INSTRUCCIONES:

A continuación le vamos a realizar 88 preguntas que consideramos básicas para poder

valorar objetivamente el estado de salud de su hijo o hija. Conteste cada pregunta
pensando en el último año a no ser que se indique lo contrario. Rodee con un círculo la
opción que mejor describa la situación de su hijo. Si no está seguro/a de cómo responder a
una pregunta, por favor conteste lo que le parezca más cierto.

CUESTIONARIO SOBRE EL ESTADO DE

SALUD DE LA PERSONA CON TEA

AUTOVALORACIÓN, HÁBITOS HIGIÉNICOS Y PRÁCTICAS PREVENTIVAS

MORBILIDAD

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

ACCIDENTES

PROCESOS AGUDOS

USO DE MEDICAMENTOS

HÁBITOS DE VIDA

11
 AUTOVALORACIÓN, HÁBITOS HIGIÉNICOS Y PRÁCTICAS PREVENTIVAS
1. Cuando su hijo/hija se siente enfermo/a ¿le lleva habitualmente al médico o centro asistencial?
1. Sí, inmediatamente.
2. Sí, aunque espero un poco para ver si mejora.
3. No.
0. No sabe, no contesta.

2. ¿Toma su hijo/hija (o le dan ustedes) medicinas sin consultar al médico cuando tiene…..

Sí No No Sabe
Fiebre. d d d
Dolor de cabeza. d d d
Catarro, gripe. d d d
Dolor de estómago. d d d
Dolor de dientes, muelas. d d d
Dolor muscular o en articulaciones. d d d
0. No sabe, no contesta. d d d

Conteste a las preguntas nº 3 y 4 sólo si su hijo tiene 14 años de edad o menos.

3. ¿Está su hijo/a correctamente vacunado?

1. Sí.
2. No.
0. No sabe, no contesta.

4. Por favor, rodee con un círculo las cruces correspondientes a las vacunas recibidas por su hijo a partir de los
datos del carnet vacunal. Adjunte a este cuestionario una fotocopia de la cartilla de vacunación de la persona con
TEA.

Polio VVPH
VPI Neumococo (Vacuna
Haemoph. (Vacuna frente al virus
Tos Triple Hep.B Varicela Meningitis
Tétanos Difteria Influenzae antipolio- Conjugada del papiloma
EDAD Ferina Virica (***) C
Tipo B mielitica (de 7 humano)
inactivada valencias) (****)
trivalente)
0 meses X
2 meses X X X X X X X X
4 meses X X X X X X X X
6 meses X X X X X X X
15 meses X (**) X X
18 meses X X X X X X
4 años X X X X
11 años X
14 años X X X
Calendario vacunal de la CAM 2009

Contestar las preguntas nº 5 y nº 6 sólo si su hijo/hija 14 años de edad o menos.

5. ¿Cuándo recibió la última vacuna contra el tétanos?

1. Hace menos de 5 años.
2. Entre 5 y 10 años.
3. Más de 10 años.
4. Nunca.
0. No sabe, no contesta.

6. ¿Cuándo recibió la última vacuna contra la gripe?

1. Este año.
2. El año pasado.
3. Hace más de 2 años.
4. Nunca.
0. No sabe, no contesta.

12
7. ¿Se lava los dientes todos los días?
1. Sí.
2. No.
0. No sabe, no contesta.

8. ¿Necesita ayuda para lavarse los dientes?

1. Sí.
2. No.
0. No sabe, no contesta.

9. ¿Cree que los dientes quedan correctamente lavados?

1. Sí.
2. No.
0. No sabe, no contesta.

10. ¿Cuántas veces al día se lava los dientes? _______ veces/día

11. ¿Cuántas veces se baña o ducha a la semana?______ veces/semana

12. ¿Necesita ayuda para bañarse o ducharse?

1. Sí.
2. No.
0. No sabe, no contesta.

13. ¿Tiene dificultades en mantener aseadas las uñas?

