Guia Prevencion de Upp

PROCEDIMIENTO:
DIRECCIÓN MEDICA
GUIA DE PRACTICA CLÍNICA DE CÓDIGO: PR-DM-DM-03

ENFERMERÍA PARA LA PREVENCIÓN
Y CUIDADOS DE LAS ULCERAS POR REVISIÓN: 01 VERSIÓN: 01
PRESIÓN A: 05/ABR/22 PÁG. 1 / 23
GUIA DE PRACTICA CLÍNICA DE

ENFERMERÍA PARA LA
PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE
LAS ULCERAS POR PRESIÓN
Elaborador Por: Revisado Por: Aprobado Por:
Fecha: 04/05/2022 Fecha: 05/05/2022 Fecha: 06/05/2022

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DIRECCIÓN MEDICA

Tabla de contenido
I. Información General:...........................................................................................................
1.1. Empresa...........................................................................................................................
1.2. Ubicación.........................................................................................................................
1.3. Área.................................................................................................................................
1.4. Dependencia....................................................................................................................
1.5. Responsable....................................................................................................................
1.6. Gestión.............................................................................................................................
II. Finalidad:.............................................................................................................................
III. Objetivo General:.................................................................................................................
IV. Objetivos específicos:.............................................................................................................
V. Ámbito de aplicación:...........................................................................................................
VI. DEFINICIONES OPERATIVAS...........................................................................................
VII. CONCEPTOS BÁSICOS.....................................................................................................
VIII. VALORACION GENERAL DEL PACIENTE........................................................................13
IX. VALORACION ESTRUCTURADA DEL RIESGO................................................................13
X. MEDIDAS PREVENTIVAS EN EL CUIDADO DE LA PIEL.................................................13
XI. MANEJO DE LA HUMEDAD..............................................................................................14
X. MANEJO DE LA PRESION.................................................................................................15
XI. PROTECCION LOCAL DE ZONAS VULNERABLES........................................................17
XII. OTRAS INTERVENCIONES PARA LA PREVENCION DE LAS UPP...............................17
XIII. VIGILANCIA Y CUIDADOS DE LA NUTRICION...............................................................18
XIV. BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................18
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INTRODUCCIÓN
El índice de ulceras por presión (UPP) es uno de los indicadores de calidad mas representativos de
los cuidados de enfermería, dado que la aparición de una UPP es una complicación frecuente e
importante que ocasiona un impacto negativo en la salud del individuo, además de producir una
prolongada estancia hospitalaria y aumento de los costos de tratamiento.
Actualmente, en la práctica clínica cotidiana, docentes, enfermeras asistenciales y estudiantes

muestran su preocupación frente a la aparición de las úlceras por presión, ya que es la enfermera
quien desempeña un rol significativo en la prevención de las mismas. Los comités de calidad de
las instituciones de salud desean reducir al máximo la incidencia y prevalencia de úlceras por
presión dado su relación directa como indicador de la calidad del cuidado de enfermería que se
proporciona.
La UPP son en su mayoría prevenibles y en un alto porcentaje (95%) evitables, por lo que reviste
de mucha importancia contar con una guía que unifique los criterios de actuación del personal de
enfermería, para contribuir a la mejora de la calidad de la atención en la Clínica Cayetano
Heredia.
I. Información General:
1.1. Empresa : CLÍNICA CAYETANO HEREDIA SA

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1.2. Ubicación : EL TAMBO – HUANCAYO – JUNÍN - PERÚ.

1.3. Área : DIRECCIÓN MEDICA
1.4. Dependencia :
1.5. Responsable : DIRECTOR MÉDICO
1.6. Gestión : 2022
II. Finalidad:
La presente guía tiene como finalidad la estandarización en prevención y cuidado ulceras por
presión, de la Clínica Cayetano Heredia y lograr que todo el equipo multidisciplinario ponga en
práctica la misma.
III. Objetivo General:
Estandarizar la práctica profesional al establecer los criterios técnicos y de procedimientos

aplicados por el personal de enfermería para la prevención y curación y recuperación de las
ulceras por presión (UPP).
IV. Objetivos específicos:
 Identificar a los pacientes con riesgo de padecer ulceras por presión y evitar su incidencia
durante la estancia hospitalaria en la Clínica Cayetano Heredia.
 Identificar criterios de actuación en la valoración, prevención y tratamiento de las ulceras por
presión según el Proceso de Atención de Enfermería.
 Informar y educar al familiar/cuidador del paciente a fin de mantener la continuidad de los
cuidados al alta, utilizando las herramientas educativas institucionales disponibles.
V. Ámbito de aplicación:
La presente guía es de cumplimiento obligatorio del personal profesional de enfermería y

