Actas Dermosifiliogr.

2018;109(1):6---23

REVISIÓN

Tratamiento de las neoplasias anexiales cutáneas

malignas
C. Bernárdez ∗ y L. Requena

Servicio de Dermatología, Fundación Jiménez Díaz, Universidad Autónoma, Madrid, España

Recibido el 20 de junio de 2016; aceptado el 15 de abril de 2017

Disponible en Internet el 6 de octubre de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen Las neoplasias anexiales cutáneas malignas constituyen un grupo de carcinomas
Neoplasias anexiales poco frecuentes, habitualmente de bajo grado de malignidad, que muestran diferenciación
cutáneas malignas; folicular, sebácea, apocrina o ecrina o una combinación de las 3 primeras. Clínicamente suelen
Tratamiento; ser neoplasias con características poco distintivas, siendo necesaria una biopsia que permitirá
Cirugía; establecer el tipo de diferenciación y el diagnóstico definitivo. Al tratarse de una enfermedad
Cirugía de Mohs poco frecuente, no existe un claro consenso sobre el tratamiento más eficaz. En la mayoría de
casos se considera la microcirugía de Mohs como la opción más efectiva para prevenir recidivas.
La radioterapia y quimioterapia han sido escasamente estudiadas y solo se han mostrado eficaces
en escasas ocasiones.
© 2017 AEDV. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Treatment of Malignant Cutaneous Adnexal Neoplasms

Malignant cutaneous
adnexal neoplasms; Abstract Malignant cutaneous adnexal neoplasms form a group of rare, typically low-grade-
Treatment; malignancy carcinomas with follicular, sebaceous, apocrine, or eccrine differentiation or a
Surgery; combination of the first 3 subtypes. Their clinical presentation is usually unremarkable, and
Mohs micrographic biopsy is required to establish the differentiation subtype and the definitive diagnosis. Due to
surgery their rarity, no clear consensus has been reached on which treatment is most effective. Mohs
micrographic surgery is considered to be the best option to prevent recurrence in the majority
of patients. Radiotherapy and chemotherapy have been studied in very few cases and have
rarely been shown to be effective.
© 2017 AEDV. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción
∗ Autor para correspondencia. Las neoplasias anexiales cutáneas malignas constituyen un
Correo electrónico: [email protected] (C. Bernárdez). grupo de carcinomas poco frecuentes, habitualmente de
https://doi.org/10.1016/j.ad.2017.04.005
0001-7310/© 2017 AEDV. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Tratamiento de las neoplasias anexiales cutáneas malignas 7

bajo grado de malignidad. Aunque la mayoría de ellas tiene Tabla 1 Diagnóstico diferencial histopatológico entre neo-
escaso potencial de producir metástasis a distancia, se trata plasia benigna y neoplasia maligna
de neoplasias muy destructivas localmente y que requie-
ren extirpaciones amplias para asegurar márgenes libres de Neoplasias benignas Neoplasias malignas
tumoración. Si bien las características histopatológicas nos Simétrica Asimétrica
permiten identificarlas, las características clínicas en gene- Bien circunscrita Mal circunscrita
ral son muy inespecíficas. El tipo de diferenciación en cada A menudo, forma de V A menudo, sin forma de V
neoplasia se establece mediante la identificación de hallaz- abierta hacia arriba abierta hacia arriba
gos histopatológicos de la misma que reproducen alguna de A menudo, orientación A menudo, orientación
las estructuras del anejo cutáneo normal correspondiente. vertical horizontal
En general, como neoplasias malignas que son, estos hallaz- Bordes lisos Bordes dentados
gos de diferenciación son poco evidentes, y habitualmente Tejido fibroso periférico Tejido fibroso periférico
se requiere el estudio de cortes seriados o de algunas téc- dispuesto de manera dispuesto de manera no
nicas inmunohistoquímicas para poder establecer el tipo compacta compacta
de diferenciación en un determinado carcinoma anexial. Grietas de separación Grietas de separación entre
Muchos de estos carcinomas únicamente muestran diferen- entre el estroma de la epitelio y estroma de la
ciación ductal, y como el ducto ecrino y el apocrino hoy por neoplasia y la dermis neoplasia
hoy son indistinguibles desde el punto de vista histológico, sana adyacente
inmunohistoquímico y ultraestructural, lo único que pode- A menudo, se enuclea A menudo, no se enuclea
mos decir en estos casos es que se trata de un carcinoma fácilmente tras la fácilmente tras la incisión
ductal, sin que podamos establecer una diferenciación más incisión
concreta. Si bien la diferenciación es escasa, existen algu- El estroma predomina El epitelio predomina sobre el
nas características histopatológicas que nos pueden orientar sobre el epitelio estroma
a que nos encontremos ante una enfermedad maligna, como Tiende a estar localizada Tiende a infiltrar en
se describe en la tabla 1. En este trabajo revisaremos las superficialmente profundidad
neoplasias anexiales cutáneas malignas, que se enumeran No ulcera la epidermis A menudo, ulcera la epidermis
en la tabla 2. Los islotes tumorales Los islotes tumorales están
están separados por separados por escaso estroma
Pilomatrixcarcinoma abundante estroma
Los islotes tumorales son Los islotes tumorales varían
El pilomatrixcarcinoma (PMC) es una neoplasia que apa- relativamente uniformes en forma y tamaño
rece en forma de un nódulo solitario casi siempre en la en forma y tamaño
mitad superior del cuerpo1 , con predominio en varones de Islotes tumorales Islotes tumorales confluentes
edad media o avanzada. La mayoría de los casos publica- individuales y de «en sábana»
dos muestran un comportamiento biológico poco agresivo, pequeño tamaño
aunque también existen ejemplos de PMC que han produ- Bien diferenciada Mal diferenciada
cido metástasis a los ganglios linfáticos regionales y a los Estructuras anexiales Estructuras anexiales
órganos internos causando la muerte del paciente2 . preexistentes preexistentes destruidas por la
Desde el punto de vista histopatológico es una neopla- conservadas neoplasia
sia asimétrica y mal delimitada, que con frecuencia ulcera Habitualmente, no A menudo, necrosis en masa
la epidermis que la recubre. Está constituida por una proli- necrosis en masa
feración de células basaloides inmaduras, que recuerdan a No células neoplásicas en A menudo, células neoplásicas
las de la matriz folicular, agrupadas bien en islotes sólidos localización perineural en localización perineural
bien en forma de cordones que infiltran la dermis pro- No células neoplásicas A veces, células neoplásicas
funda, el tejido celular subcutáneo e incluso la fascia y el en localización en localización intravascular
músculo (fig. 1). El hallazgo más característico consiste en intravascular
la presencia de islotes de células sombra como evidencia de No se observan cordones Cordones epiteliales entre los
diferenciación matricial3 . de células epiteliales haces de colágeno
entre los haces
de colágeno
Tratamiento Los islotes tumorales Los islotes tumorales no
tienden a disminuir de tienden a disminuir de tamaño
El PMC es un tumor maligno que habitualmente muestra una tamaño a medida que a medida que penetran en la
agresividad local, con invasión de las estructuras adyacen- penetran en la dermis dermis
tes y persiste en el 60% de los casos debido a una extirpación
incompleta de la lesión primitiva4 . Cuando producen metás-
tasis puede ser por vía hematógena o linfática, habiéndose
descrito pacientes que han fallecido como consecuencia de frecuencia8,9 . Los casos en los que se ha utilizado radiote-
metástasis diseminadas5 . La mayoría de publicaciones reco- rapia adyuvante presentan resultados variables, sin mejoría
miendan extirpaciones amplias con márgenes entre 5 mm clara de la tasa de recurrencias. Los tratamientos quimiote-
y 2 cm6,7 , siendo la cirugía de Mohs (CMM) una opción con rápicos intravenosos no se han mostrado efectivos9 . Debido a
buenos resultados al obtener márgenes libres con mayor la alta tasa de recurrencias y de metástasis, principalmente
8 C. Bernárdez, L. Requena

