Unidad 3. Seguro de Vida, Accidentes y Enfermedades

TEORIA DEL SEGURO
UNIDAD III. EL SEGURO DE PERSONAS
III.1. INTRODUCCION
El seguro sobre las personas comprende todos los riesgos que puedan afectar a la
persona del asegurado en su existencia, integridad personal, salud o vigor vital. Es por
esta razón que comprende dos operaciones:
Vida
Accidentes y Enfermedades
De acuerdo a la Ley Sobre el Contrato del Seguro, el seguro de personas puede cubrir
un interés económico de cualquier especie que resulte de los riesgos mencionados, o bien
dar derecho a prestaciones independientes en absoluto de toda pérdida patrimonial
derivada del siniestro.
En el seguro sobre las personas la empresa aseguradora no podrá subrogarse en los

derechos del asegurado o del beneficiario contra los terceros en razón del siniestro, salvo
cuando se trate de contratos de seguro de gastos médicos o salud. El derecho a la
subrogación no procederá en caso de que el asegurado o el beneficiario, tengan relación
conyugal o parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado o civil, con
la persona que les haya causado el daño, o bien si son civilmente responsables de la
misma.
III.2. EL SEGURO DE VIDA
Dentro de este tipo de seguros quedan comprendidos aquéllos que están diseñados para
enfrentar las principales contingencias a que está sujeto el ser humano en su propia
naturaleza: la muerte y la sobrevivencia.
La muerte de una persona puede afectar negativamente la vida de otras personas que
dependen de ella de una u otra forma. Aunque el seguro de vida no puede contrarrestar
el impacto emocional de la muerte de una persona, sí puede contrarrestar el impacto
financiero en situaciones como las siguientes:
- Mantenimiento de una familia

- Pago de hipoteca u otros préstamos
- Pago de gastos funerarios
- Desequilibrio financiero por la muerte de una persona clave en un negocio
En caso de sobrevivencia, el seguro representa un medio eficiente de ahorro (sobretodo

si se consideran los beneficios fiscales) para financiar necesidades futuras tales como:
L. ACT. MARIA AUXILIO CHAN GARCIA 1

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- Garantizar el ingreso para edad avanzada

- Garantizar el ingreso en caso de invalidez
- Ahorrar para la educación de los hijos u otros proyectos
- Contar con protección en caso de épocas difíciles (valores garantizados)
III.2.1. CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE SEGUROS
Una primera clasificación de los seguros de vida se puede definir al considerar el tipo de
beneficio que otorgan y la forma en que se contratan, entonces se tienen:
a) Productos básicos
b) Productos dinámicos
c) Beneficios adicionales
a) Productos básicos
Son aquéllos productos o planes cuyos beneficios, primas y valores garantizados se fijan
desde el momento de la contratación. También se conocen como planes tradicionales o
de beneficio definido.
A su vez éstos se clasifican de acuerdo al riesgo que cubren y a la vigencia que tienen
de la siguiente forma:
Nombre: Beneficio por: Vigencia:

Temporal a n años Fallecimiento n años
Ordinario de vida Fallecimiento Toda la vida del asegurado
Vida pagos limitados Fallecimiento Toda la vida del asegurado
Dotal Sobrevivencia o fallecimiento n años
Dotal puro Sobrevivencia n años
Anualidad vitalicia Sobrevivencia Toda la vida del asegurado
Anualidad temporal Sobrevivencia n años
b) Productos dinámicos
Estos productos difieren de los anteriores en que el beneficio y los valores garantizados
no están predeterminados al momento de la contratación de la póliza, sino que se van
determinando en forma periódica de acuerdo a la acumulación de un fondo de inversión
administrado por la compañía aseguradora. Tienen tres componentes: protección, ahorro
y gastos y son flexibles en cuanto a la suma asegurada, pago de primas y capital
ahorrado. A estos productos pertenecen las pólizas conocidas como: Vida Universal o
Seguros Flexibles.

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c) Beneficios adicionales
Son coberturas que se añaden en forma opcional a las pólizas de seguro de vida (una
vez contratada la cobertura básica por fallecimiento) y que sirven para mejorar los
beneficios otorgados por dicha póliza. Estos beneficios o coberturas adicionales pueden
ser:
i) Para modificar el beneficio básico: por ejemplo, al anticipar el pago de la

suma asegurada en caso de enfermedades terminales o bien al indexar la
suma asegurada a la inflación.
ii) Para otorgar beneficios menores: por ejemplo, exención de pago de primas
por invalidez total y permanente o pago de gastos funerarios familiar.
iii) Para otorgar beneficios mayores: por ejemplo, indemnización por invalidez
total y permanente o indemnización por accidente.
III.2.2. ESTRUCTURA GENERAL DEL CONTRATO
La estructura de los contratos de seguro de vida comprende por una parte, condiciones
generales y, por otra, condiciones especiales.
Las condiciones generales son aquéllas aplicables a todas las pólizas de seguro de vida,
mientras que las condiciones especiales o particulares, son aplicables a los beneficios
adicionales contratados.
III.2.2.1. CONDICIONES GENERALES
1) Principio y terminación de vigencia
Para el caso de planes temporales, la vigencia de la póliza principia y termina en la

fecha y hora indicada en la carátula de la misma, por lo que la compañía pagará la
suma asegurada si el asegurado fallece dentro del período de vigencia. Si el asegurado
sobrevive al término del mismo, la protección terminará sin obligación alguna para la
compañía.
Tratándose de planes vitalicios, la compañía pagará la suma asegurada al ocurrir el

fallecimiento del asegurado, siempre que éste ocurra después de la fecha de inicio de
vigencia señalada en la carátula de la póliza.
En el caso del seguro dotal puro, la compañía pagará la suma asegurada al terminar el
período estipulado en la póliza únicamente en caso de que el asegurado sobreviva al
término de dicho período.

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El seguro dotal consiste en la combinación de un seguro temporal y un dotal puro

contratados generalmente con la misma temporalidad.
2) Moneda
Tanto el pago de la prima como el de las indemnizaciones a que haya lugar por la póliza,
serán liquidadas en moneda nacional y en los términos de la Ley Monetaria vigente en la
fecha de pago. Sin embargo, las partes podrán acordar que el pago de las primas, así
como las indemnizaciones, se liquide conforme a la moneda establecida en la carátula
de la póliza (dólares o udis), utilizando el tipo de cambio publicado a la fecha de
realización de dichos pagos.
3) Procedimiento en caso de siniestro
El asegurado o beneficiario deberá comprobar la exactitud de su reclamación y de los

hechos consignados en la misma para proceder al pago de la suma asegurada de las
coberturas contratadas, para lo cual la compañía tendrá derecho de exigir toda clase
de información sobre los hechos relacionados con el siniestro, con los cuales puedan
determinarse las circunstancias de su realización y sus consecuencias.
En la carátula de la póliza deberán aparecer las sumas aseguradas para cada uno de
los beneficios contratados. En caso de que no se hubiera pagado la prima anual vencida
o parte de la misma, así como cualquier adeudo derivado de la póliza, su importe será
deducido de la liquidación correspondiente.
4) Forma de pago de la suma asegurada
El asegurado podrá elegir la forma de pago de los beneficios amparados entre las
siguientes opciones:
a) Pago en una sola exhibición

b) Depósito en administración
c) Renta vitalicia (con o sin garantía)
5) Beneficiarios
El asegurado tiene derecho a designar o cambiar libremente a los beneficiarios, siempre

que no exista restricción legal. La compañía pagará al último beneficiario del que tenga
conocimiento por escrito y quedará liberada de las obligaciones contraídas en este
contrato.
El asegurado podrá renunciar al derecho de cambiar la designación del beneficiario,

haciendo una designación irrevocable siempre que la notificación de esa renuncia se haga
por escrito al beneficiario y a la compañía y que conste en la póliza. Si habiendo varios

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beneficiarios falleciere alguno, la parte correspondiente se distribuirá en partes iguales

entre los supervivientes, salvo indicación en contrario del asegurado.
Cuando no haya beneficiarios designados, el importe del seguro se pagará a la sucesión

del asegurado. La misma regla se observará, salvo estipulación en contrario, en caso de
que el beneficiario y el asegurado mueran simultáneamente o cuando el beneficiario
designado muera antes que el asegurado.
El asegurado debe designar beneficiarios en forma clara y precisa, para evitar cualquier
incertidumbre sobre el particular. La designación de beneficiario atribuye a la persona
en cuyo favor se hace, un derecho propio al crédito derivado del seguro, de manera que
son ineficaces las designaciones para que una persona cobre los beneficios derivados de
este contrato y la entregue a otras.
En el caso de que el asegurado desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no

debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de
que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones
civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de
herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el
instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un
mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de
edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad.
Por último, es conveniente que el asegurado tome en cuenta las disposiciones fiscales para
la designación de beneficiarios ya que no en todos los casos el pago de la suma
asegurada constituye un ingreso no gravable.
6) Extinción de las obligaciones de la compañía
Las obligaciones de la compañía se extinguirán, por efecto del incumplimiento de las

obligaciones del asegurado, es decir, por falta de pago de primas, así como con el pago
que proceda por fallecimiento del asegurado, por liquidación del valor en efectivo que
proceda o por expiración del plazo del seguro.
En caso de omisiones, falsas declaraciones, actuación dolosa o fraudulenta del

contratante, asegurado o representante de éstos, al declarar por escrito en las solicitudes
de la compañía o en cualquier otro documento, ésta podrá rescindir el contrato. Por esta
razón y por ser la base para la apreciación del riesgo a contratar, es obligación del
contratante y/o asegurado declarar por escrito todos los hechos importantes que conozca
o deba conocer al momento de la celebración del contrato.

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7) Edad
Se considera como edad del asegurado la que haya alcanzado en su aniversario anterior
a la fecha de alta en el seguro. Las edades mínimas y máximas de admisión son
establecidas por la compañía para cada producto en particular.
Si en el momento de celebrar el contrato de seguro, o con posterioridad, el asegurado

presenta a la empresa pruebas fehacientes de su edad, la institución anotará la póliza o
le extenderá otro comprobante y no podrá exigir nuevas pruebas cuando haya de pagar
el siniestro por muerte del asegurado.
Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicación de la edad del asegurado,

la empresa no podrá rescindir el contrato, a no ser que la edad real al tiempo de su
celebración esté fuera de los límites de admisión fijados por la empresa, pero en este
caso se devolverá al asegurado la reserva matemática del contrato en la fecha de su
rescisión.
Si la edad del asegurado estuviere comprendida dentro de los límites de admisión fijados
por la empresa aseguradora, se aplicarán las siguientes reglas:
I. Cuando a consecuencia de la indicación inexacta de la edad, se pagare una prima

menor de la que correspondería por la edad real, la obligación de la empresa
aseguradora se reducirá en la proporción que exista entre la prima estipulada y
la prima de tarifa para la edad real en la fecha de celebración del contrato;
II. Si la empresa aseguradora hubiere satisfecho ya el importe del seguro al
descubrirse la inexactitud de la indicación sobre la edad del asegurado, tendrá
derecho a repetir lo que hubiere pagado de más conforme al cálculo de la fracción
anterior, incluyendo los intereses respectivos;
III. Si a consecuencia de la inexacta indicación de la edad, se estuviere pagando una
prima más elevada que la correspondiente a la edad real, la empresa estará
obligada a reembolsar la diferencia entre la reserva existente y la que habría
sido necesaria para la edad real del asegurado en el momento de la celebración
del contrato. Las primas ulteriores deberán reducirse de acuerdo con esta edad;
y
IV. Si con posterioridad a la muerte del asegurado se descubriera que fue incorrecta
la edad manifestada en la solicitud, y ésta se encuentra dentro de los límites de
admisión autorizados, la empresa aseguradora estará obligada a pagar la suma
asegurada que las primas cubiertas hubieren podido pagar de acuerdo con la
edad real.
Para los cálculos a que se hace referencia, se aplicarán las tarifas que hayan estado en
vigor al tiempo de la celebración del contrato

