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    D.A.S.U.Te.N.

    Dirección de Acción Social de la Universidad Tecnológica Nacional

    FORMULARIO PLANIFICACIÓN FAMILIAR


    Universidad Tecnológica Nacional

    Datos personales del Beneficiario (por favor completar en letra clara)

    Apellido Nombre

    Edad Género D.N.I. N° Fecha de Nacimiento

    Dependencia de la UTN Número de Beneficiario

    Domicilio Calle N° Piso Depto.

    C.P. Barrio Localidad Provincia

    Teléfono Email

    Posee otra cobertura Médica SI NO Cual AF N°

    Motivo de la Prescrpición

    Planificación Familiar Anemia de Causa Ginecológica Endometrósis Amenorrea Dismenorrea


    Poliquistósis Ovárica Quistes Foliculares Oligomenorrea Polimenorrea Otras

    Se encuentra bajo tratamiento SI NO Fecha de Inicio Duración

    Antecedentes

    Tabaquismo Hipertensión Arterial Coronariopatías ACV


    Sobrepeso TEP Vasculopatías Ant. Familiares DBT

    Diabetes T de Mama Hepatopatías Ant. Familiares CA Mama

    Ha realizado los siguientes estudios en los últimos 3 años PAP Mamografía

    Prescripción
    Duración aproximada de Tratamiento:
    Genérico Nombre Comercial Presentación Dosis Día Dosis Mes
    Cajas
    Cajas

    ......................................................... ......................................................... .........................................................


    Firma y sello del profesional tratante Firma del Beneficiario en conformidad Firma y sello del profesional Auditor Médico

    N° de Celular: ..................................... Lugar y Fecha: .........................................................

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