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ESTRABISMO
Pseudoestrabismo: lo ꓕ es que ambos ojos estén alineados fijando el mismo objeto. El alineamiento en la posición
primaria de la mirada (PPM) en el niño pequeño se ve examinando el reflejo corneal iluminando los ojos con una
linterna. Si el reflejo es central en ambas pupilas, el niño tiene ORTOTOPIA. A veces, un epicantus o un telecantus
pueden simular una desviación (PSEUDOESTRABISMO).

NO ver cuánto se ve de esclera, sino el reflejo.

Estrabismo

Definición: falta de alineación de los ejes visuales que da por resultado que 1 ojo fije un objeto y el otro ojo se dirija
hacia otra dirección. En el ojo desviado, el reflejo corneal caerá por fuera de la pupila.

NO existe visión binocular. Para que exista visión binocular ꓕ es necesario que los ojos esten alineados, que
enfoquen a un mismo lugar, que cada ojo reciba una imagen nítida, que ese estímulo pueda viajar por una vía óptica
indemne y que se puedan procesar las imágenes en el cerebro en una sola. Ademas de la indemnidad de los órganos
efectores (ojos), deben tener una adecuada inervacion de los musculos extraoculares.

Anatomía de los músculos: los ojos se mueven por 4 músculos rectos y 2 oblicuos. 5 de los musculos extraoculares
nacen del vertice de la órbita. Los 4 rectos siguen las paredes orbitarias y se insertan por delante del ecuador, en la
esclera. La inserción de los 2 oblicuos es retroecuatorial y cursan paralelos al limbo.

Fisiología – acción muscular:

 Ducciones: movimientos de cada ojo por separado. Se hacen alrededor de 3 ejes (vertical, horizontal y
anteroposterior).
 Ducciones en el eje VERTICAL = movimientos HORIZONTALES. Abducción: hacia afuera de la línea
media, recto lateral. Aduccion: hacia la línea media, recto medial.
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 Ducciones en el eje HORIZONTAL = movimientos VERTICALES. Elevación / supraducción: recto

superior > oblicuo inferior. Depresión / infraducción: recto inferior > oblicuo superior.
 Versiones: movimientos que realizan AMBOS ojos en forma conjunta hacia el mismo lado.
 Movimientos en el eje AP = movimientos TORSIONALES (los ojos rotan). Son movimientos REFLEJOS,
mediados por el sistema vestibular; al inclinar la cabeza hacia el hombro, los ojos rotan para seguir
manteniendo la hora 12 de la córnea en la hora 12. Intorsión / incicloducción: oblicuo superior >
recto superior. Extorsión / excicloducción: oblicuo inferior > recto inferior. Por ejemplo, al inclinar la
cabeza hacia el hombro derecho, el ojo derecho hace un movimiento de intorsión y el ojo izquierdo
de extorsion.
 Lateroversión derecha o izquierda.

Acción muscular y posición diagnóstica de los rectos verticales:

 Recto superior: elevador, intorsor y aductor.

 Recto inferior: depresor, extorsor y aductor.
 Los rectos verticales son aductores, pero se investigan en abducción (23°) para que el músculo siga el eje
visual y tenga una acción simple (recto superior  elevador, recto inferior  depresión). En la PPM, la
función de estos musculos es muy compleja.

Acción muscular y posicion diagnóstica de los músculos oblicuos:

 Los músculos oblicuos son perpendiculares al eje de la órbita.

 Oblicuo superior: intorsor, depresor y abductor.
 Oblicuo inferior: extorsor, elevador y abductor.
 Los musculos oblicuos son abductores, pero se investigan en aduccion (54°) (oblicuo superior  depresor,
oblicuo inferior  elevador).
 Hiperfunción del oblicuo inferior: ojo en abducción sube +, ojo fijador en la línea media.
 Hipofunción del oblicuo inferior
 Hiperfuncion del oblicuo superior: ojo en aduccion baja +.
 Hipofunción del oblicuo inferior: ojo en aduccion baja menos.

