SICME Código: MN-M-350-01

MACROPROCESO: Misional Versión: Vr.1

Fecha de aprobación:
PROCESO: Bienestar septiembre 12 del 2017

Nombre del Manual: Protocolo de

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Seguridad del Paciente

PROTOCOLO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

PROGRAMA DE SALUD CENTRO MEDICO

BUENAS PRACTICAS

PROCESOS INSTITUCIONALES

a. SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA ATENCIÓN SEGURA

1. OBJETIVOS

1.1 OBJETIVO GENERAL

Incentivar, promover, gestionar e implementar prácticas seguras de la atención en salud que

mejoren la calidad del servicio del Programa de Salud Centro Médico del FBS de la CGR a través
de los lineamientos establecidos por la Entidad.

1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Promover una cultura de la seguridad para todos los funcionarios, el ambiente físico y la
tecnología del Programa de Salud Centro Médico del FBS de la CGR.

• Implementar un sistema de reportes de eventos adversos, que permita el análisis y la gestión, con
el fin de disminuir su incidencia y prevalencia.

• Garantizar y promover la seguridad en los procesos asistenciales.

• Implementar prácticas que mejoren el desempeño de funcionarios y la comunicación interpersonal.

• Fomentar en los pacientes y familiares el autocuidado de seguridad.

• Disminuir la morbilidad de los pacientes.

• Disminuir costos por eventos adversos a la institución y al sistema de salud.

2. ALCANCE

Este procedimiento es de aplicación a todas las áreas asistenciales y administrativas del Programa
de Salud Centro Médico del FBS de la CGR.

3. DEFINICIONES

3.1 SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.
3.2 ATENCIÓN EN SALUD: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover,
mantener, monitorizar o restaurar la salud.

3.3 INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia que pueden

alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

3.4 FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD: una deficiencia para realizar una acción prevista según
lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la
ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos
correctos (falla de omisión) en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por,
definición, no intencionales.

3.5 FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tiene el
potencial de generar daño o evento adverso. Es una conducta que ocurre durante el proceso de
atención en salud por miembros del equipo misional de salud (enfermeras, médicos, regente de
farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería,
odontólogos etc.)

3.6 FALLAS LATENTES: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de atención en
salud por miembros de los procesos de apoyo (Personal administrativo)

3.7 EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional
produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:

 EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se

habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial
disponibles en un momento determinado.
 EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional,
que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado
asistencial.
 EVENTO CENTINELA: Es un tipo de evento adverso en donde está presente una
muerte o un daño físico o psicológico SEVERO, de carácter permanente, que no
estaba presenta anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente
de estilo de vida.

3.8 FACTORES CONTRIBUTIVOS: Son las condiciones que predisponen una acción insegura
(falla activa). Los factores contributivos considerados en el Protocolo de Londres son:

- Paciente: un paciente que contribuyó al error. Ejemplo: paciente angustiado, complejidad,

inconsciente.

- Tarea y tecnología: toda la documentación ausente, poco clara, no socializada, que contribuye al
error. La tecnología o insumos ausente, deteriorada, sin mantenimiento, sin capacitación al
personal que la usa, contribuye al error. Ejemplo: ausencia de procedimientos documentados sobre
actividades a realizar, tecnología con fallas.

- Individuo: el equipo de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta,

bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos etc.) que contribuyen a
la generación del error. Ejemplo: ausencia o deficiencia de habilidades y competencias, estado de
salud (estrés, enfermedad), no adherencia y aplicación de los procedimientos y protocolos, no
cumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia clínica.

- Equipo de trabajo: todas las conductas de equipo de salud (enfermeras, médicos, regente de
farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería,
odontólogos etc.) que contribuyen al error. Ejemplo: comunicación ausente o deficiente entre el
equipo de trabajo (por ejemplo, en entrega de turno), falta de supervisión, disponibilidad de soporte
(esto se refiere a interconsulta, entre otros).

- Ambiente: referente al ambiente físico que contribuye al error. Ejemplo: deficiente iluminación,
hacinamiento, clima laboral (físico), deficiencias en infraestructura.

-Organización y gerencia: referente a las decisiones de la gerencia que contribuyen al error.

Ejemplo: políticas, recursos, carga de trabajo.

- Contexto institucional: referente a las situaciones externas a la institución que contribuyen a la

generación del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia de autorizaciones, leyes o
normatividad etc.

3.9 INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente

que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.

3.10 AMEF: Análisis de modo y efecto de falla.

3.11 BARRERA DE SEGURIDAD: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de

presentación del incidente o evento adverso.

3.12 COMPLICACIÓN: Daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud

sino a la enfermedad o condición del paciente.

4. CONDICIONES GENERALES:

La articulación del Programa de Seguridad del Paciente se encuentra a cargo de la referente ante
la SDS, con la colaboración de los demás miembros del Comité Técnico del programa de salud, o a
quien se delegue, para cumplir con la función de ser veedores de Seguridad del Paciente,
realizando rondas de supervisión, aplicando listas de chequeo que permitan verificar el
cumplimiento de las estrategias, búsqueda activa de fallas y eventos adversos y promoción de la
cultura de seguridad.

PLANEACIÓN ESTRATÉGICA DE LA SEGURIDAD

OBJETIVO:

Comprender la Política Nacional de Seguridad del paciente y sus lineamientos, para diseñar e
implementar una Política Institucional de Seguridad del Paciente y sus actividades relacionadas.
POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

La seguridad de los pacientes se constituye en una prioridad en la gestión de calidad del cuidado
que se brinda. De ahí la importancia de reflexionar sobre la magnitud que tiene el problema de
eventos adversos, para prevenir su ocurrencia y progresar en acciones que garanticen una práctica
segura.

Se trata de un compromiso que debe ser de todas las instituciones prestadoras de servicios de
salud. Por tal razón se crea el Programa de Seguridad del Paciente, con el fin de promover
procesos institucionales y asistenciales seguros, involucrar a los pacientes y sus familiares en los
procesos e incentivar prácticas que mejoren la actuación de los profesionales.

El Programa de Salud Centro Médico del FBS de la CGR define la Política de Seguridad del
Paciente comprometiéndose a implementar y mantener el Programa de Seguridad del Paciente
para identificar, prevenir y reducir los riesgos que se generen durante la atención del usuario,
brindando un entorno seguro, desarrollando cultura de seguridad.

Las buenas prácticas en la atención de los pacientes, se verán reflejadas no solo en la satisfacción
de los usuarios y del cliente interno, sino también en la disminución de la morbilidad derivada de la
ocurrencia de eventos adversos.

