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Psicología
clínica

DUODÉCIMA EDICION
JAMES N. BUTCHER
University of Minnesota
SUSAN MINEKA
Northwestern University
JILL M. HOOLEY
Harvard University

Traducción
Alfonso Escudero Sanz
Universidad de Murcia

Revisión Técnica
José Antonio Carranza
José Antonio Hernández Martínez
Universidad de Murcia

Boston • New York • San Francisco • Mexico City • Montreal • Toronto •

London • Madrid • Munich • Hong Kong • Singapore • Tokio • Cape Town • Sydney
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Datos de catalogación bibliográfica

JAMES N. BUTCHER; SUSAN MINEKA; JILL M. HOOLEY

PSICOLOGÍA CLÍNICA 12.ª EDICIÓN

PEARSON EDUCACIÓN, S.A., Madrid, 2007

ISBN 10: 84-8322-317-1

ISBN 13: 978-84-832-2703-9
Materia: 616.8

Formato: 215
270 mm Páginas: 728

Todos los derechos reservados.

Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualquier forma de reproducción, distribución,
comunicación pública y transformación de esta obra sin contar con autorización de los titulares de la
propiedad intelectual. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra
la propiedad intelectual (arts. 270 y sgts. Código Penal).

DERECHOS RESERVADOS
© 2007 PEARSON EDUCACIÓN, S.A.
Ribera del Loira, 28
28042 Madrid (España)

James N. Butcher; Susan Mineka; Jill M. Hooley

Psicología clínica. 12.ª edición

Authorized translation from the English language edition, entitled ABNORMAL PSYCHOLOGY, 12th Edition
by BUTCHER, JAMES; MINEKA, SUSAN; HOOLEY, JILL M., published by Pearson Education, Inc,
publishing as Allyn & Bacon, Copyright © 2004.

ISBN 10: 84-8322-317-1

ISBN 13: 978-84-8322-317-8
Depósito Legal: M.

Equipo editorial
Editor: Alberto Cañizal
Técnico editorial: Elena Bazaco
Equipo de producción:
Director: José Antonio Clares
Técnico: José Antonio Hernán
Diseño de cubierta: Equipo de diseño de PEARSON EDUCACIÓN, S.A.
Composición: JOSUR TRATAMIENTOS DE TEXTOS, S.L.
Impreso por:

IMPRESO EN ESPAÑA - PRINTED IN SPAIN

Este libro ha sido impreso con papel y tintas ecológicos

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C A P Í T U L O


Psicología clínica:
una visión general

¿A QUÉ NOS REFERIMOS CON LA EXPRESIÓN Estudiar el mundo tal y como es: diseños observacionales
CONDUCTA PATOLÓGICA? de investigación
¿Por qué necesitamos clasificar los trastornos mentales? Estrategias retrospectivas versus prospectivas
La definición del DSM-4 de trastorno mental La manipulación de variables: estrategias experimentales
Aspectos culturales de la anormalidad Estudiar la eficacia de la terapia
El «equipo» de salud mental Estudios experimentales de caso único
Investigación con animales
¿SON COMUNES LOS TRASTORNOS
MENTALES? LA ORIENTACIÓN DE ESTE LIBRO
Prevalencia e incidencia
Estimación de la prevalencia de los trastornos mentales TEMAS SIN RESOLVER:
Tratamiento ¿Nos estamos volviendo mentalmente
enfermos? Los amplios horizontes del trastorno
LA INVESTIGACIÓN EN LA PSICOLOGÍA mental
CLÍNICA
Fuentes de información
Establecer hipótesis sobre a la conducta
Muestreo y generalización
Grupo criterio y grupo de comparación
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 CAPÍTULO 1 Psicología clínica: una visión general

E
n nuestra vida cotidiana resulta casi imposible pasar
por alto una serie de problemas que, por otra parte, copas cada noche cuando está en su casa viendo la televisión. Con
constituyen elementos destacados de la psicología clí- frecuencia falta a las primeras clases de la mañana porque se siente
nica. Sólo se necesita mirar un periódico, leer una revista, demasiado mal como para salir de la cama, y algunas veces ha lle-
ver la televisión, o ir al cine para encontrarnos frente a algu- gado a perder la conciencia. Aunque ella niega que tenga cualquier
nos de los asuntos con los que clínicos e investigadores se tipo de problema con el alcohol, admite que sus amigos y familiares
enfrentan a diario. Es frecuente que algún personaje popu- han empezado a mostrarse preocupados al respecto y le han suge-
lar sea noticia debido a un problema con el alcohol u otras rido buscar ayuda. Sin embargo, Mónica suele responder «yo no soy
drogas, un trastorno alimenticio, o alguna otra dificultad una alcohólica porque nunca bebo por la mañana». La semana
psicológica. En los estantes de las librerías se amontonan pasada decidió dejar por completo de fumar marihuana porque
libros que describen alguna batalla personal con la esquizo- empezó a preocuparle la idea de encontrarse ante un problema de
frenia, la depresión, las fobias, o los ataques de pánico. Pelí- drogas. Sin embargo, le resulta imposible dejarla y está empezando
de nuevo a fumar porros con regularidad.
culas como Una mente prodigiosa reflejan conductas
psicopatológicas de diverso grado de gravedad. Tampoco
resulta infrecuente encontrarnos con espeluznantes histo-
rias de madres que han asesinado a sus hijos, y en las que
parece hallarse implicado algún tipo de depresión, esquizo-
Alberto
frenia, o complicaciones derivadas del parto.
También es posible encontrar problemas de este tipo Alberto es un profesor de 62 años muy popular
en nuestro entorno más cotidiano. Al pasear por cualquier en el pequeño instituto en que trabaja, y que
campus universitario podremos encontrar ofrecimientos inmediatamente cae bien a cualquiera que lo
de grupos de apoyo para ayudar a personas con desórdenes conoce. Sus clases están repletas de alumnos;
alimenticios, depresión, y otros problemas de diversa sus compañeros de trabajo le consultan dudas
índole. Probablemente también conozca usted a alguien ESTUDIO y le piden sugerencias para sus clases; y
que haya sufrido algún problema psicológico. Quizá un cuando su estado de ánimo se lo permite, tam-
primo adicto a la cocaína, una compañera de habita- DE UN bién escribe con una visión lúcida y pene-
ción con bulimia, o un abuelo con Alzheimer. Quizá un CASO trante. ¿Cómo es posible entonces que en
compañero de trabajo de su madre haya sido hospitalizado medio de tantos éxitos y alabanzas terminara
por una depresión, tenga algún vecino con auténtico pánico suicidándose, víctima de su propia y profunda desesperación? Siem-
a salir de su casa, o conozca a alguien en el gimnasio que pre había disfrutado de una vida muy organizada y concienzuda,
trata desesperadamente de perder peso aunque en realidad atento a las preocupaciones de las personas que le rodeaban. Aun-
está preocupantemente delgado. que vivía solo, Alberto tenía algunos amigos íntimos, aunque nin-
En otras palabras, estamos rodeados por el tipo de pro- guno tenía la menor noticia del tremendo dolor que aparentemente
blemas con los que se enfrenta cotidianamente la psicología estaba experimentando. Ni siquiera sus más cercanos colaborado-
clínica. Se trata de problemas que captan nuestro interés, res habían sido capaces de percibir la menor señal de su desespera-
atraen nuestra atención, e incluso llegan a preocuparnos. ción. Su suicidio dejó a todo el mundo preguntándose por las
Además, de manera inevitable, nos impulsan a plantearnos razones que pueden impulsar a una persona aparentemente tan
algunas cuestiones. Para ilustrarlo, veamos algunos casos bien adaptada como Alberto a acabar con su propia vida.
clínicos.

