Caso Clínico

Nº02
 CASO CLÍNICO Nº02
Usted se encuentra de turno en el Servicio de Cirugía de
Emergencia durante su Internado médico; se encuentra sola (o)
porque los dos cirujanos de turno y el residente ingresaron a una
Cirugía hace media hora. Siendo las 2:00 am cuando ingresa una
paciente mujer de 70 años de edad, referida del Centro de Salud
de Motupe. Traído en camilla de la ambulancia de ese centro, en
compañía con sus hijos y el personal de salud. Usted se encarga
de evaluar al paciente y avanzar con la atención hasta que los
cirujanos salgan de SOP.
 01
Ectoscopía, Anamnesis y
Examen Físico
…
 Ectoscopía

Estado aparente de gravedad : Aparente estado de gravedad

Edad aparente : 70 años

Signos destacados : Distensión abdominal

Anamnesis
Tipo de anamnesis : Indirecta

Tipo de información : Confiable

 Anamnesis
- Filiación -
Nombres y apellidos : NN Fecha de nacimiento : No se tiene la información

Edad : 70 años Lugar de nacimiento : No se tiene la información

Sexo : Femenino Procedencia : Motupe

Raza : No se tiene la información Fecha de ingreso al hospital : No se tiene la información

Idioma : No se tiene la información Fecha de ingreso al servicio : No se tiene la información

Religión : No se tiene la información Fecha de confección de la HC : No se tiene la información

Estado civil : No se tiene la información Dirección : No se tiene la información

Grado de instrucción : No se tiene la información Persona responsable : No se tiene la información

Ocupación : No se tiene la información Hospital de referencia : Centro de Salud- Motupe

 Anamnesis
- Antecedentes personales -

FISIOLÓGICOS GENERALES

Desarrollo Físico Residencias anteriores : No se tiene la información

▪ Prenatales : No se tiene la información Aspecto socioeconómico

▪ Natales : No se tiene la información ▪ Ocupaciones anteriores : No se tiene la información

▪ Niñez : No se tiene la información ▪ Vivienda : No se tiene la información

▪ Adolescencia - Juventud : No se tiene la información ▪ Alimentación : No se tiene la información

Desarrollo psíquico ▪ Vestimenta : No se tiene la información

▪ Niñez : No se tiene la información ▪ Hábitos nocivos : No se tiene la información

▪ Adolescencia - Juventud : No se tiene la información ▪ Medicaciónhabitual : No se tiene la información

Desarrollo sexual : No se tiene la información

Desarrollo motor : No se tiene la información

 Anamnesis
- Antecedentes personales -
PATOLÓGICOS

Inmunizaciones : No se tiene la información

Enfermedades eruptivas : No se tiene la información

Enfermedades de trasmisión sexual : No se tiene la información

Alergias : No se tiene la información

Antecedentes de enfermedades : Apendicitis aguda perforada más peritonitis generalizada

Enfermedades actuales : Hipertensión Arterial (Losartán 50 mg/d)

Trasfusiones : No se tiene la información

Traumatismos : No se tiene la información

Intervenciones quirúrgicas : Laparotomía exploradora a través de una incisión mediana supra e infra
umbilical. Apendicetomía, lavado de cavidad y drenaje laminar. (12 días
atrás a la fecha de realización de la Historia Clínica)
Hospitalizaciones anteriores : Sí, tras las apendicetomía, estuvo hospitalizada por 7 días con
tratamiento ATB endovenoso
 Anamnesis
- Antecedentes familiares -

Padre : No se tiene la información

Madre : No se tiene la información

Hermanos : No se tiene la información

Abuelos : No se tiene la información

 Anamnesis
- Enfermedad actual -
Motivo de consulta : Distensión abdominal, dolor, náuseas y vómitos

Tiempo de enfermedad : 3 días

Forma de inicio : Brusco

Curso : Progresivo

Síntomas y signos principales : Distensión abdominal, dolor abdominal, náuseas y vómitos,

alza térmica, constipación
Descripción cronológica y
evolución

Distensión abdominal progresiva, dolor

Intervención difuso a predominio de hemiabdomen No defecación, sí
quirúrgica inferior, asociado a náuseas y vómitos, más eliminación de flatos
alza térmica que cede con antipiréticos.
7 días de evolución favorable

h.12d h.3d h.2d

 Anamnesis
- Enfermedad actual -
FUNCIONES VITALES

Apetito : No se tiene la información Diuresis : No se tiene la información

Deposiciones : No defecación : No se tiene la información

Variación
Sed : No se tiene la información ponderal

REVISIÓN ANAMNÉSICA DE APARATOS Y SISTEMAS

Cabeza : No se tiene la información Ap. respiratorio : No se tiene la información

Ojos : No se tiene la información Ap. cardiovascular : No se tiene la información
Oídos : No se tiene la información Ap. gastrointestinal : No se tiene la información
Nariz : No se tiene la información Ap. genitourinario : No se tiene la información
Boca : No se tiene la información Ap. locomotor : No se tiene la información
Faringe y Laringe : No se tiene la información Piel y uñas : No se tiene la información
Cuello : No se tiene la información Sistema linfático : No se tiene la información
 Examen físico
- Examen general -

SIGNOS VITALES APRECIACIÓN GENERAL

Temperatura (°C) : 39.5 ▪ Estado general : Mal estado general
Presión arterial (mmHg) : 80/60 ▪ Estado de nutrición : No se tiene la información
Frecuencia cardíaca (lat/min) :112 ▪ Estado de hidratación : No se tiene la información
Frecuencia respiratoria (resp/mi) : 24 ▪ Estado de conciencia : No se tiene la información
Peso actual : No se tiene la PIEL Y FANERAS : No se tiene la información
información
Talla : No se tiene la TCSC : No se tiene la información
información
IMC : No se tiene la SISTEMA LINFÁTICO : No se tiene la información
información
SatO2 : 96% APARATO LOCOMOTOR : No se tiene la información
(FiO2:0.21)
 Examen físico
- Examen regional -

Cabeza : Escleras anictéricas. Mucosa oral seca 2+/3+.

