TOLAC

actualización provisional
ACOG Practice Bulletin

Directrices de Gestión Clínica de Obstetricia - Ginecólogos
norte OCRE OSCURO 205 (Sustituye a la Práctica Boletín Número 184, agosto de 2010)
Comité de Boletines De la Práctica - Obstetricia. Este Boletín de la práctica fue desarrollada por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ' Comité de
Boletines De la Práctica - Obstetricia en colaboración con William Grobman, MD.
Actualización provisional: Esta Practice Bulletin incluye una actualización limitada, enfocada a alinearse con el Comité Opinión No. 764,
Médico adecuado prematuros tardíos y partos prematuros plazo, con respecto a la entrega de rotura uterina anterior.
Descargado de http://journals.lww.com/greenjournal por BhDMf5ePHKbH4TTImqenVGPFTMFeRXdQlgjqc7q9MHSUUTrnZsDtOvjLaQCUqor2 en 29/01/2019
Parto vaginal después de una cesárea

Intento de parto después de una cesárea (TOLAC) se refiere a un intento planificado tener un parto vaginal de una mujer que ha tenido un parto por cesárea
anterior, independientemente del resultado. Este método proporciona a las mujeres que desean un parto vaginal la posibilidad de lograr ese objetivo - un parto
vaginal después de la cesárea (PVDC). Además de cumplir con un paciente ' s preferencia por parto vaginal, a nivel individual, PVDC se asocia con la
disminución de la morbilidad materna y un menor riesgo de complicaciones en embarazos futuros, así como una disminución en la tasa de parto por cesárea
en general en el nivel de la población (1 - 3). Sin embargo, a pesar de TOLAC es apropiada para muchas mujeres, varios factores aumentan la probabilidad
de una prueba fallida de trabajo, que a su vez se asocia con un aumento materna y morbilidad perinatal en comparación con una prueba exitosa del trabajo
(es decir, el PVDC) y una segunda cesárea electiva entrega (4 - 6). Por lo tanto, la evaluación de la probabilidad de PVDC, así como los riesgos individuales
es importante para determinar quién es un candidato apropiado para TOLAC. Por lo tanto, el propósito de este documento es revisar los riesgos y beneficios
de TOLAC en diversas situaciones clínicas y para proporcionar directrices prácticas para el asesoramiento y la gestión de los pacientes que van a intentar un
parto vaginal después de una cesárea anterior.
Fondo tasa de parto por cesárea se redujo de 22,8% en 1989 a aproximadamente 20% en
1996 (16). Sin embargo, como el número de mujeres que se dedican TOLAC
Entre 1970 y 2016, la tasa de parto por cesárea en los Estados Unidos aumenta, también aumenta el número de informes de ruptura uterina y otras
aumentó de 5% a 31,9% (7, 8). Este dramático incremento fue el resultado complicaciones relacionadas con TOLAC (17 - 19). Estos informes, y las presiones
de varios cambios en el entorno de la práctica, incluyendo la introducción de responsabilidad profesional que engendraron, contribuyeron en parte a una
de la monitorización fetal electrónica y una disminución en los partos inversión de la PVDC y la tendencia parto por cesárea, y para el año 2006, la tasa
vaginales operativos y los intentos de los partos de nalgas vaginales (8 - 11). de PVDC se había reducido a 8,5% y la tasa de parto por cesárea total se había
la máxima “ una vez por cesárea siempre una cesárea ” incrementado hasta el 31,1% (16 ,
también contribuido en parte al aumento en la tasa de partos por cesárea (12). 20, 21). Algunos hospitales dejaron de ofrecer TOLAC completo (22).
Sin embargo, en la década de 1970, algunos investigadores comenzaron a
reconsiderar este paradigma, y En 2010, los Institutos Nacionales de Salud convocó a una
ya que los datos acumulados han apoyado TOLAC como un enfoque conferencia de consenso para examinar la seguridad y los resultados
razonable en algunos embarazos (5, 6, 13 - 15). Recomendaciones de TOLAC y PVDC, así como los factores asociados con sus tasas
favorecen TOLAC se reflejaron en un aumento de las tasas de PVDC decrecientes. Los Institutos Nacionales de la Salud reconoce que el
(PVDC por cada 100 mujeres con una cesárea previa) de poco más de panel TOLAC era una opción razonable para muchas mujeres con un
5% en 1985 a 28,3% en 1996. Al mismo tiempo, el general parto por cesárea anterior (23) y pidió a las organizaciones
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Derechos de autor ª por

t lo Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología.
Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc.
Se prohibe la reproducción no autorizada de este artículo.
facilitar el acceso a TOLAC. Además, el panel reconoció que “ la preocupación por Sin embargo, repetida electiva parto por cesárea y TOLAC están
la responsabilidad tienen un impacto importante en la buena disposición de los asociados con el riesgo materno y neonatal (véase la Tabla 1 y la Tabla 2).
médicos y las instituciones de salud para ofrecer la prueba de parto ”( 23). Los riesgos de cualquiera de los enfoques incluyen hemorragia materna,
infección, lesión operativa, tromboembolismo, histerectomía, y la muerte (5,
6, 14, 24,
Valoración de la prueba 37). La mayor morbilidad materna relacionada con TOLAC se produce cuando
se hace necesaria la cesárea de repetición (4 - 6,
Los datos que comparan las tasas de PVDC, así como los resultados
25). Por lo tanto, el PVDC se asocia con menos complicaciones que repita
maternos y neonatales, después TOLAC a los que después de la repetición
la cesárea electiva, mientras que un TOLAC fallido se asocia con más
de cesárea planificada puede ayudar a los obstetras de guía u otros
complicaciones (4 - 6, 24). En consecuencia, el riesgo de morbilidad
proveedores de atención obstétrica y los pacientes al momento de decidir
materna está integralmente relacionada con una mujer ' s probabilidad de
cómo abordar parto en las mujeres con un parto por cesárea anterior. Sin
lograr PVDC (38).
embargo, no hay ensayos aleatorios que comparan los resultados maternos
o neonatales entre las mujeres que intentan TOLAC y los que se someten
La ruptura uterina o dehiscencia asocian con resultados TOLAC
existe una repetición parto por cesárea. En lugar de ello, las
en el aumento más significativo en la probabilidad de morbilidad
recomendaciones relativas a la aproximación a la entrega se basan en
materna y neonatal adicional. Cabe señalar que los términos “ ruptura
estudios de observación que han examinado la probabilidad de PVDC, una
uterina ” y “ dehiscencia uterina ” no se distinguen consistentemente
vez que se intente TOLAC y las morbilidades maternas y neonatales
unos de otros en la literatura y, a menudo se usan indistintamente. Por
asociados con TOLAC comparación con el parto cesárea (4 - 6, 13 - 15, 24 - 31).
otra parte, la incidencia de rotura uterina varía, en parte, debido a que
Estos datos se resumen en la Evidencia Informe de Evaluación / Tecnología
algunos estudios han agrupado verdadera ruptura, uterina catastrófica
que proporciona antecedentes para los Institutos Nacionales de 2010
junto con dehiscencia de la cicatriz asintomática. Además, series de
Conferencia de Consenso de la Salud (32).
casos temprana no estratificar índices de ruptura por el tipo de incisión
antes cesárea (por ejemplo, bajo transversal frente clásico) (31).
Antes de considerar los resultados de cualquier análisis, es importante