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8) Suicidio
En caso de muerte por suicidio, ocurrido dentro de los dos primeros años contados a partir
de la fecha de inicio de vigencia o de la última rehabilitación del contrato, cualquiera
que haya sido su causa y el estado mental o físico del asegurado, el pago único y total
que hará la compañía, será el importe de la reserva matemática así como el fondo que
corresponda a este contrato, en la fecha en que ocurra el fallecimiento, menos cualquier
adeudo contraído en virtud del seguro.
9) Carencia de Restricciones
El contrato de seguro no se afectará por razones de residencia, ocupación, viajes y

género de vida del asegurado que cambien posteriormente a la contratación de la
póliza.
Esta cláusula no aplica a los beneficios adicionales.
10) Indisputabilidad
El contrato de seguro será indisputable desde el momento en que cumpla dos años,
contados a partir de su fecha de inicio de vigencia o la de su última rehabilitación, siempre
y cuando dicho término transcurra durante la vida del asegurado y al efecto la compañía
renuncia a todos los derechos que, conforme a la ley, son renunciables para rescindirlo en
los casos de omisión o de inexacta declaración al describir el riesgo, que sirvió de base
para su celebración.
Si el asegurado, en un momento posterior a la fecha de vigencia o rehabilitación, presenta

cualquier tipo de pruebas de asegurabilidad que requiera la compañía para la inclusión
de algún beneficio o cláusula adicional, tales inclusiones o incrementos serán disputables
durante los dos primeros años. Después de transcurrido ese periodo, serán indisputables
en la misma forma que todo el resto de la póliza.
11) Prescripción
Todas las acciones que se deriven del contrato de seguro, prescribirán en dos años
contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen. Dicho plazo no correrá en
caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el
día en que la empresa haya tenido conocimiento de él; y si se trata de la realización del
siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes
deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización. Tratándose de
terceros beneficiarios se necesitará, además, que éstos tengan conocimiento del derecho
constituido a su favor, es decir, si lo beneficiarios desconocen su calidad como tales, el
plazo no puede empezar a correr.

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En el seguro de vida la cobertura básica consiste en pagar la suma asegurada contratada

al beneficiario al momento de ocurrir la muerte del asegurado, o bien, en el caso del
seguro dotal puro, la suma asegurada se pagará si el asegurado sobrevive al término
del plazo contratado.
III.2.2.2. CONDICIONES ESPECIALES
Las condiciones especiales o particulares son aplicables a los beneficios adicionales

contratados, los cuales se pueden dividir en tres grandes grupos:
- Beneficios por Invalidez

- Beneficios por Accidente
- Otros beneficios
BENEFICIOS POR INVALIDEZ
Definiciones
Se considerará invalidez total y permanente cuando el asegurado haya sufrido lesiones

a consecuencia de un accidente o sufra alguna enfermedad que lo imposibilite
permanentemente para desempeñar su trabajo habitual o cualquier otro compatible con
sus conocimientos, aptitudes y posición social, del que pueda obtener alguna utilidad
pecuniaria y siempre que dicha invalidez haya sido continua durante un período no menor
a seis meses contado a partir de la fecha en que fue dictaminada la invalidez. El dictamen
de invalidez debe realizarse por una institución o médico, con cédula profesional,
certificados y especialistas en la materia, así como ser ratificado por el médico de la
compañía.
Para que la invalidez se considere plenamente válida es necesario que el accidente o

enfermedad que da origen al estado de invalidez, haya ocurrido o tenga su origen
durante la vigencia del seguro, quedando cubiertos por tanto, aquellos casos que hayan
sido dictaminados así durante la vigencia del seguro. En caso de que la invalidez se
dictamine con posterioridad al vencimiento del contrato, quedará cubierta, siempre y
cuando entre la fecha de terminación del seguro y la del dictamen correspondiente, no
hayan transcurrido más de dos años, que el asegurado no haya estado activo
laboralmente en dicho lapso y que el accidente y/o enfermedad origen de la invalidez
haya ocurrido o tenga su origen durante la vigencia del seguro.
Los siguientes casos se considerarán como causa de invalidez total y permanente, y no

operará el período de espera:
a) La pérdida irreparable y absoluta de la vista en ambos ojos

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b) La pérdida de ambas manos, ambos pies, de una mano y un pie, o de una mano
y la vista de un ojo, o un pie y la vista de un ojo.
Se entiende por pérdida de las manos, su anquilosis o separación al nivel de la

articulación carpo - metacarpiana o arriba de ella; por pérdida del pie, su anquilosis o
separación al nivel de la articulación tibio - tarsiana o arriba de ella. Por perdida de la
vista en ambos ojos se entiende la ceguera total y por perdida de la vista de un ojo, la
ceguera parcial.
Se entenderá por accidente la acción súbita, fortuita y violenta de una fuerza externa
absolutamente ajena a la voluntad del asegurado y que le origine lesiones corporales
que le provoquen un estado de invalidez total y permanente.
Se entenderá por enfermedad toda alteración de la salud que resulte de la acción de

agentes morbosos de origen interno o externo con relación al organismo.
Coberturas adicionales
Pago adicional por invalidez total y permanente
Una vez que la compañía haya considerado procedente el reclamo, pagará al asegurado
la suma asegurada indicada para esta cláusula en la carátula de la póliza, siempre que
haya transcurrido el período de espera antes mencionado, el cual inicia a partir de la
fecha en que se dictamine la invalidez total y permanente.
Para que la compañía conceda este beneficio, el asegurado deberá presentar a la

misma, pruebas de su invalidez y de que ésta es total y permanente. La compañía se
reserva igualmente el derecho de exigir al asegurado pruebas médicas adicionales para
corroborar el estado de invalidez, así como la debida comprobación de su edad si no se
ha hecho la anotación en la póliza.
Los límites de admisión fijados por la compañía para este beneficio son 18 años de edad
como mínimo y 55 años como máximo.
La vigencia de esta cláusula cesará automáticamente sin que se requiera declaración o
notificación de la compañía en el momento que:
a) El contrato de seguro termine por cualquiera de las causas siguientes: fallecimiento,

cancelación por falta de pago de primas o rescate.
b) En el aniversario de la póliza inmediato posterior a la fecha en que el asegurado
cumpla 60 años.
c) El contratante solicite por escrito la cancelación de esta cláusula adicional en cualquier
aniversario de la póliza.

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Exención de pago de primas por invalidez total y permanente
La compañía eximirá al contratante del pago de las primas básicas en caso de que el
asegurado quede invalidado total y permanentemente.
Para que la invalidez se considere plenamente válida es necesario que el accidente o

enfermedad que da origen al estado de invalidez, se haya presentado durante la
vigencia del seguro y solamente quedaran cubiertos aquellos casos que hayan sido
dictaminados durante dicha vigencia.
La exención del pago de primas se otorgará después del período de espera antes
mencionado, el cual inicia en la fecha en que se dictamine la invalidez total y permanente.
Para que la compañía conceda este beneficio, el asegurado deberá presentar a la

misma, pruebas de su invalidez y de que ésta es total y permanente. La compañía se
reserva igualmente el derecho de exigir al asegurado pruebas médicas adicionales para
corroborar el estado de invalidez, así como la debida comprobación de su edad si no se
ha hecho la anotación en la póliza.
La compañía, cuando lo estime necesario, podrá pedir al asegurado la comprobación de

que continua su estado de invalidez total y permanente. Si el asegurado se negare a esa
comprobación, o si volviere a encontrarse en condición de desempeñar su trabajo habitual
o cualquier otro compatible con sus conocimientos y aptitudes, el contratante estará
obligado a pagar las primas que, de acuerdo con las condiciones de la póliza y de esta
cláusula adicional, vencieren después de que esto acontezca.
Esta cláusula quedará cancelada automáticamente sin que se requiera declaración o

a) Termine la vigencia de la cobertura básica

b) El contrato de seguro termine por cualquiera de las causas siguientes: fallecimiento,
cancelación por falta de pago de primas o rescate
c) En el aniversario de la póliza inmediato posterior a la fecha en que el asegurado
cumpla 60 años.
d) El contratante solicite por escrito la cancelación de esta cláusula adicional en cualquier
aniversario de la póliza.
Exclusiones
a) Lesiones provocadas intencionalmente por el asegurado

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b) Lesiones sufridas en servicio militar de cualquier clase, en actos de guerra o rebelión,

alborotos populares o insurrecciones.
c) Lesiones sufridas en actos delictivos intencionales en que participe directamente el
asegurado.
d) Lesiones sufridas al participar el asegurado en una riña, siempre que él haya sido el
provocador.
e) Accidentes que ocurran mientras el asegurado se encuentra a bordo de una nave
particular, ya sea aérea o marítima, excepto cuando viajare como pasajero de un
vehículo público, ya sea aéreo o marítimo, de compañía comercial, debidamente
autorizada en viaje de itinerario regular entre aeropuertos o puertos establecidos.
f) Accidentes que ocurran durante la celebración de pruebas o contiendas de velocidad,
resistencia o seguridad en vehículos de cualquier tipo.
g) Accidentes que ocurran mientras el asegurado haga uso de motocicletas, motonetas, u
otros vehículos similares de motor.
h) Accidentes que ocurran mientras el asegurado se encuentre realizando actividades de
paracaidismo, buceo, alpinismo, montañismo, boxeo, cualquier tipo de lucha,
charrería, esquí, tauromaquia, caza, cualquier deporte aéreo, artes marciales,
espeleología, equitación y rapel, salvo cuando se practiquen en forma ocasional sin
que por esto se considere una afición. Estas actividades si se practican en forma
amateur o profesional pueden quedar cubiertas mediante el pago de una extraprima
misma que deberá reflejarse en la carátula de la póliza.
i) Padecimientos que se hubieran manifestado antes del inicio de vigencia del contrato
de seguro, que fueron diagnosticados por un médico, aparentes a la vista o los que
por sus síntomas o signos no puedan pasar desapercibidos, con excepción de aquellos
casos que fueron reportados y aceptados por la compañía.
j) Radiaciones atómicas, nucleares y derivadas de éstas.
k) Cualquier intento de suicidio.
l) Lesiones sufridas por el asegurado estando bajo los efectos de algún droga,
enervante, estimulante o similares, excepto que sean prescritos por un médico y así
quede demostrado. Así como las que se originen por culpa grave del asegurado a
consecuencia de encontrarse bajo los efectos del alcohol.
BENEFICIOS POR ACCIDENTE
Definiciones
Se entenderá por accidente aquel acontecimiento proveniente de una causa externa,

súbita, fortuita y violenta, absolutamente ajena a la voluntad del asegurado y que le
origine directamente y con independencia de cualquier otra causa, la muerte o lesiones
que traigan como consecuencia la pérdida de alguno de sus miembros. No se considerará
accidente la muerte o lesiones corporales provocadas intencionalmente por el asegurado.

TEORIA DEL SEGURO
Coberturas adicionales
Indemnización por muerte accidental
La compañía pagará la suma asegurada contratada para este beneficio, sí a

consecuencia de un accidente ocurrido durante la vigencia de la póliza y dentro de los
90 días siguientes a la fecha del mismo el asegurado fallece. La responsabilidad de la
compañía en ningún caso excederá de la suma asegurada para esta cobertura.
Corresponderá a los beneficiarios, demostrar el carácter de accidental de la muerte del

asegurado.

a) Termine la vigencia de la cobertura básica.

b) El contrato de seguro termine por impago de primas o rescate.
cumpla 70 años.
Indemnización por pérdidas orgánicas
Si como consecuencia directa de algún accidente, el asegurado sufriera, dentro de los 90

días siguientes a la fecha del mismo, la pérdida de alguno de los miembros detallados a
continuación, la compañía pagará a éste el porcentaje de las indemnizaciones
correspondientes a la suma asegurada contratada para esta cobertura que enseguida
se expresan:
a) Ambas manos, ambos pies, o la vista de ambos ojos: 100%

b) Una mano y un pie: 100%
c) Una mano o un pie, conjuntamente con la vista de un ojo: 100%
d) Una mano o un pie: 50%
e) La vista de un ojo: 30%
f) El pulgar de cualquier mano: 15%
g) El índice de cualquier mano: 10%
h) Los dedos índice, medio, anular y meñique: 25%
i) El dedo medio, anular o meñique: 5%
Si son varias las pérdidas ocurridas simultáneamente, las indemnizaciones

correspondientes se sumarán, pero el pago total que haga la compañía no podrá exceder
la suma asegurada vigente para esta cláusula al momento de ocurrir el siniestro.

