Puerperio

fisiológico
Dra. Jenny Chávez
Puerperio: período que comprende desde el final del alumbramiento de la placenta hasta el retorno del
organismo femenino a su estado pre grávido que comprende cambios anatómicos y funcionales involutivos
de las modificaciones ocasionadas por el embarazo.

Etapas del puerperio según días:

- Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 horas, activándose los mecanismos hemostáticos
uterinos.
- Puerperio mediato o propiamente dicho: abarca del 2do al 10mo día, actuando mecanismos
involutivos en todos los órganos pélvicos, y se da inicio a la lactancia. Aunque la lactancia, empieza
en las primeras 24 horas (palabras de la doctora)
- Puerperio tardío: se extiende aproximadamente hasta los 42 días luego del parto, el retorno de la
menstruación indica su finalización del puerperio.

PUERPERIO INMEDIATO
Puerperio inmediato: Comprende desde el nacimiento y alumbramiento hasta las primeras 24 horas.
En este periodo se observan los siguientes aspectos:
- Sensación de alivio y bienestar
- Respiración calmada, amplia y regular
- Pulso lento, bradicardia
- Tensión arterial normal, pero al haber una atonía uterina puede existir una hipotensión concomitante
- Ardor vulvar, con edema vulvar

Anatomicamente se observa:
- Rodete hemorroidal, en caso en donde las hemorroides se congestionan y se observan las
hemorroides colapsadas durante el parto.
- Periné flácido.
- Vulva entreabierta, con ligero edema en algunos casos.
- Retención urinaria.
- Parestesia fisiológica intestinal: siendo timpanismo y estreñimiento (constipación).
- Útero de consistencia leñosa, se debe a la contracción uterina al momento que el útero buscará
regresar al tamaño normal pre grávido.

Es importante recordar la musculatura uterina, dispuesta en 3 estratos o capas:

1. Externa: se arquea sobre el fondo y se extiende hacia los diversos ligamentos.
2. Interna: son fibras de tipo esfinteriano alrededor de los orificios de las trompas y del orificio cervical
interno.
 3. Media o plexiforme: entre las dos anteriores, forma una densa red de fibras musculares perforada
en todas las direcciones por los vasos sanguíneos, de modo que cuando estas fibras se contraen
después del parto, constriñen los vasos y evitan el sangrado uterino después del alumbramiento, son
las denominadas ligaduras vivas de Pinard.

En el posparto la función que cumplen es de un torniquete, colapsando todos los vasos sanguíneos para
que no haya sangrado. Cuando el útero está hipotónico, los vasos están abiertos y se producirá una
hemorragia por atonía uterina.
El globo de seguridad de Pinard: Produce la hemostasia uterina por contractilidad y retractilidad.

PUERPERIO MEDIATO
Puerperio mediato: Período donde se continúa la involución uterina, hay presencia de loquios, y la
secreción láctea será más adecuada.
Este periodo comprende del 2do al 10mo día.

Presenta características como:

● Máxima involución genital.
● Mayor derrame de loquios.
 ● Instalación de secreción láctea.
● Intensa poliuria.
● Depresión post parto, al haber una disminución del estimulo hormonal por la expulsión de la placenta.
● Disminución de peso corporal de 2-3 kgs (diuresis).

La involución de órganos pélvicos se da de la siguiente manera:

