TUBERCULOSIS RENAL

La tuberculosis representa un infección por bacterias del género Mycobacterium sp. De

evolución crónica e insidiosa, que ataca principalmente al sistema respiratorio y en algunos
casos al sistema urinario, con infección directa al riñón y vías urinarias o produciendo
secundariamente una amiloidosis renal. Y que puede desencadenar en una insuficiencia renal o
muerte del paciente.
Es una forma común de afectación extrapulmonar, se estima que corresponde a un 6,5%. Es
más frecuente en hombres. Es causada por diseminación hematógena del bacilo, bien por una
reactivación tardía de la infección o en el curso de una afectación diseminada. Entre un 25 a un
62% de los pacientes con enfermedad diseminada pueden presentar afectación urinaria
EPIDEMIOLOGIA
La tuberculosis urogenital (TB) es la tercera forma más común de TB extrapulmonar (después
del compromiso de los ganglios linfáticos y el derrame pleural tuberculoso) . La TB urogenital
ocurre en el 2 al 20 por ciento de las personas con TB pulmonar . Entre los pacientes con
enfermedad miliar, la siembra hematógena del tracto urogenital ocurre en el 25 al 62 por
ciento de los casos. En una revisión que incluyó a más de 9000 pacientes con TB, la TB
urogenital afectó a dos hombres por cada mujer, con una edad media de 40 años (rango de 5 a
90 años). Hasta el 50 por ciento de los pacientes tienen evidencia radiográfica de una infección
pasada y el 10 por ciento puede tener una infección activa.
ETIOLOGIA
La tuberculosis es una infección producida por el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch.
Se caracteriza por un período de latencia prolongado entre la infección inicial y las
manifestaciones clínicas en el que predomina la neumopatía (aunque también puede afectar a
otros órganos) y una respuesta granulomatosa con inflamación y lesión de los tejidos
Las micobacterias son bacilos inmóviles, aerobios y no formadores de esporas, con una cubierta
cérea que les hace retener la tinción roja después de ser tratadas con ácido, de ahí que se
nombren también bacilos acidorresistentes.
Entre las múltiples especies que presentan el bacilo de la tuberculosis las más importantes son
la humana, la bovina y la aviaria. Sólo las 2 primeras son patógenas para el hombre. Existen
otras 3 especies estrechamente relacionadas con M. tuberculosis (M. ulcerans, M. microti y M.
africanum) que no suelen causar enfermedad en el hombre. El Mycobacterium avium y
Mycobacterium intracellulare no son viruletas en huéspedes sanos, pero pueden producir
infecciones diseminadas en el 15 al 24 % de los pacientes con SIDA
Ingresan al organismo mediante la inhalación de gotitas infecciosas, eliminadas al aire por la tos
o el estornudo de una persona con TB. Una vez en el cuerpo se induce una respuesta
inmunitaria que controla el 95 % de las infecciones, sin embargo un pequeño número de
pacientes debido a características propias del microorganismo o a un estado inmune deficiente
no contralan la infección y desarrollan la enfermedad activa.
FACTORES DE RIESGO
Al infectarse con M. tuberculosis cada persona adquiere un riesgo del 10% de padecer la
enfermedad en algún momento de su vida
Los factores de riesgo que se atribuyen al desarrollo de tuberculosis extrapulmonar son
fundamentalmente