TEORIA DEL SEGURO
Para efectos de esta cláusula se entiende: por pérdida de una mano, su anquilosis o
separación al nivel de la articulación carpo - metacarpiana o arriba de ella; por pérdida
de un pie, su anquilosis o separación al nivel de la articulación tibio - tarsiana o arriba
de ella; por pérdida de dedos, cuando ésta sea de dos falanges completas cuando
menos, y por pérdida de la vista se entenderá la pérdida completa y definitiva de la
visión.
Corresponderá al asegurado, demostrar el carácter de accidental de las lesiones

producidas y que traigan como consecuencia la pérdida de miembros.


b) El contrato de seguro termine por rescate o impago de primas.
cumpla 70 años.
d) El asegurado sufra un accidente que le dé derecho a una de las indemnizaciones
establecidas en esta cláusula y que tenga como consecuencia el agotamiento de la
suma asegurada.
Indemnización por muerte accidental colectiva
La compañía pagará la suma asegurada contratada para este beneficio, si el asegurado

fallece a consecuencia de un accidente colectivo ocurrido durante la vigencia de la póliza
y dentro de los 90 días siguientes a la fecha del mismo. La responsabilidad de la
compañía en ningún caso excederá de la suma asegurada para esta cobertura.
Se entenderá que el accidente es colectivo si el asegurado fallece:
a) Viajando como pasajero en cualquier vehículo público que no sea aéreo y dicho
vehículo sea impulsado mecánicamente y operado por una empresa autorizada de
transportes públicos con boleto pagado sobre una ruta establecida normalmente para
servicios de pasajeros y sujeta a itinerario regular.
b) Si se encuentra en un ascensor que opere para servicio público, siempre que no labore
como elevadorista y con exclusión de ascensores de minas, pozos petroleros,
plataforma marina, construcción, grutas o similares.
c) A causa de incendio o conato de incendio en cualquier teatro, hotel u otro edificio
público en el cual el asegurado se encuentre al iniciarse el incendio.

TEORIA DEL SEGURO
Corresponderá a los beneficiarios demostrar el carácter de accidental de la muerte del

asegurado.


b) El contrato de seguro termine por rescate o impago de primas.
cumpla 70 años.
Notas:
1) Algunas aseguradoras también ofrecen el beneficio de pérdidas orgánicas por

accidente colectivo
2) Para contratar el beneficio de indemnización por pérdidas orgánicas es necesario

haber contratado el de indemnización por muerte accidental.
3) Para contratar los beneficios de indemnización por accidente colectivo es necesario

haber haber contratado el de indemnización por pérdidas orgánicas.
Exclusiones
La indemnización adicional a que se refieren cualquiera de los beneficios contenidos en

las cláusulas de muerte accidental y/o pérdidas orgánicas en cualquiera de sus
modalidades, no será pagada por la compañía en aquellos casos en que el fallecimiento
o la pérdida se deba a:
a) Infecciones, con excepción de las causadas por lesiones accidentales.

b) Tratamiento medico o quirúrgico, salvo cuando sea motivo por lesiones accidentales.
c) Lesiones sufridas en servicio militar de cualquier clase, en actos de guerra, rebelión,
alborotos populares o insurrecciones.
d) Lesiones recibidas al participar el asegurado en una riña, siempre que él haya sido
el provocador.
e) Accidentes que ocurran mientras el asegurado se encuentre a bordo de una nave
particular, ya sea aérea o marítima, excepto cuando viajare como pasajero en un
vehículo público, ya sea aéreo o marítimo, de compañía comercial, debidamente
autorizada, en viaje de itinerario regular entre aeropuertos establecidos.
f) Accidentes que ocurran durante la celebración de pruebas o contiendas de velocidad
y resistencia o seguridad en vehículos de cualquier tipo.

TEORIA DEL SEGURO
g) Accidentes que ocurran mientras el asegurado haga uso de motocicletas, motonetas y

otros vehículos similares de motor.
h) Accidentes que ocurran mientras el asegurado se encuentre realizando actividades de
paracaidismo, buceo, alpinismo, montañismo, boxeo, cualquier tipo de lucha,
charrería, esquí, tauromaquia, caza, cualquier deporte aéreo, artes marciales,
espeleología, equitación y rapel, salvo cuando se practiquen en forma ocasional sin
que por esto se considere una afición. Estas actividades si se practican en forma
amateur o profesional pueden quedar cubiertas mediante el pago de una extraprima
misma que deberá reflejarse en la carátula de la póliza.
i) Accidentes que ocurran mientras el asegurado se encuentre realizando actividades de
paracaidismo, buceo, alpinismo, charrería, esquí, tauromaquia, caza o cualquier
deporte aéreo, o cualquier otra actividad similar.
j) Inhalación de gases o humo, excepto si se demuestra que fue accidental.
k) Padecimientos mentales o corporales.
l) Abortos, cualquiera que sea la causa, excepto accidental.
m) Hernias o eventraciones, excepto si se demuestra que fue accidental.
n) Radiaciones atómicas, nucleares y derivadas de éstas.
o) Lesiones sufridas por el asegurado estando bajo los efectos de alguna droga,
enervante, estimulantes o similares, excepto que sean prescritos por un médico y así
quede demostrado.
p) Envenenamiento cualquiera que sea su naturaleza.
q) Cuando el asegurado tenga una cantidad de alcohol en la sangre superior a 0.8
gramos por litro, o de alcohol en aire expirado superior a 0.4 miligramos por litro.
r) Suicidio, cualquiera que sea su causa.
s) Infecciones que no provengan de accidentes.
t) Enfermedades, padecimientos u operaciones quirúrgicas de cualquier naturaleza,
salvo cuando sean motivadas por lesiones en accidentes.
u) Lesiones sufridas en actos delictivos de carácter intencional, cometidos por el propio
asegurado.
v) Accidentes que ocurran por la participación de cualquier forma de navegación
submarina.
w) Homicidio intencional o accidentes ocurridos a consecuencia de la intervención del
asegurado en la comisión de un delito.
x) Las lesiones corporales o la muerte provocada intencionalmente por el asegurado.
OTROS BENEFICIOS
Existen otros beneficios adicionales que se pueden contratar dependiendo de la

aseguradora que se elija, a continuación se da un ejemplo de estos beneficios.

TEORIA DEL SEGURO
BENEFICIO POR ENFERMEDADES GRAVES
La compañía conviene en pagar al asegurado afectado por una enfermedad grave, la

suma asegurada indicada en la carátula de la póliza para la presente cláusula, siempre
y cuando éste sobreviva 45 días posteriores a la fecha del diagnóstico de la enfermedad,
y se haya presentado la documentación clínica que confirme este padecimiento.
Para que la compañía conceda este beneficio, el asegurado deberá presentar pruebas
del diagnóstico de la enfermedad, reservándose la compañía el derecho de exigir las
pruebas que juzgue convenientes sobre el diagnóstico de dicha enfermedad.
Se entiende por enfermedad toda alteración de la salud que resulte de la acción de

agentes morbosos de origen interno o externo con relación al organismo.
cubierta que sea diagnosticada por primera vez durante la vigencia de la póliza y
después de transcurrido el período de espera de 60 días contados a partir de la fecha
de vigencia de la cobertura.
Para que una condición sea considerada como una enfermedad cubierta, se requerirá del
diagnóstico hecho por un médico legalmente autorizado para el ejercicio de su profesión,
copias del expediente clínico hospitalario, los exámenes de laboratorio, rayos x,
cuestionario médico o cualesquiera otros reportes o resultados de pruebas en los que fue
basado dicho diagnóstico.
Esta cláusula será disputable por falsas e inexactas declaraciones durante toda la
vigencia de la cobertura.
Enfermedades cubiertas
a) Cáncer.
b) Accidente vascular cerebral.
c) Infarto al miocardio.
d) Revascularización coronaria.
e) Insuficiencia renal crónica. L.
f) Transplante de órganos: corazón, pulmón, páncreas, riñón e hígado, o alguna
combinación de éstos siempre que sea médicamente necesario; médula ósea autóloga;
médula ósea alogénica.
g) Enfermedad de alzheimer.
h) Enfermedad de parkinson en estado avanzado.
i) Parálisis total y permanente.

TEORIA DEL SEGURO
Esta cláusula quedará cancelada automáticamente en cualquiera de las siguientes

situaciones, la que ocurra primero:
a) Al término de la vigencia de la cobertura básica

b) En el aniversario de la póliza inmediato posterior a la fecha en que la edad
equivalente asegurado cumpla la edad de 60 años.
c) Cuando el asegurado afectado reciba cualquier pago de suma asegurada
consecuencia del diagnóstico de alguna de las enfermedades cubiertas por esta
cláusula.
d) Cuando la póliza a la que se adhiera esta cobertura sea cancelada por cualquier
causa.
Exclusiones
a) Enfermedades preexistentes, entendidas como aquéllas que antes de la vigencia de

la póliza o durante el período de espera de 60 días contados a partir de la fecha
de inició de vigencia de la cobertura, según corresponda, hayan provocado un gasto
y cuyos síntomas y/o signos:
i. Se hayan manifestado con anterioridad a la vigencia de la cobertura;
ii. Se haya integrado un diagnóstico médico previo, sin importar que los signos y/o
síntomas hayan desaparecido;
iii. Sean aparentes a la vista o que no pudieron pasar desapercibidos.
b) Padecimientos congénitos: alteración del estado de la salud fisiológico y/o
morfológico en alguna parte, órgano o sistema del cuerpo que tuvo su origen durante
el período de gestación, aunque algunos se hagan evidentes al momento o después
del nacimiento, incluso después de varios años.
c) Cánceres in-situ de cualquier localización, cánceres de la piel (con excepción del
melanoma maligno) y tumores en presencia de un virus de inmunodeficiencia adquirida
(vih). Los cánceres de la próstata que por histología permanezcan en la etapa t1, o
de cualquier otra clasificación equivalente o menor.
d) Enfermedades de las arterias coronarias que requieran angioplastía y/o colocación
de stent, y cualquier otra técnica que no sea cirugía de revascularización como se
definió en el párrafo d de enfermedades cubiertas.
e) Enfermedades que requieran reemplazo o plastia de válvulas cardiacas.
f) Enfermedades causadas directa o indirectamente por:
i. Lesiones o padecimientos inferidas intencionalmente por el propio asegurado;
ii. Radiación, reacción atómica o contaminación radioactiva;
iii. Veneno, inhalación de gases o vapores venenosos;
iv. Desórdenes mentales, emocionales o nerviosos, alcoholismo, abuso o adicción a
drogas o sustancias estupefacientes.
v. Intento de suicidio.
g) Cualquier enfermedad relacionada con la presencia del virus de inmunodeficiencia
adquirida (vih).

