Anamnesis

HISTORIA CLNICA
Una buena anamnesis es suficiente para definir el camino a seguir .
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA

Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes
Antecedentes mrbidos Antecedentes ginecoobsttricos Hbitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones
Revisin por Sistemas

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Nombre
Edad
Previsin Telfono RUT
Actividad o Profesin

QU LO HIZO CONSULTAR?
Motivo de Consulta
Sntoma Cardinal
Sntomas secundario s
PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA
DOLOR
Ubicacin
Irradiacin
Tipo Intensidad Evolucin o Temporalidad
Factores aliviantes o agravantes

Manifestaciones asociadas
TOS
Temporalidad: Aguda v/s Crnica
- 2 semanas
Tipo e Intensidad Con o sin expectoracin Tipo de expectoracin
Manifestaciones asociadas
DISNEA
Respiratoria v/s Cardiaca Temporalidad - Aguda v/s Crnica. - Circunstancias en las que aparece Manifestaciones asociadas - Ortopnea - DPN - Sibilancias

ANAMNESIS PRXIMA
La parte ms importante de la Historia clnica Padecimiento actual
Integrar antecedentes pertinentes

Uso de fechas
- Consulto el jueves
- Consulto el 12/3
EJEMPLO
Paciente: Antonieta Medina Castro
Motivo de Consulta: Dolor retroesternal

Anamnesis Prxima: Paciente, sexo femenino, de 53 aos, con antecedentes de HTA no controlada, tabaquismo y dislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00 AM por un dolor retroesternal de carcter opresivo, que se irradia a brazo izquierdo, de inicio sbito mientras se encontraba durmiendo, de 30 minutos de evolucin, EVA 10/10, que no cede al uso de AINEs.

CMO SER EL RESTO DE LA HISTORIA DE ESTE PACIENTE?

Anamnesis Remota: Antecedentes
Antecedentes mrbidos: HTA, Dislipidemia, Asma, Diabetes, Historia de cncer. Antecedentes ginecoobsttricos: Menarquia, Menopausia, FUR. Hbitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30 aos. Alcohol: Bebedora social. Otras: Cocana hace 15 aos. Sedentaria: Obesidad, IMC: 42 Medicamentos: Enalapril, tiazida, metformina, amiodarona, atorvastatina, salbutamol. Alergias: A la penicilina. Antecedentes sociales y personales: Vive en Valparaso, trabaja en la feria. Antecedentes familiares: Casada, marido alcohlico. Hijos drogadictos. Inmunizaciones: Refiere que no.

REVISIN POR SISTEMAS

Sntomas Generales
Sistema Respiratorio
Sistema Cardiovascular: Disnea
capacidad funcional I-II, Palpitaciones, edema de extremidades inferiores. DPN, y ortopnea.

Sistema Digestivo Sistema Genitourinario Sistema Endocrino Sistema Neurolgico
MISIN CUMPLIDA
He aqu la importancia de una buena anamnesis. Hasta aqu el diagnstico es claro:
SNDROME
CORONARIO
AGUDO
AHORA
Ahora vamos a ir a buscar al examen fsico signos clnicos que avalen nuestro diagnstico presuntivo.
EXAMEN FSICO GENERAL

Comienza antes del saludo. Exige del mdico un anlisis crtico del paciente desde el primer contacto visual. Debe abarcar:
Posicin y decbito Marcha o deambulacin Facie y expresin de la fisonoma Conciencia y estado psquico Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla. Piel y anexos Sistema linftico Pulso arterial Respiracin Temperatura Presin arterial
QU ES NORMAL?
Paciente lcido, orientado temporoespacialmente. En decbito activo. Deambulacin normal. Facie no caracterstica. Constitucin mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatas. Frecuencia cardiaca : 72 lpm, regular. Frecuencia respiratoria : 16 rpm. Temperatura: 36 C axilar. PA: 120/80 mm de Hg.

1- Posicin y decbito
- Decbito activo, pasivo, Decbitos forzados:

- Posicin ortopneica - Posicin supino forzado: Rodillas semiflectadas Peritonitis aguda - Posicin en gatillo Meningitis - Decbito lateral forzado Pleuritis exudativas recientes (primero sobre el lado sano y luego sobre el afectado), supuraciones pulmonares. - Opisttonos Tetano - Posicin genupectoral: Tambin conocida como plegaria mahometana Pericarditis exudativa.
Opisttonos
Plegaria mahometana
Decbito pasivo
Riesgo de escaras

2- Marcha o deambulacin
- Marcha parkinsoniana.
- Marcha atxica o tabtica - Marcha cerebelosa - Marcha equina o steppage
- Marcha del hemipljico

