1 Glndulas Suprarrenales Aldosteronismo

SINDROMES DE EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES. El trmino exceso de mineraloesteroides implica un incremento absoluto de la concentracin hormonal y no refleja necesariamente un incremento o disminucin en la actividad mineraloesteroide. La condicin caracterizada por retencin de sal, hipertensin arterial, hipocaliemia y alcalosis metablica recibe el nombre de hipermineralocorticismo. La hormona mineraloesteroidea es la acta sobre los receptores mineraloesteroides: Aldosterona, Deoxicorticosterona y Cortisol.
Sndromes de exceso de mineralocorticoides Hiperaldosteronismo Primario Adenoma suprarrenal productor de aldosterona Que no responde a renina-angiotensina (autnomo) Que responde a renina angiotensina Carcinoma suprarrenal productor de aldosterona Hiperplasia suprarrenal Hiperaldosteronismo idioptico Hiperplasia primaria Hiperaldosteronismo familiar sensible a glucocorticoides Hiperaldosteronismo familiar insensible a glucocorticoides Dficit de 11 beta-hidroxilasa Dficit de 17-alfa-hidroxilasa Tumores adrenales productores de Deoxicorticosterona Tumores adrenales productores de andrgenos y estrgenos Sndrome de resistencia primaria al cortisol Administracin de mineralocorticoides. Hipertensin renovascular Tumores secretores de renina Hipertensin acelerada Tratamiento estrognico Sndrome de Cushing Dficit de 11 beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa Congnito Adquirido (exceso de regaliz) Sndrome de Liddle (pseudohipoaldosteronismo) Administracin de MCH sinttico.

Hipermineralocorticismo Primario

Sndromes de exceso de Deoxicorticosterona Exgeno

Hipermineralocorticismo Secundario

Simulan el exceso de de mineralocorticoides

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO DEFINICIONES. El aldosteronismo es un sndrome caracterizado por hipertensin arterial, hipotasemia, disminucin de la actividad de renina plasmtica e hipersecrecin de aldosterona. Se considera la causa ms comn de HTA de causa endocrina, 1%, y la segunda causa ms frecuente de HTA secundaria. curable. HISTORIA: 1955 Conn describi el primer caso RECUERDO FISIOLGICO. La aldosterona es un 11-esteroide oxigenado y comparte los efectos diabetgenos del cortisol. Es el principal mineralocorticoide en el hombre, es sintetizada exclusivamente por las clulas de zona glomerular de la suprarrenal. Circula principalmente en forma libre y se une, con una fuerte afinidad, al receptor mineralocorticoide en el rin y los otros tejidos diana.

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La aldosterona estimula la reabsorcin de sodio distal y favorece por intercambio inico, la excrecin urinaria de potasio y de iones H+. Su principal metabolito es heptico: la tetrahidroaldosterona; otro metabolito renal, oxigenado es la 18-oxialdosterona. Una gran parte de la aldosterona es excretada en forma de metabolitos desconocidos y el 1% en forma libre. La aldosterona hidrolizada con pH1 es la suma de la 18-oxoaldosterona y de la aldosterona libre urinaria. Factores reguladores de la secrecin de aldosterona. El sistema renina angiotensina constituye normalmente el principal sistema regulador de la biosntesis y de la secrecin de aldosterona. Este sistema est constituido por el conjunto de enzimas y sustratos que mediante reacciones de degradacin enzimtica en cascada, desemboca en la produccin de angiotensina II a partir de un precursor sintetizado en el hgado, el angiotensingeno. Las concentraciones de renina y aldosterona estn estrechamente correlacionadas, Los otros dos elementos principales que regulan la secrecin de aldosterona son el potasio y la hormona corticotropa o ACTH. La hipercaliemia estimula la secrecin de aldosterona, la hipocaliemia la inhibe. La ACTH estimula la secrecin de aldosterona de forma aguda pero no de forma crnica. El mecanismo intracelular de la estimulacin de la secrecin de aldosterona mediante la angiotensina II y el potasio est mediada por el calcio, mientras que la estimulacin de la secrecin de aldosterona por la ACTH est mediada por el cido adenosinmonofosfato cclico. Otros factores pueden regular la secrecin de aldosterona son: la dopamina, el factor atrial natriurtico, la serotonina, las prostaglandinas y la endotelina. El exceso de 11-esteroides oxigenados de tipo cortisol, aumenta la absorcin de los alimentos y la gluconeognesis a partir de los aminocidos y bloquea la accin de la insulina en los tejidos. Puede aparecer intolerancia a la glucosa a pesar de los niveles elevados de insulina. El hgado y los msculos habitualmente estn bien glucogenados. El principal efecto de la aldosterona es la estimulacin del intercambio de potasio por sodio en el tbulo distal. La hipersecrecin causada por un adenoma suprarrenal acenta este intercambio con el consecuente aumento de excrecin de potasio por la orina. AGENTE.El hiperaldosteronismo primario es la consecuencia de una hiperserecin de aldosterona, habitualmente a nivel de la zona glomerular de la corteza adrenal; la mayora de los casos corresponde a hiperplasias bilaterales. La forma primaria resulta de un adenoma o carcinoma de la corteza suprarrenal, hiperplasia bilateral suprarrenal, hiperplasia adrenocortical unilateral Estos tumores pueden presentarse en la adenomatosis endocrina o sndrome de Zollinger-Ellison o en asociacin variable con adenomas de los islotes pancreticos, paratiroides y otros. La forma secundaria es debida a diversas causas en ausencia de tumores, se caracteriza por exceso de aldosterona en los lquidos orgnicos y en la orina en ausencia de tumor de la corteza suprarrenal. La hiperplasia e hiperfuncin representan respuestas o condiciones caracterizadas por dficit de sodio, exceso de potasio o disminucin del volumen circulante, como insuficiencia cardiaca, hepatitis, adenoma velloso del colon, cirrosis con ascitis, sndrome nefrtico, sndrome de Cushing, sndrome suprarrenogenital, estenosis de la arteria renal. En el postoperatorio hay un aumento en la excrecin de aldosterona. Hiperplasia nodular bilateral; 15-30%. Que se subclasifica en: 1. Hiperaldosteronismo hiperplsico no autnomo o H. idioptico. 2. Hiperaldosteronismo hiperplsico autnomo o hiperplasia adrenal primaria Adenoma solitario o sndrome de Conn con dos tipos: 1. Adenoma con produccin autnoma de aldosterona. Supone un 90% de los adenomas productores de aldosterona. 2-. Adenoma productor de aldosterona que responde a incrementos de reninaangiotensina. Constituye un 10% de todos los aldosteronomas Hiperaldosteronismo familiar con: 1. Sensible a glucocorticoides o tipo I 2. Insensible a glucorticoides o tipo II