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h) Síntomas cerebrales de migraña, lesión cerebral causada por traumatismo o hipoxia

y enfermedad vascular que afecte al ojo o al nervio óptico, y las alteraciones
isquémicas del sistema vestibular.
i) La enfermedad inducida por medicamentos tóxicos.
III.2.3. ANUALIDADES
Una anualidad consiste en el pago periódico de una cantidad de dinero mientras el

asegurado sobreviva. Se utiliza para representar beneficios u obligaciones. Como
ejemplo de beneficio se tiene aquél que a partir del fallecimiento del asegurado, se
empieza a pagar una pensión a sus beneficiarios mientras se cumplan ciertas condiciones;
otro ejemplo es la pensión que la compañía paga al asegurado a partir de que éste
alcance cierta edad (edad de jubilación), o a partir del sufrimiento de una incapacidad.
Como ejemplo de obligación, una anualidad representa el pago periódico de la prima
que debe hacer el contratante a la aseguradora de acuerdo a lo establecido en el
contrato.
Las anualidades se pueden clasificar de varias formas:
1) Anticipadas o vencidas, dependiendo si el pago de la misma se hace al principio o al

final de cada periodo.
2) Inmediatas o diferidas, dependiendo si el inicio de los pagos comienza al momento
de contratarse o después de un plazo establecido.
3) Temporales o vitalicias, dependiendo del tiempo durante el cual se realizaran los
pagos a partir de su inicio.
III.2.4. SEGUROS FLEXIBLES
Estos contratos de seguro poseen tres componentes mutuamente relacionados:
i. El componente de protección: Riesgo de muerte

ii. El componente de ahorro: Capital ahorrado
iii. El componente de los gastos: Costos
Esta descomposición permite al cliente tener un seguimiento transparente de la distribución

de las aportaciones para la constitución de un fondo destinado a cubrir el riesgo de
muerte, a incrementar sus ahorros y a cubrir los diversos gastos que genera la
administración del contrato.
La flexibilidad que se le ofrece al asegurado concierne a:
i. La suma asegurada

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ii. Los pagos de primas

iii. El capital ahorrado.
Teóricamente, el componente de protección consiste en un seguro temporal a un año y la

estructura de una póliza en vigor puede tener en cuenta todos los cambios que el
asegurado solicite, siempre y cuando sean autorizados por la compañía de seguros y esté
estipulado en las condiciones generales.
La parte atractiva de los seguros flexibles es el fondo de inversión, el cual es administrado

por la compañía aseguradora, y con cargo a este fondo se paga mensualmente la prima
de riesgo del seguro. Este fondo se invierte y se incrementa con los intereses que va
generando, los cuales deben ser competitivos con otras alternativas de inversión; el
asegurado puede elegir entre varios instrumentos de inversión, ya sean renta fija o
variable, riesgo alto, medio o bajo.
El contratante hace aportaciones al fondo, las cuales pueden ser periódicas o de acuerdo
con un programa preestablecido. Asimismo pueden realizarse aportaciones
extraordinarias por montos diferentes o puede incluso dejar de existir aportaciones, en
este caso, la póliza seguirá en vigor mientras el fondo sea suficiente para pagar las
primas del seguro.
Mensualmente se abona al fondo el interés generado durante el mes que termina y se

van descontando la prima de riesgo de las coberturas contratadas. Los gastos de
adquisición y administración se descuentan directamente de las aportaciones, abonándose
al fondo el neto de la aportación. Del interés que se obtiene, la compañía aseguradora
toma una parte para cubrir sus gastos y alguna utilidad financiera, el resto se abona al
fondo.
Las aportaciones al fondo pueden calcularse de manera que el seguro sea constante,
creciente o decreciente, y es posible que los intereses sean suficientes para pagar los
gastos y la prima de riesgo sin necesidad de más aportaciones, haciéndolo autosuficiente,
por lo que puede diseñarse un plan con las características adecuadas para cada
asegurado.
En cualquier momento puede variarse el régimen de pago y modificar la suma asegurada,

si las pruebas de asegurabilidad son favorables y se demuestra el interés asegurable. El
contratante puede hacer retiros parciales del fondo, o bien tomarlo en su totalidad en
concepto de rescate.

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III.2.6. FUNDAMENTO TEÓRICO
Para el desarrollo de los distintos productos de seguros, es el actuario quien se encarga

de evaluarlos para establecer la prima correspondiente. En el caso del seguro de vida,
para establecer dicha prima se deben considerar tres elementos fundamentales que
constituyen los supuestos técnicos:
- Comportamiento del riesgo.

- Hipótesis financieras.
- Gastos y margen de utilidad.
Estos elementos deben garantizar la suficiencia de la prima para el cumplimiento de los

compromisos pactados. Al considerar los dos primeros se establece lo que se conoce como
prima pura de riesgo
prima de tarifa
vida sino que son aplicables a todos los seguros.
El comportamiento del riesgo en el caso de los seguros de vida, se refiere al que tiene
la mortalidad principalmente, aunque puede considerarse también su complemento, la
sobrevivencia, o bien para el caso de los beneficios adicionales, el comportamiento de la
invalidez. Dicho comportamiento se ve reflejado en lo que se conoce como tabla de
mortalidad.
Las tablas de mortalidad constituyen un elemento técnico de primera importancia para

una operación sólida, competitiva y eficiente de los seguros de vida. En la producción de
estas tablas, la evidencia empírica observada se utiliza con el propósito de estimar la
probabilidad de muerte de toda persona que contrata un seguro de vida. Diversos
factores pueden afectar esta probabilidad; el caso más extensamente considerado es el
de la edad pero otras características relevantes incluyen sexo, historial clínico,
tabaquismo y antigüedad de la póliza. En cualquier caso, una tabla de mortalidad
habitualmente es un arreglo de probabilidades de muerte dispuestas de acuerdo con la
edad de los individuos de la población. Estas probabilidades se estiman a partir de los
registros demográficos de la población objetivo y a partir de esta base se determinan
tanto las primas netas de riesgo como las reservas correspondientes a los seguros de vida.
De esta manera, la solvencia y la estabilidad financiera de las empresas que operan el

ramo de vida depende, entre otros aspectos, de la disponibilidad de tablas de
mortalidad apropiadas, es decir, que reflejen una adecuada medición de la siniestralidad
que se deberá enfrentar en la operación. Ahora bien, las tablas de mortalidad no pueden
ser permanentes ya que constituyen la medición de un fenómeno, la mortalidad, que
necesariamente evoluciona y cambia a lo largo del tiempo. Por tanto, es indispensable
disponer de los medios que permitan la revisión periódica y, en su caso, la actualización
de las tablas de mortalidad que utiliza el sector asegurador mexicano.

TEORIA DEL SEGURO
En virtud de la particularidad de las características socioeconómicas y, por consecuencia,

demográficas de la población en condiciones de contratar un seguro de vida, la
información que se recaba de la población general o abierta, a través de instrumentos
como encuestas y censos, no es aplicable para la producción de las tablas de mortalidad
que requieren los seguros. En México la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, ha
desarrollado, mantiene en operación y somete a revisión periódica, un sistema estadístico
cuyo propósito es recolectar información técnica del sector asegurador que en particular
puede ser utilizada para la producción de tablas de mortalidad.
A continuación se muestra la última Tabla de Mortalidad publicada por la CNSF.
Las hipótesis financieras constituyen otro elemento importante para la evaluación de la

prima ya que el seguro de vida, como se vio anteriormente, se basa en la constitución de
un fondo para hacer frente a las contingencias que pudieran presentarse, lo cual implica

TEORIA DEL SEGURO
una inversión y su consecuente rendimiento. Por otra parte, el seguro de vida representa
un compromiso a largo plazo, por lo que es importante considerar el comportamiento del
dinero en el tiempo a través de modelos sobre variables como la tasa de interés, la tasa
de inflación y el tipo de cambio (en caso de que la suma asegurada esté fijada en
términos una moneda distinta del peso), estos modelos pueden ser determinísticos o
probabilísticos.
Cuando se trata de seguros de vida contratados a largo plazo (más de un año), el pago
de la prima se realiza en forma anual y es necesario considerar tres tipos de primas
puras de riesgo para poder establecer la prima neta anual que pagará el asegurado
durante toda la vigencia de la póliza: la prima natural ascendente, la prima nivelada y
la prima neta nivelada.
La prima natural ascendente es la prima de riesgo que corresponde a cada una de las
edades que alcanza el asegurado durante el período de seguro; debido a que la
probabilidad de fallecimiento es creciente conforme se incrementa la edad, esta prima
también se va incrementando de acuerdo a la edad alcanzada.
Si el asegurado tuviera que pagar cada año la prima que corresponde a la edad
alcanzada, llegaría un momento en que no le sería posible cubrir el pago, especialmente
cuando se trata del seguro ordinario de vida, por lo que la aseguradora establece que
el asegurado debe pagar la misma prima durante todos los años de vigencia de la póliza
calculando lo que se conoce como prima nivelada que es el resultado de promediar las
diferentes primas naturales ascendentes correspondientes al período asegurado.
Sin embargo, este método ocasiona que en los primeros años del seguro se genere un
excedente entre la prima a pagar y la prima pura de riesgo que al ser invertido genera
rendimientos, los cuales al ser considerados contribuyen a disminuir el importe de las
primas, estableciéndose entonces el concepto de prima neta nivelada, que es la que
deberá pagar el asegurado en forma anual.
Un concepto relacionado necesariamente con el de prima neta nivelada es el de reserva

de prima neta nivelada que surge del excedente mencionado y que se evalúa al final de
cada año póliza considerando el principio de equivalencia que debe existir entre las
obligaciones y los derechos de la aseguradora. Básicamente existen dos métodos para
calcularla, el prospectivo y el retrospectivo.
En la siguiente gráfica puede observarse el comportamiento de las primas mencionadas.

TEORIA DEL SEGURO
Finalmente, para poder establecer la prima de tarifa, se deben considerar los gastos
que origina la operación del seguro y el margen de utilidad que desea obtener la
compañía. Estos elementos varían de aseguradora en aseguradora y se suponen en base
a su propia experiencia. En general, los gastos se dividen en dos grandes grupos:
a) Gastos de administración: se refieren a los gastos generales de la

compañía, derivados de su funcionamiento, tales como la renta del local,
teléfono, electricidad, sueldos, papelería, etc.
b) Gastos de adquisición: se refiere a los gastos inherentes a la contratación
de las pólizas, tales como comisiones de los agentes, publicidad, exámenes
médicos, etc.
Con todos estos elementos, se ha llegado al establecimiento de la prima de tarifa, sin

embargo, a ésta se le conoce en el mercado como prima neta a la cual todavía falta
añadir los conceptos de recargo sobre primas y derecho de póliza para llegar a lo que
se conoce como prima total.
El recargo sobre primas surge cuando el asegurado opta por liquidar la prima anual de
manera fraccionada ya sea con periodicidad mensual, trimestral o semestral, en cuyo
caso se aplicará la tasa de financiamiento correspondiente (la aseguradora financia al
asegurado). El derecho de póliza se refiere a los gastos de expedición de la misma y
generalmente es una cantidad fija para todos los productos de la misma línea.
Como se mencionó anteriormente, en las pólizas de seguro de vida a largo plazo, en las
que la probabilidad del riesgo es creciente y la prima anual que paga el asegurado
permanece constante durante todo el período de pago de primas, se origina la
constitución de una reserva o fondo que garantiza el cumplimiento de las obligaciones de
la compañía en todo momento. Esta reserva sirve como punto de partida para el caso en
que el asegurado no pueda continuar pagando la prima del seguro en el caso de
contratos con vigencia mayor a diez años y con más de tres años de antigüedad,
generalmente (la disminución en el número de años depende de las políticas de la

TEORIA DEL SEGURO
aseguradora). En este caso, al asegurado recurre a lo que se conoce como valores

garantizados que son los distintos usos que se le pueden dar a la parte de la reserva a
la que tiene derecho el asegurado y que se explican a continuación:
a) Valor en efectivo o rescate (cash value): es el monto en efectivo equivalente a la

parte de la reserva a la que tiene derecho el asegurado al momento de cancelar
la póliza después de haber cubierto la totalidad de las primas vencidas a esa
fecha.
b) Seguro saldado: consiste en modificar únicamente la suma asegurada del contrato,

reduciéndola de acuerdo a la que le corresponda a un seguro de igual vigencia
considerando las primas pagadas hasta el momento y sin más pago de primas.
c) Seguro prorrogado: consiste en modificar únicamente la vigencia del contrato,

reduciéndola de acuerdo a la que le corresponda a un seguro de igual suma
asegurada considerando las primas pagadas hasta el momento y sin más pago
de primas.
d) Préstamo: el asegurado tendrá derecho a obtener de la compañía préstamos que

en total no excedan al valor en efectivo de la póliza, los cuales causarán intereses.
El importe no pagado de dichos préstamos será deducido de la suma asegurada
en caso de que el asegurado falleciera.
e) Pago automático de primas: la prima que no haya sido pagada dentro del
período de espera de treinta días será pagada por la compañía sin necesidad
que el asegurado lo solicite mediante el otorgamiento de un préstamo siempre que
la póliza tenga derecho al mismo.
Es importante observar que al optar por uno de los valores garantizados quedarán
cancelados los beneficios adicionales de la póliza.
Como último aspecto teórico de referencia está la consideración de las posibles

desviaciones favorables respecto a los supuestos técnicos que se pueden presentar en la
operación del seguro y que generan un superávit en la cartera que las aseguradoras y
que éstas acostumbrar compartir con sus asegurados a través de distintos esquemas de
participación de utilidades o dividendos. El asegurado debe indicar la forma en que
desea aplicar estos dividendos eligiendo una de las siguientes opciones al momento de
la contratación:
1. Constituir un fondo en administración de la compañía.