tener en cuenta que la comparación clínica y estadística apropiada es por
intención de emitir (TOLAC frente repetida electiva parto por cesárea). Al
comparar los resultados de PVDC o repetir después de un parto por cesárea
Tabla 1. Compuesto materna riesgos de las
TOLAC con los de un parto por cesárea repetida planificada es inadecuado
Repita el parto por cesárea electiva y la prueba de
porque hay un paciente se puede garantizar el PVDC, y los riesgos y parto después de una cesárea previa en pacientes
beneficios se puede asociar de manera desproporcionada con TOLAC Plazo
fallado.
ERCD (%) [Un

Los riesgos maternos CD] TOLAC (%)
Consideraciones clínicas y
morbilidad infecciosa 3.2 4.6
Recomendaciones lesión quirúrgica 0.30 - 0.60 0.37 - 1.3
Transfusión de sangre 0.46 0.66

< ¿Cuáles son los beneficios y riesgos asociados a un juicio
Histerectomía 0.16 0.14
del trabajo después del parto por cesárea?
Ruptura uterina 0.02 0,71
Además de proporcionar una opción para aquellos que quieran experimentar
un parto vaginal, PVDC está asociado con varias ventajas potenciales para la Muerte materna 0,0096 0,0019
salud de las mujeres. Por ejemplo, las mujeres que alcanzan PVDC evitar la Abreviaturas: CD, parto por cesárea; ERCD, repita la cesárea electiva; TOLAC, trabajo de
parto después de una cesárea.
cirugía abdominal mayor y tienen menores tasas de hemorragia,
tromboembolismo, y la infección, y un período de recuperación más corto
Lesión quirúrgica: Se define de manera diferente y variable informó en los ensayos. Índice
que las mujeres que tienen una repetición electiva parto por cesárea (2, 3, 7,
de lesión quirúrgica puede ser aumentado con TOLAC pero faltan estudios definitivos. La
9, 33). Además, para aquellos que están considerando futuros embarazos, morbilidad infecciosa: Se define como fiebre, infección, tis endometri-, y corioamnionitis
PVDC puede disminuir el riesgo de consecuencias maternas relacionadas a
múltiples partos por cesárea (por ejemplo, histerectomía, intestino o la vejiga
lesión, transfusión, infección y placentación anormales, tales como placenta Los datos de Guise JM, Eden K, Emeis C, Denman MA, Marshall N, Fu R, et al. parto
vaginal después de una cesárea: nuevas perspectivas. (Archivo) Informe de evidencia /
previa y placenta adherida) (34 - 36).
Tecnología No.191 evaluación. Publicación AHRQ No. 10-E003. Rockville (MD): Agencia
para la Investigación y Calidad; 2010.
VOL. 133, NO. 2, febrero 2019 Boletín de la práctica Parto vaginal después de una cesárea e111

Tabla 2. Compuesto De morbilidad neonatal < ¿Cuál es la tasa de parto vaginal en mujeres Si se intenta
Repita el parto por cesárea electiva y la prueba de ing un trabajo de parto después de una cesárea anterior?
parto después de una cesárea previa en recién
nacidos a término La estratificación de los candidatos
series más publicados que examinen las mujeres que intentan TOLAC han
Los riesgos neonatales ERCD (%) TOLAC (%) demostrado una tasa de parto vaginal de 60 - 80% (5, 6, 25). Sin embargo, la
probabilidad de alcanzar el PVDC para un individuo varía en función de sus
:&
muerte fetal antes del parto 0.21 0.10 características demográficas y obstétricas. Por ejemplo, las mujeres cuyo
muerte fetal intraparto 0 - 0,004 0.01 - 0.04 parto por cesárea primero se llevó a cabo debido a una detención del
CORRER 0 - 0.32 0 - 0.89 trastorno de la mano de obra son menos propensos a tener éxito en su
Mortalidad perinatal 0.05 0.13 intento de PVDC que aquellos cuyo parto por cesárea primero era para una
La mortalidad neonatal 0.06 0.11 indicación no recurrentes (por ejemplo, presentación de nalgas) (39 - 44). Del
la admisión UCIN 1.5 - 17.6 0.8 - 26.2 mismo modo, no hay evidencia consistente de que las mujeres que se
morbilidad respiratoria 2.5 5.4 someten a la inducción del parto o el aumento es menos probable que el
PVDC lograr que las mujeres con fetos de la misma edad gestacional en el
La taquipnea transitoria 4.2 3.6
parto espontáneo y sin el aumento (45 - 48). Otros factores que influyen
Abreviaturas: ERCD, repetida electiva parto por cesárea; HIE, encefalopatía isquémica
hipóxica; UCIN, unidad de cuidados intensivos neonatales; TOLAC, trabajo de parto negativamente en la probabilidad de PVDC incluyen el aumento de la edad
después de una cesárea. materna, índice de masa corporal (IMC, calculado como el peso en
kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado), de alto peso al
Isquémica hipóxica Encefalopatía: La fuerza de evidencia en el HIE del infante para ERCD
nacer y la edad gestacional avanzada al momento del parto (más de 40
frente TOLAC es bajo debido a la falta de consistencia en la medición y pocos estudios. No
es posible conocer la verdadera relación debido a la baja resistencia de confianza evi-
semanas) (45, 49 - 55). Por otra parte, un intervalo más corto interdelivery
general. (menos de 19 meses) y la presencia de preeclampsia en el momento de la
entrega también se han asociado con una menor posibilidad de lograr PVDC
(56, 57). Por el contrario, las mujeres que han tenido un parto vaginal
La mortalidad perinatal: Incluye los bebés menores de 28 días de edad y muertes fetales de
mm anterior son más propensos que los que no tienen que tener un parto vaginal
20 semanas o más de gestación. La mortalidad neonatal: muerte en los primeros 28 días de
mmm
si se someten a TOLAC (45, 58).
vida. Neonatal Intensive Care Admisión Unidad: La dotación de la evidencia sobre el efecto
de la vía de administración sobre la admisión UCI neonatal es bajo debido a las medidas
incompatibles y la falta de criterios definidos para la admisión.
La morbilidad respiratoria: Se define como la tasa de ventilación con bolsa y máscara.
El papel de parto vaginal después de modelos de