1. Sí.
2. No.
0. No sabe, no contesta.

14.¿Se ha realizado algún “chequeo” médico alguna vez a su hijo?

1. Sí.
2. No.
0. No sabe, no contesta.

15. ¿Cuánto tiempo hace que se realizó su hijo/hija el último “chequeo”? ________ años y _____meses

16. ¿Le han tomado a su hijo/a la tensión arterial en alguna ocasión de forma preventiva?
1. Sí.
2. No.
0. No sabe, no contesta.

17. ¿Cada cuánto tiempo se toma su hijo/a la tensión?

1. Cada seis meses ó más frecuentemente.
2. Anualmente.
3. Cada dos años.
4. Ocasionalmente, sin frecuencia fija.
5. Nunca
0. No sabe, no contesta.

18. ¿Le han hecho a su hijo/a un análisis de sangre en alguna ocasión de forma preventiva?
1. Sí.
2. No.
0. No sabe, no contesta.

19. ¿Cada cuánto tiempo se ha hecho analítica de sangre?

1. Cada año o más frecuentemente
2. Entre 1 y dos años.
3. Más de 2 años.
4. Sólo la han realizado una vez.
5. Ocasionalmente, sin frecuencia fija.
0. No sabe, no contesta.

20. ¿Se ha realizado un electrocardiograma en alguna ocasión?

1. Sí.
2. No.
0. No sabe, no contesta.

En caso afirmativo, ¿Por qué motivo?..................................................................................................

13
Este apartado es sólo para mujeres de 20 años o más.

21. ¿Se ha hecho una mamografía (radiografía de la mama) su hija de forma preventiva en alguna ocasión?

1. Sí.
2. No.
0. No sabe, no contesta.

22. ¿Cuántas veces se ha realizado una mamografía? __ veces

23. ¿Le han realizado en alguna ocasión a su hija una citología vaginal de forma preventiva?

1. Sí.
2. No.
0. No sabe, no contesta.

24 . En caso afirmativo, ¿Cuántas veces se ha realizado una citología? __ veces

14
 MORBILIDAD

25. Ahora se le mostrará una serie de problemas o enfermedades crónicas o de larga evolución.
En las respuestas 01 a 44, ambas inclusive, rodee con un círculo si padece o ha padecido su hijo/hija dicho problema
en los últimos 12 meses. En caso afirmativo, indique la fecha en la que comenzó cada enfermedad (FECHA INICIO) y
la fecha en la que esa enfermedad desapareció si así ha sido (FECHA FIN).
Ejemplo, 01-05-1987 Si no recuerda el día concreto del mes ponga el día 15 como día.