Esta política está formalizada por medio de la Resolución 0463 del 16 de octubre de 2014 “Por el
cual se reglamentan los lineamientos de seguridad del paciente en el Programa de Salud centro
médico del Fondo de Bienestar social de la Contraloría General de la Republica”

REFERENTES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

La implementación del Programa de Seguridad del Paciente, está enmarcada en la aplicación de la

Guía Técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”
(www.minproteccionsocial.gov.co), emitida por el Ministerio de la Protección Social el día 4 de
Marzo de 2010, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del
paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con
instituciones seguras y competitivas.

La Entidad mediante Resolución 000116 del 3 de abril de 2014, nombra como referente del FBS
CGR ante la SDS a la Directora de Desarrollo y Bienestar del Fondo.

La articulación del Programa de Seguridad del Paciente se encuentra a cargo de la referente ante
la SDS, con la colaboración de los demás miembros del Comité Técnico del programa de salud, o a
quien se delegue.

PREMISAS DEL PROGRAMA

• La responsabilidad de dar seguridad al paciente es de todas las personas de la Entidad.

• Enfoque de atención centrada en el paciente: el resultado más importante que se desea obtener
es la satisfacción del usuario y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas las
acciones.

• Es necesario trabajar proactivamente en la prevención y detección de fallas de la atención

diariamente, para analizarlas y generar una lección que al ser aprendida previene que la misma
falla se repita.

• Trabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero a la vez de responsabilidad y no de

ocultamiento.

• El número de eventos adversos reportados obedece a la política institucional que induce y

estimula el reporte, más no al deterioro de la calidad de la atención.

• El riesgo de sufrir eventos adversos para un paciente, existe en todas las instituciones de salud
del mundo.

DESARROLLO

Inicialmente el Programa de Seguridad fue implementado, en respuesta al planteamiento de una

estrategia grupal y se realizó un ejercicio, donde cada uno de los asistentes escribía el concepto de
seguridad del paciente, para ser utilizado como insumo inicial y determinar así las fases de trabajo:

1° Fase: ¿sensibilizar y comunicar que es seguridad del paciente? y porque es “compromiso mío y
de mi competencia” logrando un enfoque más amplio de buenas prácticas que conlleva a que
TODOS somos responsables como gestores de salud.

Fue un proceso transversal, y el objetivo era Cambiar paradigmas que generen un entorno
apropiado para una cultura organizacional responsable y segura.

Responsable: Dra. Diana Guzmán (Psicóloga)

Compromiso: Crear una estrategia de sensibilización.

Tiempo: 1 mes.

2°Fase: reunión por grupos de servicios para identificar eventos adversos por cada servicio, con
enfoque de aprendizaje de lecciones aprendidas y buenas prácticas, y la importancia de reportar

Responsable: Dra. Mabel Bautista

Compromiso: Diana Vargas, liderar y facilitar la construcción del conocimiento colectivo

Tiempo: 1 mes
3° Fase: Construcción de la Política Institucional del Programa de Salud Centro Medico del FBS
CGR con los insumos requeridos por grupos.

Responsable: Comité.

(Ver lineamientos de la Entidad)

ALCANCE:

Este Manual es de aplicación a todas las áreas asistenciales y administrativas del Programa de
Salud Centro Médico del FBS de la CGR, los pacientes, sus familias, la Entidad y la gerencia.

FUNCIONES

Promoción de cultura de seguridad

Para iniciar el proceso se socializa a todo el personal, el presente Manual y la Guía Técnica
“Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”, además diseñar
estrategias para promover la cultura del auto reporte de eventos adversos y dar a conocer en su
totalidad las guías clínicas y de procedimientos.

• Estrategias educativas: reuniones, capacitaciones, campañas de expectativa, recordatorios y

comunicaciones vía correo electrónico.

El concepto de seguridad incorpora:

• Creencia y valores compartidos.

• Cultura justa, es una de las creencias y valores compartidos en la cultura de seguridad.

• Reclutamiento y entrenamiento con el concepto de seguridad en mente.

• Compromiso organizacional para detectar y analizar lesiones en el paciente y casi eventos

adversos.

• Comunicación abierta.

El Programa, promueve una cultura justa, que consiste en apoyar un ambiente en el que se habla
desprevenidamente de los errores y se aprende de ellos; quien reporta lejos de ser señalado por el
error, es recompensado, mientras quien oculta tendrá un llamamiento de atención verbal no por el
error sino por el ocultamiento.

FORTALECIMIENTO DE LA CULTURA DE SEGURIDAD

El FBSCGR tiene establecido un programa de capacitación y entrenamiento del personal en el
tema de seguridad del paciente y en los principales riesgos de la atención de Programa de Salud
Centro Medico.

Se inició con una sensibilización relacionada en punto anterior, DESARROLLO

Posteriormente, se formuló el Cronograma Anual de Capacitaciones que incluyen capacitaciones

facilitadas por la Secretaria Distrital de Salud (subdirección de calidad y seguridad de servicios de
salud) por la Secretaria de Ambiente, socialización de temas tratados en el COVE del Hospital de
Chapinero, socialización de las alertas publicadas en la página web del INVIMA (reactivo, fármaco
y tecno vigilancia), talleres internos facilitados por los profesionales y capacitaciones a
profesionales.

CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Continuando con el propósito de mejorar la seguridad del paciente en nuestra Entidad, pasamos de
la recomendación del Estado para trabajar en seguridad del paciente, a la obligatoriedad de tener
una estructura exclusivamente dedicada a la seguridad del paciente, de tener unos lineamientos de
Seguridad, un Protocolo de Seguridad del Paciente y la definición de procesos institucionales
asistenciales seguros, además el compromiso de la administración del FBSCGR y de cada uno de
los funcionarios que laboran en el Programa de Salud Centro Medico del Fondo de Bienestar
Social de la Contraloría General de la Republica.

REPORTES, ANÁLISIS Y MEDICIÓN

Hacer funcional el sistema de reporte de eventos adversos, con el fin de mejorar algunos aspectos,
como la cultura del auto reporte, definición de los tipos de errores, establecimiento de conductos
regulares, garantizar el análisis y la gestión de todos los errores que se cometan en la atención de
los pacientes, crear bases de datos, que permitan tener indicadores relacionados con los errores y
eventos adversos e informar tanto a la Referente de Seguridad del paciente ante la SDS, como a
los demás profesionales, sobre los resultados obtenidos con el sistema de reporte, garantizando la
confidencialidad.

Definir el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar

la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o
mitigar sus consecuencias.

Identificar cuáles son los eventos adversos más frecuentes y realizar un registro continuo, para
hacer análisis causa-efecto y llevar a cabo planes de acción que disminuyan su aparición y que
incrementen la seguridad del paciente, al mismo tiempo diseñar estrategias que minimicen los
efectos y consecuencias de los errores. Monitorizar el sistema de reporte de eventos adversos.