Los datos de Guise JM, Eden K, Emeis C, Denman MA, Marshall N, Fu R, et al. parto predicción del parto por cesárea
vaginal después de una cesárea: nuevas perspectivas. (Archivo) Informe de evidencia /
Tecnología No.191 evaluación. Publicación AHRQ No. 10 - E003. Rockville (MD): Agencia La probabilidad de que una mujer de intentar TOLAC logrará PVDC
para la Investigación y Calidad; 2010. depende de la combinación de factores individuales. Varios
investigadores han intentado crear sistemas de puntuación para ayudar
en la predicción de PVDC, pero la mayoría han tenido limitaciones
metodológicas y no se han utilizado ampliamente (47, 59 - 61). Sin
Aunque algunas connotaciones puede sugerir que dehiscencia es menos embargo, un modelo fue desarrollado específicamente para las mujeres
mórbida que ruptura, que convención no se utiliza en este documento, y sometidas a TOLAC a término con una incisión antes de bajo transversal
ambos términos se refieren a eventos sintomáticos o clínicamente cesárea entrega, embarazo simple, y la presentación fetal cefálica (62).
significativas a menos que se indique lo contrario. Este modelo utiliza la información que está disponible en la primera visita
prenatal para generar la probabilidad predicha de que se logre un parto
Un factor que influye notablemente la probabilidad de ruptura uterina es vaginal si se emprende TOLAC. probabilidad predicha de PVDC se basa
la ubicación de la incisión previa en el útero. Por ejemplo, varios grandes en un modelo de regresión logística multivariable que incluye la edad
estudios de mujeres con una incisión uterina bajo transversal antes reportaron materna, el IMC, la raza, el parto vaginal previo, la historia de un PVDC, y
una tasa de rotura uterina determinado clínicamente después de TOLAC de la indicación de parto por cesárea previa. La probabilidad predicha de
aproximadamente 0,5 - 0,9% (5, 6, 13 - 15, 24). Como se discute a continuación, PVDC se ha demostrado para reflejar la probabilidad real de la población
el riesgo de ruptura uterina es mayor en las mujeres con otros tipos de del estudio original, así como en muchas otras poblaciones, incluyendo
hysterotomies, con la excepción de bajo incisión vertical (una incisión vertical los de Estados Unidos, Canadá, Europa y Asia
realizado en el segmento uterino inferior).
E112 Boletín de la práctica Parto vaginal después de una cesárea OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

(63 - 67). Este modelo (así como uno que proporciona la probabilidad de PVDC una probabilidad inferior al 60% de lograr un parto vaginal que intentan
después TOLAC utilizando la información que no está disponible hasta la TOLAC son más propensos a experimentar la morbilidad que las mujeres
admisión para la entrega) puede tener utilidad para la educación del paciente y que tienen un parto por cesárea electiva repetida (69). Del mismo modo,
asesoramiento para aquellos que están considerando TOLAC a término (64). debido a la morbilidad neonatal es más alta en la configuración de un
Ejemplos de calculadoras se enumeran en el Colegio Americano de Obstetras y TOLAC fallado que en PVDC, las mujeres con mayores posibilidades de
Ginecólogos '( ACOG) Para más información página web. A pesar de una lograr el PVDC tienen un menor riesgo de morbilidad neonatal. Por ejemplo,
calculadora de este tipo puede proporcionar información más específica acerca de un estudio demostró que la morbilidad neonatal compuesto fue similar entre
la posibilidad de PVDC, que puede ser utilizado por los proveedores de cuidado las mujeres que intentaron TOLAC y mujeres que tenían una repetición
de la salud y sus pacientes para promover el proceso de toma de decisiones cesárea electiva si la probabilidad de lograr PVDC fue del 70% o mayor (69).
compartida, ningún modelo de predicción para el PVDC se ha demostrado que Sin embargo, una tasa de éxito previsto de menos del 70% no es una
resulta en la mejora de los resultados del paciente. contraindicación para TOLAC. La decisión de intentar TOLAC es una
decisión preferencia sensible, y la obtención de los valores y preferencias
del paciente es un elemento clave de la orientación.
< Que son candidatos para un trabajo de parto después de

parto por cesárea anterior?
La preponderancia de la evidencia sugiere que la mayoría de las mujeres

con una cesárea previa con una incisión transversal baja y son candidatos Más de una cesárea previa
para debe orientar sobre y ofrecieron TOLAC. Por el contrario, aquellos con
alto riesgo de ruptura del útero (por ejemplo, aquellos con un T-incisión Los estudios que abordan los riesgos y beneficios de TOLAC en
anterior clásica o, ruptura uterina antes, o cirugía transfundal uterina mujeres con más de un parto por cesárea han reportado un riesgo de
extensa) y aquellos en los que el parto vaginal está contraindicado en caso ruptura uterina entre el 0,9% y
contrario (por ejemplo, los que tienen placenta previa) son generalmente no no han llegado a un 3,7%, pero las conclusiones consistentes con respecto a
candidatos para TOLAC planeado. Sin embargo, las circunstancias cómo este riesgo se compara con las mujeres con una sola incisión uterina
individuales deben ser consideradas en todos los casos. Por ejemplo, si un previa (6, 70 - 73). Dos grandes estudios con tamaño suficiente para controlar
paciente que de otra manera no ser un candidato para TOLAC presenta en
las variables de confusión informados sobre los riesgos para las mujeres con
trabajo de parto avanzado, el paciente y su obstetra u otro proveedor de
dos cesáreas anteriores sometidos TOLAC (72, 74). Un estudio no encontró
atención obstétrica puede juzgar mejor manera de proceder con TOLAC.
un aumento del riesgo de ruptura uterina (0,9% versus
0,7%) en mujeres con uno versus múltiples partos por cesárea previa
(72), mientras que el otro observó un riesgo de ruptura uterina que
Los buenos candidatos para TOLAC planificada son aquellas mujeres
aumentó de 0,9% a 1,8% en las mujeres con uno frente a dos partos por
en las que el balance de riesgos (lo más bajo posible) y las posibilidades de
cesárea anteriores (74). Ambos estudios informaron algunos aumento del
éxito (lo más alto posible) son aceptables para el paciente y el proveedor de
riesgo de la morbilidad entre las mujeres con más de un parto por
atención obstétrica obstetra u otro. Sin embargo, el equilibrio de los riesgos
cesárea anterior, aunque la magnitud absoluta de la diferencia de estos
y beneficios apropiados para un paciente puede ser inaceptable para otro.
riesgos era pequeña (por ejemplo, 2,1% versus 3,2% compuesto
Entrega decisiones hechas durante el primer embarazo después de un parto
morbilidad mayor en un estudio) (74). Además, los datos de cohortes
por cesárea probablemente afectarán a los planes en futuros embarazos.
retrospectivos han sugerido que la probabilidad de lograr el PVDC parece
Por ejemplo, la morbilidad materna aumenta con el aumento número de
ser similar para las mujeres con una cesárea previa y mujeres con más
cesáreas, y una dosis - relación de respuesta ha sido documentada entre
de un parto por cesárea anterior. Teniendo en cuenta los datos globales,
placenta adherida y número de cesáreas anteriores, especialmente en el
es razonable considerar a las mujeres con dos cesáreas bajo
ajuste de la placenta previa (34). Por lo tanto, las decisiones sobre TOLAC
idealmente deberían considerar la posibilidad de embarazos futuros. transversales anteriores a ser candidatos para TOLAC y para asesorarlos
sobre la base de la combinación de otros factores que afectan su
probabilidad de lograr un parto vaginal exitoso. Similar a la de las mujeres
con una cesárea, la probabilidad predicha calculada de un parto vaginal
Aunque no hay un acuerdo universal punto discriminatoria, la puede ser obtenido usando una calculadora basada en la web que ha
evidencia sugiere que las mujeres con al menos un 60 - 70% de sido validado en mujeres con dos cesáreas anteriores (75). Los datos con
probabilidad de lograr un parto vaginal que intentan TOLAC experimentan respecto al riesgo de
el mismo o menor morbilidad materna que las mujeres que tienen un parto
por cesárea repetida electiva (68, 69). Por el contrario, las mujeres que
tienen
VOL. 133, NO. 2, febrero 2019 Boletín de la práctica Parto vaginal después de una cesárea E113