obstetricia de la Clínica Cayetano Heredia.
VI. DEFINICIONES OPERATIVAS

 Ulceras por Presión: cualquier área de daño en la piel y tejido subyacente causado por la
presión prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la
posición.
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 Riesgo de ulceras por presión: es la presión misma que cusa el cierre de los capilares
disminuyendo al aporte de oxígeno a los tejidos. Sin embargo, existen una serie de
situaciones o factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar ulceras en
situación propicia.
 Atención en salud: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover,
mantener, monitorizar o restaurar la salud.
 Falla de la atención de salud: una deficiencia al realizar una acción prevista según lo
programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la
ejecución de los procesos correctos (falla de omisión) en las fases de planeación o de
ejecución.
 Prevención: en la actualidad se entiende la prevención de la enfermedad como un conjunto
de acciones y estrategias encaminadas a identificar, controlar y reducir los factores de riesgo
que pueden ser biológicos, de comportamiento ambientales de tal manera que permite evitar
la aparición de la enfermedad, su prolongación o secuelas.
VII. CONCEPTOS BÁSICOS

 Ulcera por presión (UPP): Lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejido
subyacentes, producida por la acción combinada de factores extrínsecos, entre los que se
destacan las fuerzas de presión, tracción y fricción; siendo determinante la relación presión-
tiempo.
Etiología: La producción de una lesión por presión está determinada por la aplicación de
presión y por la disminución de la tolerancia tisular mediada por factores intrínsecos y
extrínsecos. La presión capilar normal oscila entre (6 - 32 mmHg), si la intensidad excede la
presión capilar de los tejidos (> 32 mmHg), produciría isquemia, muerte celular y ulceración.
De acuerdo a los mecanismos de producción se pueden diferenciar tres, estas son:
TIPO DE
MECANISMO PRODUCCIÓN
Presión ejercida de forma perpendicular entre la piel y las
prominencias Oseas.
PRESIÓN DIRECTA
Presión ejercida paralelamente al paciente sobre un plano duro o
semiduro ocasionando flictenas o erosiones por el movimiento o
arrastre del paciente.
FRICCIÓN
Se produce por la unión de la presión directa y tangencial
ocasionando al paciente un desgarro interno de los tejidos (Paciente
en posición de Fowler)
CIZALLAMIENTO
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 Factores de riesgo extrínsecos: son factores presentes en el entorno inmediato en el que se

mueve el paciente, pueden facilitar las caídas o incrementar las consecuencias graves de
estas. Los factores de riesgo extrínseco son:
- Humedad: incontinencia urinaria o fecal, sudoración profusa, exudados de heridas.
- Malos cuidados por la falta de higiene.
- Inadecuadas condiciones de humedad y temperatura.
- Superficies de apoyo no adecuadas.
- Dispositivos diagnósticos o terapéuticos
- Pliegues y objetos extraños en la ropa.
- Tratamientos farmacológicos inmunosupresores, sedantes, vasoconstrictores.
 Factores de riesgo intrínsecos: son aquellos factores asociados a la situación personal de
la salud del paciente, que pueden determinar un aumento del riesgo de las UPP. Estos
pueden ser:
- Enfermedades concomitantes: alteraciones respiratorias, cardiacas.
- Alteraciones sensitivas: la perdida de la sensibilidad cutánea disminuye la
percepción de dolor y dificulta las respuestas de hiperemia reactiva.
- Alteraciones motoras: lesionados medulares, síndrome de inmovilidad.
- Alteraciones de la circulación periférica, trastornos de la microcirculación o
hipotensión mantenidas.
- Alteraciones nutricionales: delgadez, obesidad, déficit de vitaminas,
hipoproteinemia, difícil hídrico.
- Alteraciones cutáneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
- Envejecimiento cutáneo.
Cambios Fisiopatológicos y manifestaciones clínicas
Estadiaje Cambios fisiopatológicos Lo que se ve o se siente

Hiperemia La sangre vuelve a fluir a los tejidos Enrojecimiento que desaparece cuando se
reactiva tras retirar la presión. retira la presión.
Hiperemia que Se interrumpe la microcirculación Enrojecimiento que permanece y que no
no palidece capilar. blanquea al presionar con los dedos.
Los capilares se rompen y dañan los
Edema vasos linfáticos. Hinchazón.
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Necrosis Muerte celular con destrucción tisular. Decoloración.