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Carcinoma suprarrenal productor de aldosterona. Hiperaladosteronismo Idioptico o hiperplasia bilateral idioptica. Es la causa ms frecuente de hiperaldosteronismo primario hoy en da; se caracteriza por hiperplasia de ambas glndulas suprarrenales, con o sin ndulos. Los pacientes responden parcialmente a la angiotensina II y muy pobremente a la ACTH Adenoma productor de aldosterona. Sndrome de Conn. Es la segunda causa de HAP. Tumores benignos de la zona glomerular, son tumores de lento crecimiento y presentan una demarcacin del resto de la adrenal. Habitualmente son solitarios, pero se han descrito adenomas bilaterales. El tamao es variable; es comn que los adenomas menores de 1 cm determinen hiperaldosteronismo; Responden pobremente a la angiotensina II, pero pueden aumentar su secrecin en respuesta a la ACTH; el adenoma productor de aldosterona bilateral haba sido considerado poco frecuente, su prevalencia puede ser del 4% en pacientes con HAP presentndose en forma clnicamente de forma simultnea o secuencial. VER TEMA. Hiperplasia Unilateral Primaria. Puede ser micro o macronodular de una de las glndulas adrenales con un comportamiento funcional similar al adenoma productor de aldosterona. Carcinoma adrenal productor de aldosterona. Es poco frecuente. Se sospecha ante la presencia de tumores adrenales mayores de 4 cm. Adems de aldosterona pueden producir otras hormonas adrenales y presentan caractersticas radiolgicas y anatomopatolgicas similares a otros carcinomas adrenales. Hiperaldosteronismo suprimible con glucocorticoides, familiar tipo I. Raro. De herencia autosmica dominante; se asocia a diferentes grados de hiperalsdosteronismo. La produccin de aldosterona tiene lugar en la zona fascicular en vez de la glomerular por expresin ectpica de la aldosterona-sintetasa y est bbajo el control de la ACTH en vez de su secretagogo habitual, la angiotensina, siendo suprimible por glucocorticoides. Hiperaldosteronismo familiar tipo II. Oroginado por adenoma, hiperplasia bilateral o ambos; se transmite de forma autosmica dominante. No se conoce el defecto molecular y se le ha relacionado con la regin 7p22.

Tumores productores ectpicos de aldosterona. Son muy raros. Se han descrito restos adrenales en rin y ovarios. En las formas autnomas, la liberacin de aldosterona no responde a las maniobras supresoras como la sobrecarga salina o la administracin de mineralocorticoides, la bipedestacin, la deprivacin de sal o administracin de diurticos o angiotensina II. Las formas clnicas no autnomas responden a las maniobras supresoras o estimuladoras mencionadas Los adenomas y las hiperplasias autnomas responden a la adrenalectoma unilateral o bilateral respectivamente; las hiperplasias no autnomas no responden a la ciruga. La prevalencia del Hiperaldosteronismo se ha calculado entre 0.5 a 12% del total de enfermos hipertensos. HUESPED. El padecimiento se presenta en todas las edades; la mayor incidencia es en la tercera y cuarta dcada de la vida. Se considera que entre 1-2% de los hipertensos presentan aldosteronismo primario. La deteccin por el clculo sistemtico de la relacin aldosteronaplasmtica /actividad de la renina plasmtica entre la poblacin hipertensa la prevalencia del HAP se ha elevado al 5%-20% segn las series convirtindose en la causa principal de HTA secundaria. La prevalencia es mayor en hipertensos severos y en pacientes refractarios al tratamiento antihipertensivo. Menos de la tercera parte de estos pacientes presenta hipopotasemia espontnea Entre 1986 y 1992 en 100 000 pacientes que consultaron por HTA en el Hospital Broussais de Francia, se diagnosticaron 60 adenomas de Conn, es decir una prevalencia de 0.6%. CLINICA. La historia clnica no revela a menudo ningn sntoma caracterstico. Se pueden encontrar cansancio, laxitud, sntomas de deplecin de potasio: la debilidad muscular puede llevar a la parlisis