3- Facies o expresin fisonmica
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Sd. Cushing
Sd. Anmico
Caquexia
Mongolismo
Parkinson
Acromegalia
Lupus Eritematoso Sistmico
LES

4- Examen mental cuantitativo - Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su y cualitativo
Nivel de conciencia (Cuantitativo)
nombre o hablarle ms fuerte responde.
- Obnubilacin: Es necesario tocar o

agitar al paciente para lograr respuestas. Se encuentra algo confuso. necesario aplicar estmulos dolorosos.
Capacidad de orientarse
- Cmo se llama? - Qu fecha es hoy? - Dnde estamos? - Quin soy yo?
- Sopor: Para obtener respuestas es
- Coma: No se obtiene respuesta alguna .
Compromiso cuantitativo de conciencia
- Lucidez: Estado de plena alerta.

5- Constitucin y estado nutritivo
- Mesomorfo - Endomorfo - Ectomorfo
IMC : Peso / Talla 2

6- Piel y anexos - Color. Humedad y untuosidad. Turgor y elasticidad. Temperatura. Lesiones. - Anexos: Pelos (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y uas (Acropaquia, coiloniquia, cianosis, lechos ungueales plidos). 7- Sistema linftico
- Cabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales.

- Cuello: Submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios supraclaviculares Signo de Troisier: Adenopata en el espacio supraclavicular izquierdo derivado de Cncer gstrico. - Axilas - Regiones Inguinales

8- Pulso arterial
- Forma
- Amplitud - Frecuencia: Rtmico, Arrtmico (ACxFA) Dnde lo buscamos? Pulso radial, braquial, axilar, carotdeo, femoral, poplteo, pedio, tibial posterior. ++ ++ ++ ++
++
++
++
++
++
(-) (-)
++ ++

TIPO
Pulso magnus o amplio Pulso de amplitud aumentada Pulso celler o en martillo de agua
COMENTARIO
Relacionado con un volumen de eyeccin aumentado del ventrculo izquierdo, pero de morfologa de onda normal Aqu se pierde la morfologa normal Tiene ascenso y descenso rpidos, asociado a amplitud aumentada. Nota: La forma ptima de comprobarlo es levantando el brazo del paciente por sobre el corazn y tomar as la mueca y el pulso. Si de esta forma todava se siente hay Celler Relacionado con un volumen de eyeccin reducido, se conserva morfologa
SE OBSERVA EN
Estados hiperkinticos, Bloqueo cardiaco completo Insuficiencia artica, Ductus arterioso persistente Insuficiencia artica significativa
Pulso parvus o pequeo
Estenosis valvulares acentuadas, Infarto agudo al miocardio, Enfermedad de Addison, Insuficiencia cardiaca de bajo dbito, Hipertensin pulmonar severa
Pulso tardus, en meseta o anacrnico

Pulso bisferiens Pulso dicroto Pulso alternante Pulso bigeminado
Ascenso ms lento, con cspide aplanada y sostenida y amplitud ms baja

Amplitud aumentada y con doble cspide Doble expansin pero sin amplitud aumentada, la segunda es ms dbil y retrazada Una pulsacin amplia y otra dbil Arritmia extrasistlica: Pulsacin normal seguida de otra mas dbil y anticipada (extrasstole) y es seguida de una pausa mas larga (pausa compensadora) Baja amplitud y eventual desaparicin del pulso en la inspiracin. Lo paradjico es que cuando baja el pulso, la presin venosa en la inspiracin en vez de colapsarse como es lo normal, aumenta Escasa amplitud y rpido, apenas perceptible
Estenosis artica acentuada
Enfermedad artica, Insuficiencia artica pura acentuada Fiebre tifoidea Insuficiencia ventricular izquierda Intoxicacin digitlica
Pulso de Kussmaul o paradjico
Taponamiento cardiaco, Pericarditis contractiva
Pulso filiforme
Bajo dbito cardiaco, Shock

9- Respiracin
- Frecuencia
- Relacin Inspiracin/Espiracin = 5:6 - Caractersticas
Tipos
- Hiperpnea o hiperventilacin - Respiracin de Kussmaul - Respiracin de Cheyne-Stokes - Respiracin de Biot.