Dolor: FECHA DE FECHA

INICIO FIN
1. Dolores reumáticos; dolores en las articulaciones por artritis o artrosis.
2. Dolor de espalda por lumbago, ciática o hernia discal.
3. Molestias crónicas en los pies.
4. Dolor de cabeza, jaquecas, migrañas.
Sistema digestivo:
5. Dolor de estómago por gastritis, úlceras de estómago o duodeno.
6. Problemas de hígado o vesícula por cirrosis, piedras en vesícula, cólicos
hepáticos.
7. Hernias inguinales.
8. Modificaciones en los hábitos de defecación por estreñimiento o diarreas
persistentes.
9. Hemorroides o almorranas, fístula o fisura anal.
Sistema cardiocirculatorio
10. Colesterol alto.
11. Problemas del corazón.
12. Tensión alta.
13. Edemas por hinchazón en tobillos o piernas.
14. Varices en las piernas.
Sistema respiratorio
15. Tos, disnea por ahogos.
16. Bronquitis crónica, asma, ronquera.
17. Faringitis, sinusitis, otitis, persistentes.
Sistema renal
18. Infecciones de orina; cistitis.
19. Piedras en riñón o cólicos renales.
Para varones. 20. Alteraciones de la próstata.
Para mujeres. 20. Alteraciones en el periodo.
Sistema Nervioso
21. Problemas de nervios (depresión, ansiedad).
22. Trastorno mental crónico - psicósis esquizofrénica.
23. Déficit o retraso mental.
24. Epilepsia (crisis generalizadas, ausencias, etc.)
25. Inestabilidad al andar, temblores.
26. Parálisis de cualquier tipo o localización.
Órganos de los sentidos
27. Estrabismo, bizquera.
28. Cataratas.
29. Sordera.
Otros
30. Ronquera.
31. Aumento o pérdida de peso.
32. Bocio o hipotiroidismo
33. Diabetes o azúcar en sangre.
34. Gota o ácido úrico.
35. Alergias.
36. Anemias.
37. Tumores benignos, quistes.
38. Tumores malignos, cáncer, leucemias.
39. Problemas persistentes en la piel por picor, eczemas, ronchas o psoriasis.
40. Cualquier defecto físico por falta de dedos, manos, pies o deformidades.
41. Tuberculosis, todas las formas.
42. Fiebre del heno
43. SIDA.
44. Otros problemas o enfermedades crónicas. Especificar: …………………………
..............................................................................................................................
45. Ninguna enfermedad.

15
26. Si no está seguro pero sospecha que su hijo padece alguno de los problemas indicados anteriormente, indique
aquí los números de esos trastornos: _____ ______ ______

En las siguientes preguntas nos interesa conocer si tuvo su hijo/hija que limitar sus actividades por esas enfermedades o
molestias.

27. ¿Ha tenido su hijo/hija que reducir o ha visto dificultada su actividad principal de trabajo, estudio, labores del
hogar, actividades de su autocuidado y autonomía por alguna de las enfermedades de larga evolución o crónicas
que padece?
1. Sí.
2. No.
0. No sabe, no contesta.

28. Señale cuáles han sido las enfermedades o los problemas causantes de dicha reducción de actividad de su
hijo/a. Anote los números del listado de las enfermedades que vaya enumerando (según el listado de la pregunta 25).

Enfermedad número: ___, ___,___,____,____, ___, ___,___,____,____

29. ¿Indique, por favor, durante cuánto tiempo se prolongó la reducción de actividad de su hijo/a?
Anotar la cantidad de días, meses o años, según corresponda. Rellene con “0” las casillas que no correspondan.
Días: ___ Meses: ___Años: ___

30. ¿Cuál es el motivo más importante que le causa o que le causó, esta reducción de actividad?
Apunte el número del listado que corresponda a la enfermedad que indique (según el listado de la pregunta 25).

Enfermedad número: ___,

31. Además de lo señalado anteriormente, díganos ahora si el problema o enfermedad que ha citado como más
importante en su hijo/a, ha limitado también otras actividades habituales para las personas de su edad como son el
pasear, ir a una cafetería, al cine, hacer deporte, reuniones con amigos, ir a la playa, etc.
1. Sí.
2. No.
0. No sabe, no contesta.

32. Como resumen, señale el orden de importancia de aquellas actividades que se han visto afectadas por la
enfermedad. Señale en el recuadro correspondiente el número de orden de importancia teniendo en cuenta que 1= La
actividad más afectada y 9 = la actividad menos afectada.

1. Trabajo d
2. Tareas domésticos d
3. Vida social d
4. Vida familiar d
5. Vida sexual d
6. Intereses y aficiones (hobbies) d
7. Vacaciones u ocio d
8. Juegos d
9. Otros. Especifique: .............................................. d
0. No sabe, no contesta.

Las siguientes dos preguntas nº 33 y nº34, deben contestarlas sólo quienes en la pregunta nº 25 respondieron que
padecen de la tensión alta (código 12).