Pares musculares:

 Versiones: ambos ojos en igual dirección. Lateroversiones.

 Agonista: músculo que inicia la acción.
 Antagonista: músculo que hace la acción contraria, se relaja.
 Yunta: músculo del otro ojo que hace la misma acción que el agonista.
 Miradas verticales:
 Elevación: músculos SINERGISTAS = hacen la misma acción. Recto superior (intorsor,
aductor) y oblicuo inferior (extorsor, abductor)  son ANTAGONISTAS para las otras
acciones.
 Depresión: músculos SINERGISTAS: recto inferior (extorsor, aductor) y oblicuo superior
(intorsor, abductor).
 Vergencia: ambos ojos en distinta dirección.
 Convergencia: cuando miramos un objeto cercano.
 Divergencia: pasar de convergencia a posición 1°.
 Insuficiencia de la convergencia: dificultad para leer, cefaleas, cansancio.

Leyes de la motilidad:

Ley de Sherrington o de inervación reciproca: cuando un músculo agonista se contrae, su antagonista recibe un
impulso inhibitorio que lo relaja. Si se contraen ambos al mismo tiempo (cocontracción)  los ojos se hunden en la
órbita.
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Ley de Hering o de correspondencia motora: cuando un ojo realiza un movimiento, los musculos correspondientes
de cada ojo reciben = inervacion, ya sea para contraerse o relajarse. Esta inervacion dependerá del ojo fijador.
Cuando se produce una paresia muscular (por ejemplo, del recto lateral del ojo derecho), este músculo es
insuficiente para mantener el ojo derecho. El ojo se desvía hacia adentro, produciendo un ÁNGULO 1°. Cuando
hacemos fijar con el ojo paresiado, el recto lateral deberá recibir más impulsos para poder llevarlo a la línea media.
Por la ley de Hering, el músculo yunta (recto medio izquierdo, sano) recibirá los mismos impulsos que harán que el
ojo se desvíe hacia adentro, en un ángulo > que el del ojo paresiado. Éste es el ÁNGULO 2°, que SIEMPRE es > que el
1°.

Visión binocular:

Cada ojo recibe una imagen, pero NO tenemos conciencia de ello, sino que tenemos la sensación de ver con 1 que
está ubicado en la raíz de la nariz.

Existe una percepción monocular simultánea de cada ojo con imágenes levemente disímiles.

Estas imágenes se fusionan en 1, en la corteza occipital.

1) Visión simultánea
2) Fusión
3) Estereopsis (visión de profundidad 3D)

Sensorialidad ꓕ - correspondencia retiniana: cuando se fija una imagen en binocularidad, ésta cae en la fóvea de
ambos ojos y será localizada en la misma dirección visual (derecho adelante). La ubicación de la fóvea es central y su
dirección visual es directamente hacia delante. Sobre la retina NASAL se proyectarán los objetos ubicados en
localización espacial temporal, mientras que sobre la retina TEMPORAL se proyectan los objetos ubicados en
localización espacial nasales. Todo objeto que se encuentre a nuestra derecha caerá en una zona de la retina NASAL
del ojo DERECHO y al mismo tiempo, caerá sobre la retina TEMPORAL del ojo IZQUIERDO. Así, existen PUNTOS
RETINIANOS CORRESPONDIENTES en ambos ojos. La retina nasal de un ojo se corresponde con la retina temporal del
otro ojo. Cuando ambas fóveas son puntos correspondientes, la correspondencia retiniana es ꓕ. Puntos
correspondientes por excelencia = máculas. La dirección visual de la mácula es DERECHO ADELANTE.