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arreflxica de las extremidades o al leo paraltico con valores plasmticos inferiores a 2 mEq/l. En los casos de deplecin ms importante con alcalosis acompaante, se presenta sed, poliuria con nicturia y parestesias. La prdida de grandes cantidades de potasio del msculo esqueltico puede acompaarse de rabdomilisis y mioglobinuria. Ocasionalmente se presenta una cefalea de tipo tensional, matutina con pobre respuesta a los analgsicos habituales. Hipertensin arterial. Suele ser de grado moderado a severo y frecuentemente resistente al tratamiento farmacolgico habitual. Adems de las consecuencias propias de la HTA la accin directa de la altosterona sobre su rganos diana origina que los pacientes con hiperaldosteronismo primario tengan un riesgo mayor que otros hipertensos, de desarrollar cardiopata y nefropata hipertensivas y complicaciones cardiovasculares como fibrilacin auricular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. En pacientes jvenes no hipertensos con hiperaldosteronismo primario el efecto negativo de la aldosterona se traduce en hipertrofia ventricular izquierda y deterioro de la funcin diastlica; el exceso de aldosterona se asocia aun mayor prevalencia de alteraciones del metabolismo glucdico y del sndrome metablico que significan un mayor riesgo cardiovascular. Una HTA acelerada o maligna es extremadamente rara en el hiperaldosteronismo primario. Caractersticamente no existe edema. Hipopotasemia. Puede originar fatigas, debilidad miuscular,, calambres, parestesias, cealeas, palpitaciones, intolerancia a la glucosa, polidipsia, poliuria y nicturia e incluso nefropata hipokalimica con insuficiencia renal. La alcalosis hipopotasmica puede condicionar un descenso de los niveles de calcio inico y derivar en tetania. Los pacientes no suelen presentar edemas debido al fenmeno de escape que origina una diuresis espontnea con eliminacin renal del sodio y del agua retenida inicialmente por accin mineralocorticoide. En el enfermo con aldosteronismo primario hay hipopotasemia y depresin severa del nivel de potasio srico y el subsiguiente bloqueo de los barorreceptores se observan los datos clnicos propios de la hipotensin postural. Los signos de Chvostek o de Trousseau, pueden ser detectados en situaciones de alcalosis. La hipopotasemia predispone al desarrollo de extrasstoles auriculares y ventriculares, y en casos severos, lleva a la taquicardia y fibrilacin ventricular. La hipopotasemia potencia la toxicidad digitlica. La hipopotasemia prolongada puede producir alcalosis hipoclormica. Hay dos situaciones que pueden dificultar el diagnstico de hiperaldosteronismo primario: una dieta baja en sodio y el tratamiento diurtico. La disminucin de la ingesta de sodio conduce a la que la cantidad asignada para la reabsorcin de sodio en el tbulo distal intercambiable por potasio, sea pequea, con lo que la secrecin de potasio est retardada. La sobrecarga con un gramo de sal con cada comida durante cuatro das consecutivos y la determinacin de electrolitos en el quinto da, aclara la presencia de hipocaliemia. El tratamiento diurtico es la causa ms comn de hipocaliemia en hipertensos. En individuos con hipertensin esencial e hipocaliemia (K+ < 3.5 mEq/l), la excrecin urinaria de potasio disminuye por debajo de 20-30 mEq/l tras dos o tres das de supresin de los diurticos; por el contrario, la excrecin urinaria de K seguir siendo elevada en sujetos con hiperaldosteronismo primario. Los criterios para el diagnstico de hiperaldosteronismo primarios son: En una primera fase, hipertensin arterial en un enfermo sin edemas, hipersecrecin de aldosterona que no se suprime adecuadamente tras expansin de volumen, hiposecrecin de renina que no responde adecuadamente a deplecin de volumen. En la segunda fase, las pruebas dinmicas y las de imagen permiten distinguir las formas del padecimiento que requieren tratamiento mdico o quirrgico. Hiperplasia. Se afectan las capas glomerulosas de las adrenales. La forma ms comn es la hiperplasia bilateral no autnoma o idioptica en que la lesin anatomopatolgica es habitualmente bilateral. Se describen las formas micronodulares y macrodulares; los ndulos de las glndulas hiperplsicas estn compuestos por una mezcla de clulas derivadas de las diferentes capas corticosuprarrenales, predominando las derivadas de la glomerulosa.

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Se han descrito diversos secretagogos en la gnesis de este HAP en particular factores hipofisarios (aldosterone stimulating factor) aislable mediante cromatografa lquida de alta presin, diferentes de la angiotensina II y de la ACTH. Se considera que las clulas de las glndulas endocrinas, la adrenal, la tiroides y la hipfisis tienden a la hiperplasia ante estmulos fisiolgicos, por ello no es sorprendente que las anomalas en el crecimiento sean comunes. Aunque la actividad de la renina plasmtica est marcadamente suprimida en la hiperplasia no autnoma o idioptica, esta actividad se incremente leve pero significativamente ante estmulos posturales o de otro tipo y este pequeo aumento de renina ocasiona marcados incrementos de la liberacin de aldosterona. Este dato refleja el incremento de sensibilidad de la suprarrenal hiperplsica a las pequeas cantidades de angiotensina II generadas, lo que pede ser reproducido con la administracin de angiotensina II exgena. Por otra parte la liberacin de aldosterona puede ser suprimida en la mayora de los enfermos con hiperplasia mediante maniobras supresoras como la sobrecarga de sodio. Un pequeo grupo de enfermos con hiperplasia primaria o autnoma se comportan con respecto a la secrecin de aldosterona, del mismo modo que los adenomas; se ha considerado que pudiera tratarse de formas precoces de adenomas ya que las glndulas adrenales de estos enfermos son nodulares y a menudo presentan un ndulo dominante. Diferencias entre adenoma productor de aldosterona e hiperplasia suprarrenal
Aldosterona Respuesta Supresin con a postura dexametasona Adenoma productor de aldosterona NO SENSIBLE a Renina angiotensina Autnomo Adenoma productor de aldosterona sensible a renina-angiotensina. Hiperplasia Suprarrenal idioptica Hiperplasia Primaria Autctona Hiperaldosteronismo sensible a glucocorticoides Disminuye Sin cambios Niveles de precursores DOC. Corticosterona Aumentados 1 8-OHC/18-OXOC