Mónica Donald
Mónica es una estudiante de Derecho de vein- Donald tenía 33 años cuando acudió a la con-
ticuatro años. Es una chica atractiva, que viste sulta de uno de nosotros. Aunque es una per-
con buen gusto, y también destaca en sus estu- sona bastante inteligente, ningún trabajo le ha
dios. Si llegaras a conocerla pensarías que dis- durado más de unos cuantos días, y actual-
fruta de una vida sin problemas. Sin embargo mente está viviendo en una casa de acogida.
ESTUDIO Mónica bebe alcohol desde los catorce años y ESTUDIO Donald atraviesa temporadas breves aunque
fuma marihuana a diario. Aunque se describe a frecuentes durante las que tiene que ser hospi-
DE UN sí misma como una simple «bebedora social», DE UN talizado, debido a que sufre episodios de gran
CASO llega a beberse cuatro o cinco vasos de vino CASO agitación durante los cuales escucha voces. Se
cada vez que sale con sus amigos, y un par de trata de voces que le insultan y hacen
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www.ablongman.com/butcher12e Psicología clínica: una visión general 

prevalencia (esto es, el número de casos) de suicidio en per-

comentarios soeces sobre su persona. En muchas situaciones socia- sonas de diferente edad. Por último, quizá se haya pregun-
les, parece preocupado e inseguro de sí mismo, a la vez que fuera de tado qué es lo que funciona mal en la mente de Donald, y la
lugar. razón por la que escucha esas voces. Quizá le gustaría saber
Durante los años de su pubertad Donald empezó a rehuir a sus si se trata de un problema habitual (en este caso de la esqui-
amigos y a su familia. De repente, a los diecisiete años y sin ningún zofrenia), o también si es normal que la esquizofrenia apa-
motivo aparente, comenzó a escuchar voces. Insistía con terquedad rezca repentinamente (se trata de algo bastante común).
en que esas voces provenían de la casa del vecino, que las transmi- En la medida en que por usted se haya planteado algu-
tía electrónicamente a los altavoces de la televisión. últimamente nas de esas preguntas, está empezando a pensar como un
ha empezado a plantearse la posibilidad de que el vecino sea capaz psicólogo. La psicología es un campo fascinante, y (aunque
de alguna manera de transmitir las voces dentro de su propia no somos imparciales al respecto) la psicología clínica es
cabeza. Durante los periodos de mayor deterioro, es posible escu- una de las áreas más interesantes de la misma. Los psicólo-
char a Donald discutiendo vehementemente con las voces. Fuera de
gos estamos preparados para plantearnos preguntas y para
esos momentos parece razonablemente capaz de ignorarlas, si bien
realizar investigaciones al respecto. En otras palabras somos
sus voces siempre le han acompañado en mayor o menor medida.
científicos que recurrimos a diferentes técnicas y métodos
Antes de que apareciera este problema, Donald llevaba una vida
para estudiar las patologías psicológicas. Si bien no todos
relativamente normal. Era más o menos popular entre sus compa-
los que han estudiado psicología clínica (a veces denomi-
ñeros, e iba camino de convertirse en un atleta. En el colegio apro-
nada psicopatología) hacen investigación, también enton-
baba sin problemas las asignaturas, si bien sus padres y profesores
ces es necesario disponer de la capacidad de plantearse
habían observado que en ocasiones parecía preocupado y con la
cuestiones que permitan reunir la información de una
atención pérdida. No se sabe que consumiera drogas.
manera coherente y lógica. Por ejemplo, cuando un psicó-
logo clínico recibe por primera vez a un nuevo paciente, le
somete a un montón de preguntas para intentar hacerse
Los casos que acabamos de plantear ponen de mani- una idea de lo que le ocurre a esa persona. Además, para
fiesto la gravedad que puede llegar a ejercer un trastorno poder seleccionar el tratamiento más adecuado, el psicó-
mental sobre la vida de una persona. Aunque evidente- logo necesita recurrir a lo que aporta la investigación sobre
mente hemos cambiado el nombre de las personas para los tratamientos más eficaces para cada problema concreto.
proteger su intimidad, se trata de personas reales y con pro- En otras palabras, aunque trate al paciente como un indivi-
blemas auténticos. Se hace difícil no experimentar senti- duo, el psicólogo también necesita recurrir a su conoci-
mientos de compasión por ellos. Pero además de la miento sobre la investigación más reciente para decidir el
compasión, los psicólogos e investigadores clínicos que mejor tratamiento posible. «El mejor tratamiento» que se
intentan ayudar a personas como Mónica, Alberto y aplicaba hace 20, 10, o incluso 5 años, no es necesariamente
Donald, necesitan disponer de habilidades adicionales. Si el mejor tratamiento de hoy en día. El conocimiento va pro-
queremos comprender todo lo que necesitamos llegar gresando e implica avances, y la investigación constituye la
a saber sobre los trastornos mentales, debemos aprender a maquinaria que impulsa ese desarrollo.
realizar el tipo de pregunta que nos permita ayudar a nues- Este capítulo muestra las líneas maestras que delimitan
tros pacientes y a sus familias. Dichas preguntas constituyen el campo de la psicología clínica, así como el tipo de aprendi-
el núcleo de la investigación sobre psicología clínica. zaje y las actividades que realizan las personas que trabajan
Probablemente usted mismo se haya hecho algunas en éste. Sin embargo, antes de nada vamos a mostrar todo el
preguntas mientras leía las historias de Mónica, Alberto y sistema de definiciones y clasificación de la psicología clínica,
Donald. Por ejemplo, quizá se haya planteado si Mónica no que permite a los investigadores y a los profesionales de la
será realmente «una alcohólica» aunque no beba nada por salud mental comunicarse entre sí. Probablemente algunos
la mañana. Lo es. Se trata de una cuestión relativa a los cri- de estos temas le resulten más complejos y controvertidos de
terios que deben cumplirse para establecer un diagnóstico lo que esperaba. Una vez que hayamos definido qué es «lo
determinado. También es posible que se haya planteado si patológico», proporcionaremos alguna información básica
otras personas del entorno de Mónica también tienen pro- sobre las principales patologías de conducta que podemos
blemas con la bebida. Los tienen. Se trata de una cuestión encontrar a nuestro alrededor.
denominada sesgo familiar, esto es, el hecho de que un tras- Destaquemos también que un amplio apartado de este
torno determinado aparezca con más frecuencia en una capítulo está dedicado a la investigación. Intentaremos poner
familia. Puede que le haya sorprendido que Alberto, una de manifiesto cómo se estudia la conducta patológica. La
persona con éxito y en plena madurez se haya suicidado. investigación constituye el núcleo del progreso en el conoci-
Quizá su sorpresa se deba a su creencia de que el suicidio es miento de la psicología clínica. Cuanto mejor comprenda la
más frecuente entre los jóvenes, y sobre todo entre las chi- manera en que ésta se realiza, estará en mejores condiciones
cas. Eso no es así. Se trata de un tema relacionado con la para interpretar su significado y sus implicaciones. Por
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 CAPÍTULO 1 Psicología clínica: una visión general