ACCIONES DE REDUCCIÓN DEL RIESGO:

• Revisión anual de todas las guías clínicas y protocolos de procedimientos de enfermería,
fisioterapia y guías médicas y odontológicas para determinar los riesgos inherentes a cada uno y
realizar planes de acción.

• Realizar las modificaciones y actualización de los protocolos de acuerdo a la evaluación de

riesgos encontrada.

• Socializar a todos las guías y protocolos.

• Todo el personal se debe sensibilizar frente a posibles errores.

• El Comité Técnico del Programa de Salud Centro Médico, realizará campañas recordatorias para
prevenir los errores que sean detectados con mayor frecuencia.

• El Comité Técnico del Programa de Salud Centro Médico, elaboraran el diseño y material
didáctico como folletos y afiches, sobre los procesos de seguridad en la atención en salud y las
estrategias de la institución.

• Programas de educación continuada.

• Llevar registro estadístico de los errores y eventos adversos reportados e informar a todo el
personal periódicamente, haciendo análisis de las causas y generar planes de acción para evitar
que se repitan.

MECANISMOS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS:

• Fomentar el auto reporte de incidentes, errores y eventos adversos, teniendo en cuenta la

premisa de trabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero a la vez de responsabilidad y no de
ocultamiento.

• Aceptar los reportes de otras personas o procesos en casos en que no se genere el auto reporte.

• Rondas de Seguridad

• Aplicar de listas de verificación, instrumentos de tamizaje para la detección de eventos adversos.

GUÍA TÉCNICA DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

1. PROCESO PARA EL REPORTE DEL EVENTO ADVERSO

Metodología que usaremos para analizar todos los eventos adversos, con enfoque causal
(conductas por acción u omisión de los funcionarios del programa de Salud Centro Medico, que
generan el riesgo) para determinar el ACTO INSEGURO, el o los FACTORES CONTRIBUTIVOS
(Condiciones que facilitan o predisponen a una acción insegura y que pueden derivarse del
paciente, ambiente, equipo humano, tarea y tecnología), las FALLAS LATENTES (decisiones
gerenciales y procesos organizacionales que permiten la aparición de factores contributivos) y las
BARRERAS DE
SEGURIDAD (humanas, administrativas, ambientales o tecnológicas que evitan accidentes o
mitigan las consecuencias de las acciones inseguras).

2. QUE SE REPORTA:
• Indicio de Atención Insegura
• Evento Adverso
• Evento Centinela
• Incidente

3. A QUIEN SE REPORTA

Al referente o a otro miembro del Comité Técnico del Programa de Salud Centro Médico.

1. COMO SE REPORTA

A través del formato único (anexo) para reporte de evento adverso de cada servicio donde se
realizan procedimientos, es decir, para los servicios de Odontología, Toma de Muestras de
Laboratorio Clínico y Tamizaje de Cáncer de Cuello Uterino.

2. A TRAVÉS DE QUE MEDIO

 Del formato de evento adverso (daño sin intención durante el proceso de atención)
(Formato F-M-350-17 Reporte Eventos Adversos)

3. CUANDO SE REPORTA

De manera inmediata y mensual.

El reporte inmediato se realiza en respuesta a la ocurrencia y/o detección del incidente o evento
adverso, según la característica del mismo que supere la capacidad técnico científica para la
atención oportuna, activando el Protocolo de Referencia de Pacientes.

El reporte mensual, se realiza para el estudio de caso, en las reuniones ordinarias del Comité
Técnico del Programa de Salud.

4. COMO SE ASEGURA LA CONFIDENCIALIDAD DEL REPORTE

Todos los documentos y la información relacionada con un incidente o evento adverso, son
manejados y custodiados en el archivo central en la oficina de la Coordinación del Programa de
Salud y serán conocidos únicamente por los miembros del Comité Técnico del programa de Salud
Centro Médico.
Los eventos adversos ocurridos y el análisis que se hace de ellos, se darán a conocer a todo el
personal periódicamente, como estrategia para prevenir la ocurrencia de errores en la atención y
evitar que se repitan los que ya han ocurrido, pero sin mencionar los nombres de los funcionarios
involucrados.

5. SOLO AUTO REPORTE O REPORTE DE OTROS

BUZÓN:

Con el fin de facilitar la recepción de quejas, reclamos o sugerencias se tiene dispuesto buzones
de sugerencias, provistos de un formato para que el usuario escriba su queja, reclamo o denuncia
y sus datos básicos. Estos formatos se recogen mensualmente por el Coordinador de Centro
Médico, quien levantará un acta de apertura de SICME Código: PT-S-240-01 MACROPROCESO:
ESTRATÉGICO Versión: Vr.2 PROCESO: DIRECCIÓN Fecha de Aprobación: diciembre 20 de
2013 Nombre del Procedimiento: Petición, Quejas, Reclamos, Denuncias –PQRD Página 3 de 8 los
buzones, radica los datos en el aplicativo Web y continua con las actividades descritas en el
procedimiento de PQRD.

6. PROCESO DE ANÁLISIS DEL REPORTE Y RETROALIMENTACIÓN A QUIEN REPORTO

Para el análisis se adoptarán las herramientas de PROTOCOLO DE LONDRES, los cuales se

fundamentarán en la exposición del caso, la revisión de la historia clínica, el análisis con base en
los mejores reportes existentes con el asesoramiento de pares (según el caso) y con el único fin de
evitar la reincidencia del evento adverso. Una vez tomadas las acciones correctivas se
retroalimentará a la persona quien reporta y se darán a conocer a todo el personal periódicamente,
como estrategia para prevenir la ocurrencia de errores

7. COMO SE ESTIMULA EL REPORTE EN LA INSTITUCIÓN

Estableciendo una interacción directa con los funcionarios del Programa de Salud y los usuarios,
cuidando en todo momento guardar una actitud educativa. creando así, un ambiente en el que se
hable desprevenidamente de los errores y del aprendizaje de ellos; por lo tanto, quien reporte, lejos
de ser señalado por el error, es recompensado, mientras quien oculta tendrá un llamamiento de
atención verbal no por el error sino por el ocultamiento.

ANÁLISIS DEL EVENTO

RUTA PARA INVESTIGAR Y ANALIZAR

IDENTIFICACIÓN
1. Decidir acerca de lo extenso y profundo de la investigación depende de la gravedad del
incidente, de los recursos disponibles y del potencial aprendizaje de la Entidad.
2. Análisis de caso por parte de un (1) miembro del Comité Técnico del programa de Salud
con el asesoramiento de pares (según el caso)
 3. Obtención y organización de información.
Todos los hechos, conocimiento y elementos físicos involucrados deben recolectarse tan pronto
como sea posible. Estos incluyen como mínimo:

• Historia clínica completa.

