FORMULARIO PARA LA

Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE

FACTURAS

FORMULARIO ANEXO
X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO

MES AÑO
4331437 0
03 2024
NOMBRES Y APELLIDOS: ESTEBAN BASILIO QUISPE CONDORI
A DOMICILIO: SAN CRISTOBAL - NOR LIPEZ - POTOSI
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 6667456 LUGAR DE EXPEDICION: POTOSI

NIT DEL EMPLEADOR: 1020415021

B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: MINERA SAN CRISTOBAL S.A.
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: CARRETERA CAMPAMENTO TOLDOS NRO. S/N ZONA/BARRIO: CANTON SAN CRISTOBAL

C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL
460D972E159EDAD55E56DF02B4E4D21
1 1023827029 2754442 29/11/2023 19 E
71EAB7372429F006E0FCA10E74
460D972E159EDAD55E56DF02B4E4D21
2 1023827029 2754505 29/11/2023 105 E
71EABD393A09F006E0FCA10E74
45D4083F146B8673FCADD398EDE92A7
3 1020541029 147562 30/11/2023 6 E
C80B7F63E6212BB65250B10E74
132962CB5F8ED8131659D529AFD7EFB
4 280048029 26297166 30/11/2023 10 E
8273C5364C633DE96A50B10E74
132962CB5F8ED81190EFBB36A3661726
5 280048029 26281053 30/11/2023 10 E
7AEC48E82433DE96A50B10E74
45D6DEA71263132DBBB1EF45449025D
6 1020703023 6020395 03/12/2023 179 E
2F09E06BCE311FD25C70C20E74
45D6076E5DABE77532161DEF656370F
7 1020655027 2765794 05/12/2023 15 E
172C1073941451ADE7B7C20E74
457ACDF26B06FDEA555AB8F34B14958
8 1015447026 55922 11/12/2023 70 E
D68A77EB34725783932ED20E74
457ACDF26B06FFAB55C08FFE66C50415
9 1015447026 87106 20/12/2023 49 E
F0FE8DB5453CDC41D10030E74
132962CB5F8EE99B722A8B423E36DB4
10 280048029 27131665 21/12/2023 14 E
8F31B53D0A91B7B6CA53030E74

11 4765882010 400 101DC977E8291A 22/12/2023 948

460D972E159EEDE706FEC1E327890B0
12 1023827029 2916679 28/12/2023 81 E
C913F7576692F45D45BD130E74
460D972E159EEDE706FEC1E327890B0
13 1023827029 2916626 28/12/2023 29 E
C913F2497402F45D45BD130E74

14 5121683014 92 263401300709224 30/12/2023 179 FC-9B-56-FE

45D6076E5DB299270DBBE249DD1E3C0
15 1020655027 2883505 03/01/2024 15 E
C50EEA3F4A1256CFF953448E74
45D6DEA71269C56A8ED99DB4F0C12D
16 1020703023 6698461 04/01/2024 179 E
D6971F9D58245AE5DD334448E74
149BF58E97B72BC1F0071BB2E4750717
17 301204024 73315 09/01/2024 195 E
16736A4FE0412D9CBE9548E74

18 5121683014 164 263401300709224 18/01/2024 190 65-0A-0B-00

19 5193545015 11 1017156B23861A 21/01/2024 1,960

20 5121683014 177 263401300709224 24/01/2024 46 FE-9A-00-29

460D972E15A5A05A0704B8C49D23A58
21 1023827029 3083338 30/01/2024 55 E
4EC0FD2EA4692AA95E38A48E74

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22 1023827029 3083284 30/01/2024 47 E
4EC0F80848992AA95E38A48E74
45D6DEA71269D88550ABAC88EC093B9
23 1020703023 7336866 03/02/2024 131 E
E039BCE11410BA7B2918B58E74
45D6076E5DB2AC68F11BD2B20F223ED
24 1020655027 3004699 03/02/2024 15 E
67CFE0352E712B3761E7B58E74
457ACDF26B0DC2E1C8B114E5FA95ACC
25 1015447026 78719 09/02/2024 26 E
7AB36F029602E4C28FBEC58E74
7B28A7BE406D927F7E611F3684ABEB67
26 1799968018 119612 12/02/2024 21 E
C9FD8DED9355C074DB9D58E74
1871CBE253E1C322AD443B13A4152EA
27 357257020 127832 12/02/2024 185 E
2D95AECA70E53E35B899D58E74
1871CBE253E1C322B44E6BE3FB6180D
28 357257020 123288 12/02/2024 110 E
47956D70F1944A55B899D58E74
460D972E15A5B30F0203616D01369810
29 1023827029 159058 27/02/2024 74 E
A2B5C1BF4168593C691168E74
460D972E15A5B30F16454A0C84F04AD
30 1023827029 159311 27/02/2024 93 E
649B843CB6168593C691168E74
15E7094EFAA58FD765A62E9B20959FA9
31 5121683014 57 02/03/2024 75 E
13075DB79A1702FF5219278E74
45D6DEA71269EBC6BD3A0CA29105AAC
32 1020703023 427449 03/03/2024 177 E
406E57869A831F3A90AC278E74
45D6076E5DB2C00C61326C324C29C17
33 1020655027 3108745 05/03/2024 15 E
FD8442CEBA98F7CE3814378E74

34 1845153014 11 101E912F64031A 07/03/2024 3,900

35 1845153014 12 101E912F64031A 08/03/2024 4,050

CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0

CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 35

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
Monto otras facturas y facturas electrónicas
COD. Bolivianos
Cod. 26 13,271

Monto facturas producción nacional Cod. 113 0

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 1,725

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0

TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 1,725

E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0

F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0

PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0

JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE FIRMA Y SELLO EMPLEADOR

LUGAR ACLARACION DE FIRMA
FORMULARIO
POTOSI
ESTEBAN BASILIO QUISPE CONDORI
DIA MES AÑO

14 03 2024 FIRMA CI 6667456 POTOSI

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