Tuberculosis

Definición- La tuberculosis (TB) se origina por

bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis;
es una de las enfermedades conocidas más antiguas
de los seres humanos y una causa principal de
muerte en todo el mundo. Por lo general, la
enfermedad afecta los pulmones, aunque hasta en
un tercio de los casos hay compromiso de otros
órganos. La TB por cepas susceptibles a fármacos es
curable en casi todos los casos. Sin tratamiento, la
enfermedad puede ser letal en 5 años en 50-65% de
los casos. Por lo general, la transmisión ocurre mediante la diseminación aérea de núcleos de gotitas
producidas por los pacientes con TB pulmonar infecciosa.

Epidemiologia- En el año 2016 se informaron a la OMS más de 6.3 millones de nuevos casos de TB
(todas las formas, pulmonar y extrapulmonar); 95% de los casos se registraron en los países en vías de
desarrollo. Sin embargo, por la insuficiente detección de casos y la notificación incompleta, los casos
informados constituyen sólo dos tercios. La OMS calcula que en 2016 ocurrieron alrededor de 10.4
millones (intervalo, 8.8 a 12.2 millones) de nuevos casos de TB en todo el mundo, 95% de los cuales
ocurrió en países en vías de desarrollo en el continente asiático (6.5 millones), África (2.6 millones), el
Medio Oriente (0.77 millones) y Latinoamérica (0.26 millones). Siete países incluyeron el 64 % de todos
los casos nuevos: India, Indonesia, China, Filipinas, Pakistán, Nigeria y Sudáfrica. Dos tercios de los casos
suelen ocurrir en varones y 1.04 millones de niños enferman cada año. Se estima, que ocurrieron 1.7
millones de fallecimientos por TB (intervalo, 1.5 a 1.8 millones), incluidos 0.37 millones en personas que
también tenían infección por VIH, ocurridos en 2016, y 96% de ellas pertenecía a países en desarrollo.

Factores de riesgo:
Clasificación:

TUBERCULOSIS PULMONAR: La TB pulmonar, se ha clasificado

usualmente, como primaria o posprimaria (del adulto o
secundaria); la diferenciación anterior ha sido rebatida por
conocimientos moleculares obtenidos de áreas en que la TB es
endémica y que denotan que un gran porcentaje de casos de la
forma pulmonar del adulto es consecuencia de infección reciente
(primaria o una forma de reinfección), y no es producto de
reactivación.

Enfermedad primaria- La tuberculosis pulmonar primaria se presenta poco después de la infección

inicial por bacilos de TB. Puede ser asintomática o tener en sus inicios fiebre y a veces dolor torácico
pleurítico. En áreas con altas tasas de transmisión de TB, esta forma de enfermedad a menudo se
observa en niños. Como la mayor parte del aire inspirado se distribuye en las zonas media e inferior de
los pulmones, estas áreas pulmonares a menudo se afectan con TB primaria. Después de la infección
inicial (Joco de Ghon) suele presentarse una lesión periférica que conlleva adenopatías hiliares o
paratraqueales transitorias que pueden pasar inadvertidas en la radiografía de tórax. Algunos pacientes
muestran eritema nodoso en las piernas o conjuntivitis flictenular. En la mayor parte de los casos, la
lesión cura de manera espontánea y se manifiesta sólo en la forma de un pequeño nódulo calcificado.

Enfermedad pos primaria o del adulto- También conocida como tuberculosis secundaria o por
reactivación y probablemente el término más preciso sea tuberculosis del adulto porque puede ser
consecuencia de la reactivación endógena de una infección latente distal o de otra reciente (infección
primaria, o reinfección). Por lo común está localizada en los segmentos apical y posterior de los lóbulos
superiores, en donde la presión media de oxígeno que es sustancialmente mayor (en comparación con
la de zonas más bajas) facilita la proliferación de micobacterias. Muy a menudo hay afectación de los
segmentos superiores de los lóbulos inferiores. El grado de afectación parenquimatosa varía mucho,
desde pequeños infiltrados hasta un proceso cavitario extenso. Al formarse las cavitaciones, su
contenido necrótico y licuado acaba pasando a las vías respiratorias, y se disemina por vía broncógena
dando lugar a lesiones parenquimatosas satélite que también pueden acabar cavitándose. Cuando,
debido a la confluencia de varias lesiones, se afecta masivamente un segmento o lóbulo pulmonar, el
resultado es una neumonía caseosa.

En las primeras fases evolutivas de la enfermedad, las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas e
insidiosas; consisten sobre todo en fiebre y sudores nocturnos por la desaparición de la misma, pérdida
de peso, anorexia, malestar general y debilidad. Sin embargo, incluso en 90% de los casos, al final surge
tos, que en el comienzo no es productiva y se circunscribe a la mañana, y más tarde se acompaña de la
expulsión de esputo purulento a veces con estrías sanguinolentas. En 20-30% de los enfermos ocurre
hemoptisis y si es masiva, puede ser consecuencia de la erosión de un vaso sanguíneo en la pared de
una cavitación. En ocasiones, se desarrolla hemoptisis por la rotura de un vaso dilatado en una
cavitación
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR:

Fuera del pulmón, los sitios donde se localiza la TB, por orden de frecuencia incluyen ganglios linfáticos,
pleura, aparato genitourinario, huesos y articulaciones, meninges, peritoneo y pericardio. No obstante,
prácticamente todos los órganos y aparatos pueden resultar afectados. Dada la diseminación
hematógena en los individuos infectados por el VIH, la TB extrapulmonar es más frecuente hoy en día
que tiempo atrás en entornos de alta prevalencia de VIH.