AVA N C E S .
en la investigación
¿Sirven los imanes para aliviar el daño ciona ningún tratamiento, ni tampoco hay una expectativa
de mejoría.
por estrés crónico? Al principio del estudio cada uno de los participantes
Existe una tendencia cada vez mayor a utilizar terapias realizó un examen de mecanografía de cuatro minutos, para
alternativas (Eisenberg et al., 1998). Un tipo de terapia saber el número de palabras que podían teclear en ese
cada vez más popular es el uso de imanes, como puede periodo. Tras una pausa de treinta minutos, todos realiza-
apreciarse tras una búsqueda en Internet, tras la que surgi- ron un nuevo examen de cuatro minutos. También se pidió a
rán multitud de testimonios sobre sus propiedades curati- los miembros del grupo experimental y a los del grupo pla-
vas. cebo que valorasen en una escala de ocho puntos el alivio
Este mercado suele estar dirigido a personas con dolor del dolor que habían sentido.
crónico en la mano o la muñeca. Es un problema denomi- Como era de esperar, los estudiantes asignados al
nado daño por estrés crónico, y suele tener su origen en la grupo sin tratamiento no informaron de alivio alguno de su
utilización constante del teclado de la computadora. ¿Real- dolor de muñeca. No resulta sorprendente, ya que no
mente alivian los imanes este dolor crónico? Testimonios habían recibido ningún tipo de tratamiento. En la segunda
aparte, la única manera de saberlo es recurrir a una investi- prueba de mecanografía (post-test) escribieron una media
gación controlada. Para ello, Pope y McNally (2002) asigna- de cuatro palabras más que en la primera (pretest).
ron aleatoriamente a un grupo estudiantes que tenía este Sin embargo las personas que llevaban los imanes sí lo
problema a alguno de estos tres grupos: al primero (el hicieron mejor que el grupo sin tratamiento, y además
grupo magnético) se le pidió que se colocara en la muñeca informaron de que habían sentido un alivio de su dolor.
durante 30 minutos diarios una pulsera con imanes. Al También fueron capaces de escribir una media de dieci-
segundo se le proporcionó unas pulseras aparentemente nueve palabras más en la segunda prueba de mecanografía.
idénticas, aunque éstas no llevaban imanes (si bien ninguno Así pues, las dos medidas indicaban una evidente mejoría
de los participantes lo sabía); éste era el grupo placebo. Un respecto al grupo sin tratamiento.
tercer grupo de sujetos no recibió ningún tipo de imán ni No obstante, antes de que usted salga corriendo a
brazalete (grupo sin tratamiento). comprar pulseras magnéticas, echemos un vistazo a los
Es importante destacar que esta investigación es un resultados del grupo placebo. Estos sujetos también dije-
ejemplo de lo que se denomina estudio doble ciego. En ron que había disminuido el dolor de su muñeca, pero es
efecto, ni los participantes ni los experimentadores sabían que además, en la prueba de mecanografía, llegaron a
quiénes llevaban los imanes. La utilización de un grupo superar incluso al grupo de los imanes con una media de
placebo permite a los experimentadores controlar la posi- 26 palabras más. Por lo tanto, a partir de los resultados
bilidad de que la mera creencia en la eficacia del trata- de este estudio, debemos concluir que la terapia magné-
miento por parte del sujeto ejerza un beneficio tica ejerce su efecto debido a un factor placebo, y no por
terapéutico. los imanes en sí mismos. Esta es la razón por la que
Por último, el grupo sin tratamiento permite a los resulta tan necesario realizar investigaciones contro-
investigadores observar lo que ocurre cuando no se propor- ladas.

ejemplo, puede que le interese leer el apartado Avances en la un mismo? ¿Y qué decir de una depresión de varias semanas
investigación 1.1 antes de salir a comprar un imán para inten- tras una ruptura sentimental? ¿Y beberse una botella de
tar reducir esos molestos dolores en las muñecas, provocados vodka con los amigos durante el fin de semana? Establecer
por muchas horas ante el teclado de la computadora. el límite que separa conductas anormales y normales puede
ser bastante difícil. No hay dos personas iguales, y aunque
algunos de nosotros podamos mostrar conductas que
¿A QUE NOS REFERIMOS CON podrían considerarse extrañas, deprimidas, o experimenta-
LA EXPRESIÓN CONDUCTA doras, puede que esas mismas conductas llevasen a conside-
rar a otras personas como mentalmente enfermas, afligidas,
PATOLÓGICA?
o adictas.
Se trata de una pregunta muy fácil de hacer pero sorpren- Puede que le resulte sorprendente que todavía no exista
dentemente difícil de responder. ¿Es patológico hablar con un acuerdo unánime sobre lo que podemos considerar
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www.ablongman.com/butcher12e ¿A qué nos referimos con la expresión conducta patológica? 

un trastorno o una patología. Y no se trata de que no dispon- riormente muestran diferentes trastornos. Mónica tiene
gamos de definiciones. Las tenemos. Sin embargo, cada una una dependencia del alcohol y otras drogas, Alberto estaba
de ellas arrastra determinados problemas. Lo que quizá deprimido, y Donald tiene esquizofrenia. Dado que un tra-
resulta más interesante es que aunque carezcamos de un tamiento determinado (por ejemplo un fármaco antipsicó-
consenso sobre la definición de trastorno, sí tenemos bas- tico) podría ser beneficioso para Donald pero incluso
tante claro qué conductas son patológicas y cuáles no (Spit- perjudicial para Mónica, resulta evidente la necesidad de
zer, 1999). ¿Cómo es posible aclararse entonces? La saber qué trastorno padece cada uno.
respuesta radica en parte en el hecho de que existen algunos Podemos mencionar una última consecuencia de dis-
aspectos muy palmarios en una patología (Lilienfeld y poner de un sistema de clasificación, aunque algo más
Marino, 1999; Seligman et al., 2001). No hay ningún ele- mundana. Como han señalado algunos autores, la clasifica-
mento de anormalidad que sea suficiente por sí mismo para ción de los trastornos mentales tiene también implicacio-
determinar la presencia de una patología, pero cuanto nes sociales y políticas (véase Blashfield y Livesley, 1999;
mayor sea la congruencia entre la forma de ser de una per- Kirk y Kutchins, 1992). En efecto, establece el rango de pro-
sona y los elementos patológicos que describimos en el apar- blemas a los que debe enfrentarse un profesional de la salud
tado El mundo que nos rodea 1.2, de página 6, más probable mental. Y desde una perspectiva puramente pragmática,
será que esa persona muestre algún tipo de desorden men- delimita el tipo de enfermedades que tendrá que sufragar la
tal. En otras palabras, somos capaces de adoptar un «proto- seguridad social.
tipo» de lo que es una patología, y de valorar la medida en Por supuesto que un sistema de clasificación tiene
que una persona determinada se ajusta a ese prototipo. algunos aspectos negativos. Por su propia naturaleza la cla-
Sobre este punto volveremos en el Capítulo 4. sificación implica una pérdida de información. Por ejemplo,
Por último, debemos señalar otros problemas que pro- si alguien nos dice que la mascota de nuestro vecino es un
vienen del cambio de valores que caracteriza la evolución mamífero, nos está transmitiendo cierta información. Pero
de una sociedad a lo largo del tiempo. La sociedad está en si nos dicen que nuestro vecino tiene un enorme gato persa
constante progreso, y cada vez se torna más o menos tole- blanco que se llama Fluffy, estamos recibiendo muchísima
rante ante ciertas conductas, de manera que lo que se con- más información. De manera similar, la lectura del historial
sideraba desviado en una época histórica podría verse de un paciente nos puede reportar muchos más datos que la
como algo normal una o dos décadas después. Por ejemplo, mera etiqueta de «esquizofrenia». Así pues, la clasificación
no hace mucho tiempo se creía que la homosexualidad era nos permite simplificar y organizar la información, pero
un trastorno mental, algo que no ocurre en la actualidad inevitablemente nos hace perder muchos detalles.
(véase el Capítulo 13). Hace tan sólo quince años, llevar Si bien es verdad que las cosas están cambiando, tam-
pendientes en la nariz, los labios o las cejas, se consideraba bién es posible encontrar algún estigma asociado a un diag-
como una conducta desviada y signo de una posible enfer- nóstico psiquiátrico. Una persona que te cuenta sin ningún
medad mental. En la actualidad esos adornos son tan problema que sufre una enfermedad como la diabetes,
comunes que apenas llaman la atención. puede mostrarse mucho más reacia a reconocer que sufre
un trastorno mental. En parte esto se debe al temor (real o
¿Por qué necesitamos clasificar imaginado) de que contar ingenuamente los propios pro-
los trastornos mentales? blemas psicológicos acarreará consecuencias indeseables de
carácter social o laboral. En 1972 el senador Thomas Eagle-
Si definir la patología resulta tan complicado, ¿por qué ton tuvo que dimitir de la candidatura demócrata a vice-
seguimos intentándolo? Una de las razones es que la mayo- presidente cuando se descubrió que había sido sometido a
ría de las ciencias necesitan disponer de una clasificación una terapia electro-convulsiva (véase Capítulo 17) para tra-
(por ejemplo, la tabla periódica de los elementos químicos, tar su depresión. Más de treinta años después, las cosas han
o la clasificación que hace la biología de los seres vivos en mejorado algo. Sin embargo, muchos pacientes todavía se
reinos, filos, clases, etc.). Pero quizá el motivo más impor- muestran recelosos antes de contar sus problemas como la
tante es que un sistema de clasificación nos permite dispo- depresión, el abuso de sustancias, el trastorno obsesivo-
ner de una nomenclatura (un sistema de nombres) que nos compulsivo, y otros similares.
facilita la estructuración de la información con el fin de Otro inconveniente son los estereotipos. Dado que casi
poder utilizarla adecuadamente. Organizar la información todos hemos oído que ciertas conductas están asociadas a
en un sistema clasificatorio también facilita su estudio. trastornos mentales, automáticamente y de manera inco-
Dicho de otra manera, sólo es posible realizar avances en la rrecta inferimos que tales conductas son características de
investigación cuando sabemos qué es lo que debemos estu- cualquier persona con un diagnóstico psiquiátrico. Por
diar. Tampoco hay que olvidar que un sistema de clasifica- ejemplo, suponemos que la esquizofrenia de Donald le hará
ción proporciona información respecto al tratamiento. Por ser una persona impredecible y potencialmente violenta.
ejemplo, los pacientes a los que nos hemos referido ante- Esto es lo mismo que pensar que todos los murcianos
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 CAPÍTULO 1 Psicología clínica: una visión general