● Vulva.
Gradualmente disminuye el edema y el tamaño.
● Himen.
Se destruye en el parto y cicatriza para formar las carúnculas mirtiformes.
● Vagina.
Rara vez recuperan sus dimensiones de nulíparas y la rugosidad comienza a reaparecer a la tercera
semana.
● Epitelio vaginal.
Refleja el estado hipoestrogénico y no comienza a proliferar hasta las 4 a 6 semanas, momento que
suele coincidir con la reanudación de la producción de estrógeno ovárico.
● Laceraciones.
El estiramiento del perineo durante el parto vaginal pueden llevar a la relajación de la salida vaginal.
● Daños al suelo pélvico.
Algunos pueden ser inevitables llevando a incontinencia urinaria y al prolapso de los órganos
pélvicos, así como a incontinencia anal.
● Cérvix
• Al principio: flácido, congestivo.
• Post-parto: disminuye amplitud y adquiere firmeza y espesor.
• OCI: se cierra al 7° día.
• OCE: Se cierra más lentamente, adquiere nueva forma.
● Utero (involución)
Regresión de hiperplasia e hipertrofia de la célula miometrial
● Después de 2 días posparto el útero empieza a encogerse y en 2 semanas ha descendido
dentro de la pelvis. Alcanza su tamaño original a las 4 semanas posparto.
● La decidua basal forma 2 capas (2-3 días postparto). Se restablece el día 16 posparto
(proliferativo) y al día 44 (secretor).
● Entuertos: contracciones tónicas del útero puerperal, siendo de indole dolorosa, pero que
disminuyen en el 3er dia.
 Involución uterina
• 2cm x día
• 1 semana: 500 gr
• 2 semana: 300 gr
• 4 semana: 100 gr o menos

Al 1er día el útero se encuentra a la altura del ombligo, al sexto día se encuentra en un punto medio
que comprende entre las 16 y 12 semanas de embarazo, y al décimo día se encuentra sobre la
sínfisis del pubis.

● Cuerpo del útero

Después del parto, el fondo del útero contraído se encuentra ligeramente
por debajo del ombligo, con peso de más o menos 1000 g. Consiste
principalmente en miometrio cubierto por serosa y alineado internamente
por decidua. Las paredes, tienen cada una de 4 a 5 cms de espesor
La involución miometrial es una característica de destrucción o
deconstrucción verdaderamente notable que comienza 2 días posparto
hasta retornar a su tamaño normal. El número total de miocitos entre la
serosa peritoneal y la mucosa glandular (el endometrio), constituyen el
grosor del músculo uterino y no disminuye en número de miocitos de
manera apreciable, sino que es su tamaño el que disminuye de forma
considerable.
Miocitos: capa muscular intermedia formada por músculo liso.
● Segmento uterino inferior
Notablemente atenuado, se contrae y retrae, pero no con tanta fuerza como el cuerpo uterino, es
apenas perceptible, entre el cuerpo y el orificio cervical interno
● Irrigación del útero:
La hipertrofia uterina significativa y el calibre de los vasos
disminuyen de manera gradual hasta aproximadamente el del
estado pregestacional. Los vasos sanguíneos más grandes se
obliteran por cambios hialinos y gradualmente son
reabsorbidos y reemplazados por otros más pequeños.
 ● Decidua y regeneración endometrial
La separación de la placenta y las membranas involucra la capa esponjosa, la decidua basal no se
desprende, ya que es a partir de esta que vuelve a formarse la capa funcional. Dentro de 2 o 3 días
después del parto, la decidua restante se diferencia en dos capas:
- La capa superficial se vuelve necrótica y se desprende en los loquios.
- La capa basal adyacente al miometrio permanece intacta, es la fuente de un nuevo
endometrio.
La regeneración endometrial es rápida, excepto en el sitio placentario pero está totalmente
restaurado a partir del día 16 en adelante.
Se presenta una endometritis histológica siendo un proceso reparativo normal al igual que una
salpingitis entre los 5-15 días post parto y no se cree que estos hallazgos reflejen una infección.
● Loquios
Contenido líquido normal expulsado por el útero en su proceso de involución y curación de la
superficie cruenta dejada por el lecho placentario.

Los loquios no tienen mal olor y son variables en cantidad y características a lo largo del puerperio:
Loquios cruentos: Se expulsan durante el puerperio inmediato.
Loquios rojos: durante los primeros días después del parto.
Loquios serosos: Se expulsan después de 3 o 4 días, se tornan de color pálido.
Loquios alba: Después del 10° día, toman un color blanco o amarillento claro.
Los loquios están formados por: eritrocitos, decidua rallada, células epiteliales y bacterias. Se
mantienen durante 24 a 36 días, esto será importante ya que podrían orientarnos clínicamente cuando las
pacientes consulten por un sangrado tardío (3-4 días posparto).