 La edad
 El sexo masculino
 La existencia de infección por VIH, . Estos riesgos aumentan notablemente cuando la
persona tiene co-infección por este virus, o ya sea que sufre procesos de
inmunosupresión por cualquier otra razón, De tal modo que la TB se ha convertido en la
infección oportunista más común de los pacientes con sida. Se estima que el riesgo de
que un huésped normal desarrolle TB a lo largo de toda su vida oscila entre el 5-10%,
mientras que en pacientes con sida el riesgo es 10% por año
 Y las comorbilidades del paciente como la presencia de insuficiencia renal crónica,
diabetes mellitus o la existencia de inmunodepresión. La media de edad de los pacientes
con tuberculosis extrapulmonar es mayor que en los pacientes con tuberculosis
pulmonar.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La tuberculosis puede afectar riñón ya sea en el contexto de una infección diseminada
generalizada o como enfermedad renal localizada. La TB renal no tiene un cuadro clínico clásico
de presentación pero típicamente el paciente refiere síntomas de tracto urinario inferior
similares a los de una cistitis bacteriana. La mayoría de los afectados tiene entre 20 y 40 años,
Los síntomas y signos son de intensidad y duración variables. La presentación común es un
cuadro sugestivo de infección de vías urinarias con síntomas irritativos (disuria, urgencia,
polaquiuria, hematuria, dolor suprapúbico o dolor en fosas renales que simula un cólico renal o
pielonefritis).
La sospecha clínica surge ante la falta de respuesta al tratamiento antibiótico y la presencia de
piúria estéril (sin bacterias en orina ni crecimiento en cultivos).
Los síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso y diaforesis nocturna) son raros. La TB
genitourinaria es muy infrecuente en niños porque los síntomas de TB no aparecen hasta 3 a 10
años o más de la primoinfección. La manifestación como insuficiencia renal es poco frecuente y
se presenta en 0,65 a 4,5 % de los casos.
TRIADA DE COLOMBINO
  pH ácido. Si los valores del pH se encuentran por debajo de 4.6 se dice que la orina es
ácida. Los valores normales fluctúan entre 4.6 y 8.0 en el pH. En tira reactiva de orina
 Piúrica. Leucocitosis al examen directo, Piuria es la presencia de un número elevado de
leucocitos, que evidencia inflamación del tracto genitourinario, lo que se puede asociar
a bacteriuria, pero puede haber piuria sin bacteriuria
 Aséptica. Sin gérmenes demostrables al cultivo convencional
DIAGNOSTICO
Puede sospecharse el diagnóstico cuando existe el antecedente de tuberculosis pulmonar o
extra pulmonar y ante la falta de respuesta a tratamiento antibiótico. Existen múltiples estudios
que detectan la micobacteria en orina y elevan sospecha, pero que no representan el método
diagnóstico definitivo.
Existen múltiples estudios que detectan la micobacteria en orina y elevan sospecha, pero que
no representan el método diagnóstico definitivo. La detección microscópica mediante tinción
de Ziehl-Neelsen para bacilos alcohol-ácido resistentes detecta la presencia de Mycobaterium
tuberculosis en orina, así como también el cultivo de tres muestras de orina, en el medio de
crecimiento Lowenstein-Jensen. Al examen general de orina el hallazgo clásico es la piuria
estéril, es decir leucocitos en ausencia de bacterias o cultivos positivos. (10) El urocultivo toma
importancia para descartar otras co infecciones bacterianas que se ven hasta en el 20 % de los
casos.
El cultivo y el análisis histológico por biopsia combinado con PCR positivo confirman el
diagnóstico definitivo
ANATOMOPATOLOGICAS

IMÁGENES
RADIOGRAFIA
• Radiografía simple de tórax anteroposterior inesperadamente reveló una lesión
cavitaria en el pulmón izquierdo superior y una calcificación grande en el
abdomen izquierdo y la Radiografía de Abdomen posterior reveló una
calcificación en la región del riñón izquierdo  y calcificaciones tubulares en la
región del uréter izquierdo.
• Riñón Mastique o “Putty Kidney” (riñón de masilla). Corresponde al riñón de
estadio final. Puede producir depósito de calcio en cáscara. En esta etapa el riñón
puede visualizarse como una masa calcificada pero sin eliminación en el urograma
UROGRAFIA EXCRETORA
El urograma es un tipo de examen que se usa para evaluar los riñones, los uréteres y la vejiga.
La urografía excretora, también conocida como pielograma intravenoso, se realiza utilizando
rayos X convencionales, luego de la administración intravenosa de agentes de
contraste radiográficos. Esta técnica todavía se realiza en pacientes pediátricos y en jóvenes. Es
de gran apoyo diagnóstico, puede detectar varios signos los cuales consisten desde distorsión
de los cálices, hasta calcificaciones, estenosis de uréter y fibrosis vesical
d) Cavitaciones. Se producen como resultado de la comunicación fistulosa de los abscesos
caseosos con el sistema colector. Pueden ser múltiples provocando la destrucción de todo el
parénquima renal. En el urograma excretor se visualizan como cavidades irregulares que se
llenan de contraste (Figs. 8 y 9)

SIGNO DEL CÁLIZ FANTASMA

Signo visible en urografía intravenosa, consistente en la pérdida de visualización de uno o más
cálices. Este signo corresponde a un proceso renal que provoca infiltración y obliteración de
uno o más cálices. En la imagen vemos que el cáliz más apical está ausente, observándose el
infundíbulo amputado (flecha). El diagnóstico diferencial de este signo incluye cuadros
inflamatorios (especialmente tuberculosis y eventualmente pielonefritis aguda), carcinoma
renal, estenosis infundular secundaria a a traumatismo o litiasis, contusión renal y falta de
relleno del cáliz por cuestiones técnicas.

ECOGRAFIA
Es una prueba de diagnóstico por imágenes en la que se usan ondas de sonido para observar
sus riñones
El ultrasonido puede revelar dilatación del sistema calicial y otros datos de obstrucción, en la
cual tiene una sensibilidad para el diagnóstico de tuberculosis renal de 58.9%
En estados avanzados puede presentar calcificaciones en todas las localizaciones renales
(corteza, médula y seno renal), acompañadas de disminución del tamaño renal

 Áreas hipo o hiperrefringentes nodulares

 Hidrocalicosis de bordes irregulares
 Calcificaciones .
 Pueden haber masas en los cálices dilatados: Papila desprendida
 Si no se trata: Autonefrectomia; riñón mastic ( calcificado).