10- Temperatura
Fiebre sobre 37 axilar, sobre 37,6 rectal, sobre 37,3 en boca.
Importante: El pulso sube 10-15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37.
Tipos de fiebre
* En un da
* En varios das

11 - Presin Arterial
Tabla: Clasificacin de la HTA por sus cifras Categora ptima Normal Normal-Alta HTA Grado 1 HTA Grado 2 HTA Grado 3 HTA Sistlica aislada PAS (mm Hg) <120 y 120-129 y/o 130-139 y/o 140159 y/o 160179 y/o 180 y/o 140 y PAD (mm Hg) <80 80-84 85-89 9099 100-109 110 <90
ENTONCES? RECORDAR LO NORMAL, Y REALIZAR LOS CAMBIOS PERTINENTES

Paciente lcido, orientado temporoespacialmente. En decbito activo. Deambulacin normal. Facie no caracterstica. Constitucin mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatas. Frecuencia cardiaca : 72 lpm, regular. Frecuencia respiratoria : 16 rpm. Temperatura: 36 C axilar. PA: 120/80 mm de Hg.
15 MINUTOS DE DESCANSO
Yo se donde voy, se donde estoy, me interesa el hoy
Y el fruto del maana que compartir.
EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

Examen prolijo en cada sistema.
Consta de:
- Inspeccin - Palpacin - Percusin - Auscultacin
A veces, sobre todo en urgencias, no hay tiempo para realizarlo COMPLETO, por lo cul es importante la anamnesis para ir a buscar dirigidamente signos clnicos sugerentes de enfermedad.
Cabeza
- Crneo - Ojos - Nariz - Boca - Odos
Abdomen
- Hgado y vas biliares - Aparato gastrointestinal
- Sistema urinario
Cuello
- Cartidas - Yugulares - Adenopatas - Tiroides
Regin Genital Extremidades

- Pulsos
- Sensibilidad
- Tono muscular - Deformidades - Articulaciones
Trax
- Caja torcica
- Examen pulmonar - Examen cardiaco
OJOS
Pupilas: Tamao, Forma y Reflejos.
Escleras: Ictricas o anictricas.

Conjuntivas: Rosadas o plidas. Otros: Prpados, Pestaas, etc.
Paciente normal Ojos: Pupilas isocricas, isorreactivas. Escleras anictricas. Conjuntivas rosadas.
Describa!
NARIZ, BOCA, ODOS

Muchas veces esta parte del examen fsico se deja de lado, por la ausencia de instrumental (Ej. Otoscopio, Espculo, etc.). Siempre OBSERVAR, buscar patrones de anormalidad. Son zonas de nutrida informacin semiolgica, requieren un examen acucioso.
Odo:
Evaluar anatoma Evaluar audicin Evaluar equilibrio Preguntar antecedentes Buscar vibrisas: Importante en quemados Evaluar anatoma, permeabilidad Evaluar nervio olfatorio Preguntar antecedentes Piezas dentarias Lengua: Saburral, Papilada, Macroglosia. Mucosas, cara interna de las mejillas y encas. Paladar Amgdalas Glndulas salivales.
Nariz:
-
Boca:
-
Cabeza
Abdomen
- Sistema urinario
Cuello

- Pulsos
- Sensibilidad
Trax
- Caja torcica
CUELLO
Arterias cartidas
Vena yugular
Tiroides Ganglios linfticos
Paciente normal En cuello, pulsos carotideos presentes, simtricos, sin soplos. Sin ingurgitacin yugular. Tiroides no palpable. Sin adenopatas.
Qu es eso? Ingurgitacin Yugular En que pensamos? Insuficiencia Cardiaca Derecha
Qu es esto? Exoftalmo Qu vamos a ir a palpar? Tiroides
Cabeza
Abdomen
- Sistema urinario
Cuello

- Pulsos
- Sensibilidad
Trax
- Caja torcica
INSPECCIN
Estado de la piel, conformacin del trax, deformaciones torcicas localizadas.
EXAMEN PULMONAR
Inspeccin
- Forma del trax

- Expansin del trax - Uso de musculatura accesoria - Frecuencia respiratoria Palpacin - Vibraciones vocales - Frmitos - Crepitaciones de la pared
EXAMEN PULMONAR
Percusin
- Resonancia
- Matidez - Hipersonoridad - Timpanismo Auscultacin - Ruidos respiratorios normales: Murmullo pulmonar. - Transmisin de la voz. - Ruidos agregados o adventicios.
DNDE AUSCULTAR?
EXAMEN PULMONAR NORMAL

Inspeccin: Trax simtrico, Expansin pulmonar normal. Palpacin: Vibraciones vocales se palpan normales. Percusin: Sonoridad normal (timpnico).
Auscultacin: MP+ SRA (Murmullo pulmonar presente, sin

ruidos agregados)
CHEYNE-STOKE.
TAQUIPNEA
APNEA
Breathing Modes:
Eupnea
DE BIOT.
Cheyne-Stokes
KUSMMAUL
Biots
Kussmauls
GASPIN O AGONICA
Apneusis
CONFIGURACION ANATOMICA
TORAX EN TONEL
CIFOESCOLIOSIS
PALPACION.-
SENSIBILIDAD AL DOLOR. ELASTICIDAD Y EXPANSION TORACICA. VIBRACIONES VOCALES.
FRMITO O VIBRACIONES VOCALES