Aumentados

Aumenta

Sin cambios

Aumentados

Normales

Aumenta Disminuye Disminuye

Sin cambios Sin cambios Disminucin

Normales Aumentados Normales

Normales Normales Aumentados

DOC: deoxicorticosterona;

Vas sintticas de mineraloesteroides y de glucocorticoides

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Ciertas alteraciones genticas de la va de la esteroidognesis adrenal estn involucradas en dos formas de hipermineralocorticismo similares con el adenoma y la hiperplasia suprarrenales, lo que hace considerar que tienen un origen comn. Hiperaldosteronismo sensitivo a glucocorticoides o tipo I. Es una forma en que las concentraciones de aldosterona, disminuyen tras la administracin de dexametasona y permanecen suprimidas en la teraputica, indicando la dependencia del cuadro, de la estimulacin con ACTH. La alteracin consiste en una duplicacin gentica secundaria a un entrecruzamiento desigual entre los dos genes homlogos CYP11B1 y CYP1B2 que codifican respectivamente La 11-betahidro xilasa y la aldosterona-sintetasa. El gen para la enzima CYP11B1 se expresa en las zonas fascicular y reticular y est regulado primariamente por ACTH, va AMP cclico y la protenquinasa A. El genCPY11B2 se expresa exclusivamente en la zona glomerulosa y est regulado primariamente por la angiotensina II y el potasio va preotenquinasa C. La 11-betahidroxilasa cataliza la conversin de 11-deoxicortisol en cortisol y de 11-deoxicorticosterona en corticosterona. La aldosterona-sintetasa cataliza la conversin de DOC en aldosterona. Como resultado del entrecruzamiento desigual de los genes CYP11B1 y CYP11B2, las secuencias codificantes de la aldosterona sintetasa estn bajo el control de los promotores del gen de la 11-betahidroxilasa. Como la 11 beta-hidroxilasa se expresa en la capa fasciculada y su actividad es dependiente de ACTH, el gen mutado y, consecuentemente la produccin de aldosterona estn bajo control de ACTH; ms an, la sntesis excesiva de aldosterona no se encuentra modulada por los mecanismos habituales que regulan sus sntesis. Existe adems una produccin excesiva de otros esteroides hidroxilados en el carbono 18 y sintetizados habitualmente en la zona fasciculada, el 18-hidroxicotisol y el 18-oxicortisol. Es caracterstico de este sndrome un incremento con valores superiores a 1, de la relacin 18oxicortisol/tetrahidroaldosterona, mientras que en la hiperplasia suprarrenal idioptica, la relacin es menor o igual a 1. La concentracin de aldosterona disminuye tras la supresin de ACTH con dexametasona con dosis fisiolgicas, momento en que la sntesis de aldosterona vuelve a ser sensible a angiotensina II. Es de predominio en varones jvenes y transmitido en forma autosmica dominante. Asocia una HTA precoz que aparece con frecuencia antes de los 20 aos. y un cuadro biolgico y hormonal de intensidad variable. La anatoma patolgica sugiere la hiperactividad de las clulas de la zona fascicular. En el examen patolgico de las adrenales extirpadas por adenomas suele existir una hiperplasia concomitante de la glomerulosa cortical en la zona de la adrenal no adenomatosa. Hiperaldosteronismo insensible a glucocorticoides o tipo II. Es una variedad gentica individualizada por Gordon. Se caracteriza por respuesta de aldosterona a angiotensina II con casos de hiperrespuesta, a concentraciones normales de esteroides hbridos y al menos un 20% de clulas en la capa fasciculada reminiscentes de las clulas de la zona glomerulosa. Bioqumicamente es indistinguible de la hiperplasia adrenal bilateral. Puede manifestarse anatomopatolgicamente como hiperplasia o adenoma. Carcinoma. Los carcinomas productores de aldosterona son extremadamente raros. Son habitualmente mayores de 6 cm de dimetro. La produccin de aldosterona suele ser extremadamente elevada y no responde a los estmulos habituales, como cambios posturales o sobrecarga de sal, ni a ACTH. Los tumores sintetizan otros esteroides en exceso, cortisol, corticosterona y DOC. El aumento en la produccin de aldosterona induce una serie de anomalas caracterizadas fundamentalmente por aumento de la reabsorcin renal de sodio y aumento de la excrecin de potasio e hidrogeniones. ANATOMIA PATOLGICA. La biosontesis de la aldosterona est controlada por la enzima citocromo P450c11AS, aldosterona sintetasa que convierte en pasos sucesivos la 11-deoxicorticosterona en aldosterona. Esta enzima es codificada ooir el gen CYP11B2 que es reegulado a su vez por la angiotensina II y el potasio va proyenakinasa C. Esta enzima es diferente de la citocromo P450c11, 11-hidroxilasa, codificada por el gen CYP11B1 que es expresado en la zona fascicular y es el encargado de convertir el 11 deoxicortisol en cortisol. Los genes CYP11B1 y CYP11B2 tienen una alta homologa con un 90% de identidad en las secuencias intrnicas y un 95% en las exnicas, ambos estn liocalizados en el brazo largo del cromosoma 8. Algunos estudios apuntan a que determinados plimorfismos del gen