. EL MUNDO QUE NOS RODEA

2. Inadaptación: una conducta inadaptada suele ser un

Aspectos que constituyen una patología indicador de patología. Una persona con anorexia
No existe una única conducta que transforme a una per- puede llegar a restringir su ingesta de comida hasta
sona en alguien anormal. Esto constituye un problema el punto de llegar a necesitar hospitalización. La per-
para decidir la presencia de trastornos mentales. Sin sona con depresión quizá deje de ver a su familia y a
embargo, existen ciertos elementos que señalan la mani- sus amigos, y puede llegar a ser incapaz de trabajar
festación de una patología. Cuantos más de esos elemen- durante semanas o meses. La conducta inadaptada
tos acumule una persona, más probable es que muestre interfiere con nuestro bienestar y con nuestra capa-
algún tipo de desorden mental. cidad para disfrutar de nuestro trabajo y nuestras
relaciones sociales. Pero no todos los trastornos
1. Sufrimiento: si una persona experimenta un sufri- implican una conducta inadaptada. Por ejemplo, un
miento psicológico, debemos inclinarnos a conside- estafador o un asesino a sueldo tienen un trastorno
rarlo como un indicador de patología. Las personas de personalidad antisocial (véase Capítulo 11). El pri-
con depresión sufren, como también aquellas que mero quizá sea un experto en conseguir que las per-
tienen trastornos de ansiedad. ¿Y qué pasa con un sonas le proporcionen información sobre sus
paciente que tiene una manía? Puede que no esté finanzas, mientras que el segundo puede ser perfec-
sufriendo, y de hecho muchos de estos pacientes no tamente capaz de matar a alguien por dinero. ¿Se
quieren tomar medicamentos porque no desean per- trata de conductas inadaptadas? Desde luego no
der sus fases maniáticas. También es posible que para ellos, ya que esa es su forma de vida. Sin
usted tenga que examinarse mañana y eso le cause embargo, nosotros las consideramos anormales, ya
sufrimiento. Sin embargo, resultaría extraño conside- que están socialmente inadaptadas.
rar este sufrimiento como algo anormal. Aunque en 3. Desviación: la palabra anormal significa literalmente
muchas ocasiones el sufrimiento es un elemento «fuera de lo normal». Pero limitarse a considerar que
patológico, nunca es una condición suficiente, ni tan una conducta estadísticamente poco frecuente es
siquiera necesaria para considerar que algo es pato- anormal no nos proporciona ninguna solución al pro-
lógico. blema de definición. Los genios son estadísticamente

cultivan tomates y que todos los vascos levantan piedras La definición del DSM-4 de trastorno
enormes. Por último, nos encontramos con el problema de mental
las etiquetas. Una vez que un grupo de síntomas ha recibido
un nombre y ha sido identificado en un diagnóstico, esta El principal referente para la definición de los diversos tipos
«etiqueta diagnóstica» puede resultar difícil de eliminar, de trastorno mental es el Diagnostic and Statistical Manual
incluso aunque esa persona se haya recobrado por com- of Mental Disorders (Manual Estadístico y Diagnóstico de los
pleto de su enfermedad. Trastornos Mentales), elaborado por la Asociación de Psico-
Por lo tanto, resulta importantísimo recordar que los logía Americana, y que se conoce habitualmente como
sistemas de clasificación diagnóstica no clasifican a las per- DSM. Dado que este manual se encuentra en su cuarta edi-
sonas, sino a los trastornos que éstas padecen. En otras pala- ción, recibe el nombre de DSM-4. Esta última edición se
bras, resulta esencial que no perdamos de vista el hecho de publicó en 1994 y se revisó superficialmente en el año 2000,
que siempre hay una persona tras la enfermedad. Aquí el por lo que recibe el nombre de DSM-4-TR, donde las siglas
papel del lenguaje es trascendental. En otros tiempos era TR significan text revision (texto revisado). Así es como el
muy frecuente que un profesional de la salud mental descri- DSM-4-TR (2000) define el trastorno mental:
biese a sus pacientes como «esquizofrénicos» o «maníaco-
[un trastorno mental] se concibe como un síndrome psi-
depresivos». En la actualidad se reconoce sin lugar a dudas
cológico o conductual clínicamente significativo que ocu-
que resulta mucho más preciso (además de más respetuoso) rre en un individuo, y que se asocia con malestar (por
utilizar expresiones como «una persona con esquizofrenia» ejemplo, síntomas de dolor) o incapacidad (por ejemplo,
o «una persona que sufre una depresión maníaca». En pocas dificultades en una o más áreas importantes del funciona-
palabras, una persona no es un diagnóstico. miento) o con un riesgo importante de sufrir muerte,
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www.ablongman.com/butcher12e ¿A qué nos referimos con la expresión conducta patológica? 

poco frecuentes, pero eso no los convierte necesa- parada sube otro pasajero y a pesar de que dispone
riamente en trastornados. Por otra parte, el retraso de un montón de asientos vacíos, se sienta junto a
mental, que también resulta estadísticamente poco usted. ¿Cómo se sentiría? De manera similar, ¿cómo
frecuente, sí se considera como una patología. Esto se sentiría si una persona a la que sólo hace cuatro
significa que definir lo que es patológico requiere minutos que conoce empieza a contarle sus proyec-
hacer un juicio de valor. Si una cosa es estadística- tos para suicidarse? A menos que usted sea un psi-
mente rara y además indeseable, tiene más probabi- cólogo que trabaja en un centro de intervención de
lidades de ser considerada como patológica que algo crisis, probablemente considere que se trata de una
estadísticamente raro pero muy deseable (como ser conducta anormal.
un genio), o que algo indeseable pero estadística- 6. Irracionalidad e imprevisibilidad: como ya se ha dicho,
mente frecuente (como la grosería). esperamos que las personas se comporten de una
4. Violación de las normas de la sociedad: todas las cul- manera determinada. Si bien un toque de inconfor-
turas tienen normas. Algunas de ellas están expresa- mismo puede añadir algo de chispa a la vida, llega un
das en leyes, mientras que otras tienen un carácter momento en que la conducta excesivamente poco
menos explícito. Si bien muchas de las reglas socia- ortodoxa se considera como algo anormal. Por ejem-
les resultan relativamente arbitrarias, tendemos a plo, si la persona que está sentada junto usted de
considerar que cuando una persona las infringe está repente empieza a gritar obscenidades sin dirigirse a
mostrando una conducta anormal. Por supuesto, nadie en concreto, usted probablemente considerará
todo depende en gran medida de la magnitud de la que está realizando una conducta anormal. Se trata de
infracción, así como de lo habitual que puede resul- algo impredecible y sin sentido. El habla desordenada y
tar socialmente violar esa norma. Por ejemplo, la la conducta desorganizada de los pacientes con esqui-
mayoría de nosotros hemos aparcado alguna vez en zofrenia (véase Capítulo 14) suele ser irracional. Tales
doble fila. Esta infracción de una norma resulta tan conductas son también el sello característico de la fase
habitual que no la consideramos como una conducta maníaca de un trastorno bipolar. Sin embargo, quizá el
anormal. Sin embargo, si una madre ahoga a sus factor más importante sea nuestra impresión de si esa
hijos en la bañera, inmediatamente pensamos que se persona es capaz o no de controlar su conducta. En
trata de una conducta anormal. efecto, probablemente no nos alarmemos en absoluto
5. Incomodidad social: cuando una persona infringe una si nuestro compañero de habitación comienza a recitar
regla social, quienes le rodean pueden experimentar fragmentos de Fuente Ovejuna si sabemos que parti-
una sensación de incomodidad. Por ejemplo, imagine cipa en esa obra de teatro. Sin embargo, si lo descubri-
que vuelve a su casa en autobús y que aparte de mos revolcándose en el suelo mientras recita a
usted el único ocupante es el conductor. Pero en una Shakespeare, puede que nos planteemos pedir ayuda.

