Dr. Enrique P.

Spandau*
Docente UBA. Especialista en Ginecología y Obstetricia
Experto en Procreación Responsable. Secretario CD AASSER *

* Entre Ríos 1165 – Bella Vista (1661) – Buenos Aires

Tel. (54) (11) 4666 1931 e-mail: [email protected]

* Asociación Argentina por la Salud Sexual y Reproductiva

Menopausia

Climaterio

Dr. Enrique Spandau

2015
 Menopausia
Fuentes

• Sociedad Internacional de Menopausia

• Guía práctica clínica Soc. Española Gin /Ob (SEGO)

• Guía práctica clínica Soc. Ob/Gin Canadá (SOGC)

• Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS)

• Real Colegio Ob/Gin Gran Bretaña (RCOG UK)

 Definiciones

• Menopausia
última menstruación
Cese de menstruación por 12 meses consecutivos
45-55 años, promedio 51 años

• Climaterio
2-8 años antes y hasta 2-6 años después
de la última menstruación
 Definiciones
• Menopausia precoz:
antes de los 40 años
• Menopausia tardía:
luego de los 55 años

• Premenopausia:
2 – 6 años previos a UM con/sin manifestaciones
• Perimenopausia:
Período anterior (con manifestaciones)
y un año posterior a la UM
 Menopausia
¿ por que sobreviene ?

Disminución de la función ovárica

1 millón de folículos primordiales al nacer
400 000 en la adolescencia
(masa folicular semimadurante)
60 000 a los 35 años
30 000 a los 45 años

Consecuencia
Deficit estrogénico
 Menopausia/Climaterio

 La hembra homo sapiens es el único animal

con menopausia
Todos los otros animales se pueden reproducir
hasta su muerte

 Siglo I a.C. promedio de vida 33 años

A fines del Siglo XIX promedio de vida 44 años (*)

(*) Caplan-Sweeney – Avances en Gin/Ob

Menopausia/Climaterio

Síntomas – Tratamiento
o
Manifestaciones – Soluciones
Menopausia

Manifestaciones
( Síntomas)
 Manifestaciones

Premenopausia
• Alteraciones del ciclo menstrual

Postmenopausia
• Inmediatas: sofocos, distimia

• Mediano plazo: urogenitales, cardiovasculares,

cambios físicos, piel y faneras

• Largo plazo: osteoporosis

Premenopausia
 Premenopausia
alteraciones menstruales

• Polimenorrea (al inicio de M)

• Oligomenorrea (al progresar la M)

• Menometrorragia
• Hipermenorrea

• y/o combinaciones
 Premenopausia
alteraciones menstruales

Tratamiento sintomático

• Agudas
E2 + Prog por tiempo breve

• Crónicas
• Progestágeno
• Estrógeno + Progestágeno
(combinado-secuencial)
 Premenopausia
sangrado anormal y poscoito

Causas
Trastornos funcionales -- Anticoncepción

Embarazo
Miomas (submucosos)
Pólipos cuello / endometrio
Ectopía
Lesiones PreCa - Ca cuello uterino
Ca de endometrio
ITS: clamidia - gonococcia
(endometritis - endocervicitis)

* BMJ 2013
 Premenopausia
sangrado anormal y poscoito *

Consejos para no especialistas

Durante los primeros 3-6 meses de uso de ACH es común y la
mujer debe ser advertida de ello.

Derivación
> 45 años con sangrado intermenstrual frecuente
< 45 años con síntomas persistentes
(o factores de riesgo para Ca endometrio.)

* BMJ 2013
 Premenopausia Anticoncepción
¿ Hasta cuando ?

• AC Hormonales combinados
• AC progestágeno sólo
( IM trimestral -- Implantes subdérmicos -- SUIL/LNG -- Píldora)

>> Minipíldora <<

• DIU (Cu)
• Barrera (diafragma -- preservativo)
• MBCF (sólo Billings y con límites )
• AC Emergencia
Posmenopausia
 Posmenopausia
Sofocos

• E2 dependiente
y del ap. neurovegetativo

Inestabilidad vasomotora
disfunción Hipoth- hipof. (LH)

Oleada de calor
a veces ya en la premenopausia
en el 75 % de las mujeres
variable de mujer en mujer y en cada una
Dura 1 – 5 años
 Posmenopausia –- Sofocos
Soluciones
Son una molestia; no un síntoma
• Recomendaciones
Ejercicio físico, descenso de peso,
evitar: tabaco, comida picante, alcohol, situaciones de calor;
efectuar respiración rítmica

• Hormonales
E2 con / sin Prog o Tibolona *
“dosis mínima eficaz, el mínimo tiempo posible”

* “ valorar riesgo/beneficio TH” - SEGO

 Posmenopausia –- Sofocos
Soluciones
Son una molestia; no un síntoma

• Valor dudoso:
Antidepresivos - Clonidina - Gabapentide -
Fitoestrógenos - Vitamina E - Homeopatía
Hierbas medicinales
(onagra, ginseng, kava, ñame, dong quai, regaliza,
salvia, ginko biloba, valeriana, etc.)