Continua la muerte celular con Herida blanca y esponjosa, apariencia de
Ulcera Visible destrucción tisular. esfacelo.
Localización:
Las zonas más susceptibles de desarrollar UPP son aquellas en las que se ejerce una presión entre
dos planos, uno relativo al paciente (prominencias óseas) y otro externo (punto de apoyo).
Localizaciones más frecuentes son:
 Nariz: por exposición prolongada de la mascarilla de oxígeno.
 Labios, lengua y encías: por uso inadecuado de tubos endotraqueales.
 Meato urinario: por tiempo prolongado de sonda vesical.
 Alas de la nariz: por exposición prolongada de sonda nasogástrica.
 Mucosa gástrica y rectal: por sonda nasogástrica y rectal.
 Cintura pelviana y zonas blandas: por pliegues en las sábanas.
 Muñecas y codos: en personas con sujeción mecánica.

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 Duración:
Relación parabólica inversa entre presión y tiempo, es decir, a mayor tiempo de aplicación de
la presión, menor es la presión necesaria para generar una lesión.
 Efecto:
Los efectos son la hipoxia y trombosis a nivel de la microcirculación. En orden de severidad,
el plano muscular es el más afectado siendo la epidermis la estructura más resistente a la
hipoxia prolongada y, por ende, la última en mostrar signos de isquemia.
 La tolerancia tisular:
Además del mecanismo de isquemia-presión, existen múltiples factores que contribuyen en el
proceso, disminuyendo la tolerancia tisular y creando las condiciones para que se genere la
úlcera.
 Clasificación:
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El GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y

Heridas Crónicas) propone clasificar las UPP (Úlceras por Presión) como:
GRADO DEFINICION IMÁGENES

Pie l in ta c ta c o n e nro je c imie nto n o b la n q ue a b le
d e u n á re a lo c a liza d a g e ne ra lme n te so b re un a
p ro m in e nc ia ó se a (a unq u e ta mb ié n p ue d e n
a p a re c e r so b re te jid o s b la nd o s so m e tid o s a
p re sió n e xte rn a p o r d ife re n te s ma te ria le s o
d isp o sitiv o s c lín ic o s). El á re a p u e d e se r d o lo ro sa ,
GRADO I: firm e , sua v e , m á s c a lie n te o m á s fría e n
e rite m a no c o m p a ra c ió n c o n lo s te jid o s a d ya c e n te s, p u d ie nd o
b la nq ue a b le p re se n ta r e d e ma o ind u ra c ió n (>15 mm d e
d iá me tro ). El e nro je c im ie n to n o b la nq u e a b le
p ue d e se r d ifíc il d e d e te c ta r e n p e rso n a s c o n to n o s
d e p ie l o sc ura , p o r lo q ue e s ne c e sa rio v a lo ra r lo s
c a mb io s d e te mp e ra tura , ind u ra c ió n y e d e ma d e lo s
te jid o s. Su c o lo r p u e d e d ife rir d e la p ie l d e lo s
a lre d e d o re s.

Pé rd id a d e e sp e so r p a rc ia l d e la d e rm is q u e se
p re se n ta c o mo una úlc e ra a b ie rta p o c o
p ro fun d a c o n un le c ho d e la he rid a n o rma lme nte
ro jo -ro sa d o y sin la p re se nc ia d e e sfa c e lo s. En e sta
c a te g o ría p ue d e n d a rse c o nfusio ne s c o n o tra s
le sio ne s c o mo la s re la c io n a d a s c o n la hum e d a d
GRADO II:
o la fric c ió n. La v a lo ra c ió n d e ta lla d a d e la le sió n
Ulc e ra d e
e sp e so r p e rmite d ife re nc ia rla s; la e xiste nc ia d e sig no s d e
p a rc ia l ma c e ra c ió n o rie nta ha c ia le sio ne s p o r h ume d a d ,
mie ntra s q ue la p re se nc ia d e a mp o lla s o flic te n a s
o rie nta ha c ia le sio n e s p o r fric c ió n, a unq ue
ta mb ié n p ue d e n e xistir le sio ne s c o mb ina d a s. Esta
c a te g o ría no d e b e ría u sa rse p a ra d e sig na r a
le sio ne s p o r a d he siv o s, e xc o ria c io ne s o
la c e ra c io ne s c u tá n e a s.
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Pé rd id a c o mp le ta d e l te jid o d é rmic o . La g ra sa
su b c u tá ne a p ue d e se r v isib le , p e ro lo s hu e so s,
te nd o ne s o mú sc ulo s n o e stá n e xp ue sto s. Pu e d e
p re se n ta r e sfa c e lo s y/ o te jid o ne c ró tic o (húm e d o o
se c o ), q ue no o c u lta la p ro fu nd id a d d e la p é rd id a
d e te jid o . Pue d e in c luir c a v ita c io ne s y/ o
Gra d o III: tune liza c io n e s. La p ro fu nd id a d d e la ú lc e ra p o r
p é rd id a p re sió n d e G ra d o III v a ría se g ún la lo c a liza c ió n
to ta l d e l a na tó mic a . En e l p ue nte d e la n a riz, la o re ja , e l
g ro so r d e
o c c ip ita l y e lma lé o lo , q ue no tie ne n te jid o
la p ie l
sub c utá n e o (a d ip o so ),la s ú lc e ra s p ue d e n se r p o c o
p ro fund a s. En c o ntra ste , la s zo n a s d e imp o rta nte
a d ip o sid a d p u e d e n d e sa rro lla r úlc e ra s p o r p re sió nd e
C a te g o ría III e xtre m a d a me nte p ro fun d a s. En
c u a lq u ie r c a so e l hu e so , e l músc u lo o e l te nd ó n n o
so n v isib le s o d ire c ta m e nte p a lp a b le s.