Cuello : No se tiene la información

Tórax y pulmones : Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares.

Cardiovascular : RCR, no soplos.

Abdomen y digestivo : Abdomen distendido 2+/3+; no circulación colateral. Herida operatoria mediana
supra e infraumbilical afrontada sin puntos de sutura (ya fueron retirados en su
PO 9) y se evidencia flogosis circundante a la herida. Se evidencia herida abierta
de 1.5 cm en FID (lugar del dren laminar que ya fue retirado) con emisión de
secreción purulenta de escaso volumen. RHA escasos sin timbre metálico;
timpanismo aumentado difuso, tenso y poco depresible por dolor difuso.
Impresiona signos peritoneales difusos.
Genitourinario : No se tiene la información

Sistema nervioso : No se tiene la información

 02
Datos básicos, problemas de salud
e impresiones diagnósticas
1. ¿Cuáles son los diagnósticos presuntivos y/o
definitivos del paciente? Fundamente.
Datos básicos Problemas de salud Impresión diagnóstica
1. Sexo: Femenino A. Síndrome de respuesta inflamatoria I. Sepsis severa/Shock
2. Edad: 70 años
sistémica: 7,15,16,17
3. Tiempo de enfermedad: 3 días séptico (A+E+F)
4. HTA tratada con Losartán 50 mg/d B. Síndrome obstructivo paralítico
5. Antecedente de apendicitis aguda perforada más peritonitis postoperatorio: II. Infección de sitio
generalizada (peritonitis secundaria)
3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,21,22,23,24,25, operatorio: Peritonitis
6. Antecedente de apendicectomía, lavado de cavidad y drenaje
laminar 26,27,28 postoperatoria
7. Paciente en mal estado general C. Síndrome infeccioso secundario a persistente por absceso
8. Dolor difuso a predominio de hemiabdomen inferior
9. Distensión abdominal progresiva
proceso quirúrgico: 3,5,6,7,8,9,10,11, intraabdominal (C+E)
14, 15,16,17,21,23,24,26,27,28
10. Náuseas y vómitos
III. Íleo paralítico o
11. Alza térmica D. Síndrome de deshidratación:
12. Constipación
7,14,15,20 adinámico
13. Expulsión de flatos
14. PA: 80/60 E. Foco infeccioso: 23, 24 postoperatorio (B)
15. FC: 112 F. Hipotensión:14 IV. Deshidratación
16. FR: 24
17. T°: 39.5 °C
G. Hipertensión arterial: 4 severa (D+F)
18. SatO2: 96% (Fi02:0.21) V. Hipertensión arterial
19. Escleras anictéricas
20. Mucosa oral seca 2+/3+ (G)
21. Abdomen distendido 2+/3+
22. No circulación colateral
23. Herida operatoria mediana supra e infraumbilical afrontada sin
puntos de sutura donde se evidencia flogosis circundante a la
herida
24. Herida abierta de 1.5 cm en FID con emisión de secreción
purulenta de escaso volumen
25. RHA escasos sin timbre metálico
26. Timpanismo aumentado difuso
27. Abdomen tenso y poco depresible
28. Signos peritoneales difusos
 03
Plan diagnóstico
2. ¿Qué exámenes auxiliares solicitaría usted?
Fundamente.
 Laboratoriales Imágenes
1. Hemograma
2. AGA y Electrolitos 1. Ecografía de abdomen
3. Pruebas de función renal: 2. Radiografía de abdomen
urea y creatinina 3. Tomografía de abdomen
4. Reactantes de fase aguda:
VSG y PCR
5. Marcadores de infección: 1. Valoración cardíaca: EKG
Procalcitonina
6. Pruebas de coagulación
7. Cultivo de secreciones /
Hemocultivo
 04
Plan terapéutico
3. ¿A manera de indicaciones de emergencia, menciones usted las medidas y los medicamentos a
usar en la paciente?
4. ¿Cuáles es el tratamiento específico médico y/o quirúrgico para el problema principal del
paciente? ¿En el hipotético caso que decida el tratamiento quirúrgico, por cuál se inclinaría
usted? Fundamente
Indicaciones de emergencia
1. Reposo absoluto
2. NPO
3. Cristaloides NaCl 0.9% (en bolo de infusión rápida 2-3L/h
[30ml/kg])
4. Monitorización de parámetros hemodinámicos: PAM, signos
vitales, diuresis (previa colocación de sonda Foley)
5. Vasoactivos: Norepinefrina + Vasopresina (0.03 U/min)
6. Toma de hemocultivo
7. ATB de amplio espectro: Piperacilina/Tazobactam + Vancomicina
EV
8. Analgesia: Opioide (Tramadol)
Tratamiento específico: Médico

1. d
Tratamiento específico: Quirúrgico
Gracias
y bendiciones
…