las mujeres que intentan TOLAC con más de dos cesáreas anteriores TOLAC en presencia de una incisión uterina lowvertical antes
son limitados (76). documentado.
macrosomía Desconocido Tipo de incisión uterina previa

Las mujeres que intentan TOLAC que tienen fetos macrosómicos El tipo de incisión uterina realizado en el momento de un parto por
(históricamente definen como un peso al nacer mayor que 4,000 g o 4,500 cesárea previa no se puede confirmar en algunos pacientes. Aunque
g) tienen una menor probabilidad de PVDC (50, 77 - 79) que las mujeres que algunos han cuestionado la seguridad de ofrecer TOLAC bajo estas
intentan TOLAC que tienen fetos nonmacrosomic. Del mismo modo, las circunstancias, dos series de casos, tanto de grandes instalaciones de
mujeres con antecedentes de parto por cesárea realizada debido a distocia atención terciaria, informó tasas de éxito PVDC y ruptura uterina
tienen una menor probabilidad de PVDC si el peso al nacer actual es mayor similares a los de las mujeres con incisiones documentados anteriores
que la del índice de embarazo con distocia (80). Sin embargo, los estudios bajo transversales uterinos (90, 91) . Además, en un estudio la
que examinan la incidencia de rotura uterina durante TOLAC con pesos de evaluación de factores de riesgo de ruptura del útero, ninguna
nacimiento neonatal mayor que 4,000 g han mostrado resultados asociación significativa con la presencia de una cicatriz desconocido
mezclados. Tres estudios han informado de ninguna asociación (49, (81). La ausencia de una asociación puede resultar del hecho de que la
mayoría de incisiones cesárea son bajos transversal, y el tipo de
cicatriz uterina a menudo se pueden deducir en base a la indicación
77, 81), mientras que un cuarto ha sugerido un mayor riesgo de rotura para el parto por cesárea previa. Por lo tanto,
uterina para mujeres sometidas a TOLAC que no han tenido un parto
vaginal previo (riesgo relativo [RR],
2.3; PAG,. 0001) (79). Sin embargo, estos estudios utilizaron el peso de
nacimiento real en comparación con el peso fetal estimado, lo que limita la
aplicabilidad de estos datos para la toma de decisiones prenatal modo de
entrega (82) con respecto. No obstante, sigue siendo apropiado para los
obstetras u otros proveedores de atención obstétrica y los pacientes que
considerar el peso al nacer y pasados de peso fetal estimado actual de la hora doble gestación
de tomar decisiones con respecto a TOLAC. macrosomía sospecha por sí sola Los estudios han demostrado consistentemente que los resultados de las
no debe impedir que ofrece TOLAC. mujeres con embarazos gemelares que intentan TOLAC son similares a las
de las mujeres con embarazos únicos que intentan TOLAC (92 - 97). Por otra
parte, dos análisis de grandes poblaciones encontrado que las mujeres con
Más allá de las 40 semanas de gestación embarazos gemelares tenían una probabilidad similar de lograr el PVDC que
Los estudios que evalúan la asociación de la edad gestacional con resultados las mujeres con embarazos únicos. Estos estudios también encontraron que
PVDC han demostrado consistentemente menores tasas de PVDC en las las mujeres con embarazos gemelares no incurrió en un mayor riesgo de
mujeres que llevan a cabo TOLAC más allá de las 40 semanas de gestación ruptura uterina o la morbilidad materna o perinatal que los que tienen una
(50, 83 - 85). Aunque un estudio ha demostrado un aumento del riesgo de gestación Singleton (96, 97). Las mujeres con una cesárea previa con una
ruptura uterina más allá de 40 semanas de gestación (84), otros estudios, incisión transversal baja, que de otro modo son candidatos apropiados para el
incluyendo el estudio más grande la evaluación de este factor, no han parto vaginal gemelo, se consideran candidatos para TOLAC.
encontrado esta asociación (85). Por lo tanto, aunque la probabilidad de éxito
puede ser menor en gestaciones más avanzadas, la edad gestacional mayor
de 40 semanas solos no debe excluir el TOLAC.
Obesidad
El aumento de BMI consistentemente se ha demostrado que tienen una
Anterior baja vertical de la incisión asociación inversa con la probabilidad de alcanzar el PVDC (52, 62, 98, 99).
Los pocos estudios que evalúan TOLAC en mujeres con incisiones Por ejemplo, en un estudio de cohortes grande, 85% del peso normal (índice de
uterinas bajo verticales anteriores han informado tasas similares de parto masa corporal de 18,5 - 24.9) mujeres consiguen PVDC mientras que sólo el
vaginal éxito en comparación con las mujeres con una incisión anterior 61% de los obesos mórbidos (IMC de 40 o más) mujeres logrado PVDC (98).
bajo transversal uterina (86 - 89). Además, no ha habido evidencia Sin embargo, solo un IMC alto no debe ser considerada una contraindicación
consistente de un mayor riesgo de rotura uterina o morbilidad materna o absoluta para TOLAC porque este es sólo un factor en la determinación de la
perinatal asociada con TOLAC en presencia de una cicatriz bajo vertical, probabilidad de que el PVDC y la morbilidad obstétrica en el marco de TOLAC.
anterior. Reconociendo las limitaciones de los datos disponibles, Además, las mujeres con un mayor índice de masa corporal tienen mayores
tasas de complicaciones con un parto por cesárea electiva repetida
el obstetra u otro obstétrica
prestador de salud y el paciente puede optar por proceder con

también. Las mujeres que tienen un IMC de 30 o más pueden ser candidatos La mayoría de los estudios que examinan la inducción en el marco de
para TOLAC, dependiendo de sus otras características (por ejemplo, después de una cesárea previa (incluyendo los de arriba) han comparado los resultados
haber tenido un parto vaginal previo), y su cuidado debe ser individualizado. de las mujeres sometidas a la inducción con los de parto espontáneo. Esta
comparación es engañosa porque la alternativa clínica real para la inducción
del parto no es trabajo de parto espontáneo (que puede o no puede ocurrir),
< Funcionamiento de la administración del trabajo son diferentes para pa- pero el manejo expectante. Un estudio observacional comparando la inducción
cientes intentar intento de parto después de una cesárea? con el tratamiento expectante en mujeres con un parto por cesárea previa
encontró que la inducción del parto se asoció con un mayor riesgo relativo de
ruptura del útero, mientras que otro estudio no lo hicieron (104, 105).
Aumento de inducción y de Trabajo