A) Múltiples calcificaciones con dilatación del sistema colector y áreas de adelgazamiento

cortical en paciente con tuberculosis renal.
Mujer de 30 años de edad de nivel socioeconómico medio, quien negó convivencia con un
enfermo con tuberculosis; previamente sana. Inició su padecimiento con malestar general, tos
seca, disnea, disminución de peso no cuantificada, de 30 días de evolución. Ingresó al hospital
por exacerbación del cuadro clínico al que se añadieron artralgias, escalofrío y fiebre de 39.5 ºC

• Ultrasonido renal con nefromegalia ( incremento del volumen renal ) e hidronefrosis

derecha (la inflamación de un riñón debido a una acumulación de orina), con
cambios inflamatorios de grasa perirrenal y dilatación ureteral.
Paciente de 35 años de edad, con antecedente de infección de vías urinarias a repetición y
pielonefritis manejada con antibiótico de amplio espectro dos meses antes sin mejoría de los
síntomas. Consultó al servicio de urgencias por dolor lumbar asociado con disuria, náuseas y
malestar general. Se le solicitaron paraclínicos y ecografía renal.
Ecografía renal. Plano longitudinal del riñón izquierdo y plano transverso del polo superior del
riñón izquierdo, con múltiples colecciones heterogéneas (flechas cortas) comunicadas con las
papilas adyacentes
TOMOGRAFIA
Es más sensible que la ecografía y constituye la técnica de elección para detectar las
calcificaciones y resto de hallazgos de la TBC renal gracias a la administración de contraste
intravenoso.
La tomografía computarizada es el método de imagen con más sensibilidad para detectar la
extensión y la diseminación de la enfermedad. La atrofia cortical y las calcificaciones renales
son los hallazgos más comunes revelados por tomografía. Cuando hay sospecha clínica de
tuberculosis renal, la presencia de estenosis fibróticas en el infundíbulo renal, pelvis renal o
ureteros son hallazgos muy sugestivos de la enfermedad. La formación de granuloma, la
necrosis caseosa y la formación de cavidades son estados avanzados de tuberculosis renal.
Como siempre, los hallazgos varían según la afectación sea:
Precoz:

 Necosis papilar: localizada o difusa. Son cavidades necróticas localizadas en la

proximidad de la papila las cuales se rellenan de constraste en fase excretora. La papila
puede calcificarse posterioremente. Se observan los cálices dilatados de manera
irregular.
Progresión:

 Cicatrices y estenosis que pueden afectar cualquier parte del sistema colector.

 Hidroureteronefrosis focal o generalizada.

 Áreas de poco realce en al paréquima renal (neforgama débil: áreas hipodensas

cuneiformes) debido a lesión directa sobre el tejido o a la hidronefrosis.

 Retraso en la excrección de contraste.

 Engrosamiento mural del ureter (mejor valorables en TC que en la UIV)

Estadio final:

 Hidronefrosis progresiva con disminución del parénquima renal que puede simular
quistes. Sirven como apoyo diagnóstico la positividad a los cultivos.
  Atrofia renal con calcificaciones que afectan a todo el riñón. Las calcificaciones extensas
en un riñón no funcionante (autonefrectomía) es lo que se denomina como riñón
mastic.
Los hallazgos descritos no son específicos y pueden verse en otras entidades. Sin embargo la
combinación de 3 o más de los siguientes hallazgos son altamente sugetestivos de TBC renal
incluso con ausencia de afectación  pulmonar:
1. Cicatices.
2. Retracciones del sistema colector.
3. Necrosis papilar.
4. Masas de baja atenuación.
5. Calcificaciones
Imagenes
• Tomografía de abdomen donde se observa nefromegalia derecha con pérdida de la
relación corticomedular (flecha)
En la tomografía computarizada toracoabdominal se observó dilatación de los
sistemas colectores del riñón derecho, disminución de la relación corticomedular
y pérdida de la densidad grasa perirrenal, sugerente de pielonefritis e
hidronefrosis grado V asociada; riñón izquierdo de características normales.
Parénquima pulmonar, espacios pleurales y mediastino sin alteraciones
• Tomografía computarizada de abdomen simple y contrastado: Se apreciaba
riñón izquierdo aumentado de tamaño, con ectasia moderada, parénquima hetero-
géneo con calcificaciones, no concentraba ni eliminaba medio de contraste
Figura 1: Imagen de tomografía computarizada. Reconstrucción coronal a nivel de riñón izquierdo en
fase eliminatoria que evidencia atrofia cortical con predominio en polo inferior, con llenado incompleto
e irregularidad de los cálices. 

Figura 2: Imagen de tomografía computarizada. Reconstrucción 3D abdomino-pélvica en la que se

observa irregularidad de los cálices renales con predominio izquierdo, así como disminución del tamaño
del mismo con respecto al derecho. 

Imagen 3: Riñón atrófico con calcificaciones difusas

PIELOGRAFIA RETROGRADA

La pielografía retrógrada usa un tinte para determinar si un cálculo renal o alguna otra cosa está
obstruyendo las vías urinarias.