Figura 1 Características histopatológicas del pilomatrixcarcinoma. A. Visión panorámica mostrando una lesión constituida por
numerosos islotes tumorales infiltrando la dermis. B. Islotes de células matriciales con células sombra en su centro. C. Detalle
de las células matriciales y las células sombra. D. Detalle a gran aumento de las células neoplásicas con diferenciación matricial.
(Hematoxilina-eosina, A ×10, B ×40, C ×200, D ×400).

Tabla 2 Clasificación de las neoplasias anexiales malignas linfáticas, se recomienda el seguimiento periódico cada 4-
según su tipo de diferenciación 6 meses con examen clínico, incluyendo el de los ganglios
linfáticos regionales9 .
Neoplasias anexiales malignas con diferenciación folicular
Pilomatrixcarcinoma
Carcinoma sebáceo
Neoplasias anexiales malignas con diferenciación sebácea
Carcinoma sebáceo
Existen 2 variantes clínicas de carcinoma sebáceo, el ocular
Neoplasias anexiales malignas con deferenciación ecrina y el extraocular. Esta distinción se basa no solo en la dis-
o apocrina tinta localización anatómica de la tumoración, sino también
Siringocistodenocarcinoma papilífero en que clásicamente se ha considerado que el carcinoma
Carcinoma tubular sebáceo ocular tenía mayor potencial metastásico que el
Carcinoma papilar extraocular. Sin embargo, estudios recientes parecen cues-
Hidroadenocarcinoma papilífero tionar esta distinción10 .
Hidroadenocarcinoma apocrino En general, el carcinoma sebáceo (CS) de párpado es
Tumor mixto maligno una neoplasia que se desarrolla en pacientes de edad avan-
Cilindrocarcinoma zada y frecuentemente se interpreta clínicamente como una
Espiradenocarcinoma lesión inflamatoria, retrasando el diagnóstico. La mayoría
Carcinoma siringoide de las lesiones de CS extraocular se desarrollan en la cara
Porocarcinoma y el cuello de pacientes de edad avanzada. Clínicamente la
Carcinoma anexial microquístico lesión aparece como un nódulo o una placa indurada, que
Carcinoma adenoide quístico en ocasiones ulcera la epidermis.
Carcinoma mucinoso Histopatológicamente, el CS se presenta como una lesión
Carcinoma de células en anillo de sello mal delimitada, constituida por islotes epiteliales que infil-
Enfermedad de Paget extramamaria tran la dermis o el corion de la mucosa conjuntival, en el
caso de los de párpado, y frecuentemente se extiende al
tejido celular subcutáneo (fig. 2). El grado citológico de dife-
Tratamiento de las neoplasias anexiales cutáneas malignas 9

