FORMULARIO PARA LA

Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE

FACTURAS

FORMULARIO ANEXO
X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO

MES AÑO
1159662 0
11 2021
NOMBRES Y APELLIDOS: RUTH TERESA AGUILAR ROCABADO
A DOMICILIO: CONSTANTINO MORALES 275
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 824660 LUGAR DE EXPEDICION: COCHABAMBA

NIT DEL EMPLEADOR: 176360023

B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: GOBIERNO AUTONOMO DEPARTAMENTAL DE COCHABAMBA
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: AVENIDA ANICETO ARCE NRO. 2876 ZONA/BARRIO: MUYURINA

C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

1 1028627025 10863 263401100160531 06/07/2021 261 DB-04-B3-C3

2 153508024 254746 277405100151672 12/07/2021 112 6F-C3-D0-CD

3 3454422012 109 433101100077858 12/07/2021 650

4 1028627025 11308 263401100160512 13/07/2021 94 1F-3F-CA-06

5 1023213028 3634938 296401100014487 15/07/2021 15 4E-22-EE-C0-D7

6 246828025 52246 271401100479611 16/07/2021 41 AC-6E-19-D3

7 1028627025 14284 263401100160565 16/07/2021 98 0A-87-6F-72-9E

8 1023213028 3670838 296401100014487 16/07/2021 15 A4-49-04-30-15

9 360684028 84336 252405100053443 17/07/2021 70 2F-D4-8B-A2

10 330212020 1210 384401100179164 22/07/2021 35 53-83-3D-28-3B

11 297900027 4011 384401100191168 22/07/2021 87 5D-AE-78-7C

12 1020269020 244237 104401100000445 23/07/2021 9 BC-4B-D0-66

13 297900027 4219 384401100191168 23/07/2021 451 8C-30-FF-EF-2F

14 1020757027 17583 253401100008925 24/07/2021 52 E0-95-1E-37-D5

15 954664015 109451 277405100153996 27/07/2021 109 67-66-1B-21

16 1020757027 16994 253401100009673 30/07/2021 39 51-85-57-45

17 295966021 344 257401100145150 31/07/2021 82 B5-8E-4A-1C-20

18 1028627025 16704 263401100160520 31/07/2021 120 79-41-91-CE-8C

19 1009445021 754 263401100172233 01/08/2021 62 C1-F2-68-68

20 3727585012 1226 383401100437280 01/08/2021 330 AF-26-66-F0

21 153508024 294943 277405100151672 03/08/2021 14 76-8C-49-6A

22 153508024 294942 277405100151672 03/08/2021 35 F1-85-67-BE-F0

23 269628024 6001 383401100450601 05/08/2021 40 AD-81-DA-7E-76

24 1009311029 14758 387401100145010 06/08/2021 50 B1-6D-E0-93-C1

Página 1 de 5
25 1028627025 21040 263401100159528 09/08/2021 96 05-65-1F-41

26 1028627025 19948 263401100160565 09/08/2021 94 65-C1-8A-CB

27 1028627025 11328 263401100160499 11/08/2021 12 12-06-0D-7D

28 3575633019 237701 277405100157723 11/08/2021 70 1C-20-73-1B-AF

29 1028627025 8950 263401100160508 13/08/2021 91 C4-B3-20-9F-6E

30 1028627025 20515 263401100160554 14/08/2021 49 8E-35-EF-41-EF

31 991856018 27541 258405100026812 15/08/2021 35 7F-98-9B-FF-61

32 1023213028 591650 296401100016526 16/08/2021 15 CD-A7-4C-53

33 1023213028 565037 296401100016526 16/08/2021 15 9A-7C-6B-57-FA

34 1028627025 22949 263401100160452 16/08/2021 78 6C-02-4B-E1-65

35 2902478011 125445 277405100160681 17/08/2021 17 88-52-C7-53-7F

36 4475226012 744 271401100520098 17/08/2021 156 08-B7-14-46-9A

37 1020269020 455970 104401100000445 17/08/2021 9 66-F1-EE-9E

38 4475226012 760 271401100520098 19/08/2021 33 16-9D-A5-1F

39 1007921022 56249 277405100167632 19/08/2021 35 6F-95-6B-1B-75

40 1015447026 17795 271401100518864 20/08/2021 186 E2-E0-05-92-BF

41 1028627025 21754 263401100160565 20/08/2021 316 31-C5-2C-76

42 1028627025 23876 263401100160452 20/08/2021 101 C8-36-9E-8C-06

