Tuberculosis

(Mycobacterium

tuberculosis)

Lindsay Hatzenbuehler Cameron

y Jeffrey R. Starke

La tuberculosis (TB) ha causado enfermedad en los seres humanos durante

más de 4.000 años y es una de las infecciones más importantes en todo el

mundo.

ETIOLOGÍA

El complejo Mycobacterium tuberculosis comprende cinco micobacterias

íntimamente relacionadas: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti

y M. canetti. M. tuberculosis es la causa más importante de enfermedad

tuberculosa en los seres humanos. Los bacilos tuberculosos son bacilos

curvos, débilmente grampositivos, pleomorfos, inmóviles y no esporulados,

de 1-5 μm de longitud, típicamente esbeltos y ligeramente curvados. Al

microscopio pueden aparecer arrosariados o agrupados en grumos. Son

aerobios estrictos y crecen en medios sintéticos que contengan glicerol como

fuente de carbono y sales de amonio como fuente de nitrógeno (medios de

cultivo de Löwenstein-Jensen). Estas micobacterias crecen mejor a 37-41 °C,

producen niacina y carecen de pigmentación. Una pared celular rica en

lípidos explica la resistencia a los efectos bactericidas de los anticuerpos y el

complemento. Un dato característico de todas las micobacterias es la ácidoalcohol

resistencia, la capacidad para formar complejos estables de micolato

con colorantes arilmetanos (cristal de violeta, carbolfucsina, auramina y

rodamina). Las micobacterias resisten a la decoloración con etanol y ácido

clorhídrico u otros ácidos.

Las micobacterias crecen muy despacio, con un tiempo de generación

de 12-24 h. El aislamiento a partir de especímenes clínicos sobre medios

sintéticos sólidos suele tardar 3-6 semanas y el antibiograma requiere

2-4 semanas más. El crecimiento en medio líquido selectivo se puede detectar

al cabo de 1-3 semanas, utilizando nutrientes marcados radiactivamente

(p. ej., el sistema radiométrico BACTEC), y las susceptibilidades a fármacos

se pueden determinar en otros 3-5 días. Una vez detectado el crecimiento micobacteriano, puede
determinarse en horas la especie de micobacteria presente

mediante análisis por cromatografía líquida de alta presión (que analiza

la huella digital de ácidos micólicos de cada especie) o sondas de ADN. El

perfil de polimorfismos de longitud de los fragmentos de restricción de las

micobacterias es un instrumento útil para el estudio de la epidemiología del

parentesco de cepas de TB tanto en brotes como en epidemiología habitual

de la TB en una comunidad.

Estadios clínicos

Hay tres estadios principales de la TB: exposición, infección y enfermedad.

La exposición significa que un niño ha tenido un contacto significativo (ha

compartido el aire) con un adulto o adolescente con TB infecciosa, pero

no presenta prueba de infección. En este estadio, la prueba cutánea de la

tuberculina (PCT) o el análisis de liberación de interferón γ (IGRA) son

negativos, la radiografía de tórax es normal, la exploración física es normal

y el niño no presenta signos o síntomas de enfermedad. Sin embargo,

el niño puede estar infectado y desarrollar rápidamente la enfermedad

tuberculosa, ya que puede que no haya habido tiempo suficiente para que

se vuelva positiva la PCT o el IGRA. La infección tuberculosa (ITB) se

produce cuando el individuo inhala núcleos goticulares que contienen

M. tuberculosis, que sobreviven intracelularmente en el interior del pulmón

y el tejido linfoide asociado. La ITB se caracteriza por una PCT positiva o

un resultado positivo en el IGRA. En este estadio, el niño no tiene signos

o síntomas, la exploración física es normal y la radiografía de tórax es

normal o pone de manifiesto tan solo granulomas o calcificaciones en

el parénquima pulmonar. La enfermedad se produce cuando aparecen

los signos, los síntomas o las manifestaciones radiológicas causadas por

M. tuberculosis. No todos los individuos afectados tienen el mismo riesgo

de desarrollar la enfermedad. Un adulto inmunocompetente con ITB

no tratada tiene aproximadamente un riesgo del 5-10% de desarrollar la

enfermedad a lo largo de su vida. En cambio, un niño infectado menor de

1 año tiene una probabilidad del 40% de desarrollar la enfermedad en el

transcurso de 9 meses.

EPIDEMIOLOGÍA

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que desde 2015 la TB

ha superado a la infección por virus de la inmunodeficiencia humana y al

síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA) como primera

causa de muerte por una enfermedad infecciosa en todo el mundo y que

casi una tercera parte de la población mundial (2.500 millones de personas)

está infectada por M. tuberculosis. Aproximadamente el 95% de los casos

de TB se dan en el mundo en desarrollo. Las cifras más elevadas de casos se

encuentran en Asia, África y la región oriental del Mediterráneo. Se

estima que en el año 2015 hubo 10,4 millones de casos incidentes y

1,8 millones de muertes por TB en todo el mundo (fig. 242.1). El informe

mundial de 2016 de la OMS sobre la TB estimó que en 2015 hubo un

millón de casos incidentes infantiles, 170.000 muertes asociadas con TB en

niños no infectados por VIH y 40.000 muertes asociadas con TB en niños

infectados por VIH. La carga global de TB se ve influida por varios factores:

la pandemia del VIH, el desarrollo de tuberculosis multirresistente y el

acceso desproporcionadamente menor de las poblaciones de ámbitos con pocos recursos

económicos en todo el mundo a las pruebas diagnósticas

y a un tratamiento médico eficaz.

