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    316325849-Virrey

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    Este documento es una incapacidad médica de 1 día emitida el 31 de julio de 2022 para Andy Esteban García Ochoa por gastroenteritis presuntamente infecciosa. La incapacidad fue prescrita en las Urgencias de la IPS VS UUBC Las Américas por la doctora Lorena García Leon. El documento debe presentarse en la barra de atención de la EPS Salud Total para la liquidación correspondiente.

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    VIRREY SOLIS

    -------• I.P..S. No. 46829737


    INCAPACIDAD Pagina 1

    Fecha y Hora: 31 jul 2022 12:32


    ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
    Nombre: SALUD TOTAL - E.P.S. Código: EPS002
    DATOS DEL PACIENTE
    Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Documento: 1000126179
    Nombre: ANDY ESTEBAN GARCIA OCHOA Fecha de Nacimiento: 25 jun 2000
    Dirección: CR 80 J 67 39 SUR Teléfono:
    Departamento: (25) CUNDINAMARCA Municipio: BOGOTA - CUNDINAMARCA
    Teléfono Celular: 3135565037 Email: [email protected]
    DATOS DE LA TRANSACCION
    Régimen: VI Contributivo
    Tipo: ENFERMEDAD GENERAL-AMBULATORIA
    FechaVencimiento: 31 jul 2022
    Motivo: Gastroenteritis de presunto origen
    Nap Anterior: 01161v1612135136
    infeccioso
    No. Solicitud: 1700417232
    Diagnóstico: J04.9
    Ubicación del Paciente: Urgencias
    Origen del servicio: Otra DETALLE
    PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCION PARA QUE LE SEA EFECTUADA LA LIQUIDACIÓN
    CORRESPONDIENTE
    Días de incapacidad: 1
    fecha inicio de incapacidad: 31/07/2022 fecha final de incapacidad: 31/07/2022
    INFORMACION DEL PRESCRIPTOR
    Nombre: Lorena García Leon Teléfono:
    Cargo o Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS Teléfono Celular:
    Ips que Prescribe: VS UUBC LAS AMÉRICAS Teléfono: 4475536
    Di�ección: (BOGOTA - CUNDINAMARCA) CRA 67 t-lC:____4_G-
    _ 6_ 8_ ....,...-----------------
    0BSERVACI0NES
    Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento

    F02-A-V.3-2013

    Firma - Virrey Solis l. Firma usuario


    s ªl4ºm para el cobro de la cuenta a Virrey Salís LP.S. SA
    L�i���f¡��T}¡��� �P�Wn:rM�bi o
    Bogotá Subsidiado: Información 485 18 51 -Autorizaciones 485 46 66 - Nacional 01 8000 122 219

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