Abdomen agudo

El paciente se presenta con dolor abdominal de corto tiempo de evolución, intensidad suficiente que lo
motiva a la consulta, repercusión del estado general y otras manifestaciones gastrointestinales.

TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL

• Dolor visceral: es un dolor que puede ser de tipo mecánico, inflamatorio o isquémico y de localización
imprecisa; puede acompañarse de sintomatología vagal. El dolor es sordo, impreciso y profundo. Ej:
apendicitis aguda. Se produce por:
- La distención exagerada - La anoxia o necrosis de un órgano
- Contractura intensa de una víscera hueca - Fenómenos inflamatorios
(tipo cólico) - Tracción de ligamentos y vasos
• Dolor somático (o parietal): proviene de las estructuras de la pared abdominal y del peritoneo parietal.
Es un dolor agudo, intenso y bien localizado. Puede haber dolor a la descompresión (“signo del rebote” o
Signo de “Gueneau de Mussy”). El ejemplo característico es el dolor a la descompresión de fosa iliaca
derecha observado en la apendicitis aguda evolucionada (Signo de Blumberg). Se agrava con los
movimientos y se acompaña de contractura muscular (defensa)
• Dolor referido: se siente en regiones anatómicas diferentes de la zona donde se origina el estímulo. Ej:
dolor de hombro en el absceso subfrénico.

Siempre tener en cuenta que la migración del dolor aporta datos: en la apendicitis aguda, el dolor
comienza en la zona periumbilical (dolor visceral) y luego migra a FID (dolor parietal). La forma de comienzo
es sugerente de la etiología: las perforaciones generan dolor brusco, mientras que los procesos
inflamatorios u obstructivos causan dolor progresivo.

SÍNTOMAS ASOCIADOS AL DOLOR ABDOMINAL

• Vómitos: reflejo por irritación peritoneal visceral/parietal.

- Se presentan en momentos de máximo dolor
- Si precede al dolor rara vez requerirá tratamiento quirúrgico. Se piensa más en patologías
funcionales o AA no quirúrgico
- En isquemia es temprano e incoercible
- Cantidad abundante indica obstrucción
- Cantidad escasa indica pancreatitis
- Fecaloide: patognomónico de obstrucción intestinal
• Función intestinal:
- Ileo reflejo: distención, incapacidad de eliminar gases, constipación o diarrea
• Fiebre: previa o posterior al dolor abdominal. Se acompaña siempre en los procesos inflamatorios de
abdomen. Recordar siempre los equivalentes febriles
• Genito-Urinarios

EXAMEN FÍSICO
1) Inspección: decúbito dorsal.
- Posición en gatillo→paciente con peritonitis, está lo más quieto posible. Recoge las piernas.
- Observar los genitales
2) Auscultación
3) Percusión: 4 cuadrantes
 SUPERIOR DERECHO SUPERIOR IZQUIERDO INFERIOR DERECHO INFERIOR IZQUIERDO
Matidez hepática. Si se Cámara gástrica → Ciego y apéndice. La Colon sigmoides. Hay
pierde, sospechar en un timpanismo materia fecal en esta más materia fecal, sólida
neumoperitoneo zona es líquida y hay y menor cantidad de
aire→ sonoridad aire→ submatidez.
4) Palpación: superficial y profunda. Comenzar por la zona de menor dolor hacia la de mayor dolor.
- Examen genital
- Signos y maniobras
; Tacto rectal y tacto vaginal (EPI)
; Signo de Blumberg: dolor a la descompresión al retirar la mano luego de la palpación sostenida en el
punto de McBurney
; Signo de Rovsing: dolor en el cuadrante abdominal inferior derecho, cuando se palpa en el cuadrante
inferior izquierdo (apendicitis)
; Punto de McBurney: dolor al presionar un punto en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la
línea que va del ombligo a la espina ilíaca.
; Punto de Lanz: dolor al presionar un punto en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea
biespinosa
; Maniobra del psoas: dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha., se alivia
al flexionar (relajar el psoas)→ apendicitis retroceal
; Maniobra de Murphy: dolor al comprimir el área de la vesícula biliar, el paciente interrumpe su
respiración→ colecistitis aguda
; Punto cístico
; Puntos renoureterales
; Maniobra de Yodice-Sannmartino: el tacto rectal produce la relajación de la pared abdominal,
permitiendo su palpación cuando está tenso.