• Guías de atención, Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente.
• Declaraciones y observaciones inmediatas.
• Entrevistas con los involucrados.
• Evidencia física

Las declaraciones y observaciones inmediatas son muy valiosas siempre y cuando se orienten a
obtener el tipo de información que se desea tener, para evitar que sean resúmenes incompletos de
la historia clínica. Las declaraciones deben ser narraciones espontáneas de la percepción
individual acerca de lo ocurrido, de la secuencia de eventos que antecedieron el incidente, de la
interpretación acerca de cómo esos eventos participaron en el incidente y de aquellas
circunstancias y dificultades que los involucrados enfrentaron y no están descritas en la historia
clínica. Esta información debe recolectarse lo más pronto posible después de ocurrido el incidente.

Una de las mejores formas de obtener información de las personas involucradas en incidentes
clínicos son las entrevistas personales.

La entrevista debe ajustarse a un protocolo cuyo propósito es tranquilizar al entrevistado y obtener

de él un análisis y unas conclusiones lo más cercanas a la realidad de los acontecimientos.

Protocolo que debe seguirse en toda entrevista que se conduzca durante un proceso de
investigación es:
• Lugar: Privado y relajado, lejos del sitio donde ocurrió el
incidente. (El entrevistado puede estar acompañado por quien
desee)
• Explicar el propósito al entrevistado y el motivo de la entrevista. Se debe evitar el estilo
confrontaciones y los juicios de valor.
• Garantizarle que lo que diga no va a ser objeto de represalias y va a mantenerse bajo estricta
confidencialidad.
• Establecer la cronología del incidente Identificando el papel del entrevistado en el incidente y
registrando el límite de su participación.
• Establecer con su ayuda la secuencia de hechos que llevaron al incidente, tal como él la vivió.
• Comparar esta información con la secuencia general que se conoce hasta el momento.
• Identificar las acciones inseguras, explicando al entrevistado el significado del término acción
insegura e ilustrando el concepto con un ejemplo diferente al caso que se investiga.
• Invitar al entrevistado a identificar acciones inseguras relevantes para el caso, sin preocuparse
por si alguien es o no culpable.
• Cuando hay guías de atención, protocolos y procedimientos es relativamente fácil identificar la
adherencia a recomendaciones específicas.
• Identificar los factores contributivos, explicando al entrevistado el significado del término factor
contributivo e incentive su identificación sistemática mediante ejemplos. Cuando el
entrevistado
 identifica un factor contributivo pregúntele si es específico para la situación actual o si se trata
de un problema general.
• Cierre del ciclo: Permita que el entrevistado haga todas las preguntas que tenga. Las
entrevistas deben durar entre 20 y 30 minutos.

4. Precisar la cronología del incidente. Las entrevistas, las declaraciones y las observaciones de
quienes participaron de alguna manera en el incidente, junto a la historia clínica, deben ser
suficientes para establecer qué y cuándo ocurrió. El equipo investigador tiene la
responsabilidad de identificar cualquier discrepancia entre las fuentes.
5. Identificar las acciones inseguras. Una vez identificada la secuencia de eventos que
condujeron al incidente clínico, el equipo investigador debe puntualizar las acciones inseguras.
Es probable que algunas se hayan identificado durante las entrevistas o como producto de la
revisión de la historia clínica. Sin embargo, es útil organizar una reunión con todo el personal
involucrado en el incidente para que entre todos intenten identificar las principales acciones
inseguras. La gente que de alguna manera participó en el incidente usualmente es capaz de
identificar el motivo por el cual ocurrió. El facilitador debe asegurarse de que las acciones
inseguras sean conductas específicas –por acción o por omisión- en lugar de observaciones
generales acerca de la calidad de atención
6. Identificar los factores contributivos. El paso siguiente es identificar las condiciones
asociadas con cada acción insegura. Cuando se ha identificado un gran número de acciones
inseguras es bueno seleccionar las más importantes y proceder a analizarlas una a una, dado que
cada una tiene su propio conjunto de factores contributivos.

PLAN DE MEJORAMIENTO:

El Programa de Salud Centro Médico, diseño el formato F-M-350-18 Plan de Mejoramiento ante el
Reporte de eventos adversos para establecer la metodología que se utilizará para gestionar el
riesgo de una potencial falla. Describe un grupo sistematizado de actividades que pretende
reconocer y evaluar la falla potencial del proceso y sus efectos, e identificar las acciones que
puedan eliminar o reducir la posibilidad de su ocurrencia. Anexo No 2: Formato Plan de
Mejoramiento del Reporte de Eventos Adversos

PROCESOS SEGUROS

GESTIÓN DEL RIESGO

El Programa de Salud Centro Médico tiene la responsabilidad de dar seguridad al paciente y de

todas las personas en la institución, brindando atención en salud segura, para lo cual es necesario
trabajar proactivamente en la prevención y detección de fallas de la atención en el día a día, las
cuales cuando son analizadas, enseñan una lección, que al ser aprendida previene que la misma
falla se repita posteriormente.
Para aprender de las fallas es necesario trabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero a la
vez de responsabilidad y no de ocultamiento.

En la práctica diaria las fallas activas –acciones u omisiones- que ocurren durante la atención de
pacientes, son debidas a olvidos, descuidos, equivocaciones (errores de juicio) y, rara vez,
desviaciones deliberadas de prácticas seguras, procedimientos y estándares explícitos. Cualquiera
de estas fallas constituye una “acción insegura”.

El primer paso en la investigación de un incidente clínico es la identificación de la acción o

acciones inseguras, para luego analizar las circunstancias en que ocurrió u ocurrieron, es decir,
identificar los factores que contribuyeron o predispusieron a dicha conducta.

Para el análisis se adoptarán las herramientas de PROTOCOLO DE LONDRES, los cuales se

fundamentarán en la exposición del caso, la revisión de la historia clínica, el análisis con base en
los mejores reportes existentes con el asesoramiento de pares (según el caso) y con el único fin de
evitar la reincidencia del evento adverso. Una vez tomadas las acciones correctivas se
retroalimentará a la persona quien reporta y se darán a conocer a todo el personal periódicamente,
como estrategia para prevenir la ocurrencia de errores, descritas anteriormente en el PROCESO
DE ANÁLISIS DEL REPORTE Y RETROALIMENTACIÓN A QUIEN REPORTO.

CONCEPTOS FUNDAMENTALES
Acción insegura: Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por
acción u omisión de miembros del equipo.
En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras.
Las acciones inseguras tienen dos características esenciales:
1. La atención se aparta de los límites de una práctica segura.
2. La desviación tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento
adverso para el paciente.