En Estados Unidos, las tasas de casos de TB disminuyeron firmemente

durante la primera mitad del siglo xx, mucho antes de la llegada de los

fármacos antituberculosos, gracias a la mejora en las condiciones de vida y,

probablemente, a una selección genética que favoreció a las personas resistentes

al desarrollo de la enfermedad. A finales de la década de los ochenta

se produjo un resurgimiento de la TB que se asoció de modo principal con

la epidemia del VIH, la transmisión del microorganismo en lugares de

concentración de personas, como los centros sanitarios, la enfermedad que

se daba en inmigrantes recientes y una mala gestión del control de la TB en la

comunidad. Desde 1992 el número de casos de TB notificados ha disminuido

cada año hasta 2015, en el que aumentó un 1,6% desde 2014 a 9.557 casos

(fig. 242.2). A pesar del aumento en el número de casos informados en 2015,

la incidencia de TB en Estados Unidos ha permanecido estable en 3 casos por

cada 100.000 personas. De los casos de 2015, 439 (4,6%) se produjeron en

niños menores de 15 años (tasa de 1,5 por 100.000 personas), el 55% de los

cuales tenían 5 años o menos. Las minorías raciales y étnicas y las personas

nacidas en otros países, incluyendo a los niños, se ven afectadas de modo

desproporcionado por la TB en Estados Unidos. En 2015, los Centers for

Disease Control and Prevention (CDC) estadounidenses notificaron que el

87% de todos los casos de TB se dieron en poblaciones de minorías étnicas.

Las tasas de TB en niños asiáticos, negros e hispanos fueron 27, 13 y

12 veces más altas, respectivamente, que en los blancos de origen no hispano

(fig. 242.3). La tasa de TB en las personas no nacidas en Estados Unidos fue

13 veces mayor que en las personas nacidas en Estados Unidos y representó

el 66% de todos los casos de TB en 2015 (fig. 242.4). Los niños nacidos en

el extranjero representaron el 22% del total de casos de TB infantil en 2015.

De los niños nacidos en Estados Unidos con TB, el 66% tienen al menos un

Aspectos clínicos de la tuberculosis

pulmonar

Abordar los aspectos clínicos de una enfermedad que ha sido

siempre la gran simuladora no resulta fácil, y si se tiene en cuenta

que su intensidad varía según la virulencia del germen, la masa

bacilar infectante, la resistencia del huésped y las condiciones

hísticas de los órganos afectados, nos daremos cuenta que todas

estas variables clínicas hacen aún más difícil su identificación,

y en muchas ocasiones se llegará a plantear el diagnóstico por

exclusión.

La primoinfección tuberculosa es por lo generalmente asintomática

(95 %) y solo causa la conversión de la prueba de

tuberculina. En los pocos casos sintomáticos puede presentarse

un cuadro infeccioso inespecífico. Es muy raro que en niños

o individuos con deficiencias inmunológicas la primoinfección

evolucione a la tuberculosis primaria en alguna de sus formas

clínicas. La tuberculosis pulmonar posprimaria endógena es la

variedad más frecuente (80 %). Se diferencia de la primoinfección

por su mayor tendencia a progresar; por su frecuente ubicación

en partes altas y dorsales de los pulmones; porque se disemina

por vía broncógena o canalicular, y por su tendencia a producir

extensas zonas de necrosis y cavidades. Su evolución fluctúa

desde cuadros “agudos”, con evolución rápidamente destructiva

y mortal en pocas semanas o meses, hasta los que decursan de

forma solapada a lo largo de los meses y que se caracterizan por

manifestaciones respiratorias.

Una revisión completa de la historia clínica del paciente puede

darnos la clave principal del diagnóstico o guiarnos hacia la

verdadera causa de la lesión, una vez hallada esta.

Síntomas clínicos

Los síntomas pueden no existir, ser ligeros o graves y locales

o generales.

Síntomas generales (sistémicos o tóxicos): Es probable que

se deban a la infección. Los síntomas comprenden fatiga o cansancio,

astenia, malestar, pérdida de peso, sudores nocturnos

y las molestias propias de la fiebre, la que por lo general se

presenta en forma de febrículas (37,2-37,5 ºC), en la mayoría

de los casos en horarios vespertinos. En periodos agudos suele

elevarse hasta 38-39 ºC.

Síntomas locales (de origen pulmonar o pleural): Son cuatro

fundamentalmente:

1. Tos: Desde moderada hasta grave, aislada o en accesos, seca

o con expectoración blanquecina (excepto en las sobreinfecciones

bacterianas donde suele tornarse mucopurulenta).

Puede tener varios orígenes, como la inflamación y las secreciones,

también un reflejo pleural o laríngeo y, por último,

ser expresión de caverna o bronquitis tuberculosa. Este

síntoma constituye uno de los indicadores más constantes

de la enfermedad.

2. Expectoración: Escasa o abundante, mucosa, mucopurulenta

o purulenta, raramente fétida.

3. Hemoptisis: Puede tratarse de estrías de sangre, coágulos o

hemorragia franca. La hemoptisis de este tipo casi siempre

significa presencia de caverna, bronquiectasias o ulceración

traqueobronquial.

4. Disnea: Es moderada o grave, permanente o episódica. Puede

ser ocasionada por disminución del volumen pulmonar,

broncoestenosis o espasmo, o por obstrucción bronquial por

adenopatías.

Otros síntomas posibles resultan ser de origen circulatorio

(taquicardia, palpitaciones, disnea en ocasiones y sudoración);

digestivo (anorexia, náuseas, constipación o diarrea); genital

(amenorrea, irregularidades en la menstruación y esterilidad);

hematopoyético (anemia); sistema nervioso central (nerviosismo,

irritabilidad y riesgo de psicosis).

Examen físico

Los signos físicos varían al igual que la sintomatología. El

estado general puede ser muy bueno al principio, pero luego

la pérdida de peso suele ser extrema; los signos pulmonares

estetoacústicos son con frecuencia mínimos o están ausentes,

salvo en las forma avanzadas; los más característicos son los

subcrepitantes finos o medianos, principalmente después de

la tos. Si existieran grandes cavidades, los ruidos respiratorios

pudieran ser cavernosos o anfóricos.