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CYP11B2 pueden contribuir a la disregulacin de la sntesis de aldosterona originando susceptibilidad al hiperaldosteronismo idioptico.a En el hiperaldosterismo primario la produccin de aldosterona no es controlada por angiotensina II y el eje renina-angiotensina se encuentra suprimido dado que la aldosterona se pproduce autnomamente. En pacientes con hiperaldosteronismo suprimible por glucocorticoides la produccin de aldosterona est bajo control de la ACTH. El origen es una r3combinacin desigual entre los genes que codifican la 11-hidroxilasa, CYP11B1, y la aldosterona sintetasa, CYP11B2 resultando en un gen quimrico que tiene actividad aldosterona sisntetasa pero es regulado por la ACTH. El gen quimrico contiene en su porcin 3-amino-terminal, los elementos que determinan la respuesta a la ACTH fusionado a las secuencias codificadoras del gen CYP11B2. Es expresado en la zona fasciculada y7 determina la sobreproduccin de aldosterona, del 18-hidrocortisol y 18-oxocortisol que se encuentran bajo control de la ACTH y son suprimibles con glucocorticoides. La accin de la aldosterona a nivel del tbulo contorneado distal renal determina un aumento en la reabsorcin de sal y agua, lo que se traduce en expansin del volumen extracelular, un incremento del contenido total de sodio y secundariamente, elevacin de la presin arterial. La expansin del volumen extracelular y del plasmctico actuando sobtre los receptores del aparato yuxtaglomerular y los quimiorreceptores de la mcula densa, inhibe la secrecin de renina. La hipervolemia produce un aumento del gasto cardaco y de las resistencias vassculares perifricas que perpetan la hipertensin. Posteriormente un fenmeno de escape mediado por el aumento de secrecin del pptido natriurtico atrial, inducido por la hipervolemia y el incremento de la excrecin de sodio por el aumento de la perfusin renal, condiciona una normalizacin del volumen extracelular y del gasto cardaco. Adems de la retencin de sodio la aldoisterona ocasiona un incremento de la excrecin renal de potasio, originando una deplecin del mismo. La salida de potasio desde el espacio intracelular conlleva una movilizacin de hidrogeniones que junto con el incremento de su secrecin, tambin dependiente de aldosterona producir una alcalosis metablica. La combinacin de un exceso de aldosterona con una dieta rica en sal provoca lesiones en rganos diana de manera independiente de la elevacin de la presin arterial: disfuncin endotelial, inflamacin perivascular, reduccin de la fibrinlisis, necrosis progresiva y fibrosis difusa. Alteraciones en el hiperaldosteronismo primario Elevacin de Aldosterona ______________________________________________________________
Retencin Retencin de fluido de sodio ----------------- Supresin de renina Aumento del sodio intercambiable Expansin del volumen total Extracelular Liberacin de Pptido Aumento del volumen Natriurtico Atrial Plasmtico Deplecin de Potasio Hipocaliemia

Hipertensin Arterial

Inhibicin de la actividad Na+ K+ ATPasa Escape de sodio Aumento de la resistencia perifrica Aumento del Na+ intracelular Aumento de la contraccin Vasoconstriccin. Disminucin de la salida de Ca2+ del msculo liso vascular

La exposicin continuada del tbulo renal al exceso de mineraloesteroides induce un fenmeno de escape mediado posiblemente por un incremento del pptido natriurtico atrial, por la accin natriurtica debido al incremento de prostaglandina E y las kalicrenas renales haciendo que las cifras de sodio permanezcan moderadamente elevadas aunque el incremento de la tensin arterial contine.

