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    Anamnesis

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    Caroline Rengifo
    El paciente es un varón de 58 años que acude a consulta por mareo permanente de 24 horas de evolución, asociado con pérdida de audición y náuseas ocasionales. Presenta diabetes, hipertensión y dislipidemia. En el examen físico se observa nistagmo vertical y alteraciones neurológicas, sugiriendo un posible vértigo central.

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    El paciente es un varón de 58 años que acude a consulta por mareo permanente de 24 horas de evolución, asociado con pérdida de audición y náuseas ocasionales. Presenta diabetes, hipertensión y dislipidemia. En el examen físico se observa nistagmo vertical y alteraciones neurológicas, sugiriendo un posible vértigo central.

    Descripción original:

    sd

    Título original

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    ANAMNESIS:

    No refiere: FECHA Y HORA


    1. FILIACIÓN:
    2. PERFIL DEL PACIENTE:
    Nombres y Apellidos: N.N.
    2.1.DATOS BIOGRÁFICOS:
    Edad: 58 años
    Modo de vida actual:
    Sexo: Masculino
    • Hogar y familia: No refiere
    Raza: No refiere
    • Condiciones de vivienda: No
    Estado civil: No refiere
    refiere
    Religión: No refiere
    • Situación económica: No refiere
    Grado de Instrucción: No refiere
    • Recreación y actividades
    Ocupación: No refiere
    sociales: No refiere
    Fecha y lugar de nacimiento: No refiere
    • Hábitos alimenticios: No refiere
    Procedencia: No refiere
    • Descripción de un día rutinario
    Domicilio: No refiere
    de su vida: No refiere
    DNI o Pasaporte: No refiere
    Persona responsable: No refiere
    3. MOTIVO DE CONSULTA: Mareo permanente

    4. ENFERMEDAD ACTUAL:
    T.E: 24 horas Forma de comienzo: Súbito Curso: Progresivo

    Mareo permanente de inicio súbito, de 24 horas de evolución, sin relación con los cambios de posición ni
    con la actividad física, asociado con pérdida de la audición y episodios aislados de náuseas.
    NO REFIERE FUNCIONES BIOLÓGICAS: apetito, sed, deposiciones, diuresis, cambios en peso, sueño.

    ● Localización: No refiere
    ● Cualidad: No refiere
    ● Duración: 24h
    ● Frecuencia: No refiere
    ● Predominio horario: No refiere
    ● Intensidad: No refiere
    ● Irradiación: No refiere
    ● Factores precipitantes: No refiere
    ● Signos y síntomas asociados: pérdida de la audición y episodios aislados de náuseas
    ● Factores agravantes: No refiere
    ● Factores que alivian: No refiere
    5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
     Enfermedades anteriores: Diabético, hipertenso y dislipidémico
     Hospitalizaciones previas: No refiere
     Intervenciones quirúrgicas: No refiere
     Eliminación de parásitos: No refiere
     Accidentes y secuelas: No refiere
     Vacuna, suero, transfusión: No refiere
     Alergia a medicamentos: No refiere
     Medicina de Consumo: No refiere
    6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
    No refiere antecedentes familiares con relación a otras enfermedades. Se debió preguntar
    información referente a:
    • Familiares con migraña, convulsiones, epilepsia, síndrome de Meniere hipoacusias
    tempranas.
    7. EXAMEN FÍSICO:
    Exploración física:
    • Signos vitales: FC: 76 lpm TA: 130/80 mmHg sin ortostatismo
    • Mareo permanente de inicio súbito, de 24 horas de evolución, sin relación
    con los cambios de posición ni con la actividad física, asociado con pérdida
    de la audición y episodios aislados de náuseas.
    • Nistagmo vertical, que no se modifica con fijación de mirada
    • Signo de Romberg negativo
    • Alteración en la prueba índice nariz en el miembro superior derecho,
    descompone el movimiento durante toda la maniobra
    Datos básicos
    1 Varón de 58 años
    2 Diabético 
    3 Dislipidemia
    4 PA 130/80mmHg
    5 hipoacusia
    6 Nistagmo vertical
    7 Mareo
    8 Nauseas

    Problemas de salud
    P1 Síndrome metabólico
    P2 Vértigo central

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