dolor, incapacidad, o pérdida de libertad. Además este ducto de «disfunciones», que a su vez siempre residen en los
síndrome no debe ser una mera respuesta cultural y espe- individuos y no en los grupos. No existen grupos mental-
rable ante un acontecimiento determinado, como puede mente trastornados (aun cuando este concepto pudiera
ser la muerte de un ser querido. Cualquiera que sea su aplicarse cuando una parte importante de los miembros de
causa, debe constituir una manifestación de una disfun-
ese grupo mostraran un trastorno mental).
ción de la persona, ya sea de carácter conductual, psicoló-
Aunque goza de una amplia aceptación, la definición
gico o biológico. No deben considerarse como trastornos
mentales las conductas derivadas de los conflictos con la del DSM-4 de lo que es un trastorno mental no está exenta
sociedad, a menos que éstos sean un síntoma de una dis- de críticas. Por ejemplo, dicha definición requiere que la
función como la que se acaba de describir (American Psy- conducta problemática sea «un síntoma o una disfunción
chiatric Association, 2000, p. xxi). de la persona» para ser calificada como un caso de trastorno
mental (véase la Tabla 1.1). ¿Pero qué significa realmente
Una característica llamativa de esta definición de los eso? La conducta problemática no puede ser una «disfun-
trastornos mentales que hace el DSM-4, es que no alude a ción» en sí misma, dado que sería lo mismo que decir que
las causas de trastorno mental. En otras palabras, la defini- los trastornos mentales se deben a trastornos mentales.
ción pretende ser «ateórica». También descarta cuidadosa- Tras identificar esta laguna en la definición, Jerome
mente, entre otras cosas, ciertas conductas más o menos Wakefield (1992a, 1992b, 1997) ha propuesto la idea de
cuestionables, pero admitidas socialmente, como un apesa- trastorno mental como una «disfunción perniciosa». En el
dumbrado (depresivo) cónyuge tras la muerte de su pareja. seno de este concepto, la noción de «daño» se define a los
El texto del DSM-4 también es muy cuidadoso a la hora de valores sociales (por ejemplo el sufrimiento, ser incapaz de
afirmar que los trastornos mentales son siempre el pro- trabajar, etc.), y la «disfunción» se interpreta por referencia
Capítulo-01 19/9/06 11:12 Página 8

 CAPÍTULO 1 Psicología clínica: una visión general

Tabla 1.1. Síntomas y síndromes

Síntoma: un síntoma es un indicador aislado de que existe un problema. Puede estar referido al ámbito emocional
(tristeza, ansiedad), a la conducta (problemas para dormir), o la cognición (preocupaciones excesivas, pensamientos
de suicidio).
Síndrome: un síndrome es un grupo de síntomas que se presentan juntos. Por ejemplo, la tristeza, los problemas del
sueño, las dificultades para concentrarse, la pérdida de peso, o los pensamientos de suicidio, son síntomas que en
conjunto caracterizan el síndrome de depresión. Obsérvese que en el caso de la depresión ésta también puede ser un
síntoma (cuando se refiere a un estado de ánimo deprimido). Pero también da nombre al síndrome (cuando se refiere
al conjunto de síntomas).

a algún tipo de mecanismo subyacente que no funciona de cantidad de trastornos. En última instancia, cualquier
acuerdo con su «objetivo» (supuestamente evolutivo) definición de anormalidad o de trastorno mental tendrá
(véase Clark, 1999). Más en concreto Wakefield ha sugerido algo de arbitraria, y la definición del DSM-4 no constituye
que una excepción. Se trata de un manual en constante evolu-
ción. Es necesario reflexionar mucho sobre ciertos temas
Un trastorno mental es una condición mental que
(a) provoca un malestar o una incapacidad significativa, cuya resolución desembocará en la quinta edición (por
(b) no es una mera consecuencia esperable de un aconte- ejemplo, Widiger y Clark, 2000). De la misma manera que
cimiento determinado, y (c) supone una manifestación de nuestra propia concepción de lo que es un trastorno va
una disfunción mental (1992a, p. 235). cambiando y evolucionando, así lo hace también el
manual (para más información sobre el mismo, véase el
Si bien esta definición pasa por ser una mejora del Capítulo 4).
texto original, todavía quedan en ella diversos problemas de
carácter lógico y filosófico (por ejemplo Lilienfeld y Aspectos culturales
Marino, 1995). De hecho, ha generado una gran cantidad
de debates (Lilienfeld y Marino, 1999, Richters y Hinshaw,
de la anormalidad
1999; Spitzer, 1999; Wakefield, 1999 a,b). Si bien una discu- Resulta difícil considerar el concepto de lo normal y lo
sión pormenorizada de este tema nos llevaría muy lejos del anormal sin referirse a la cultura. Dentro de una cultura
objetivo de este capítulo, baste decir que la deficiencia más determinada existen muchas creencias compartidas y con-
llamativa de esa definición destaca por su obviedad: para la ductas ampliamente aceptadas que forman parte de las cos-
mayoría de los trastornos no se ha identificado con preci- tumbres habituales. Por ejemplo, muchas personas de
sión un «mecanismo defectuoso». De hecho, imaginar que países cristianos consideran de mala suerte el número 13, y
algún día seamos capaces de encontrar una disfunción sub- muchos de nosotros tenemos un cuidado especial durante
yacente y presumiblemente biológica para cada uno de los ese día. Algunos hoteles y edificios carecen de la planta nú-
300 diagnósticos del DSM-4, parece realmente exagerado. mero 13 y en muchos hospitales no tienen una cama núme-
Puede que efectivamente algunos trastornos mentales pro- ro 13. Sin embargo, los japoneses no tienen ningún
cedan de una disfunción de carácter biológico, pero en problema con ese número, aunque se cuidan mucho de evi-
otros casos los problemas quizá tengan más que ver con tar el número 4. Eso se debe a que en japonés la palabra cua-
algún tipo de adaptación a circunstancias ambientales tro suena muy parecido a la palabra muerte (Tseng, 2001,
patológicas, tales como el abuso o el maltrato infantil. Una pp. 105-6).
vez más la expresión trastorno mental desafía una definición Existe una considerable variación en las palabras que
simple y contundente. se utilizan para describir el malestar psicológico en dife-
Pese a la frustración que conlleva intentar establecer rentes culturas. Por ejemplo, en el lenguaje de algunos
con claridad nociones como malestar y disfunción, e nativos americanos o grupos del sudeste asiático no existe
intentar alcanzar un consenso respecto a lo que se consi- la palabra «deprimido» (Manson, 1995). Por supuesto, eso
dera un trastorno mental, resulta evidente que necesita- no significa que los miembros de esas culturas no experi-
mos avanzar en la investigación clínica y en el tratamiento menten depresión psicológica. Sin embargo, como el
de nuestros pacientes. No es posible esperar hasta que los siguiente caso ilustra, la manera en que se presentan algu-
expertos hayan solventado todos y cada uno de los detalles nos de los trastornos psicológicos puede depender mucho
que enturbian estos temas, para comenzar a explorar la de las formas culturalmente admitidas para describir el
naturaleza, el origen y la mejor forma de tratar una gran malestar.
Capítulo-01 19/9/06 11:12 Página 9

www.ablongman.com/butcher12e ¿A qué nos referimos con la expresión conducta patológica? 