Pé rd id a to ta l d e l e sp e so r d e l te jid o c o n hu e so ,
te n d ó n o mú sc ulo e xp ue sto . Pue d e n p re se nta r
e sfa c e lo s y/ o te jid o ne c ró tic o (húme d o o se c o ). A
me nud o ta mb ié n p re se nta n c a v ita c io ne s y/ o
tu ne liza c io ne s. La p ro fu nd id a d d e la ú lc e ra p o r
Gra d o IV: p re sió n d e C a te g o ría IV ta mb ié n v a ría se g ún la
p é rd id a lo c a liza c ió n a na tó mic a y e l te jid o sub c utá n e o
to ta l d e l (a d ip o so ) q ue é sta c o nte ng a . La s úlc e ra s d e
e sp e so r d e
C a te g o ría IV p ue d e n e xte nd e rse a músc ulo y/ o
lo s te jid o s
e stru c tura s d e so p o rte (p o r e je mp lo , la fa sc ia ,
te n d ó n o c á p sula d e la a rtic ula c ió n) p ud ie nd o d a rse
c o n b a sta nte fre c u e nc ia una o ste o mie litis u o ste ítis.
El hue so o músc u lo e xp ue sto e s v isib le o
d ire c ta me n te p a lp a b le .
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VIII. VALORACIÓN GENERAL DEL PACIENTE

La valoración general del paciente debe hacerse de forma individualizada e integral. La evaluación
integral siempre debe incluir:
 Alteraciones de la piel intacta: piel seca, eritema, edema, induración.

 Alteración de la movilidad y actividad.
 Evaluación nutricional.
 Evaluación del dolor.
 Identificación de posibles factores de riesgo.
IX. VALORACION ESTRUCTURADA DEL RIESGO

1. Realizar una valoración del riesgo, mediante una escala validada, a todos los pacientes adultos
ingresados:
 Utilizar una escala estructurada para valorar el riesgo tan pronto como sea posible
después de su ingreso y en un plazo máximo de ocho horas.
 La escala a utilizarse será la Escala de BRADEN (Anexo 1)
 Se debe repetir la evaluación cada vez que haya un cambio en la condicion del
paciente, registrando la fecha y hora de la evaluación del riesgo.
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2. En los pacientes del área de emergencia, realizar la valoración considerando la actividad y la

movilidad del paciente y si esta claramente disminuida aplicar los cuidados relacionados con la piel y
el alivio de la presión.
X. MEDIDAS PREVENTIVAS EN EL CUIDADO DE LA PIEL

El cuidado de la piel es una de las estrategias para la prevención de las ulceras, bien sean producidas
por presión o por humedad.
VALORACION DE LA PIEL:
Los signos indicativos de lesión por presión son: eritema, calor localizado, edema, induración y
deterioro de la piel. Los tonos mas oscuros de piel pueden ser más difíciles de evaluar visualmente,
por lo que se debe prestar atención al calor localizado, edema e induración, en estos casos es
necesario:
 Inspeccionar la piel de todos los pacientes al ingreso a los diferentes servicios.