33. ¿Recibe su hijo/a tratamiento para la tensión alta, ya sea con medicamentos, dieta o ejercicio?
1. Sí, con dieta solamente.
2. Sí, con dieta y ejercicio solamente.
3. Sí, con medicamentos solamente.
4. Sí, con dieta y medicamentos.
5. No.
0. No sabe, no contesta.
34. ¿Está en la actualidad la tensión arterial de su hijo/a adecuadamente controlada?
1. Sí.
2. No.

16
 0. No sabe, no contesta.

Las siguientes tres preguntas nº 35 y nº 36 deben sólo contestarlas quienes en la pregunta nº 25 respondieron que
padecen diabetes (respuesta 33).

35. ¿Recibe su hijo/a tratamiento actualmente para la diabetes o azúcar alto?

1. Sí.
2. No.
(Pase a la pregunta nº 38)
0. No sabe, no contesta.

36. ¿Qué tipo de tratamiento hace su hijo/a para la diabetes?

1. Dieta.
2. Pastillas.
3. Dieta y pastillas.
4. Insulina.
5. Dieta e insulina.
6. Dieta, pastillas e insulina.
0. No sabe, no contesta.

37. ¿Tiene actualmente su hijo/a el nivel de azúcar en sangre en cifras normales?

1. Sí.
2. No.
0. No sabe, no contesta.

Las siguientes tres preguntas nº 38, nº 39 y nº 40 deben contestarlas sólo quienes en la pregunta nº 25 respondieron
que padecen “colesterol alto” (respuesta 10).

38. ¿Recibe su hijo/a tratamiento para el colesterol alto?

1. Sí.
2. No.
(Pase a la pregunta nº 41)
0. No sabe, no contesta.

39. ¿Qué tipo de tratamiento hace su hijo/a?

1. Dieta.
2. Pastillas.
3. Dieta más pastillas.
0. No sabe, no contesta.

40. ¿Tiene actualmente su su hijo/a el nivel de colesterol en sangre en cifras normales?

1. Sí.
2. No.
0. No sabe, no contesta.

17
 ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
En este apartado se le preguntará acerca de los problemas de los órganos de los sentidos y de la boca.

41. ¿Tiene su hijo/a algún problema en la vista?

1. Sí.
2. No.
(Pase a la pregunta nº 44)
0. No sabe, no contesta.

42. ¿Desde cuándo? Anotar el número de meses y años

Meses: ___Años: ___

43. ¿Utiliza gafas o lentillas?

1. Sí.
2. No.
0. No sabe, no contesta.

44. ¿Cuánto tiempo hace que revisó su visión por última vez? Anotar el número de años.
Anotar el número de meses y años. Si no se ha hecho revisiones anotar 00.

Meses: ___Años: ___

45. ¿Tiene dificultad para oír conversaciones, radio, televisión, al volumen normal?
1. Sí.
2. No.
(Pase a la pregunta nº 47)
0. No sabe, no contesta.

46. ¿Utiliza algún aparato para mejorar la audición?

1. Sí.
2. No.
0. No sabe, no contesta.

47. ¿Cuánto tiempo hace que comprobó su oído por última vez?
Anotar el número de meses y años. Si no se ha hecho revisiones anotar 00.

Meses: ___Años: ___

48. ¿Tiene su hijo/hija problemas en los dientes o encías? (caries, piorrea)

1. Sí.
2. No.
0. No sabe, no contesta.

49. ¿Tiene empastes, puentes, piezas o dentadura postiza?(MARQUE TODAS LAS QUE CORRESPONDAN)
1. Sí, empastes.
2. Sí, puentes.
3. Sí, piezas postizas.
4. Sí, dentaduras postizas.
5. No.
0. No sabe, no contesta.

50. ¿Cuánto tiempo hace que acudió al dentista por última vez?
Anotar el número de meses y años. Si no se ha hecho revisiones anotar 00.