también constituye una forma culturalmente apropiada de

Un anciano nativo americano expresar preocupaciones que, si se mostraran de manera
más explícita, podrían acarrear amenazas a su auto-satis-
G. H. es un miembro de una tribu del suroeste
facción e incluso a su arraigo social (Manson, 1995).
americano de 71 años de edad, a quien una de
Si bien los factores culturales ciertamente influyen
sus nietas ha llevado al Hospital Indio de Salud,
sobre la apariencia clínica de los trastornos, también es
debido a una serie de problemas. La mayoría
posible encontrar ciertas formas de psicopatología que
de esos problemas consisten en dolores ines-
pecíficos. Cuando se le pide que indique dónde
parecen ser muy específicas de ciertas culturas. En efecto,
ESTUDIO sólo aparecen en determinadas zonas del mundo y están
le duele, el señor G. H. señala su pecho, des-
DE UN pués su abdomen, sus rodillas, y finalmente sus muy vinculadas a preocupaciones características de esa cul-
CASO manos. Apenas en un susurro dice algo en su tura. Un ejemplo, podría ser koro. Se trata de un tipo de
lengua natal que se podría traducir como trastorno de ansiedad que aparece frecuentemente en varo-
«enfermo de todo el cuerpo». Su nieta apunta que desde hace poco nes asiáticos jóvenes. Se caracteriza por un gran temor a
«ha dejado de ser el mismo». Concretamente, durante los últimos que alguna parte sobresaliente del cuerpo (generalmente el
tres o cuatro meses, el señor G. H. ha dejado de acudir y de partici- pene) comience a reducirse y llegue incluso a desaparecer
par en muchos acontecimientos que antes le resultaban muy impor- en el interior del cuerpo, llegando a provocar la muerte
tantes y en los que desempeña un papel destacado. Se niega (Levine y Graw, 1995; Tseng, 2001). Otro síndrome cultural
también a comentar con los demás este cambio en su conducta y específico es el taijin kyofusho. También se trata de un tras-
cuáles son sus sentimientos. Cuando se le pregunta de manera torno de ansiedad (véase el Capítulo 6) muy frecuente en
explícita, el señor G. H. reconoce que tiene dificultades para dormir, Japón, que se caracteriza por un gran temor a que el propio
se despierta durante la noche, y casi siempre está despierto con las cuerpo, alguna parte del mismo, o de su funcionamiento,
primeras luces del alba. Admite que ya no siente placer ante la pueda ofender o avergonzar a los demás. Con frecuencia las
comida, aunque niega que haya perdido peso, si bien se advierte de personas que padecen este trastorno tienen miedo de mirar
inmediato que su ropa le queda excesivamente grande. También a los demás y ofenderles con su expresión facial o con su
experimenta dificultades para concentrarse y para recordar cosas. olor corporal (Levine y Graw, 1995).
Al preguntarle por su ausencia en ciertos acontecimientos relevan- Como podemos ver en los ejemplos que acabamos de
tes para el clan y para su familia, el señor G. H. señala que estaba citar, la conducta anormal es aquella que se desvía de las
«demasiado cansado y dolorido» y «con miedo de defraudar a los normas de la sociedad en las que se encuentra inserta (por
demás». Al presionarle un poco más guarda silencio. De repente ejemplo véase Gorenstein, 1992; Sarbin, 1997; Scheff, 1984;
dice «sabe usted, mis ovejas no se encuentran bien últimamente. Su Ullmann y Krasner, 1975). Ciertas experiencias como escu-
lana está deteriorada y están más delegadas. Se mueven de acá char la voz de un pariente que acaba de morir pueden llegar
para allá e incluso las madres no cuidan de las hijas». Tanto el exa- a ser normales en una cultura como la de los nativos ameri-
men físico como los análisis clínicos son normales. El señor G. H. canos, pero completamente anormales en otra. Sin
continúa tomando dos pastillas diarias de acetaminofen para tratar embargo, ciertas acciones y conductas no convencionales
su artritis. Aunque dice que se está «recuperando del alcoholismo», son universalmente consideradas como producto de un
confiesa no haber consumido alcohol durante los últimos veintitrés trastorno mental. Por ejemplo, la antropóloga Jane Murphy
años. También niega haber sufrido algún episodio anterior de depre- (1976) estudió qué se consideraba una conducta anormal
sión u otro problema psiquiátrico (extraído de Manson, 1995, entre los Yoruba de África y entre los esquimales del dia-
p. 488). lecto Yupi que vivían en una isla del mar de Bering. Ambas
culturas disponen de términos para denominar la «locura».
Además, los tipos de conductas que se consideran anorma-
les en esas culturas también lo son en la nuestra (por ejem-
Como resulta evidente en el caso del señor G. H., la plo, oír voces, reírse sin motivo, defecar en público, beber
cultura puede modelar el aspecto clínico de trastornos orina, y creer en cosas en las que nadie más cree).
como la depresión, que sin embargo están presentes en todo
el mundo. En China, por ejemplo, las personas que sufren El «equipo» de salud mental
depresión suelen quejarse fundamentalmente de los aspec-
tos físicos de la misma (fatiga, vértigo, dolor de cabeza) y no En muchas consultas clínicas el diagnóstico y la evaluación
tanto de los sentimientos de tristeza que la acompañan requieren de diferentes personas que desempeñan diversos
(Kleinman, 1986; Parker et al., 2001). En el caso del señor papeles destinados a recoger datos que permitan una eva-
G. H. resulta interesante observar que se centra también en luación adecuada de la situación del paciente (o cliente).
sus dolores físicos y no en su malestar emocional. Utilizar a Estos profesionales recogen información desde diferentes
sus ovejas como una metáfora para expresar su experiencia perspectivas. Por ejemplo, de miembros de la familia, ami-
emocional (sensación de fracaso, emociones negativas) gos, profesores (si se trata de un niño o un adolescente), y
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 CAPÍTULO 1 Psicología clínica: una visión general

en general de cualquier profesional de salud mental con

quien la persona haya estado en contacto. A continuación es ¿SON COMUNES LOS
necesario reunirse para integrar toda esa información, con- TRASTORNOS MENTALES?
sensuar un diagnóstico, y planificar las primeras fases del
¿Cuántas personas tienen en la actualidad trastornos psico-
tratamiento. La sección El mundo que nos rodea 1.3 resume
lógicos diagnosticables? Se trata de una cuestión impor-
brevemente la formación profesional que necesitan las per-
tante por diferentes razones. En primer lugar, este tipo de
sonas que integran un equipo de salud mental.
información resulta esencial para planificar los servicios de
salud mental. Los planificadores de la salud mental necesi-
tan disponer de una imagen nítida de la naturaleza y la
REVISIÓN extensión de los problemas psicológicos característicos de
una zona geográfica determinada, para poder así establecer
• ¿Por qué es tan difícil definir la anormalidad? qué recursos resultarán más eficaces. Por ejemplo, sería una
¿Qué características nos ayudan a reconocerla? locura tener un centro clínico repleto de expertos en el tra-
• Explique las diferencias entre un síntoma y un tamiento de la anorexia (un problema clínico muy grave
síndrome. ¿La depresión es un síntoma o un pero poco frecuente; véase el Capítulo 9), mientras que se
síndrome? descuida el tratamiento dirigido a la ansiedad o a la depre-
sión, que constituyen problemas mucho más comunes
• ¿De qué manera modifica la cultura la (véanse los capítulos 6 y 7).
expresión clínica de los trastornos mentales? En segundo lugar, la estimación de la frecuencia de los
trastornos mentales en diferentes grupos de personas

. EL MUNDO QUE NOS RODEA

necesarios para mantener un programa adecuado de psi-

El personal de salud mental cología escolar.
Profesionales
Psiquiatra
Psicólogo clínico
Doctor en medicina con una residencia de tres años en un
Doctorado en psicología, con especialización clínica e hospital psiquiátrico o en un centro de salud mental.
investigadora. Un año de internado en un hospital psi-
quiátrico o en un centro de salud mental. O también un Psicoanalista
graduado en psicología (supone un nivel profesional con Doctor en medicina o en psicología con una formación
una especialización más clínica que investigadora) más específica en la teoría y la práctica del psicoanálisis.
un año de internado en un hospital psiquiátrico o en un
centro de salud mental. Trabajador social
Doctorado con una formación clínica especializada en
Asesor psicológico
entornos de salud mental.
Doctorado en psicología además de un internado dedi-
cado al asesoramiento matrimonial o estudiantil; normal- Enfermera psiquiátrica
mente se dedican a problemas de ajuste que no implican Formación especializada en el cuidado y tratamiento de
trastorno mental. clientes psiquiátricos.
Psicólogo escolar Terapeuta ocupacional
Lo ideal sería una persona con formación doctoral en psi- Graduado en terapia ocupacional con formación en el tra-
cología clínica infantil, y con experiencia adicional en pro- tamiento de personas con minusvalías físicas o psicológi-
blemas académicos y de aprendizaje. De momento la cas, cuya función es ayudarlas a utilizar los recursos de
mayoría de los centros escolares carecen de los recursos que disponen.
Capítulo-01 19/9/06 11:12 Página 11

www.ablongman.com/butcher12e ¿Son comunes los trastornos mentales? 

