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COMUNICACIÓN DE ADECUACIÓN

Santiago, 31 de Marzo de 2022 Proceso de Adecuación 2022 - 2023

13.363.882-2
CARTA CERTIFICADA

22151



Señor (a)
RODRIGO ANDRES CATALDO GAMBOA
AVDA LOS LIBERTADORES 7341 CONDOMINIO PORTAL DEL PARQUE
CERRILLOS
S: 28 C: 21 CP: 9220274
PR

Estimado (a) RODRIGO ANDRES CATALDO GAMBOA:

Como es sabido, los estados financieros del sistema Isapre, dados a conocer públicamente hace
semanas atrás, configuran el peor año en la historia de las aseguradoras. Dichos resultados no son
ajenos a Isapre Cruz Blanca S.A., pues por segundo año consecutivo ha obtenido resultados
negativos. Lo anterior, es una mala noticia que afecta a todo el sistema privado de salud y sus
afiliados. Particularmente, durante los años 2020-2021, y sin planificación, el sistema isapre ha
enfrentado y ha debido asumir el impacto de nuevas exigencias y mayores requerimientos. En efecto,
se ha exigido al sector contraer responsabilidades y obligaciones financieras a través de nuevas
regulaciones que han impactado negativamente en los estados financieros de la Isapre.
Isapre Cruz Blanca S.A. ha realizado todos los esfuerzos por cumplir, contener y sobrellevar las
exigencias financieras que se han introducido, generando eficiencias y reduciendo costos al máximo.
Sin embargo, durante los últimos dos años, los costos de salud reales (en UF) por beneficiario han
subido en promedio un 8,7%, destacando entre estos costos, el aumento en el pago de licencias
médicas, cuyo promedio por beneficiario se incrementó en un 40,6% (en UF) respecto del año 2019.

Debido a lo anterior y después de dos años en que se han mantenido congelados los precios base de
los planes de salud, con el fin de mantener la viabilidad financiera que permita continuar entregando
la cobertura para prestaciones de salud a sus afiliados, Isapre Cruz Blanca S.A. aplicará un alza al
precio base de sus planes de salud, la que se efectuará de conformidad a la nueva normativa vigente.
En junio de 2021 entró en vigencia la Ley 21.350, que reguló el nuevo procedimiento de adecuación
de precios base de los planes de salud de las isapres y dejó sin efecto los ajustes en los precios de
los planes de salud informados para las anualidades 2020-2021 y 2021-2022.
Acorde con lo dispuesto por la mencionada Ley 21.350, el 30 de diciembre de 2021 la
Superintendencia de Salud dictó la Circular IF/N° 401, que imparte instrucciones sobre el
procedimiento de adecuación de los precios base de los planes de salud.
Conforme al procedimiento establecido en la referida normativa legal y reglamentaria, el
Superintendente de Salud dictó la Resolución Exenta SS/N°352 de fecha 2 de marzo de 2022, por la
que fijó el índice de variación porcentual máximo que se debe considerar en la adecuación de los
precios base de los planes de salud. Dicha resolución fue publicada en el Diario Oficial con fecha 10
de marzo de 2022 y además, se encuentra disponible en la página web de la Superintendencia de
Salud1. Según lo establecen las normas mencionadas, este índice se entenderá justificado para todos
los efectos legales.

1
www.supersalud.gob.cl/
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En cumplimiento de tales normas y dentro del plazo legal, Isapre Cruz Blanca S.A. ha informado a la
Superintendencia de Salud su decisión de aplicar al precio base de todos sus planes de salud afectos
a adecuación un alza de un 7.6%, ajustándose al porcentaje fijado por la Superintendencia de Salud.
Tal como está previsto la Isapre ha proporcionado todos los antecedentes técnicos que avalan su
decisión, los cuales, incluso sobre la base de la metodología de cálculo publicada por dicha
Superintendencia, aplicada a los datos de Isapre Cruz Blanca S.A., arrojan un porcentaje mayor a
aquel fijado por aquella. No obstante, y cumpliendo con la nueva normativa, la Isapre se ha ajustado a
lo exigido.
Para mantenerte correctamente informado, se ha dispuesto en el sitio web de la Isapre2 los
antecedentes proporcionados a la Superintendencia de Salud.
En conformidad con la mencionada Circular IF/N° 401, Isapre CruzBlanca S.A. ha hecho difusión del
porcentaje de alza que aplicará al precio base de sus planes de salud, en el Diario Oficial y en el
Diario Las Ultimas Noticias, junto con avisos destacados en todas sus sucursales y puntos de
atención y en su página web www.cruzblanca.cl/.
Por lo tanto, te informamos que el precio base de tu plan UC+30 4000 (2UC+400716), para el proceso
de adecuación 2022, experimentará un alza de un 7.6% lo que en pesos representará un monto
adicional de $ 5,077 a tu cotización pactada mensual.