En ocasiones, los síntomas generales y locales mencionados

se agrupan en una forma más o menos característica, lo cual ha

motivado algunas clasificaciones de la Tb pulmonar de acuerdo

con el modo de comienzo.

Formas de presentación más frecuente de la tuberculosis

pulmonar

‒ Insidiosa: Pérdida de peso, pérdida de fuerzas y fatiga o

decaimiento, generalmente imputados a exceso de trabajo.

‒ Catarral: Tos crónica, expectoración, resfriados repetidos

o prolongados, a menudo atribuidos al cigarro.

‒ Aguda respiratoria: Comienzo brusco, con fiebre, malestar

y tos húmeda, por lo común es confundida con la gripe

epidémica, resfriado o una neumonía.

‒ Hemoptoica: Con estrías de sangre o hemorragias francas.

‒ Pleural: Con inflamación y dolor pleural, con derrame o sin él.

‒ Combinada: Con la presencia de dos o más de las formas

mencionadas.

Algunas formas clínicas de la tuberculosis extrapulmonar

La Tb extrapulmonar, en su conjunto, supone el 10-20 %

del total de Tb que padecen los enfermos inmunocompetentes,

aunque esta frecuencia de presentación se incrementa de manera

notable en las personas que son portadoras de algún grado de

inmunodeficiencia. En la totalidad de los casos existe un foco

primario pulmonar, desde donde se puede producir diseminación

por contigüidad, vía linfática o hematógena, hasta cualquier parte

del organismo. La clínica, como es lógico, va a depender de la

localización a la que afecte la Tb extrapulmonar. En cualquier

caso, en todos los lugares presenta síntomas muy inespecíficos

y anodinos. Esto, unido a la menor rentabilidad de las técnicas

diagnósticas, otorga a las técnicas de imagen una mayor importancia,

a pesar de que no existe ni un solo signo radiográfico

patognomónico, en ninguna localización, de la enfermedad. La

rentabilidad microbiológica va a depender de la calidad de las

muestras obtenidas, por lo que, en caso de duda diagnóstica, se

deberá recurrir a la obtención de biopsias. Estas siempre deberán

cultivarse en medios para micobacterias.

Las formas más graves de la tuberculosis extrapulmonar son la

Tb miliar y meníngea, y por su frecuencia la pleural y la linfática:

1. Tuberculosis miliar: Este término se aplica a cualquier forma

de diseminación hematógena extensa, aguda o crónica. Es la

forma más grave de la enfermedad, seguida de la meníngea,

la cual a su vez puede formar parte de ella. Clínicamente se

deben distinguir la Tb. miliar aguda generalizada y la miliar

crónica.

a) Tuberculosis miliar aguda generalizada: Ocurre, con frecuencia,

en la primoinfección no tratada, en particular

en niños no vacunados. Puede comenzar con síntomas

de un órgano aislado (hígado, bazo, médula ósea). En el

adulto, la Tb miliar puede deberse a infección primaria,

es decir, reciente, o puede ser debida a focos antiguos

reactivados, necróticos y abiertos a la circulación. Los

adultos presentan cuadros agudos dados por agotamiento

extremo, cefalea, a veces con escalofríos y sudoración

nocturna.

Los síntomas prodrómicos (astenia, lasitud, anorexia), si

bien están opacados por este otro cuadro más llamativo,

son factibles de detectar mediante un eficaz interrogatorio

al enfermo o a los familiares. También pueden aparecer

manifestaciones que están en relación con la toma de

algunos órganos (meninges, pleura, hígado).

a) Tuberculosis miliar crónica: En contraste con el anterior

cuadro intempestivo y florido, existe el cuadro tenue y larvado

de la tuberculosis hematógena crónica. El individuo

presenta un periodo de semanas o meses de evolución

con síntomas generales no específicos y progresivos,

como son: pérdida de peso, debilidad, febrículas, sudores

nocturnos, anorexia. Este cuadro, contrario al anterior,

se atribuye a episodios pequeños y frecuentes de bacilemia.

Es muy común en grupos de edades avanzadas

por disminución de sus defensas inmunes, las cuales, no

obstante lo lento de la enfermedad, no logran dominarlo,

por lo que toma fuerzas y puede llegar a una forma grave

y provocar la muerte del paciente (tuberculosis difusa

indolente de los viejos). Las manifestaciones clínicas,

además del cuadro general ya mencionado, consistirán, a

menudo, en la toma de las serosas (en muchas ocasiones

verdaderas poliserositis), meningitis, y en menor cuantía,

toma de los ganglios linfáticos. En el caso de los ancianos

puede que no exista una localización precisa y soliciten

atención médica por una sepsis bacteriana sobreañadida

(sobre todo, bronconeumonías bacterianas).

2. Tuberculosis meníngea: Es una de las formas más graves de la

enfermedad después de la Tb miliar, de la que muchas veces

forma parte. Tiene una alta letalidad (entre 15-50 %). Los

programas de vacunación con BCG la han hecho desaparecer

en muchos países. Hoy se presenta con más frecuencia en los

adultos, principalmente en sujetos debilitados. Forma parte

de la diseminación hematógena posprimaria en un 50 % de

los casos.