Asesor sacerdotal Asesor especializado en abuso de sustancias

Sacerdotes con formación en psicología. Tiene una formación profesional limitada, pero está espe-
cializado en la evaluación y en el manejo de problemas
No profesionales causados por el abuso de sustancias.
Voluntario de salud mental En todos los casos las personas de diferentes cam-
Suele ser una persona con una formación profesional pos pueden actuar como un equipo interdisciplinar, por
limitada, que trabaja bajo la dirección de un profesional, y ejemplo, el psiquiatra, el psicólogo clínico, el trabajador
a quien generalmente se le requiere en situaciones de social, la enfermera psiquiátrica y el terapeuta ocupacio-
crisis. nal podrían trabajar unidos.

puede proporcionar información inestimable sobre sus estimación de la prevalencia puntual de los casos activos de
causas. Por ejemplo, las mujeres con depresión superan a depresión. Cualquiera que estuviera sufriendo una depre-
los hombres con depresión en una razón de dos a uno (Cul- sión durante noviembre y diciembre pero que haya conse-
bertson, 1997). Esto sugiere que el sexo es un factor impor- guido recuperarse de ella el 1 de enero, no debería incluirse
tante a tener en cuenta en cualquier intento de comprender en nuestra estimación de la prevalencia puntual. Lo mismo
lo que es la depresión (véase el Capítulo 7). Sin embargo, lo puede decirse de alguien cuya depresión ha comenzado el
que también resulta muy interesante es que entre los judíos día 2 de enero. Por otra parte, si lo que queremos es hacer-
la depresión afecta por igual a ambos sexos (Levav et al., nos una idea de la prevalencia anual, deberíamos contabili-
1997). Esto no ocurre en otros grupos religiosos, lo que zar a todos aquellos que han sufrido depresión en cualquier
hace pensar que los varones judíos tienen un mayor riesgo momento del año. Como se puede imaginar, este cálculo de
de depresión que los varones que profesan otras religiones la prevalencia debería ser mayor que la prevalencia puntual,
distintas a la judía. ¿A qué puede deberse esto? Aunque dado que abarca un periodo de tiempo mayor. También
todavía no estamos seguros, existen algunas propuestas debería incluir a todas aquellas personas que se han recupe-
interesantes que discutiremos más adelante en este mismo rado antes de que se haya valorado la prevalencia puntual, y
capítulo. a aquellas personas cuyos trastornos no comenzaron hasta
después de que se hiciera la estimación de la prevalencia
Prevalencia e incidencia puntual. Por último, también podríamos pretender alcan-
zar una estimación de cuántas personas han sufrido un
Antes de pasar a estudiar la extensión de los trastornos trastorno determinado en cualquier momento de su vida
mentales en una sociedad, es necesario clarificar de qué (incluso aunque no se hayan recuperado todavía). Esto nos
manera se contabilizan. La epidemiología consiste en el proporcionaría una estimación de la prevalencia durante el
estudio de la distribución de las enfermedades, trastornos, ciclo vital. Dado que abarca toda la vida y que incluye tanto
o conductas relacionadas con la salud, en una población a las personas que actualmente están enfermas como aque-
determinada. La epidemiología de salud mental consiste en llas que ya se han recuperado pero que sufrieron el tras-
el estudio de la distribución de los trastornos mentales. Un torno, esta estimación tiende a ser la más alta de las tres.
elemento clave de un estudio epidemiológico radica en la El otro término importante con el que usted debe
determinación de la frecuencia de los trastornos mentales. familiarizarse es el de incidencia. Se refiere al número
Hay diferentes maneras de hacerlo. El término prevalencia de casos nuevos que se producen durante un periodo de
se refiere al número de casos activos en una población tiempo determinado (generalmente un año). Las cifras
durante un periodo de tiempo determinado. La prevalencia de incidencia suelen ser menores que las de prevalencia,
suele expresarse como un porcentaje (el porcentaje de la debido a que excluyen los casos que ya existían. En otras
población que muestra ese trastorno). Pueden hacerse dife- palabras, si estamos valorando la incidencia anual de la
rentes tipos de estimación de la prevalencia. esquizofrenia, no deberíamos contabilizar a las personas
La prevalencia puntual (como su propio nombre cuya esquizofrenia comenzó antes de nuestra fecha de ini-
indica) se refiere a la proporción estimada de casos activos cio, establecida en el 1 de enero (incluso aunque todavía se
del trastorno en una población determinada y en un encuentran enfermas), debido a que esos no constituyen
momento concreto. Por ejemplo, si realizamos un estudio casos nuevos de esquizofrenia. Por otra parte, alguien que
para contabilizar el número de personas que estén se encontraba bien, pero que durante ese año ha desarro-
sufriendo una depresión mayor (véase el Capítulo 7) el 1 de llado la esquizofrenia debe incluirse el nuestra estimación
enero del próximo año, eso podría proporcionarnos una de la incidencia.
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 CAPÍTULO 1 Psicología clínica: una visión general

Estimación de la prevalencia de los de investigación clínica en sus estimaciones de la prevalen-

trastornos mentales cia de los trastornos mentales, para poder proporcionar
una apreciación más precisa de la frecuencia de ciertos tras-
Ahora que usted ya comprende el significado de algunos tér- tornos. En comparación con cifras previamente publicadas
minos básicos, veamos cuál es la prevalencia anual de algu- (por ejemplo, Kessler et al., 1994), la prevalencia de muchos
nos trastornos importantes. Durante los últimos años en los trastornos ha disminuido. Si bien no todo el mundo admite
Estados Unidos se han llevado a cabo dos importantes estu- el estudio de Narrow y sus compañeros (véase Wakefield y
dios epidemiológicos de salud mental a nivel nacional. Uno Spitzer, 2002), ciertamente supone un primer paso para la
de ellos, el estudio Epidemiológico de la Cuenca de Capta- creación de estimaciones de la prevalencia más válidas.
ción (ECA), se concentró en una muestra de ciudadanos de Tal y como puede observarse en la Tabla 1.2, en cual-
cinco comunidades: Baltimore, New Haven, S. Luis, Dur- quier periodo de doce meses la vida de más de treinta y siete
ham (NC), y Los Ángeles (Myers et al., 1984; Regier et al., millones de adultos en los Estados Unidos se encuentra afec-
1988; Regier et al., 1993). El otro estudio, la Encuesta Nacio- tada por algún tipo de enfermedad mental. De hecho, se
nal de Morbilidad (NCS) fue más extenso. Muestreó toda la trata de una estimación por debajo de lo real, puesto que ni
población de los Estados Unidos e incluyó cierto número de la ECA ni el NCS incluyen medidas de la mayoría de los tras-
sofisticadas mejoras metodológicas (Kessler et al., 1994). tornos de personalidad (véase el Capítulo 11). El tipo de
La Tabla 1.2 proporciona algunas de las estimaciones trastornos psicológicos más frecuente es el trastorno de
más recientes de la prevalencia de diferentes tipos de tras- ansiedad, con una prevalencia anual del 11,8 por ciento. En
tornos mentales. Se trata de prevalencia anual, e intenta total, más del dieciocho por ciento de la población de los
incorporar una medida de significación clínica (véase Kaz- Estados Unidos sufre al menos un trastorno mental durante
din, 1999). Si usted vuelve a la definición de trastorno men- el transcurso de un año. Para algunos, el trastorno puede ser
tal del DSM-4, observará que incluye el término relativamente breve (por ejemplo, una depresión que dure
clínicamente significativo. Eso quiere decir que para que se unas cuantas semanas tras la ruptura de una relación senti-
considere que una persona sufre un trastorno, es necesario mental). En otros casos, el problema puede llegar a ser cró-
que se vea impedida de alguna manera a causa del mismo. nico (como la esquizofrenia que afecta a Donald, sobre
Generalmente dicha valoración la realiza un clínico, aun- quien hemos leído anteriormente).
que evidentemente eso no es posible en las encuestas de este Un último resultado destacable del estudio NCS es la
tipo en las que participan miles de personas. Narrow y sus amplia comorbilidad entre los trastornos diagnosticados.
compañeros (2002) han intentado incorporar indicadores De manera específica, el cincuenta y seis por ciento de las
personas de la muestra que tienen una historia de al menos
un trastorno, también sufrieron dos o más trastornos adi-
cionales (por ejemplo, una persona que comete excesos
Tabla 1.2. Prevalencia anual también puede tener depresión o un trastorno de ansie-
de los principales dad). En otras palabras, los trastornos no siempre se pre-
tipos de trastornos sentan de manera aislada. Volveremos sobre este tema de la
en adultos comorbilidad en otros capítulos de este libro.