Cuando un ojo se desvía, se produce:

 Diplopía: visión de 1 objeto en 2 lugares diferentes. Esto ocurre porque, si un ojo se desvía, al fijar un objeto
éste caerá en la fóvea de un ojo y en un punto extrafoveolar del otro ojo. Por lo tanto, el mismo objeto se
verá en 2 posiciones distintas, derecho adelante con el ojo fijador y a la derecha con el ojo desviado.
 Confusión: visión de 2 objetos distintos en 1 mismo lugar. Esto ocurre porque, al mismo tiempo, la fóvea del
ojo desviado estará viendo otro objeto, ubicado nasal al objeto de fijación, pero como su dirección visual es
derecho adelante como la fóvea del ojo fijador, verá dos objetos distintos en el mismo lugar.
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Examen de la diplopía: utilizar luz de fijación y filtro rojo. Se pone un vidrio rojo sobre el ojo derecho (por
convención) y le hacemos fijar una luz. Si el paciente tiene diplopía, verá dos luces, una roja y una blanca.

Diplopia CRUZADA / HETERÓNIMA: ve la luz roja a la izquierda de la blanca. Tiene EXTOTROPIA =

ojo desviado hacia afuera.

Diplopía NO CRUZADA / HOMÓNIMA: ve la luz roja a la derecha de la blanca. Tiene ESOTROPIA = ojo desviado hacia
adentro.

Se pueden colocar PRISMAS hasta compensar para ver cuánta diplopa tiene.

Estrabismos incomitantes: son los que tienen distinto ángulo de desviación de acuerdo al ojo que fije y la dirección
de la mirada.

Causas: parálisis oculomotoras y restricciones.

El ángulo (desviación) cambia con el ojo fijador y la posición de la mirada (por ejemplo, mira a la derecha y el ojo está
derecho, pero mira a la izquierda y se desvía). Cuando fija el ojo sano, se produce un ángulo de desviación que se
denomina ÁNGULO 1°, y cuando hacemos fijar con el ojo paretico, se produce un ángulo que SIEMPRE es > que el 1°
y se denomina ÁNGULO 2°.

Los estrabismos incomitantes también se llaman estrabismos 2° porque en general se conoce la causa que los
produce.

Las PARÁLISIS o PARESIAS se deben a la afeccion de pares craneales que inervan los músculos oculomotores.

Parálisis del VI nervio: inerva el recto lateral.

 Diplopía
 Esotropia en PPM (mirada al frente)
 Limitación de la abducción
 Tortícolis (lleva la cabeza hacia el ojo afectado)  posición viciosa de la cabeza que permite que los ojos
estén derechos y NO tenga diplopía.

Parálisis del IV nervio: inerva el oblicuo superior. Es la parálisis oculomotora congénita + frecuente (suele
confundirse con tortícolis congénita, por lo tanto, toda tortícolis congénita es de causa ocular hasta que se
desmuestre lo contrario).

 Tortícolis rotacional: cabeza hacia el hombro del lado del ojo sano. El diagnóstico se hace inclinando la
cabeza hacia el otro homnro. En caso de ser positiva, se manifiesta como una desviación vertical
(hipertropia) en el ojo que está más bajo. Esta elevación se produce porque con la inclinación de la cebza
sobre el hombro del lado del ojo con el músculo paresiado, ese ojo tiene que intorsionarse. Los intorsores
son el recto superior y el oblicuo superior. El recto superior es elevador y el oblicuo superior es depresor. Al
estar debilitado el oblicuo superior, el recto superior elevará el ojo.
 Deesviacion vertical en PPM (hipertropia)
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 Diplopía vertical (adquirida)

Test de Parks:

1°) ¿Qué ojo está + alto?

2°) ¿En qué lateroversión ↑ la desviación vertical?

3°) ¿Con la inclinación de la cabeza hacia qué hombro ↑ la desviación vertical?

Parálisis del III nervio:

 Ptosis (elevador del párpado)  si es completa, NO tiene diplopía

 Midriasis paralítica (parasimpatico)  hay que levantar el párpado para verla
 Limitación de la elevación (recto superior y oblicuo inferior)
 Limitación de la depresión (recto inferior)
 Limitación de la aduccion (recto medio)
 Exotropia (hiperfunción del recto lateral)
 Inciclotorsión (hiperfunción del oblicuo superior e hipofunción del oblicuo inferior)

Mecanismos de defensa sensorial: se presentan en niños, son innatos. En período plástica (hasta los 7 años). Cuando
hay estrabismo, estos mecanismos hacen que NO se produzcan diplopía NI confusión.