43 1021327025 973 162401100021474 21/08/2021 310 BC-25-7E-E1-05

44 1007921022 59424 277405100167632 21/08/2021 18 ED-29-1E-45-AE

45 1007921022 60479 277405100167632 22/08/2021 35 51-5B-8F-AB-5F

46 1007921022 61104 277405100167632 22/08/2021 18 75-60-C0-1B-BA

47 1007921022 61958 277405100167632 23/08/2021 42 0B-99-3F-43-67

48 1007921022 63364 277405100167632 24/08/2021 21 74-42-AE-EE

49 3668494016 1089 375601000142667 24/08/2021 110 42-5B-D9-9C E

50 162644026 1357 376401100047605 24/08/2021 820 48-B8-7E-8E

51 153508024 26656 277405100172983 25/08/2021 112 6F-51-5D-2F-9A

52 1028627025 12099 263401100168162 25/08/2021 60 08-B9-BF-85-A7

53 1027967025 2512 273401100382502 25/08/2021 148 58-17-CF-FA-9D

54 1008565022 7307 263401100163624 25/08/2021 68 96-36-5A-78-10

55 1020757027 18318 253401100009687 26/08/2021 27 89-9B-F3-8B-56

56 1007921022 65453 277405100167632 26/08/2021 21 BD-C4-A5-68-E5

57 1028627025 7585 263401100167886 26/08/2021 264 C2-CC-E1-78

58 1020757027 18319 253401100009687 26/08/2021 33 87-9A-EC-E7

59 2902478011 139101 277405100160681 26/08/2021 16 E8-87-45-54-54

60 1028627025 14187 263401100168143 27/08/2021 50 87-4E-30-02

61 2902478011 100973 277405100160675 27/08/2021 35 3A-98-19-73-35

62 1007173022 1252742 416301900196070 28/08/2021 50

Página 2 de 5
63 3454422012 135 433101100077858 28/08/2021 650

64 3757984015 7015 383401100453187 28/08/2021 41 8F-E6-87-EB-81

65 1020703023 653129 416301000276963 29/08/2021 50

66 1007173022 669717 416301900207817 29/08/2021 50

67 2902478011 145458 277405100160681 30/08/2021 16 E6-11-17-5D

68 1009379021 406760 416401100334738 31/08/2021 428 68-06-A5-2D-CF

69 388716020 1373 437401100499695 31/08/2021 1,910 10-3D-5B-FE-EF

70 1020831023 739 375401100194370 31/08/2021 200 0B-C2-1D-A1-4A

71 1007921022 72288 277405100167632 31/08/2021 21 AF-B8-AD-90-91

72 4454689019 32 374101110830688 01/09/2021 400 68-06-A5-2D-CF

73 1009445021 9429 263401100172159 01/09/2021 75 AF-40-13-65-BC

74 297900027 10615 384401100185197 01/09/2021 50 13-A7-FF-82-27

75 1007921022 74626 277405100167632 01/09/2021 140 0E-CD-83-AF-61

76 259726028 39079 271401100521475 02/09/2021 507 CB-5E-B9-67-F4

77 1008409027 648 463401100396880 02/09/2021 1,250 61-E9-CC-B6-1A

78 1022601020 5363 375401100172721 02/09/2021 385 78-18-3C-EB-DB

79 1020757027 19545 253401100009687 02/09/2021 20 4A-37-79-80-35

80 1007921022 75177 277405100167632 02/09/2021 35 0A-73-8D-D4-9B

81 1020757027 19546 253401100009687 02/09/2021 44 33-A4-F4-02-40

82 1007173022 153044 416801100352942 03/09/2021 100 7D-B5-80-CB-EE E

83 1028627025 20218 263401100168115 03/09/2021 71 AC-63-10-34-A3

84 3502662018 2010 271101100531013 03/09/2021 75

85 1028627025 7790 263401100168348 03/09/2021 105 B0-A6-0A-B7-D4

86 1007921022 76909 277405100167632 03/09/2021 21 B1-6B-71-80-F0

87 1007921022 77240 277405100167632 03/09/2021 17 25-91-03-86

88 4475226012 883 271401100520098 03/09/2021 75 FB-DD-D0-A4-5B

89 3575633019 292939 277405100157723 04/09/2021 112 5F-1B-7D-62-07

90 922044014 946 117401100007246 04/09/2021 117 63-1B-D2-BC

91 2961043011 15366 271401100519043 06/09/2021 145 97-5F-56-C0

92 1020703023 1551657 416301000276959 06/09/2021 30

93 1007921022 80085 277405100167632 06/09/2021 14 E4-5D-46-ED

94 1020255020 733479 416301000292996 06/09/2021 20