Tuberculosis de las vías respiratorias altas- Estas formas de TB casi siempre son una complicación de la
TB pulmonar cavitada avanzada y pueden afectar a la laringe, la faringe y la epiglotis. Los síntomas
consisten en ronquera, disfonía y disfagia, además de tos y expectoración crónicas. Los signos dependen
de la localización, es posible observar úlceras en la laringoscopia. El esputo suele contener AFB, pero a
veces se necesita biopsia para confirmar el diagnóstico. El carcinoma laríngeo puede causar
manifestaciones parecidas, pero no suele producir dolores.

Tuberculosis genitourinaria- Constituye 10-15% de todos los casos de TB extrapulmonar en Estados

Unidos y en cualquier lado, y puede afectar cualquier parte del aparato genitourinario. Predominan los
síntomas locales e incluso en 75% de los pacientes se detectan anormalidades en las radiografías de
tórax que sugieren alguna neumopatía previa o concomitante. Las manifestaciones urinarias más
comunes incluyen polaquiuria, disuria, nicturia, hematuria y dolor abdominal o del flanco. Sin embargo,
los pacientes pueden cursar asintomáticos y la enfermedad se descubre sólo después de que se han
desarrollado lesiones destructoras de los riñones. El análisis de orina indica resultados anormales en
90% de los casos, con piuria y hematuria. La documentación de piuria con cultivos negativos en una
orina ácida hace surgir la sospecha de TB.

Se obtiene un diagnóstico seguro en cerca de 90% de los casos al cultivar tres muestras de la primera
orina de la mañana. Las estenosis ureterales intensas pueden producir hidronefrosis y lesiones renales.
La tuberculosis genital se diagnostica con mayor frecuencia en las mujeres que en los varones. En ellas
afecta trompas de Falopio y endometrio, lo que puede causar esterilidad, dolores pélvicos y trastornos
menstruales. Para establecer el diagnóstico se necesitan biopsias o el cultivo de muestras obtenidas por
dilatación y legrado. En varones, la TB afecta preferentemente al epidídimo, donde induce la formación
de una tumoración ligeramente dolorosa que puede abrirse y drenar a través de una fístula; también
suele haber orquitis y prostatitis. En casi 50% de los casos de TB genitourinaria hay también lesiones de
las vías urinarias. La TB genitourinaria responde bien a la quimioterapia.

Tuberculosis osteoarticular- En Estados Unidos, la TB de huesos y articulaciones es causa de casi 10% de

los casos de enfermedad extrapulmonar. La patogenia de la TB osteoarticular guarda relación con la
reactivación de focos hematógenos o con una diseminación procedente de los ganglios linfáticos
paravertebrales próximos. Las articulaciones que soportan peso son las afectadas con mayor frecuencia
(columna vertebral en 40% de los casos, cadera en 13% y rodillas en 10%). La TB vertebral a menudo
afecta dos o más cuerpos vertebrales adyacentes. La porción superior de la columna vertebral torácica
es el sitio afectado más a menudo con TB vertebral en niños, mientras que en adultos suele afectarse la
porción inferior de la columna torácica y la porción superior de la lumbar. Si la enfermedad no se
reconoce puede haber destrucción articular. Para el diagnóstico es necesario el análisis de líquido
sinovial, el cual adquiere un aspecto viscoso con altas concentraciones de proteínas y recuentos
variables de células. El cultivo de líquido sinovial es positivo en un alto porcentaje de los casos, pero
puede ser necesaria la biopsia sinovial y el cultivo de tejidos para establecer el diagnóstico. La TB ósea
responde a la quimioterapia antibiótica, pero en los casos graves podría requerir cirugía.

Meningitis tuberculosa y tuberculoma- La tuberculosis del sistema nervioso central (SNC) representa
cerca de 5% de los casos de TB extrapulmonar en Estados Unidos. Es más frecuente en niños pequeños,
pero también afecta a los adultos, en particular a los infectados por el VIH. La meningitis tuberculosa se
debe a una diseminación hematógena de la TB pulmonar primaria o posprimaria, o a la rotura de un
tubérculo subependimario hacia el espacio subaracnoideo. En más de 50% de los casos en la radiografía
de tórax se observan signos de una antigua lesión tuberculosa pulmonar o un patrón miliar. La
enfermedad a menudo se manifiesta como cefalea leve y cambios ligeros en el estado mental después
de un periodo prodrómico de semanas con febrícula, malestar general, anorexia e irritabilidad. Si no se
reconoce, la TB meníngea puede evolucionar a un cuadro agudo con cefalea intensa, confusión, letargo,
alteración del sensorio y rigidez de cuello. Por lo común, la enfermedad evoluciona a lo largo de 1 o 2
semanas, El tuberculoma es una forma poco frecuente de la TB del SNC, que consiste en la formación de
una o más lesiones ocupantes de espacio, las cuales suelen manifestarse por convulsiones y signos
neurológicos focales. La CT o la MRI muestran lesiones anulares con refuerzo del contraste, pero para
confirmar el diagnóstico es necesaria la biopsia.