Figura 2 Características histopatológicas del carcinoma sebáceo. A. Visión panorámica mostrando islotes de células neoplásicas
infiltrando todo el espesor de la dermis. B. Tendencia a confluir de algunos agregados de células neoplásicas. C. Detalle de la
diferenciación sebácea en forma de sebocitos en distintos estadios de maduración. D. Sebocitos en distintos estadios madurativos.
(Hematoxilina-eosina, A ×10, B ×40, C ×200, D ×400).

renciación sebácea en estas neoplasias es variable, y algunas degeneración maligna de un siringocistoadenoma papilífero
muestran células neoplásicas con una morfología de seboci- preexistente, casi siempre en un nevus de Jadassohn16 . Es
tos completamente maduros con su citoplasma repleto de más frecuente en mujeres, con preferencia por el cuero
vacuolas lipídicas y el núcleo retraído con contorno espicu- cabelludo. Clínicamente aparece como una placa formada
lado, debido a la presión que ejercen las vacuolas lipídicas por la confluencia de múltiples pápulas amarillentas, que
del citoplasma sobre la membrana nuclear, y otras aparecen en algunas áreas se ulceran y se cubren de costras.
como células basaloides inmaduras. La presencia de conduc- Es similar histopatológicamente a su contrapartida
tos con morfología similar a la del conducto sebáceo, con benigna, ya que aparece constituido por grandes estructuras
cutícula aserrada, puede ser una buena clave diagnóstica11 . papilares, pero se diferencia por tratarse de una neoplasia
En la actualidad, la adipofilina constituye un marcador inmu- asimétrica, mal delimitada y que invade la hipodermis y los
nohistoquímico muy útil de diferenciación sebácea que se tejidos subyacentes. Las formaciones papilares se proyec-
puede investigar en material fijado en formol e incluido en tan en el interior de cavidades quísticas, que a su vez están
parafina12 . conectadas con el epitelio de infundíbulos foliculares pree-
xistentes y están revestidas por un epitelio con signos claros
Tratamiento de atipia y frecuentes figuras de mitosis (fig. 3)17 .

El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica,

y existen varios trabajos proponiendo la CMM como la Tratamiento
mejor alternativa terapéutica13 . La radioterapia adyuvante
en casos recurrentes o con metástasis se ha mostrado El SCAP se comporta como un adenocarcinoma de bajo
efectiva14 . Un diagnóstico de carcinoma sebáceo obliga a grado de malignidad. De los 36 casos descritos en la lite-
descartar un síndrome de Muir-Torre en el paciente15 . ratura 5 han desarrollado metástasis linfáticas regionales y
solo uno de estos pacientes murió como consecuencia de la
Siringocistoadenocarcinoma papilífero enfermedad18---22 . La CMM ha demostrado buenos resultados,
pero la extirpación con márgenes amplios sigue siendo el
Parece ser que la mayoría de las siringocistoadenocarci- tratamiento más utilizado. La efectividad de la radioterapia
nomas papilíferos (SCAP) descritos se han originado por no está clara al presentar resultados variables22,23 .
10 C. Bernárdez, L. Requena

Figura 3 Características histopatológicas del siringocistoadenocarcinoma papilífero. A. Visión panorámica mostrando agregados
de células neoplásicas de forma y tamaño variable infiltrando la dermis. B. Formaciones papilares conectadas con la superficie
epidérmica. C. Las estructuras papilares están tapizadas por una doble hilera de células epiteliales. D. Imágenes de atipia y
pleomorfismo nuclear en las células epiteliales que tapizan las papilas. (Hematoxilina-eosina, A ×10, B ×40, C ×200, D ×400).

Carcinoma tubular Carcinoma papilar (adenocarcinoma papilar

digital agresivo)
El carcinoma tubular apocrino es más frecuente en mujeres
en edad media, apareciendo como un nódulo subcutáneo El carcinoma papilar (CP) es más frecuente en hombres y
de consistencia firme, que a veces se adhiere a los tejidos muestra una llamativa predilección por asentar en dedos en
subyacentes. La localización preferente es la axila. forma de nódulo subcutáneo de consistencia firme, que en
Desde el punto de vista histopatológico se caracteriza por ocasiones ulcera la epidermis que lo recubre.
tratarse de una neoplasia constituida por múltiples estruc- Histopatológicamente el CP, a pesar de esta denomina-
turas ductales que se agrupan muy próximas unas a otras ción, es una neoplasia predominantemente sólida, y solo
ocupando todo el espesor de la dermis y el tejido celular focalmente las estructuras tubulares con papilas en su inte-
subcutáneo, disminuyendo el tamaño de las luces glandula- rior pueden ser predominantes25 . Las células neoplásicas son
res y los agregados tumorales a medida que la lesión penetra células basaloides con núcleo hipercromático que se agrupan
en la dermis (fig. 4). Antes de establecer un diagnóstico mayoritariamente en agregados sólidos (fig. 5).
de carcinoma tubular primitivamente cutáneo debemos des-
cartar que la lesión se trate de una metástasis cutánea de
un adenocarcinoma visceral o un carcinoma tubular en la Tratamiento
prolongación axilar de la mama.
El CP es una neoplasia maligna de crecimiento lento, con
alta tasa de persistencia tras extirpaciones incompletas. Se
Tratamiento ha descrito la muerte de 3 pacientes como consecuencia de
enfermedad metastásica diseminada muchos años después
La lesión debe extirparse quirúrgicamente en su totalidad. del diagnóstico, demostrando el bajo grado de malignidad
El carcinoma tubular muestra un comportamiento biológico de esta neoplasia26 . Cuando el tumor se extirpa de forma
más maligno que otros carcinomas anexiales, con varios radical o se realiza amputación digital en los casos en dicha
casos descritos con metástasis a distancia y muerte del localización, las recidivas bajan del 50% tras extirpaciones
paciente como consecuencia de enfermedad diseminada24 . conservadoras hasta un 5%27 . Debido a la frecuencia de dise-
Tratamiento de las neoplasias anexiales cutáneas malignas 11