2. Aplicarlo al pago de primas.
3. Retirar el dividendo anualmente, en efectivo.
4. Comprar un seguro temporal a un año.
5. Comprar un seguro saldado adicional.

TEORIA DEL SEGURO
Suscripción
,
es decir, si cumple con los supuestos de la población a la que corresponde la tabla de
mortalidad utilizada, o si debe considerarse un recargo adicional sobre la prima de tarifa
para ese asegurado.
El recargo puede deberse a que la actividad que desarrolla la persona es más riesgosa
para alguna cobertura (básica o adicionales), debiendo considerar una extraprima que
consiste en añadir uno o varios puntos por millar de suma asegurada a la prima básica
de tarifa o bien un porcentaje adicional cuando se refiere a alguna cobertura adicional.
Cuando el recargo se deriva de la selección médica se le conoce como subnormalidad y

se aplica incrementando la prima de tarifa de la misma forma que en el caso de la
extraprima ocupacional. (Véase anexo sobre el cuestionario del examen médico).
Existen casos en que se determina que el riesgo no es asegurable para una o varias
coberturas, en lugar de poner una extraprima.
La información necesaria para realizar una adecuada suscripción está contenida en la

solicitud y en el cuestionario médico que el asegurado debe llenar en su totalidad. A
partir de esta información el suscriptor (apoyado por un médico dictaminador)
determinará qué exámenes médicos deberá presentar el proponente para determinar
correctamente su riesgo.
Por otra parte, debido a las bases técnicas que consideran las aseguradoras para el
establecimiento de sus tarifas, es común que otorguen descuentos sobre las mismas en los
siguientes casos:
- Descuento para mujeres: se considera que la edad de la asegurada para efectos de

determinación de primas, reservas, valores garantizados, así como participación de
utilidades, es uno, dos o tres años inferior a su edad real, según las políticas de la
compañía.
- Descuento para no fumadores: el asegurado que de acuerdo con sus declaraciones
en la solicitud respectiva ha sido aceptado por la compañía como no fumador, se
considera que su edad para efectos de determinación de primas, reservas, valores
garantizados, así como participación de utilidades, es uno o dos años inferior a su
edad real, según las políticas de la compañía.

TEORIA DEL SEGURO
III.3. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
El objetivo de los seguros que pertenecen a la operación de Accidentes y Enfermedades

es proteger la economía o el patrimonio del asegurado al tener que enfrentar accidentes
y enfermedades que sufra él o sus dependientes económicos. Esta operación comprende
los siguientes ramos:
Seguro de Accidentes Personales

Seguro de Gastos Médicos Mayores
Seguro de Salud
III.3.1. EL SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES
El objetivo de este seguro es brindar protección al asegurado en caso de que sufra un

accidente. Se entiende por accidente cubierto toda lesión corporal sufrida por el
asegurado por la acción súbita, violenta y fortuita de una fuerza externa.
Las coberturas que se pueden contratar son las siguientes:
1) Muerte accidental
2) Pérdidas orgánicas por accidente
3) Reembolso de gastos médicos por accidente
4) Indemnización diaria por incapacidad total por accidente
5) Indemnización diaria por incapacidad parcial por accidente
La cobertura básica para mayores de 12 años es la muerte accidental mientras que para
menores de 12 años es la de pérdidas orgánicas por accidente. La edad máxima de
contratación generalmente es de 70 años.
III.3.1.1. COBERTURAS
MUERTE ACCIDENTAL
Si como consecuencia de un accidente sufrido por el asegurado y dentro de los noventa

días siguientes a la fecha del mismo sobreviniere la muerte, la compañía pagará a los
beneficiarios designados o a falta de éstos, a la sucesión del asegurado, el importe de
la suma asegurada contratada para este beneficio.
Algunas compañías establecen que en caso de que, con anterioridad al fallecimiento,

haya sido pagada alguna cantidad al asegurado por concepto de indemnización por
pérdidas orgánicas por el mismo accidente que provocó la muerte, dicha cantidad será
deducida de la suma asegurada por muerte accidental.

TEORIA DEL SEGURO
PERDIDAS ORGANICAS
En caso de que el asegurado, con motivo directo de un accidente y dentro de los noventa
días siguientes a la fecha del mismo, sufra cualquiera de las pérdidas enumeradas en la
escala de indemnización contratada, la compañía pagará el porcentaje de la suma
asegurada establecida para dicha pérdida.
La ESCALA DE establece porcentajes de indemnización por la

pérdida de los siguientes miembros:
Ambas manos o ambos pies o la vista de ambos ojos 100%

Una mano y un pie 100%
Una mano o un pie y la vista de un ojo 100%
Una mano o un pie 50%
La vista de un ojo 30%
El pulgar de cualquier mano 15%
El índice de cualquier mano 10%
establece porcentajes de indemnización por la

pérdida de los siguientes miembros:
Ambas manos, ambos pies o la vista de ambos ojos 100%

Una mano y un pie 100%
Una mano o un pie y la vista de un ojo 100%
Una mano 50%
Tres dedos, comprendiendo el pulgar o índice de una mano 30%
Tres dedos que no sean el pulgar o índice de una mano 25%
El pulgar y otro dedo que no sea el índice de una mano 25%
El índice y otro dedo que no sea el pulgar de una mano 20%
El pulgar de cualquier mano 15%
El índice de cualquier mano 10%
El dedo medio, el anular o el meñique 5%
Un pie 50%
La vista de un ojo 30%
Amputación parcial de un pie, comprendiendo todos los dedos 30%
Sordera completa de los oídos 25%
Acortamiento de un miembro inferior, por lo menos de 5 cm 15%
Estas escalas de indemnización están basadas en la Tabla para la indemnización por riesgos de trabajo
establecida en el artículo 514 de la Ley Federal de Trabajo.

TEORIA DEL SEGURO
La pérdida significará en cuanto a las manos y a los pies, la pérdida por separación en
las coyunturas de la muñeca o del tobillo o arriba de los mismos; en cuanto a los ojos, la
pérdida completa e irreparable de la vista, en cuanto a los dedos pulgar e índice la
separación de la coyuntura metacarpo-falangeal o arriba de la misma.
Cuando sean varias las pérdidas ocurridas durante la vigencia de la póliza en uno o en
varios accidentes, la compañía pagará la suma de las indemnizaciones correspondientes
a cada una, hasta una cantidad que en ningún caso será superior a la suma asegurada
para esta cobertura.
REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS POR ACCIDENTE
Si como consecuencia directa de un accidente, el asegurado, dentro de los diez días

siguientes a la fecha del mismo, se viera precisado a someterse a tratamiento médico o
intervención quirúrgica, hospitalizarse, o hacer uso de los servicios de enfermera,
ambulancia o medicinas, la compañía reembolsará además de las otras indemnizaciones
a que tuviere derecho el asegurado, el costo de las mencionadas asistencias hasta la
cantidad máxima asegurada por este concepto y previa comprobación.
No quedan cubiertos los gastos realizados por acompañantes del asegurado durante la
internación de éste, en un sanatorio u hospital.
Para gastos que resulten de aparatos de prótesis dental o de cualquier otra clase de
tratamientos de ortodoncia necesarios a causa de accidente, generalmente se establece
un límite inferior a la suma asegurada contratada para este beneficio.
Los gastos de ambulancia o de traslado del asegurado se reembolsarán hasta un máximo

de cinco por ciento de la suma asegurada contratada para esta cobertura. Las cantidades
que se paguen por estos dos conceptos, disminuirán en igual cantidad la suma máxima
asegurada en esta sección.
Los gastos cubiertos por accidente se reembolsarán por un periodo máximo de trescientos
sesenta y cinco días contados a partir de la fecha del accidente, sin que en ningún caso
excedan de la suma contratada.
INDEMNIZACION DIARIA POR INCAPACIDAD TOTAL
Si como consecuencia directa de un accidente el asegurado dentro de los primeros diez

días contados a partir de la fecha del accidente, sufriera una incapacidad para el
desempeño de todas las labores diarias propias de su ocupación y se encontrará recluido
por indicación médica en un sanatorio u hospital o en su domicilio, la compañía pagará,
mientras subsistan la incapacidad y la reclusión, la indemnización diaria contratada para
esta cobertura, por un período que no excederá de 1460 días.

TEORIA DEL SEGURO
INDEMNIZACION DIARIA POR INCAPACIDAD PARCIAL
Si dentro de los diez días siguientes al accidente (o inmediatamente después de un

período de incapacidad total cubierta bajo el párrafo anterior), las lesiones sufridas por
el asegurado le causaran una incapacidad parcial para desempeñar uno o más deberes
diarios propios de su ocupación, la compañía pagará durante el período de la
incapacidad el cuarenta por ciento de indemnización contratada por incapacidad total,
pero sin exceder el período de pago de ciento ochenta y dos días consecutivos contados
desde la fecha del accidente.
Si mientras el asegurado se encuentra disfrutando de la indemnización diaria por

incapacidad total o parcial, cubierta según se establece en los dos párrafos anteriores y
como consecuencia directa del accidente ocurriese la muerte o las pérdidas orgánicas, la
compañía pagará las sumas aseguradas como corresponde a dichas coberturas si estas
han sido contratadas.
La edad mínima de admisión, para la cobertura de incapacidad total y parcial es de

16 años.
En caso de cualquier accidente, se dará aviso por escrito a la compañía dentro de los
veinte días de la fecha del accidente. En caso de muerte accidental deberá darse aviso
a la compañía dentro de los cinco días siguientes a la fecha del deceso. El aviso a que se
refiere éste párrafo, dado por o a nombre del asegurado o beneficiario, según sea el
caso, a cualquier agente autorizado de la misma, con datos suficientes para la
identificación del asegurado, será considerado como aviso a la compañía. Al recibir el
aviso a que se refiere ésta condición, se entregará al reclamante los esqueletos que
acostumbra suministrar para la comprobación de las pérdidas.
Servicios opcionales
Con algunas compañías se pueden contratar también los siguientes servicios con el pago
correspondiente de la prima.
i) Asistencia telefónica las 24 horas del día y durante los 365 días del año a nivel nacional
para:
- Consulta médica para casos de enfermedad o padecimientos no graves.
- Asesoría en salud, medicina preventiva y urgencias médicas.
- Referencia de consulta médica domiciliaria.
- Enlace y traslado en ambulancias.
- Médicos de red y médicos supervisores.
- Referencia sobre consultorios médicos dentales, laboratorios de análisis, diagnósticos
y patología, ópticas y farmacias.