Otros aspectos clínicos:

● Entuertos: contracciones dolorosas del útero que tienen como objetivo reducir el tamaño y colapsar
los vasos sanguíneos sangrantes que han quedado en el sitio del lecho placentario.
- En nulíparas, el útero tiende a permanecer tónicamente contraído.
- En multíparas, se contrae vigorosamente a intervalos y da lugar a los entuertos, son más
pronunciados a medida que aumenta la paridad.
 Los entuertos empeoran cuando el recién nacido succiona, probablemente debido a la liberación de
oxitocina. Por lo general, los dolores posparto disminuyen en intensidad y se vuelven leves al tercer
día.
● Involución del sitio placentario:
La involución del sitio placentario no es simplemente absorción in situ, es un proceso de exfoliación
que consiste tanto en la extensión como en el “crecimiento hacia abajo” del endometrio desde los
márgenes del sitio placentario y el desarrollo de tejido endometrial desde las glándulas y el estroma
que queda a la profundidad de la decidua basal después de la separación placentaria que es
impulsado en gran parte por el debilitamiento del sitio de implantación por la nueva proliferación
endometrial.
La extrusión completa del sitio placentario tarda 6 semanas. Después del parto, el sitio placentario
es casi del tamaño de la palma de la mano y al final de la segunda semana, es de 3 a 4 cm de
diámetro.