ENFOQUE ETIOLÓGICO
- Vasculares: trombosis, isquemias - Alérgico/autoinmune
- Inflamatorias/infecciosos - Traumático
- Neoplásicos - Endocrinológico/metabólico
- Degenerativos: diverticulitis - Psicogénico
- Intoxicación - Neurológico: herpes zoster
- Congénito: divertículos de Meckel
 Abdomen agudo quirúrgico
Síndrome caracterizado por la aparición brusca de dolor abdominal intenso, localizado o difuso, asociado a
alteraciones del tránsito intestinal, manifestaciones de compromiso peritoneal y deterioro grave del estado
general, cuya resolución se requiere una intervención terapéutica de emergencia.

CLASIFICACIÓN

; AA oclusivo u obstructivo (Íleo mecánico): detención del tránsito intestinal por un obstáculo anatómico
intraluminal o extraluminal. El íleon puede ser “estrangulante” o “simple”, según afectación de la
circulación del asa implicada.
; AA peritonítico: inflamación aguda de un órgano abdominal con compromiso vecino o generalizado de
la cavidad peritoneal o perforación de una víscera hueca con pasaje del contenido intestinal a la
cavidad. Ante esto se detiene el peristaltismo intestinal→ íleo paralitico.
; AA inflamatorio: inflamación aguda de un órgano abdominal sin repercusión del resto de la cavidad
peritoneal.
; AA isquémico: hipoflujo sanguíneo por compromiso arterial, venoso o sistémico que afecta a una o más
vísceras.
; AA hemorrágico: hemoperitoneo
; AA por trauma y postquirúrgico

ABDOMEN AGUDO OCLUSIVO

Hay 2 clasificaciones
• Fisiopatológica:
- Funcionales
; Íleo espasmódico: poco frecuente, por contracción espasmódica (causa neurológica) del musculo
liso, reflejo o espontáneo. Puede ser en múltiples o única zona.
; Íleo paralitico: abolición del peristaltismo por parálisis muscular. Puede ser de origen vascular
(isquemia arterial o insuficiencia venosa), peritonítico (apendicitis, pancreatitis, diverticulitis),
postoperatorio o metabólico (DBT, trastornos hidroelectrolíticos)
- Mecánicos: con o sin estrangulamiento.
; Intrínsecos: causas congénitas, tumores, inflamación (EC, TBC), traumatismos, isquemia
; Extrínsecos: adherencias y bridas, hernias, compresión por quistes o embarazo
; Obturación: cuerpos extraños y cálculos
• Topográfica
- Intestino delgado
; Alta ; Baja
- Colon: juega un papel importante la válvula ileocecal
; Válvula continente (obstrucción a asa ; Válvula incontinente
cerrada)

FISIOPATOLOGÍA
Obstrucción mecánica en el intestino delgado
1. Aumento del peristaltismo para superar la obstrucción → dolor cólico.
2. Al agotarse la musculatura, aparece el silencio abdominal por falta de peristaltismo.
3. Dilatación del sector obstruido con acumulación de líquidos, lo que genera que la presión del asa
supere la presión venosa → edema → compromiso arterial → isquemia → necrosis → perforación.
4. Los microorganismos del interior de la luz salen al exterior → fiebre y leucocitosis
El vómito y sus características va a indicar el nivel de la obstrucción.
- Nivel esofágico: no hay vómito, pero si regurgitación no digerida de alimentos
- Nivel pilórico: estómago en palangana. Vómitos semidigeridos.
- En la segunda porción duodenal: vómito bilioso (amargo)
- Resto del intestino: vómitos fecaloides
Estrangulación
Compromiso de la irrigación → necrosis → perforación → abdomen agudo peritonítico
Obstrucción intestinal en asa cerrada: un asa se obstruye en dos puntos a lo largo de su longitud por una
única lesión constrictiva, formando un circuito cerrado y produciendo compresión tanto de intestino como
de estructuras mesentéricas.

En el caso de una tumoración a nivel sigmoideo, el contenido que atraviese la válvula iliocecal comenzara a
acumularse por la obstrucción que genera el tumor. Si la válvula es continente, el líquido que pasa por la
misma no puede retroceder → dilatación del marco colónico → abdomen batraciforme, aumento del
timpanismo. Si la capacidad de distensión intestinal llega a su límite, hay riesgo de perforación y peritonitis.

Si la válvula es incontinente, el contenido vuelve al intestino delgado cuando no logra avanzar hacia el
sigmoides, entonces el paciente refiere vómitos, pero no corre alto riesgo de perforación (ya que el intestino
no se distiende).