Contexto clínico: Condición clínica del paciente en el momento en que se ejecutó la acción
insegura. Esta es información crucial para entender las circunstancias del momento en que ocurrió
la falla.

Factor contributivo: Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura:

1. Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones.
2. Ausencia de protocolos.
3. Falta de conocimiento o experiencia.
4. Mala comunicación entre los miembros del equipo asistencial.
5. Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente.

GUÍAS Y PROTOCOLOS:
El Programa de Salud Centro Médico estableció que la elaboración de guías y protocolos de
atención, por servicios, fueran desarrolladas de acuerdo al perfil de morbilidad, basadas en la
evidencia clínica.

Se estableció un procedimiento de Adopción de Guías:

1. Los profesionales deben reportar mensualmente los cinco diagnósticos más frecuentes por
consulta, información registrada en el Formato F-M- 350-02 y F-M- 350-03.
2. El profesional de Apoyo Administrativo consolida los datos, y anualmente presenta el perfil
de morbilidad por servicios, a cada uno de los profesionales, para que actualicen las guías
de atención de acuerdo al consolidado.
3. El Comité Técnico del Programa de Salud, delega a un (1) líder funcional por servicio, para
que presenta las observaciones pertinentes, y socialice las Guías Actualizadas con su par.

Las guías están clasificadas por servicios, en carpeta individual, para su consulta

b- EVALUACIÓN DE LA FRECUENCIA DE EVENTOS ADVERSOS Y MONITOREO DE

ASPECTOS CLAVES RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

OBJETIVO

Fortalecer las competencias del talento humano en salud para desarrollar programas de vigilancia
en la ocurrencia de eventos adversos, incidentes y complicaciones en el programa de Salud Centro
Médico.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

 Identificar las fallas latentes y humanas que favorecen la ocurrencia de eventos adversos en
salud.
 Fortalecer la implementación de prácticas seguras en el programa de Salud.
 Fortalecer la calidad del análisis causal de los eventos e incidentes adversos.
 Facilitar la toma de decisiones basadas en el análisis de indicadores
tendientes a mejorar la seguridad del paciente.
 Promover la cultura institucional de seguridad del paciente.

INDICADORES
Los indicadores que monitorean las actividades para prevenir la ocurrencia de eventos adversos
establecidos son:
1. Prácticas seguras para prevenir y reducir la ocurrencia de eventos adversos
2. Para prevenir el riesgo de infecciones asociadas a la atención
3. Para prevenir caídas
4. Para mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos.
5. Para prevenir eventos adversos asociados a la inadecuada identificación de pacientes
6. Para garantizar la funcionalidad del procedimiento de consentimiento informado.
 7. Identificación del paciente y muestras de laboratorio

PROCESOS ASISTENCIALES

a. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

OBJETIVO:
Desarrollar y fortalecer el conocimiento técnico y administrativo, además de competencias y
habilidades para la ejecución de prácticas seguras (barreras y defensas) por parte del personal de
salud responsable de ejecutar las actividades relacionadas con la atención del paciente en todo el
proceso pre y postquirúrgico, para disminuir la presentación de eventos adversos o incidentes.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
 Identificar cuáles son los errores o fallas más comunes en la atención del paciente en los
procedimientos quirúrgicos.
 Identificar cuáles son los factores contributivos más comunes y de mayor impacto que
favorecen la presencia de riesgos en la atención del paciente en los procedimientos
quirúrgicos.
 Identificar las barreras y defensas de seguridad más eficaces para prevenir la aparición del
riesgo en los procedimientos quirúrgicos y su aplicación para mitigar las
consecuencias.Establecer los mecanismos de monitoreo y medición recomendados para el
seguimiento de las prácticas seguras (barreras y defensas) y de la disminución de los riesgos
en los procedimientos quirúrgicos.
POTENCIALES EVENTOS ADVERSOS Y BARRERAS SEGURAS
 POTENCIALES EVENTOS ADVERSOS

ADMINISTRATIVOS INDIVIDUO TAREA Y TECNOLOGIA PACIENTE EQUIPO

Falta de adherencia
Ausencia de auditorías a protocolos y guías
Factores individuales del ser Ausencia de líder en el
internas de calidad establecidos en la Ausencia de sistemas de
humano, tales como equipo que coordine
para seguimiento a institución, con relación a educación e información
problemas de comunicación, adecuadamente las
procedimientos de control calidad de los para el paciente y su familia
edad, limitaciones físicas. actividades.
establecidos. procedimientos quirúrgicos. -

Inadecuada utilización del Fallas en el sistema de

software de historia clínica información (admisión del Problemas colectivos del Deficiencias en las
para el diligenciamiento de paciente, historia clínica sin paciente como factores relaciones interpersonales
la información completa del parámetros obligatorios o culturales. en el equipo de trabajo
paciente mal diligenciada, etc.).

No homologación del
lenguaje alrededor del
procedimiento quirúrgico

PRACTICAS SEGURAS Y BARRERAS DE SEGURIDAD PARA PREVENIR EVENTO ADVERSO

HUMANA FISICAS Y TECNOLOGICAS ADMINISTRATIVAS

Entrenamiento y
reentrenamiento del
Auditoría periódica y personal asistencial y de
Desarrollo de un sistema de
sistemática de la calidad y mantenimiento en la
Diligenciamiento completo control de vida útil y
oportunidad del adecuada desinfección de
de la historia clínica. requerimientos de insumos
diligenciamiento de la áreas quirúrgicas,
y equipos de cirugía
Historia Clinica esterilización de
instrumental y armado de
paquetes

Información registrada en la
Conocimiento y adherencia historia clínica, que sea
a protocolos institucionales correspondiente al paciente
atendido.

Educación al paciente y su
familia para indagar sobre
su patología y plan de Fortalecer el sistema de
tratamiento que involucre la comunicación con el
descripción del paciente
procedimiento quirúrgico en
términos sencillos.

INDICADORES

PARA EL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA

 No. De pacientes con procedimientos quirúrgicos / No. De pacientes atendidos en el periodo x
100
 No de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos y con complicaciones Quirúrgicas
inmediatas / No. de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos en el periodo x 100
 No. De pacientes con infección posterior a la atención/ No de pacientes que asistieron en el
periodo

b. DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIR INFECCIONES ASOCIADAS CON LA ATENCIÓN EN

SALUD

OBJETIVO:
Fortalecer en todos los funcionarios del Programa de Salud, sobre el conocimiento técnico sobre
las infecciones asociadas con la atención en salud (IAAS), así como las competencias y
habilidades para su prevención, reducción y/o detección temprana, por medio de la aplicación de
prácticas seguras.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
• Identificar los errores o fallas más comunes en la práctica de atención en el servicio de
Odontología, Fisiatría, Laboratorio Clínico y Tamizaje de cuello uterino, que ponen en riesgo al
paciente de adquirir infecciones asociadas con la atención en salud (IAAS).
• Identificar los factores contributivos más comunes y de mayor impacto que favorecen la aparición
de errores o fallas relacionados con infecciones asociadas con la atención en salud.
• Identificar las barreras y defensas de seguridad más eficaces, así como su aplicación para mitigar
las fallas en la atención relacionadas con infecciones asociadas a la atención en salud.
• Identificar los mecanismos de monitoreo y medición recomendados durante el seguimiento tanto
para la aplicación de prácticas seguras como para la diminución de fallas relacionadas con
infecciones asociadas a la atención en salud.