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El fenmeno de escape obedece a una disminucin del sodio reabsorbido en el tbulo proximal de tal modo que se llega a un balance tal que el sodio ingerido es equivalente al sodio eliminado. Lo anterior se considera que la HTA presente en el hiperaldosteronismo no es solo consecuencia de un incremento de volumen circulante, sino que hay tambin un aumento de las resistencias perifricas que ha sido atribuido a diversos factores: El aumento de la concentracin intracelular de sodio induce un incremento intracelular de calcio y con ello un aumento de la reactividad vascular. La concentracin intracelular de calcio libre es considerada como la va principal comn a travs de la cual mltiples estmulos regulan la contractilidad vascular. La mayor reabsorcin de sodio por el tbulo renal distal va ligada a la mayor excrecin de magnesio. La disminucin del magnesio corporal total y sobre todo de la concentracin intracelular, afecta el tono vascular. En el endotelio la disminucin favorece la vasoconstriccin incrementando la respuesta a la angiotensina II y norepinefrina y de la sntesis de prostaciclina. Por otro lado la disminucin de la concentracin extracelular de magnesio altera el intercambio Na+-Ca+ incrementndose la concentracin intracelular de sodio y calcio libre. La hipervolemia e hipernatremia determinan un aumento de la sntesis de los factores denominados similares a la ouabana que incrementan la reactividad vascular mediante el incremento del calcio libre citoslico. Adicionalmente a las modificaciones de la natremia ocurre un incremento en la excrecin de potasio, disminuyendo su concentracin plasmtica y corporal. Este efecto de la aldosterona sobre la excrecin del potasio es dependiente de la cantidad de sodio que llega al tbulo distal: La disminucin de potasio afecta a diversos tipos celulares:. La disminucin de la concentracin celular de potasio en el msculo esqueltico lleva a la debilidad muscular, laxitud y en casos extremos a la rabdomiolisis Se induce una resistencia del tbulo colector a la accin de la hormona antidiurtica: el enfermo presenta poliuria y nicturia, con disminucin de la concentracin urinaria. La hipocaliemia severa determina un bloqueo de los barorreceptores, con prdida de la capacidad para incrementar la resistencia perifrica ante cambios de posicin. El enfermo presente hipotensin postural a la que contribuye el efecto depresor que ejerce la hipocaliemia sobre la secrecin adrenal de catecolaminas y sobre la actividad del sistema nervioso simptico. La hipocaliemia altera la secrecin de insulina por las clulas beta pancreticas como respuesta a la hiperglucemia; la tolerancia a la glucosa disminuye, pero la diabetes solamente aparece en los individuos genticamente predispuestos. El gradiente electroqumico generado por la retencin vida de sodio induce la prdida de hidrogeniones en el tbulo distal; la salida de potasio del interior de las clulas a fin de equilibrar la situacin, se sigue por un movimiento hacia el interior de ellas, de hodrogeniones y a medida que se incrementa la hipocaliemia, aumenta la amoniognesis renal. La excrecin tubular e incremento de la concentracin intracelular de hidrogeniones y aumento de la moniognesis renal conducen a la alcalosis metablica pero que rara vez es muy evidente debido a que el aumento del volumen circulante, disminuye la reabsorcin renal de bicarbonato. En el Hiperaldosteronismo primario hay un aumento de la excrecin de calcio y magnesio aunque se mantienen niveles plasmticos normales. LABORATORIO Y GABINETE . Indicaciones de despistaje en el hiperaldosteronismo primario Hipertensin con hipopotasemia no inducida o induccin con facilidad Hipertensos resistentes al tratamiento farmacolgico habitual Incidentaloma suprarrenal asociado a hipertensin arterial Pacientes menores de 20 aos con HTA sobre todo con antecedentes de HTA familiar y/o ictus Hemorrgico HTA con cifras 160 mmHg de sistlica y/o 100 mmHg de diastlica Siempre que se sospeche HTA secundaria Prueba de deteccin. Cociente aldosterona plasmtica/actividad de renina plasmtica. Se realiza preferentemente a primera hora de la maana, suspendiendo la medicacin hipotensora entre 4 y 6 semanas antes, y con el paciente en sedestacin u ortostatismo durante al menos 15-30 minutos antes de la extraccin. Cada vez se acepta ms su realizacin sin estimulacin postural y sin suspender la m medicacin antihipertensiva, salvo que el paciente tome antagonistas del receptor de la aldosterona como espironolactona o eplererona que se suspendern al menos 6 semanas antes. Los bloqueadores alfa y los calcioantagonistas no modifican los resultados. Los bloqueadores beta y los AINES pueden producir falsos

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positivos, afectando la especificidad pero no la sensibilidad de la prueba. Los IECA, los ARA II y los diurticos pueden producir falsos negativos por incrementar los valores de renina en algunos pacientes aunque no suelen modificar el cociente. Si a pesar de esta medicacin la prueba es positiva, el diagnstico de HAP es muy probable. Como la hipopotasemia reduce la secrecin de aldosterona, si existe debe corregirse antes de realizar las pruebas diagnsticas Una AP 15 ng/dl, una ARP < 1.0 ng/ml/ o una concentracin de renina plasmtica menor que el lmite inferior de deteccin del ensayo y un cociente AP/ARP 20-25 obligan a realizar pruebas de confirmacin. Si el cociente est entre 50 y 100, junto con AP 15 ng/dl la positividad es casi diagnstica y si es > 100 con ARP < 1 ng/ml/hora se considera diagnstica de HAP. Valores normales o elevados de ARP no excluyen necesariamente unHAP. Pacientes con HAP y HTA severa pueden sufrir un dao arterioeslertico renal, que contrarresta la supresin de renina y acelera el curso de la HTA. Un cociente < 20 excluye HAP y tiene un alto valor predictivo negativo. Todos los pacientes con prueba de deteccin positivas deben ser sometidos a pruebas de confirmacin habitualmente en medio hospitalario. Pruebas de confirmacin. Antes de estudiar al paciente sospechoso de aldosteronismo primario deben suspenderse los frmacos que puedan afectar sistema renina-angiotensina-aldosterona. Los estrgenos y la espironolactona deben suspenderse seis semanas antes de iniciar los estudios de laboratorio. Diurticos, ciproheptadina, inhibidores de la sntesis de prostaglandinas e inhibidores de la enzima convertidora deben suspenderse dos semanas antes. Los antagonistas del calcio, los vasodilatadores e inhibidores adrenrgicos una semana antes. Las dosificaciones se realizan por las maanas, en ayunas, tras una hora de reposo en decbito y despus en bipedestacin tras una hora por lo menos de ortostatismo. Un paciente hipertenso con valores de potasio srico igual o inferior a 3.6 mMol/da en ausencia de tratamiento diurtico obliga a descartar el aldosteronismo primario. Hipopotasemia acompaada de Kaliuresis inadecuada; actividad de renina plasmtica suprimida; concentraciones elevadas y no supresibles de aldosterona plasmtica Alteraciones de lquidos y electrolitos orgnicos. El potasio urinario est aumentado, el sodio srico puede incrementarse pero el edema no es frecuente. El potasio, calcio y magnesio fecal tambin se encuentran elevados. Se ha informado hipomagnesemia y esta puede ser la causa de tetania en algunos casos. La hipocaliemia: K+ <3.5 mEq/l es un indicador de los enfermos con sospecha de hiperaldostero nismo primario. Excrecin urinaria de K+ > de 30 mEq/24 horas para valores sricos de K+ menores de 3.5 mEq/l. Otros indicadores son: la concentracin de sodio levemente elevada, disminucin del hematocrito por incremento del volumen extracelular, incapacidad para concentrar la orina, intolerancia hidrocarbonada y alcalosis metablica. La medicin de la aldosterona o de la relacin aldosterona-renina tiene una sensibilidad muy superior a la de la caliemia. Cambios renales. Grandes volmenes de orina de baja densidad, diabetes inspida. Proteinuria. La orina con frecuencia es alcalina o dbilmente cida. La depuracin renal puede estar disminuida, la nefropata hipopotasmica o vacuolizacin de los tbulos renales reduce la respuesta a la vasopresina y contribuye a la poliuria Niveles plasmticos de aldosterona superiores a 1 g/l y la excrecin urinaria excede los 15 g por da. Sobrecarga Oral de sodio. Se controlan la HTA y la hipopotasemia si est presente. Los pacientes reciben durzantee tres das una dieta suplementaria de 10 g de cloruro de sodio al da. Como este aporte puede incrementar la kaliuresis y provocar hiopotasemia, los niveles de potasio deben ser monitorizados diariamente y se suplementar potasio segn las necesidades. Al tercer da se recoge la orina de las 24 horas para determinar aldosterona, sodio y creatinina y se estrae para aldosterona plasmtica. La excrecin de sodio debe ser > 200 mEq/da para confirmar una adecuada sobrecarga del mismo. Si los niveles de aldosterona plasmtica son > 10 ng/dl y/o de aldosterona en orina son > 20 g/24 horas, se considera que hay una secrecin autnoma de aldosterona. Laa prueba posee una sensoibilidad del 96% y una especificidad del 93%

