Semiologa Respiratoria: Fisiologa respiratoria Sntomas y Signos: Dolor Disnea y tipos respiratorios Tos Expectoracin Hemoptisis Sndromes: Sndromes

dromes de rarefaccin: o Enfisema o Bronquitis Crnica o Asma Sndromes bronquiales: o Bronquitis o Bronquiectasias Sndrome cavitario Sndrome de condensacin: o Congestin o Bronquiolitis o Bronconeumona o Neumona o Atelectasia Sndromes pleurales: o Derrame pleural o Neumotrax Sndrome de Insuficiencia Respiratoria Sndrome Mediastinal Sndrome Diafragmtico Sndrome de Hipertensin Pulmonar Sndrome Intersticial Exmenes Complementarios: Espirometra Gases en Sangre Radiografas de trax Fibrobroncoscopa Lavado broncoalveolar Toracocentsis Toracoscopa Biopsia TAC Tx RNM Tx SNDROME INTERSTICIAL: Fisiopatologa: Fase I: Injuria pulmonar >> Alveolitis

Fase II: Alteraciones celulares >> Inflamacin Fase III: Fibrosis Fase IV: Pulmn Terminal Etiologa: Neumoconiosis (80%); iatrogenia farmacolgica; neumonitis por hipersensibilidad Clnica: Sntomas: Disnea CFI, tos seca y persistente, cianosis, fiebre, hemoptisis y sntomas extratorcicos. Sgnos: Insp: PR restrictivo (disminucin de CV); hipocratismo digital (pO2). Ausc: Estertores crepitantes fino tipo velcro; graznido. Exmenes Complementarios: RX: Alteracin nodulillar o reticulonodulillar Relleno alveolar >> panalizacin Si volumen pulmonar disminudo >> Fibrosis Pulmonar Idioptica Si volumen pulmonar aumentado >> Histiocitosis por linfangioleimiomatosis, mucoviscidosis Si afecta las bases >> Fibrosis Pulmonar Idioptica Si afecta los vrtices >> Sarcoidosis Falta de delimitacin (diafragma, corazn) Lab: Solicitar: Hemograma, VSG, urea, creatinina, proteinograma, inmunolgico. Hallazgo: eritrosedimentacin acelerada, protena C reactiva +, hipergammaglobulinemia. EF: Solicitar: Curva flujo-volumen, Difusin CO2, Gases en sangre arterial (reposos y ejercicio). Hallazgo: pO2 descendido, pCO2 normal o descendido, SatO2a descendido, FC aumentado. Otros: TAC, FBC (BAL + Biopsia Transbronquial), Biopsia Pulmonar a cielo abierto. SNDROME DE RAREFACCIN O DE ATRAPAMIENTO AREO: Fisiopatologa: Aumento de resistencia al paso del are por modificaciones de:

Resistencia de masa Clnica: Snt: disnea, tos y expectoracin. Insp: EIC, Tx en tonel, tiraje y cornaje. Palp: VV Perc: MV , hipersonoridad, Exc B . Ausc: Sibilancias (pred.insp.) RxTx: Diafragma descendido.

Raw (resistencia aerodinmica / sndromes obstructuvos); Compliance (resistencia del tejido elstico / sndromes restrictivos); Resistencia visco-elstica (sndrome de Pickwick); y/o

ExFc: espirograma y curva flujo-volumen alteradas ExF Dx Fisiopat BRONQUITIS CRNICA Semiolgico Hipercrinia con infiltracin inflamatoria irreversible ENFISEMA Anatomopatolgico Compliance irreversible (dilatacin de los espacios areos distales al bronquio terminal y ruptura de paredes alveolares por elastlisis) ASMA Fisiopatolgico Hiperrreactividad inflamatoria bronquial paroxstica crnica reversible, con contraccin de los msculos de Reiss Steiner. Intrnseco: joven, IgG, corticoides, etiologa desconocida. Extrnseco: ancianos, IgE, broncodilatadore s, factores ambientales)

Clasificacin

Centrolobullillar por BC: pO2, cianosis, Blue Brothers, negros de Ayerza (IVD) Panlobulillar por AT: pulmn vaco, Pink Puffer

Disnea, taquipnea Tos seca a productiva

Perilobullillar por trast. genticos: NTX espontneo a repeticin Disnea (mayormente espiratoria) reversible sin tos

St

Cianosis Hipocratismo, Tx en tonel

Pink puffer Tx en tonel

Disnea paroxstica (mayormente espiratoria), taquipnea, ortopnea Tos Esputo perlado, cianosis, aleteo nasal, utilizacin de msculos accesorios de la respiracin.

Palp

Insp

VV abolidas Exp disminuda Frmitos Brq. Sonoridad ++ Exc disminuda (con B descendidas)

VV abolidas Exp disminuda Elast disminuda Sonoridad ++ Sonoridad ++

Perc

Ausc

MV disminuido o normal Roncus y sibilancias Estertores de burbuja

MV disminuido (Esp prolongada) Roncus Sibilancias

MV normal con espiracin prolongada; si , mal pronstico. Sibilancias difusas bilaterales

Exmenes complementarios: RX: Pulmn Hiperclaro >> aumento de aire, hemidiafragmas descendidos, costillas horizontalizadas, aumento de los EI, corazn en gota, espacios pre- y retrocardacos aumentados, bullas parenquimatosas, vesculas subpleurales. EF: FEV1 disminuido PEF obstructiva Normal >80% Normal Leve 75-65% Leve 70-50 % + DCFII Moderado 65-55 % Moderada 50-30 % + DCFIII Severa 50-45% Severa <30% + DCFIV Gases: Acidosis respiratoria >> pO2 disminudo; pCO2 aumentado (EPOC y asma severo). Estado I pO2 N pCO2 desc pH aumen Estado II pO2 N pCO2 N pH N Estado III pO2 desc pCO2 N pH N Estado IV pO2 desc pCO2 aumen pH desc Otros: Test cutneo, IgEs SINDROMES BRONQUIALES: Fisiopatologa: Hipercrinia + Edema mucoso + Broncoespasmo >> Estertores crepitantes + Roncus + Sibilancias Etiologa: Estrecheces, angostamientos y obstrucciones bronquiales. Clnica: En general, se presentan Normales a la inspeccin, VV y percusin. BRONQUITIS BRONQUITIS BRONQUIECTASIAS AGUDA CRNICA Fumador DX: Tos productiva x 3 meses x 2 aos (consecutivos) Disnea brusca Disnea brusca o Disnea brusca o o paroxstica paroxstica paroxstica Sg Epi

Ins

Tos seca o productiva

Tos productiva Expectoracin matinal

Tos productiva en acceso Expectoracin matinal, postural; estratificada; hemoptoica a mucopurulenta; pseudovmica (>200ml). Hipocratismo