ALCANCE:
Este proceso involucra a todos los funcionarios del Programa de Salud y a los usuarios.

POTENCIALES EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS Y BARRERAS:

Se ha demostrado que las manos de los trabajadores de la salud juegan un papel muy importante
en la transmisión de agentes patógenos en el ámbito hospitalario; sin embargo, en la atención
ambulatoria sigue siendo difícil definir su impacto. Existe evidencia que asegura que los brotes
notificados de este tipo de infecciones se relacionan principalmente con procedimientos invasivos.
 POTENCIALES EVENTOS ADVERSOS

ADMINISTRATIVOS INDIVIDUO TAREA Y TECNOLOGIA PACIENTE EQUIPO AMBIENTE

Falta de adherencia del Dispositivos necesarios

Desconocimiento por parte
Inadecuado plan de personal de salud al para la higiene de manos
del paciente de la
mantenimiento de la protocolo institucional de como productos o Falta de supervisión en el Inadecuadas condiciones de
importancia de la higiene de
infraestructura y mobiliario higiene de manos basado dispensadores en desarrollo del procedimiento iluminación.
manos en el personal de
de la institución. en los 5 momentos de la inadecuadas condiciones o
salud.
OMS cantidad para su uso.

Falta de compromiso con la

Deficiencia de programas de
cultura institucional de Problemas de comunicación Inadecuada distribución o
inducción y reinducción a
seguridad y adopción de del equipo de trabajo condiciones de lavamanos.
personal temporal o flotante.
prácticas seguras

No implementación de
rondas de seguridad que
Falta de compromiso con la
verifiquen la correcta higiene Inadecuadas o deficientes
cultura institucional de No disponibilidad de
de manos y el instalaciones
seguridad y adopción de personal de soporte
funcionamiento de todos los hidrosanitarias.
prácticas seguras
dispositivos para esta
acción.

No contar con programas de

capacitación ni socialización
de protocolos ni con un
programa de educación al
personal para la prevención
de IAAS.

Ausencia de programas de
capacitación al personal
asistencial que incluyan
evaluación de la adherencia

https://www.minsalud.gov.co/

PRACTICAS SEGURAS Y BARRERAS DE SEGURIDAD PARA PREVENIR EVENTO ADVERSO

HUMANA FISICAS Y TECNOLOGICAS ADMINISTRATIVAS

Estructurar programas de
Estandarizar procesos y
Adherencia al protocolo de Asegurar el funcionamiento educación para la
verificar la correcta higiene
higiene de manos de la de dispositivos y de todos prevención de infecciones
de manos mediante lista de
Entidad los lavamanos. dirigidos al personal
chequeo.
asistencial

Contar con suficiente

personal capacitado y con la
Realizar evaluación y
tecnología y recursos
Aplicar las normas de auditoría a la adherencia del
necesarios para la
precaución universal protocolo institucional para
implementación del
higiene de manos
protocolo de higiene de
manos.

Creación de una cultura de

Aplicar conocimiento de seguridad que integre al
seguridad del paciente paciente y al trabajador en
las prácticas seguras

INDICADORES:

Indicadores de medición de impacto de aplicación de la práctica segura

INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD

Nombre: Infecciones asociadas a la atención en salud

Dominio: Seguridad del Paciente
Numerador: Número de casos de IASS
Denominador: Número de pacientes atendidos.
Formula del cálculo: Numerados/denominador *100

PARA EL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA

 No. De pacientes con procedimientos quirúrgicos / No. De pacientes atendidos en el periodo x

100
 No de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos y con complicaciones Quirúrgicas
inmediatas / No. de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos en el periodo x 100
 No. De pacientes con infección posterior a la atención/ No de pacientes que asistieron en el
periodo

PARA EL SERVICIO DE LABORATORIO CLÍNICO

 No. De pacientes sometidos a venopuncion/ No. De pacientes atendidos en el periodo x 100

PARA EL SERVICIO DE TAMIZAJE DE CUELLO UTERINO

 No. De pacientes sometidas a tamizaje/ No. De pacientes atendidas en el periodo x 100

 No. De pacientes sometidos a tamizaje con complicaciones por atención clínica / No. De
pacientes atendidos en el periodo x 100

MONITOREO:

El programa de Salud, estableció realizar mensualmente consolidación de datos reportados por

servicios, que se evaluarán en las reuniones ordinarias del Comité Técnico.

RONDAS DE SEGURIDAD

DEFINICIÓN

Consiste en una visita planificada de los miembros del Comité Técnico del programa de Salud
Centro Médico, para establecer una interacción directa con el personal y los pacientes, cuidando
en todo momento guardar una actitud educativa.

OBJETIVO GENERAL

Fortalecer una cultura justa de seguridad de pacientes.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Identificar la ocurrencia de prácticas inseguras en la prestación del servicio

• Tomar contacto con los pacientes para identificar aspectos relacionados con su seguridad.

• Crear compromisos para mejorar la seguridad del paciente.

PORQUE DEBEN HACERSE

• Demostrar compromiso con la seguridad.

• Fomentar cambio de cultura frente a seguridad.

• Identificar oportunidades de mejoramiento de la seguridad.

• Comprobar mejoramientos de la seguridad del paciente.

METODOLOGÍA

• Conversaciones individuales.

• Observación directa

• Revisión de Historias Clínicas

• Entrevistar tanto personal de salud como pacientes.

• Consignar las observaciones en acta, del Comité Técnico del Programa de Salud centro médico.