Puede también deberse a un tuberculoma intracerebral que

se fistulice hacia el espacio subaracnoideo, o al vaciamiento

de un foco tuberculoso en un vaso venoso, en cualquier momento

de la evolución de la enfermedad, con la consiguiente

bacilemia. Los síntomas iniciales suelen ser insidiosos e

inespecíficos, con un periodo de varios días o semanas de

decaimiento, apatía, cambios de la personalidad, cefalea,

somnolencia e irritabilidad meníngea leve, con fiebre y toma

del estado general; luego la fiebre se hace significativa y

aparecen los signos meníngeos acompañados de cefalea

y vómitos en proyectil y algún compromiso del sensorio, así

como convulsiones. Todos estos síntomas son indicadores

del inicio de la hipertensión intracraneal. A partir de este

momento, aparecerán de forma rápida parálisis de nervios

craneales (estrabismo, ptosis palpebral, asimetría facial),

estado confusional progresivo, delirio, sopor y muerte. Así,

se han descrito las siguientes tres etapas:

a) Etapa I: Predominan manifestaciones sistémicas. Paciente

consciente y lúcido. Síntomas meníngeos, pero sin signos

neurológicos.

b) Etapa II: Paciente con desorientación temporo-espacial,

confusión. Signos neurológicos de hipertensión intracraneal.

c) Etapa III: Paciente con grave compromiso de consciencia.

Profundo estupor, delirio o coma. Hemiplejía o paraplejía.

El pronóstico depende de la rapidez del diagnóstico y el

tratamiento impuesto. Lo principal para el diagnóstico es

la punción lumbar, efectuada con toda precaución por la

sospecha de hipertensión intracraneal. El estudio citoquímico

del LCR mostrará un aumento de las proteínas por

encima de 60 mg/dL; pleocitosis con predominio de células

polimorfonucleares en las primeras etapas y después con

predominio de linfocitos. La glucosa por lo general está

por debajo de 50 mg/dL y los cloruros también muy bajos

(menos de 100 mEq/L).

Cualquiera de estos elementos puede faltar, principalmente en

las etapas tempranas, sin invalidar el diagnóstico; el resultado

del análisis del LCR suele variar de un día a otro de forma

sorprendente. La reacción de la tuberculina es orientadora,

pero puede ser negativa en el 50 % de los casos de meningitis

tuberculosa. Los nuevos métodos inmunológicos (medición

de antígenos del bacilo de Koch o anticuerpos dirigidos contra

él en el LCR) y los métodos químicos que detectan componentes

del bacilo o de enzimas derivadas de los linfocitos,

como la adenosín desaminasa (ADA), los medios de cultivos

líquidos, la identificación mediante sonda genética de cada

especie micobacteriana y la PCR contribuyen a un diagnóstico

rápido y certero. No son infrecuentes las extensas secuelas

neurológicas por la obstrucción del flujo del LCR a partir de

espesos exudados gelatinosos de la base del encéfalo y por

la arteritis tuberculosa. Los factores de mal pronóstico son:

iniciación del tratamiento en etapas avanzadas, proteinorraquia

mayor que 300 mg/dL y la edad avanzada.

3. Tuberculosis pleural: Es la complicación más frecuente de la

Tb posprimaria, sobre todo en niños mayores, adolescentes

y adultos jóvenes, aunque puede ocurrir a cualquier edad.

Se ha comprobado que se debe a una verdadera tuberculización

de la pleura y no a una reacción hiperérgica de esta.

Un dolor sordo o punzante puede ser el síntoma de inicio.

Desde el punto de vista del examen físico se puede encontrar

un síndrome de interposición líquida unilateral, de mediano

calibre, serofibrinoso, rara vez purulento, no precedido de

cuadro respiratorio agudo y de reproducción más o menos

lenta después de la toracentesis. El estudio citoquímico del

líquido pleural mostrará la presencia de un exudado con la

glucosa baja. El recuento de células es muy variable, casi

siempre del orden de miles y no es de gran utilidad. Su

diferenciación, en cambio, es muy importante: predominan

los linfocitos, aunque en etapas tempranas suele haber polimorfonucleares;

también se pueden encontrar numerosos

glóbulos rojos y muy escasas células mesoteliales (si hay

más del 5 %, el diagnóstico de Tb debe revisarse). El pH del

líquido es bajo, pero igual lo está en otras enfermedades,

entre ellas la pleuresía maligna. La ADA, enzima derivada del

metabolismo de las purinas, está aumentada cada vez que

existe una actividad linfocitaria grande, como es el caso de

las pleuresías, peritonitis y meningitis tuberculosas. Resulta

de gran ayuda para diferenciarla de los derrames neoplásicos,

aunque también se encuentra elevada en el empiema y en

la artritis reumatoide.

El diagnóstico de certeza se hará con el aislamiento del

bacilo, cuyo cultivo por medios habituales debe esperar varias

semanas. Si no se ha logrado aún el diagnóstico, existe la

posibilidad de biopsia. Al combinar el estudio microbiológico

y el anatomohistológico se obtiene un porcentaje diagnóstico

entre 70-90 %, en dependencia de la experiencia del equipo

que lo realiza y el número de muestras que se obtengan.

Otros procederes diagnósticos también pueden ser útiles

(véase Capítulo 36).

4. Tuberculosis ganglionar: La elevada frecuencia con que M.

tuberculosis se disemina por vía linfática hace que esta afección

sea muy frecuente dentro de las formas de presentación de

la Tb extrapulmonar. Dentro de la Tb linfática, se describen

dos grandes entidades, la que afecta a cadenas ganglionares

periféricas (escrófula), y la que afecta fundamentalmente a

adenopatías internas.

a) La Tb ganglionar periférica afecta, sobre todo, a adenopatías

de cabeza y cuello, aunque puede estar implicado

cualquier territorio.

El cuadro clínico consiste en la aparición por lo general

en la región cervical de uno o más ganglios que pueden

llegar a constituir una verdadera masa ganglionar con

escasos o ningún síntoma general o local. Sin embargo,

tarde o temprano aparece fiebre o alguna manifestación

inflamatoria cutánea. Pero, es curioso lo indolente que

puede permanecer el cuadro durante semanas, meses e

incluso años. En la mayoría de los casos la afección, en

un momento dado se hace agresiva y los síntomas inflamatorios,

consistentes en calor local, rubor y dolor, son

más manifiestos y progresivos. Si en este momento no se

trata con rapidez, frecuentemente ocurre la fistulización

ganglionar (Fig. 33.5).