95 3624285017 412 265101100503242 06/09/2021 136

96 1007173022 669718 416301900207817 06/09/2021 50

97 1009311029 28885 387401100145010 06/09/2021 78 90-F4-35-F3

98 2902478011 157924 277405100160681 07/09/2021 17 34-78-29-34-EC

99 7890673012 176 271401100559368 07/09/2021 125 2F-A1-01-39

100 1020757027 20683 253401100009687 08/09/2021 44 BA-70-42-AE

Página 3 de 5
101 1007921022 83006 277405100167632 08/09/2021 21 EB-1E-99-5A-67

102 4454689019 33 374101110830688 09/09/2021 2,700

103 2902478011 115034 277405100160675 09/09/2021 35 0D-33-6A-8F-9F

104 1028627025 34521 263401100160447 09/09/2021 86 B1-39-B2-DA-BA

105 2902477018 69992 277405100167303 11/09/2021 17 6F-A0-9E-E7-1F

106 298418024 13717 108401100045636 11/09/2021 55 03-7E-F6-F9-29

107 1028627025 34873 263401100160434 11/09/2021 169 ED-6C-4B-D2-AF

108 1023201022 11650 206401100015998 11/09/2021 126 3A-F2-87-A9-46

109 1028627025 36055 263401100160447 14/09/2021 98 B9-03-6A-30

110 1020757027 27336 253401100009673 15/09/2021 53 DD-DF-58-04

111 2902478011 170730 277405100160681 15/09/2021 19 56-F9-BD-92-F5

112 1023213028 1303766 296401100016526 16/09/2021 117 85-45-AD-9D-78

113 1023213028 1303324 296401100016526 17/09/2021 41 4F-50-74-BE-AC

114 3722809017 1647 271101100538775 21/09/2021 53

115 2902478011 179495 277405100160681 21/09/2021 17 60-3B-6C-0E-6D

116 3028325019 3736 274101100693601 22/09/2021 80

117 1009311029 36450 387401100145010 22/09/2021 78 B4-47-70-2C

118 1007173022 3631939 416301000248556 23/09/2021 10

119 1020757027 23415 253401100009687 23/09/2021 58 F9-22-48-E9-CF

120 1020703023 21173873 416301000251054 23/09/2021 10

121 1020255020 10626860 416301000243482 24/09/2021 10

122 1020255020 16217370 416301000243482 24/09/2021 10

123 1020255020 553733 416301000243482 24/09/2021 10

124 298418024 15245 108401100045636 25/09/2021 9 B5-1F-2C-0F

125 2902478011 186880 277405100160681 25/09/2021 17 84-BF-21-97-27

126 1023201022 13987 206401100015998 25/09/2021 116 22-E9-DB-B2

127 1007173022 3267405 416301000248556 26/09/2021 10

128 1007173022 3577341 416301900218677 26/09/2021 10

129 5254586010 1245 384101100196759 26/09/2021 154

130 5917717013 2557 383101100452444 26/09/2021 300

131 1007173022 3631933 416301000248556 27/09/2021 10

132 1007173022 3226395 416301000248556 27/09/2021 10

CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0

CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 132

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
Monto otras facturas y facturas electrónicas
COD. Bolivianos
Cod. 26 18,669

Monto facturas producción nacional Cod. 113 0

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 2,427

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0

TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 2,427

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 E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG
NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0

F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0

PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0

JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE

LUGAR ACLARACION DE FIRMA FIRMA Y SELLO EMPLEADOR
FORMULARIO
COCHABAMBA
RUTH TERESA AGUILAR ROCABADO
DIA MES AÑO

02 11 2021 FIRMA CI 824660 COCHABAMBA

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