• Segunda línea:
Veralipride - cimífuga racemosa - sauzgatillo
 Menopausia
Aspectos emocionales
 Menopausia
Aspectos emocionales
NO son E2 dependiente

• Tristeza
• angustia
• irritabilidad
• insomnio
• decaimiento
• disminución de la memoria
• disminución del deseo sexual
 Posmenopausia
manifestaciones genitourinarias

E2 dependiente
Sequedad vaginal, prurito, ardor

E2 dudosa
Disuria – urgencia, I O E
Dispareunia

E2 No dependiente
Prolapso
 Posmenopausia
tratamiento
Molestias urinarias

• estilos de vida, ejercicios vesicales

• E2 vaginales (conjugados, estriol, promestriene) *

• E2 orales acción periférica (estriol) *

• Antimuscarínicos

* En infecciones urinarias bajas:

podrían tener un papel coadyuvante, SEGO
 Posmenopausia
manifestaciones genitales

Tratamiento *
(Sequedad, prurito, ardor)

• E2 locales (cremas, óvulos)

• ácido policarbófilo
• Cremas vaginales hidrosolubles

Dispareunia **
.

** Realizar una valoración específica. * Preferir tratamiento

TH no se recomienda como único recurso hormonal local
Bonilla-Marín- Med. General- México 2012 Consenso Mundial , Abril 2013
 Posmenopausia
Manifestaciones cardiovasculares
¿ Son E2 dependientes y/o por paso del tiempo ?

 Dislipidemia (Colesterol, HDL, LDL, TG)

 Tensión Arterial

Multifactorial

• Con TH con E2 / Prog. no se ha encontrado aumento

o disminución significativa alguna en la enfermedad coronaria *
• No se recomienda el uso de la TH solamente para prevenir
enfermedad cardiovascular.

* Consenso Mundial Abril 2013

Terapia Hormonal Menopausia
(THM)
Terapia Hormonal (THM)

Indicaciones
déficit estrogénico

Vías de suministro
• trasdérmica (parches, gel)
• oral - inyectable
• Crema vaginal - óvulos

Composición
• Estrógeno solo
• Estrógeno + Progestágeno
 THM - Contraindicaciones

• Tromboembolismo pasado o actual

• Cáncer de mama: antecedente o sospecha
• Cáncer E2 dependiente (endometrio)
• Sangrado vaginal anormal
• Enfermedad hepática severa.
• Insuficiencia renal. Insuficiencia suprarrenal.
• Hiperplasia de endometrio.
• Migraña vascular. Porfiria.
• Embarazo: sospecha / actual.
 Terapia Hormonal de Reemplazo
(THR)

--------------

Terapia Hormonal de la Menopausia

(THM)
Terapia Hormonal Menopausia

¿ Que sucedió con la THR ?

HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study)

WHI (Women's Health Initiative)
Congreso Mundial de Menopausia, Berlin, 2002

>> ligero incremento Ca mama

>> aumento riesgo ACV
(y otros eventos tromboembólicos)
 Terapia Hormonal Menopausia
¿ que lugar ocupa ahora?

“La THM presenta un patrón de riesgos y beneficios complejo.

Los hallazgos obtenidos de la intervención y del periodo de
seguimiento ampliado de los dos ensayos sobre la terapia
hormonal de WHI no avalan el uso de la misma para la
prevención de las enfermedades crónicas, si bien resulta
apropiada para el tratamiento de los síntomas en algunas
mujeres”

JAMA 2013
 Terapia Hormonal Menopausia
Que lugar ocupa ahora

• No hay pruebas que cualquier forma de THM sea beneficiosa

para otras indicaciones clínicas excepto el alivio de los
síntomas menopausicos
• No es apropiado para la prevención de enfermedades
crónicas.
• Hay fuertes pruebas que aumenta el riesgo de ACV y
colecistopatías (1 a)*

* Real Colegio Ob / Gin

Gran Bretaña 2013
 Terapia Hormonal Menopausia
¿ Conclusiones ?