 Inspeccionar la piel al menos cada 24 horas para detectar signos de enrojecimiento en los
pacientes con riesgo de padecer UPP.
 Prestar especial atención a las prominencias óseas, los talones, tuberosidades isquiáticas,
región sacra y zonas con lesiones anteriores.
 Observar la zona de la piel donde se encuentren dispositivos terapéuticos que produzcan
presión sobre la misma (férulas, catéteres, sonda nasogástrica, dispositivos de
oxigenoterapia, etc.) siempre que sea posible, retirar o movilizar estos dispositivos para
permitir una valoración integral de la piel.
 Registrar todas las valoraciones de la piel tan pronto como sea posible y en un mínimo de 8
horas.
CUIDADOS DE LA PIEL
 Utilizar un jabón con un pH adecuado a la piel, evitando usar agua muy caliente.
 Aclarar y secar completamente la piel para protegerla del exceso de humedad prestando
especial atención a los pliegues cutáneos.
 Mantener una adecuada hidratación para proteger la piel, ya que si esta seca hay mayor
riesgo de aparición de lesiones.
 No frotar vigorosamente la piel del paciente.
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 Las cremas hidratantes, se deben aplicar con suavidad, no frotando sobre las prominencias
óseas ya que esto podría producir una rotura capilar y provocar al paciente una ulcera de
forma involuntaria.
 No usar agentes irritantes para la piel como los productos que contienen alcohol.
XI. MANEJO DE LA HUMEDAD

La humedad relacionada con la incontinencia puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de
úlceras por presión. Es necesario limpiar y secar la piel tan pronto como sea posible después de cada
episodio de incontinencia, eliminando los productos de desecho de orina, heces y transpiración para
prevenir la irritación química que se produce, además si la piel esta humedad y frágil y mas susceptible
a la fricción, por ello es necesario:
 Cambiar pañales con frecuencia.

 Cambiar la ropa de cama cuando esta humedad.
 Siempre que sea posible evitar los productos de plástico, ya que aumentan el calor y retienen
la humedad de la piel.
 Proteger la piel de los excesos de humedad, utilizando agentes tópicos que proporcionen
barreras de protección.
 Evitar los productos humectantes como urea, glicerina, acido alfa hidroxilo o acido láctico,
porque retienen agua.
X. MANEJO DE LA PRESION
El manejo adecuado de la presión contribuye a reducir el riesgo de desarrollar UPP. Este manejo
incluye la movilización, los cambios posturales, las superficies especiales para el manejo de la
presión y la protección local de las zonas vulnerables.
MOVILIZACION:
 Planificar los cuidados fomentando la movilización del paciente, educando e implicando,

siempre que sea posible al paciente y familia.
 Proporcionar dispositivos que faciliten el movimiento independiente (trapecio, barandilla en
el lateral de la cama, etc.) para facilitar la movilización.
CAMBIOS POSTURALES:
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Los cambios posturales reducen la duración y la magnitud de la presión ejercida sobre las zonas
vulnerables.
 Se realizarán, siempre que no exista contraindicación, para evitar o minimizar la presión en

pacientes con movilidad y actividad reducida.
 Se debe mantener la comodidad del paciente y su capacidad funcional.
 Su frecuencia vendrá será determinada por el estado de la piel, las necesidades del paciente y
la redistribución de las presiones de la superficie de apoyo. Es necesario realizarlos con
mayor frecuencia cuando la superficie donde se encuentra el paciente no redistribuye la
presión.
 Como norma general se realizarán cada 2-3 horas durante el día y noche, coordinándolo con
otras actividades cuando sea posible, para favorecer el descanso del paciente.
RECOMENDACIONES PARA LA REALIZACION DE CAMBIOS POSTURALES:
 Seguir una rotación programada e individualizada, alternando decúbito supino, lateral

derecho y lateral izquierdo; incluir en la rotación el decúbito prono si la situación
hemodinámica del paciente lo permite y es tolerado. Mantener la alineación corporal y
fisiológica, la distribución del peso y equilibrio del paciente.
 Evitar exponer la piel a la presión, utilizando aparatos auxiliares para desplazar pacientes.
Elevar y no arrastrar al paciente cuando se realice un cambio postural.
 No colocar al paciente sobre prominencias óseas que presenten eritemas que no desaparecen
al eliminar la presión.
 En decúbito lateral es aconsejable no sobrepasar los 30° para no apoyar directamente sobre
los trocánteres, elevando la zona de los pies como máximo 20°.
 Utilizar almohadas o cuñas de espuma para evitar el contacto entre las prominencias óseas.
 Evitar colocar al paciente sobre catéteres, drenajes u otros dispositivos terapéuticos.
 Entre un cambio postural y otro, se realizarán pequeñas modificaciones dentro de la misma
posición.
 En los pacientes sentados con movilidad reducida pueden utilizarse cojines que redistribuyan
la presión.
 Aunque se utilice una superficie especial para el manejo de la presión, sigue siendo necesario
realizar cambios posturales, siempre que la situación del paciente lo permita.
PROCEDIMIENTO:
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XI. PROTECCION LOCAL DE ZONAS VULNERABLES.