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Prueba de infusin salina. Se administran tras ayuno nocturno y con el paciente en decbito, 500 ml/hora de solucin salina isotnica durante 4 horas. Se vigilan estrechamente la presin arterial y la frecuencia cardaca. Los niveles de aldosterona plasmtica en sujetos normales descienden por debajo de 5 ng/dl; la mayora de los pacientes con aldosteronismo primaria mantienen niveles > 10 ng/dl; algunos con hiperaldosteronismo primario idioptico pueden presentar cifras entre 5 y 10 ng/dl. Prueba de supresin con fludrocortisona. Es una alternativa a la pruea de sobrecarga de sodio, es ms cara y ms compleja. Los niveles de aldosterona plasmtica se miden en condiciones basales y despus de 4 das de admoinistrar fluderocortisona, 0.1 mg/6 horas, junto con un suplemento diettico de 6 g de cloruro sdico. Las muestras de sangre se toman al quinto da a las 8 de la maana. La prueba se considera positiva cuando la aldosterona plasmtica mantiene valores > 6 ng/dl. Se han descrito alargamientos de QT y deterioro de la funcin ventricular izquierda durante su realizacin por lo que debe vigilarse la prueba en ancianos y debe evitarse en pacientes con hipertensin severa, insuficiencia cardaca severa, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio. Prueba de captopril. Se determina Aldosterona plasmtica y actividad de renina plasmtica antes y a los 90-120 minutos despus de administrar 25-50 mg de captopril oral. La respuesta normal es una disminucin de la aldosterona plasmtica y un incremento de la actividad de la renina plasmtica mientras que en el aldosteronismo primario no se modifican. La sensibilidad y especificidad de esta prueba y la de infusoin salina son similares cuando el paciente hace una dieta rica en sodio; la de infusin salina sera superior si el paciente sigue una dieta hiposdica. Prueba Postural. Se usa habitualmente para diferenciar entre Hiperaldosteronismo idoptico y adenoma productor de aldosterona. Se toman muestras para aldosterona plasmtica y actividad de la renina plasmtica con el sujeto acostado despus de 2-4 horas de bipedestacin. En pacientes con hiperaldosteronismo idioptico la aldosterona generalmente aumenta en torno a un 30% del valor basal con el cambio postural, porque el sistema renina-angiotensina no est totalmente suprimido. En pacientes con adenoma produ tor de aldosterona los niveles de aldosterona no se modifican o disminuyen en paralelo con la secrecin circadiana de cortisol. La prueba postural se puede combinar con furosemida administrada al inicicar el ortostatismo a dosis de 40-80 mg por va oral. El valor predictivo de la prueba es cercana al 90%. El adenoma productor de aldosterona conserva cierta respuesta a la ACTH, de manera que su secrecin hormonal sigue un ritmo circadiano que acompaa a la secrecin de ACTH. En el aldosteronismo idioptico la secrecin de aldosterona est fundamentalmente controlada por la angiotensina II. La prueba postural se basa en lo anterior y consiste en la determinacin de la actividad de la renina plasmtica y aldosterona en condiciones basales: a las ocho horas, tras treinta minutos de reposo en posicin supina y cuatro horas despus de haber adoptado la posicin erecta y deambulado moderadamente. En sujetos normales el cambio postural estimula la secrecin de renina. En pacientes con adenoma productor de aldosterona la actividad de la renina plasmtica permanece suprimida y los niveles de aldosterona no se incrementan sino que descienden moderadamente debido al cambio circadiano de la secrecin de ACTH. Los pacientes con aldosteronismo idioptico muestran un incremento en sus niveles de aldosterona superior al 25% de la basal, debido a que presentan una respuesta parcial de renina y una sensibilidad aumentada a la angiotensina II. La mayora de los pacientes con aldosteronismo primario y hasta un 20-25% de los pacientes con hipertensin arterial esencial presentan una actividad de renina plasmtica reducida y que no responde al ortostatismo y la deplecin de volumen. Prueba de supresin de dexametaasona. Se ha usado tradicionalmente para el diagnstico de hiperaldosteronismo sensible a glucocorticoides ya que la produccin de aldosterona est bajo control de la ACTH. Se realizan determinaciones basales de aldosterona y cortisol y despus de 2-4 das de la administracin de dexametasona a dosis de 2 mg/da por va oral. Se considera diagnstica cuando los niveles de aldosterona descienden a menos de4 5 ng/dl y para asegurar su fiabilidad se debe confirmar la supresin del cortisol plasmtico a menos de 2.5 g/dl. Cuando se compara con la prueba gentica, muestra alta frecuencia de falsos positivos. Prueba gentica para hiperaldosteronismo sensible a glucocorticoides. Determinacin del gen quimrico GYP11B1/CIP11B2 si se sospecha hiperadosteronismo familiar. La estimulacin con ACTH en pacientes con adenoma o cncer suprarrenal aumenta sensiblemente la excrecin urinaria de aldosterona; en los pacientes normales la elevacin es leve.

