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    Nombre: Salud Total EPS - Terreros: Serio Carlos Valle Sanabria R.M. 80145569

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    Este documento es una orden de incapacidad laboral por un día expedida a Maicol Stivens Salcedo Méndez por el médico Sergio Carlos Valle Sanabria. La orden indica que Salcedo Méndez padece de enfermedad general (código R53) y estará incapacitado del 8 de agosto al 8 de agosto de 2022. La entidad responsable del pago es Salud Total EPS-S S.A.S.

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    Título original

    25478

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    No.

    704594587
    INCAPACIDAD Página 1

    Fecha y Hora: 08 Ago 2022- 06:50 am


    ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

    Nombre: SALUD TOTAL EPS-S S.A.S – Virrey Solis Código: EPSO02


    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR
    Nombre: Salud Total EPS – Terreros Nit: 800003765 Código: 2018
    Dirección: Virrey Solís Teléfono: 4473535
    Departamento: SOACHA Municipio: SOACHA
    DATOS DEL PACIENTE
    Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Documento: 1125782385
    Nombre: MAICOL STIVENS SALCEDO MENDEZ Fecha de Nacimiento: 02 Ago 1984
    Dirección: ---- Teléfono: 0
    Departamento: SOACHA Municipio: SOACHA
    Teléfono Celular: 302 7270109 Email: [email protected]
    DATOS DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo: URGENCIAS Régimen: CONTRIBUTIVO
    Motivo: Enfermedad General Fecha Vencimiento:
    Diagnóstico: R53 Nap Anterior: 01054-2209577982
    Ubicación del Paciente: Consulta Externa. No. Solicitud:
    Origen del servicio: Enfermedad General.
    DETALLE
    Días de incapacidad: 1 UNO
    Fecha inicio incapacidad: 08 Ago 2022 PR -2199610
    Fecha final incapacidad: 08 Ago 2022
    INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR
    Nombre: SERGIO CARLOS VALLE SANABRIA Teléfono:
    Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
    Ips que Prescribe: SALUD TOTAL TERREROS Teléfono: 4448295
    Dirección: TERRROS - SOACHA
    OBSERVACIONES

    SOLO PARA ORDENES DE COMPRA DE SERVICIOS


    Virrey Solis I.P.S. S.A. asume la cobertura económica de los servicios de salud brindados si hicieran parte de la atención de urgencias. En caso que corresponda, favor cobrar
    LA CUOTA MODERADORA o el copago de acuerdo al rango salarial los montos máximos, los límites legales, las excepciones las establecidas por la normatividad vigente y
    validando las exoneraciones en los casos que corresponda; Esta orden de compra de servicios es válida únicamente para los servicios aquí detallados: procedimientos o
    servicios adicionales y/o derivados solicitarse de acuerdo a lo establecido en la Resolución 3047 de 2008, sin prejuicio de modelo de atención diseñado e implementado por
    Virrey Solis I.P.S. S.A. Autorización a verificación de pertenencia por auditoria médica.
    F-02-A-V.3-2013

    Firma- Virrey Solis I.P.S. S.A. Firma Usuario


    SERIO CARLOS VALLE SANABRIA R.M. 80145569
    Las órdenes de compra de servicios dadas hacen parte de los aportes para el cobro de la cuenta a Virrey Solis I.P.S. S.A
    Teléfonos: Bogotá Contributivo: 485 45 55 - Nacional 01 8000 114 524
    Bogotá Subsidiado: Información 485 18 51 - Autorizaciones 485 46 66 – Nacional 01 8000 122 219

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