Las vibraciones vocales se originan en las cuerdas vocales durante la fonacin y se trasmiten por la columna de aire del rbol traqueobronquial hasta el pulmn. Estas son vibraciones libres originadas por un cuerpo elstico que tiene su propia frecuencia, las cuerdas vocales, y que hacen vibrar al pulmn con vibraciones forzadas que a l llegan. Las vibraciones forzadas del pulmn se trasmiten a la pleura y pared del trax, donde las palpamos.
VIBRACIONES VOCALES
NORMAL DE 90-130 VIBRACIONES POR MINUTO
Por la fsica sabemos que la conduccin de una vibracin sonora ser tanto mayor, cuanto la frecuencia del sonido se acerque ms a la del cuerpo conductor. As tenemos:
Pulmn normal; 90-130 vibraciones por segundo. Voz del hombre: 100-130 vibraciones por segundo. Voz de mujer: 260 vibraciones por segundo.
Se ha dicho con razn, que las vibraciones vocales "corren bien, vuelan mal y nadan peor Si aplicamos a la gallina este aforismo, veremos que este animal puede correr relativamente rpido, sin embargo, solo vuela a baja altura y pequeos tramos y, por supuesto, muere si se sumerge en el agua.
VARIACIONES FISIOLGICAS DE LAS VIBRACIONES VOCALES

Edad. Las vibraciones vocales en los nios son menos intensas, por ser la voz aguda y menos fuerte
En los ancianos, las vibraciones vocales son menos intensas por ser la voz dbil y velada
En los adultos son ms intensas, por ser la voz ms grave y ms fuerte.
Sexo.
En la mujer las vibraciones vocales son menos intensas, por ser la voz aguda y menos fuerte.
Voz.
Las vibraciones vocales estn en razn directa con la intensidad e inversa con el tono; existe la llamada voz aguda o de cabeza y la voz grave o de pecho. Las vibraciones son mayores en la parte alta del trax en personas de voz aguda y ms intensas en la parte baja en personas de voz grave.
Topografa.
La localizacin topogrfica de las vibraciones vocales es variable. A mayor grosor de la pared, menos vibraciones llegan a la mano que palpa, y viceversa.
TCNICA DE EXPLORACIN DE LAS VIBRACIONES VOCALES

Realice la exploracin en los tres planos, comenzando por el posterior y lateral, de arriba abajo en un hemitrax, despus en el otro y, por ltimo, la palpacin comparativa. Colquese detrs del sujeto y pdale a la persona que diga treinta y tres", cada vez que sienta la mano que palpa. Habitualmente se usa una palabra, por lo general un nmero, cuyas consonantes produzcan suficiente vibracin de las cuerdas vocales.
2. Apoye su mano, sobre el hemitrax derecho, de plano, paralela al eje transversal, de manera que la regin palmar de sus dedos unidos descanse sobre los espacios intercostales y las costillas, comenzando desde arriba hacia abajo por la regin supraescapular; bordeando la escpula, pase a la regin interescapulo-vertebral y despus, a toda la base, incluyendo la regin lateral, mientras ordena con un "diga" la expresin del nmero, en cada posicin.
3. Repita lo mismo en el hemitrax izquierdo. 4. Una vez que tenga la idea de las variaciones de las vibraciones vocales en cada hemitrax, fisiolgicas o patolgicas, realice la palpacin comparativa, con el mismo recorrido desde arriba hacia abajo, pero pasando en cada posicin, de un hemitrax a la posicin simtrica del otro, de manera que pueda comparar las sensaciones palpatorias.
5. Explore las vibraciones vocales en el plano anterior, fundamentalmente en las regiones infraclaviculares, y complete la exploracin de los planos laterales. Es conveniente que explique bien al sujeto, no solo en qu consiste la tcnica, sino adems, la seriedad de la prueba, por su utilidad, y la necesidad de que exprese nicamente el nmero y con la misma intensidad, cada vez que se le pida
6. Si no encuentra ninguna evidencia de alteracin, registre por escrito: "vibraciones vocales (o VV): conservadas".
PALPACION
ENFISEMA SUBCUTANEO
EMPIEMA NECESSITATIS
BUSCAR PUNTOS DOLOROSOS.
ESPIRACION
INSPIRACIN El diafragma se contrae y desciende Se contraen los msculos que elevan y separan las costillas LA CAJA TORCICA AUMENTA DE VOLUMEN El diafragma se relaja y se eleva Se relajan los msculos que elevan las costillas LA CAJA TORCICA DISMINUYE DE VOLUMEN
AMPLEXACION:
La percusin dgito-digital del trax produce dos tipos de sensaciones; 1. La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmn 2. La tctil, que se debe a la elasticidad del pulmn. Es una resistencia al dedo, que aumenta a medida que disminuye el sonido normal de percusin.
PERCUSIN
La percusin ms utilizada es la dgito-digital. El odo percibe sonidos de 16 000-40 000 vibraciones por segundo. Los caracteres fundamentales del sonido son;
intensidad: depende de la amplitud de las vibraciones