La infección tiende a seguir un curso crónico, unas veces

tórpida y otras tormentosa, consistente en el vaciamiento

intermitente de pus caseoso, cicatrización incompleta,

nuevas fistulizaciones y finalmente la constitución final

de las clásicas y antiestéticas cicatrices de la escrofulosis,

como una marca indeleble de la curación de la afección.

b) La Tb de cadenas ganglionares internas está descrita

desde hace mucho tiempo. En la década de los 50 se

publicaron los primeros trabajos que describían detalladamente

la afección ganglionar mediastínica en la Tb y

sus complicaciones.

En la actualidad, con la epidemia del sida, también es

frecuente encontrarla en los adultos afectados por este

síndrome y que tienen un marcado déficit inmunitario

celular. También en estos enfermos se describe Tb ganglionar

de otros territorios, como abdominal o intratorácica.

En cualquier caso, se pueden llegar a aparecer grandes

masas adenopáticas en el mediastino que pueden

comprimir e, incluso perforar, el árbol traqueobronquial.

c) La afectación ganglionar abdominal por la Tb es frecuente

y normalmente se encuentran adenopatías en varios

territorios. Su tamaño puede ser variable y el estudio de

esta enfermedad puede hacerse por TAC, la cual ofrecerá

información del tamaño, localización y densidad de las

adenopatías. La TAC será con frecuencia, el examen elegido

en pacientes con sida, porque aportará información

de todas las regiones afectadas y, en los pacientes con

sintomatología intestinal, puede ayudar a discriminar

entre la afectación del tubo digestivo, la mesentérica y la

extraintestinal. Sin embargo, los hallazgos son inespecíficos,

por lo que debe recurrirse a la biopsia, que puede

hacerse con control por imagen (ecografía o tomografía).

Las adenopatías pueden causar obstrucción del tracto

digestivo, de los uréteres o la vía biliar (cuando son de

localización periportal o peripancreática).

Para llegar al diagnóstico de certeza de esta afección, se

debe intentar obtener muestras de biopsia de las zonas

afectadas, para enviarlas al laboratorio de microbiología

donde es necesario realizarle baciloscopia y cultivo, y al

de anatomía patológica.

Exámenes complementarios

El estudio analítico general tampoco ofrece datos característicos,

aunque, se debe realizar siempre con fines de diagnóstico

y, en ocasiones, de seguimiento del enfermo durante el

tratamiento. Aunque muy inespecíficos, se pueden observar los

datos siguientes:

‒ Hemograma: Moderada anemia si la evolución es

prolongada; leucocitosis con neutrofilia en las formas

agudas y febriles y linfocitosis en las formas subagudas

y crónicas.

‒ Eritrosedimentación: Acelerada, aunque no suele exceder

los 50-60 mm a la primera hora.

‒ Transaminasas: Se indican antes de empezar el tratamiento

para descartar alteraciones hepáticas.

‒ Serología para VIH: Para descartar pacientes con sida.

‒ Técnicas de diagnóstico microbiológico.

‒ Baciloscopia: Es el método básico y más usado en la Tb

pulmonar, y en menor grado, en las extrapulmonares.

Tiene una especificidad alta. La sensibilidad es baja

(75 %) en la pulmonar y menos del 30 % en las extrapulmonares.

El hallazgo de BAAR en extensiones teñidas

y examinadas al microscopio es la primera evidencia

de micobacterias en una muestra clínica. Es necesario

un personal bien entrenado para obtener resultados

adecuados. En el estudio clásico debe haber más de

5 000 bacilos/mL de esputo para que un técnico pueda

visualizar la micobacteria. Lo aconsejable es emplear la

técnica clásica de Ziehl-Neelsen, en la que M. tuberculosis

se ve como pequeños bastones curvados (bacilos) de

color rojo sobre un fondo de tonos azulados (Fig. 33.6).

‒ Microscopia de fluorescencia: Se utiliza desde hace más

de 40 años. La principal ventaja consiste en que en el

tiempo equivalente en el que un técnico revisa 30 extensiones

con el microscopio ordinario. El de fluorescencia

permite la revisión de 200 extensiones o más, además

este método permite detectar pequeñas cantidades de

gérmenes.
‒ Cultivo de micobacterias: Tiene una sensibilidad alta

en la Tb pulmonar, pero menor en la extrapulmonar,

pero son muchas sus limitaciones: el lento crecimiento

del microorganismo (de 4-6 semanas para obtener el

resultado), instalaciones muy específicas, costosas y de

alta seguridad, medios de cultivo de difícil obtención y

costosos, y necesidad de personal muy calificado.

Sin embargo, el cultivo de las micobacterias es el único

método que puede asegurar un diagnóstico de certeza

de Tb —con la identificación correspondiente— y el único

que es completamente válido para evaluar el seguimiento

del enfermo y asegurar la curación.

Los cultivos son mucho más sensibles que la baciloscopia,

y se puede detectar una cantidad tan pequeña como

10 bacterias/mL de muestra (Fig. 33.7).

Los métodos de cultivo tradicionales siempre se han

efectuado en medio sólido, utilizando como base el huevo

coagulado.

Nuevos métodos de diagnóstico de la Tb

La búsqueda de técnicas más rápidas y sensibles ha permitido

introducir nuevos métodos de cultivos líquidos entre los que se

destacan los métodos radiométricos y no radiométricos:

‒ Métodos radiométricos:

• Medio de cultivo radiométrico (Bactec 460).

• Ventajas: Detecta automáticamente el crecimiento

micobacteriano midiendo la cantidad de CO2 que se

libera como resultado del metabolismo.

• Rápido: Se detecta el crecimiento en 15-20 días.

• Identificación en 4-5 días.