 Escotoma de supresión: si el paciente con estrabismo es un NIÑO que desvía su ojo desde su nacimiento,
contará con un mecanismo innato de defensa mediante el cual ANULARÁ la imagen cerebral de 1 ojo para
evitar ver doble = supresión. Forman un escotoma de supresión, que abarca la mácula del ojo desviado + el
punto retiniano extra-macular del ojo fijador (sano) que se corresponde con la mácula del ojo estrábico. Si el
niño puede fijar con los 2 ojos, el escotoma pasa de un ojo al otro.

 Correspondencia retiniana anómala: el niño jerarquiza al punto extra-foveolar del ojo desviado que se
corresponde con la mácula del ojo fijador (sano)  sería como si este punto ahora fuese su mácula. Ese punto
del ojo estrábico proyecta en la MISMA dirección de la mácula del ojo sano, con lo que evita la diplopía y la
confusión. Sería una especie de “maculización” de un punto de la retina que NO es la mácula pero ahora
¡adopta función de mácula!
 Supresión: para evitar la diplopía, en los niños se produce un ESCOTOMA DE SUPRESIÓN, que abarca la mácula
y el punto extramacular que se corresponde con la mácula del otro ojo. Si el escotoma persiste SIEMPRE en el
mismo ojo, se producirá una AMBLIOPÍA (por atrofia de la vía óptica, NO desarrolla visión). Si el problema se
identifica durante el período sensitivo (1° década de la vida), es potencialmente reversible.
 Fijación excéntrica: la fijación se realiza con el borde del escotoma.
 Mecanismos de defensa sensorial BINOCULARES (se presentan cuando se fija con ambos ojos): supresión y
correspondencia retiniana anómala.
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 Mecanismos de defensa sensorial MONOCULARES (están presentes solo en 1 ojo): ambliopía y fijación
excéntrica.
 En los adultos con binocularidad ꓕ, cuando se presenta una desviación, NO se produce ningún fenómeno de
defensa. Para evitar la diplopía, pueden ocluir un ojo o adoptar una posición anómala de la cabeza que
llamamos TORTÍCOLIS.

Ante un paciente con estrabismo:

1°) ocluir el ojo fijador

2°) desocluir ambos ojos (mira con el último ojo que fijó)

3°) ver el comportamiento  ESOTROPIA ALTERNANTE = cuando puede fijar con cualquiera de los 2 ojos. Este
paciente está en buenas condiciones para Cx.

Test de Hirschberg: para medir estrabismo y así decidir la Cx. Consiste en examinar el reflejo corneal iluminando con
una linterna.

 Si el reflejo es central en ambos ojos (cae en el medio de la pupila)  ORTOTOPIA

 Si el reflejo es central en 1 ojo pero en el otro cae en el borde pupilar  el ángulo de estrabismo es de 15°
 Si el reflejo en el ojo NO fijador cae entre el borde pupilar y el limbo  el ángulo de estrabismo es de 30°
 Si el reflejo cae en el limbo  el ángulo de estrabismo es de 45°

Test de Krimsky: es más exacto. Consiste en centralizar el reflejo corneal en la pupila utilizando PRISMAS. Se utiliza
en niños pequeños y cuando hay mala visión en un ojo que impide la fijación.