Pal

Per

Frmitos bronquiales Pulso alternante Normal Respiracin bronquial (ruda) Roncus Sibilancias Estertores a burbuja Ritmo de galope RX: Normal

Pulso alternante

Normal Estertores a burbuja Roncus Sibilancias Ritmo de galope

Normal MV disminudo Estertores a burbuja

ExC

Aus

RX: Apanalado TAC (Dx) Broncografa, FBC

SINDROMES CAVITARIOS: Sntomas y signos provocados por cavidad mayor a 3 cms., con contenido areo, paredes lisas y comunicacin bronquial. Fisiopatologa: Es provocado por la prdida o destruccin de parnquima pulmonar. Etiologa: Neoplsica: Ulcus rodens (Ca. excavado) Infecciosa: Quiste hidatdico, TBC cavitada (asociar a SIDA), micobacterias atpicas, micosis (aspergilosis e histoplasmosis), bronquiectasias y abscesos de pulmn por aerobios y anaerobios S. aureus- (dan halitosis intensa ftida). Vascular: Infarto de pulmn. Varios: Enfermedad de Wegener, sarcoidosis, colagenopatas, Clnica: Sntomas: Estn relacionados con las etiologas; p.e. fiebre, dolor torcico, tos, expectoracin, hemoptisis, halitosis. Signos: Estn relacionados con el tamao (>3,5cm), profundidad (<6cm), contenido, paredes, comunicacin bronquial, condensacin pericavitaria. Insp: depresin, facie ctica, movilidad reducida o nula. Palp:

VV disminuidas o nula (quistes, tumores). VV aumentadas (cavernas permeables). Perc: Submatidez a matidez (quistes, tumores) Hipersonoridad, timpanismo, resonancia anfrica, ruido de ollas cascadas (caverna permeable) Fen. de Friedrich, Gerhardt y Wintrick -. Ausc: MV disminuido con espiracin entrecortada y timbre alveolar o bronquial. Roncus, sibilancias, crujidos, estertores a burbuja gruesa. Soplo cavernoso (4-6cms), anfrico (con pared lisa). Gorgoteo (con exudado), retintn metlico. Tos cavernosa. Broncofona cavernosa, pectoriloquia localizada. Exmenes Complementarios: RX: Signo del camalote (quiste hidatdico abierto). Signo del pen (carcinoma excavado). Ndulos en suelta de globo (MTS Ca. renal). Ndulos en granulia (TBC miliar). Ndulo de Ghon (TBC primoinfeccin). Radioscopia: Signo de Williams TAC TX SNDROME DE CONDENSACIN Congestin Bronquiolitis Palp Exp B-V disminuida Exp B-V disminuida VV aumentadas VV normales Perc Submatidez Sonoridad Ausc MV disminuido a RBA MV disminuido. Soplo tubario. Roncus, sibilancias, Crepitantes, estertores de burbuja subcrepitantes finos. (ruido de tempestad). Broncofona ligera, pectoriloquia fona Bronconeumona Exp B-V disminuida VV aumentadas Hipersonoridad MV abolido Soplo tubario. Crepitantes, subcrepitantes. Broncofona.

(NEUMNICO): Fisiopatologa: Reemplazo del aire alveoloacinar por un contenido lquido o slido (agua, pus, sangre, clulas, protenas) con aumento de la densidad del parnquima, sin prdida de volumen pulmonar, con topografa y evolucin variable segn la patologa. Semiolgicamente es factible realizar diagnstico diferencial con atelectasia y derrame pleural. Etiologa: Localizadas: neumona, linfoma, CA bronquioalveolar, hematoma, infarto de pulmn. Difusa: edema pulmonar, distrs, bronconeumona, neumonas virales, hemorragias, hipereosinofilias, aspiracin, neoplasias. Clnica (*):

Sntomas: Inicio brusco: (80%) Quebrantamiento rpido del estado general (24 a 48 horas). Tos seca a productiva con expectoracin mucosanguinolenta herrumbrosa amarillenta; fiebre (>38C si es infeccioso), escalofros, sudoracin. Inicio gradual: (20%) Resfro, astenia, febrcula. Dolor en un puntada de costado, en caso de presentar compromiso pleural. (*) No aplicable a pacientes aosos e inmunodeficientes. Signos: Insp: Facies neumnica (vultuosa, mejillas rosadocianticas). Herpes labial frecuente. Abovedamiento o retracciones. Ginecomastia. Adenopatas. Patrn ventilatorio restrictivo (taquipnea + hipopnea) Cianosis (producto de la alteracin V/Q) Posicin antlgica: En caso de presentar compromiso pleural, inmovilizacin del hemitrax tos tmida. decbito lateral preferente en caso de complicacin con derrame pleural (se acuesta sobre el derrame). Sndromes acompaantes: Pourfour Du Petit (irritacin del simpaticocervical) o Claude Bernard Horner (parlisis del simpaticocervical) Palp: VV normales fase de ingurgitacin exudativa-; a localmente aumentadas ante presencia de bronquio permeable en fase de hepatizacin neumnica-. Dependiente de la magnitud y superficialidad de la condensacin: Disminucin localizada de la expansin de bases y vrtices pulmonares. Aumento localizado de la resistencia pulmonar. Abovedamiento o retracciones. Ginecomastia. Adenopatas. Perc: Dependiente de magnitud y superficialidad de la condensacin, y del aumento de la ventilacin compensatoria: Submatidez fase de ingurgitacin exudativa -; a matidez en fase de hepatizacin neumnica -. Disminucin de la excursin de bases. Columna sonora sin signo del desnivel. Ausc: MV disminuido + Respiracin bronquial fase de ingurgitacin exudativa-. Rales alveolares crepitantes tele-inspiratorios (frote de mechn de pelo) fase de ingurgitacin exudativa -. MV abolido en fase de hepatizacin neumnica -. Soplo tubario inspiratorio en fase de hepatizacin neumnica -. Rales bronquiales subcrepitantes tele-inspiratorios (fritura de sal) en fase de resolucin neumnica -.

Segn el menor o mayor volumen de la condensacin: Broncofona, pectoriloquia, o pectoriloquia fona acompaando al soplo tubario en el rea de consolidacin. Variantes por otros signos acompaantes: Soplo cavernoso en caso de condensaciones pericavitarias. Egofona (si acompaa a un derrame); anforofona (si acompaa a una cavidad neumotrax o cavitacin de gran dimensin). Exmenes complementarios (positivos): Sangre: Leucocitosis (20 a 35 mil); eritrosedimentacin acelerada. Gases: Hipoxemia e hipocapnia, o hipercapnia leve. RxTx: Se evidencia foco neumnico al observar radioopacidad densa, de aspecto homogneo, con mrgenes poco netos, confluentes, con signo de broncograma areo e imagen elemental de aspecto algodonoso (ndulo acinar = 1 cm),y topografa variable segn la patologa. Columna desnuda, desviacin traqueal, retraccin de EI, hemidiafragma elevado, hiperinsuflacin compensatoria. Broncoscopa: til en el diagnostico etiolgico. Evolucin: Agudas: edema pulmonar, distrs, hemorragias, infeccin (bacteriana principalmente pneumococos 1, 9 y 12 en adultos; 6, 14, 19, 23 en nios -, viral, TBC, micosis), aspiracin. Crnicas: neoplsicas, infecciones granulomatosas, otras raras (proteinosis alveolar, neumona lipoidea, sarcoidosis, hemosiderosis, microlitiasis,...) Complicaciones: Insuficiencia respiratoria (por fallo pulmonar). Derrame pleural, empiema. (ATELECTSICO): Fisiopatologa: Colapso parcial o total del parnquima pulmonar por desaparicin del espacio areo, conservando la perfusin. Etiologa: Obstruccin (secretoria, tumoral, por cuerpos extraos); Fibrosis; Relajacin (NTX); Cicatrizacin Clnica (*): Sntomas: Disnea. Polipnea. Signos: Insp: Disminucin de la movilidad torcica. Retraccin del espacio intercostal y fosas supraclavicular y supraesternal. Palp: Disminucin de la expansin pulmonar del hemitrax afectado. VV ausentes o disminuidas. Perc: Matidez.

Exc B disminuida Columna sonora sin signo de desnivel. Ausc: MV ausentes, silencio respiratorio. Exmenes complementarios (positivos): RXTx: 1- Retraccin del hemitrax con signo de la columna desnuda. 2- Desviacin de trquea hacia lado atelectasiado. 3- Disminucin del espacio intercostal. 4Elevacin del hemidiafragma. 5- Descenso del hilio pulmonar. 6- Retraccin de cisuras. 7- Hiperclaridad por hiperinsuflacin. Evolucin: Complicaciones: SNDROMES DE DERRAME PLEURAL: Sntomas y signos que evidencian la acumulacin anormal de lquido en la cavidad pleural. Fisiopatologa: Se acumula lquido cuando hay: aumento de la presin hidrosttica microvascular (insuficiencia cardaca) aumento de la permeabilidad vascular (neumona, pleuritis) disminucin de la presin oncotica microvascular (sndrome nefrtico, hepatopatas) aumento de la presin intra pleural negativa (sdrome de condesacin peripleural, atelectasia) disminucin del drenaje linftico (carcinomatosis mediastnica) Causas: aumento del aporte de lquidos. disminucin del espacio pleural. movimiento de fluido desde el espacio peritoneal. disminucin del espacio linftico. obstruccin linftica. sobrecarga linftica: infecciones. Efecto del derrame en la fisiologa respiratoria: alteracin ventilatoria restrictiva. hipoxemia. alteracin de la relacin ventilacin perfusion. empeoramiento de los msculos inspiratorios por descenso del diafragma. pueden afectar la funcin cardiaca al disminuir el gasto cardiaco Etiologa: Trasudado: ICC, TEP (20%), sdme. nefrtico (por hipoalbuminemia), hepatopatas, paraascitis, sdme. de Meigs, mixedema, sarcoidosis, urinotrax, dilisis peritoneal. Exudado: Neoplasias: MTS (pulmn, mama, LNH), mesotelioma (asoc. asbesto) Infecciones: TBC, empiema (generalmente anaerobios), derrame paraneumnico (Micoplasma, virus), micosis sistmicas (blastomicosis, coccidiodomicosis, hitoplasmosis, criptococosis). Traumticos: hemotrax, ruptura esofgica, ruptura de aneurisma, quilotrax. Secundario a:

patologa cardiovacular: TEP (80%). patologa abdominal: pseudoquistes. pancreatitis, absceso subdiafragmtico,

patologa sistmica: AR, LES, Sjgren, Wegener, Fiebre Mediterrnea Familiar, sdme. de Dressler, sarcoidosis, uremia. Otros: iatrognico, ambiental, idioptico (20%) Clasificacin: Segn Criterios de Light (2002): Trasudado Exudado 1 Prot (pl/s) < 0.5 > 0.5 2 LDH (pl/s) < 0.6 > 0.6 3 LDH pl < 225 U/L > 225 U/L (> 2/3 de lm.sup.normal de LDH srica) 4 Alb (spl) 1,2 gr/dl 5 Col (pl/s) > 0,3 6 Col pl < 43 mg% > 60 mg% si uno de tres es positivo, diagnostica exudado Prot Pl < 3 g% > 3 g% pH Pl Normal Disminuido Glucosa Pl Normal Disminuida LP normal: incoloro, seroso; 10-20ml; 60-70% monocitos; protenas 1-2 g%; clulas < 1500/microL; LDH < o = a 135 UI/L; glucosa > 60 mg%. Si Glucosa < 30, sugiere AR. Si pH disminuido < 7,10, sugiere derrame paraneumnico. Si ADA aumentada > 45UI/ml, sugiere pleuresa TBC (lquido serohemtico + clulas inflamatorias). Si colesterol aumentado, sugiere pseudoquilotrax. Si triglicridos aumentados > 110 mg%, sugiere quilotrax. Si amilasa, sugiere pancreatitis, ruptura esofgica, neoplasia. Si c. hialurnico, sugiere mesotelioma. Clnica: Sntomas: Dolor pleurtico en puntada de costado; que irradia a abdomen y hombro homolateral; que aumenta con la tos, respiracin profunda y decbito lateral; que decrece con el aumento del derrame. Tos seca quintosa pleurtica que decrece con el aumento del derrame. Disnea proporcional al volumen del derrame; y trepopnea, lo cual sugiere un gran derrame. Si es de naturaleza inflamatoria, se acompaa de sndrome febril y sntomas generales. Signos: Variacin topogrfica en relacin al nivel del derrame, delimitando reas supranivel y nivel. Insp: Normalidad en el estadio inicial seco Inmovilidad y conversin del tipo respiratorio.

Signo del cordn de Pitres (desviacin del apndice xifoides homolateral al derrame). Abovedamiento -nivel-, slo ante grandes derrames. Palp: VV abolidas -nivel-; y aumentadas supranivel-. Expansin B y V del hemitorax comprometido disminuida. Disminucin de la elasticidad torcica. Frmitos en el estadio inicial seco Signo de Rammond (contractura de msculos espinales homolaterales al derrame). Signo de Pottenger (rigidez muscular a nivel cervical homolateral al derrame) Perc: Matidez en la zona del derrame, delimitada por: Curva parablica de Damoiseau Elli, ante un exudado. Matidez hdrica de Piorry, lnea con nivel hidroareo ante un transudado. Matidez de la columna a la altura del derrame - signo del nivel de Korany-. Matidez del Tringulo de Korany Grocco (paravertebral contralateral al derrame por desviacin del mediastino). Hipersonoridad del Tringulo de Garland (supranivel paravertebral homolateral al derrame) Timpanismo de Skoda (subclavicular o supranivel homolateral al derrame). Matidez que se modifica con el decbito ante derrames NO TABICADOS. Excursin de B . Ausc: Frote pleural en el estadio inicial seco MV infranivel -. Respiracin bronquial supranivel -. Soplo pleurtico nivel - (espiratorio, sonoridad suave en E). Transmisin vocal disminuida nivel-. Pectoriloquia, pectoriloquia fona nivel-; y egofona supranivel -. Signo de la moneda. Exmenes complementarios (positivos): 1. Imgenes: RXTx: permite diagnosticar derrames > 500 ml F: Radioopacidad homognea con contorno superior cncavo, ms alta en el plano lateral que en el medial; senos costofrnico y cardiofrnico borrados. Tambin puede adoptar una morfologa subpulmonar, con convexidad superior paralela a la del hemidiafragma, simulando un diafragma elevado DL: Lnea radioopaca. Ecopleura: Sensibilidad 100% en derrames >100 ml. Certifica presencia de grumos, movilidad del diafragma. Tomografa: informacin ms detallada del espacio pleural y las estructuras intratorcicas. 2. Laboratorio: Toracocentesis (indicaciones, contraindicaciones, procedimiento, complicaciones, examen macroscpico, bioqumico, citolgico, bacteriolgico) Diferencia exudado de trasudado, siguiendo los criterios de Light. Hemotrax: LP de aspecto Hemtico-->hematocrito. Si es > 50% del sanguneo se trata de hemotrax. Quilotrax: triglicridos >110mg/dl con colesterol N o bajo.

Empiema: solicitar Gram, Baciloscopa y cultivo para aerobios/anaerobios y mico bacterias, as como hongos. DP paraneumnico: fundamental analizar el ph, glucosa y LDH en el lquido pleural Amilasa, DP de causa pancretica o de perforacin esofgica, etc. Glucosa, <60 mg/dl: etiologas ms probables: DP paraneumnico, maligno, TBC o AR. Celularidad: o Hemates: diagnstica de neoplasias, traumatismos o TEP o Leucocitos: neutrfilos: inflamacin Aguda ; linfocitos: obliga a descartar TBC o neoplasias. Eosinofilia: aire o sangre en el espacio pleural o secundario a frmacos, etc. o Clulas atpicas: diagnstica de neoplasia Interfern Gamma, cuando existe sospecha de derrame tuberculoso. 3. Pruebas Dirigidas: Broncoscopa: sospecha de lesin endobronquial o lesiones parenquimatosas en la radiografa de trax. Gammagrafa Pulmonar: ante sospecha clnica de TEP. Otras: baciloscopa en esputo, Mantoux, mamografa, biopsia de adenopatas, etc. 4. Biopsia Pleural Cerrada Percutnea: Sensibilidad 90% con tres muestras. Demostracin de granulomas: diagnstico de TBC. Necesario ante exudado dudoso 5. Toracotomia: Slo casos sin diagnstico de larga evolucin: visualizacin directa y toma de muestras amplias de la superficie pleural Evolucin: 1. Oxigenoterapia. 2. Decbito semisentado (semifowler), lateral sobre el lado afectado. 3. CSV. 4. Vigilar por: disnea, taquipnea, cianosis, dolor torcico. 5. Drenaje: Se evacuan los DP con: pH < 7.1, glucosa < 40 mg/dL, LDH > 1000 u/L. 6. Controlar el sistema de drenaje. 7. Registrar las caractersticas del material drenado. Complicaciones: Marcadores de TBC en LP Linfocitos en lquido pleural Cultivo positivo en menos del 40% Adenosin deaminasa: >40 U/L. INF gamma: >140 pg/ml. PCR DNA Marcadores de Derrame Maligno Solo 10% se presentan con derrame masivo. La causa ms comn de derrame masivo es malignidad.

Citologa diagnstico: 70% de adenocarcinoma; 25 a 50% de linfoma, sarcoma; 20% de clulas escamosas; 10% de mesotelioma. Hemorrgico. Amilasa pleural.

DERRAME PLEURAL HEMTICO Clculo: Hto pleural / Hto srico Hto pl/Hto s < 0,1 no sospechoso Hto pl/Hto s 0,1 - 0,2%: CA, TEP, trauma Hto pl/Hto s > 0,5: Hemotrax Recuento Celular Diferencial

Linfocitosis: 85 al 95 % (TBC, Linfoma, Sarcoidosis, Derrame Reumatoideo, Sd. de Uas Amarillas, Quilotrax, Carcinomatosis Pleural -50%-)

Leucocitosis: procesos agudos (Neumona aguda, TEP) Amilasa Pleural: Amilasa pl / Amilasa s > 1,0 Solicitarla ante sospecha de: pancreatitis Aguda (4 al 20%), pancreatitis crnica, perforacin esofgica. Puede aumentar tambin en: neumona aguda, enfermedad maligna, embarazo ectpico complicado, hidronefrosis, cirrosis heptica.
QUILOTRAX Color lechoso Triglicridos > 110 mg/dl TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1 Gold Standard: presencia de QM TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar lipoprotenas Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotrax SNDROME DEL NEUMOTRAX: Presencia de gas entre ambas hojas pleurales, transformando el espacio virtual entre las hojas en un espacio real. Fisiopatologa: Ruptura de burbujas o bullas subpleurales; fstula broncopulmonar o traumatismo. El aire se diseca travs del tejido intersticial de la pleura visceral. El aire ejerce presin sobre el pulmn y permite el colapso total o parcial del parnquima pulmonar por efecto de su elasticidad. Clasificacin: 1. Fisiolgica:

1.1. 1.2. 2. 2.1.

Normotensivo (NTXNT): presin del gas presin mediastinal (normal: 35 cm OH2) Hipertensivo (NTXHT): presin del gas > presin mediastinal.

Radiogrfica: RXTxF

Grado I: Entre lnea medioclavicular y pared torcica (prdida del 10% del volumen de aire). 2.2. Grado II: Borde pulmonar desplazado a la altura de la lnea medioclavicular. 2.3. Grado III: El borde pulmonar se observa entre mediastino y la lnea medioclavicular. Etiologa:

 Espontnea:

Primaria:

Sin enfermedad pulmonar subyacente, prevalente en varones (4:1) jvenes con hbito ectomrfico (longuilneos), por ruptura de bulla subpleural congnita. EBOC, asma, TBC, EFQ, neumona necrtica, sarcoidosis, CA pulmn, absceso.

Secundaria: Iatrognica:

toracocentesis (2%), biopsia pulmonar percutnea (10%), biopsia pleural (3%), puncin para drenaje pleural, FBC con biopsia transbronquial, catter subclavio, ventilacin pulmonar a presin positiva (4%), postoperaorio (2%), fstula bronquial (3%), traqueostoma.

Traumtica:

Heridas punzantes, fracturas costales, traumatismos a Tx abierto o cerrado, Clnica: La repercusin del neumotrax depende del grado de colapso pulmonar y del estado hemodinmico previo Neumotrax pequeo: capa de aire de 1 a 3 cm de espesor que generalmente envuelve el vrtice del pulmn. Asintomticos dolor pleurtico puntada de costado. Neumotrax medianos: Dolor pleurtico y disnea proporcional a la cuanta del neumotorax. Neumotrax completo: Dolor pleurtico, disnea y alteracin significativa de signos semiolgicos. Sntomas (TRADA DE GAILLIARD): Asintomtica (0.6%), si colapsa menos del 15% Dolor torcico agudo en puntada de costado que aumenta con la tos (95%). Disnea de inicio sbito (65%). Tos seca penosa (20%). Otros: fiebre, taquicardia, hipotensin arterial Signos (UNILATERALES): Insp: Habitualmente normal Movilidad torcica disminuida. Abovedamiento Costillas horizontalizadas Palp: Exp B-V disminuida VV disminuidas a abolidas segn magnitud. Enfisema subcutneo Perc: Hipersonoridad a timpanismo en hemiTx comprometido Exc B disminuida Lmite superior heptico descendido (lado derecho) Ruido de bronce Signo de la moneda Columna sonora Ausc: MV disminuido o abolido Ausencia de RA (distintivo ante casos de NTX en enfisematosos)

Signo de Hamman (lado izquierdo) Retintn metlico. Soplo anfrico, anforofona (si, comunicacin bronquial) Exmenes complementarios (positivos): RXTx F-P: Hiperclaridad; sin trama broncovascular; lnea pleural visceral. Desviacin de mediastino y trquea hacia contralateral (NTXHT) EXFC: CV (normal: 2.5lts.), CRF (normal: 3.5lts.) y CPT (normal: 6lts.) estn disminuidas. TACTx: Diferencia NTX apicales de bullas apicales. ECG: Inespecfico (eje a la derecha, disminucin del voltaje del QRS, T invertida) Evolucin: Reabsorcin total. Aumento, provocando un NTX hipertensivo. Cronificacin. Hidro- / Pio- NTX (ExpB-V disminudas; VV abolidas; matidez a nivel e hipersonoridad supranivel; MV abolido a nivel y soplo tubario supranivel). Complicaciones: Recidiva 80%. El NTXHT tiene consecuencias graves (cada del retorno venoso, disminucin del volumen minuto, hipotensin y shock) si no se punza con la finalidad de normalizar la tensin intratorcica SNDROME MEDIASTINAL: Fisiopatologa: Penetracin de aire al mediastino (neumomediastino); inflamacin (mediastinitis); compresin compartimental con sintomatologa localizada y/o sistmica (tirotoxicosis, miastenia, fiebre, hipercalcemia). Clasificacin: A. Sndromes Mediastinales Agudos: Neumomediastino Mediastinitis Sntomas Asintomtico. Dolor medioesternal. Dolor medioesternal que aumenta Fiebre y escalosfros. con la inspiracin e irradia a Odinofagia. hombro y cuello. Compromiso del E Gral Disea. Signos Signo de Hamman (crepitacin en Taquicardia. III o IV EIC paraesternal, rtmica Taquipnea. con tonos cardacos e inspiracin) Hipoperfusin cutnea. Enfisema supraesternal Crujido cardiosincrnico (crepitantes subcutneos, burbujas palpables) Ruidos cardacos alejados. Ingurgitacin yugular. RX Tx Sombra lineal longitudinal Ensanchamiento mediastinal paralela al mediastino. con contorno regular y ntido. Enfisema subcutneo Enfisema subcutneo. Etio Espontneo por ruptura alveolar. Perforacin de esfago, Secundario a ruptura de tracto trquea. Neoplasia ulcerada.

respiratorio o tubo digestivo. Maniobras instrumentales. Infeccioso por foco productor de Infeccin intra- o extragas. torcica. Postoperatorio de Traumtico desde medio externo. cardiociruga. Suturas de Iatrognico por traqueostoma. esfago. B. Sndrome Mediastinal Compresivo: Etiologa: Anterosuperior Medio Posterior Timoma (40-60a., asoc. MTS (> 35a., atelectasia Tumores neurognicos a Miastenia gravis). secundaria). (20% de los tumres Linfoma (20-30a., tos, Enf. Granulomatosas madiastnicos, dolor dolor, fiebre). (histoplasmosis, TBC, dorsal y/o intercostal, Tiroideopatas. sarcoidosis). disfagia) Teratoma. CA pulmn, linfoma, neurolemoma, Adenoma paratiroideo, adenomegalia, quistes neurofibroma, lipoma, linfangioma, pericrdicos ganglioneuroma, fibroma. (asintomtico), quistes ganglioneuroblastoma, broncognicos, schwanoma maligno, quistes entricos, neuroblastoma-. masas vasculares, Paraganglioma, quiste hernia hiatal (> 40a., gastroentrico, lesiones asintomtico), esofgicas, hernias aneurisma de aorta (> diafragmticas. 50a., dolor torcico), mesotelioma. Clnica: Sntomas: Dolor medio esternal que aumenta con la inspiracin y deglucin. Disfagia, odinofagia. Signos compresivos: VCS: cianosis, cefalea, facie abotagada, inyeccin conjuntival, edema en esclavina, ingurgitacin yugular sin latido, presin venosa aumentada en MMSS, circulacin colateral toracoabdominal. VCI: hepatomegalia, edema, ascitis, hipertensin portal con circulacin colateral en cabeza de medusa, frmito, soplo. V Pulmonares: estasis de circulacin pulmonar, hidrotrax. V cigos: hidrotrax, circulacin colateral descendente. A Pulmonar: Soplo sistlico. A Subclavia / TBqC: Pulso paradjico de Kussmaul, signo de Randoncini (pulso y TA desiguales). Conducto torcico: Quilotrax, derrame pleural, caquexia rpida. Esfago: Disfagia (evaluacin por endoscopa). Trquea: Disea inspiratoria, tiraje, cornaje, hulfago, aleteo nasal, atelectasia por oclusin. N. Recurrente Izq.: Tos y voz bitonal. N. Frnico: diafragma en balanza, fenmeno de Kienbeck, disnea CFI (inhibicin/parlisis); o, hipo, neuralgia frnica, tos irritativa (irritacin). N. Neumogstrico: tos quintosa (coqueluchoide), disfagia intermitente, bradi- o taqui- cardia, disnea espasmodiforme, vmitos, epigastralgia.

I Ganglio Simptico Cervical: Inhibicin: Sdme. Claude Bernard Horner (miosis, ptosis, enoftalmia). Irritacin: Sdme. Pourfour du Petit (midriasis, lagoftalmo, exoftalmo). Otros: adenopatas, tumoraciones, sntomas abdominales. Signos: Plano Anterior Plano Posterior Insp Redes venosas Palp VV disminudas Perc Matidez mediastnica. Submatidez, matidez Skodismo apical Ausc MV con espiracin prolongada Soplo bronquial Exmenes Complementarios: Laboratorio (hemograma, citologa, VDRL). RX Tx F-P-Os, con relleno esofgico o traqueobronquial. Biopsia ganglionar. TAC Tx. Evolucin: Complicaciones: SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: PaO2 < 60mmHg (hipoxemia) y/o PaCO2 >50 mmHg (hipercapnia), segn anlisis de gases en sangre arterial, respirando aire ambiente (FiO2: 0,21). Clasificacin: IR Tipo I Tipo II Tipo III Fallo del sistema Fallo de la bomba Trastorno combinado intercambiador de ventilatoria; por gases; por compromiso compromiso osteodel parnquima neuro-muscular y/o pulmonar VAS. FisioPat Patogenia Alteracin Difusin A-a Alteracin V/Q: por Admisin Venosa por Espacio Muerto Hipoxemia I Descenso de VA (CVF) Trastorno combinado

90 mmHgPaO2

Hipoxemia II leve

Hipoxemia I

Etiologas > 450PaO2/FiO2 10 mmHgPAO2-PaO2 100 mmHgPaCO2

Normocapnia / Hipercapnia II leve

Hipercapnia I

Hipercapnia II

Aumentada Por alteracin V/Q, corrige con Altas FiO2. Por admisin venosa, no corrige con Altas FiO2.

Normal

Aumentada

Por injuria pulmonar <300.

Por SDRA <200.

Enf. Obstructivas (BC, asma, enfisema): I V/Q - II VA // FEV1 - pH Enf. Restrictivas (EAP, TEP, IP): I V/Q - II Shunt Enf. c/ Condensacin (neumona, atelectasia): I V/Q - II Shunt Enf. Pleurales (DP, NTX, hemoTX): I V/Q - II Shunt Enf. Intersticial (neumoconiosis, sarcoidosis): I V/Q II Difusin // CVF corrige con O2.

SNC: ACV bulbar, encefalitis, traumatismos, drogas neurodepresoras, apnea del sueo, lesin de tronco y/o mdula. SNP: PNP, Sdme. Guillain Barr, EM, ELA. Placa N - M: MG, botulismo. Muscular: miodistrofias, polimiositis, miopatas. Pared TX: TX inestable, severa cifoescoliosis. VAS: Obstruccin

SDRA, asma grave, traumatismo de TX.

Valores Normales: PaO2 = 100 mmHg (0.3 * edad) PaO2 PAO2 FiO2 PAO2 = PiO2 PACO2 = Fio2 * (PB POH2) PaCO2 / R => 0.21 * (760 mmHg 47 mmHg) 40 mmHg / 0.8 = 100 mmHg PaCO2 = 40 mmHg +/- 3 = K * VCO2 / VA = K * VCO2 / VT VD = K * VCO2 / FR * VC VD

VD / VT = PACO2 PECO2 / PaCO2 (PECO2 normal: 0.28 a 0.36) Clnica: Taquipnea progresiva con hipopnea, ortopnea. Respiracin paradojal (depresin abdominal inspiratoria). Estridor. Tiraje, cornaje. Cianosis (HbR >5g%). Deterioro del E Ccia: Por hipoxemia: confusin, irritabilidad, agitacin, agresividad, delirio. Por hipercapnia: cefalea, somnolencia, asterixis, letargo, estupor, coma. Inestabilidad Hemodinmica: Taquicardia, HTA, pulso paradojal. Exmenes Complementarios: RXTx / ExFc / EKG Laboratorio: hemograma, gases en sangre arterial (PaO2, PaCO2, pH, Bicarbonato, CO2 Total, Exceso de Bases y SatO2). Si hipercapnia + pH bajo: Acidosis Respiratoria Aguda Si hipercapnia + pH normal: Acidosis Respiratoria Crnica Si hipocapnia + pH alto: Alcalosis Respiratoria Aguda Evolucin: ARM Indicaciones: Signos de fatiga muscular respiratoria. Hipoxemia refractaria. Hipercapnia progresiva. Shock, a fin de reducir VCO2 Si VD / VT > 0.6. ARM - Objetivos: En la mayora de los pacientes se busca mantener la PaO2 entre 70 y 100 mmHg, con FiO2 entre 0.24, 0.28, 0.31, 0.35, 0.40 y 0.50. En pacientes EPOC con Hipercapnia asociada se busca mantener la PaO2 en 60 mmHg y SatO2a en 90%; con FiO2 entre 0.28 y 0.31 Complicaciones: La hipoxemia severa conduce a la muerte. RADIOGRAFA TRAX FRENTE DESCRIPCIN ORDENADA DE TORAX FRENTE 1. Tcnica. 2. Alteraciones seas o de partes blandas. 3. Diafragma. 4. Playas pulmonares. 5. Mediastino. 6. Silueta cardiovascular. 7. Hilios. 8. Conclusiones. ASPECTOS TCNICOS: El equipo dispara a 120-150 KV, 300 miliamperes con un tiempo de exposicin de 2-4 mili. La distancia es de 1,8 mts. La incidencia es pstero anterior.

El rayo debe entrar por T6. Se hace en apnea inspiratoria. Se debe evaluar: penetracin, revelado, inspiracin, posicin del paciente, rotaciones, encuadre, tiempo de exposicin. Penetracin o dureza Para evaluar la penetracin, se debe saber que la columna torcica debe vislumbrarse a travs del mediastino superior, as como las costillas deben vislumbrarse a travs del mediastino inferior. Si la columna se ve NTIDA en toda su extensin, la Rx es DURA. Si la columna NO SE VE a travs del mediastino, la Rx es BLANDA. Una placa dura implica un voltaje mayor al requerido, lo cual puede actuar borrando imgenes patolgicas. Una placa blanda es a la inversa, puede exagerar las imgenes radipacas intersticiales normales, dando la sensacin de patologa. Revelado Un revelado en ms o en menos tiene efectos similares a los mencionados para alteraciones del voltaje. Una Rx est bien revelada cuando al coloca un dedo a trasluz en un ngulo, el mismo se vislumbra. Si se ve ntido, tiene exceso de revelado. Si no se ve, tiene dficit de revelado. Inspiracin Una Rx debe ser en apnea inspiratoria. Una Rx espirada tiene el hemidiafragma elevado, el corazn grande, se exagera la trama intersticial. Una Rx muy inspirada (por ej.: enfisema) tiene los diafragmas descendidos, y puede pasar por alto una cardiomegalia. Para saber si la tcnica respiratoria es correcta, hay 2 parmetros: Mirar el sexto arco costal anterior derecho; debe cortar al hemidiafragma derecho en su punto medio. Mirar la ubicacin del hemidiafragma derecho: debe estar en el dcimo espacio intercostal posterior. Posicin del paciente La Rx correcta es de pie. A veces se hace en decbito en pacientes debilitados. En este caso hay una seudocardiomegalia con aumento de la trama interstiicial. Si la posicin no es conocida al ver la placa, la clave est en buscar la cmara gstrica, presente de pie y ausente en decbito. Se ve como imagen radiolcida infradiafragmtica redondeada debajo de la punta del corazn (a veces con nivel). Rotaciones La placa puede estar centrada o rotada, ya sea en el eje vertical como en el horizontal. Una placa rotada en el eje vertical es aquella en la cual la distancia entre el extremo proximal de las clavculas y la apfisis espinosa de la vrtebra central es diferente. Si la distancia es menor a la derecha se dice que est rotada a la derecha. Si la distancia es menor a la izquierda se dice que est rotada a la izquierda.

Una Rx rotada a la derecha da falsa sensacin de arco medio exagerado (convexo), botn artico chico, esconde hilios y cardiomegalia. Una Rx rotada a la izquierda da la falsa sensacin de arco medio reducido (cncavo), esconde hilios y botn artico grande. Una placa rotada en el eje horizontal es aquella en la cual el espacio supraclavicular no contiene a los primeros 4 arcos costales posteriores. Encuadre La Rx debe estar COMPLETA, fijarse bien en los ngulos. A veces puede verse en pacientes obesos que el chasis no cubre todo el trax y se puede perder un seno costofrnico. Tiempo de exposicin Si el mismo es prolongado, la Rx aparece movida, lo cual se nota pues los bordes del mediastiono aparecen difusos. Otras Tcnicas Trax frente con incidencia ntero posterior (se ve mejor la columna). Descentrada de vrtices (en cifosis o en lordosis). En espiracin/ inspiracin: permite ver mejor movimientos del diafragma, diferenciar lesiones pulmonares de extrapulmonares, en inspiracin puede verse mejor la lnea de un neumotrax, o diferenciar ante una masa si es vascular (aumenta de 1 a 3 mm en inspiracin) o fija (ganglio). Frente en decbito dorsal, decbito lateral o decbito ventral: permite ver desplazamientos de lquido en un derrame pleural no tabicado. Radioscopa: es placa dinmica, permite ver movimientos diafragmticos (parlisis frnica), si una masa cambia el dimetro (vasos), si algo se desplaza (lquido). Angiografa (convencional o digital): TEP. Broncografa: en desuso, para ver bronquiectasias. Tomografa lineal: Rx con cortes, en general se hacen fetas desde la columna a 79-11 y 13 cm. Pemite ver lesiones dentro de una lesin; por ejemplo lo que en Rx simple se ve como una densidad, al interior nos puede mostrar: cavidades, ganglios, otras lesiones, ndulos, calcificaciones, etc. En desuso, reemplazada por TAC. Oblicuas a 55: por tomografa lineal (ganglios hiliares). Neumomediastino: para masas mediastinales anteriores. En desuso. Medicina nuclear (V/Q): para TEP o estudios funcionales (prequirrgicos). Ecografa: para ver pleura y diferenciar ante una opacidad si es lquida o no. TAC RMN: mejor que TAC para masas mediastinales, pero la TAC es mejor para masas pulmonares. ANATOMIA PULMONAR Recordar que la divisin de las campos pulmonares no es coincidente con la lobulacin. Playas y campos Las playas se dividen en campos: Por un lado: superior, medio e inferior. Por otro lado: hiliar y perifrico. Esto significa entonces que el campo superior no coincide con el lbulo homnimo, y as sucesivamente. Los lmites de superior, medio e inferior son:

Segundo arco costal anterior (separa campo medio de superior). Cuarto arco costal anterior (separa campo medio de inferior o base). A su vez la clavcula divide al campo superior en: vrtice e infraclavicular. La zona perifrica se divide en paramediastinal y lateral (sin lmite preciso). El paramediastinal puede ser: Paratraqueal (mediastino superior). Parahiliar (mediastino medio). Paracardaco (mediastino inferIor). El lateral, cercano al borde de la placa se llama MANTO. Con estos conceptos entonces puede localizarse una imagen para su mejor descripcin. Por ejemplo: Imagen . en campo medio derecho, parahiliar, proyectada sobre el arco posterior de la 8va costilla. Segmentacin broncopulmonar: Superior Derecho: 3 (Apical, anterior y Superior Izquierdo: 3 (pico-posterior, posterior) anterior) Medio: 2 (Medial y lateral) Lngula: superior e inferior. Inferiores: 5 (apical y 4 Inferiores: 4 (apical y 3 segmentos basales: medial, anterior, segmentos basales: anteriomedial, lateral, posterior). lateral, posterior). Anatomia Sub-Segmentaria: Brq segmentario -> Brq. subsegmentario -> Bql. -> Bql. terminal -> Bql. respiratorios -> Alv. LBULO SECUNDARIO COMPONENTES Estructuras centrales Va area terminal Arteriola Lecho capilar Retculo capilar bronquial Estructuras septales Venas pulmonares Linfticos Densidades Hay 5 densidades diferentes en una Rx, que de mayor a menor son: Metal (el ms blanco) Ej: proyectiles, prtesis. Calcio (blanco). Ej: huesos. Agua (blanco). Ej: corazn, derrame pleural. Partes blandas (grisceo). Ej: TCS. Aire (negro). Ej: pulmn. Las 4 primeras que se ven blancas, se llaman RADIOOPACAS. La quinta, que se ve negra, se llama RADIOLCIDA (HIPERCLARA). Descripcin de estructuras Hilios. Campos. Vrtices. Bases. Vasos.

Pleura. Hilios Formados por vaso, bronquio y ganglios. En perfil se ve imagen en gemelos. El izquierdo es hasta 2 cm. ms alto que el derecho. A veces puede verse la desembocadura de la vena cigos mayor en la VCS, por sobre el bronquio derecho. Evaluar si son normales o grandes. Si son grandes: vascular o masa? Buscar signo del ocultamiento hiliar (masa) o de bifurcacin del hilio (vascular). Signo del ocultamiento hiliar: los vasos parecen atravesar el hilio: se trata de una MASA. Signo de bifurcacin del hilio: los vasos parecen salir el hilio: se trata de una DILATACIN VASCULAR. Campos perifricos Estn ms aireados (radiolcidos o negros). Tiene trama radiopaca (suma de vasos y de conectivo intersticial). Las radiopacidades son mayores en base que a medida que se asciende, y en el centro es mayor que en la periferia. En el manto casi no hay trama radiopaca. Vrtices Radiolcidos. Buscar radiopacidades ocultas (foco de TBC o neoplasias). Bases Ms densas, mayor hiperflujo. Vasos El hilio izquierdo es hasta 2 cm. ms alto. Arterias y venas superpuestas, o bien la vena es lateral o inferior a la arteria. Desde las bases hasta el hilio , las arterias son verticales y las venas tienen ms tendencia horizontal. La arteria pulmonar derecha mide hasta 16 mm. de ancho (medir en 8 vo arco costal posterior derecho). Pleura Sus capas no se ven. Se ven los engrosamientos (ms en el manto). Cisuras En el frente se ve la cisura menor (a la derecha), con buena tcnica casi en el 100% de los adultos, cercana al 4 arco costal anterior, y en el perfil es paralela a la 4ta costilla. En el perfil puede verse la cisura mayor. La misma es oblicua, arranca en la 5 ta vrtebra torcica, y termina 3 cm. antes del seno costofrnico anterior. A veces aparece una cisura accesoria del LSD: la de la cigos (imagen en lgrima). Mediastino Los lmites estn puestos por lneas verticales y horizontales. Las VERTICALES son: esternn, cara anterior del corazn, cara posterior del esfago, columna. Las HORIZONTALES son: borde superior del trax (virtual); borde superior del cayado artico; borde inferior de venas pulmonares inferiores; y, diafragma. Retrovisceral Superior Visceral Superior

Previsceral Superior Retrovisceral Medio Visceral Medio Previsceral Medio Retrovisceral Inferior Visceral Inferior Previsceral Inferior

Diafragma En el 90% de los casos el diafragma derecho es un espacio intercostal (3 cm) ms alto que el izquierdo (Rx de pie). Toda otra opcin en principio hay que tomarla como alteracin. La motilidad en radioscopa es de 5-7 cm. El contorno es liso, en el 5% es festoneado. Los senos laterales (costofrnicos) deben ser ngulos agudos. Partes blandas Buscar causas de falsa densidad sobre las playas pulmonares: pectoral mayor, mamas, a veces el ECM si la cabeza se flexiona. Enfisema subcutneo. Calcificaciones ganglionares. Huesos La primera costilla se cuenta de adelante hacia atrs; las dems desde atrs. El arco costal anterior tiene concavidad superior; el arco costal posterior tiene convexidad superior. La osificacin comienza a los 20 aos: la 1, luego la 12, luego la 11 y va subiendo. En el hombre es marginal, en la mujer es central. Buscar patologas: Muescas (coartacin artica). Osteoporosis. Fracturas. Metstasis. RADIOGRAFA TRAX PERFIL Las convencionales son trax frente y perfil. El perfil puede ser derecho o izquierdo. Si no se aclara, por convencin es el izquierdo. Las imgenes se ven mejor cuanto ms cerca del chasis estn. En el izquierdo se ve mejor el corazn. En patologa derecha se puede pedir perfil derecho. Se mira como si el observador fuera el chasis. La imagen es una radiopacidad (mediastino) que se proyecta en forma oblicua, dejando 2 tringulos radiolcidos: uno superior de base superior, y otro inferior de base inferior. Las imgenes redondeadas radiolcidas corresponden a los bronquios. Se observan los senos diafragmticos o costofrnicos: anterior y posterior (es ms profundo). A veces se observan los bordes internos escapulares y la cabeza humeral. Se observan los diafragmas convexos.

En general, se dice que si los diafragmas estn entrecruzados el perfil es izquierdo, y si son paralelos el perfil es derecho. La distancia del corazn al esternn debe ser menos de 2,5 cm. Distancias ms grandes se ven en el enfisema, y menores en la HVD. Sirve para localizar masas mediastinales, que en el frente se ven en un campo pero sin ver la profundidad, con el perfil se ve si corresponde a mediastino visceral, pre o retro visceral. Indicaciones de RX/TAC: Atelectasia, cavitacin, derrame pleural, infiltrado difuso a predominio alveolar o a predominio intersticial, infiltrado localizado, masa, ndulo solitario, ndulos mltiples, patologa mediastinal, secuela pleural. Mtodos Invasivos en Neumonologa TIPOS DE PROCEDIMIENTOS: Puncin Pleural Puncin Biopsia Pleural Puncin Pulmonar espirativa Mediastinoscopa Toracoscopa Broncoscopa (Rgida o Flexible): Hallazgos endoscpicos:

Alteraciones orgnicas anormales de la pared bronquial: Enrojecimiento (congestin), Ensanchamiento del tabique, Protrusin de los cartlagos bronquiales, Ulceracin, Tumefaccin (edema), Ingurgitacin y tortuosidad de los vasos sanguneos, Infiltracin mucosa (irregularidad), Infiltracin submucosa, Agrandamiento de los orificios glandulares, Atrofia de la pared bronquial, Tumor, Necrosis, Pliegues longitudinales, Masa vegetante, Ndulos linfticos submucosos. Anomalas endobronquiales: Estrechamientos, Ectasia, Estenosis, Compresin extrnseca (convexidad), Bifurcacin anormal por divertculo, Ramificacin bronquial anmala, Fstulas, Anastomosis quirrgicas (mun). Sustancias anmalas en la luz bronquial: Secreciones, Sangre, Clculos (broncoltiasis), Cuerpo extrao, Endoprtesis.

Trastornos dinmicos: Durante la respiracin, Durante la tos. PROCEDIMIENTOS: Lavado bronquial (LB) Lavado broncoalveolar (BAL) Cepillado bronquial Cepillado enmantelado (PBS) Biopsia bronquial (BB) Biopsia transbronquial (BTB) Puncin transbronquial aspirativa (TNBA)

INDICACIONES Diagnsticas: Rx de trax patolgica, Slo inspeccin, Broncoaspiracin, Rescate bacteriolgico sin ATB/ con ATB, Sospecha de neoplasia primaria, Sospecha de MTS, Estadificacin de Ca de pulmn,

Estadificacin de Ca de esfago, Neumona de lenta resolucin, Enfermedad intersticial, Hemoptisis con Rx de trax normal, Control de estenosis post intubacin, Otros. INDICACIONES Teraputicas: Broncoaspiracin

Intubacin traqueal / bronquial selectiva. Hemoptisis (considerar Br. Rgida): Procedimientos hemostticos (Sn salina helada, Taponaje endobronquial, Intubacin selectiva, Tubo de doble luz). Desobstruccin Braquiterapia). endobronquial (Laser, Electrocoagulacin, Crioterapia,

Prtesis endobronquiales.

Extraccin de cuerpo extrao. Otros.