tono o altura depende de la frecuencia, siendo la mayor frecuencia el tono agudo, y la menor el grave,
timbre: depende de la naturaleza del cuerpo que vibra y duracin.
La vibracin mayor o menor del pulmn depende de tres causas: el volumen del tejido que vibra, la densidad y la tensin. A mayor volumen del tejido que vibra, los caracteres del sonido sern: intensidad mayor, duracin larga y tono grave Las modificaciones topogrficas se deben a la desigual distribucin de las masas musculares y a la relacin del pulmn con rganos vecinos ms o menos duros:
Sonoridad mxima: regiones infraclaviculares y axilares. Sonoridad mnima: regiones supraespnosas. Sonoridad media: regiones infraescapulares.
SONORIDAD EN EL PLANO ANTERIOR

Primero y segundo espacios: sonoridad mayor.
Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o mate, por la presencia de las mamas Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate, por la presencia del corazn. Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la presencia del hgado. Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presencia del espacio semilunar de Traube (estmago).
SONORIDAD EN EL PLANO POSTERIOR

De modo general la sonoridad es menor que en el plano anterior.
Regin escapular: la menor sonoridad.
Regin interescapulo vertebral: sonoridad mayor.

Regin infraescapular: la sonoridad mxima. Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate, por la presencia del hgado.
SONORIDAD EN EL PLANO LATERAL

La sonoridad aqu es intensa. En el lado derecho disminuye hacia abajo por el hgado y en el lado izquierdo se hace timpnica por la presencia del estmago y el ngulo esplnico del colon.
PERCUSIN DE LAS HUESOS DEL TRAX

Clavcula. Sonora, menos en el tercio externo por la presencia de masas musculares del hombro.
Esternn. Sonora en el manubrio y el cuerpo. Mate en el apndice xifoides, por la presencia del hgado. Columna vertebral. Sonora desde la vrtebra cervical VII hasta la dorsal XI. Tiene valor en las pleuresas, porque desaparece dando un sonido mate.
En la columna escolitica aparecen dos reas de submatidez opuestas a la convexidad lateral de la columna
TCNICA PARA LA EXPLORACIN DEL SONIDO PERCUTORIO PULMONAR

Realice la percusin del trax por planos, comenzando por el plano posterior y siguiendo los mismos pasos y el mismo recorrido explicado para la palpacin de las vibraciones vocales; pero esta vez, colocando el dedo plesmetro sobre los espacios intercostales. Para la evaluacin del sonido percutorio pulmonar, no se percuten las costillas, las escpulas, ni ninguna otra estructura sea.
Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pdale a la persona que cruce sus brazos sobre el pecho, o que cada brazo cruce la lnea media, dirigiendo cada mano hacia la rodilla opuesta, con el objetivo de que las escpulas se desplacen hacia fuera y dejen mayor espacio expuesto para percutir.
Recuerde que en cada plano, primero se percute un hemitrax, despus el otro y, por ltimo, se realiza la percusin comparativa. En el plano anterior, la percusin se completa con tcnicas especiales, cuando se explora el rea cardiaca, el hgado y el bazo. Cuando no se detecten anormalidades del sonido pulmonar, anote el resultado de la percusin como: sonoridad pulmonar normal.
AUSCULTACIN
El lugar donde se va a realizar la auscultacin debe tener idealmente una serie de atributos: privacidad, ambiente tranquilo, silencioso, con temperatura agradable, a salvo de cambios bruscos de esta ltima y de ruidos exteriores. La auscultacin del aparato respiratorio puede hacerse con el sujeto sentado, de pie, o acostado cuando se trata de un enfermo encamado, pero los objetivos se logran de forma ptima con la persona sentada. Debe hacerse sin interposicin de ropa. Es un error auscultar por encima de la ropa, mucho ms si la tela es de seda, porque se entorpece la auscultacin y se pueden originar ruidos accesorios que pueden confundirse con ruidos respiratorios anormales.
AUSCULTACIN
El lugar donde se va a realizar la auscultacin debe tener idealmente una serie de atributos: privacidad, ambiente tranquilo, silencioso, con temperatura agradable, a salvo de cambios bruscos de esta ltima y de ruidos exteriores. La auscultacin del aparato respiratorio puede hacerse con el sujeto sentado, de pie, o acostado cuando se trata de un enfermo encamado, pero los objetivos se logran de forma ptima con la persona sentada. Debe hacerse sin interposicin de ropa. Es un error auscultar por encima de la ropa, mucho ms si la tela es de seda, porque se entorpece la auscultacin y se pueden originar ruidos accesorios que pueden confundirse con ruidos respiratorios anormales.
Debemos pedirle al sujeto, que est lo ms relajado posible y que se coloque de la forma siguiente: los brazos colgando a lo largo del trax, los antebrazos apoyados de forma suave sobre los muslos, y la cabeza y los hombros ligeramente inclinados hacia delante
Se debe invitar al examinado a que respire tranquila y regularmente, sin esfuerzo, pero ms profundamente que lo habitual. Que respire por la nariz con la boca entreabierta o por la boca, segn su preferencia o hbito, cuidando siempre de no hacer ruidos nasales o bucales.
Dado que la mayora de los sonidos respiratorios son de tono alto, el receptor tipo diafragma cerrado (cpsula de Bowles) es el ms utilizado para la auscultacin respiratoria Teniendo presente los aspectos sealados y mientras la persona examinada respira de forma regular concentre su atencin en los ruidos respiratorios normales, evaluando los principales elementos del murmullo vesicular como son: el ritmo, la intensidad, el tono y el timbre.
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES

Soplo gltico.
Murmullo vesicular. Respiracin bronco vesicular.
SOPLO GLTICO
Tambin denominado ruido laringotraqueal, respiracin traqueal o brnquica. Audible. Por debajo del cartlago cricoides. Caracteres fnicos. Ruido intenso, inspiratorio y espiratorio, semejante a soplar por un tubo de mediano calibre y se imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo la lengua en la bveda palatina. Es un ruido intenso, de tono agudo (ms en espiracin), de timbre tubular, separadas la inspiracin y la espiracin por un pequeo silencio, siendo la espiracin ms intensa y duradera. Localizacin. A nivel de la laringe y trquea se le llama respiracin brnquica o traqueal fuerte. En la mitad inferior de la trquea y bronquio principal y en el segundo espacio intercostal derecho al lado del esternn, se denomina respiracin brnquica de moderada intensidad. A nivel de la cuarta vrtebra dorsal, a este soplo gltico se le llama respiracin broncovesicular.
MURMULLO VESICULAR
Llamado tambin ruido respiratorio de Laennec o respiracin vesicular. Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapular e infraclavicular; en esta ltima, sobre todo en los dos primeros espacios hacia fuera. Caracteres fsicos. Intensidad: menor que en el soplo gltico; tono: grave; duracin: inspiracin y primera parte de la espiracin. Este ruido se asemeja al producido por un fuelle cuya vlvula no hiciera ruido alguno o al provocado por un hombre que en un sueo tranquilo hace una inspiracin profunda, o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque.
Se imita aspirando aire por la boca, con los labios en posicin para pronunciar la V o la E
El tono inspiratorio es semejante a la nota "Re" de la cuerda libre del violn y el tono espiratorio es semejante al de la nota "Do" de la cuerda libre del violn. o sea, un tono ms bajo
RESPIRACIN BRONCOVESICULAR
Audible. Donde se proyectan los bronquios, como ocurre en el vrtice del pulmn derecho, por la mayor proximidad de la trquea a ese nivel. Distribucin topogrfica y variaciones fisiolgicas de los ruidos respiratorios normales La intensidad del soplo gltico ha sido referida anteriormente. Abordaremos ahora, con ms detalles, el estudio del murmullo vesicular.
El murmullo vesicular es ms intenso en el hemitrax derecho por ser mayor el calibre del bronquio de este lado. Estudiando su intensidad por regiones, encontramos que en el plano anterior es mayor en la regin infraclavicular, o sea, en los dos primeros espacios intercostales. En el plano axilar es mayor arriba que en la regin infraaxilar. En el plano posterior es mayor en la regin interescapulovertebral, menos intenso en la infraescapular, menos an en la supraescapular y, finalmente, mnima en la regin escapular, debido a la presencia de la lmina sea de la escpula revestida de msculo, razn por la que no se ausculta sobre ella El murmullo vesicular es ms intenso mientras menos grosor y ms elasticidad tenga el trax.
MODIFICACIONES POR LA EDAD