En zonas de especial riesgo de UPP como los talones es necesario utilizar dispositivos que alivien
totalmente la presión sobre los mismos.
 Utilizar una almohada u otro dispositivo debajo de las pantorrillas para que los talones
queden elevados completamente, de modo que se distribuya el peso de la pierna a lo largo de
la pantorrilla, manteniendo la rodilla ligeramente flexionada.
 Inspeccionar la piel de los talones al menos cada 24 horas.
XII. OTRAS INTERVENCIONES PARA LA PREVENCION DE LAS UPP

CONTROL Y ATENCIÓN A LOS PACIENTES CON DOLOR: el dolor es un factor que puede
afectar a la movilidad y a la actividad, cualquier disminución de las mismas puede incrementar el
riesgo de desarrollar una ulcera por presión. Al mismo tiempo el uso de analgésicos y sedantes puede
deprimir el SNC, alternado el estado mental, la actividad y la movilidad, reduciendo la capacidad de
respuesta al dolor isquémico local.
 Valorar el impacto del dolor en el paciente.

 Identificar cualquier área de malestar o dolor que pueda ser atribuida al daño por presión.
 Valorar el riesgo del paciente para el deterioro de la piel relacionado con la perdida de la
sensación de protección o la habilidad de responder de una manera eficaz al dolor.
 Utilizar para la evaluación del dolor una escala valida y monitorizar el nivel del dolor de
forma continua.
 Tratar el dolor de forma anticipada, y controlarlo con medidas farmacológicas y no
farmacológicas eficaces como posiciones terapéuticas, superficies de soporte.
VIGILANCIA Y CUIDADOS DE LA NUTRICIÓN: dado que la desnutrición es un factor de riesgo

reversible para el desarrollo de las UPP, su detección temprana y tratamiento resultan muy
importante.
 Realizar una valoración nutricional al ingreso y cada ves que haya un cambio en la situación
del paciente que pueda aumentar el riesgo de desnutrición.
 En esta valoración se recomienda incluir: peso actual y habitual, la historia de
ganancia/perdida de peso involuntaria y la ingesta de nutrientes en comparación con las
necesidades.
En los pacientes con riesgo de UPP y desnutrido o en riesgo de desnutrición:

PROCEDIMIENTO:
DIRECCIÓN MEDICA

 Realizar la interconsulta al Servicio de Nutrición.

 Los pacientes que tienen bajo peso o han perdido peso deberían recibir una suplementación
dietética mayor de calorías y proteínas, ya que esta intervención esta asociada con una
disminución del riesgo de incidencia de ulceras por presión.
 Las recomendaciones de tratamiento deben ser individualizadas para cada persona.
 La alimentación por vía oral (alimentación normal y/o alimentación adicional a base de
líquidos) es la vía preferida para la nutrición y debería favorecerse siempre que sea posible.
 La nutrición e hidratación debe ser compatible con las condiciones y deseos del paciente.
XIII. CUIDADOS DE LA LESIÓN (UPP)

Los componentes básicos de los cuidados de la lesión son:
a) Limpieza de la Lesión: La limpieza de las lesiones se debe realizar al principio de cada

cura. Se recomienda el uso de suero salino fisiológico como norma.
La presión del lavado y secado debe cumplir con los siguientes requisitos:
 Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza

 Secar por empapamiento usando la mínima fuerza
 Arrastrar el detritus, bacterias y restos sin dañar el tejido sano
La utilización prolongada de antisépticos para el lavado de las lesiones puede retrasar la

cicatrización y crear resistencias, solamente se deben utilizar en los casos en los que
exista evidencia de alta carga bacteriana.
b) Desbridamiento: Cuando en el lecho de la herida hay tejido necrótico, éste actúa como
medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación. Por ello es
necesario eliminarlo a través del desbridamiento. Existen distintos tipos de
desbridamiento, su elección está en función del estado del paciente y de las características
del tejido necrótico.
Consideraciones previas:
 Valoración del estado general del paciente.
PROCEDIMIENTO:
DIRECCIÓN MEDICA

 Las características del tejido a desbridar, orientará el tipo de desbridamiento:

escara, esfacelos.
 Áreas anatómicas de especial atención: Cara, manos, dedos, genitales,
mucosas, tendones expuestos y cápsulas articulares.
 Control del dolor: Considerar pauta analgésica y/o anestesia local.
 Excepción: necrosis seca en talón sin edema eritema, fluctuación o drenaje.
- Vigilancia continua (c 24h)