Cover test (prueba de oclusión): hacemos fijar al paciente un punto y ocluimos en forma ALTERNADA cada ojo. En
pacientes con ORTOTOPIA, NO se registra ningún movimiento. Si existe alguna alteración en la motilidad, al tapar el
ojo fijador, el ojo desviado realizará un movimiento para fijar. El paciente puede tener, por ejemplo, exotropion.
Colocamos un prisma, si sigue teniendo exotropion, colocamos un prisma + grande, y así hasta neutralizar el
movimiento. Si nos pasamos, va a tener esotropion. Cuando, al ocluir y desocluir los ojos en forma alternada, los ojos
destapados se realinean, hay un estrabismo LATENTE, que se hace manifiesto al disociar los ojos. Puede ocurrir que,
al destapar los ojos, el que estaba ocluido queda desviado, en ese caso hay estrabismo MANIFIESTO. En este caso,
repetimos la maniobra con el otro ojo. Si también permanece desviado el que estaba ocluido, hay estrabismo
ALTERNANTE (fija alternadamente con cada ojo).

Estrabismos comitantes: son los que presentan = ángulo de desviación fijando con un ojo o el otro. Desaparición del
ángulo de estrabismo bajo anestesia general.

 Esotropia: el ojo NO fijador se desvía hacia adentro.

 Esotropia ACOMODATIVA: aparece cuando el paciente acomoda (ve de cerca). Suelen ser
hipermétropes. Al corregir la hipermetropía, desaparece, por lo tanto NO son quirúrgicos!! Si con
anteojos sigue quedando un ángulo, se opera el ángulo que NO corrige el anteojo.
 Esotropia CONGÉNITA: aparece alrededor de los 6 meses. En PPM, tiene los 2 ojos desviados porque
fijan con el ojo en aducción. El CV izquierdo lo ven con el ojo derecho, el CV derecho, con el ojo
izquierdo, por lo tanto, NO tienen que abducir  por eso se lo llama con “limitación de la
abducción” (pueden abducir). Fijación cruzada (usan ambos ojos para mirar hacia el CV contralateral
SIN tener que abducir) y tortícolis (cara rotada hacia el ojo fijador). Ambliopía rara porque usan los 2
ojos.
 Esotropia SENSORIAL: el ojo que NO ve se desvía. Causas: catarata, leucoma, coloboma,
maculopatía, retinoblastoma.
 Exotropia: el ojo NO fijador se desvía hacia afuera.
 Exotropia INTERMITENTE: cuando los ojos están derechos, tienen visión binocular ꓕ. Cuando se
desvían (porque están distraídos o cansados), suprimen. El paciente NO se da cuenta porque NO
tiene diplopía. Cx si la desviación es frecuente o por estética.
 Exotropia PERMANENTE: puede ser alternante.
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 Exotropia CONGÉNITA: suele estar acompañada de trastornos neurológicos, que hay que buscar.
Ejemplos: post-encefalitis, leucodistrofia periventricular, displasia septo-óptica.
 Exotropia SENSORIAL: el ojo que NO ve se desvía. Ejemplos: traumatismo, anisometropía, catarata.

Tratamiento médico de estrabismos:

Examen oftalmológico completo  corrección óptica de vicios de refracción. A veces, es suficiente.

 Oclusión: AV < en 1 ojo  parche en ojo fijador.

 Toxina botulínica: paraliza musculos hiperfuncionantes (se usa + en parálisis / paresias).

Tratamiento Qx de estrabismos:

 Objetivos de la Cx: corregir la desviación, normalizar los movimientos oculares, suprimir la diplopía, eliminar
el tortícolis, mejorar la sensorialidad y con el < n° de Cx posible.
 Medios para lograr el objetivo: eliminar las restricciones mecánicas, debilitar musculos hiperfuncionantes,
tensar musculos hipofuncionantes, ↑ la inervacion muscular, cambiar el plano de acción muscular.
1) Retroposicion: debilita musculos hiperfuncionantes. Se desinserta el músculo y se sutura + atrás en la
esclera.

2) Resección o pliegue: tensa musculos hipofuncionantes o muy laxos. La resección consiste en extirpar un
segmento del músculo e insertar el muñon en la inserción original. Los pliegues tienen la ventaja de NO
seccionar los vasos sanguíneos NI extirpar masa muscular.
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3) Transposiciones: cambiar el plano de acción muscular.