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    Ficha Medica 2022

    Cargado por

    Nicolas sacco
    Este documento es una ficha médica obligatoria para pasajeros que requiere información personal y de salud. Incluye detalles sobre cobertura médica, antecedentes médicos comunes, otras enfermedades, alergias, y requiere la firma del pasajero, padres o tutores, y un médico. El propósito es brindar la atención médica adecuada durante el viaje.

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    Fl,S;S.

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    FICHA MEDICA OBLIGATORIA / AUTORIZACIÓN / DECLARACIÓN JURADA
    La presente ficha medica será tenida en cuenta para la atención integral del titular de esta, por lo cual rogamos que la información consignada sea la
    más completa, precisa y veraz posible, para que nuestros profesionales puedan brindar un servicio de calidad y excelencia. Esta ficha actúa como
    Declaración Jurada de salud y los datos en esta expresados serán utilizados bajo estricta confidencialidad. NO PODRA INICIAR EL TOUR TODO AQUEL
    PASAJERO QUE NO PRESENTE ESTA DOCUMENTACIÓN AL MOMENTO DE EMBARCAR. DEBE SER FIRMADA POR PADRE, MADRE, TUTOR Y POR EL
    MEDICO INTERVINIENTE CONSIGNANDO SU N ° DE MATRICULA. La presente también debe ser completada por los adultos acompañantes mayores
    responsables del contingente y en todos los casos con letra clara y legible, en IMPRENTA Y MAYÚSCULA.

    DATOS DEL TITULAR:

    1 1
    1
    Número de contrato Número de Cuenta Colegio

    1 1
    Nombres Apellidos

    1 1
    Sexo Fecha de nacimiento Grupo y factor sanguíneo Número de documento

    1
    Calle Número Código postal Localidad

    Provincia Teléfono

    DATOS DEL TITULAR:

    Apellido Nombre Teléfonos

    Email Relación con el titular

    Apellido Nombre Teléfonos

    Email Relación con el titular


    COBERTURA MEDICA:
    Suma asegurada contratada autorizada por la Secretaria de Turismo de la Nación hasta $250.000. El excedente será cubierto por la familia del pasajero o
    por su Obra Social y/o pre-paga. Todo pasajero que tenga una Pre-Existencia Medica, deberá contar con su propia Cobertura de Salud, por esa Pre
    Existencia, durante todo el tiempo que dure viaje y estadía y deberá informar indefectiblemente las fechas de viaje a SU cobertura médica, a los fines que
    la misma pueda brindar prestación reciproca en destino o bien le suministre un Certificado de Cobertura.

    Obra social o prepaga Número de afiliado o socio Teléfono de urgencias


    Si posee médico de cabecera, complete los datos a continuación:

    Nombre del médico de cabecera Teléfonos de contacto

    ANTECEDENTES MÉDICOS - ENFERMEDADES FRECUENTES

    □□ □□ □□ □□
    SI NO SI NO SI NO SI NO
    Varicela Sarampión Rubéola Insuficiencia renal

    □□ □□ □□ Esclerodermia
    □□
    □□ □□ □□ □□
    Paperas Poliomielitis Tos convulsa

    □□ □□ □□ □□
    Escarlatina Epilepsia Convulsiones Hepatitis

    □□ □□ □□
    Desmayos/ Síncopes Sonambulismo Sinusitis Lupus

    DD
    □□ □□ □□ □□
    Hipertensión arterial Asma Falso crup Diarrea crónica/ motivo

    □□ □□ □□ □□
    Broncoespasmos Enuresis EPOC Glomerulo nefritis

    □□
    Linfoma

    □□ □□
    Fibrosis quística Gastritis Enfermedad celiaca

    DD
    □□ □□ □□ □□
    Psoriasis Artitris/Reuma Hemofilia Hemorragias nasales

    □
    Hemofilia Anemia Leucemia Tiroides

    Diabetes: Es INSULINO DEPENDIENTE? D Indique tratamiento:

    lnmunosuprimidas D Cual?:
    :=======================================================================�
    De la coagulación D Cual?:
    Embarazo D Si es afirmativo Indique fecha ultima menstruación: DDD Fecha probable de parto:
    DDD
    OTRAS ENFERMEDADES QUE HAYA PADECIDO O PADEZCA ACTUALMENTE QUE NO SE ENCUENTREN EN LA LISTA DESCRIPTA PRECEDENTEMENTE

    D D Cual? D D Cual? ;::==============:


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    Cardiopatías
    Respiratorias D D Cual? D D Cual? ;::==============:
    Metabólicas D D Cual? ;::==============: Psicológicas D D Cual? ::C:===========�
    Neurálgicas D D Cual? Traumatólogica D D Cual?
    ;::==============:
    Reumatológica D D Cual?
    Endocrinas DO Cual?�- - - - - - - - - - � � - - --==
    Renal
    D D
    - =---===----- - --===========�
    Cual?

    - Enf. por COVID-19: SI - NO Fecha: ___/____/___


    Requirió internación: SI - NO
    ¿Posee alguna enfermedad crónica? Indique cual y tratamiento.

    ¿Es alérgico? Indique a que y breve descripción del tratamiento.

    hoja 1

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