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    Formato Examen Fisico WC

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    Este documento proporciona una guía detallada para realizar un examen físico completo, incluyendo la evaluación de signos vitales, aspecto general, estado mental, sistema cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, musculoesquelético y otros sistemas. El examen físico incluye inspección, palpación, percusión y auscultación de cada región del cuerpo para detectar cualquier anomalía.

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    Título original

    FORMATO EXAMEN FISICO WC

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    FECHA DE LA VALORACIÓN :

    NOMBRE:

    DX. MÉDICO:

    No HC
    NOMBRE DE LA ESTUDIANTE:

    CONTROL E INTERPRETACIÓN DE SIGNOS VITALES


    Temperatura

    Frecuencia cardíaca: frecuencia, ritmo, intensidad, tensión, amplitud.

    Frecuencia respiratoria: frecuencia, amplitud, ritmo, expansibilidad torácica, tipo

    Tensión arterial y tensión arterial media

    Saturación de O2.

    OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

    REVISIÓN GENERAL INICIAL


    Postura y marcha
    Aspecto (higiene y arreglo personal), conducta (expresión facial y/o gestos )

    Lenguaje (tono, forma de hablar, coherencia)

    Estado de ánimo

    Estado nutricional

    Peso Talla IMC Interpretación ____________


    OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

    ESTADO MENTAL
    Nivel de conciencia (alerta, somnoliento, confuso, estupor, coma), orientación (persona, tiempo, espacio)

    Lenguaje (comprensión, expresión, oral y escrito), lateralidad (diestro, zurdo, ambidiestro)

    Memoria (inmediata, reciente, remota)

    Juicio

    cálculo
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    CABEZA

    Revisión ósea de cráneo (frontales, parietales, temporales, occipital)

    Cuero cabelludo, implantación y calidad del cabello

    Revisión ósea de cara (frontal, nasal, cigomático, etmoides, lacrimal, esfenoides, maxilares)

    OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

    APARATO OCULAR

    Cejas, párpados, pestañas, aparato lagrimal.

    Esclerótica, conjuntiva, córnea, cámara anterior, iris, pupila (tamaño y reacción a la luz).

    Agudeza visual, visión de colores, campimetría, reflejo corneal y consensual, movimientos oculares (III, IV, VI par craneano)

    OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas


    APARATO AUDITIVO

    Examen del oído auditivo externo (otoscopia).

    Examen del oído medio e interno (VIII par – auditivo): Prueba de weber, prueba de Rinne, cuchicheo y/o tic tac

    Prueba de Romberg

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    NARIZ Y SENOS PARANASALES

    Fosas nasales (tercio externo, tabique, piso nasal y cornetes)

    Palpación de senos paranasales (frontales, etmoidales, maxilar)

    Exploración de I par olfatorio: percepción de sustancias olorosas.


    OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

    CARA
    Valoración del V par, trigémino: Sensibilidad - Movimiento de la mandíbula

    Valoración del VII par, facial: Movilidad músculos de la cara - gusto de los 2/3 anteriores de la lengua.

    OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

    OROFARINGE

    Labios, mucosa yugal, encías, dentadura, paladar duro y blando, lengua, glándulas salivares, amígdalas, (X par:
    neumogástrico) faringe posterior, úvula, tonalidad de la voz.

    Valoración glosofaríngea (IX par): Sensibilidad del velo del paladar y faringe, función gustativa del 1/3 posterior de la lengua,
    reflejo nauseoso

    Valoración del hipogloso (XII par): Inervación motora de la lengua

    OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas


    CUELLO
    Cadena ganglionar, laringe, tráquea, tiroides

    Valoración del espinal (XI par): Motor del esternocleidomastoideo y del trapecio

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    SISTEMA CARDIACO

    Simetría, Punto de Impulso Máximo.

    focos cardíacos

    Sensibilidad (táctil, dolorosa y térmica)

    OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas


    SISTEMA RESPIRATORIO

    Inspección: Simetría, diámetros AP y transverso, respiración.