La inducción del parto sigue siendo una opción para las mujeres Por otra parte, cuando se compara con trabajo de parto espontáneo,
sometidas TOLAC. Sin embargo, el potencial de aumento del riesgo de parto inducido se asocia con una menor probabilidad de lograr PVDC (45,
ruptura uterina asociado con cualquier inducción y el potencial disminuyó 48, 101, 106), y algunas evidencias sugieren que este es el caso si el cuello
posibilidad de lograr PVDC debe ser considerado. Varios estudios han uterino es favorable o desfavorable (aunque un cuello uterino desfavorable
observado un aumento en el riesgo de ruptura uterina en el marco de la disminuye aún más la probabilidad de éxito) (100, 107, 108). Sin embargo,
inducción del parto en mujeres que intenten TOLAC (5, 6, estos resultados no han sido claramente demostrado que las mujeres
sometidas a inducción del parto se comparan con aquellos sometidos a
tratamiento expectante. Por ejemplo, los datos de los estudios de cohortes
89, 100 - 102). Un estudio de 20,095 mujeres que se habían sometido a cesárea
observacionales retrospectivos han mostrado que, en comparación con el
previa (89) encontró una tasa de rotura uterina de 0,52% para el trabajo de parto
manejo expectante, inducción del parto se asocia con menores
espontáneo, 0,77% de mano de obra inducida sin prostaglandinas, y 2,24% de
probabilidades de parto por cesárea a las 39 semanas de gestación (odds
mano de obra inducida por prostaglandinas. Este estudio estaba limitado por la
ratio ajustado [AOR], 0,81; IC del 95%, 0,71 - 0.91), a las 40 semanas de
dependencia de la Clasificación Internacional de Enfermedades,
gestación (AOR, 0,72; IC del 95%, 0,66 -
Novena Revisión, que codifica para el diagnóstico de la rotura uterina y fue

incapaz de determinar si la prostaglandina utilizar en sí o el contexto de su uso 0,79), y a las 41 semanas de gestación (AOR, 0,70; 95%
(por ejemplo, un cuello uterino desfavorable o necesidad de múltiples agentes CI, 0,62 - 0,79) (109). Del mismo modo, en otro gran cohorte, la tasa de PVDC
de inducción) se asoció con ruptura uterina. fue mayor entre las mujeres sometidas a la inducción del trabajo de parto a
las 39 semanas en comparación con el manejo expectante (73,8% frente a
Un gran estudio multicéntrico de las mujeres que intentan TOLAC 61,3%, PAG,. 001) (104). El uso de oxitocina para el aumento de las
(n 5 33699) también mostraron que el aumento o la inducción del parto se contracciones, separado de la inducción del parto, durante TOLAC ha sido
asoció con un mayor riesgo de ruptura del útero en comparación con examinado en varios estudios. Algunos estudios han encontrado una
trabajo de parto espontáneo (1,4% para la inducción con asociación entre el aumento de la oxitocina y la rotura uterina (5, 102),
prostaglandinas con o sin oxitocina, 1,1% para oxitocina sola, 0,9% de mientras que otros no lo tienen (6, 110,
mano de obra aumentada, y 0.4 % para trabajo de parto espontáneo).
(5). Un análisis secundario de 11.778 mujeres de este estudio con un 111). Por lo tanto, dado que los resultados de estos estudios varían y que la
parto por cesárea transversal baja antes mostró un aumento en la rotura magnitud absoluta del riesgo informado en estos estudios es pequeña, el
uterina sólo en las mujeres sometidas a la inducción que no tenía el aumento de la oxitocina se pueden usar en mujeres que intenten TOLAC.
parto vaginal previo (1,5% versus 0,8%, PAG 5. 02). Este estudio también
mostró que la ruptura uterina no era más probable que ocurra cuando se
indujo el parto con un cuello uterino desfavorable que cuando se indujo La maduración cervical
el parto con un cuello favorable (100). Otro análisis secundario examinar Los estudios relacionados con los resultados TOLAC relacionados con los
la asociación entre la dosis máxima de oxitocina y el riesgo de ruptura agentes de maduración cervical específicas en el marco de la inducción del parto
del útero (103) observó una dosis - efecto de respuesta entre el aumento han sido generalmente pequeños y difíciles de usar para extraer conclusiones
de riesgo de ruptura del útero y dosis máximas más elevadas de definitivas. Ensayos controlados aleatorios de métodos de inducción del parto en
oxitocina. Sin embargo, los estudios no han identificado un umbral claro mujeres con un parto por cesárea anterior se suficiente para detectar diferencias
para la ruptura, y no se ha establecido un límite superior para la dosis de clínicamente relevantes para muchos resultados (112). Los informes que han
oxitocina con TOLAC. evaluado un método mecánico de la maduración cervical, tal como el catéter
Foley transcervical, han mostrado resultados mezclados. Dos estudios de
cohortes retrospectivos demostraron ningún aumento en el riesgo de ruptura
uterina