Tuberculosis gastrointestinal- Es poco común y constituye 3.5% de los casos extrapulmonares de TB en

Estados Unidos. Participan varios mecanismos fisiopatológicos: deglución del esputo con diseminación
directa, diseminación hematógena (sobre todo en regiones subdesarrolladas) por consumo de leche de
vacas enfermas de TB bovina. Puede afectarse cualquier porción del tubo digestivo, pero el íleon
terminal y el ciego son los sitios afectados con mayor frecuencia. Manifestaciones comunes al momento
de presentación incluyen dolor abdominal (en ocasiones similar al de apendicitis aguda) y distensión,
obstrucción intestinal, hematoquecia y tumoración abdominal palpable. También son comunes fiebre,
pérdida de peso, anorexia y diaforesis nocturna. Con la afectación de la pared intestinal, las ulceraciones
y fístulas pueden simular enfermedad de Crohn; el diagnóstico diferencial suele ser difícil. La presencia
de fístulas anales obliga a descartar inmediatamente una TB rectal. Como la mayor parte de las veces es
necesaria la cirugía, el diagnóstico se puede confirmar al realizar un estudio histológico y cultivar las
muestras obtenidas en la cirugía. Pocas veces se descubren AFB en los frotis y los cultivos; el cultivo de
un gran volumen de líquido ascítico puede aumentar el número de casos positivos, pero muchas veces
se necesita una biopsia peritoneal (la mejor manera de obtener la muestra es por laparoscopia) para
confirmar el diagnóstico.

Tuberculosis pericárdica (pericarditis tuberculosa) Es causada por extensión directa desde ganglios
linfáticos mediastínicos o hiliares o por propagación hematógena, es una enfermedad de ancianos en
países con una prevalencia baja de TB. Sin embargo, se presenta a menudo en sujetos infectados por
VIH. En algunas series, las tasas de mortalidad llegan hasta 40%. El comienzo puede ser subagudo, pero
también suele manifestarse de forma aguda con fiebre, dolor sordo retroesternal y frote pericárdico. En
muchos casos acaba apareciendo un derrame que, en último término, puede causar los síntomas y
signos cardiovasculares de un taponamiento cardiaco. En presencia de derrame, cabe sospechar TB si el
paciente pertenece a poblaciones de alto riesgo (individuos infectados con VIH, personas originarias de
países con alta prevalencia); si hay evidencia de TB previa en otros órganos o si la ecocardiografía, CT o
MRI muestran derrame y engrosamiento del espacio pericárdico. Puede obtenerse el diagnóstico
definitivo mediante pericardiocentesis bajo guía ecocardiográfica. El líquido pericárdico se envía para
estudio bioquímico, citológico y microbiológico. Sin tratamiento, la TB pericárdica suele ser letal. Incluso
con tratamiento pueden desarrollarse complicaciones, como pericarditis constrictiva crónica con
engrosamiento del pericardio, fibrosis y en ocasiones calcificación pericárdica, que a veces se detecta en
una radiografía de tórax. Hoy en día, la OMS recomienda que puede usarse un régimen glucocorticoide
adyuvante inicial en pacientes con pericarditis tuberculosa. La miocarditis tuberculosa es un trastorno
extraordinariamente raro, causado por extensión directa desde el pericardio o por diseminación linfática
retrógrada desde ganglios linfáticos mediastínicos. Por lo común es mortal y se le diagnostica en la
necropsia.

Tuberculosis miliar o diseminada- Consiste en una diseminación hematógena de bacilos tuberculosos.

En niños la causa por lo común es una infección primaria reciente, pero en los adultos puede ser
secundaria tanto a una infección reciente como a la reactivación de focos diseminados antiguos. Las
lesiones suelen consistir en granulomas amarillentos de 1 o 2 mm de diámetro que son similares a las
semillas de mijo (de ahí el término miliar, acuñado por los anatomopatólogos del siglo XIX). Las
manifestaciones clínicas son inespecíficas y variadas, dependiendo de la localización predominante. En
la mayor parte de los casos los primeros síntomas son fiebre, sudores nocturnos, anorexia, debilidad y
pérdida de peso. A veces hay tos y otros síntomas respiratorios originados por la participación
pulmonar, y también puede haber molestias abdominales. En la exploración física se encuentran
hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatías. En 30% de los casos el examen ocular puede
descubrir tubérculos en las coroides que son patognomónicos de la TB miliar. Hay meningismo en
menos de 10% de los casos. Si no se diagnostica, la TB miliar es fatal; pero con tratamiento temprano
apropiado se consigue la curación. No se ha demostrado que el tratamiento con glucocorticoides sea
eficaz.