● Subinvolución uterina
En algunos casos, la involución uterina se ve obstaculizada por una infección, retención de
fragmentos de la placenta u otras causas.
Dicha subinvolución se acompaña de intervalos variados de loquios prolongados, así como de
sangrado uterino irregular o excesivo.
Durante el examen bimanual, el útero es más grande y más blando de lo que cabría esperar.
● Hemorragia posparto tardía
La hemorragia posparto secundaria se define como hemorragia entre las 24 horas a 12 semanas
post parto, el 1% la desarrolla dentro de 1 a 2 semanas.
Este sangrado con mayor frecuencia es el resultado de una involución anormal del sitio de la
placenta, en otras ocasiones es causado por la retención de un fragmento placentario, un
pseudoaneurisma de la arteria uterina, enfermedad de Von Willebrand u otras coagulopatías
hereditarias.
Si la ecografía muestra una cavidad vacía podría ser una alteración de la coagulación o una
hipotonía uterina, se administra oxitocina, metilergonovina o un análogo de la
prostaglandinas. Si se observan grandes coágulos, se considera un legrado de succión suave.
● Mamas
Anatómicamente: Aumento en el tamaño de lóbulos, lobulillos, alvéolos, conductos pequeños,
conductos galactóforos, pezón.
Clínicamente: Mamas turgentes, dolorosas, red venosa subcutánea, eyección a la presión,
palpación de contornos lobulares, fiebre de hasta 39°C en las primeras 24 horas no frecuente.
● Calostro
Se presenta del 2° día al 5° día post parto, posee un color amarillento limón.
Es rico en minerales, aminoácidos y proteínas. Posee anticuerpos Ig A que ofrece a los recién
nacidos protección contra patógenos entéricos.
● Leche de transición
Producida entre el cuarto y el decimoquinto día posparto y alcanza un volumen estable de 600-700
ml día, entre los primeros 15-30 días postparto, varía en la composición con respecto al calostro.
● Leche madura
Se produce inmediatamente después de la leche de transición, su volumen promedio es de 700-900
ml/día, en los primeros 6 meses postparto.
Compuesta por; agua, proteínas, carbohidratos, grasas, minerales y vitaminas.
● Secreción láctea y lactancia
Se secretan aproximadamente 600 ml/día, la leche es isotónica con el plasma y contiene todas las
vitaminas, menos vitamina K.
Durante el embarazo, la progesterona placentaria bloquea la síntesis de leche al bloquear la síntesis
de prolactina, después del nacimiento, la caída de los niveles de progesterona provoca el inicio de la
lactogénesis.
La succión del bebé estimula la liberación de prolactina y oxitocina, que regulan la síntesis y secreción
de leche, correspondientemente.
Participan también el cortisol, las hormonas tiroideas, la insulina y la hormona del crecimiento.
Contraindicaciones para la lactancia:
- Madre con: TB, sífilis, Hepatitis B y Herpes simple (relativo), VIH, Psicosis puerperal.
- Galactosemia del recién nacido.
- Consumo de medicamentos que se excretan por la leche.
- Obito.
● Cuidados de los pezones
Limpieza y atención a las fisuras de la piel, ya que las fisuras vuelven la lactacia dolorosa y pueden
tener una influencia perjudicial sobre la producción de leche. Las grietas son un portal de entrada
para las bacterias piógenas. La leche seca puede acumularse e irritar los pezones, es recomendable
lavar los pezones con agua y jabón suave antes y después de amamantar.
La congestión mamaria es común en mujeres que no amamantan, se caracteriza por fugas de leche
y dolor en los senos que alcanzan su punto máximo de 3-5 días después del parto.
La supresión de la lactancia puede ser consecuencia del vendaje de la mama, sujetador apretado y
la aplicación de hielo local, así como el consumo de medicamentos como bromocriptina, cabergolina.
● Cambios de la sangre y líquidos
- Leucocitos de 25,000 a 30,000/ml (Máximo 80,000) predominio de granulocitos (neutrófilos,
eosinófilos, basófilos) con linfopenia relativa y eosinopenia absoluta.
- Hemoglobina y Hematocrito normales; si descienden por debajo de la cifra anterior al parto es
probable que haya habido un sangrado considerable.
- Los trombocitos se elevan rápidamente al iniciar el puerperio.
- El fibrinógeno y la velocidad de eritrosedimentación se mantienen elevados por una semana.
- Elevación de la agregación plaquetaria (Aumento de las globulinas y fibrinógeno al final del
embarazo).
- La hipercoagulabilidad parece ser mayor y se refleja en la probabilidad de trombosis venosa profunda
y embolia pulmonar en las próximas 12 semanas, por tanto, es importante que en las primeras horas
después del parto las pacientes caminen para evitar el riesgo del desarrollo de Trombosis venosa
profunda (TVP) y en el caso de las mujeres obesas es recomendable la aplicación de heparina
subcutánea para prevenir también la TVP.
● Hipervolemia inducida por el embarazo
- El volumen de sangre generalmente regresa a su nivel una semana después.
- El gasto cardíaco permanece elevado durante 24-48 horas, llega a disminuir a valores no
gestacionales en 10 días, mismo caso con la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
- La resistencia vascular sistémica permanece en el rango más bajo característico del embarazo
durante dos días después del partoy luego comienza a aumentar constantemente a los valores
normales no gestacionales.
● Diuresis posparto
El embarazo normal se asocia con un aumento apreciable en la retención de sodio y agua
extracelular, y la diuresis posparto es una reversión fisiológica de este proceso, llevando esto a
disminución en el espacio de sodio de casi 2 L durante la primera semana después del parto.
La diuresis da como resultado una pérdida de peso relativamente rápida de 2 a 3 kg que es aditiva a
los 5 a 6 kg incurridos por el parto y la pérdida normal de sangre.
Es probable que la pérdida de peso del embarazo en sí sea máxima al final de la segunda semana
posparto y se acercan a su peso pregestacional 6 meses después del parto.
● Diagrama sobre la importancia de la función vesical
Tras el parto, en el puerperio temprano, la paciente podría presentar una sensibilidad vesical
disminuida causada por traumatismos, anestesia local o por problemas en la conducción, si la
paciente no ha orinado en las siguientes cuatro horas postparto deberían buscarse hematomas
perineales o de vías urinarias, se colocará sonda vesical por 24 horas o hasta que se resuelva la
causa, si tras 24 horas no se resuelve la micción defectuosa debería de colocarse nuevamente
durante 24 horas y cuantificar el volumen, si se encuentra un volumen por debajo de 200 ml, debe
de dejarse un día más y vigilar.
● Función pulmonar
- Disminución de la presión en la cavidad abdominal aumenta el volumen residual sin modificar la
capacidad vital.
- El Diafragma realiza movimientos normales y aumenta la ventilación en reposo y consumo de O2.
- Desaparición de la alcalosis respiratoria, con un descenso de 5-10 mmHg en la presión de CO2.
● Función gastrointestinal
- La función gastrointestinal se normaliza, el vaciado vesicular al duodeno mejora.
- El estómago y los intestinos vuelven a ocupar sus lugares normales.
- Disminuye la secreción de pepsina y la motilidad intestinal (estreñimiento en las primeras horas).
- La función hepática se recupera hasta las 23 semanas post parto.
● Función endocrina
La progesterona, estrógeno y lactógeno placentario, así como prolactina, cortisol y la insulina,
parecen actuar en coordinación para estimular el crecimiento y desarrollo del aparato secretor de la
leche. Los niveles séricos maternos de progesterona y estrógeno disminuyen abrupta y
profundamente.
La retirada de progesterona también permite que la prolactina actúen sin oposición en su
estimulación de la producción de alfa-lactoalbúmina. La serotonina también se produce en las células
epiteliales mamarias y tiene un papel en el mantenimiento de la producción de leche.