C - GARANTIZAR LA CORRECTA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Y LAS MUESTRAS DE

LABORATORIO

OBJETIVO

Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para prevenir la ocurrencia de errores en el

proceso de identificación del paciente y toma de muestras de laboratorio.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

 Identificar los errores o fallas más comunes e impactantes en la práctica de atención que
ponen en riesgo al paciente cuando tanto él y/o sus muestras biológicas son identificadas
incorrectamente.
 Identificar los factores contributivos más comunes y de mayor impacto que favorecen la
aparición de errores o fallas relacionados con la identificación incorrecta del paciente y de
las muestras de laboratorio.
 Identificar las barreras y defensas de seguridad más eficaces, así como su aplicación para
mitigar las fallas en la atención relacionados con identificaciones incorrectas del paciente y
de las muestras de laboratorio.
  Identificar los mecanismos de monitoreo y medición recomendados durante el seguimiento
tanto para la aplicación de prácticas seguras como la diminución de fallas relacionados con
la identificación incorrecta del paciente y de las muestras de laboratorio

POTENCIALES EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS Y BARRERAS:

POTENCIALES EVENTOS ADVERSOS

ADMINISTRATIVOS INDIVIDUO TAREA Y TECNOLOGIA PACIENTE EQUIPO

Falta de supervisión en el
Solicitudes para pruebas Error en el registro de
Deficiencia de programas de Falta de equipos necesarios desarrollo del
de laboratorio incompletas, ingreso del paciente con
inducción y reinducción a para la recolección de los procedimiento, problemas
mal diligenciadas, identificación incompleta,
personal temporal o flotante datos del paciente. de comunicación del equipo
ilegibles, con errores
de trabajo
ambiguas

No contar con programas de

capacitación ni socialización Inadecuada utilización del Desconocimiento por parte
de protocolos ni con un software de historia clínica Excesiva confianza en del paciente de la Problemas de comunicación
programa de educación al para el diligenciamiento de soluciones técnicas importancia de que sus entre los responsables de
personal para la prevención la información completa del imperfectas. muestras estén la atención.
de fallas asociadas a la paciente correctamente marcadas
identificación

Personal asistencial que Falta de adherencia del

No contar con un sistema de
obvia este paso durante el personal de salud al
control e identificacion en el
proceso esperando realizar protocolo de identificación
momento de recepción del
la identificación después de del paciente y de muestras
usuario.
la atención inicial. biológicas.

Error en el registro de
ingreso del paciente con
identificación incompleta, Falta de verificación de los
con errores, que no verifica datos demográficos del
con el usuario la exactitud paciente.
de los datos, en el libro de
control.

Ausencia de programas de Falta de compromiso con la

capacitación al personal cultura institucional de
asistencial que incluyan seguridad y adopción de
evaluación de la adherencia prácticas seguras.

Marcación de las muestras

posterior a la toma en otro
Escasez de recursos para el
sitio diferente al que se llevó
financiamiento
a cabo el contacto con el
paciente
 PRACTICAS SEGURAS Y BARRERAS DE SEGURIDAD PARA PREVENIR EVENTO ADVERSO

HUMANA FISICAS Y TECNOLOGICAS ADMINISTRATIVAS

Contar con suficiente

Realizar una adecuada
Entrenamiento y personal capacitado y con la
entrevista inicial al paciente
Contar con los equipos reentrenamiento del tecnología y recursos Incluir los insumos para el
en el momento del ingreso
necesarios para la adecuada personal asistencial, acerca necesarios para la etiquetado de las muestras
al Centro Médico, para la
recolección de los datos del de la importancia de la implementación del como una prioridad en las
adecuada recolección de la
paciente. identificacion correcta de los protocolo de identificación compras.
información, en el libro de
usuarios del paciente y muestras
control
biológicas.
Definir las
responsabilidades de todo
Informar al paciente sobre la el personal y registrarlas en
Estructurar programas de Disponer de criterios
importancia de exigir su las descripciones de
educación para la documentados para la
correcta identificación en puestos y sus
prevención de fallas en la aceptación y rechazo de
todos los procesos cualificaciones y
identificación. muestras.
asistenciales. competencias definirlas en
los registros de educación y
formación

Hacer énfasis en la
responsabilidad principal de
los trabajadores de la
atención de verificar la
identidad de los pacientes y
hacer coincidir los pacientes
correctos con la atención
correcta.

INDICADORES

 No. De resultados intercambiados entre pacientes / No. De pacientes atendidos en el

periodo x 100
 No. De pacientes que perdieron el derecho a su intimidad por fallas en la privacidad de los
resultados y registros clínicos/ No. De pacientes atendidos en el periodo x 100
 No. De resultados entregados al usuario inoportunamente/ No. De pacientes atendidos en
el periodo x 100

d. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS

OBJETIVO

 Identificar cuáles son los errores o fallas más comunes e impactantes en el uso de
medicamentos.
 Identificar cuáles son los factores contributivos de mayor impacto que favorecen la
aparición de riesgo en la utilización de los medicamentos.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Identificar las barreras y defensas de seguridad más eficaces para prevenir la aparición del
riesgo en la utilización de los medicamentos o mitigar las consecuencias.

 Implementar buenas prácticas (políticas, administrativas y asistenciales) que velen por la

prevención del riesgo en la utilización de los medicamentos.
  Identificar los mecanismos de monitoreo y medición recomendados para el seguimiento de
la aplicación de prácticas seguras y disminución de los riesgos en el uso de
medicamentos.

POTENCIALES EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS Y BARRERAS

POTENCIALES EVENTOS ADVERSOS

ADMINISTRATIVOS INDIVIDUO TAREA Y TECNOLOGIA PACIENTE EQUIPO

Falta de adherencia a
Características del Factores individuales del ser Ausencia de líder en el
Deficiencia de programas de protocolos y guías
almacenamiento de humano, tales como equipo que coordine
inducción y reinducción a establecidos en la
medicamentos por efecto problemas de comunicación, adecuadamente las
personal temporal y flotante. institución.
del medicamento. edad, limitaciones físicas. actividades.

Inadecuada utilización del Fallas en el sistema de

software de historia clínica información (admisión del Deficiencias en las
Demoras en el proceso de
para el diligenciamiento de paciente, historia clínica sin relaciones interpersonales
adquisición de insumos
la información completa del parámetros obligatorios o en el equipo de trabajo
paciente mal diligenciada, etc.).

PRACTICAS SEGURAS Y BARRERAS DE SEGURIDAD PARA PREVENIR EVENTO ADVERSO

HUMANA FISICAS Y TECNOLOGICAS ADMINISTRATIVAS

Auditoría periódica y
Desarrollo de un sistema de sistemática de la calidad y Entrenamiento y
Diligenciamiento completo
control de vida útil y oportunidad del reentrenamiento del
de la historia clínica.
requerimientos de insumos diligenciamiento de la personal asistencial.
Historia Clinica

Información registrada en la
Conocimiento y adherencia historia clínica, que sea
a protocolos institucionales correspondiente al paciente
atendido.

Educación al paciente y su
familia para indagar sobre
su patología y plan de Fortalecer el sistema de
tratamiento que involucre la comunicación con el
descripción del paciente
procedimiento quirúrgico en
términos sencillos.