• Desventajas: Tiene que trabajar con carbono activado

(14-C), material radioactivo que requiere de permisos

necesarios para la manipulación y el almacenamiento.

246 Roca Goderich. Temas de Medicina Interna. Tomo I

‒ Métodos no radiométricos: Sistemas automatizados. El

más utilizado en los últimos años es:

• MGIT (mycobacteria growth indicator tube system):

El marcaje radiactivo se ha sustituido por la incorporación

de un compuesto de rutenio, que emite

fluorescencia detectable a medida que disminuye la

tensión parcial de O2 del medio, como consecuencia

del metabolismo microbiano.

• Dentro de estos sistemas, los más adecuados son

los basados en la técnica de lisis-centrifugación, en

el sistema radiométrico, o en los nuevos sistemas de

cultivo automatizados.

• Su uso está indicado en pacientes con sida con linfocitos

CD4 por debajo de 50 y fiebre de origen desconocido,

pero solo lo emplean países con elevados

recursos económicos.

Técnicas de imagen

Radiografía de tórax (posteroanterior): La radiografía es

una técnica muy sensible para el diagnóstico de Tb pulmonar

en pacientes inmunocompetentes, aunque es completamente

inespecífica, ya que no hay ningún signo patognomónico, por

muy sugestivo que parezca. Por eso, aunque existan lesiones

radiográficas muy sugestivas de Tb, esto solo indicará que se

deben realizar los estudios microbiológicos oportunos para

confirmar el diagnóstico.
La afectación parenquimatosa pulmonar es un hallazgo

constante en esta fase de la enfermedad y se localiza, con

mayor frecuencia, en los segmentos apicales y posteriores de

los lóbulos superiores, o en el segmento apical de los lóbulos

inferiores. La cavitación es frecuente (Fig. 33.8), así como la

diseminación broncógena a otras áreas del pulmón y el derrame

pleural (Fig. 33.9). También pueden encontrarse tuberculomas

(nódulos de diferentes tamaños) con variaciones en su mor-

Fig. 33.8. Cavitación de la tuberculosis.

Capítulo 33. Tuberculosis pulmonar 247

fología y de localización preferente en los lóbulos superiores

(Fig. 33.10).

En la Tb miliar el patrón radiográfico típico son múltiples

nódulos finos, menores que 3 mm, generalmente más profusos

en lóbulos inferiores (Fig. 33.11).

Además de la radiografía de tórax posteroanterior, se pueden

indicar vistas laterales derecha o izquierda, en dependencia del

sitio de la lesión, así como apicograma (vista selectiva de vértices

o ápices) cuando las lesiones se encuentran situadas a ese nivel,

y desplacen las estructuras óseas que interfieren para visualizar

el parénquima en este sitio.

Tomografía axial computarizada: Es un método de estudio

de alta resolución que brinda imágenes nítidas. Permite medir

densidades y presentar las imágenes por plano, no obstante,

no supera la radiografía de tórax para el diagnóstico de esta

enfermedad.

Resonancia magnética nuclear: Gran resolución en sus imágenes,

pero poca disponibilidad y alto costo.

Diagnóstico positivo
Para llegar al diagnóstico de la tuberculosis pulmonar es

necesario manejar los aspectos siguientes:

‒ Microbiológico.

‒ Epidemiológico.

‒ Clínico.

‒ Radiológico.

‒ Inmunológico.

‒ Anatomopatológico.

Diagnóstico diferencial

A continuación se describen algunas entidades clínicas que

deben tenerse en cuenta para la diferenciación del diagnóstico

de esta enfermedad:

1. Afecciones pulmonares diseminadas:

a) Agudas: Es el cuadro clínico que producen la bronconeumonía

tuberculosa y la forma aguda de la tuberculosis

miliar. Se debe diferenciar, principalmente, de la sepsis

por Salmonella tiphy, pues en la fiebre tifoidea el cuadro

toxicoinfeccioso es muy similar, pero existirá leucopenia

y bradicardia, ausencia de síntomas respiratorios y

síntomas en la esfera digestiva, todo unido a un genio

epidémico existente. Solo la sífilis durante la era preantibiótica

solía presentar un cuadro similar.

b) Crónicas: Pudieran confundirse con la sarcoidosis en su

fase miliar, esta última muestra aspecto reticular en las

radiografías y hay opacidad masiva alrededor de los hilios

(ganglios en patata). La prueba de tuberculina resulta

negativa en el 70 % de los enfermos. También se deben

tener en cuenta la neumonitis o fibrosis intersticial en las

que existen antecedentes a la exposición de alergenos

específicos, imagen reticular, no se observan signos de

sepsis y sobre todo, hay rápida respuesta al tratamiento

con esteroides.

2. Condensaciones del parénquima pulmonar:

a) Síndrome de Löeffer (infiltrados fugaces): Presenta imágenes

radiográficas que desaparecen de forma rápida,

no deja lesiones residuales, existe eosinofilia y muchas

veces se comprueba parasitismo concomitante.

b) Tuberculomas: Algunas alteraciones residuales resultan

imposibles de diferenciar muchas veces del cáncer del

pulmón, con la agravante de que necesitan conductas

totalmente diferentes en ambas. En los tumores bacilares

los contornos suelen ser más precisos que en los

malignos, estos toman muchas veces aspecto espiculado

o bordes muy irregulares. En cuanto a la calcificación del

nódulo, se considera criterio de benignidad, no aceptado

hoy, aunque calcificaciones densas y estables sugieren

esa posibilidad. Las formas cavitadas no escapan de esta

disyuntiva diagnóstica, el dolor y la tos pertinaz son los

síntomas más frecuentes del cáncer del pulmón, así como

la anemia y la eritrosedimentación acelerada (por encima

de 100 mm). Aparentes cavernas resultaron ser, no pocas

veces, cánceres ulcerados. También ayudan al diagnóstico

los antecedentes familiares de cáncer o tuberculosis. Se

debe insistir en que el diagnóstico diferencial de ambos

padecimientos solo se puede lograr por medio de exámenes

complementarios. No debemos olvidar que ambas

afecciones tienen una base inmunológica y que pueden

concomitar en el mismo sujeto.

c) Neumonías y bronconeumonías bacterianas, virales, en

fin las llamadas inespecíficas: Muestran periodos más

cortos y llamativos de evolución, sin pródromos, además

de tener plena respuesta a los tratamientos inespecíficos

impuestos, constituyen el diagnóstico diferencial cotidiano

de la tuberculosis, sobre todo los de resolución lenta. Solo

el tratamiento enérgico con antibióticos adecuados y el

seguimiento tanto clínico como radiográfico permitirán

realizar un diagnóstico de certeza.