(101, 113), mientras que otro estudio de cohorte retrospectivo informó de un la analgesia no debe ser considerada necesaria. Además, analgesia
aumento en comparación con las mujeres en trabajo de parto espontáneo regional eficaz no se debe esperar para enmascarar los signos o síntomas
(114). Similar a otros métodos de maduración cervical y la inducción del parto, de la ruptura del útero, en particular debido a que el signo más común de
con cervical mecánica maduración se desconoce si cualquier aumento del ruptura se corazón fetal trazando anormalidades (45, 124).
riesgo es debido a un cuello uterino desfavorable o el método de maduración.
Dada la falta de datos convincentes que sugieren un aumento del riesgo de
ruptura uterina con dilatación mecánica y catéteres transcervical, estas Curva del Trabajo anticipado
intervenciones pueden ser una opción para los candidatos TOLAC con un Los estudios han demostrado que las mujeres que intentan TOLAC
cuello uterino desfavorable. parecen tener patrones de trabajo similares a los que no han tenido una
cesárea previa. Por ejemplo, un caso -
estudio de control demostrado que las mujeres con un parto por cesárea previa y
Los estudios que examinan los efectos de las prostaglandinas sin parto vaginal previo tenían patrones de trabajo similares a las mujeres
(agrupados juntos como una clase de agentes) en la ruptura uterina en nulíparas, mientras que las mujeres con una cesárea previa, así como un parto
mujeres con un parto por cesárea anterior también han demostrado vaginal previo tenían patrones de trabajo similares a las mujeres multíparas (125).
resultados inconsistentes. Por ejemplo, entre los tres grandes estudios de Del mismo modo, un estudio de 2015 utilizando datos del Consorcio de Trabajo
investigación de prostaglandinas para la inducción del parto en mujeres con Segura encontrado que las mujeres a término en trabajo de parto espontáneo que
una cesárea previa, uno encontró un mayor riesgo de ruptura uterina (89), tuvo un parto vaginal con una cesárea anterior tuvieron una curva de la mano de
otro informó de ningún aumento del riesgo de ruptura (5), y una tercera no obra que era similar a las mujeres nulíparas (126). Por lo tanto, las normas
encontraron un aumento del riesgo de ruptura cuando se utilizaron las similares deben utilizarse para evaluar el progreso laboral de las mujeres
prostaglandinas solo (sin oxitocina posterior) (6). Aunque los estudios de las sometidas TOLAC y aquellos que no han tenido una cesárea previa.
prostaglandinas específicos están limitados en tamaño, los resultados indican
el riesgo de ruptura puede variar entre estos agentes. Por ejemplo, los datos
de estos estudios pequeños muestra que el uso de misoprostol
(prostaglandina E 1) en mujeres con un parto por cesárea previo se asocia con El diagnóstico de ruptura uterina
un mayor riesgo de rotura uterina (115 - 118). Por lo tanto, el misoprostol no Una vez que ha comenzado el trabajo, un paciente que intenta TOLAC debe
debe ser utilizado para la maduración cervical o la inducción del parto en ser evaluado por un proveedor de atención obstétrica obstetra u otro. La
pacientes a término que han tenido un parto por cesárea o cirugía uterina mayoría de las autoridades recomiendan la monitorización fetal electrónica
importante. Las prostaglandinas se pueden considerar si la entrega se indica continua. No hay datos que sugieran que los catéteres de presión intrauterina
en el segundo trimestre (véase la discusión detallada en el “ ¿Cómo deben o electrodos de cuero cabelludo fetal son superiores a las formas externas de
parto prematuro en el segundo trimestre o el parto después de una muerte monitorización continua. Además, hay evidencia de que el uso de catéteres
fetal llevarse a cabo en mujeres con un parto por cesárea anterior? ” sección). de presión intrauterina no ayuda en el diagnóstico de la rotura uterina (127,
Debido a que los datos son limitados, es difícil hacer recomendaciones 128).
definitivas sobre el uso de la prostaglandina E 2.
Personal familiarizado con las posibles complicaciones de TOLAC deben
estar presentes para observar los patrones de frecuencia cardíaca fetal que están
asociados con la ruptura uterina. La ruptura uterina menudo es repentino y puede
ser catastrófico, y no se han identificado factores predictivos prenatales precisas
de ruptura uterina (129, 130). signos y síntomas de ruptura uterina agudas son
Versión cefálica externa variables y pueden incluir bradicardia fetal, aumento de las contracciones
Los datos limitados sugieren que la versión cefálica externa para la uterinas, sangrado vaginal, pérdida de la estación fetal, o una nueva aparición de
presentación podálica no está contraindicada en mujeres con una incisión dolor uterino intenso (27,
uterina transversal baja antes de que sean candidatos para la versión
cefálica externa y TOLAC (119 - 121). Por otra parte, la probabilidad de 81, 124). Sin embargo, el signo más común indicativo de rotura uterina es
éxito versión cefálica externa se ha reportado que ser similares en anormalidad del ritmo cardíaco fetal, que se ha asociado con hasta 70% de
mujeres con y sin un parto por cesárea previa los casos de roturas uterinas. Por lo tanto, se recomienda la monitorización
de la frecuencia cardíaca fetal continuo durante TOLAC (27, 31, 81).
Analgesia
No hay evidencia sugiere que la analgesia epidural es un factor de riesgo Entrega
causal para TOLAC éxito (14, 45, 122). Por lo tanto, la analgesia epidural No hay nada único sobre el parto del feto o de la placenta durante el parto
para el parto puede ser utilizado como parte de TOLAC, y alivio adecuado del vaginal. la exploración uterina manual después de PVDC y la posterior
dolor puede alentar a más mujeres a elegir TOLAC (14, 123). Sin embargo, reparación de dehiscencia de la cicatriz asintomática no se han demostrado
epidural mejorar los resultados.

Sangrado vaginal excesivo o signos de hipovolemia pueden indicar la incluir la consideración de tamaño familiar previsto y el riesgo de partos por
ruptura uterina y debe impulsar a una evaluación completa del tracto cesárea adicionales, con el reconocimiento de que los planes reproductivos
genital. futuras pueden ser inciertas o pueden cambiar.
< ¿Cómo se deben manejar los embarazos futuros El asesoramiento debe hacer frente a los recursos disponibles para
después de la ruptura uterina?
apoyar a las mujeres que eligen TOLAC en su lugar de entrega previsto y si
tales recursos responden a las recomendadas para el cuidado de las mujeres
Si el sitio de la cicatriz ruptura se limita al segmento inferior del útero, la
que eligen TOLAC (analizado y detallado a continuación en lo que se
tasa de repetición de ruptura o dehiscencia en mano de obra es 6%
recomienda recursos para los obstetras u otros proveedores de atención
(131). Si la cicatriz incluye el segmento superior del útero, se informa
obstétrica e instalaciones que ofrecen una intento de parto después de una
de la tasa de ruptura de repetición a ser tan alta como 32% (131, 132)
cesárea anterior?). Los datos disponibles confirman que TOLAC se puede
con el informe más reciente de la estimación de la tasa de recurrencia
a ser del 15% (133). Teniendo en cuenta estas tarifas, se recomienda intentar con seguridad en ambos hospitales universitarios y de la comunidad y
que las mujeres que han tenido una ruptura uterina anterior dan a luz en las instalaciones con o sin programas de residencia (6, 25, 28, 29, 138).
por cesárea de repetición antes del inicio del parto. Además, debido a
trabajo de parto espontáneo es impredecible y podría producirse antes
de las 39 semanas de gestación (el tiempo más temprana Después de asesoramiento, la última decisión de someterse a
recomendada para un parto electivo), similar a una historia de una TOLAC o una repetición de la cesárea debe ser tomada por el paciente en
cesárea clásica previa, consulta con su proveedor de atención obstétrica obstetra u otro. Los
riesgos y beneficios de ambos TOLAC y repetida electiva parto por cesárea
potenciales deben ser discutidos. Documentación de la orientación y el plan
de manejo debe ser incluido en el registro médico. Las listas de verificación
son guías útiles para la documentación de asesoramiento y gestión. La
información está disponible en el ACOG ' s Para más información página
< ¿Cómo deberían las mujeres teniendo en cuenta una prueba de web. mandatos globales para TOLAC no son apropiados porque los
Se aconsejó a la mano de obra después del parto por cesárea? factores de riesgo individuales no se consideran.
El interés en considerar TOLAC varía mucho entre las mujeres, y esta