Antes: TH a todas, todo el tiempo posible

Ahora: mujer (paciente) con manifestaciones (síntomas)

" la menor dosis posible, el menor tiempo posible; no más de 4 años"

“El tiempo que lo necesite, sin que existan efectos adversos”

(Congreso Mundial de Menopausia)

¡¿ “Traje a medida” ?!
Osteoporosis
 Osteoporosis
¿ E2 dependientes y/o por paso del tiempo ?

Definición
Trastorno esquelético caracterizado por la disminución de la
solidez ósea que predispone a un mayor …………....
riesgo de fractura *
(vértebras, cadera, muñeca)

 Asintomática
 Los primeros 5 años de posmenopausia la masa ósea
disminuye más rápido que en los varones –
luego ese descenso se estabiliza

* NAMS – NIH
(Consenso)
 Osteoporosis
Condiciones para MO baja, fractura y caídas

Antecedentes

• Personales / familiares de fractura

• Menopausia precoz / temprana
• Etnia Blanca
• Historia de caídas
 Osteoporosis
Condiciones para MO baja, fractura y caídas

Factores de Riesgo
• Bajo peso -
• Mala nutrición (Ca- Vit.D) -
• Edad > 80
• Deterioro funcional/sensorial, obstáculos ambientales
• Tabaco - Alcohol - Café
• medicamentos (CC) - Inmovilización
• La baja masa ósea es un factor más
 Osteoporosis
Pruebas de detección de cambios en la MO *

• NO Rx convencional
(sólo si hay fracturas vertebrales)

• NO ecografía de talón

• NO marcadores óseos

• SI DXA (1) cadera y región lumbar

(1) Densitometría por absorciometría de

rayos X de energía doble * SEGO
 Osteoporosis
DXA

 NO rastreo habitual < 65 *

 Control de tratamiento o rastreo: c/ 2 años o más *

DXA indicada: **
 posmenopausia con causas médicas de pérdida de MO
 todas las mujeres > 65 años

* SEGO ** The North American

Menopause Society
 Osteoporosis
Rastreo con DXA *

Posmenopausia 50 - 65 años con

factores de riesgo como::

 Fractura previa
(NO cráneo, huesos faciales, tobillo, dedo y dedo del pie)

 Delgadez
 Historia de fractura de cadera en un padre
 Fumadora
 Artritis reumatoide
 Consumo excesivo de alcohol

* The North American Menopause Society.

 Osteoporosis
Prevención - Estilos de vida *

 Dieta rica en calcio (desde premenopausia)

 Ejercicio físico aeróbico (caminar, correr, bicicleta)

 Exposición moderada al sol

 No tabaco

 Moderar la ingesta de alcohol y de cafeína

* SEGO
 Osteoporosis
Intervenciones farmacológicas

• Ca y vit. D en > 65 años con riesgo elevado

• Bifosfonatos (X)

• 2ª línea:
 TH es eficaz; su efecto no es duradero
(balance riesgo-beneficio)

 Calcitonina (2ª línea)

No indicados: Fluor y tibolona

(X) Antiresortivos; diferente calidad ósea

 Osteoporosis
Intervenciones farmacológicas

• Tratamiento biológico:**
(Antic.Monocl.Humano IgG2 – ADN mamífero)

Denosumab (Prolia) *
Agregar Vit D y Ca
• Inhibe resorción ósea
• Subcutánea c/6m
• Poca experiencia en su uso

* Glaxo Smith Kline ** Forum Clinic - Barcelona

¡ Muchas gracias !
 Osteoporosis
DXA
Rastreo (cribado):*
posmenopausia 50 - 65 años con
1 o 2 factores de riesgo como::

 Fractura previa
(NO cráneo, huesos faciales, tobillo, dedo y dedo del pie)
 Delgadez
 Historia de fractura de cadera en un padre
 Fumadora
 Artritis reumatoide
 Consumo excesivo de alcohol

* The North American Menopause Society.

 Osteoporosis
DXA

se debe considerar en:*

posmenopausia > 50 años con factores de riesgo como::
 Fractura previa
(NO cráneo, huesos faciales, tobillo, dedo y dedo del pie)
 Delgadez
 Historia de fractura de cadera en un padre
 Fumadora
 Artritis reumatoide
 Consumo excesivo de alcohol

* The North American Menopause Society.