3. Enrarecimiento del parénquima:

a) Zonas de enfisema se observan en la tuberculosis, generados

por cicatrices, intervenciones quirúrgicas u otras

secuelas. La imagen, unida a los síntomas respiratorios y

generales del enfermo nos ayudará a pensar en actividad

tuberculosa.

b) Las cavernas pulmonares sugieren la posibilidad de

tuberculosis, pero aparecen también en las formas cavitadas

del cáncer pulmonar; los antecedentes, el cortejo

sintomático y el examen del enfermo nos llevará a uno

u otro o tal vez a una tercera entidad; las cavidades por

dilataciones bronquiectásicas se acompañan de broncorrea,

lo cual facilita el diagnóstico.

c) Abscesos pulmonares: Aparecen de forma aguda con

signos de toxicoinfección, causadas por gérmenes

agresivos o procesos inflamatorios mal tratados o en

individuos inmunodeprimidos, diabéticos o durante el

estrés quirúrgico, como factores agravantes. Se presenta

con expulsión de su contenido de forma brusca

o fraccionadas (vómica), cuya intensidad va a estar en

relación con la magnitud del absceso; este elemento es

el principal signo que permite diferenciarla clínicamente

de la tuberculosis.

d) Micosis pulmonares, en especial actinomicosis, coccidiodomicosis

e histoplasmosis: Son capaces de producir

imágenes cavitadas similares a la Tb pulmonar. Tienen el

antecedente epidemiológico de la exposición al hongo y

suelen acompañarse de síntomas generales, respiratorios

y radiográficos similares a la tuberculosis, por lo que los

diagnósticos se realizarán por métodos microbiológicos

o serológicos.

e) Formaciones quísticas llenas: Quistes dermoides y también

los llamados quistes de aire de forma esférica y paredes

delgadas. Unido a la falta de síntomas generales, respiratorios

y a la existencia de una evolución benigna, nos

permitirá diagnosticarlos.

f) Cavidades bullosas: Se ven en el enfisema bulloso y como

alteraciones residuales de la cirugía o de la tuberculosis.

Su sintomatología es la propia de una insuficiencia respiratoria;

de infectarse, se comportan como un absceso.

El estudio microbiológico permitirá el diagnóstico de

tuberculosis.

Clasificación de los casos de tuberculosis

La definición de caso es vital para cualquier programa: la

tuberculosis debe clasificarse según su localización y el resultado

del examen directo (BAAR).

1. Tuberculosis pulmonar:

a) Tb pulmonar BAAR positivo:

‒ Paciente con 2 esputos BAAR positivo.

‒ Paciente con 1 esputo BAAR positivo y cultivo positivo.

‒ Paciente con esputo BAAR positivo, con clínica sugestiva

y una imagen radiográfica compatible con TB.

b) Tb pulmonar BAAR negativo:

‒ Paciente que presenta 2 esputos BAAR negativos y

tiene un cultivo positivo.

‒ Paciente que presenta 2 esputos BAAR negativos, con

signos radiográficos compatibles con TB, y ausencia

de respuesta a una semana de tratamiento con un

antibiótico de amplio espectro.

‒ Paciente muy enfermo, con al menos 2 BAAR negativos

y signos radiográficos compatibles y Tb diseminada

(intersticial o miliar).

2. Tuberculosis extrapulmonar:

a) Paciente que presenta al menos un cultivo positivo en un

material procedente de una localización fuera del pulmón:

pleura, ganglios linfáticos, los huesos, etc.

b) Paciente con pruebas histológicas, biológicas o evidencia

clínico-radiográfica sólida compatible con Tb.

Tratamiento de los enfermos

El tratamiento eficaz de la Tb se basa en la aplicación sistemática

de la terapia multidroga directamente supervisada y en

el seguimiento de los resultados de este tratamiento. La OMS

ha recomendado esta estrategia de tratamiento directamente

supervisada y acortada (DOTS: directly observed treatment

short) o TAES (tratamiento acortado estrictamente supervisado).

Existen tres principios sobre los que descansa el tratamiento

de la Tb:

‒ Combinado: La administración de varias drogas evita la

aparición de resistencia.

‒ Prolongado: Es necesario el tratamiento prolongado, pues

las drogas pueden actuar o no sobre el bacilo según esté

metabólicamente activo o no, lo que varía en tiempo

según las diferentes poblaciones bacilares.

‒ Directo y controlado: La experiencia internacional ha

demostrado que estos medicamentos deben ser administrados

siempre bajo control directo, pues la irregularidad

y la suspensión precoz en que incurre un porcentaje significativo

de enfermos es causa de fracaso terapéutico.

Esto se debe a que el paciente es sometido a tratamiento

durante varios meses, se sienten asintomáticos y se

consideran curados.

Es importante reconocer los cuatro tipos de poblaciones bacilares

relacionadas con la acción de las drogas antituberculosas

(tabla 33.2).