TEORIA DEL SEGURO
ii) Asistencia en viaje
Este beneficio se otorga a través de México Asistencia, que es un prestador de servicios

que brinda a los asegurados atención en caso de requerirlo:
a) Transporte o repatriación en caso de lesiones corporales o enfermedad.

b) Transporte o repatriación de los asegurados acompañantes (cónyuge e hijos).
c) Desplazamiento y hospedaje de un pariente del asegurado.
d) Desplazamiento del asegurado por interrupción del viaje debido al fallecimiento de
un pariente.
e) Asistencia médica por enfermedad o accidente del asegurado en el extranjero.
f) Asistencia dental de emergencia únicamente en el extranjero.
g) Prolongación del hospedaje del asegurado en el extranjero por accidente.
h) Transporte o repatriación del asegurado fallecido y de los acompañantes asegurados
(cónyuge e hijos).
i) Transmisión de mensajes urgentes.
III.3.1.2. EXCLUSIONES
Este contrato de seguro no cubre por concepto de accidente:
a) Enfermedad corporal o mental, infecciones con excepción de las que acontezcan como
resultado de una lesión accidental, tratamiento medico o quirúrgico cuando este no sea
necesario a consecuencia de un accidente.
b) Lesiones que el asegurado sufra en servicio militar de cualquier clase, en actos de
guerra, insurrección, rebelión, revolución, riña y actos delictuosos intencionales en que
participe directamente el asegurado.
c) Homicidio intencional, suicidio o cualquier intento del mismo o mutilación voluntaria aun
cuando se cometa en estado de enajenación mental.
d) Hernias y eventraciones, excepto si son de origen accidental.
e) Envenenamientos de cualquier origen o naturaleza (a excepción de los asimilables a
accidentes).
f) Abortos, cualquiera que sea su causa.
Otros riesgos excluidos que pueden ser cubiertos por convenio expreso
Entre estos riesgos se encuentran las lesiones que sufra el asegurado cuando viaje:
a) En taxis aéreos o en aeronaves que no pertenezcan a una línea comercial legalmente

establecida y autorizada para el servicio de transporte regular de pasajeros.
b) Como piloto, mecánico en vuelo o miembro de la tripulación de cualquier aeronave.
c) Como ocupante de algún automóvil o cualquier otro vehículo de carreras, pruebas o
contiendas de seguridad, resistencia o velocidad.

TEORIA DEL SEGURO
d) En motocicletas, motonetas y otros vehículos similares de motor, excepto si es ocasional

o amateur.
e) La práctica de actividades de paracaidismo, buceo y alpinismo.
III.3.1.3. SUSCRIPCION
Existen diferentes tipos de póliza que dependen tanto de la población asegurada como
de la vigencia del seguro. Las siguientes son los más usuales:
Póliza de accidentes personales anual

Póliza de accidentes personales a corto plazo
Póliza de accidentes personales en viaje
Póliza de accidentes en viajes aéreos
Póliza familiar de accidentes
Póliza de seguro colectivo de accidentes
Póliza de accidentes personales escolares
Con el objeto de cobrar la prima adecuada, la compañía requiere hacer una apreciación
de todos los elementos que originen que una persona esté expuesta a sufrir un accidente
con mayor o menor frecuencia, entre más elementos de juicio tenga la compañía, ésta
podrá hacer una mejor clasificación del riesgo. Los principales aspectos que deben
considerar son los siguientes:
1) Ocupación de los solicitantes
Se cuenta con la clasificación, por orden alfabético, de la mayoría de las ocupaciones

que existen, estableciéndose para cada una el tipo de riesgo que representa y que puede
ser desde un riesgo A hasta uno J.
Véase: Criterio de clasificación de riesgos por ocupación en la siguiente página.
2) Deportes
Se debe detallar en forma amplia la clase de deportes que practica el asegurado y la

frecuencia con que se dedica a ellos; sobre todo si se trata de deportes que encierran un
peligro mayor, como base-ball, foot-ball, deportes ecuestres, jockey, carreras, alpinismo,
manejo de motocicleta, cacerías frecuentes, paracaidismo, buceo, etc.
3) Monto del seguro con relación a los ingresos del solicitante
Para determinar la suma máxima de la cobertura por muerte accidental, se deberá

considerar que dicha suma no excederá de cien veces al ingreso mensual del solicitante.

TEORIA DEL SEGURO
Normalmente no sé otorgará una indemnización diaria por cantidad superior al 60% de

todos los ingresos diarios del solicitante, excluyendo aquellos que procedan de rentas o
inversiones.
4) Estatura y peso
La estatura debe medirse con los zapatos puestos y el peso con ropa. En caso de que
algún proponente esté fuera de los límites de peso que figuran en la tabla
correspondiente, la compañía determinará la clasificación que le corresponda.
5) Riesgo de catástrofe
Cuando se obtenga solicitudes para pólizas de accidentes de cuando menos 12 personas,

que vayan a realizar un viaje en el que usarán un mismo medio de transporte, la compañía
deberá considerar esta acumulación de riesgo para obtener la cobertura de reaseguro
correspondiente.
Criterio de clasificación de riesgos por ocupación
Las clasificaciones y ejemplos que en seguida se exponen son de carácter completamente

general y servirán de guía u orientación para comprender cual es el criterio que debe
normar la selección de los riesgos. Por lo tanto, estas ideas generales no excluyen la tabla
de ocupaciones que se mencionó con anterioridad, sino que la explican y complementan
al dar el criterio básico para utilizarla racionalmente.
RIESGO A: Personas que trabajan tiempo completo en lugares no peligrosos tales como
oficinas, tiendas, locales, despachos, etc., cuya ocupación no representa peligro especial.
Ejemplo: oficinistas, farmacéuticos, optometristas, bibliotecarios, sastres, modistas,
dibujantes, etc.
RIESGO B: Personas cuya ocupación se desempeña principalmente en la calle sin

exposición de riesgos calificados. Personas que realizan trabajos manuales ligeros
utilizando material y herramienta poco peligrosa. Ejemplo: cobradores, vendedores,
inspectores, propagandistas, reparadores de radio, televisión, refrigeradores, estufas,
encuadernadores, tapizadores, cortineros, etc.
RIESGO C: Personas que necesiten viajar constantemente para el desempeño de su

ocupación habitual, sin exposición de riesgos calificados. Personas que supervisan
procesos de manufactura y operaciones de construcción. Ejemplo: agentes viajeros,
inspectores viajeros, auditores viajeros, comerciantes viajeros, propagandistas viajeros,
ingenieros, arquitectos, superintendentes, contratistas, etc.
RIESGO D: Personas que manejan vehículos urbanos, de reparto y transportadores de

carga ligera. Personas que supervisan trabajos en fábricas con productos o sustancias que

TEORIA DEL SEGURO
presentan ciertos peligros. Ejemplo: taxistas, choferes de autobuses, de camionetas, de

mudanzas, fabricación de alcohol, ácidos, acero, etc.
RIESGO E: Personas que efectúan trabajos manuales ligeros pero cuyas herramientas,
material o medio en el que el trabajo se desempeña representa peligro. Choferes de
autobuses foráneos de pasajeros. Ejemplo: plomeros, vidrieros, mecánicos, zapateros,
empleados de gasolinería, pintores, etc.
RIESGO F: Personas que efectúan trabajos manuales sin manejar maquinaria, pero cuya
actividad es por sí misma peligrosa dado el medio en que se desempeña. Choferes de
ambulancia, de carga pesada, transportadores de material explosivo o peligroso, sean
urbanos o foráneos. Ejemplo: instaladores de antenas y de elevadores, albañiles,
electricistas de alto voltaje, obreros no especializados, policías, conductor de fondos
bancarios, patrulleros, etc.
RIESGO G: Personas que manejan maquinaria pesada. Personas que se sirven de

motocicletas o motonetas para el desarrollo de su trabajo. Ejemplo: operador buldózer,
palas mecánicas, aplanadoras.
RIESGO H: Personas que desempeñan una ocupación cuya propia naturaleza representa
un riesgo peligroso y constante. Ejemplo: detective, limpiadores de ventanas, operadores
de planta eléctrica de alto voltaje, etc.
RIESGO I: Personas con ocupaciones sumamente peligrosas pero que a juicio de la

compañía podrían aceptarse. Ejemplo: Perforadores de pozos petroleros, constructores
de torres de televisión, constructores de torres de estructuras de acero, bomberos, etc.
RIESGO J: Personas que por su ocupación comúnmente no son asegurables. Ejemplo: buzos,
boxeadores, toreros, corredores profesionales de automóviles, personas que intervienen
en el manejo de la energía atómica, piloto fumigador, etc.
III.3.2. EL SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES
Este seguro es el más importante en la operación de Accidentes y Enfermedades. A través

de éste se cubren los gastos hospitalarios, honorarios médicos y otros erogados a
consecuencia de atención médica por accidente o enfermedad, que ocurran o se inicien
durante la vigencia de esta póliza, de acuerdo a las coberturas, suma asegurada,
deducible y coaseguro contratados.
En las condiciones generales se incluyen algunas definiciones importantes que el

asegurado debe conocer para el adecuado manejo de su póliza, entre ellas se encuentran
las siguientes:

TEORIA DEL SEGURO
Accidente
Es la acción súbita, fortuita y violenta de una causa externa, ajena a la voluntad del
asegurado y que le origine directamente lesiones corporales que requieran tratamiento
médico o quirúrgico dentro de los 30 días siguientes a la ocurrencia. También se
considerará accidente cubierto:
1. La alteración de la salud por asfixia o por aspiración involuntaria de gases o vapores

letales.
2. La alteración de la salud por electrocución involuntaria.
3. Envenenamiento por ingestión involuntaria de sustancias tóxicas, medicamentos o
alimentos.
Generalmente en este caso, no se aplica deducible ni coaseguro.
Asegurado
Es aquella persona que obtiene el beneficio de la cobertura del plan contratado,

pudiendo ser asegurado titular o dependiente económico. Entendiendo por dependiente
económico el cónyuge, concubina o concubinario y los hijos menores de 18 años del
asegurado titular o de 25 años siempre y cuando continúen solteros y no reciban ingresos
por trabajo remunerado.
Emergencia médica
Es la aparición súbita de una alteración del estado de salud del asegurado que se
manifiesta con síntomas agudos que de acuerdo a su severidad ponen en peligro la vida
del asegurado o la viabilidad de alguno de sus órganos. La emergencia desaparece en
el momento en que se logra la estabilización médica del asegurado.
Enfermedad
Es toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes morbosos de origen

interno o externo que amerite tratamiento médico o quirúrgico. Las recaídas,
complicaciones y secuelas se considerarán como un sólo evento.
Enfermedad congénita
Alteración del estado de la salud fisiológico y/o morfológico en alguna parte, órgano o
sistema del cuerpo que tuvo su origen durante el período de gestación, con independencia
de que se haga evidente al momento o después del nacimiento. El conjunto de alteraciones
que se presenten durante el período de gestación y den origen a diversas malformaciones
congénitas serán consideradas como un sólo evento.