12 meses Población Tratamiento

% (millones)
No todas las personas con un trastorno psicológico reciben
Cualquier trastorno de tratamiento. En algunos casos niegan o minimizan la exis-
estado de ánimo 5,1 10,3 tencia de sus problemas, quizá por miedo a que se les diag-
nostique algún tipo de problema mental. Otros intentan
Cualquier trastorno de
enfrentarse a sus problemas y son capaces de recuperarse
ansiedad 11,8 23,9
sin necesidad de pasar por las manos de un profesional de la
Cualquier trastorno por salud mental. Muchas personas con trastornos mentales
abuso de sustancias 6,0 12,1 también suelen buscar ayuda en su médico de cabecera, por
lo que nunca llegan a acudir a un especialista. Esto es espe-
Esquizofrenia* 1,0 2,0
cialmente frecuente respecto a la depresión (Ohayon et al.,
Cualquier desorden mental 1999). También suele ocurrir que la gran mayoría de los tra-
o por abuso de sustancias 18,5 37,5 tamientos de salud mental tienen un carácter externo
* Incluye el desorden esquizofreniforme.
(Narrow et al., 1993; O’Donnell et al., 2000). El tratamiento
externo requiere que el paciente acuda al centro de salud
Fuente: Narrow et al., 2002.
mental, pero no es necesario internarlo en un hospital.
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www.ablongman.com/butcher12e La investigación en la psicología clínica 

Por lo que concierne a quienes necesitan un trata- cionar el mejor cuidado a los pacientes que acuden bus-
miento más intensivo que el que pueden recibir en las con- cando nuestra ayuda. Todos los autores de este libro practi-
sultas externas, la hospitalización puede ser la mejor can la psicología clínica. Como tales estamos pendientes de
opción. Diversas encuestas indican que el internamiento en los avances en la investigación para poder proporcionar a
hospitales mentales ha disminuido de manera sustancial nuestros pacientes el cuidado más avanzado y más eficaz.
durante los últimos 45 años. El desarrollo de medicinas que ¿Pero exactamente para qué necesitamos investigar?
son capaces de controlar los síntomas más graves de algu- Los estudiantes neófitos en el campo de la psicología clínica
nos trastornos importantes puede ser una de las razones suelen suponer que estudiando cada caso podremos encon-
que justifiquen este cambio. Los recortes presupuestarios trar las respuestas que necesitamos. Sin embargo, cuando
también han obligado a cerrar muchas instituciones men- estudiamos casos individuales y realizamos inferencias a
tales. Así pues, este tipo de pacientes suelen ingresar en la partir de ellos, nos exponemos a cometer algunos errores
unidad psiquiátrica de un hospital general (Narrow et al., importantes. Uno de estos errores es prestar atención úni-
1993) o en un hospital psiquiátrico privado especializado camente a aquellos datos que confirman nuestra opinión.
en trastornos mentales (Kiesler y Simpkins, 1993; Lee y Por ejemplo, puede que el Dr. Sabelotodo considere que
Goodwin, 1987). Dado su elevado coste, la estancia en ins- beber leche produce esquizofrenia. Si le preguntamos la
tituciones privadas tiende a ser mucho más breve de lo que razón de su creencia, podría contestarnos que cada uno de
era en el pasado, de manera que los pacientes salen de ellas los pacientes con esquizofrenia que ha tratado había bebido
en cuanto se encuentran los suficientemente recuperados leche en algún momento de su vida. Dado que el Dr. Sabe-
como para recibir tratamiento externo. Esta tendencia a lotodo ha tratado a una gran cantidad de pacientes con
abandonar la hospitalización tradicional, que suele deno- esquizofrenia y tiene una enorme experiencia con ese tras-
minarse desinstitucionalización, será comentada de torno, lo lógico es que creamos su opinión. Sin embargo,
manera más amplia en los capítulos 2 y 18. entonces aparece el Dr. Notanrápido, y decide realizar un
estudio de investigación. Escoge dos grupos de personas:
uno de ellos tiene esquizofrenia y el otro no. El Dr. Notan-
REVISIÓN rápido hace una encuesta a cada grupo sobre sus hábitos
bebedores de leche. Encuentra que todo el mundo ha
• ¿Que es la epidemiología? bebido leche en algún momento de su vida, y sin embargo
un grupo ha desarrollado esquizofrenia y otro. Como se
• ¿Cuál es la diferencia entre prevalencia e puede ver con este sencillo ejemplo, una de las principales
incidencia? razones por las que necesitamos investigar es para evitar
• ¿Por qué es importante tener en cuenta la errores como el del Dr. Sabelotodo. En definitiva, la investi-
noción de «significación clínica» cuando gación protege a los investigadores de sus propios sesgos en
intentamos estimar la prevalencia de percepción e inferencias (Raulin y Lilienfeld, 1999).
diferentes trastornos mentales? ¿Qué efectos Pero no toda la investigación se realiza en el laboratorio.
tiene esto sobre las estimaciones de También puede desarrollarse en clínicas, hospitales, escue-
prevalencia y por qué? las, prisiones, e incluso en situaciones muy poco estructura-
das, como con los vagabundos que recorren la calle. No es el
entorno lo que determina si puede realizarse una investiga-
ción. Como ha señalado acertadamente Kazdin (1998a), «la
metodología no es una mera compilación de prácticas y pro-
LA INVESTIGACIÓN EN LA cedimientos. Es una forma de abordar la solución de proble-
mas, el pensamiento, y la adquisición de conocimiento». En
PSICOLOGÍA CLÍNICA
consecuencia, la metodología de investigación está evolu-
Como hemos podido comprobar al revisar los estudios epi- cionando constantemente. A medida que aparecen nuevas
demiológicos, la vida de un gran número de personas está técnicas (por ejemplo las técnicas de imagen cerebral o nue-
afectada por algún tipo de trastorno mental. Para poder vos procedimientos estadísticos), evoluciona la metodolo-
aprender todo lo posible sobre sus problemas, necesitamos gía. En el siguiente apartado vamos a presentar algunos
investigar. Mediante la investigación podemos estudiar la importantes conceptos de investigación, para que usted
naturaleza de los trastornos, cómo son sus síntomas, si tie- pueda empezar a pensar como un científico clínico.
nen un carácter agudo (de corta duración) o crónico (más
duraderos), qué tipo de deficiencias están asociadas con Fuentes de información
ellos, etc. La investigación también nos permite compren-
der la etiología (las causas) de los trastornos. Por último, Como humanos que somos solemos prestar mucha aten-
necesitamos obtener información que nos ayude a propor- ción a las personas que nos rodean. Si a usted le pidiéramos