En primer lugar, está la población formada por microorganismos

en fase de metabolismo activo y con un pH neutro

(pH 7,4). Son micobacterias extracelulares en continuo y rápido

crecimiento, localizadas en las paredes de las cavidades donde la histología del medio es óptima.
Estas son, por su número, las que

determinan la gravedad de la enfermedad, las que se diseminan

con más facilidad por vía bronquial, las que se eliminan en gran

número por el esputo al exterior y provocan el contagio, y las

que contienen mayor cantidad de mutantes naturales resistentes

al inicio. Sobre ellas actúan principalmente la isoniacida (H), seguida

de la rifampicina (R), la estreptomicina (S) y con debilidad

la pirazinamida (Z) y el etambutol (E).

En segundo lugar, está la población constituida por microorganismos

en fase de inhibición ácida. Su crecimiento y

multiplicación están inhibidos por un medio muy ácido o por

una deficiente oxigenación de su entorno. Se encuentra en el

interior de los macrófagos. La actividad de la pirazinamida (Z)

recae fundamentalmente sobre ella.

El tercer grupo poblacional está integrado por microorganismos

en fase de multiplicación esporádica que se reproducen

en periodos de horas. Se localizan en el caseum, donde el pH

es neutro.

La rifampicina (R) actúa de forma selectiva sobre este grupo,

ya que su actividad comienza a los 15-20 min de su exposición

al bacilo mientras que la isoniacida (H) necesita una exposición

de horas para comenzar a actuar.

El último y cuarto grupo poblacional es difícil de erradicar y

permanecerá latente durante largos periodos en zonas fibróticas

o muy poco vascularizadas. De él tendrían que hacerse cargo las

defensas del individuo.

Tabla 33.2. Espectro de acción de las drogas antituberculosas

en poblaciones bacilares

Drogas

Tipos de población bacilar

Extracelular

Intracelular

Lesiones caseosas

Sólidas Fibrosas

Estreptomicina + o - -

Isoniacida + + - -

Pirazinamida o + - -

Rifampicina + + + -
Etambutol o o o -

Leyenda: + Fuerte acción antibacilar; - Nula acción antibacilar; o Débil acción

antibacilar.

Mecanismos de acción de los medicamentos

antituberculosos de primera línea

‒ Rifampicina: Interfiere en la formación de ARN imposibilitando

la duplicación celular.

‒ Isoniacida: Bloquea la formación de la membrana celular.

‒ Estreptomicina: Altera la síntesis de las proteínas del

citoplasma. Inhibe la cisteína.

‒ Pirazinamida: Interfiere en el transporte de O2.

‒ Etambutol: Bacteriostático, bloquea la incorporación del

ácido micólico en la pared de la micobacteria.

Fases del tratamiento

‒ Fase inicial intensiva por 2 meses: Eliminar la mayor

cantidad de bacilos en todas las poblaciones (bactericida).

‒ Fase de continuación por 5 meses: Eliminación más lenta

de los bacilos que persisten en sus diferentes localizaciones

y fases de crecimiento metabólico (esterilizante).

Dosificación

‒ Isoniacida H (tab. 150 mg) 5 mg/kg. Dosis máxima 300 mg.

‒ Rifampicina R (cáp. 300 mg) 10 mg/kg. Dosis máxima

600 mg.

‒ Pirazinamida Z (tab. 500 mg) 15 mg/kg. Dosis máxima

1,5-2 g.

‒ Etambutol E (tab. 400 mg) 15-25 mg/kg. Dosis máxima

2,5 g.

‒ Estreptomicina S (bbo. 1 g) 15 mg/kg. Dosis máxima 1 g.

En Cuba se emplea el esquema de tratamiento orientado

por el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis

(PNCTB). El esquema de tratamiento clásico consta de

4 medicamentos y la administración de 108 dosis

Segunda fase: intermitente 3 veces por semana (48 dosis)

Esteroides y tuberculosis: La respuesta inflamatoria es una

reacción inmunológica que persigue focalizar y controlar una

infección. El uso de los esteroides suprime o disminuye esta

respuesta inflamatoria, por lo que puede generar beneficios o

daños según el tipo, la cantidad o el tiempo que se administren.

Los corticoesteroides están indicados en el curso de la tuberculosis

solo en las circunstancias siguientes. Nunca se debe

olvidar la acción inmunodepresora de estos medicamentos; su

uso prolongado y en grandes cantidades puede ser contraproducente

para los enfermos tuberculosos.

‒ Pacientes muy graves y con mal estado general.

‒ Meningitis con focalización neurológica (estadios II y III).

‒ Insuficiencia respiratoria aguda por tuberculosis diseminada.

‒ Reacciones de hipersensibilidad debido al tratamiento.

‒ Inflamación de serosas (pleural, pericárdica, peritoneal,

sinovial o cerebroespinal).

Se utilizará una dosis de prednisona a razón de 1 mg/kg/día

durante 1 mes con descenso progresivo de la dosis hasta retirarla

al final del segundo mes.

En pacientes con VIH. Los pacientes con coinfección Tb/VIH

tienen que recibir el tratamiento normado por el programa de

control de la tuberculosis, el cual será estrictamente supervisado

por su médico y enfermera de la familia, con el llenado adecuado

de la tarjeta de tratamiento y seguimiento mensual en consulta

hasta el término de la prescripción.

Todos los pacientes con VIH que tengan Tb activa, con independencia

del resultado de los CD4, recibirán terapia preventiva

con trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) de manera inmediata,

pues se ha demostrado su acción antimicobacteriana.

El tratamiento antirretroviral se tiene que administrar en

todos los pacientes con coinfección Tb/VIH, independientemente

del resultado de los CD4. Se preferirá el antiviral Efavirenz como

inhibidor de la transcriptasa inversa de tipo no nucleósido en

los pacientes que inicien el tratamiento antirretroviral, mientras

estén recibiendo tratamiento antituberculoso.