- Iniciar desbridamiento si aparecen estos signos
 Se recomienda la combinación de diferentes tipos de desbridamiento ya que
suelen ser compatibles.
TIPOS DE DESBRIDAMIENTO
a) QUIRÚRGICO:
 Retirada completa del tejido necrótico (y parte del sano).
 Cirujano en quirófano con anestesia o sedación.
 Indicado en escaras gruesas, lesiones extensas o en localizaciones especiales y con
signos de celulitis o sepsis.
 Técnica cruenta y poco selectiva.
 Requiere consentimiento informado.
 Coste elevado.
b) CORTANTE: Características:
 Rápido.
 Reduce la carga bacteriana y el mal olor asociado.
 Indicaciones: tejido necrótico seco o con exudado abundante con sospecha de elevada
carga bacteriana o signos clínicos de infección.
 Puede combinarse con otros métodos.
 Se realiza con instrumental estéril y extremas medidas de asepsia.
 Consentimiento informado (escrito/verbal).
PROCEDIMIENTO:
DIRECCIÓN MEDICA

Técnica:
 Se realiza por planos y normalmente en varias sesiones.
 Comenzar por la zona central (generalmente la más débil).
 Liberar lo antes posible uno de los bordes hasta hallar tejido viable.
Dolor:
 Aplicar anestésico tópico sobre el lecho y paredes de la lesión y cubrir con apósito 20-
30 min. antes de la intervención.
 Gel de Lidocaína 2%
Posibilidad de bacteriemias durante el desbridamiento:

 Está aconsejado el uso de antisépticos antes y después de la técnica
Riesgo de sangrado:
 En pacientes con alto riesgo (coagulopatías o anticoagulantes) consultar con
especialista.
 Complicación frecuente, controlable habitualmente mediante compresión digital o
apósitos hemostáticos (Spongostan, Alginatos, hidrofibra de Hidrocoloides).
 Si no cede sutura del vaso sangrante.
 Usar apósito seco durante las primeras 24 h.
Excepciones:
 Actitud paliativa.
 Úlcera de talón con necrosis seca sin edema.
 Eritema, fluctuación o drenaje.
c) AUTOLÍTICO:
 Se basa en el principio de la cura en ambiente húmedo:
- Apósito de cura en ambiente húmedo.
- Hidrogeles en estructura amorfa.
 Auto digestión de los tejidos desvitalizados:
- Hidratación del lecho de la úlcera.
PROCEDIMIENTO:
DIRECCIÓN MEDICA

- Fibrinólisis.
- Acción de las enzimas endógenas.
 Método de elección cuando no pueden usarse otros. Es el método más selectivo,
atraumático y menos doloroso.
 Recomendable combinarlo con el enzimático y/o cortante.
 Acción más lenta, puede producir maceración de la piel peri ulceral.
d) OSMÓTICO:
 Principio de intercambio de fluidos de distinta densidad.
 Aplicación de soluciones hiperosmolares o apósitos de poliacrilato activados con estas
soluciones.
 Selectivo.
 Requiere cambios de apósito c/12-24 h.
e) MECÁNICO:
 Actúan mediante la abrasión mecánica.
 Son traumáticos y no selectivos.
 Apósitos de húmedos a secos, irrigación continua a presión, baño de remolino y
frotamiento del lecho ulceral.
f) LARVAL:
 Alternativa no quirúrgica para el desbridamiento de lesiones cavitadas y de difícil
acceso.
 Reduce la carga bacteriana.
 Se usan larvas estériles de una mosca (Lucilia Sericata, mosca verde botella).
 Su mayor inconveniente es la repulsa que produce en pacientes y profesionales.
 Existe evidencia científica de su eficacia.
PROCEDIMIENTO:
DIRECCIÓN MEDICA

XIV. ANEXOS
ANEXO 01: ESCALA BRADEN
PERCEPCION EXPOCISION A LA ROCE Y PELIGRO DE

ACTIVIDAD MOVILIDAD NUTRICIÒN
SENSORIAL HUMEDAD LESIONES
Completamente Constantemente Completamente
1 limitada húmeda Encamado inmóvil Muy pobre Problema
Húmeda con Probablemente
2 Muy limitada frecuencia En silla Muy limitada inadecuada Problema potencial
Ligeramente Ocasionalmente Deambula Ligeramente No existe
3 limitada húmeda ocasionalmente limitada Adecuada problema aparente
Raramente Deambula
4 Sin limitaciones húmeda frecuentemente Sin limitaciones Excelente
RIESGO ALTO: ≤ 12
NIVELES DE
RIESGO RIESGO MODERADO: ≤ 14
BAJO RIESGO: ≤ 16
PROCEDIMIENTO:
DIRECCIÓN MEDICA

ANEXO 02: FLUJOGRAMA PARA ATENCIÓN DE PACIENTE – PREVENCIÓN DE

UPP
Vigilancia y Vigilar estado de la piel.