PUERPERIO TARDÍO
Comprende de los 11-42 días después del parto.
● Vagina
Comienzan a formarse las arrugas a partir de la tercera semana, se forman las carúnculas mirtiformes
y prolifera el epitelio de las 4-6 semanas.
● Ovulación y amamantamiento
La menstruación retorna después de 6-8 semanas, si amamantan, ovulan menos (método
anticonceptivo natural MELA).
La ovulación se presenta en la 7° semana en promedio (28 días). 15 min de amamantamiento cada
dos horas los siete días de la semana retrasan la ovulación.
 ● Peritoneo y pared abdominal
La pared abdominal tarda varias semanas en recuperarse, por lo general recupera su apariencia
pregravídica, a excepción de las estrías gravídicas, el ejercicio favorece la recuperación y podría
iniciarse en cualquier momento luego de un parto vaginal, en el caso del parto por cesárea es
razonable un intervalo de 6 semanas para permitir que la fascia sane y el dolor abdominal disminuya;
podría producirse una diástasis de los músculos rectos.
Los ligamentos anchos y redondos requieren de varias semanas para recuperarse del estiramiento
y el aflojamiento y para regresar a la normalidad.
● El Bazo disminuirá su tamaño para retornar a la normalidad (-50%)
● La presión ocular y la sensibilidad corneal se aumentaran para regresar a su estado
pregestacional normal.
● La pérdida ponderal es de 5-6 kg correspondiente a evacuación uterina y hemorragia y 2-3 kg
debido a la diuresis.
● El tracto urinario
La hiperfiltración glomerular persiste durante el puerperio y vuelve a la línea de base a las 2 semanas.
Los uréteres se encuentran dilatados y las células renales regresan luego de 2-8 semanas. El trauma
vesical y de la uretra de acuerdo a la duración del parto podrían provocar la presentación de edema
y hemorragia submucosa.
La vejiga tiene una meyor capacidad y una relativa insensibilidad a la presión intravesical, es
frecuente la distensión excesiva, el vaciado incompleto y el exceso de orina residual; al utilizar
analgesia narcótica (cesárea) es común que se presente retención urinaria aguda, la incontinencia
urinaria es infrecuente.
Debido al sistema colector dilatado, junto con orina residual y bacteriuria en una vagina traumatizada,
la infección sintomática del tracto urinario sigue siendo una preocupación en el puerperio.