Según lo dispuesto por la Superintendencia de Salud, tienes opciones y derechos ante este proceso,
los que te informamos a continuación:

1. Mantener tu plan actual UC+30 4000 (código 2UC+400716), con todas las coberturas que ya
conoces, agregando a tu cotización actual un monto de $ 5,077 mensuales.
2. Optar por un plan alternativo (código V+29000322) cuyo precio base es similar al de tu plan
actual, pero con diferentes coberturas.

En la tabla siguiente te indicamos las opciones entre las que podrás elegir:
Plan Alternativo
según
Plan Adecuado
Adecuación Plan Actual (UF) disposición
(UF)
Superintendencia
(UF)(*)
(1) Precio Base Plan de Salud 1.99 2.14 2.02
(2) Suma de Factores Grupo
1.10 1.10 1.30
Familiar
(3)=(1)*(2) Precio Plan 2.19 2.35 2.63
(4) Precio GES 0.740 0.740 0.740
(5) Precio Beneficios Adicionales 0.00 0.00 0.00
(6) Precio CAEC 0.00 0.00 0.00
(7)=(3)+(4)+(5)+(6) Total
Cotización Pactada en UF (lo 2.930 3.090 3.370
que debes pagar por tu plan)
Total a Pagar en $
(valor UF $31,727.74 al $92,962 $98,039 $106,922
31/03/2022)
Fuente: Elaboración propia basada en información reportada a la Superintendencia.

(*) En caso que optes por el plan alternativo ofrecido, conforme con la regulación vigente, regirá la
suma de los factores del grupo familiar que sea menor entre la que actualmente se aplica para el
mismo grupo familiar y aquella indicada en el cuadro para el plan alternativo.

2
www.cruzblanca.cl/adecuacion2022
 0308-22151

De acuerdo a la normativa vigente si estimas que el plan alternativo ofrecido no reúne las condiciones
de equivalencia antes indicadas, podrás reclamar de ello a la Superintendencia de Salud.

La adecuación propuesta se entenderá aceptada si no manifiestas lo contrario antes del último día del
mes de mayo de 2022, y regirá a contar de la remuneración o renta de junio de 2022. Si no optas por
alguna de las alternativas presentadas en esta comunicación, ni tampoco quieres evaluar una opción
distinta, puedes desafiliarte de la Isapre hasta el último día del mes de mayo de 2022.

Te recordamos que la ley establece que, si no optas expresamente por alguna de las opciones
descritas, se entiende que aceptas el nuevo valor de tu plan.

Para mayor información, puedes contactarte con nosotros llamando al Fono CruzBlanca 600 818
0000.

Te saluda cordialmente,

Jacqueline Lara
Gerente de Operaciones
Isapre CruzBlanca
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PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE

CODIGO DE PLAN : 2UC+400716 NOMBRE : UC+30 4000

TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº

1a) OFERTA PREFERENTE Tope max. LIBRE ELECCIÓN Tope max.

PRESTACIONES Copago Año/Benef/UF Año/Benef/UF
% Bonif. Tope Bonificación % Bonif. Tope Bonificación
Fijo (2.b) (2.b)

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Día Cama Especialidades 2.50 UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 90% Sin Tope 4.50 UF
Día cama Cuidados Intermedios 4.50 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 1.25 UF
Día Cama Observación-Recuperación (a2.2) Cirugías con Copago Fijo Sin Tope
2.50 VA
Sin Tope
Derecho de Pabellón 1.60 VA
Exámenes de Laboratorio Garantizado UF 7.5 Por evento 1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 80% 1.30 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Hospital Clínico Pontificia 1.30 VA
Kinesiología y fisioterapia Universidad Católica 8.04 UF 1.50 VA 8.04 UF

Medicamentos en hospitalización (2g) 4.20 UF

Materiales Clínicos e Insumos (2g) en tipo de Habitación Doble 3.00 UF
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1c) 1.20 VA
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**) 1.20 VA
Visita Médico Tratante (**)
(**) Staff Médicos ASOMEDUC Sin Tope
0.60 UF
Visita Interconsultor (**) (1b) 0.60 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 2.20 VA
Traslados médicos (1i) 2.02 VA
Drogas Biológicas (2f)
Cobertura Libre Elección 70% 68.00 UF
8.00 UF
Quimioterapia (2d) 8.00 UF 68.00 UF

PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica (a1.1) 0.46 UF
Consulta Oftalmológica 80% Sin Tope 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.70 VA
Sin Tope Sin Tope
Exámenes de Histopatología 0.77 VA
Hospital Clínico Pontificia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.91 VA
Universidad Católica
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.30 VA
Kinesiología y fisioterapia 8.04 UF 1.50 VA 8.04 UF
Pabellón Ambulatorio(1d) e INTEGRAMEDICA 1.20 VA
Procedimientos (1c) Sin Tope 1.20 VA Sin Tope
(** )Staff ISA y ASOMEDUC
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1d) 70% 1.50 VA
Consulta Psiquiatría 0.20 UF 9.00 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.00 VA 9.00 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.00 VA 9.00 UF
Fonoaudiología 1.50 VA 5.80 UF
Quimioterapia (2d) Cobertura Libre Elección 8.00 UF 68.00 UF
Radioterapia 1.20 VA
Prótesis y Órtesis 2.20 VA Sin Tope
Atención integral de enfermería (2h) 1.20 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.20 VA 3.96 UF

Prestaciones Dentales PAD (1.l): 7.00 UF

Prestaciones Fertilización PAD (1.e): Cobertura Libre Elección 40% 1.00 VA

Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 0.63 UF 40.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f) 1.05 UF 40.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 1.20 VA 40.00 UF
Día Cama Clínica de Recuperación Cobertura Libre Elección 80% 0.63 UF 40.00 UF
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva(lasik):Pabellón (a2.4)(2e) 1.60 VA
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva(lasik):Honorarios (a2.4)(2e) 1.20 VA Sin Tope
PET -CT 1.20 VA
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (1d)(2a) 1.50 VA
80% Sin Tope Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1j) 0.40 UF
Óptica (1h)
70%
3.00 VA 1.20 UF
Cobertura Libre Elección
Traslados (1i) 2.02 VA Sin Tope

La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
Cobertura Internacional (1k)
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.

ATENCIONES DE URGENCIA
Consulta Urgencia (*) (1g) 70% 0.50 UF Sin Tope
RNM 80% Sin Tope
EXS, RX,TAC,ECO Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica
Medicamentos Ambulatorios (1j)

PRESTADORES DERIVADOS (1.a1.2)

Consulta Urgencia (*) (1g) Clínica Dávila
Prestaciones Ambulatorias
Clínica Dávila en tipo de Habitación Doble o Triple.
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria

VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

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CODIGO DE PLAN : 2UC+400716 NOMBRE : UC+30 4000

TABLA DE FACTORES Nº 537

Edad años Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55 según Grupo familiar (4b)
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
Identificación Única del Arancel (5a) Isapre CruzBlanca - 31
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
Modalidad del Arancel $
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55 Tope General Anual por Beneficiario
4000 UF
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60 (2b)
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
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NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 2UC+400716

1.- Coberturas
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.

a1) Oferta preferente Ambulatoria:

a1.1) Red Ambulatoria

INTEGRAMEDICA Centros Médicos Región Metropolitana: Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central,
Puente Alto, Maipú.

Hospital Clínico Universidad Católica de Chile: Marcoleta 367, Lira 85, San Jorge (Cruz del Sur 117), Centro del Cáncer Nuestra Señora de la Esperanza (Diagonal Paraguay 319), Centro
Médico Alcántara (Av. Apoquindo 3990) , Pediuc (Cerro Colorado 5030)

a1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente UC+30 4000 el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia del Hospital Clínico de la Universidad
Católica o INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios
médicos quirúrgicos Hspitalarios o ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la
Libre Elección.

a2) Oferta preferente Hospitalaria:

a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la en tipo de Habitación Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador.

a2.2) Este Plan contempla en su modalidad de cobertura Preferente, un copago fijo garantizados para los siguientes 30 eventos hospitalarios:.