variación es al menos en parte relacionado con las diferencias en la forma en
< ¿Cómo debe parto prematuro en el segundo trimestre
que los individuos sopesar los riesgos y beneficios potenciales (1, 135 - 137).
o entrega después de una muerte fetal puede lograr en las
En consecuencia, los posibles riesgos y beneficios de ambos TOLAC y
mujeres con un parto por cesárea anterior?
repetida electiva del parto por cesárea deben ser discutidos, y estas
discusiones deben ser documentadas. La discusión debe considerar las Algunas mujeres con antecedentes de un parto por cesárea requerirán la
características individuales que afectan la probabilidad de complicaciones entrega de un nuevo embarazo durante el segundo trimestre. Aunque las series
asociadas con TOLAC y repetir la cesárea electiva por lo que una mujer puede publicadas son relativamente pequeñas, las mujeres con un parto por cesárea
elegir su intención vía de administración sobre la base de los datos que son antes de que se someten a la inducción del parto con prostaglandinas
más personalmente relevante. Una calculadora de PVDC se puede utilizar (incluyendo misoprostol) han demostrado tener resultados que son similares a
para proporcionar información más específica acerca de la posibilidad de aquellas mujeres con un útero sin cicatrices (por ejemplo, la duración de tiempo
PVDC, que se puede utilizar para promover el proceso de toma de decisiones hasta el parto, el trabajo fracasó de inducción, y las tasas de complicaciones)
compartida. (139 - 144). Por otra parte, la mayoría de las series muestran que la frecuencia de
ruptura uterina con la inducción del parto en esta configuración es menor que
1% (145 - 147). Para estas mujeres, la dilatación y evacuación, así como la
Una discusión de PVDC temprano en una mujer ' s curso de cuidado prenatal, inducción del parto con prostaglandinas son opciones razonables (144, 145, 147 -
si es posible, permitirá a la mayor parte del tiempo para ella para estudiar las 149).
opciones para TOLAC o repetida electiva del parto por cesárea. Muchos de los
factores que están relacionados con la posibilidad de PVDC o ruptura uterina se
conocen temprano en el embarazo (61, 62, 130). Si el tipo de incisión uterina En los pacientes después de 28 semanas de gestación con una muerte
anterior está en duda, los intentos razonables deben hacerse para obtener el fetal intrauterina y una cicatriz de cesárea previa, la maduración cervical con
paciente ' los registros médicos. A medida que el embarazo progresa, si surgen otras un catéter de Foley transcervical se ha asociado con tasas de ruptura uterina
circunstancias que pueden cambiar los riesgos o beneficios de TOLAC (por ejemplo, comparables con trabajo de parto espontáneo (106, 114, 150, 151), y esto
necesidad de la inducción del parto), éstos deben ser tratados. El asesoramiento puede ser un complemento útil en pacientes con un examen del cuello uterino
también puede desfavorable. Debido a que no existen riesgos fetales a

TOLAC en estas circunstancias, TOLAC debe fomentarse, y después de que el personal de quirófano. Estas recomendaciones son concordantes con los de otras
paciente y el proveedor de atención obstétrica obstetra u otro sopesar los sociedades profesionales (154). La decisión de ofrecer y llevar a cabo TOLAC en
riesgos y beneficios, TOLAC que se consideren apropiadas para las mujeres en un entorno deberá considerarse cuidadosamente por los pacientes y sus
mayor riesgo de complicaciones de la cicatriz de cesárea (por ejemplo, la obstetras u otros proveedores de atención obstétrica en el que la opción de un
incisión previa uterina clásica) . parto por cesárea de emergencia está limitada. En tales situaciones, la mejor
alternativa puede ser la de remitir a los pacientes a un centro con los recursos
disponibles. Otra alternativa es crear centros regionales, donde los pacientes
< ¿Qué recursos se recomienda para obstetri- interesados en TOLAC se puede denominar fácilmente y los recursos necesarios
ticos u otros proveedores de atención obstétrica e instalaciones que pueden ser más eficiente y económica organizada. Obstetras y otros proveedores
ofrecen un trabajo de parto después de una cesárea anterior? de atención obstétrica y las compañías de seguros deben hacer todo lo posible
para facilitar la transferencia de la atención o de cogestión en apoyo de una
TOLAC deseada, y estos procedimientos deben iniciarse tempranamente en el
Intento de parto después de una cesárea anterior se debe intentar en las
curso de la atención prenatal. Sin embargo, en zonas con pocas entregas y las
instalaciones capaces de realizar entregas de emergencia. El Colegio Americano
largas distancias entre los sitios de entrega, la organización de las transferencias
de Obstetricia y Ginecología y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal ' s
o el acceso centros de referencia puede ser insostenible.
Desarrollado conjuntamente Documento de consenso de atención obstétrica, los
niveles de Maternal Care (que introdujeron denominaciones uniformes para los
niveles de atención materna), recomienda que las mujeres que intentan TOLAC
deben ser atendidos en un nivel me centro (es decir, uno que pueda
En consonancia con el principio del respeto de la autonomía del paciente,
proporcionar atención básica) o superior (152). instalaciones de Nivel I deben
los pacientes deben ser autorizados a aceptar mayores niveles de riesgo; Sin
tener la capacidad de iniciar el parto por cesárea de emergencia dentro de un embargo, los pacientes deben ser claramente informados de los posibles
intervalo de tiempo que mejor se tiene en cuenta los riesgos y beneficios aumentos de las alternativas de riesgo y de gestión. La evaluación de un
maternos y fetales con la prestación de servicios de emergencia (152). paciente ' s probabilidad individual de PVDC y el riesgo de ruptura uterina son
fundamentales para estas consideraciones. Tales conversaciones y decisiones
deben ser documentados y deben incluir la referencia a los riesgos previstos y
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología y directrices los recursos específicos del sitio. La referencia puede ser apropiado si, después
internacionales han recomendado que los recursos para el parto por cesárea de de la discusión, los obstetras u otros proveedores de atención obstétrica de
emergencia estén disponibles inmediatamente. Sin embargo, algunos han encontrarse en desacuerdo con la elección del paciente ha hecho. Por otra parte,
argumentado que esta estipulación y la dificultad de proporcionar los recursos debido a la imprevisibilidad de las complicaciones que requieren atención médica
necesarios limitan las mujeres ' s acceso a TOLAC especialmente en los centros de emergencia, parto en casa está contraindicado para mujeres que se someten
más pequeños con volúmenes de entrega inferiores. Esto puede ser TOLAC. Sin embargo, ninguno de los principios, las opciones o los procesos
particularmente cierto en áreas rurales donde viajando a centros más grandes es descritos aquí debe ser utilizado por los centros, obstetras u otros proveedores
difícil. de atención obstétrica, o aseguradores para evitar esfuerzos pertinentes para
proporcionar los recursos recomendados para hacer TOLAC disponible y lo más
La restricción del acceso no era la intención de esta recomendación, seguro posible para aquellos que eligen esta opción. En los lugares donde los
pero gran parte de los datos relativos a la seguridad de TOLAC es de centros recursos necesarios para la entrega de emergencia no están disponibles
capaces de realizar una cesárea de emergencia oportuna (31, 81). Aunque hay inmediatamente, el proceso para reunir el personal necesario cuando se
razones para pensar que una disponibilidad más rápida de parto por cesárea presentan situaciones de emergencia debe ser clara, y todos los centros deben
puede proporcionar un beneficio pequeño incremento en la seguridad, los tener un plan para la gestión de ruptura uterina. Taladros u otras simulaciones
datos comparativos que examinan en detalle el efecto de los sistemas pueden ser útiles en la preparación de estas emergencias.
alternativos y los tiempos de respuesta no están disponibles (153).
Debido a los riesgos asociados con TOLAC, y debido a la ruptura