CUIDADOS EN EL PUERPERIO
Durante 2 horas después del parto, la presión arterial y el pulso se toman cada 15 minutos o con mayor
frecuencia si está indicado. La temperatura se evalúa cada 4 horas durante las primeras 8 horas y luego al
menos cada 8 horas.

Control posparto:
- Signos vitales.
- Se controla la cantidad de sangrado vaginal: loquios.
- Se palpa el fondo para asegurar que esté bien contraído. Si se detecta relajación, se debe masajear
el útero a través de la pared abdominal hasta que permanezca contraído. En ocasiones también se
requieren uterotónicos.
- Evaluar mamas, episiotomías, edema vulvar, miembros inferiores: varices, edema.
- Evaluar micción espontánea, deambulación, defecación.
Las ventajas confirmadas de la deambulación temprana incluyen: menos complicaciones de la vejiga,
estreñimiento menos frecuente, tasas reducidas de tromboembolismo venoso puerperal.
Indicaciones y recomendaciones
La mujer postparto debiera permanecer hospitalizada:
- 2 días si fue parto vaginal normal.
- 4 días si fue cesárea.
Sin embargo en países como el nuestro, los centros hospitalarios se ven abarrotados por la gran demanda
asistencial y muchas veces están forzados a dar altas precoces con todos los riesgos que ello implica.

Dieta:
- La alimentación debe ser completa, idealmente hiperproteica e hipercalórica si hay lactancia.
- Tan pronto como 2 hrs pp en parto vaginal normal y después de una operación cesárea la
realimentación debe iniciarse con el peristaltismo presente (6 hrs) y debe ser gradual hasta la
evacuación intestinal.
- En lo posible, debe evitarse la ingesta de alimentos meteorizantes por su efecto al niño a través de
la leche materna.
- Suplementar con hierro y multivitaminas.
Medicamentos:
- Analgésicos: Acetaminofén.
- Suplementación con hierro, en especial si la paciente sangró grandes cantidades en el parto y esto
disminuyó el hierro.
Exámenes de laboratorio:
- Tipeo Rh-, coombs directo-, RN +.
- Hemograma.
- VIH.
Higiene:
La higiene general no debe descuidarse, la puérpera puede ducharse de forma habitual desde la primera
levantada, el aseo genital debe realizarse cada vez que acuda a vaciar su vejiga o intestino dejando escurrir
agua sobre los genitales externos con un secado posterior.
En los primeros días postparto, el aseo de la episiotomía debe realizarse con agua más un antiséptico no
irritante y luego secar.

Reinicio de la actividad sexual:

No existen reglas especificas, si la involución uterina ha sido normal y la cicatrización del periné es adecuada,
se pueden reanudar las relaciones sexuales después de 2 semanas postparto. Si la paciente no amamanta
se recomienda esperar 6 semanas

Anticoncepción y esterilización
● MELA (Método de la lactancia y amenorrea)
● El puerperio inmediato es el momento ideal para realizar la esterilización quirúrgica (EQ).
● Los métodos que contienen sólo progestágenos pueden ser utilizados con seguridad en la lactancia:
 ○ Píldora: Desogestrel.
○ Implante: Etonogestrel y Levonogestrel.
○ Inyectable: Noretisterona y acetato de medroxiprogesterona.
○ DIU: Levonorgestrel.

Signos de alarma, advertir al momento del Alta.

- Fiebre
- Loquios fétidos o que aumentan
- Hemorragia vaginal excesiva
- Dolor vulvar intenso
- Dolor de herida operatoria
- Dolor de piernas excesivo, edema o hipersensibilidad
- Disnea o dolor torácico
- Dolor intenso o enrojecimiento de las mamas
- Disuria
- Depresión