En los nios el murmullo vesicular es intenso y agudo (en F aspirada).
En los viejos se alarga la espiracin, a la cual se le da el nombre de respiracin enfsematosa.
MODIFICACIONES POR EL SEXO

En la mujer la respiracin es menos intensa , el murmullo vesicular se escucha ms intenso y agudo en la porcin superior del trax debido al tipo de respiracin costal superior propia de su sexo.
EXAMEN CARDIACO
Inspeccin
- Acordarse de ver las venas yugulares.
- Buscar latidos
Palpacin
- Choque de la punta del Ventrculo Izquierdo, en 5 espacio intercostal en lnea media clavicular - Ventrculo derecho, 4-5 espacio intercostal, lnea paraesternal izquierda. - Frmitos, Frotes pericrdicos.
Percusin
- Sirve poco para delimitar el corazn, sobre todo por que hay regiones en las que se interpone el pulmn, o el esternn.
AUSCULTACIN CARDIACA
Focos: Artico, Pulmonar, Mitral, Tricspide
Evaluar:
- Primer y Segundo ruido. - Otros ruidos: 3 y 4 ruido. - Chasquido de apertura valvular - Frote pericrdico - SOPLOS Sistlicos Diastlicos
EXAMEN CARDIACO NORMAL

Inspeccin y Palpacin: Choque de la punta en el 5 espacio Intercostal izquierdo, a nivel de la lnea media clavicular. Auscultacin: RR 2TSS (Ritmo regular, 2 tiempos sin soplos)
Cabeza
Abdomen
- Sistema urinario
Cuello

- Pulsos
- Sensibilidad
Trax
- Caja torcica
EXAMEN ABDOMINAL
Hipocondrio Derecho Epigastrio Hipocondrio Izquierdo
Flanco Derecho
Regin Umbilical
Flanco Izquierdo
Regin Iliaca Derecha
Hipogastrio
Regin Iliaca Izquierda
INSPECCIN
Ver la forma del abdomen, prominencias, hernias, cicatrices, asimetras, lesiones en la piel, circulacin colateral, latidos, etc.
INSPECCIN
Buscar cicatrices de posibles intervenciones quirrgicas previas
EXAMEN FSICO ABDOMINAL

Inspeccin
Auscultacin
Percusin Palpacin: Superficial y Profunda
NO ME TOQUE POR FAVOR!!!!
EXAMEN FSICO ABDOMINAL

Auscultacin
Buscar Ruidos hidroareos y posibles soplos Articos o de las arterias renales.

Percusin
Ante un abdomen distendido, podremos diferencias si esta distensin es producto de la acumulacin de gas, lquido, o por un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc).
PALPACIN
Puntos dolorosos Masas
Localizacin Tamao Forma Consistencia Si es sensible a la palpacin Si tiene latido Si se desplaza al parparla Si forma parte de una vscera Hgado Bazo Riones Vejiga
Palpacin especfica de todas las vsceras

-
Hernias crurales e inguinales
SIGNOS ABDOMINALES IMPORTANTES DE CONOCER

Signo de Blumberg:
Dolor despus de presionar el abdomen y soltar bruscamente. Duele ms al retirar que al presionar. Signo de Irritacin Peritoneal
Signo de Murphy:
Dolor a la palpacin del hipocondrio derecho en una inspiracin profunda. Signo de Colecistitis .
Signo de Courvoisier-Terrier:
Palpacin de una vescula aumentada de tamao, pero indolora. Signo de Cncer de Cabeza de Pncreas
EXAMEN ABDOMINAL NORMAL

Abdomen BDI (Blando, Depresible e Indoloro), No se palpan masas, no se auscultan soplos. Ruidos Hidroareos normales. Hgado: Lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la lnea medio clavicular; Borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin, de borde romo y consistencia normal. Proyeccin heptica de 10 cm. Bazo: No se encuentra aumentado de tamao. Riones: No se logran palpar.
Cabeza
Abdomen
- Sistema urinario
Cuello

- Pulsos
- Sensibilidad
Trax
- Caja torcica
EXAMEN INGUINAL
Examen genital masculino
- El vello pubiano
- El pene - El glande - El meato uretral - El escroto
Examen genital femenino

- Caracteres sexuales secundarios
- Desarrollo del cltoris - Desembocadura de la uretra - Aspecto de labios mayores y menores - Coloracin de las mucosas - Si existe alguna lesin o abultamiento localizado anormal
- Los testculos
- Los epiddimos - Los cordones espermticos
Tacto rectal
Cabeza
Abdomen
- Sistema urinario
Cuello