Figura 4 Características histopatológicas del carcinoma tubular. A. Visión panorámica mostrando estructuras tubulares que infil-
tran la dermis. B. Estructuras tubulares inmersas en un estroma esclerótico. C. Estructuras tubulares de forma y tamaño variable.
D. Indicios de secreción por decapitación en uno de los túbulos. (Hematoxilina-eosina, A ×10, B ×40, C ×200, D ×400).

minación se recomienda el estudio de ganglios linfáticos epiteliales, entre las que se observa pleomorfismo nuclear y
regionales y placa de tórax tras el diagnóstico, y en las frecuentes figuras de mitosis28 .
revisiones anuales al menos durante 10 años después de la
extirpación, sin que se haya establecido con seguridad
la utilidad de la biopsia de ganglio centinela.
Tratamiento

El HACP tiene potencial metastásico, debiendo extirparse

en su totalidad. De los 9 ejemplos descritos en la literatura,
Hidroadenocarcinoma papilífero 3 mostraban metástasis en los ganglios linfáticos regionales
en el momento del diagnóstico, y en 2 se produjo la muerte
Es frecuente que el hidroadenocarcinoma papilífero (HACP) como consecuencia de enfermedad metastásica diseminada.
se origine en un hidroadenoma papilífero preexistente. La
mayoría de los casos descritos estaban localizados en la
región anogenital de mujeres en edad media. Las lesiones
consistían en tumoraciones excrecentes o nódulos subcutá- Hidroadenocarcinoma apocrino
neos, que a veces ulceraban la superficie que los recubría
drenando un material sanguinolento, y en la mayoría de los El hidroadenocarcinoma apocrino es más frecuente en varo-
casos se consideraron clínicamente como quistes sobrein- nes alrededor de los 50 años. La neoplasia aparece como un
fectados. nódulo subcutáneo asintomático con características clínicas
A pequeño aumento, el HACP muestra una apariencia inespecíficas.
que recuerda a la del hidroadenoma papilífero, ya que El hidroadenocarcinoma apocrino aparece histopatoló-
aparece constituido por una estructura quística con forma- gicamente como una neoplasia multilobulada, con islotes
ciones papilares protruyendo hacia el interior de este quiste. sólidos de células neoplásicas que varían en forma y tamaño,
Una observación más cuidadosa demuestra una arquitectura y que infiltran en profundidad de manera asimétrica (fig. 6).
irregular, con infiltración de los tejidos adyacentes. Las for- La presencia de formaciones tubulares es evidente en la
maciones papilares están constituidas por un eje central de mayoría de las lesiones, mostrando en ocasiones secreción
tejido fibrovascular tapizado por una doble hilera de células por decapitación en el borde luminal29 .
12 C. Bernárdez, L. Requena

Figura 5 Características histopatológicas del carcinoma papilar. A. Visión panorámica mostrando una neoplasia que infiltra todo el
espesor de la dermis y se extiende al tejido celular subcutáneo. B. Agregados de células neoplásicas de forma y tamaño variable. C.
Esbozos de formaciones papilares en algunos de los agregados neoplásicos. D. Detalle de las formaciones papilares. (Hematoxilina-
eosina, A ×10, B ×40, C ×200, D ×400).

Tratamiento Tratamiento

A día de hoy el tratamiento de la enfermedad localizada Más de la mitad de los ejemplos descritos de TMM han dado
es la extirpación quirúrgica completa. En los pocos casos lugar a metástasis, tanto a los ganglios linfáticos regionales
publicados se ha observado que estos carcinomas presen- como a distancia, ocasionando la muerte a varios pacientes.
tan comportamiento biológico agresivo, con altas tasas de Por lo tanto, únicamente la extirpación quirúrgica completa
recurrencia local, así como metástasis con pronóstico des- de la neoplasia, antes de que el proceso metastásico se haya
favorable en general. Existe una publicación con buena iniciado, consigue la curación.
respuesta a quimioterapia y radioterapia en un paciente con
enfermedad diseminada30 .
Cilindrocarcinoma

El cilindrocarcinoma es más frecuente por degeneración

maligna de un cilindroma preexistente que originado de
Tumor mixto maligno novo, siendo más frecuente en pacientes con lesiones múlti-
ples. Son lesiones que tras años de estabilidad presentan un
El tumor mixto maligno (TMM) no muestra características crecimiento rápido, incluso ulcerando la epidermis. Es fre-
clínicas distintivas, apareciendo como un nódulo subcutáneo cuente que en el momento de la consulta la lesión ya infiltre
que en ocasiones ulcera la epidermis. A veces, la neoplasia la tabla ósea del cráneo subyacente.
infiltra los tejidos subyacentes, apareciendo adherida a pla- Histopatológicamente, el cilindrocarcinoma (CC) aparece
nos profundos. El TMM muestra histopatológicamente una constituido por múltiples islotes de células basaloides dis-
arquitectura irregular con presencia de un doble compo- puestas con un patrón en rompecabezas (fig. 8), recordando
nente, epitelial y mesenquimal, con formación de ductos a un cilindroma. A veces, ambas neoplasias, cilindroma y
y pequeños túbulos en el interior del componente epite- CC, están presentes en la misma lesión y puede observarse
lial. Habitualmente el componente mesenquimal del tumor una transición gradual entre ellas. La asimetría arquitectu-
mixto maligno es mixoide (fig. 7) y, más rara vez, condroide ral, así como la atipia citológica, con presencia de áreas de
u osteoide31 . necrosis debe llevar al diagnóstico de CC32 .
Tratamiento de las neoplasias anexiales cutáneas malignas 13