uterina y otras complicaciones pueden ser impredecibles, el ACOG
recomienda que TOLAC intentarse en las instalaciones que pueden El respeto a la autonomía del paciente también dicta que incluso si un centro
proporcionar un parto por cesárea para situaciones que son amenazas no ofrece TOLAC, esta política no puede ser utilizado para obligar a las mujeres a
inmediatas para la vida de la mujer o el feto. Cuando los recursos para el tener un parto por cesárea o para negar la atención a las mujeres en trabajo de parto
parto por cesárea de emergencia no están disponibles, el ACOG recomienda que se niegan a tener un parto por cesárea repetida. Cuando surgen conflictos entre
que los obstetras u otros proveedores de atención obstétrica y los pacientes los deseos del paciente y el proveedor de atención obstétrica obstetra u otro, o de su
teniendo en cuenta TOLAC discutir el hospital ' s recursos y disponibilidad de institución, o ambas cosas, una explicación cuidadosa y, en su caso, la transferencia
obstetricia, pediatría, anestesiología, y de la atención a los servicios de apoyo

TOLAC se debe utilizar. La coacción no es aceptable (155). Debido a la reubicación < La inducción del parto sigue siendo una opción en las mujeres
después del inicio del parto no es generalmente apropiado en pacientes con una TOLAC sometido.
cicatriz uterina previa, que son por lo tanto el riesgo de ruptura uterina, la < Versión cefálica externa para la presentación podálica es
transferencia de la atención para facilitar TOLAC, como se señaló anteriormente, se no está contraindicado en mujeres con una incisión uterina previa
efectúa mejor durante el curso de la atención prenatal. Este tiempo coloca una lowtransverse que son candidatos para la versión cefálica externa
responsabilidad sobre los pacientes y los obstetras y otros proveedores de atención y TOLAC.
obstétrica para comenzar las conversaciones pertinentes temprano en el curso de la
< monitorización de la frecuencia cardíaca fetal continua durante
atención prenatal.
Se recomienda TOLAC.
Las siguientes recomendaciones se basan principalmente en el consenso y la

opinión de expertos (nivel C):
Resumen de
< Después de asesoramiento, la última decisión de someterse
Recomendaciones y TOLAC o una repetición de la cesárea deben ser tomadas por el
Conclusiones paciente en consulta con su proveedor de atención obstetra u

obstétrica. Los riesgos y beneficios de ambos TOLAC y repetida
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en buena y electiva parto por cesárea potenciales deben ser discutidos.
consistente evidencia científica (Nivel A): Documentación de la orientación y el plan de manejo debe ser
incluido en el registro médico.
< La mayoría de las mujeres con una cesárea previa
con una incisión transversal baja son candidatos para y deben ser
aconsejados sobre y ofrecieron TOLAC.
< Intento de parto después de una cesárea anterior debe
ser tratado en las instalaciones capaces de realizar entregas de
< El misoprostol no debe ser utilizado para la maduración cervical
emergencia.
o la inducción del parto en pacientes a término que han tenido un parto por
cesárea o cirugía uterina importante.
< Las mujeres que intentan TOLAC deben ser atendidos en
un centro de nivel I (es decir, uno que pueda proporcionar atención básica) o superior.
< La analgesia epidural para el parto puede ser utilizado como parte de
TOLAC.
< Debido a los riesgos asociados con TOLAC, y
Las siguientes recomendaciones se basan en la evidencia científica debido a la ruptura uterina y otras complicaciones pueden ser
limitada o inconsistentes (Nivel B): impredecibles, el ACOG recomienda que TOLAC intentarse en las
instalaciones que pueden proporcionar un parto por cesárea para
< Los que están en alto riesgo de ruptura uterina (por ejemplo, los que tienen
situaciones que son amenazas inmediatas para la vida de la mujer o el
anterior incisión clásica uterina o T-incisión, ruptura uterina antes, o
feto. Cuando los recursos para el parto por cesárea de emergencia no
extensa cirugía uterina transfundal) y aquellos en los que el parto
están disponibles, el ACOG recomienda que los obstetras u otros
vaginal está contraindicado en caso contrario (por ejemplo, los que
proveedores de atención obstétrica y los pacientes teniendo en cuenta
tienen placenta previa) no son generalmente candidatos para
TOLAC discutir el hospital ' s de los recursos y la disponibilidad de personal
TOLAC planeado.
de obstetricia, pediatría, anestesiología, y la sala de operaciones.
< Teniendo en cuenta los datos globales, es razonable considerar

dos mujeres con partos por cesárea bajo transversales anteriores
< Debido a la imposibilidad de predecir complicaciones
sean candidatos para TOLAC y para aconsejarlos basan en la
que requiere atención médica de emergencia, parto en casa está
combinación de otros factores que afectan su probabilidad de
contraindicado para mujeres que se someten TOLAC.
lograr un parto vaginal exitoso.
< Las mujeres con una cesárea previa con una Para más información
desconocido uterina tipo cicatriz pueden ser candidatos para TOLAC, a El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha identificado recursos
menos que haya una alta sospecha clínica de una incisión uterina adicionales sobre temas relacionados con este documento que puede ser
clásica anterior tales como la cesárea realizada a una edad de útil para gineco-obstetras, otros profesionales de la salud y pacientes. Usted
gestación extremadamente prematuro. puede ver estos recursos a www.acog.org/More - Información / PVDC.
< Las mujeres con una cesárea previa con Estos recursos son sólo para información y no pretenden ser
una incisión transversal baja, que son de otra manera candidatos exhaustivas. Remisión a estos recursos no implica el Colegio
apropiados para el parto vaginal gemelo, se consideran candidatos Americano de Obstetras y Ginecólogos ' respaldo de la organización, la
para TOLAC.

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III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en clínica

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