    Palpación: expansión torácica inspiratoria, frémito táctil

    Percusión: Tórax anterior, lateral y posterior, excursión diafragmática.

    Auscultación: Respiración traqueal, murmullo vesicular, respiración broncovesicular, frémito vocal.

    OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

    GLÁNDULA MAMARIA

    Inspección: Sentada, inclinada hacia adelante, en jarra, con las manos arriba.

    Palpación: Cuadrantes, areola pezón, cola axilar y axila


    OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

    ABDOMEN Y APARATO URINARIO

    Inspección: Simetría, contornos, superficie abdominal, red venosa superficial, latido aórtico, ombligo, región inguinal

    Auscultación: de los cuatro cuadrantes en búsqueda de los ruidos intestinales

    Palpación Superficial: tamaño, forma y consistencia de los órganos, localización e identificación de dolor según técnica
    sugerida

    Palpación profunda: Hígado: bimanual, enganche. Bazo: bimanual, enganche, decúbito lateral derecho Aparato urinario:
    riñones, uréteres, vejiga

    Percusión: Tamaño de vísceras sólidas y con presencia de aire. Hígado, bazo, estómago, colon.

    OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

    EXTREMIDADES
    Valorar en miembros superiores: manos, muñeca, codo, hombro, movimiento articular, sensibilidad superficial, profunda y
    discrim.
    Valorar en miembros inferiores: cadera, rodilla, tobillo, pie, movimiento articular, sensibilidad superficial, profunda y
    discriminativa

    Coordinación y marcha, fuerza, tono, reflejos.

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    SISTEMA VASCULAR ARTERIAL


    Inspección: color, trofismo, temperatura, pulsaciones arteriales.

    Palpación: temporal, facial, carotídeo, cayado aórtico, subclavio, humeral, radial y cubital, aorta abdominal, femoral, poplíteo,
    pedio, tibial posterior. (características del pulso)
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    VENOSO
    Inspección: red venosa superficial.

    Palpación: Pulso venoso yugular

    OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

    ESPALDA
    Columna cervical: arcos de movimiento.

    Columna Torácica o dorsal: arcos de movimiento.


    Columna lumbosacra: arcos de movimiento.

    Sensibilidad superficial y profunda.

    OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

    GENITALES ÓRGANOS SEXUALES FEMENINOS


    Inspección y/o palpación: Vello púbico, labios mayores, labios menores, clítoris, meato uretral, introito vaginal, himen,
    glándulas de bartolini.

    Inspección anal y perianal, fortaleza del piso pélvico.

    OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas


    ÓRGANOS SEXUALES MASCULINOS
    Inspección y/o palpación: pene, escroto, testículos, epidídimo, cordón espermático, uretra, piel y mucosa.

    Inspección anal y perianal.

    OBSERVACIONES: Describa las anormalidades detectadas

    BIBLIOGRAFÍA:
    • Disponible en: http://www.slideshare.net/ceciliapinto/examen-fisico
    • Disponible en: http://www.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/adu_examen/index.htm
    • Mejía Arango Gabriel, Lozano Bernal Jorge. Semiología general, interpretación de los hallazgos
    clínicos, Manizales, Colombia.
    • Baré Gerardo, Califano Jorge, Manuales prácticos de enfermería, examen físico. McGraw-Hill
    interamericana, S.A. Bogotá, Colombia.
    • León Uribe Adolfo, Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración, Corporación
    para Investigaciones Biológicas, Medellín, Colombia. Cuarta edición. 2010.
    • BERMAN, Audrey. SNYDER, Shirley. KOSIER, Bárbara. et all. Fundamentos de enfermería.
    Conceptos, proceso y prácticas. 2008.8ª. Edición. Serie Enfermería. Pearson Educación, Prentice
    Hall.

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