1103049: HNP 1803018: Hemorroidectomia 2004001: Aborto Retenido, Vaciamiento

1103066: Túnel Carpiano 1902066: Orquidopexia un lado 2004002: Raspado Uterino Diagnostico o Terapéutico
1302028: Adenoidectomía 1902075: Varicocele unilateral 2004003: Parto
1302029: Amigdalotomía 1902082: Circuncisión 2004006: Cesárea
1402001: Tiroidectomía Bilateral Total 2003001: Ooferectomia 2104051: Ruptura manguitos rotadores
1703030: Safenectomía Int y/o Ext, Unilateral 2003003: Embarazo ectópico 2104093: Dedo en gatillo
1802001: Hernia Diafragmática 2003005: Salpingectomía uni o bilateral 2104156: Inestabilidad Crónica De Rodilla
1802003: Hernia Inguinal, Crural, Umbilical 2003008: Miomectomía 2104159: Meniscectomía Por Vía Artroscópica
1802053: Apendicetomía 2003010: Histerectomía Total Vía Abdominal 2104179: Luxofractura tobillo, cualquier tipo
1802081: Colecistectomía laparoscópica 2003025: Quiste y/o desgarro tabique vaginal 2104190: Hallux Valgus

a2.2.1. Corresponderá la cobertura de Copago Fijo, sólo si alguna de las prestaciones más arriba señalada se efectúa como evento único, es decir no forma parte de un evento
con cirugías múltiples o bilaterales. En éste último caso, la cobertura del evento corresponderá al 90% Sin Tope para las prestaciones afectas.

a2.2.2. No están afectos a Copago Fijo las prestaciones de salud por enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes declaradas por el afiliado o sus beneficiarios
que se autoricen con carencia y que se efectúen dentro de los primeros 17 meses de vigencia de beneficios. Estos casos tendrán una bonificación del 25% y en ningún caso la
cobertura financiera será inferior a la que otorga el Fonasa en la Modalidad de Libre Elección, ni al 25% de la prevista en el Plan de Salud para la prestación genérica
correspondiente.

a2.2.3. Tratándose de atención de parto o cesárea, no aplica el Copago fijo si la beneficiaria ingresó al Plan embarazada. En dicho caso la cobertura se calcula en base a novenos
de acuerdo a la cobertura general del Plan (90% Sin Tope) multiplicado por los novenos que correspondan.
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CODIGO DE PLAN : 2UC+400716 NOMBRE : UC+30 4000

a2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia
aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta
ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la
hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado
en Clínica DAVILA. En estos casos no aplica la cobertura de cirugía con copago fijo garantizado.

a2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

1c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.

1d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.

1e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de
infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.

1f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.

1g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

1h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.

1i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.

1j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.

1l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.

2.- Definiciones

(** )Staff ASOMEDUC e ISA = Médicos Staff Asociación de Médicos Universidad Católica e Integramedica Centros Médicos respectivamente en convenio con Cruz Blanca para el Plan
Preferente.

VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM=
Resonancia Nuclear Magnética.

2a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.

2b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.

2c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.

2d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.

2e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.

2f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.

2g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.

2h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías
crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

2i) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el
régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.

3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .

4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar

4a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.

4b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.

5.-Reajuste del arancel de prestaciones.

5a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
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ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

2UC+400716 UC+30 4000 FECHA
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS FUN Nº
Vigencia desde el 1º de Mayo 2016 hasta el 30 de Abril 2017.

PRESTACIONES LIBRE ELECCION BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE

PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador

Derecho de pabellón 6 80 61,518 HCUC
Honorarios Médicos 80 191,263 Copago Fijo UF 7.5 Por
Honorarios Matrona 80 58,140 evento
Staff ASOMEDUC
Atención Inmediata recién nacido 80 20,634 (*)
Visita Neonatólogo 80 15,544
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 80 85,818 HCUC
H Honorarios Médicos 80 246,481 Copago Fijo UF 7.5 Por
Honorarios Matrona 80 58,140 evento
Staff ASOMEDUC
O Atención Inmediata recién nacido 80 20,634 (*)
Visita Neonatólogo 80 15,544
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 80 85,818 Copago Fijo UF 7.5 Por HCUC
P Honorarios Médicos 80 201,229 evento
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 80 201,195 Copago Fijo UF 7.5 Por HCUC
Honorarios Médicos 80 363,575 evento Staff ASOMEDUC
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 80 123,459 Copago Fijo UF 7.5 Por HCUC
A Honorarios Médicos 80 395,366 evento Staff ASOMEDUC
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 80 42,899 Copago Fijo UF 7.5 Por HCUC
Honorarios Médicos 80 147,493 evento Staff ASOMEDUC
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 80 414,530 HCUC
90 Sin Tope
R Honorarios Médicos 80 1,607,789 Staff ASOMEDUC
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 80 306,848 HCUC
90 Sin Tope
Honorarios Médicos 80 635,282 Staff ASOMEDUC
A DIAS CAMA
Medicina 80 64,767
S Sala Cuna 80 32,384
UTI Adulto 80 116,581 90 Sin Tope HCUC
UTI Pediatría 80 116,581
UTI Neonatal 80 116,581
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
Apendicetomía- Hospitalización por Neumonía 80 108,809 90 Sin Tope HCUC
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Apendicetomía- Hospitalización por Neumonía 80 77,720 90 Sin Tope HCUC

CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador

Consulta Médica electiva 70 11,917 ISA y Staff ASOMEDUC
80 Sin Tope
Consulta Médica de Urgencia 70 12,953 HCUC
A Consulta Psiquiátrica (A) 70 5,181
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 2,301 ISA y HCUC
Estudio de Lípidos Sanguíneos 70 4,780 ISA y HCUC
B Perfil Bioquímico 70 9,913 ISA y HCUC
Urocultivo 70 2,834 ISA y HCUC
U Orina Completa 70 1,591 ISA y HCUC
Densitometría Ósea 70 35,219 ISA y HCUC
L Citodiagnóstico Corriente 70 4,672 ISA y HCUC
80 Sin Tope
Estudio Histopatológico corriente 70 12,272 ISA y HCUC
A Exploración Vitreorretinal 70 5,452 ISA y HCUC
Electrocardiograma de reposo 70 5,758 ISA y HCUC
T Ecocardiograma Doppler 70 58,288 ISA y HCUC
Gastroduodenoscopía 70 30,947 ISA y HCUC
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 46,139 ISA y HCUC
Rodillera, bota larga o corta de yeso 70 15,472 ISA y HCUC
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 16,110 ISA y HCUC
I Mamografía Bilateral 70 18,649 ISA y HCUC
Radiografía de brazo, codo, muñeca o sim. 70 8,050 ISA y HCUC
80 Sin Tope
A TAC de cerebro 70 49,170 ISA y HCUC
Ecotomografía Abdominal 70 21,870 ISA y HCUC
S Ecotomografía Ginecológica 70 11,512 ISA y HCUC
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 2,268 ISA y HCUC
80 Sin Tope
Reeducación Motriz (A) 70 1,204 ISA y HCUC
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
- Psiquiatría Ambulatoria 9.00 UF
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz 8.04 UF
Nota (B) :Tope de Medicamentos
El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece
internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.

Nota (C) : Reajustabilidad

Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2016 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. Arancel expresado en PESOS ($).
Los copagos expresados en UF se calculan según valor de la UF del último día del mes anterior a la realización de las prestaciones.

Nota (D) : Cobertura Restringida:

Se exceptúa de la cobertura preferente la atención psiquiátrica hospitalizada, día cama Clínicas de Recuperación, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos con drogas biológicas, PET CT y cirugía bariátrica o de obesidad,
otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Nota (E) : Individualización del Prestador :
La cobertura indicada en la columna 'Beneficios asociados al prestador' se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención Extendidas a : ISA y HCUC. La cobertura hospitalizada preferente se otorga si la internación se realiza en
habitación doble u otra de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento. Se excluye
reembolso.

(*) Nota Explicativa Plan: a2.2.1. Corresponderá la cobertura de Copago Fijo, sólo si alguna de las prestaciones señaladas en el plan, se efectúa como evento único, es decir no forma parte de un evento con cirugías múltiples o
bilaterales. En éste último caso, la cobertura del evento corresponderá al 90% Sin Tope para las prestaciones afectas.

(*) Nota Explicativa Plan: a2.2.2. No están afectos a Copago Fijo las prestaciones de salud por enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes declaradas por el afiliado o sus beneficiarios que se autoricen con
carencia y que se efectúen dentro de los primeros 17 meses de vigencia de beneficios. Estos casos tendrán una bonificación del 25% y en ningún caso la cobertura financiera será inferior a la que otorga el Fonasa en la Modalidad de
Libre Elección, ni al 25% de la prevista en el Plan de Salud para la prestación genérica correspondiente.

(*) Nota Explicativa Plan: a2.2.3. Tratándose de atención de parto o cesárea, no aplica el Copago fijo si la beneficiaria ingresó al Plan embarazada. En dicho caso la cobertura se calcula en base a novenos de acuerdo a la cobertura
general del Plan (90% Sin Tope) multiplicado por los novenos que correspondan.
N° Prestador :
ISA INTEGRAMEDICA
HCUC =Hospital Clínico Pontificia

Universidad Católica
(** )Staff ASOMEDUC e ISA = Médicos Staff Asociación de Médicos Universidad Católica e Integramedica Centros Médicos respectivamente en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.

Prestador Derivado: Clínica Dávila en tipo de Habitación Doble o Triple.

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante Huella Dactilar
Nombre : Nombre : Contratante
Rut: Rut:
Fecha: