El problema mundial

de los trastornos mentales

La creciente crisis del mundo en vías de desarrollo
indica la necesidad de comprender mejor los nexos
entre la cultura y los trastornos mentales
Arthur Kleinman y Alex Cohen

D
urante los últimos 50 años, las edades en las que hay mayor riesgo de el caso de que el médico acierte
condiciones de vida y de sa- padecer ciertos trastornos psíquicos, en el diagnóstico de la enfermedad
lud han mejorado muchísimo especialmente la demencia. Por otro mental, suele fallar en la prescripción
en los países en vías de desarrollo. lado, el aumento de la población, del tratamiento idóneo.
Egipto y la India, entre otros, han resultado de ese intervalo mayor de
visto elevarse la esperanza de vida
desde alrededor de los 40 hasta los
66 años. La viruela, que antes causaba
vida, significa que también crece el
número absoluto de personas afectadas
por trastornos mentales de todo tipo.
¿D e qué modo está respondiendo
la profesión psiquiátrica ante
ese fenómeno tan preocupante? Pues
millones de muertes cada año, se ha Además, el propio desarrollo econó- parece apegada a teorías y prácticas
erradicado de la faz de la tierra. La mico e industrial, que ha beneficiado a obsoletas, que no sirven para remediar
mortalidad infantil ha bajado de un algunos, ha generado también enormes las exigencias de los países pobres y
28 a un 10 % de los nacidos vivos. cambios sociales. La rápida urbaniza- del mundo no industrializado. Hoy
La renta media ha pasado a ser más ción, la modernización caótica y la se tiende a descartar la unicidad de
del doble y el porcentaje de familias reestructuración económica han dejado los síntomas que se descubren en
rurales que disponen de agua corriente desarmados a muchos de los países una cultura particular y a buscar, por
ha aumentado de menos del 10 a en vías de desarrollo. Crecientes tasas contra, manifestaciones de enfermedad
casi el 60 %. de violencia y suicidios, del abuso mental que sean independientes de la
Por desgracia, tan notable progreso de alcohol y drogas, están yendo a cultura y que están, así se supone,
del bienestar físico ha ido acompa- la par con la quiebra de la prácticas más estrechamente vinculadas a las
ñado de un deterioro de la salud culturales, de los usos sociales y de bases biológicas de la enfermedad.
mental. En muchas zonas están hoy lo que tradicionalmente representaban Pero, dando la espalda a la amplia
en auge la esquizofrenia, la demencia el trabajo y la familia. diversidad de los síntomas, la psiquia-
y otras formas de trastornos menta- Según se ha observado en estudios tría se niega a sí misma una riquí-
les. Por ceñirnos a la esquizofrenia de varia índole, el capítulo de las sima fuente de datos. Y esta errónea
—uno de los más debilitantes de estos enfermedades mentales constituye el actitud parece estar bloqueando el
trastornos, en el que pensamientos de mayor crecimiento en la carga progreso precisamente cuando más
y emociones se mezclan o alteran presupuestaria de asistencia médica necesario es.
con alucinaciones—, habrá, en el año en las sociedades de renta baja. Los El progreso en la mejora de la
2000, unos 24,4 millones de personas trastornos depresivos y de ansiedad salud mental en los países en vías de
de sociedades de renta baja que la son las principales causas de inca- desarrollo ha de vencer la resistencia
padecerán, lo que supone un 45 % pacidad en todo el globo, según la de cuatro mitos muy arraigados. Tres
más que en el año 1985. Organización Mundial de la Salud de ellos afectan al cogollo de la
Este aumento de las enfermedades (OMS). Este organismo estima que psiquiatría; el cuarto persiste entre
mentales se debe a múltiples facto- tales enfermedades son las respon- algunos especialistas. Mito primero:
res demográficos y sociales. Con la sables de una cuarta parte de las las formas de enfermedad mental se
mejora de la salud física, son cada visitas a los centros sanitarios. Los dan por doquier con similares grados
vez más las personas que viven hasta intentos de suicidio y la enfermedad de frecuencia. Mito segundo, o de
de Alzheimer y otras demencias origi- la excesiva adhesión a un principio
nan también pesadas cargas sanitarias, conocido como la dicotomía pato-
siguiéndoles en esto la epilepsia, las genética/patoplástica: de la estructura
ARTHUR KLEINMAN y ALEX CO- psicosis, la drogodependencia y las subyacente a una enfermedad es res-
HEN trabajan en el departamento de tensiones postraumáticas. ponsable la biología, mientras que los
medicina social de la Facultad de
Medicina de Harvard, donde el primero El estudio de la OMS descubrió modos concretos de experimentar una
ostenta la cátedra Maude y Lillian también que, por término medio, los persona ese mal están configurados
Presley de antropología médica y el médicos de asistencia primaria se equi- por las creencias culturales. Mito ter-
segundo coordina el programa de salud vocan más de la mitad de las veces a cero: diversos trastornos poco comu-
mental en el mundo. la hora de diagnosticar los trastornos nes, específicos de algunas culturas
psíquicos. Y lo que es peor, aun en y cuyas bases son inciertas, sólo se

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1. EN ESTE DESOLADOR AMBIENTE han de desenvolverse Hoy en todos los países en vías de desarrollo, las atenciones
los pacientes de una institución psiquiátrica de Argentina. dejan mucho que desear.

dan en lugares exóticos. Sustentado de trastornos neuropsiquiátricos. En presión femenina casi quintuplicaba
por muchos expertos internacionales fin, multitud de estudios han eviden- el de los hombres. Una diferencia
de la salud, que para empezar se ciado que enfermos de esquizofrenia entre sexos bastante llamativa fue la
desentienden de los problemas de los hay por todo el mundo. descubierta en un estudio realizado
la salud psíquica, afirma el cuarto Los profesionales terminaron por en 1982 sobre una muestra de más
de los mitos: apenas puede hacerse aceptar que los trastornos psiquiátricos de 38.000 personas en 12 regiones
nada para curar las enfermedades se daban en todas partes. Mas, por de China: se halló no sólo que las
mentales. desgracia, esto fue sustituir un mito mujeres padecían trastornos neuróticos
El primer mito hunde sus raíces en por otro. Durante los años ochenta, (primordialmente neurastenia, neuro-
un prejuicio un tanto contradictorio, estuvieron en boga las explicaciones sis disociativa y neurosis depresiva) en
en la idea del “buen salvaje”, que ha- biológicas de los fenómenos psi- una proporción nueve veces superior
bría vivido sin las trabas y exigencias quiátricos. De acuerdo con la tesis a la de los hombres, sino que la fre-
del mundo “moderno”, piedra angular dominante, las enfermedades men- cuencia de la esquizofrenia era hasta
de la antropología en el siglo XIX. Sin tales se hallaban distribuidas más o un 75 % mayor entre las mujeres.
embargo, desde los años cincuenta, los menos uniformemente por toda la Si se opina que la esquizofrenia
trabajos de la antropología psiquiátrica tierra. Esta opinión persiste, pese a sólo tiene bases biológicas, este último
y de la psiquiatría cultural refutaron que los resultados de muchos estu- dato resulta desconcertante. Podría
la noción de que los problemas de dios antropológicos y epidemiológicos sugerir que el trastorno presenta un
salud mental en los países subdesa- van evidenciando que la incidencia componente cultural o ambiental más
rrollados fuesen triviales. Alexander y los síntomas de los trastornos va- fuerte de lo que en general se re-
Leighton y sus colegas comprobaron rían mucho de una cultura a otra, conoce, o quizás invite simplemente
que entre los sujetos de la tribu yo- entre clases sociales, entre sexos y a poner en tela de juicio la forma
ruba de Nigeria había mayores tasas a tenor también de otras variables. como se llevó a cabo el estudio
de depresión que entre las gentes de Se ha corroborado, por ejemplo, la (aunque el trabajo se tuvo por rigu-
un condado de Nueva Escocia. En un existencia de una correlación entre la roso y no suscitó críticas adversas).
estudio posterior, John Orley y John condición socioeconómica y la salud Ahonda más el misterio el hecho de
Wing hallaron que mujeres que vivían mental y física. que entre las mujeres de Taiwán no
en zonas rurales de Uganda tenían Hay documentación abundante por se ha hallado ese mayor riesgo de
mayores tasas de depresión y sufrían lo que se refiere a las diferencias esquizofrenia.
modalidades más graves que las muje- entre sexos. Un estudio de la OMS Las tasas de suicidio, que hemos
res de los suburbios londinenses. Las que abarcó 14 países (algunos de ellos vinculado a la depresión y al abuso
investigaciones estadísticas realizadas muy industrializados, otros no tanto) de drogas, se registran con diversos
durante los últimos 20 años entre cam- demostró que, en total, el número de grados de precisión en muchos países
pesinos y habitantes de las ciudades mujeres con depresiones venía casi y se toman a veces por indicadores
de China y de Taiwan han revelado a doblar la cifra de los varones. En de la salud social. El nexo entre las
también una muy extendida presencia Santiago de Chile el riesgo de de- tasas de suicidio y el malestar social

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 el actual insistir en que si son espíritus del mal o seres
todas las enfermedades venidos del espacio exterior.
mentales comparten una El modelo en sí no carece de uti-
misma base biológica. lidad: ha permitido a los psiquiatras
La esquizofrenia, por ordenar una extensa gama de síntomas
ejemplo, se presenta de disponiéndolos en un sistema más
varias formas distintas, manejable y coherente de clases de
entre ellas la paranoide, diagnósticos. Mas, por desgracia, la
que se caracteriza por moderna psiquiatría ha llevado el
ideas de persecución, modelo a tales extremos, que resulta
y la catatónica, cuya contraproducente cuando se trata de
marca es la inmovilidad comprender los trastornos de ansiedad
en forma de catalepsia o y, en especial, la depresión en países
de estupor. Otra modali- que no sean los industrializados de
dad es la conocida como Occidente. En nuestro mundo indus-
hebefrénica, entre cuyos trializado, los síntomas de la depresión
distintivos más notorios tienden a ser a la vez estados psíqui-
se incluyen el embota- cos —sentimientos de desesperación,
miento o bloqueo de las tristeza, creer que la vida carece de
2. MADRE E HIJA campesinas de Hunán, afectas
emociones y la desorga- sentido— y enfermedades físicas. En
de neurastenia. Este trastorno neurótico, según se nización del habla y de las consultas de medicina general, los
presenta en los chinos, tiene síntomas en común con la conducta. Las propor- pacientes dan la mayor importancia
trastornos de depresión y de ansiedad. ciones relativas de estos a los síntomas físicos, mientras que
tipos del trastorno va- en las de psiquiatría ponen de re-
rían considerablemente alce las dolencias psíquicas. En las
de una región a otra, sociedades no occidentalizadas y en
lo establecieron, hacia el cambio de por causas que no están del todo los grupos étnicos de orientación tra-
siglo, los trabajos del sociólogo Emile claras. dicional se tiende a conceder más im-
Durkheim. Recientemente, dos psiquia- portancia a los malestares del cuerpo
tras taiwaneses, Mian-Yoon Chong y
Tai-Ann Cheng han descubierto que N orman Sartorius, Assen Jablensky
y sus colaboradores de la OMS
en Taiwán las tasas de suicidio han descubrieron hace poco que la esqui-
(dolores de cabeza, fatiga, mareos y
vértigos), siendo menos frecuentes los
síntomas psicológicos.
variado mucho desde que acabó la zofrenia paranoide era alrededor de La psiquiatría moderna considera el
segunda guerra mundial: la emigra- un 50 % más frecuente en los países malestar corporal como mero síntoma
ción en masa desde el continente y desarrollados, en tanto que el subtipo que enmascara la enfermedad emo-
la rápida industrialización de lo que catatónico aparecía con una frecuencia cional “real”, de origen biológico.
había sido una economía rural trajeron seis veces superior entre pacientes Pero, dado que no poseemos ningún
consigo las tasas de suicidio más de los países en vías de desarrollo. marcador biológico claro que nos
elevadas; estas tasas, aunque ahora La esquizofrenia hebefrénica cuadru- permita identificar de manera defi-
estabilizadas, son, curiosamente, más plicaba en el Tercer Mundo la tasa nitiva una determinada enfermedad,
altas en las zonas rurales que en las observada en los países desarrollados. ¿cómo podemos estar seguros de que
ciudades y son también superiores Otros investigadores han hecho notar el trastorno que aflige a un yoruba
entre la población aborigen de la la variabilidad existente en el propio de Nigeria es el mismo que el que
isla, el segmento menos favorecido seno de las naciones industriales; sufre un abogado neoyorquino o un
por el cambio social. el subtipo hebefrénico, por ejemplo, pescador de Nueva Escocia? Y ade-
En China, la tasa de suicidio dobla habitual entre los pacientes hospi- más, ¿quién es capaz de decir qué
la norteamericana. Es un fenómeno talizados japoneses, es raro hoy en es lo que constituye realmente el
más común entre las campesinas. los EE.UU. sustrato de la depresión: las emo-
En otros sitios son los hombres los ¿Cómo explicar esta descon- ciones o una mezcla de desarreglos
que están más expuestos a suicidarse. certan te variación de los síntomas emocionales y corporales sin causa
Manejando datos del Banco Mundial, de trastornos? La pregunta nos orgánica nítida?
Michael Phillips demostró que más retrotrae a nuestro segundo mito. Dejando aparte tales cuestiones,
del 40 % de todos los suicidios del En su búsqueda de la uniformi- lo que es casi cierto es que varias
mundo se producían en China. Pero dad, psiquiatras y epidemiólogos enfermedades, incluidos los trastornos
lo sorprendente del caso es que allí han ideado un modelo de patoge- mentales de origen orgánico, el abuso
las cifras de depresión son de tres nicidad/patoplasticidad en el que se de sustancias químicas, la depresión,
a cinco veces inferiores a las tasas hace responsable a la biología de la la manía persecutoria (desorden bipo-
de Occidente; también es menor en causa y la estructura del trastorno lar), diversos trastornos de ansiedad
China el abuso de drogas. Entre las mental, mientras que los factores y la esquizofrenia, se dan en todo
mujeres deprimidas de la China rural, culturales a lo sumo configuran el el globo. Pero (volviendo al tercer
el suicidio casi parece ser un recurso “contenido” del mismo; por ejemplo, mito) otros tantos cientos de esta-
normal para librarse de la angustia. en la esquizofrenia paranoide, la dos morbosos parecen ser formas de
Se ha comprobado que las for- biología daría cuenta de los pen- patología locales, propias de deter-
mas habituales de una determinada samientos alucinantes, mientras que minadas culturas. Un libro de consulta
enfermedad mental varían mucho las creencias culturales determina- estándar, el Diagnostic and Statistical
según el país de que se trate. E rían las varias concreciones —si Manual of Mental Disorders, de la
igualmente ocurre que es casi impo- el perseguidor es, en opinión del Asociación Psiquiátrica Americana,
sible compatibilizar estos datos con paciente, un agente de la CIA o en un apéndice a su cuarta edición,

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 Ni que decir tiene que el conoci-
miento de la relación entre la cultura
y la enfermedad mental no bastará,
por sí solo, para mejorar la situación.
En el mundo en vías de desarrollo
la política sanitaria suele tropezar
con obstáculos de toda índole, entre
otros la imposibilidad de genera-
lizar programas locales, modestos,
para que cubran las necesidades de
más gente. Añádase que los países
de renta baja, con pobreza extrema
y limitados recursos, se ven forzados
a tratar de controlar el paludismo y
la diarrea, antes de pensar en invertir
en una “lujosa” política de atención
a la salud mental. Y aunque esto es
comprensible, no es aceptable. Sólo
por lo que concierne a la depresión,
el coste que supone no descubrirla y
tratar a los pacientes en centros de
asistencia primaria es enorme: la de-
3. TRAUMATIZADOS por una guerra civil, los pacientes más violentos interna- presión origina más incapacidades que
dos en un hospital psiquiátrico de Luanda, Angola, hubieron de ser reducidos la artritis, la diabetes, la hipertensión
encadenándolos a piezas de maquinaria. y los dolores de espalda.
La psiquiatría debe abordar sin
dilación el mito que quizá sea el
reconoce esto como un hecho. Pero ese enseñanza de habilidades ocupaciona- más perjudicial de todos: el de que
apéndice, con sus concisos resúmenes les o sociales). una base de conocimientos compilada
de esotéricos síndromes, no pasa de También, a lo largo de los últimos casi exclusivamente a partir de casos
ser una miguita arrojada a psiquiatras 20 años, los psiquiatras chinos han norteamericanos y europeos puede
culturales y a antropólogos. creado impresionantes programas de aplicarse con eficacia al 80 % de la
En el referido apéndice se enlistan rehabilitación, notables por la atención población mundial que vive en Asia,
términos tan exóticos como amok, que prestan al cuidado eficiente y en Africa y en Sudamérica, así como
trastorno consistente en frenéticos humanitario de los enfermos aque- a las comunidades de emigrantes de
arrebatos de violencia contra per- jados de graves trastornos mentales. Norteamérica y de Europa. La necesi-
sonas y objetos, y latah, que es la Estos programas revisten particular dad de establecer la variación cultural
repetición de palabras y movimientos interés porque parecen aplicables a como un pilar de los estudios acerca
durante repentinos accesos de terror. otras poblaciones menos atendidas. de la salud mental nos la impone la
Todas estas condiciones se presentan La incidencia de otras condiciones realidad empírica de que el trastorno
excluidas de Occidente. Lo que los graves, tales como el retraso men- psíquico, la enfermedad y su trata-
investigadores psiquiátricos no están tal y la epilepsia, podría reducirse miento —por muy biológicas que
tan dispuestos a conceder es que la evitando los traumas del parto, así sean sus raíces— se experimentan
anorexia nerviosa, el trastorno de como las infecciones y las carencias en contextos de procesos culturales y
personalidad múltiple, el síndrome de nutricionales. sociales distintos, que hacen diferentes
fatiga crónica y, quizá, la agorafobia sus síntomas y evolución.
sean probablemente síndromes vincu-
lados con la cultura de Occidente,
incluyendo en ésta a occidentalizadas
E n su empeño por incluir la psi-
quiatría entre las ciencias “du-
ras”, los psiquiatras han limitado su
elites de Asia. Puede que tres cuartas enfoque a los mecanismos biológicos
partes de los cientos de enfermeda- de los trastornos mentales, menospre-
des descritas en el manual sean, en ciando la importancia de variables
realidad, únicas de Norteamérica o “blandas” como la cultura y la situa-
muy distintivas de allí. ción socioeconómica. Pero el estudio BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA
El cuarto y último mito proviene de la variación es piedra angular de
de un campo ajeno a la psiquia- la ciencia. La diversidad de los sínto- MENTAL ILLNESS IN GENERAL HEALTH
tría. Sostiene que no puede hacerse mas, del desarrollo y de la frecuencia CARE: AN INTERNATIONAL STUDY. Diri-
gran cosa para curar las enfermeda- de la enfermedad mental brinda una gido por T. B. Üstün y N. Sartorius.
John Wiley & Sons, 1995.
des mentales, aunque éstas se hallen oportunidad magnífica para sopesar la
tan extendidas y cuesten tanto. La influencia de la cultura y el entorno WORLD HEALTH REPORT 1995: BRID-
GING THE GAPS. World Health Or-
verdad es que la medicación y la en la formación, la distribución y la ganization, 1995.
terapia se van generalizando a un manifestación de los trastornos. Hasta
WORLD MENTAL HEALTH: PROBLE-
ritmo acelerado, sobre todo para las ahora se ha venido desaprovechando MS AND PRIORITIES IN LOW-INCO-
enfermedades de distribución global. tal oportunidad. Mas, a la vista de las ME COUNTRIES. Robert Des Jarlais,
En muchos pacientes, la esquizofrenia penalidades que globalmente impone Leon Eisenberg, Byron Good y
puede tratarse con éxito combinando la enfermedad mental, semejante des- Arthur Kleinman. Oxford University
una medicación antipsicótica con asis- interés se convierte en tragedia cuyas Press, 1995.
tencia psicosocial (terapia familiar y proporciones aumentan sin cesar.

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