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    Historia Clinica Odontologica

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    Anika Santos Montes
    Este documento contiene una historia clínica odontológica de un paciente que incluye sus datos personales, domicilio, obra social, y un diagrama dental que muestra el estado de sus dientes. También incluye índices de salud bucal de diferentes poblaciones, códigos de prestaciones odontológicas, y un formulario de consentimiento firmado por el paciente.

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    Anika Santos Montes
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    Ejemplo de Historio clinica odontologica

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    Historia Clnica Odontolgica

    APELLIDOS
    NOMBRES
    NMERO DE DOCUMENTO
    SEXO: MASCULINO

    EDAD
    FEMENINO

    FECHA DE NACIMIENTO:

    SI ES EXTRANJERO, PAIS

    DA

    MES

    MAIL

    AO

    CELULAR

    Datos de domicilio
    CALLE

    NMERO

    PISO

    LOCALIDAD

    DEPTO.

    ESTABLECIMIENTO
    OBRA SOCIAL

    DERECHA

    18

    17

    16

    15

    14

    13

    12

    11

    21

    22

    23

    24

    25

    26

    27

    Referencias

    28 IZQUIERDA

    Azul Prestaciones a realizar


    Rojo Prestaciones realizadas
    X (azul) Pieza no erupcionada
    X (roja) Pieza ausente
    48

    47

    46

    45

    44

    43

    42

    41

    31

    32

    33

    34

    35

    55

    54

    53

    52

    51

    61

    62

    63

    64

    65

    36

    37

    38

    = (azul) Extraccin

    Prtesis
    Fija

    Prtesis
    Removible

    Corona

    ndice

    85

    84

    83

    82

    81

    71

    72

    73

    74

    75

    CPOD

    ceod

    TEJIDOS BLANDOS

    Consentimiento informado
    Por la presente autorizo al profesional actuante a realizar los tratamientos, como as tambin tomar fotografas e imgenes. Entiendo y he sido informado sobre los
    propsitos del tratamiento y posibles complicaciones y/o riesgos, aceptando asimismo su realizacin. Autorizo la utilizacin de datos epidemiolgicos (ndice).

    FIRMA

    ACLARACIN

    DNI

    FECHA

    PRESTACIONES

    PIEZA, SECTOR O CUADRANTE

    OBSERVACIONES

    FIRMA Y SELLO

    Poblacin
    EMBARAZO 1RA CONSULTA

    CPOD

    EMBARAZO FINAL

    CPOD

    6 AOS

    CPOD

    12 AOS

    CPOD

    MUJERES DE 20 A 64 AOS

    CPOD

    6 AOS

    ceod

    12 AOS

    ceod

    CONSULTA ODONTOLGICA PRENATAL - PROFILAXIS

    CT C010 W78

    CONTROL ODONTOLGICO EN EL TRATAMIENTO DE GINGIVITIS Y ENF. PERIODONTAL LEVE

    CT C010 D61

    INACTIVACIN DE CARIES

    PR P026 W78

    TARTRECTOMIA Y CEPILLADO MECNICO

    PR P033 W78

    CONSULTA BUCODENTAL EN SALUD EN NIOS MENORES DE 6 AOS

    CT C010 A97

    INACTIVACIN DE CARIES

    PR P026 D60

    CONTROL ODONTOLGICO

    CT C010 A97

    BARNIZ FLUORADO DE SURCOS

    PR P025 A98

    SELLADO DE SURCOS

    PR P024 A98

    INACTIVACIN DE CARIES

    PR P026 D60

    ADOLESCENTES DE 10 A 19 AOS

    CONTROL ODONTOLGICO

    CT C010 A97

    MUJERES DE 20 A 64 AOS

    CONTROL ODONTOLGICO

    CT C010 A97

    EMBARAZADA

    NIOS MENORES DE 6 AOS

    NIOS DE 6 A 9 AOS

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