DIAGNÓSTICO
Fundamentalmente clínico: dolor abdominal de tipo cólico + vómitos o distensión abdominal. No elimina
materia fecal ni gases, pero si es una obstrucción en intestino delgado, el intestino por debajo de la
obstrucción funciona normalmente, por ende, puede evacuar matera fecal.
Examen físico
; Inspección:
- Contorno y simetría - Tumoraciones
- Cicatrices - Regiones herniógenas
- Circulación colateral - Peristaltismo visible
; Auscultación
- RHA ausentes: íleo
- Presentes: normales, aumentados (de lucha, tinte metálico), o disminuidos
; Palpación
- Orificios herniarios (inguinal, umbilical) - Testículos
- Pulsos periféricos - Defensa y contractura abdominal

; Percusión: generalmente es timpánico por el acumulo de material y gases. Determina la distensión

abdominal y descarta otras patologías que pueden simulan obstrucción: globo vesical y ascitis
(percusión mate).

LABORATORIO
Inespecífico, ayuda a descartar infecciones, anemia, procesos metabólicos, etc.
- Electrolitos
- Citológico completo
- Urea y creatinina
- Hto
- Coagulación
- PCR
- Glucosa (importante en DBT que cursan - Orina completa
una cetoacidosis, esta simula un abdomen
agudo obstructivo)
EXÁMENES DE IMAGEN

; Rx directa de abdomen de pie (par radiológico: tórax y abdomen)

- Acumulación de líquidos anormales
• Intraluminal “niveles hidroaéreos” • Extraluminal “vidrio esmerilado”
- Masas anormales
- Desaparición de estructuras normalmente visibles
- Calcificaciones y otras estructuras anormalmente densas
- Puede ser simple o contrastada
• Simple:
a. Confirma el diagnostico c. Intestino en pila de monedas
b. Niveles hidroaéreos d. Colon con válvula continente
• Contrastada: dificultad para distinguir un íleo funcional de uno mecánico
; Otros métodos complementarios
- Colon por enema (si sospecho cáncer de sigmoides)
- Colonoscopia o rectosigmoidoscopia
- Ecografía (no es útil por la presencia de aire, se distorsiona el sonido. Solo en dx ≠)
- Gastroscopia
- Tránsito de intestino delgado
- TC

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
- Hernias (pacientes jóvenes)
- Bridas (pacientes con varias cirugías) y hernias internas complicadas
- Vólvulo de intestino delgado
- Vólvulo de colon
- Enfermedad diverticular complicada
- Cáncer de colon
- Carcinomatosis peritoneal
- Síndrome de Ogilvie (en pacientes postrados o posparto, es una gran dilatación generalizada del colon
que simula un AA oclusivo)

TRATAMIENTO
Depende de la causa que de la obstrucción.

; Sonda nasogástrica ; Vía central

; Sonda vesical ; Analgesia
; Reposición de electrolitos ; Solicitar prequirúrgicos.
Tratamientos:
• Sección de bridas
• Reparación de hernias con o sin resección intestinal según el estado
• Resección del colon y anastomosis
• Colostomía según la localización
• Otros factores
TODO INTESTINO ISQUÉMICO SE DEBE RESECAR
Paciente con fiebre, leucocitosis, afectación del estado general o signos de irritación peritoneal en la
exploración → sospecha de estrangulación-perforación → INDICACION QUIRURGICA INMEDIATA
 ABDOMEN AGUDO PERONÍTICO-PERFORATIVO
Peritonitis → inflamación aguda de un órgano abdominal con compromiso local o generalizado de la
cavidad peritoneal.
Perforación → de una víscera hueca con derrame del contenido intestinal a la cavidad.
El derrame intraperitoneal puede ser de origen químico, bacteriano o combinado que difunde por el
abdomen y se acumula en regiones declives o de succión subdiafragmatica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA PERITONITIS (SEGÚN EL GRADO EVOLUTIVO)

• Dolor continuo, con defensa localizada y luego generalizada (en primer lugar)
• Sx. de respuesta inflamatoria sistémica
- Tº> 38º o < 36º - Hiperventilación
- Fc > 90 - Leucocitosis o leucopenia

• Shock hiperdinamico, luego el dolor disminuye, hay distensión por íleo paralitico peritonitico + sepsis con
shock hipodinámico y muerte (si la patología no es controlada)
• El paciente se encuentra quieto, no puede moverse. Hay defensa muscular y reacción peritoneal local o
generalizada (abdomen en tabla)
• Tacto rectal: fondo de saco de Douglas doloroso y abombado
• Puede presentarse como
- Peritonitis localizada
o Si se delimita →absceso o Si se bloquea con ID→ Plastrón
- Peritonitis generalizada→ no se delimita

