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    Auto Fisiatria

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    Samuel Martinez
    Este documento autoriza una consulta con un fisiatra para César David Martínez Fierro. La consulta será realizada en la IPS ASISTIR SALUD SOACHA TERAPIAS y fue prescrita por el HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL. El paciente deberá pagar una cuota moderadora de 3500 pesos por la consulta.

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    Este documento autoriza una consulta con un fisiatra para César David Martínez Fierro. La consulta será realizada en la IPS ASISTIR SALUD SOACHA TERAPIAS y fue prescrita por el HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL. El paciente deberá pagar una cuota moderadora de 3500 pesos por la consulta.

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    autorizacion

    Título original

    auto fisiatria

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    Este documento autoriza una consulta con un fisiatra para César David Martínez Fierro. La consulta será realizada en la IPS ASISTIR SALUD SOACHA TERAPIAS y fue prescrita por el HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL. El paciente deberá pagar una cuota moderadora de 3500 pesos por la consulta.

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    Este documento autoriza una consulta con un fisiatra para César David Martínez Fierro. La consulta será realizada en la IPS ASISTIR SALUD SOACHA TERAPIAS y fue prescrita por el HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL. El paciente deberá pagar una cuota moderadora de 3500 pesos por la consulta.

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    NI 800216958-0 Pagina 1 de 1

    Ips Genera: (12) ASISTIR SALUD SAS SOACHA


    Fecha de Expedicion: oct 04 de 2021 10:24:19 Autorización No. 12-43448902
    Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio OTRA
    Nombre: CESAR DAVID MARTINEZ FIERRO Identificacion CC 79212390 Direccion: TV 12 4 A - 93 Telefono: 4000000
    Celular: 3132430297 Edad 45 Correo
    IPS Afiliado: (12) ASISTIR SALUD SAS SOACHA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
    Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 3500 Tipo convenio: 1
    Tope Cobrado en: (12) ASISTIR SALUD SAS SOACHA

    Suracups: 50270 Autorizado: CONSULTA FISIATRA Cantidad 1


    Tarifario: 50270
    Tarifario: CONSULTA FISIATRA
    Cups: 890202

    Prescribe: HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL - NI 860015888


    Recomendacion:
    Prestador: NI - 800216958 - ASISTIR SALUD SAS - 257540009201 Imprime: IRMAACBA
    Datos Contacto: 7300200
    Lugar de atencion: ASISTIR SALUD SOACHA TERAPIAS - CL 49 # 7 A - 21 P
    Datos de Contacto: 7300200 R
    Firma Cedula: Telefono: O
    V
    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/02/01 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA
    E
    PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
    D
    (91)0000120043448902000(92)001000000079212390(93) O
    R
    NI 800216958-0 Pagina 1 de 1

    Ips Genera: (12) ASISTIR SALUD SAS SOACHA


    Fecha de Expedicion: oct 04 de 2021 10:24:19 Autorización No. 12-43448902
    Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio OTRA
    Nombre: CESAR DAVID MARTINEZ FIERRO Identificacion CC 79212390 Direccion: TV 12 4 A - 93 Telefono: 4000000
    Celular: 3132430297 Edad 45 Correo
    IPS Afiliado: (12) ASISTIR SALUD SAS SOACHA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
    Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 3500 Tipo convenio: 1
    Tope Cobrado en: (12) ASISTIR SALUD SAS SOACHA

    Suracups: 50270 Autorizado: CONSULTA FISIATRA Cantidad 1


    Tarifario: 50270
    Tarifario: CONSULTA FISIATRA
    Cups: 890202

    Prescribe: HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL - NI 860015888


    Recomendacion:
    Prestador: NI - 800216958 - ASISTIR SALUD SAS - 257540009201 Imprime: IRMAACBA
    Datos Contacto: 7300200
    Lugar de atencion: ASISTIR SALUD SOACHA TERAPIAS - CL 49 # 7 A - 21
    A
    Datos de Contacto: 7300200
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    I
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    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/02/01 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
    PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
    (91)0000120043448902000(92)001000000079212390(93) D
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