- Pulsos
- Sensibilidad
Trax
- Caja torcica
EXAMEN DE EXTREMIDADES
Inspeccin
- Piel
- Lesiones Palpacin - Pulsos
- Sensibilidad
- Tono muscular - Caractersticas de la piel
EXAMEN DE EXTREMIDADES
Evaluar articulaciones
Buscar asimetras
Lesiones, micosis.
PIE DIABTICO
SIEMPRE buscar posibles lesiones en un diabtico. Buscar en puntos de apoyo y entre los ortejos. Ms de alguna vez nos encontraremos con estos Hallazgos.
SIGNOS RELEVANTES EN EXAMEN DE EXTREMIDADES

Signo de Homan TVP Signo de empastamiento gemelar TVP Signo de la fvea Edema
Paciente normal Examen de extremidades, pulsos presentes, simtricos. La piel de las extremidades est ___normal____. Extremidades simtricas, examen de articulaciones sin alteraciones.
Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.
EN RESUMEN
Examen Fsico General
Paciente lcido, consiente tmporoespacialmente, piel tibia, de turgor y elasticidad conservada e hidratada, decbito dorsal activo, deambulacin conservada, con mucosas rosadas y hmedas, pulso, temperatura y presin normal, eupneico.
EN RESUMEN
Examen Fsico Segmentario
Cabeza Normocrneo, arrugas simtricas, implantacin del cuero cabelludo normal.
Ojos: Pupilas isocricas, esclera limpia, anictricas, conjuntivas rosadas.

Boca: Dentadura completa, en buen estado, mucosas rosadas e hidratadas, faringe de aspecto normal. Nariz y odo: Permeables y vibrisas presentes. Cuello Simtrico, adenopatas negativas, tiroides no palpables, pulsos caarotdeos simtricos sin soplos, sin ingurgitacin yugular
EN RESUMEN
Examen Fsico Segmentario
Trax Examen cardaco: RR2TSS Examen pulmonar: MP+ SRA Abdomen BDI, Simtrico, sin cicatrices. RHA normales en tono y frecuencia, sin soplos. Sonoridad normal, sin visceromegalia o masas a la palpacin. Hgado bajo el reborde costal, bazo no palpable. Extremidades Examen de extremidades, pulsos presentes, simtricos. La piel de las extremidades de elasticidad y turgencia normal. Sin lesiones. Extremidades simtricas, examen de articulaciones sin alteraciones. Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.
NUNCA OLVIDAR
Usen sus Odos
Usen sus Ojos

Usen su Olfato Usen su Tacto
Con esto, Hagan una detallada historia clnica con lo que escucharon y preguntaron, y describan minuciosamente lo que vieron, olfatearon, y tocaron.
FIN
Llegaras cuando vayas
ms all del intento,
Llegaremos a tiempo

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HISTORIA CLNICA

Una buena anamnesis es suficiente para definir el camino a seguir .

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA

Revisin por Sistemas

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Revisin por Sistemas

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA

Revisin por Sistemas

PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA

Factores aliviantes o agravantes

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA

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Integrar antecedentes pertinentes

Motivo de Consulta: Dolor retroesternal

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA

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CMO SER EL RESTO DE LA HISTORIA DE ESTE PACIENTE?

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA

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REVISIN POR SISTEMAS

capacidad funcional I-II, Palpitaciones, edema de extremidades inferiores. DPN, y ortopnea.

EXAMEN FSICO GENERAL

EXAMEN FSICO GENERAL

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- Decbito activo, pasivo, Decbitos forzados:

EXAMEN FSICO GENERAL

- Marcha del hemipljico

EXAMEN FSICO GENERAL

Lupus Eritematoso Sistmico

EXAMEN FSICO GENERAL

- Obnubilacin: Es necesario tocar o

- Sopor: Para obtener respuestas es

- Coma: No se obtiene respuesta alguna .

Compromiso cuantitativo de conciencia

- Lucidez: Estado de plena alerta.

EXAMEN FSICO GENERAL

IMC : Peso / Talla 2

EXAMEN FSICO GENERAL

- Cabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales.

EXAMEN FSICO GENERAL

EXAMEN FSICO GENERAL

Pulso parvus o pequeo

Pulso tardus, en meseta o anacrnico

Ascenso ms lento, con cspide aplanada y sostenida y amplitud ms baja

Estenosis artica acentuada

Pulso de Kussmaul o paradjico

Taponamiento cardiaco, Pericarditis contractiva

Bajo dbito cardiaco, Shock

EXAMEN FSICO GENERAL

EXAMEN FSICO GENERAL

EXAMEN FSICO GENERAL

ENTONCES? RECORDAR LO NORMAL, Y REALIZAR LOS CAMBIOS PERTINENTES

Y el fruto del maana que compartir.

EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

Regin Genital Extremidades

Escleras: Ictricas o anictricas.