1. Peritonitis primaria:
Fuente de contaminación extrabdominal, más frecuente en niños y en adultos con cirrosis hepática, por
contaminación del líquido ascítico (E. coli y Klebsiella). Generalmente son monomicrobianas (neumococo o
estreptococo hemolítico).
2. Peritonitis secundaria:
- Típicamente resulta de la perforación de una víscera hueca y la consecuente contaminación, pero
también puede tener un punto de partida supurativo. Es la más frecuente.
- Tratamiento
; Localizada:
1. Laparotomía exploradora
2. Laparoscopia exploradora (menos invasiva)
3. Punción guiada por ecografía/TC con colocación de drenaje percutáneo (abscesos)
; Generalizada
1. Laparotomía o laparoscopia exploradora, toma de cultivo, lavado profuso y colocación de drenaje
2. Empleo de abdomen abierto y contenido
- Peritonitis fecaloidea
- Riesgo de sd. compartimental
- Necesidad de un “Second Look”
- Permite:
i. Drenaje del foco séptico
ii. Desbridamiento del tejido necrótico
iii. Aseo quirúrgico reiterado
3. Peritonitis terciaria o peritonitis microbiana persistente:
Inflamación peritoneal que persiste o recurre después de 48 hs, con signos clínicos de irritación peritoneal,
tras un tratamiento aparentemente adecuado que sigue a una peritonitis primaria o secundaria y
producida por patógenos nosocomiales. Relacionada con una falla del sistema inmune del paciente.

ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO

Ruptura de una víscera hueca, caracterizado por el dolor y la contractura abdominal generalizada por
intensa irritación peritoneal.
Etiología
• Ulcera duodenal perforada • Apendicitis
• Ulcera gástrica perforada • Colecistitis
• Cáncer de intestino delgado • Oclusión intestinal
• Cáncer de colon • Traumáticos
• Divertículos de colon • Iatrogénicos
• Divertículos de Meckel
Según el origen:
NO TRAUMÁTICO: secundario a otras enfermedades.
- Antecedentes de dispepsia - Alcohol
- Medicamentos (AINES) - Drogas (vasopresoras)
• Clínica
- Dolor intenso de aparición brusca, localización característica dependiendo de donde sea la perforación
- Contractura o defensa muscular
- Peritonismo
• Diagnostico
- Clínica
- Radiología directa:
Tórax: signo de Popper→ aire por debajo de las cúpulas diafragmáticas (indicación de cirugía)
Abdomen
✓ Niveles hidroaéreos: oclusión o suboclusión del intestino en algún punto o íleo paralitico
✓ Distensión de las asas: se ve en “pilas de monedas”
- Ecografía (es operador dependiente)
✓ Asas intestinales hiperdinámicas (al comienzo) y luego hipodinámicas (íleo paralitico)
✓ Liquido libre en la cavidad abdominal
✓ Colecciones
- TC
✓ Mas sensible y especifico. Muestra datos más precisos sobre la causa
✓ Importante para el plan quirúrgico
- Punción abdominal (no se practica habitualmente): aporta información sobre las características del
líquido abdominal. Es económico y de fácil disponibilidad
• Causas
- Ulcera GD perforada: dolor brusco, intolerable, puntada en epigastrio, vomito, shock sin fiebre,
abdomen en tabla, íleo paralitico, antecedentes ulcerosos e ingesta de AINES
o Cubierta: ulcera pequeña, bloqueada por el epiplón, leucocitosis y taquicardia leve
 o Penetrante: síndrome ulceroso agudo, la ulcera perforo el tejido gástrico, pero siguió adherido a
otro órgano concomitante generando lesión a ese órgano. Generalmente penetran hacia el
páncreas y suelen dar una reacción pancreática con aumento de enzimas.
o Peritonitis: cuando la ulcera es abierta a la cavidad
▪ Química (<6 hrs) ▪ Bacteriana (>6 hs), cuadro
séptico.
o Tratamiento
✓ Examen bacteriano ✓ Drenaje
✓ Lavado peritoneal profuso ✓ ATB
✓ Rafia de la ulcera (sutura)
- Apendicitis aguda: dolor en FID que se hizo generalizado, compromiso general (taquicardia y fiebre),
defensa generalizada. Puede evolucionar a un abdomen agudo perforativo
o Tratamiento: apendicetomía + tto de la peritonitis
- Intestino delgado: divertículos de Meckel, estrangulación por hernia interna o brida, tumor.
o Tratamiento: resección de la lesión o segmento comprometido
- Colon: diverticulitis, cáncer, oclusión + ciego con válvula continente (generalmente se perfora el ciego)
o Diverticulitis: el 25% de las diverticulitis son complicadas y un 35% de estas puede perforarse. La
toma de decisiones será de acuerdo a la Clasificación de Hinchey
; Estadio I: flemón o absceso peri-diverticular.
; Estado II: Absceso pelviano, abdominal o retroperitoneal
; Estadio III: peritonitis purulenta generalizada (Cx de Hartmann)
✓ Ideal: resección, anastomosis y colostomía temporal
; Estadio IV: peritonitis fecal generalizada
✓ Resección sin anastomosis
✓ Abdomen abierto y contenido
✓ Reintervención en 2do tiempo para lavado
o Cáncer de colon: es poco frecuente, y la perforación indica un mal pronóstico de la enfermedad
(30% de sobrevida a los 5 años y supervivencia casi nula en peritonitis generalizada)
▪ Resección tumoral y de la perforación+ reconstrucción del tránsito + tto para peritonitis.

TRAUMÁTICO:
- Esofágico: disfagia, sialorrea, dolor, hematemesis, Triada de Mackler (vómitos, dolor y enfisema)
o Diagnóstico: Rx tórax contrastada, punción pleural (para neumotórax o neuromediastino)
o Tratamiento: sutura de la lesión esofágica por toracotomía
▪ Casos graves: ligadura de cardias, esofagostoma y gastrostoma
- Estomago: por arma blanca o armas de fuego. Se exxplora la retrocavidad de los epiplones, se realiza
un toilette y sutura del trauma. Si el órgano está muy dañado se realiza gastrectomía.
- Duodeno: dolor testicular y de MMII (dolor referido). Rx: aire retroperitoneal, perineal y en el psoas
o Tratamiento
▪ Simple: sutura y parche duodenal
▪ Grave: diverticulización y drenaje, en lesiones con ampolla de Váter y páncreas se realiza
duodenopancreactomia cefálica
o Complicaciones: fistulas, hematomas y estenosis.
- Yeyuno: sutura o resección, dependiendo del grado de lesión
- Colon: sutura y colostomía proximal o exteriorización (ostomía o fistula mucosa)
- Recto: tenesmo, sangre rectal y el tto es igual al del colon con drenaje presacro.
- Vejiga: cistografía en fractura de pelvis, hematuria, el paciente no orina por sonda y hay irritación
peritoneal. Se sutura y se coloca una sonda o talla vesical
- Vías biliares: colecistectomía, reparación o derivación de las vías biliares.
 ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO
La APENDICITIS AGUDA es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico y consulta en las
guardias generales de todos los hospitales. Si bien es una de las entidades que pertenece a AA inflamatorio,
esta también puede entrar dentro de los AA perforativos (siendo este también la causa más frecuente de
esta categoría). Frecuente en niños y jóvenes, sin diferenciar sexo.
La apendicitis aguda es la inflamación aguda del apéndice cecal, habitualmente como resultado de la
obstrucción de la luz. De no interrumpirse este proceso mediante la extirpación del órgano, su evolución es
hacia la progresión y compromiso de todas las paredes, pudiendo desembocar en la perforación del
órgano.

Causas:
• Hiperplasia de folículos linfoideos submucosos (50-60%)
• Fecalitos (30%)
• Cuerpos extraños (semillas y legumbres)
• Parásitos (Áscaris)
• Tumores apendiculares (1%) carcinoide o adenocarcinoma.
- Base del apéndice: puede infiltrar el tumor en la zona donde se reseco, e invadir al ciego. A este
paciente se lo cita de nuevo y normalmente se le practica una hemicolectomia derecha.
- Punta del apéndice: la mayoría de las veces la apendicetomía es suficiente para el tratamiento

Tener en cuenta la ubicación del apéndice en relación al ciego y la pared abdominal ya que brinda la clínica
del paciente

FISIOPATOLOGÍA

Éstasis de secreción Aumenta presión

Obstrucción luminal
mucosa endoluminal

Compresión venosa Compresión arteriolar

FASE CONGESTIVA FASE FLEGMONOSA

Multiplicación bacteriana
+ necrosis de la pared Perforación (PERITONITIS)
FASE GANGRENOSA

CLASIFICACIÓN
Desde el punto de vista histológico:
; Congestiva: infiltrado leucocitario polimorfonuclear en al menos una capa muscular
; Flegmonosa: todas las capas del órgano afectadas
; Gangrenosas: necrosis
Según las complicaciones evolutivas:
; No complicada
; Complicada: las complicaciones incluyen la perforación y la evolución hacia una peritonitis localizada o
generalizada hacia un plastrón apendicular.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

; SIRS (presente en la mayoría de los AA)

- Fiebre ≥38°
- Leucocitos >14000 o <4000
- Taquipnea
- >90 latidos por minuto
; Sepsis: hipotensión sistólica, oligoanuria, acidosis metabólica y alteraciones del estado de la conciencia.
; Dolor (Cronología de Murphy 50%)→ síntoma guion. Comienza en epigastrio o región periumbilical,
finalizando en FID.
; Anorexia
; Náuseas y vómitos

Casos especiales:
; Apendicitis infantil: vaguedad de sintomatología y elevada incidencia de perforación apendicular.
; Apendicitis en el embarazo: es una de las causas más frecuentes de AA en embarazadas. Difícil dx por
la vaguedad de los síntomas, no infrecuentes durante el embarazo y el desplazamiento del ciego por el
crecimiento del útero.
; Apendicitis en edad avanzada: oligosintomáticos→ consulta tardía: elevada incidencia de perforación.

DIAGNOSTICO
Pilares fundamentales: anamnesis + examen físico→ orientativos de solicitud de estudios complementarios.

Anamnesis
; Dolor: se localiza en FID algunas horas después del inicio del dolor en epigastrio. Es vago y visceral.
; Síntomas asociados: anorexia, náuseas, vómitos, intolerancia a los alimentos, habito evacuatorio→ las
apendicitis no complicadas cursan con estreñimiento.
; Historia gineco/obstétrica: FUM, características menstruales, historia sexual, anticoncepción, presencia
de flujo o secreción vaginal, HC de quistes ováricos, etc
; Antecedentes personales: clínicos, quirúrgicos, patológicos, medicación.

Examen físico
; Evaluación del aspecto general y control de signos vitales.
; Signos característicos: dolor a la palpación y defensa muscular en FID. Estos se presentan cuando el
apéndice está en una ubicación anterior y delatan irritación peritoneal. La presencia de irritación
peritoneal denota el desarrollo de complicaciones evolutivas.
1. Punto de McBurney 4. Signo de Rovsing
2. Signo de Blumberg: irritación local 5. Signo del Psoas
3. Guéneau de Mussy: irritación generalizada 6. Signo del obturador

Estudios complementarios
; Laboratorio completo: leucocitosis con neutrofilia, test de embarazo en mujer fértil.
; Eco abdominal y pelviana: SIEMPRE, muestra hallazgos sugestivos de apendicitis.
- Diámetro del órgano mayor a 7mm
 - Apéndice no compresible, de paredes engrosadas
- Coprolito en el lumen apendicular
- Liquido libre intraabdominal
- Disminución del peristaltismo
- Hiperecogenicidad del tejido graso vecino
- Signos inflamatorios en el ciego y región ileocecal
; TAC: en presentaciones atípicas o dudosas

Diagnósticos diferenciales
Niños
- Gastroenteritis
- Adenitis Mesentérica
- Diverticulitis de Meckel
- Intususcepción
Adultos
- ITU
- Litiasis renal
- Colecistitis aguda
- Úlcera perforada
- Infarto mesentérico
- Adenitis mesentérica
- Gastroenteritis
- Epididimitis
- Patologías ginecológicas: EPI, Salpingitis, embarazo ectópico, quiste de ovario, endometriosis,
perforación del útero por DIU.

Paciente con anorexia + dolor en epigastrio que se localiza posteriormente en FID, con vómitos o no
(posteriores a la iniciación del dolor), con signos de McBurney y Blumberg + leucocitosis debe considerarse
como una apendicitis aguda hasta que se demuestre lo contrario.

TRATAMIENTO
Quirúrgico: resección del apéndice inflamado. Si hay peritonitis localizada o generalizada se le agrega
drenaje de las colecciones y lavado profundo de la cavidad abdominal y pelviana. Hay dos formas:
1. Apendicetomía laparoscópica: se ingresa por 3 orificios una cámara y una pinza, el operador coagula el
meso y la arteria apendicular. Se libera todo y se liga en la base del apéndice y se corta el apéndice.
2. Apendicetomía convencional: de la misma manera, pero sin videolaparoscopia.

COMPLICACIONES
; Por su evolución
- Peritonitis localizada o generalizada
- Plastrón apendicular: formación tumoral inflamatoria cuyo centro es el apéndice, perforado o no y
rodeado por epiplón, ciego y ultima asa ileal. Los órganos se encuentran adheridos entre sí.
- Absceso periapendicular
; Post operatorias
- Absceso de herida
- Abscesos intraabdominales
- Fistulas cecales
 ABDOMEN AGUDO ISQUÉMICO
ISQUEMIA MESENTÉRICA
Es la disminución del flujo sanguíneo esplácnico. La
afectación más frecuente es de la Arteria
mesentérica superior. Según la evolución puede ser:
- De instauración rápida: isquemia mesentérica
aguda (IMA).
- De instauración lenta: isquemia mesentérica
crónica (IMC).

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

▪ Sin oclusión: por espasmo arterial, en pacientes

graves (shock) o por efecto de vasoconstrictores.
▪ Origen oclusivo:
- Causa arterial embólica (más frecuente). En
patología embolígena o tras infarto izquierdo.
- Causa trombótica arterial. Típica en
arteriosclerosis.
- Causa trombótica venosa (eje mesentérico-portal). Poco frecuente; en trastornos de la coagulación o
hipertensión portal.

2 etapas:
1. Inicial: previa a la necrosis intestinal, potencialmente recuperable. Hiperperistaltismo y dolor cólico con
posterior íleo paralítico. Dura desde pocos minutos hasta 24hs. Muy inespecífica y difícil de diagnosticar.
2. Posteriormente se produce el infarto mesentérico con necrosis irreversible. Aparece dolor intenso y
continuo, signos de irritación peritoneal, alteraciones bioquímicas y radiológicas específicas
(neumatosis, neumoperitoneo)
Frecuencia y factores de riesgo

Un dolor desproporcionado a la
exploración física y la distensión
abdominal en un paciente con
factores de riesgo cardiovascular,
deben hacer sospechar una
isquemia mesentérica aguda.

Es importante la sospecha clínica

precoz y la arteriografía precoz, o
en su defecto, la angio-TC.

Diagnóstico
Debe sospecharse ante cuatro escenarios típicos:
1. Dolor brusco desproporcionado y distensión sin apenas irritación peritoneal (puede no haber dolor
hasta 12h tras el inicio), en paciente con arritmia, FA o con valvulopatía: sospecha de embolia arterial.
Suele llegar a gangrena intestinal de forma rápida.
2. Dolor de comienzo insidioso en paciente con “miedo a comer”, pérdida de peso (antecedentes de
isquemia intestinal crónica y aterosclerosis) asociado a hipovolemia + deshidratación, diarrea
sanguinolenta, náuseas y vómitos: sospecha de trombosis arterial.
3. Dolor abdominal (generalmente casos críticos, difícil exploración física) y distensión con fiebre y
leucocitosis, en paciente con fallo cardíaco o shock: sospecha de isquemia no oclusiva.
4. Dolor cólico inespecífico asociado a distensión sin irritación peritoneal inicial e hipercoagulabilidad:
sospecha de trombosis venosa.

Laboratorio:
- Leucocitosis, hemoconcentración, acidosis metabólica con aumento de lactato y dímero D.
- Otros marcadores bioquímicos (no se piden de rutina):
o Alfa-GST (alfa-glutation S-transferasa sérica) no distingue isquemia de infarto.
o I-FABP (proteína de unión de ácidos grasos intestinales): se eleva en sangre y orina ante un
infarto mesentérico.

Imágenes:
- Radiografía de abdomen:
▪ Inicial: íleo (dilatación de asas)
▪ En fase de infarto/necrosis/perforación: adelgazamiento de asas, neumatosis, gas portal y
neumoperitoneo.
- Angiografía. Prueba de referencia. Permite diagnosticar (origen embólico o trombótico) y localizar la
isquemia. También ofrece posibilidades terapéuticas (inyección de vasodilatadores).
- Angio-TC multidetector. Es la alternativa a la angiografía

Manejo terapéutico
- Prevenir la progresión de la isquemia, tras un diagnóstico precoz.
- Tratar la causa obstructiva y las secuelas (necrosis intestinal) si se han producido

Tratamiento médico
La trombosis venosa mesentérica
- Reposo intestinal, sueros, SNG (si íleo). requiere anticoagulación de por vida.
- Antibióticos de amplio espectro si hay signos de sepsis.
- Si hay trombosis venosa: anticoagulación intravenosa precoz.
- El tratamiento de la condición desencadenante es determinante para la detención de su progresión.

Tratamiento percutáneo (cateterismo).

En paciente estable, con elevado riesgo quirúrgico y que no presenta peritonitis. Permite comprobar el
diagnóstico e iniciar estrategias terapéuticas:
- Inyección intraarterial de sustancias vasodilatadoras para tratar la vasoconstricción (CI: shock, bloqueo
AV completo o hipotensión brusca) y en vasoespasmo asociado a las isquemias oclusivas.
- Angioplastia con balón y/o stent: en algunas trombosis arteriales tras cirugía aórtica.
- TIPS: usados en las trombosis venosas.

Tratamiento quirúrgico
- Oclusión arterial completa en angio-TC o arteriografía.
- Infarto transmural (peritonismo, neumatosis, neumoperitoneo).
- Oclusiones parciales o trombosis venosas con evolución insatisfactoria tras tratamiento médico.

La cirugía comprende dos tiempos (en el mismo acto quirúrgico):

1. Revascularización: reparación de la obstrucción del vaso:
; Embolia arterial: embolectomía.
; Trombosis arterial: trombectomía o derivación/bypass.
; Trombosis venosa: trombectomía sólo si existen trombosis completas y extensas.
2. Valoración de la viabilidad de las asas intestinales y resección de las asas infartadas. La valoración de la
viabilidad es compleja y determina la calidad de vida (resecciones masivas generan intestino corto).
; Inspección visual. Planificación de una cirugía de second look.
; Eco-Doppler intraoperatoria.
; Oximetría.
; Fluoresceína intravenosa.

ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA O ANGINA INTESTINAL

Es un trastorno poco frecuente, es importante el diagnóstico precoz para prevenir el infarto.

Más frecuente en mujeres y fumadores. Se asocia a HTA, coronariopatía o enfermedad vascular cerebral.
Afecta a pacientes mayores con antecedentes de arteriosclerosis en otras arterias.

Ocurre por arteriosclerosis de las arterias mesentéricas. Generalmente presenta obstrucción de dos de los
tres troncos principales a nivel proximal (frecuentemente el tronco celíaco y arteria mesentérica superior).

Suele desarrollar una amplia red de colaterales. Se manifiesta en circunstancias de elevada demanda de
flujo sanguíneo esplácnico (angina intestinal).
Clínica
Dolor sordo, cólico, periumbilical o hipogástrico, 15-30 minutos después de las comidas (angina intestinal) y
persiste varias horas (el dolor posprandial se considera patognomónico). Hay importante pérdida de peso
por disminución de la ingesta (“miedo a la comida”)

En el 50% se ausculta un soplo abdominal sistólico. No suele haber anomalías bioquímicas, salvo las propias
de la desnutrición.

Diagnóstico
Clínica + arteriografía (red amplia de colaterales)

Tratamiento
Revascularización quirúrgica mediante bypass con
injerto de Dacron® o vena safena, o endarterectomía.
Las técnicas endovasculares ofrecen menor
durabilidad a largo plazo.

La trombosis venosa mesentérica crónica es

asintomática o produce dolor abdominal vago y
distensión. La TC con contraste intravenoso
(angio-TC) es la prueba más sensible. Casi
siempre la circulación colateral es suficiente para
el drenaje del intestino afectado y no precisan
tratamiento.

ANEURISMAS DE LAS ARTERIAS ESPLÁCNICAS (VISCERALES)

Enfermedad vascular poco habitual, de alta mortalidad. La localización más frecuente es la de la arteria
esplénica, seguida de la arteria hepática, arteria mesentérica superior, tronco celíaco, arterias gástricas y
gastroepiploicas.

Aneurismas de la arteria esplénica

Casi siempre en el 1/3 medial o distal de la arteria.
En mujeres.
Mayoría asintomáticos, hallazgo radiográfico. Se
diagnostica con arteriografía.

La rotura produce:
- Hemorragia intraperitoneal masiva: dolor
intenso y shock hipovolémico.
- Rotura a la cavidad de los epiplones

Requieren tratamiento quirúrgico:

- Roturas: cirugía urgente.
- Pacientes sintomáticos.
- Mujeres embarazadas (antes del tercer trimestre) o en edad fértil.
- Pseudoaneurismas de los procesos inflamatorios.
- Aneurismas > 2 cm o en crecimiento.

Cirugía: aneurismectomía + ligadura de la A. esplénica y reseccción del aneurisma +/- esplenectomía.