TEORIA DEL SEGURO
Enfermedad preexistente
Enfermedades contraídas y/o manifestadas antes de la entrada en vigor del contrato de

seguro. Existe una disposición que establece que la preexistencia sólo puede hacerla valer
la aseguradora cuando se haya declarado la existencia del padecimiento antes de firmar
el contrato, se tenga un diagnóstico por médico autorizado y existan pruebas de
laboratorio, o bien, cuando el asegurado haya realizado gastos comprobables
documentalmente sobre el padecimiento. Además, si el asegurado se somete a un examen
médico por parte de la aseguradora y no se detecta ningún padecimiento, ésta no podrá
alegar preexistencia.
Red médica
Hospitales y médicos que celebren o mantengan convenio con la aseguradora para dar
trato preferencial a sus asegurados.
Pago directo
Es el pago que realiza directamente la aseguradora al prestador de servicios (que

generalmente pertenece a la red médica) por la atención médica o quirúrgica de
enfermedades o accidentes cubiertos por el contrato. Al hacer uso de este servicio no se
aplica deducible ni coaseguro y, en caso de intervención quirúrgica por enfermedad, se
otorga de forma pre-autorizada.
Período al descubierto
Tiempo durante el cual la póliza no está vigente. Empieza al terminar el período de

gracia y termina al momento de recibir el pago de las primas vencidas. No se pagarán
las reclamaciones por enfermedades o accidentes cuyos síntomas o signos se hayan
iniciado durante este período, ni los gastos erogados en dicho período por este u otro
padecimiento. Al momento de originarse un período al descubierto, el o los asegurados
que estén incluidos en la póliza pierden la antigüedad que hayan generado y también
los beneficios que habían adquirido incluyendo los pagos complementarios de siniestros
en curso de pago ocurridos con anterioridad a dicho período.
Recién nacido
Se considera como recién nacido a la persona que tenga menos de 30 días de haber
nacido.
Reconocimiento de antigüedad
Es el lapso que la aseguradora reconocerá por el aseguramiento ininterrumpido en un

seguro de Gastos Médicos Mayores, aún cuando se trate de otra compañía de seguros,

TEORIA DEL SEGURO
siempre que dicho seguro tenga una amplitud de cobertura (suma asegurada, tipo de
hospital y coberturas adicionales) mayor o igual al solicitado.
Generalmente la aseguradora da un tiempo límite de 30 días para que el nuevo

asegurado presente las pruebas para otorgar el reconocimiento de antigüedad.
Reembolso
Es el pago de los gastos erogados por el asegurado a consecuencia de una enfermedad

o accidente cubierto por esta póliza, de acuerdo a las condiciones contratadas. Solo se
pagarán aquellas facturas y/o recibos que cumplan con los requisitos fiscales vigentes.
Tabulador o tabla de honorarios médicos
Lista detallada de procedimientos médico-quirúrgicos donde se especifica el monto

máximo a pagar por cada uno de ellos. Incluye honorarios médicos por consultas,
intervenciones quirúrgicas y/o tratamientos médicos. Este tabulador se aplicará siempre
y cuando el padecimiento y/o accidente sea un gasto cubierto.
III.3.3.2. COBERTURAS Y EXCLUSIONES
Si durante la vigencia de esta póliza y como consecuencia directa de accidente o

enfermedad en su caso, el asegurado se viera precisado a someterse a tratamiento
médico o quirúrgico requerido para el restablecimiento de la salud y siempre que éstos
le sean proporcionados por instituciones o por médicos que se encuentren legalmente
autorizados para el ejercicio de su actividad, la aseguradora pagará o reembolsará los
gastos por los siguientes conceptos hasta la suma asegurada contratada, ajustándola
previamente en su caso al deducible y coaseguro, así como las limitaciones consignadas
en la póliza:
Cuarto privado estándar.

Cama extra.
Estancia en terapia intensiva, intermedia y/o unidad de cuidados coronarios.
Sala de operaciones, recuperación y curaciones.
Medicamentos.
Análisis de laboratorio.
Oxígeno.
Transfusiones de sangre.
Ambulancia terrestre.
Honorarios médicos por consulta.
Honorarios quirúrgicos.

TEORIA DEL SEGURO
Honorarios de enfermera.
Transplante de órganos.
Padecimientos o malformaciones congénitas.
(solamente para los asegurados nacidos durante la vigencia del seguro sin pago
de primas hasta su próxima renovación, siempre y cuando la madre asegurada
tenga al menos 10 meses de cobertura continua
Tratamientos dentales, alveolares o gingivales y maxilares como consecuencia
directa de un accidente cubierto y sufrido dentro de la vigencia de la póliza o
como complicaciones de una enfermedad cubierta.
Prótesis.
Quiroprácticos.
Complicaciones del embarazo especificas.
GASTOS CUBIERTOS CON PERIODO DE ESPERA
Enfermedades cuyas primeras manifestaciones o primer gasto médico por diagnóstico o

tratamiento se presentara 30 días después de la fecha de inicio de vigencia para cada
asegurado. Esta limitación no opera en la renovación de la póliza y cuando la
enfermedad sea considerada como una Emergencia Médica.
Maternidad: Se ampara el evento final al que se llegue por embarazo, trátese de parto
normal o cesárea (algunas aseguradoras solamente cubren la cesárea), ya sea de la
titular, esposa, concubina o hija del titular hasta la suma asegurada especificada en la
carátula de la póliza para este concepto. Para este beneficio no aplica deducible ni
coaseguro. Se cubrirá después de los primeros 10 meses de vigencia continua e
interrumpida.
Se cubrirán los siguientes padecimientos cuyas primeras manifestaciones o primer gasto

médico para diagnóstico o tratamiento se inicien después de los primeros 12 meses de
vigencia continua para cada asegurado:
1. Tratamiento médico o quirúrgico de:
a) Padecimientos ginecológicos.
b) Hernias de cualquier tipo, ya sea por enfermedad o accidente. En caso de tratarse
de una cirugía de hernia abdominal, inguinal, umbilical o bien de tumoraciones en
pared abdominal, deberán de someterse a una segunda valoración con el médico
cirujano de la compañía.
c) Insuficiencias del piso perineal.
d) Vesícula y vías biliares.
e) Litiasis del sistema urinario.

TEORIA DEL SEGURO
f) Glándulas mamarias. En caso de Fibrosis Quística Mamaria o cualquier otra afección

tumoral, se deberá de someter a segunda valoración con médico oncólogo de la
compañía.
g) Varices.
h) Hipertensión Arterial.
i) Diabetes Mellitus.
2. Los gastos relativos a cirugía nasal sólo serán cubiertos, previa valoración de ello al
acto quirúrgico por parte del médico designado por la aseguradora, para lo cual deberá
presentar fotografías y estudios radiográficos previos al evento quirúrgico. En caso de
accidente no hay período de espera. No se cubrirán los tratamientos con fines estéticos.

vigencia continua:
a) Circuncisión, cualquiera que sea su causa.

b) Cataratas
c) Tratamiento médico o quirúrgico de amígdalas y adenoides.
d) Padecimientos ano rectales.
e) Padecimientos prostáticos y artritis reumatoide
f) Hallux valgus (juanetes)
g) Apnea obstructiva (enfermedad del sueño)
h) Aparatos auditivos

vigencia continua. Para estos padecimientos no opera el reconocimiento de antigüedad.
a) Infección por Virus de Inmuno Deficiencia Humana (VIH) y sus complicaciones (SIDA),
siempre y cuando los anticuerpos VIH sean seropositivos y no hayan sido detectados
antes o durante este periodo.
b) Intervenciones quirúrgicas para corregir problemas de refracción (miopía,

hipermetropía y astigmatismo)
EXCLUSIONES
Esta póliza no cubre gastos médicos u hospitalarios, ni los beneficios de las coberturas
adicionales como consecuencia de:
a) Padecimientos preexistentes.
b) Malformaciones o padecimientos congénitos de los asegurados nacidos fuera de la
vigencia de la póliza o que no hayan mantenido su vigencia continua.

TEORIA DEL SEGURO
c) Cualquier tipo de tratamiento psiquiátrico, psicológico o psíquico, estados de depresión

psíquica o nerviosa, histeria, neurosis, psicosis, conducta, aprendizaje, lenguaje
cualesquiera que fuesen sus causas o manifestaciones clínicas.
d) Alteraciones del sueño, salvo lo estipulado en Gastos Cubiertos con Periodo de Espera.
e) Tratamiento médico o quirúrgico de accidentes o enfermedades que resulten por culpa
grave del asegurado al encontrarse bajo los efectos del alcohol.
f) Tratamiento de calvicie, control de peso, acné y nevos.
g) Intervenciones quirúrgicas o tratamientos para el control de la natalidad, infertilidad
y/o esterilidad así como sus complicaciones, entendiéndose también como una de este
tipo de tratamientos el embarazo múltiple, parto prematuro o abortos voluntarios,
provocados o inducidos.
h) En el caso de trasplante de órganos no estarán cubiertos los gastos del donador, ajenos
al procedimiento quirúrgico, así como cualquier tipo de gratificación o remuneración que
éste reciba.
i) Tratamiento correctivo médico o quirúrgico de estrabismo o presbiopía.
j) Anteojos y lentes de contacto.
k) Tratamiento con fines profilácticos y preventivos, curas de reposo, exámenes médicos
para comprobación del estado de salud (Check-up), los exámenes y/o estudios para
diagnósticos diferenciales, los medicamentos para la disfunción eréctil (salvo que éstos se
presenten como complicación de una enfermedad cubierta por la póliza), así como todos
aquellos productos que funcionan como complemento alimenticio (vitaminas, proteínas,
leches, etc.), siempre que estos últimos no tengan plena justificación o relación directa con
el padecimiento de origen.
l) Los honorarios y cualquier tipo de tratamiento médico o quirúrgico realizado a través
de herbolaria, medicina alternativa, naturistas, hipnotismo y tratamientos experimentales
o de investigación.
m) Tratamientos que requiera el Asegurado infectado por el VIH y gastos requeridos
para su detección, antes de cumplir 60 meses de cobertura continua e ininterrumpida
n) Cualquier complicación derivada durante o después del tratamiento médico o
quirúrgico de los padecimientos, afecciones o intervenciones no cubiertas o excluidas en
este contrato.
o) Cualquier gasto realizado por acompañantes del asegurado durante la hospitalización
y traslados de éste.
p) Gastos no relacionados con el tratamiento como son: pañuelos desechables, peluquería,
lociones corporales, cremas y cosméticos, alimentos de acompañante, caja fuerte,
concepto de fianza, dulcería, estacionamiento, florista, servicio telefónico, renta de
videograbadora, vídeo cassettes, control de televisión, servicio de librería, periódicos,
servicio de restaurante y cafetería, fotografía del bebé, paquete del recién nacido,
perforación del lóbulo de la oreja y trámites del registro civil.
q) Suicidio o conato de él, consciente o inconsciente, cualesquiera que sean las causas o
circunstancias que lo provoquen. Mutilación voluntaria, aún cuando se cometa en estado
de enajenación mental o inhalación voluntaria de gas de cualquier clase.
r) Reposición de prótesis

TEORIA DEL SEGURO
s) Lesiones producidas en riñas provocadas por el asegurado, así como las sufridas al
presentar servicio militar, naval, policíaco o en tiempo de guerra, revoluciones, a
consecuencia de riesgos atómicos o nucleares de cualquier índole, alborotos populares,
insurrecciones o rebeliones, excepto las lesiones producidas por asalto (notificadas al
ministerio público).
t) Salvo pacto en contrario, las lesiones producidas como consecuencia de la práctica o
actividad profesional de cualquier deporte.
u) Homicidio cuando resulte de la participación directa del asegurado en actos delictuosos
intencionales.
v) Lesiones sufridas como consecuencia de la participación directa del asegurado en actos
delictuosos.
w) No serán cubiertas las cirugías con fines puramente estéticos o reconstructivos ni las
complicaciones que deriven de las mismas. Por ejemplo: cirugía nasal estética, implantes
mamarios, reducción mamaria cualquiera que sea su origen, causa o consecuencia,
liposucción, lipectomía, cirugía de párpados, cirugía de papada, cirugía de glúteos y
cualquier otra estética o cosmética.
x) Tratamientos dentales, alveolares o gingivales y maxilares a excepción que sean como
consecuencia directa de un accidente cubierto y sufrido dentro de la vigencia de la póliza
o como complicaciones de una enfermedad cubierta.
y) Exclusiones que figuren en los endosos anexos a esta póliza.
COBERTURAS ADICIONALES
1. Accidentes personales.
2. Cobertura en el extranjero.
3. Emergencia en el extranjero.
4. Gastos de sepelio
5. Incremento a honorarios quirúrgicos
6. Indemnización por hospitalización
7. Maternidad.
8. Preexistencias.
III.3.3.3. SUSCRIPCION
La tarifa que le corresponderá al asegurado está configurada de acuerdo a rangos de

edad, (arreglados por quinquenios) y sexo. Esta distribución obedece a que en los
primeros años de vida, el ser humano es más propenso a sufrir padecimientos médicos,
dicho comportamiento se aminora durante la niñez y la adolescencia. En el caso de las
mujeres esta propensión reaparece durante la etapa reproductiva, es decir de los 20 a
40 años, dándose una tarifa más elevada que la de los hombres y, al superarse esta
etapa, se asemejan ambas tarifas incrementándose en proporciones también semejantes.

