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    Historia Clínica Psiquiatrica Take Shelter

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    Ana Leonela Barahona Jimenez
    El paciente presenta síntomas psiquiátricos como alucinaciones, delirios, pesadillas, falta de control de esfínteres y convulsiones. Tiene una historia de aislamiento social e incapacidad para establecer relaciones, así como patrones de agresividad hacia sí mismo. Relata alucinaciones visuales y auditivas amenazantes. Su madre tiene antecedentes de esquizofrenia paranoide.

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    El paciente presenta síntomas psiquiátricos como alucinaciones, delirios, pesadillas, falta de control de esfínteres y convulsiones. Tiene una historia de aislamiento social e incapacidad para establecer relaciones, así como patrones de agresividad hacia sí mismo. Relata alucinaciones visuales y auditivas amenazantes. Su madre tiene antecedentes de esquizofrenia paranoide.

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    El paciente presenta síntomas psiquiátricos como alucinaciones, delirios, pesadillas, falta de control de esfínteres y convulsiones. Tiene una historia de aislamiento social e incapacidad para establecer relaciones, así como patrones de agresividad hacia sí mismo. Relata alucinaciones visuales y auditivas amenazantes. Su madre tiene antecedentes de esquizofrenia paranoide.

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    Universidad Nacional Autónoma de Honduras

    Facultad de Ciencias

    Asignatura:
    Psicopatología

    Dra:

    Victoria Interiano

    Historia Clínica Psiquiátrica: Take Shelter

    Presentado por:

    Gustavo Adolfo Mejía Cálix 20181003720

    Sección:
    Ma-Vi 1100

    Tegucigalpa, M.D.C                                                                       Honduras,


    C.A
    21 de marzo del 2021

    Anamnesis

    Datos Generales
    Nombre: CL
    Edad: 35 años Fecha de Ingreso: no definido
    Sexo: masculino # Expediente: no definido
    Raza: Blanco Cama: no definido
    Estado Civil: Casado Sala: no definido
    Fecha de nacimiento: no definido Confiabilidad: buena
    Lugar de nacimiento: no definido Hora y Fecha: no definido
    Ocupación Actual: Trabajador de construcción
    Nacionalidad: no definido
    Escolaridad:
    Informante: el mismo
    Historiador: Gustavo Adolfo Mejía Calix

    Delirios y alucinaciones. Tiene muchas pesadillas, diaforesis, no tienen control de micción,


    posible paranoia, alucinaciones auditivas y visuales seguidas de disnea y vómitos.
    Convulsiones con laceraciones bucales,

    Historia de la Enfermedad Actual


    Paciente quien presenta desde su vida universitaria característica de alguien incapaz de
    establecer buenas relaciones sociales, y distanciamiento entre sus relaciones
    Síntomas Principales
    interpersonales, además exhibe ciertos patrones de agresividad consigo mismo, haciéndose
    daño físico y mental, ante la falla de no lograr una tarea propuesta cae dentro de una
    tristeza profunda y de arrepentimiento. En base a lo anterior, el paciente también es muy
    autocritico de sí mismo.
    Paciente alude tener alucinaciones de una fuerte tormenta eléctrica que contiene gotas de
    aceite que hacen enloquecer a las personas alrededor, perro atacándolo, hombre que se
    asoma por la ventana, accidente de carro, pájaros volando de forma extraña y su esposa
    totalmente mojada por la tormenta con ideas suicidas.

    Normal Aumentado Disminuido

    Micción x
    Defecación x
    Apetito x
    Sed x
    Sueño x

    Interrogatorio por aparato, órganos y sistemas


    SNC: Tiene mareos; Niega, vértigo, temblor, parálisis, parestesia, convulsiones.
    Cabeza:
    Ojos: niega dolor, lagrimeo, cataratas, ptosis palpebral, diplopía.
    Oídos: niega trauma, otalgia, tinnitus, vértigo, otorragia, otorrea.
    Nariz: niega trauma, epistaxis, rinorrea.

    Boca y Garganta: niega el uso de prótesis dental, niega gingivorragia, disfonía,


    queilitis, queilosis, odinofagia, disfagia.

    Cuello: niega masas, dolor, adenopatías, rigidez.


    Mamas: niega masas, ulceraciones, eritema, dolor, galactorrea.
    Respiratorio: Niega tos, expectoración, disnea, hemoptisis.
    Cardiovascular: Afirma palpitaciones (descrita en HEA). Niega disnea paroxística
    nocturna, disnea de esfuerzo, ortopnea.
    Digestivo: Afirma náuseas (descrito en HEA). Niega diarrea, vómitos, distensión,
    meteorismo, pirosis, hematemesis, melena, estreñimiento, rectorragia.
    Genitourinario: Niega sangrados, secreciones, dolor.
    Osteomuscular: Afirma: Lumbalgia (descrita en HEA). Niega artralgias, mialgias,
    rigidez, artritis.
    Hematológico: niega anemia, hemorragias, transfusiones, palidez, cianosis,
    hematomas, petequias.
    Linfáticos: niega adenopatías.
    Endocrino: niega exoftalmos, temblor, intolerancia al frío, al calor, poliuria,
    polidipsia, polifagia, obesidad.
    Piel y faneras: Niega prurito, cianosis, úlcera, petequias, alopecia.

    Dinámica Familiar:
    Padre: ya fallecido, paciente creció con el papá,
    Madre: S, Femenina, Relación distante, con antecedentes esquizofrénicos paranoicos,
    actualmente vive en apartamento con asistencia medica autorizada.
    Hermanos: KL,42 años, relación distante y mala comunicación.
    Vida Marital: Tienen buena relación de pareja sin embargo tienen mala comunicación.
    Hijos: HL, Femenina de 4-5 años de edad. Tiene problemas auditivos. Tienen buena
    relación.

    Antecedentes Personales No patologicos

    Historia Pre y postnatal

    Embarazo:

    Parto:

    Lactancia Materna:

    Rasgos del Desarrollo:

    Desarrollo Psicomotor:

    Escolaridad:
    Abuso y violencia: Niega.

    Problemas con la justicia: Niega

    Personalidad Previa: el paciente refiere ser poco comunicativo , amable,


    respetuosa, responsable, toma sus propias decisiones, no le cuesta demostrar sus
    sentimientos, siempre se preocupa por su familia, le gusta el orden, pero no en
    exceso, es celosa, no realiza actividades extracurriculares. Niega ser impulsiva,
    intolerancia a la frustración, suspicaz, manipuladora, episodios de ira o cólera, ser
    evitativa, sensibilidad excesiva, crueldad con animales, irrespeto por la ley, actos
    de autoagresión, sentimiento crónico de vacío, teatralidad, búsqueda continua de
    ser el centro de atención, perfeccionismo, preocupación por ser rechazada o
    criticada

    Historia Sexual: Heterosexual, inició vida sexual a los 16 años de edad. Ha tenido
    4 parejas sexuales. Niega infecciones de transmisión sexual. Refiere que sus
    relaciones sexuales han sido satisfactorias.
    Hábitos Nocivos: Afirma consumo de alcohol, cervezas, en reuniones familiares, 1-3
    cervezas, niega síntomas de dependencia, abstinencia o intoxicación con el consumo de
    alcohol. Niega consumo de otras sustancias

    Antecedentes Personales Medicos no psiquiatricos

    Antecedentes familiares medicos psiquiatricos

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