Figura 6 Características histopatológicas del hidroadenocarcinoma apocrino. A. Visión panorámica de una neoplasia que infiltra
todo el espesor de la dermis. B. Variabilidad de agregados neoplásicos en forma y tamaño. C. Algunos agregados neoplásicos están
constituidos por células de citoplasma pálido. D. Detalle de uno de los agregados neoplásicos mostrando diferenciación ductal.
(Hematoxilina-eosina, A ×10, B ×40, C ×200, D ×400).

Tratamiento en la vecindad de un carcinoma indiferenciado, porque la

neoplasia está muy pobremente diferenciada y en algunos
El CC es un carcinoma de alto grado de malignidad y debe casos compuesta por células fusiformes y puede confundirse
ser extirpado quirúrgicamente con márgenes amplios. De los con un sarcoma34 .
29 casos descritos en la literatura 11 dieron lugar a metás-
tasis a distancia y 9 pacientes murieron como consecuencia Tratamiento
de la enfermedad metastásica diseminada. La CMM ha sido
propuesta como la mejor alternativa terapéutica33 . El EAC debe extirparse quirúrgicamente en su totalidad, al
ser un carcinoma de alto grado de malignidad. De los 31
Espiradenocarcinoma casos descritos en la literatura, 12 presentaban metásta-
sis a distancia en el momento del diagnóstico, y al menos
Clínicamente suele presentarse como un espiradenoma de 5 pacientes murieron como consecuencia de enfermedad
larga evolución, que repentinamente comienza a crecer. Es metastásica. Establecer el grado de diferenciación en el
más frecuente en las extremidades, aunque puede aparecer momento del diagnóstico es crucial para el pronóstico, ya
en cualquier área corporal. que las neoplasias mejor diferenciadas muestran un com-
Histopatológicamente, los espiradenocarcinomas (EAC) portamiento biológico más indolente y prácticamente nunca
se dividen en bien y mal diferenciados. Los primeros presen- desarrollan metástasis35 .
tan hallazgos en común con el espiradenoma, apareciendo
constituidos por agregados epiteliales de células basaloides, Carcinoma siringoide
con múltiples formaciones ductales en su interior (fig. 9). Sin
embargo, se trata de lesiones asimétricas y mal delimitadas, El carcinoma siringoide (CSi) se presenta como una lesión
en las que los islotes de células epiteliales muestran gran de crecimiento lento, con preferencia por localizarse en la
variabilidad en forma y tamaño, con frecuentes áreas de cabeza. Aparece como una placa o nódulo subcutáneo de
necrosis e infiltración de los tejidos adyacentes. En los EAC llamativa dureza a la palpación.
mal diferenciados solo puede establecerse con seguridad el Histopatológicamente, el CSi aparece constituido por
diagnóstico cuando se observan restos de un espiradenoma múltiples estructuras ductales y pequeños quistes que ocu-
14 C. Bernárdez, L. Requena

Figura 7 Características histopatológicas del tumor mixto maligno. A. Visión panorámica mostrando una neoplasia mal delimitada.
B. Agregados de células epiteliales neoplásicas inmersas en un estroma mixoide. C. Los agregados neoplásicos están constituidos
por células de núcleo atípico y pleomórfico. D. Alguno de los agregados neoplásicos muestra evidencia de diferenciación ductal.
(Hematoxilina-eosina, A ×10, B ×40, C ×200, D ×400).

Figura 8 Características histopatológicas del cilindrocarcinoma. A. Visión panorámica mostrando una neoplasia mal delimitada
que infiltra todo el espesor de la dermis. B. La neoplasia está constituida por agregados de células neoplásicas basaloides. C. Estos
agregados se distribuyen con un patrón en «rompecabezas» acoplándose unos con otros. D. Detalle de uno de los agregados de
células neoplásicas rodeados por una gruesa membrana basal. (Hematoxilina-eosina, A ×10, B ×40, C ×200, D ×400).
Tratamiento de las neoplasias anexiales cutáneas malignas 15

Figura 9 Características histopatológicas del espiradenocarcinoma. A. Visión panorámica mostrando un espiradenoma en la dermis
y un nódulo de espiradenocarcinoma en el tejido celular subcutáneo. B. El nódulo de espiradenocarcinoma está constituido por
una sábana de las células neoplásicas. C. Estas células neoplásicas muestran núcleos pleomórficos y frecuentes figuras de mitosis.
D. Detalle a gran aumento de las células neoplásicas, varias de ellas en mitosis. (Hematoxilina-eosina, A ×10, B ×40, C ×200,
D ×400).

pan todo el espesor de la dermis, y a menudo infiltran el en las extremidades inferiores (fig. 9) como una lesión nodu-
tejido celular subcutáneo con destrucción de estructuras lar o tumoral, a veces de superficie verrugosa y otras veces
adyacentes36 (fig. 10). ulcerada. La mayoría de los casos de PC aparecen de novo,
aunque también hay casos que provienen de una malig-
nización de un poroma preexistente de largo tiempo de
Tratamiento
evolución.
Histopatológicamente el PC muestra características
El CSi muestra un carácter destructivo local y el tratamiento
arquitecturales típicas de lesiones malignas, con asimetría
debe conseguir la extirpación quirúrgica completa, siendo
en forma y tamaño y mala delimitación. Está compuesto
la CMM el tratamiento de elección, con mejores resulta-
por agregados de células neoplásicas de 2 tipos: poroides
dos siempre que no existan áreas en las que aparentemente
y cuticulares. En algunos agregados neoplásicos se observan
la neoplasia «salta» zonas de la dermis, sin evidencia de
pequeñas formaciones ductales rodeadas de células cuticu-
agregados tumorales, que no deberán interpretarse como
lares (fig. 11). En algunos casos de PC la neoplasia es tan
un origen multifocal. En general la quimioterapia y la radio-
indiferenciada que no es posible distinguir estos 2 tipos cito-
terapia se han utilizado para tratar tumores metastásicos.
lógicos. Es frecuente el epidermotropismo y en algunos casos
Se han descrito casos en los que la radioterapia consiguió un
es tan marcado que es difícil establecer desde el punto de
control local de la enfermedad36---39 . Existe poca experiencia
vista histopatológico si estamos ante una lesión primaria o
con la quimioterapia, habiéndose obtenido solo respuesta
ante una metástasis epidermotropa42 .
temporal en algunos casos37---41 .

Porocarcinoma Tratamiento

El porocarcinoma (PC) es una neoplasia de adultos y perso- Aproximadamente el 20% de los PC descritos produjeron
nas de edad avanzad, que se desarrolla más frecuentemente metástasis a los ganglios linfáticos regionales42 . En este
16 C. Bernárdez, L. Requena

Figura 10 Características histopatológicas del carcinoma siringoide. A. Visión panorámica mostrando una neoplasia mal delimitada
que infiltra todo el espesor de la dermis. B. La neoplasia está constituida por pequeñas formaciones ductales inmersas en un estroma
esclerótico. C. Estas formaciones ductales están tapizadas por una hilera de células epiteliales y en algunas de ellas se observa una
prolongación «en renacuajo» de la pared epitelial. D. Detalle a gran aumento de las células epiteliales que tapizan los ductos sin
mostrar imágenes de atipia citológica. (Hematoxilina-eosina, A ×10, B ×40, C ×200, D ×400).

grupo con metástasis la mortalidad fue del 67%42 . La extir- filas y/o pálidas. En los estratos centrales de la neoplasia
pación mediante la CMM es el tratamiento de elección, se observan islotes sólidos de células pálidas o eosinófilas,
observándose menor tasa de recurrencias y metástasis43 . de forma y tamaño variable entremezclados con pequeñas
Se ha postulado el papel de los genes HRAS y EGFR en la formaciones ductales redondeadas inmersas en un estroma
histogénesis de algunas variantes de PC, lo que podría impli- esclerótico, y en la profundidad de la neoplasia existen
car la aparición de nuevas terapias dirigidas en un futuro estructuras tubulares alargadas, con material eosinófilo
cercano44 . homogéneo en su interior. Todas estas estructuras epitelia-
les están inmersas en un estroma densamente desmoplásico
o esclerótico45 .
Carcinoma anexial microquístico

El carcinoma anexial microquístico (CAM) es una neopla- Tratamiento

sia de crecimiento lento localizada preferentemente en la
piel de la región nasolabial y periorbitaria45 . Consiste en un El CAM es localmente destructivo. Debido a su mala circuns-
nódulo o placa solitaria de consistencia firme, cuya super- cripción y la extensión en profundidad invadiendo el tejido
ficie puede presentar aspecto de piel normal, atrófica o celular subcutáneo, musculoesquelético e incluso al hueso,
descamativa, y raramente se ulcera. la CMM es el tratamiento de elección46 . Como consecuencia
Histopatológicamente el CAM se extiende profundamente de su estroma es relativamente resistente a la radiotera-
en la dermis (fig. 12) y, con frecuencia, infiltra el tejido pia y no hay experiencia con quimioterapia47 , aunque en
celular subcutáneo, pudiendo afectar incluso a la fascia y casos que no se consiguen márgenes libres de tumoración se
al músculo esquelético subyacente, con frecuente infiltra- puede utilizar radioterapia adyuvante en dicha área48 . Las
ción perineural en las áreas profundas de la lesión. El CAM metástasis son muy raras, pero no es rara la recurrencia,
está constituido por 3 componentes, dispuestos de forma habiéndose descrito hasta 30 años después de la extirpación
estratificada horizontal. Las áreas superficiales presentan original, lo que refuerza la importancia del seguimiento de
estructuras quísticas rodeadas de células escamosas eosinó- estos pacientes a largo plazo46 .
Tratamiento de las neoplasias anexiales cutáneas malignas 17

Figura 11 Características histopatológicas del porocarcinoma. A. Visión panorámica mostrando una neoplasia ulcerada que infiltra
todo el espesor de la dermis. B. Agregados neoplásicos de forma y tamaño variable. C. Algunos agregados neoplásicos muestran
diferenciación ductal. D. Detalle de los pequeños ductos tapizados por células cuticulares. (Hematoxilina-eosina, A ×10, B ×40, C
×200, D ×400).

Carcinoma adenoide quístico cidad para metastatizar. Debe realizarse una extirpación
quirúrgica completa de la tumoración, con márgenes de
Esta neoplasia aparece como uno o varios nódulos dérmi- al menos 2 cm49 o mediante CMM como mejor opción50 .
cos que confluyen formando una placa indurada que con La radioterapia adyuvante o incluso definitiva en casos no
frecuencia infiltra el tejido celular subcutáneo y aparece extirpables o con invasión perineural se ha mostrado de
adherida a tejidos profundos. El cuero cabelludo es la loca- utilidad51 .
lización más frecuente, aunque también puede desarrollarse
en otras áreas corporales.
El carcinoma adenoide quístico (CAQ) primitivamente Carcinoma mucinoso
cutáneo aparece histopatológicamente como una neoplasia
mal delimitada, constituida por agregados epiteliales que El carcinoma mucinoso primitivamente cutáneo (CMPC) es
infiltran en profundidad. Estos agregados, compuestos de algo más frecuente en varones, localizándose casi siempre
células basaloides, varían mucho en forma y tamaño de unas en la cabeza. Se presenta generalmente como un nódulo
zonas a otras (fig. 13), y de manera casi constante presentan solitario, con una apariencia variable de la epidermis que lo
infiltración peri y/o endoneural en las áreas profundas de la recubre y que raramente se ulcera. Un dato clínico al que
lesión. Las células neoplásicas se disponen con un patrón en se le ha dado valor es el carácter translúcido de la lesión
el que alternan áreas sólidas con otras cribiformes, y es fre- al observarla por transiluminación, y que se debe al alto
cuente observar depósitos de membrana basal en el espesor contenido de mucina en el estroma tumoral.
de los agregados tumorales49 . Histopatológicamente, el CMPC muestra una arquitectura
muy característica, apareciendo constituida por pequeños
islotes de células neoplásicas basaloides rodeados por lagos
Tratamiento de mucina, que están separados unos de otros por delga-
dos septos conectivos, compartimentalizando la tumoración
El carcinoma adenoide quístico cutáneo es un carcinoma de (fig. 14). A veces pueden observarse agregados epiteliales
bajo grado de malignidad, que habitualmente se comporta neoplásicos en la dermis profunda o en el tejido celular
de manera destructiva local, pero que también posee capa- subcutáneo, a cierta distancia del componente principal
18 C. Bernárdez, L. Requena

Figura 12 Características histopatológicas del carcinoma anexial microquístico. A. Visión panorámica mostrando una neoplasia
que infiltra todo el espesor de la dermis. B. Agregados sólidos y pequeños quistes conteniendo queratina. C. Algunos agregados
tumorales muestran formaciones ductales diminutas. D. Detalle de las pequeñas formaciones ductales en algunos de los agregados
neoplásicos. (Hematoxilina-eosina, A ×10, B ×40, C ×200, D ×400).

de la neoplasia, lo que explicaría la tendencia a persistir La extirpación con márgenes amplios de al menos 1 cm
de este carcinoma después de una extirpación quirúrgica genera una tasa de recurrencias de aproximadamente el
incompleta. 34%, pudiéndose reducir al 13% cuando se utiliza CMM53 .
El carcinoma mucinoso es poco frecuente como neoplasia
primitivamente cutánea. La mayoría de los casos localizados
en la piel son metastásicos. Hoy en día no disponemos de nin-
guna técnica histopatológica o inmunohistoquímica que nos Carcinoma de células en anillo de sello
permita diferenciar un CMPC de uno metastásico, hecho que
es de vital importancia, ya que las metástasis cutáneas de Este raro tumor se presenta generalmente en personas
un carcinoma mucinoso son indicativas de muy mal pronós- de edad avanzada, afectando sobre todo a los párpa-
tico, mientras que el carcinoma mucinoso primario cutáneo, dos y más rara vez a las axilas, en forma de nódulo
aunque capaz de causar metástasis en los ganglios linfáticos o engrosamiento difuso de la piel, lo que con frecuen-
regionales o a distancia, generalmente presenta un compor- cia motiva que se confunda clínicamente con procesos
tamiento biológico indolente. Por lo tanto, ante cualquier inflamatorios.
paciente con un carcinoma mucinoso en la piel debe des- Lo más característico de este carcinoma es la morfología
cartarse que se trate de una metástasis cutánea desde un en anillo de sello de las células neoplásicas (fig. 15). Estas
carcinoma mucinoso visceral, sobre todo de mama o de células son bastante monomorfas y sin atipia evidente, por lo
colon. Estudios recientes han postulado un diferente patrón que pueden ser mal interpretadas como histiocitos espumo-
de citoqueratinas entre el carcinoma mucinoso primario sos simulando un proceso inflamatorio54 . La neoplasia está
cutáneo y el carcinoma mucinoso metastásico en la piel52 . constituida por cordones de células, pequeños islotes sóli-
dos e incluso células neoplásicas aisladas inmersas en un
estroma esclerótico.
Tratamiento Antes de establecer un diagnóstico de carcinoma de célu-
las en anillo de sello (CCAS) primario de párpado se debe
El CMPC es un carcinoma de bajo grado de malignidad, descartar que la lesión corresponda a una metástasis palpe-
localmente destructivo, pero solo rara vez metastatiza. bral desde un CCAS de otra localización.
Tratamiento de las neoplasias anexiales cutáneas malignas 19

Figura 13 Características histopatológicas del carcinoma adenoide-quístico. A. Visión panorámica mostrando una neoplasia mal
delimitada que infiltra la fascia subcutánea. B. A mayor aumento los agregados de células neoplásicas muestran un patrón adenoide-
quístico. C. Agregados neoplásicos con patrón adenoide-quístico de forma y tamaño variable. D. Detalle a mayor aumento de las
células neoplásicas. (Hematoxilina-eosina, A ×10, B ×40, C ×200, D ×400).

Figura 14 Características histopatológicas del carcinoma mucinoso. A. Visión panorámica mostrando una neoplasia con abundante
estroma mixoide. B. Delgados tabiques de tejido conectivo compartimentalizan la neoplasia. C. Las células neoplásicas son basaloides
y están rodeadas de un estroma mixoide. D. Detalle a gran aumento de las células neoplásicas. (Hematoxilina-eosina, A ×10, B
×40, C ×200, D ×400).
20 C. Bernárdez, L. Requena

Figura 15 Características histopatológicas del carcinoma de células en anillo de sello de párpado. A. Visión panorámica mostrando
una neoplasia mal delimitada que infiltra todo el espesor de la dermis. B. La neoplasia está constituida por células aisladas salpicadas
por la dermis. C. En algunas áreas el estroma de la neoplasia es mixoide. D. Detalle a gran aumento de las células neoplásicas con
morfología en anillo de sello. (Hematoxilina-eosina, A ×10, B ×40, C ×200, D ×400).

Tratamiento formaciones glandulares intraepidermicas. Así mismo, la

distribución de estas células neoplásicas también es caracte-
Parece ser que el CCAS de párpado es una neoplasia con rística, distribuyéndose como células aisladas o en pequeños
un alto potencial para producir metástasis a distancia39 . El grupos salpicadas por todas las capas del epitelio de la
tipo de tratamiento va a depender de la localización de la epidermis y los anejos conformando un patrón pagetoide
neoplasia, pudiendo realizarse con facilidad la extirpación (fig. 16).
amplia en casos axilares, mientras que aquellos que apare-
cen en los párpados van a requerir márgenes amplios, y con
frecuencia requieren la exenteración orbitaria. La CMM ha
mostrado mejor capacidad de conseguir márgenes libres. En Tratamiento
casos en que no se consiguen márgenes libes parece que la
radioterapia adyuvante es de utilidad55 . La enfermedad de Paget extamamaria presenta un compor-
tamiento biológico indolente, con recurrencias frecuentes,
pero son muy escasos los casos descritos que han originado
Enfermedad de Paget extramamaria metástasis a ganglios linfáticos, y solo en casos de muy larga
evolución56 . La extirpación completa es el tratamiento de
Esta rara neoplasia es más frecuente en mujeres de edad elección, algo no siempre fácil de realizar con seguridad,
avanzada. Se presenta como una mácula o placa eritematosa ya que es frecuente que la lesión muestre áreas salpicadas
de bordes netos y superficie descamativa, cuya localización de epidermis respetada en medio de la proliferación57,58 . La
preferente es el área genital. CMM es el tratamiento de elección59 , aunque se han descrito
Histopatológicamente, la enfermedad de Paget extrama- también buenos resultados tras tratamientos con imiqui-
maria (EPEM) se caracteriza por la presencia intraepitelial mod al 5% y tazaroteno tópicos60 , radioterapia local61,62
de células de Paget que son células grandes, con un cito- y la terapia fotodinámica63 . La presencia de acantólisis
plasma amplio y pálido y un núcleo redondo y pleomórfico epidérmica58 , la afectación dérmica o linfovascular64 y la
con nucléolos prominentes. A veces estas células mues- positividad para Her2/neu65 se han propuesto como factores
tran evidencia de vacuolización citoplasmática o incluso de riesgo para la recurrencia.
Tratamiento de las neoplasias anexiales cutáneas malignas 21

Figura 16 Características histopatológicas de la enfermedad de Paget extramamaria. A. Visión panorámica mostrando una lesión
intraepidérmica. B. La neoplasia está constituida por células neoplásicas aisladas salpicando la epidermis. C. Estas células neoplá-
sicas muestran un núcleo pleomórfico y abundante citoplasma pálido. D. Detalle de las células neoplásicas salpicando la epidermis.
(Hematoxilina-eosina, A ×10, B ×40, C ×200, D ×400).

Conflicto de intereses 3. Ackerman AB, de Viragh PA, Chongchitnant N. Matrical

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Responsabilidades éticas 5. Sau P, Lupton GP, Graham JH. Pilomatrix carcinoma. Cancer.
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Protección de personas y animales. Los autores declaran 6. Hardisson D, Linares MD, Cuevas-Santos J, Contreras F. Piloma-
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que para esta investigación no se han realizado experimen-
of the literature. Am J Dermatopathol. 2001;23:394---401.
tos en seres humanos ni en animales. 7. Lazar AJ, Calonje E, Grayson W, Dei Tos AP, Mihm MC Jr,
Redston M, et al. Pilomatrix carcinomas contain mutations
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en in CTNNB1, the gene encoding beta-catenin. J Cutan Pathol.
este artículo no aparecen datos de pacientes. 2005;32:148---57.
8. Sable D, Snow SN. Pilomatrix carcinoma of the back treated by
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los Mohs micrographic surgery. Dermatol Surg. 2004;30:1174---6.
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de 9. Melancon JM, Tom WL, Lee RA, Jackson M, Jiang SI. Management
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