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Valores basales de 10-hidroxicorticosterona superiores a 100 ng/dl son sugestivos de adenoma. Valores inferiores a 100 ng/dl son ms frecuentes en pacientes con aldosteronismo idioptico. La espironolactona bloquea el intercambio inico a nivel del tbulo distal y produce una rpida disminucin de la excrecin urinaria de potasio, lo que sirve para hacer patente la presencia de un adenoma hiperfuncionante que estimula el intercambio de sodio y potasio a ese nivel del tbulo distal. ECG. Los cambios electrocardiogrficos son los mismos que se observan en el incremento de ventrculo izquierdo secundario a HTA o de la deplecin de potasio. Los ms frecuentes entre estos ltimos son prolongacin del segmento ST, aplanamiento o inversin de onda T y aparicin de ondas U. que conjuntamente pueden dar lugar a errores de apreciacin de un alargamiento de QT. TAC. Permite visualizar tumoraciones sospechosas de ser adenomas de ms de 1 cm de dimetro Los adenomas aparecen como una masa unilateral de baja densidad menor de 2 cm de dimetro; si es mayor de 4 cm hace sospechar un carcinoma suprarrenal. La RAM no la ha superado en ese sentido y es ms costosa. Gammagrafa suprarrenal con 131-19-yodocolesterol o 131- I-6-yodometil-19-narcosterol es muy til en la deteccin de los adenomas suprarrenales. Se bloquea la tiroides con una solucin saturada de yodo y se administra dexametasona, 1 mg/6 horas 7 das antes de la dosis hasta el tercer da de la exploracin. Venografa y cateterismo con toma de muestras de venas suprarrenales. La determinacin simultnea de las concentraciones de cortisol y aldosterona en ambas venas suprarrenales y en la vena cava inferior permite corregir los posibles errores inducidos por la colocacin del catter. La relacin aldosterona/cortisol se encuentra elevada en el lado afectado por el adenoma y reducida en el lado contralateral. La comparacin con el valor obtenido en la vena cava inferior. Es un procedimiento complejo y riesgoso. TRATAMIENTO. Quirrgico. Es de eleccin en adenoma productor de aldosterona e hiperplasia unilateral primaria. Adtrenalectoma o adenomectoma unilateral. La ciruga laparoscpica es de eleccin, presenta menos complicaciones, reduce la hospitalizacin y la recuperacin. Preeoperatoriamente el paciente debe recibir tratamiento con antagonistas de la aldosterona por 3-4 semanas para normalizar los niveles de potasio y minimizar el hipoadosteronismo posoperatorio. La ciruga mejora el control de la HTA pero su curacin se consigue slo en un 30%-60% de los casos. La normalizacin de la tensin arterial suele tardar de tres a seis meses. Mdico. En pacientes con hiperaldosteronismo idioptico y en adenoma productor de aldosterona que no se pueden tratar quirrgicamente. Espironolactona. Antagonista de la aldosterona a nivel de su receptor. Dosis iniciales 200-400 mg/dia con lo que se controla la presin arterial y la hipokalemia. Puede haber efectos adversos como intolerancia digestivas, ginecomastia, disfuncin erctil, disfuncin de la libido e irregularidades menstruales Amilorida-triamtireno. Impiden la accin de la aldosterona al bloquear eI canal epitelial de sodio a nivel renal, impidiendo la retencin de sodio y la prdida de potasio. Las dosis de amiloride estn entre 520 mg/da en dos tomas y las de triamtireno en torno a 100 mg/da/12 h, generalmente asociado a hidroclorotiazida. Los efectos indeseables incluyen cefalea, astenia, impotencia, trastornos digestivos e hiperuricemia. A veces se requiere un segundo frmaco antihipertensivo, son tiles las tiazidas y los calcioantagonistas. Con el enalapril se ha observado disminucin de la tensin arterial, reduccin de la secrecin de aldosterona y mejora den el balance de potasio. En Hiperaldosterinismo sensible a glucocorticoides el tratamiento de eleccin es a dexametasona a dosis entre 0.125-05 mg/da; puede tambin tresponder a prednisona o hidrocortisona. V 2009