TEORIA DEL SEGURO
En general, las aseguradoras ofrecen suma asegurada sin límite sin modificar
considerablemente la prima; dicha suma asegurada se reinstala en caso de nuevos
padecimientos. Los elementos que si modifican la prima de manera importante son el
deducible, el coaseguro y la tabla de honorarios médicos así como la zona geográfica.
Es importante que el asegurado comprenda cada uno de estos términos y reflexione en
lo que realmente significa un gasto médico mayor para su economía para establecerlos.
Las aseguradoras generalmente contemplan tres zonas geográficas en la República

Mexicana y que tiene que ver con niveles de costos de la atención médica de cada Estado,
el asegurado debe elegir aquélla en la que realmente se atiende y que no es
necesariamente igual a la que vive.
Los tabuladores de honorarios quirúrgicos también se clasifican en tres niveles: básico,

medio y superior, de acuerdo a la categoría (en cuanto a costos) de los hospitales de red
integrados en esa categoría.
Para el caso de preexistencias, se recomienda a los usuarios que cuando adquieran un

seguro de este tipo declaren todas las enfermedades y padecimientos que tienen.
III.3.3. EL SEGURO DE SALUD
El seguro de Salud está enfocado a la prevención, conservación, restauración y

rehabilitación de la salud del asegurado, entendiéndose por salud el completo estado de
bienestar bio psico social y no solamente la ausencia de enfermedad.
El seguro de Salud a diferencia del de Gastos Médicos Mayores, busca la prevención

primaria y prevención secundaria, buscando en el primer caso evitar enfermedades y en
el segundo detener la progresión de procesos patológicos. El seguro de Salud cubre la
medicina preventiva (antes de que se dé la enfermedad) y la medicina curativa (una vez
que ya se presentó la enfermedad); cubriendo gastos médicos no necesariamente
mayores.
Entre las acciones que se realizan en beneficio del asegurado con este seguro están las
siguientes:
Promover medidas de vida más sana.

Disminuir o eliminar riesgos de salud, a través de la detección temprana de
enfermedades.
Dar seguimiento a la salud de los asegurados.
Prevenir el surgimiento posterior de enfermedades.
Realizar todas las acciones terapéuticas y de rehabilitación necesaria para la
recuperación de la salud del asegurado.

TEORIA DEL SEGURO
En este seguro se utiliza el concepto de copago, una cantidad previamente establecida

para determinados servicios cubiertos y que es cobrada al momento de utilizar dicho
servicio médico; este desembolso lo efectúa el asegurado y lo entrega directamente al
prestador del servicio. Generalmente no aplica en caso de accidentes.
III.3.3.1 COBERTURAS Y EXCLUSIONES
Entre los servicios médicos generalmente incluidos en la cobertura básica de este seguro
se encuentran los siguientes:
1) Consultas de primer contacto: medicina general o familiar, gineco-obstetricia,

pediatría, odontología general, oftalmología, urgencias.
2) Consulta de especialistas.
3) Servicios de laboratorio de análisis clínicos.
4) Procedimientos y estudios especiales.
5) Examen de medicina preventiva (personas de 0 a 11 años)
6) Examen anual de medicina preventiva (personas de 12 a 17 años)
7) Revisión clínica (mayores de 18 años)
8) Servicios Hospitalarios:
9) Para cirugía hospitalaria y cirugía ambulatoria: atención quirúrgica y quirófano,
unidad de tratamiento intensivo y coronaria, estudios de laboratorio y gabinete,
atención médica y servicio de enfermería, medicamentos, insumos, gastos de estancia
en cuarto privado estándar y cama extra para acompañante. Honorarios médico-
quirúrgicos, honorarios de consultas intra-hospitalarias, honorarios de anestesiólogos
y ayudantes.
10) Para hospitalización sin cirugía: atención médica, enfermería, apoyos de diagnóstico,
medicamentos.
11) Otros: ambulancia terrestre para hospitalización, prótesis u ortesis, fisioterapias,
transfusión sanguínea, oxígeno.
12) Gastos de sepelio.
13) Emergencia en el extranjero.
14) Centro de atención telefónica.
15) Asistencia en viaje.
Coberturas opcionales
Se pueden contratar bajo convenio expreso una o varias de las siguientes coberturas:
a) Muerte accidental
b) Pérdidas orgánicas

TEORIA DEL SEGURO
c) Enfermedades catastróficas
d) Plan vitalicio
e) Incremento a honorarios quirúrgicos
f) Maternidad: Parto, control del embarazo y puerperio, servicio hospitalario, cunero e
incubadora.
III.3.4. COMPARACION ENTRE GMM Y SALUD
El objetivo de los seguros que pertenecen a la operación de Accidentes y Enfermedades

es proteger la economía o el patrimonio del asegurado al tener que enfrentar accidentes
y enfermedades que sufra él o sus dependientes económicos. Un seguro de este tipo es
una inversión constante y de largo plazo, por ello lo más conveniente es mantenerlo de
manera continua, ya que si un año lo compra y al siguiente deja de contratarlo o pagarlo,
se pierden los beneficios de la antigüedad de la póliza.
Las características similares de ambos seguros son:
Cobertura exclusiva de cuestiones orientadas a la salud.

La contratación puede ser individual, familiar o colectiva (para los empleados de
empresas o asociaciones).
Costo de acuerdo a la edad (generalmente su precio se divide en rangos de cada
cinco años, a más edad mayor precio).
El pago de la prima (costo del seguro) puede ser fraccionado en parcialidades
mensual, trimestral, semestral o anual y es deducible de impuestos.
El valor de la prima (costo anual del seguro) de manera general se determina por:
- Riesgo de enfermedades o accidentes

- Edad
- Estado de salud
- Sexo
- Red hospitalaria
Las diferencias entre ambos seguros son:
El seguro de Gastos Médicos Mayores se ofrece por las aseguradora y está orientado a
cubrir los gastos médicos que rebasen el deducible (que representa una medida de los
ación
de la salud del cliente en caso de accidente o enfermedad prevista en el contrato, lo que
significa que sólo se cubre lo ya diagnosticado.
Los gastos médicos generados por un accidente o enfermedad se comparten entre la

aseguradora y el asegurado a través del deducible y el coaseguro. Es importante que

TEORIA DEL SEGURO
considere que a mayor deducible y coaseguro menor será la prima que pague y
viceversa.
La mayoría de empresas manejan una red abierta de hospitales y médicos, lo que permite
al asegurado acudir con el especialista que desee, se ofrece cobertura a nivel nacional
e internacional y en caso de emergencias fuera del país.
El seguro de Salud tiene una cobertura más amplia que el de Gastos Médicos Mayores
ya que su objetivo es prestar servicios tanto de prevención como de restauración de la
salud.
La participación del asegurado en los gastos médicos se da también a través de un

sistema de copago.
Este seguro es un producto relativamente nuevo, en 2002 la LGISMS estableció que este
tipo de seguros serían operados únicamente por las entidades financieras llamadas ISES.
Las ISES son Instituciones de Seguros Especializadas en Salud, las cuales están autorizadas
por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público y son supervisadas por la Comisión
Nacional de Seguros y Fianzas y por la Secretaría de Salud, para prestar servicios para
prevenir o restaurar la salud del asegurado en forma directa, con recursos propios, es
decir, con sus propias instalaciones, o bien, mediante terceros a través de una red de
médicos prestadores de servicios, o bien, en combinación de ambos. Estas instituciones
podrán prestar los dos tipos de seguros: Salud y Gastos Médicos Mayores.

Unidad 3. Seguro de Vida, Accidentes y Enfermedades

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TEORIA DEL SEGURO

UNIDAD III. EL SEGURO DE PERSONAS

En el seguro sobre las personas la empresa aseguradora no podrá subrogarse en los

III.2. EL SEGURO DE VIDA

- Mantenimiento de una familia

En caso de sobrevivencia, el seguro representa un medio eficiente de ahorro (sobretodo

L. ACT. MARIA AUXILIO CHAN GARCIA 1

- Garantizar el ingreso para edad avanzada

III.2.1. CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE SEGUROS

Nombre: Beneficio por: Vigencia:

L. ACT. MARIA AUXILIO CHAN GARCIA 2

i) Para modificar el beneficio básico: por ejemplo, al anticipar el pago de la

III.2.2. ESTRUCTURA GENERAL DEL CONTRATO

III.2.2.1. CONDICIONES GENERALES

1) Principio y terminación de vigencia

Para el caso de planes temporales, la vigencia de la póliza principia y termina en la

Tratándose de planes vitalicios, la compañía pagará la suma asegurada al ocurrir el

L. ACT. MARIA AUXILIO CHAN GARCIA 3

El seguro dotal consiste en la combinación de un seguro temporal y un dotal puro

3) Procedimiento en caso de siniestro

El asegurado o beneficiario deberá comprobar la exactitud de su reclamación y de los

4) Forma de pago de la suma asegurada

a) Pago en una sola exhibición

El asegurado tiene derecho a designar o cambiar libremente a los beneficiarios, siempre

El asegurado podrá renunciar al derecho de cambiar la designación del beneficiario,

L. ACT. MARIA AUXILIO CHAN GARCIA 4

beneficiarios falleciere alguno, la parte correspondiente se distribuirá en partes iguales

Cuando no haya beneficiarios designados, el importe del seguro se pagará a la sucesión

En el caso de que el asegurado desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no

6) Extinción de las obligaciones de la compañía

Las obligaciones de la compañía se extinguirán, por efecto del incumplimiento de las

En caso de omisiones, falsas declaraciones, actuación dolosa o fraudulenta del

L. ACT. MARIA AUXILIO CHAN GARCIA 5

Si en el momento de celebrar el contrato de seguro, o con posterioridad, el asegurado

Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicación de la edad del asegurado,

I. Cuando a consecuencia de la indicación inexacta de la edad, se pagare una prima

L. ACT. MARIA AUXILIO CHAN GARCIA 6

El contrato de seguro no se afectará por razones de residencia, ocupación, viajes y

Esta cláusula no aplica a los beneficios adicionales.

Si el asegurado, en un momento posterior a la fecha de vigencia o rehabilitación, presenta

L. ACT. MARIA AUXILIO CHAN GARCIA 7

En el seguro de vida la cobertura básica consiste en pagar la suma asegurada contratada

III.2.2.2. CONDICIONES ESPECIALES

Las condiciones especiales o particulares son aplicables a los beneficios adicionales

- Beneficios por Invalidez

BENEFICIOS POR INVALIDEZ

Se considerará invalidez total y permanente cuando el asegurado haya sufrido lesiones

Para que la invalidez se considere plenamente válida es necesario que el accidente o

Los siguientes casos se considerarán como causa de invalidez total y permanente, y no

a) La pérdida irreparable y absoluta de la vista en ambos ojos

L. ACT. MARIA AUXILIO CHAN GARCIA 8

Se entiende por pérdida de las manos, su anquilosis o separación al nivel de la

Se entenderá por enfermedad toda alteración de la salud que resulte de la acción de

Pago adicional por invalidez total y permanente

Para que la compañía conceda este beneficio, el asegurado deberá presentar a la

a) El contrato de seguro termine por cualquiera de las causas siguientes: fallecimiento,

L. ACT. MARIA AUXILIO CHAN GARCIA 9

Exención de pago de primas por invalidez total y permanente