Paciente ingresa al servicio cuidado de la Mantener la piel seca, limpia e hidratada.
piel Registrar la valoración de la piel.
Manejo de la Controlar la incontinencia.

humedad Proteger la piel del exceso de humedad.
Valoración general del
paciente
Fomentar la movilización.
Facilitar dispositivos que favorezcan el
movimiento independiente.
Manejo de la Realizar cambios posturales.
Utilizar superficies especiales para manejar la
presión
con presión.
Valoración Protección local de zonas vulnerables.
de riesgo Vigilar dispositivos terapéuticos.
Controlar el dolor con medidas

Reevaluar el riesgo cuando Control del farmacológicas y no farmacológicas.
haya cambios en la situación dolor Registrar las evaluaciones.
del paciente
Vigilar nutrición e hidratación.

Cuidados de la
Incremento calórico y proteico si precisa.
nutrición
Adquisición de competencias para

Educación colaborar en la prevención de formación
sanitaria de UPP y factores de riesgo.
PROCEDIMIENTO:
DIRECCIÓN MEDICA

XV. BIBLIOGRAFÍA
 Carballo Caro, Juan y Clemente Delicado, Wenceslao. “Protocolo de Prevención y Tratamiento

de las Úlceras por Presión en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General
Universitario Virgen del Rocío, España 2006
 Asociación Nacional de Enfermería Dermatológica e Investigación del Deterioro de la
Integridad Cutánea. “Guía de Práctica Clínica en Prevención de Úlceras por Presión”, Valencia -
España, 2008.
 Canet Bolado, Carmen; Lamalfa Díaz, Engracia y colaboradores. “Manual de Prevención y
Tratamiento de las Úlceras por Presión” Hospital Universitario Marquéz de Valdecilla, España
2003.
 Ávila Acamer, Carmen; Sánchez Lorente, María y Colaboradores. “Guía de Práctica Clínica de
Enfermería: Prevención y Tratamiento de Úlceras por Presión y Otras Heridas Crónicas”
Agencia Valenciana de Salud, España 2008

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PRESIÓN A: 05/ABR/22 PÁG. 1 / 23

GUIA DE PRACTICA CLÍNICA DE

Elaborador Por: Revisado Por: Aprobado Por:

Fecha: 04/05/2022 Fecha: 05/05/2022 Fecha: 06/05/2022

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Actualmente, en la práctica clínica cotidiana, docentes, enfermeras asistenciales y estudiantes

1.1. Empresa : CLÍNICA CAYETANO HEREDIA SA

GUIA DE PRACTICA CLÍNICA DE CÓDIGO: PR-DM-DM-03

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1.2. Ubicación : EL TAMBO – HUANCAYO – JUNÍN - PERÚ.

III. Objetivo General:

Estandarizar la práctica profesional al establecer los criterios técnicos y de procedimientos

IV. Objetivos específicos:

La presente guía es de cumplimiento obligatorio del personal profesional de enfermería y

VI. DEFINICIONES OPERATIVAS

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VII. CONCEPTOS BÁSICOS

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 Factores de riesgo extrínsecos: son factores presentes en el entorno inmediato en el que se

Cambios Fisiopatológicos y manifestaciones clínicas

Estadiaje Cambios fisiopatológicos Lo que se ve o se siente

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Necrosis Muerte celular con destrucción tisular. Decoloración.

Localizaciones más frecuentes son:

 Nariz: por exposición prolongada de la mascarilla de oxígeno.

 Labios, lengua y encías: por uso inadecuado de tubos endotraqueales.

 Meato urinario: por tiempo prolongado de sonda vesical.

 Alas de la nariz: por exposición prolongada de sonda nasogástrica.

 Mucosa gástrica y rectal: por sonda nasogástrica y rectal.

 Cintura pelviana y zonas blandas: por pliegues en las sábanas.

 Muñecas y codos: en personas con sujeción mecánica.

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El GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y

GRADO DEFINICION IMÁGENES

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GRADO DEFINICION IMÁGENES

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VIII. VALORACIÓN GENERAL DEL PACIENTE

 Alteraciones de la piel intacta: piel seca, eritema, edema, induración.

IX. VALORACION ESTRUCTURADA DEL RIESGO

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