Identificar a los pacientes

con alergias a
medicamentos.

INDICADORES
 • No. De pacientes sometidos a medicamentos anestesia y con complicaciones anestésicas/
No. de pacientes sometidos a anestesia en el periodo x 100

e. PROCESOS PARA LA PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA DE CAÍDAS

OBJETIVO

Fortalecer destrezas, competencias y desarrollar habilidades en todos los funcionarios del Programa
de Salud y los usuarios para prevenir y reducir la frecuencia de caídas en el centro médico.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Identificar los errores o fallas más comunes que pueden ocasionar caídas durante la
atención.
 Implementar buenas prácticas (políticas, administrativas y asistenciales), que favorezcan la
creación de una cultura institucional que vele por la prevención de la aparición de caídas
durante el proceso de atención.
 Detectar cuales son las fallas en la atención que pueden contribuir a la aparición de caídas
en los pacientes.
 Identificar los factores contributivos que favorecen la ocurrencia de caídas en la atención
del paciente.
 Identificar las barreras y defensas de seguridad para prevenir o mitigar las consecuencias
de la aparición de caídas en el Centro Médico.
 Identificar los mecanismos de monitoreo y medición recomendados tanto para el
seguimiento a la aplicación de prácticas seguras como para la disminución de aparición de
caídas en el Centro Médico.

POTENCIALES EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS Y BARRERAS

 POTENCIALES EVENTOS ADVERSOS

ADMINISTRATIVOS INDIVIDUO TAREA Y TECNOLOGIA PACIENTE AMBIENTE

Ausencia de condiciones de
Ausencia, desactualización o
Ausencia de programas de Falta de experiencia del infraestructura que dificultan
no socialización de Edad mayores de 60 años y
inducción y reinducción a personal que realiza el el cumplimiento de
protocolos para valoración de menores de 5 años.
todo el personal. procedimiento. protocolos para la
riesgo.
prevención de las caídas.

Ausencia de programas de
educación continuada al
personal asistencial con Personal asistencial que no
Pacientes con limitaciones Deficiencias en
énfasis en seguridad del se adhieren a las
o problemas de origen motor infraestructura física de la
paciente y buenas prácticas herramientas y los
que dificulten la marcha. entidad
que incluya evaluación de su protocolos institucionales.
adherencia a las políticas
institucionales.

Omisión en la aplicación de
protocolos y herramientas.

Omisión de información de
antecedentes de caídas.

PRACTICAS SEGURAS Y BARRERAS DE SEGURIDAD PARA PREVENIR EVENTO ADVERSO

HUMANA FISICAS Y ADMINISTRATIVAS

TECNOLOGICAS

Documentar, socializar,
Aplicación cuidadosa del Disponibilidad de insumos y actualizar y hacer
instrumento de valoración equipos para la atención seguimiento a la adherencia
del riesgo de caídas. del paciente de protocolos de referencia
de pacientes de urgencia

Creación de una cultura de

seguridad integrando al
paciente y personal
asistencial en las practicas
seguras.

INDICADORES:

•No de pacientes que requieren referencia por que ocurra un accidente o lesión relacionada con las
condiciones de la infraestructura física / No de pacientes atendidos en el periodo x 100

f. ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE EN LOS PROCESOS

ASISTENCIALES

OBJETIVO

Desarrollar y fortalecer el conocimiento técnico en la identificación de los pacientes

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Identificar cuáles son los factores contributivos más comunes y de mayor impacto que
favorecen los errores en la identificación del paciente.
 Identificar las barreras y defensas de seguridad más eficaces y su aplicación para mitigar
los errores en la identificación del paciente.
 Socializar los mecanismos de monitoreo y medición recomendados tanto para el
seguimiento a la aplicación de prácticas seguras como para la disminución de fallas en la
identificación de los pacientes

POTENCIALES EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS Y BARRERAS

POTENCIALES EVENTOS ADVERSOS

ADMINISTRATIVOS INDIVIDUO TAREA Y TECNOLOGIA PACIENTE EQUIPO

Falta de equipos necesarios

Personal asistencial que Falta de supervisión en el
para la recolección de los No contar con un sistema de Error en el registro de
obvia este paso durante el desarrollo del
datos del paciente. No control e identificacion en el ingreso del paciente con
proceso esperando realizar procedimiento, problemas
contar con manillas o momento de recepción del identificación incompleta,
la identificación después de de comunicación del equipo
brazaletes en el lugar de usuario. con errores
la atención inicial. de trabajo
recepción del paciente.

Error en el registro de
ingreso del paciente con Inadecuada utilización del
identificación incompleta, software de historia clínica
con errores, que no verifica para el diligenciamiento de
con el usuario la exactitud la información completa del
de los datos, en el libro de paciente
control.

PRACTICAS SEGURAS Y BARRERAS DE SEGURIDAD PARA PREVENIR EVENTO ADVERSO

HUMANA FISICAS Y TECNOLOGICAS ADMINISTRATIVAS

Realizar una adecuada

Entrenamiento y
entrevista inicial al paciente
Contar con los equipos reentrenamiento del
en el momento del ingreso
necesarios para la adecuada personal asistencial, acerca
al Centro Médico, para la
recolección de los datos del de la importancia de la
adecuada recolección de la
paciente. identificacion correcta de los
información, en el libro de
usuarios
control

Informar al paciente sobre la

importancia de exigir su
correcta identificación en
todos los procesos
asistenciales.

INDICADORES

 No. De resultados intercambiados entre pacientes / No. De pacientes atendidos en el

periodo x 100
 No. De pacientes que perdieron el derecho a su intimidad por fallas en la privacidad de
los resultados y registros clínicos/ No. De pacientes atendidos en el periodo x 100
ANEXOS:
1: FORMATO DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS

2: FORMATO PLAN DE MEJORAMIENTO ANTE EL REPORTE DE EVENTOS

ADVERSOS
 FORMATO PARA EL REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE

IDENTIFICACION

DIAGNOSTICO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

ACCIONES INSEGURAS IDENTIFICADAS Y / O FALLAS EN BARRERAS DE SEGURIDAD:

FACTORES CONTRIBUTIVOS:

ORIGEN DEL REPORTE:

FECHA:

HORA:

NOMBRE DE QUIEN REPORTA:

SERVICIO QUE REPORTA:

SEGUIMIENTO
 FORMATO PLAN DE MEJORAMIENTO ANTE EL REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS

MECANISMOS DE DETECCIÓN Y CONTROL

ACTIVIDAD DEL RESULTADOS
FALLA CAUSA
PROCEDIMIENTO OBTENIDOS
1° FECHA FECHA DE
METAS RESPONSABLE
SEGUIMIENTO CIERRE