Meses: ___Años: ___

18
 ACCIDENTES
Además de los problemas de enfermedad sobre los que le hemos preguntado, nos interesa conocer si ha sufrido su hijo/a
accidentes en el curso de los últimos doce meses, cualquiera que haya sido el tipo o gravedad.

51. ¿Ha sufrido su hijo/hija algún accidente? (Tanto de tráfico como laboral, deportivo, escolar o en el domicilio).
1. Sí.
2. No.
(Pase a la pregunta nº 58)
0. No sabe, no contesta.

52. ¿Cómo se produjo el último accidente que ha sufrido?

1. Caída a nivel del suelo.
2. Caída en desnivel, escaleras, sillas.
3. Golpes.
4. Quemaduras.
5. En la piscina o en el mar.
6. Intoxicaciones.
7. Accidente de tráfico,
8. Atropello por vehículos a motor.
9. Otros. Especificar: .....................................................
0. No sabe, no contesta.

53. ¿Dónde sufrió el último accidente?

1. En casa.
2. En la calle o carretera.
3. En el trabajo / escuela.
4. En lugares de recreo o gimnasio.
5. En otros lugares. Especificar:.....................................................
0. No sabe, no contesta.

54. ¿Cuáles fueron los daños que sufrió a consecuencia de dicho accidente?
1. Contusiones o heridas superficiales
2. Fracturas y/o heridas profundas
3. Quemaduras
4. Pérdida de conocimiento
5. Intoxicaciones
6. Otros. Especifique: ...................................................
0. No sabe, no contesta.

55. ¿Consultó con los profesionales sanitarios por este accidente?

1. Sí.
2. No.
0. No sabe, no contesta.

56. ¿Cómo consecuencia de dicho accidente tuvo que dejar de……?

1. Realizar su actividad escolar o laboral/ocupacional habitual.
2. Realizar su actividad de ocio.
3. Realizar su actividad laboral y de ocio.
4. No le originó restricción o incapacidad.
(Pase a la pregunta nº 58)
0. No sabe, no contesta.

57. ¿Ha sufrido su hijo/a más de un accidente en los últimos doce meses?
1. Sí.
2. No.
0. No sabe, no contesta.

19
 PROCESOS AGUDOS
58. Examine, por favor, la lista de problemas o enfermedades agudas y transitorias (ej.- gripe, conjuntivitis, apendicitis, etc.)
que figuran en esta tabla y señale si piensa que su hijo/hija ha sentido o padecido alguna o algunas de ellas los últimos doce
meses. En caso afirmativo rodee con un círculo el número que acompaña al problema/enfermedad que su hijo ha padecido.

1. Fiebre
2. Dolor en garganta (faringitis, anginas)
3. Dolor en oídos (otitis)
4. Dolor en el pecho
5. Conjuntivitis
6. Tos, catarro, gripe
7. Ahogos, dificultad de respiración
8. Bronquitis
9. Tensión alta
10. Palpitaciones
11. Mareos, desvanecimientos
12. Dificultad para dormir
13. Problemas en dientes, encías
14. Diarrea, vómitos, náuseas, problemas intestinales
15. Problemas de estómago (ardores, gastritis, dolor)
16. Molestias en hígado, vesícula biliar, hepatitis
17. Molestias en riñón, vías urinarias
18. Molestias en aparato genital femenino (trastornos del periodo, olores, etc.)
19. Aborto espontáneo
20. Picores en piel, ronchas, eccemas
21. Dolores en huesos, articulaciones, columna vertebral
22. Traumatismos o heridas
23. Debilidad o malestar general, o cansancio, sin causa aparente.
24. Accidentes, golpes, caídas en la carretera, domicilio, colegio o en la calle.
25. Otros problemas o enfermedades no citadas. Otros. Especificar: ...........................................................................
26. Ninguna.

Si su hijo/hija no ha padecido ninguna enfermedad en los últimos doce meses pase a la Pregunta nº 66.

Escoja de aquellas enfermedades/problemas que señaló en la PROBLEMA PROBLEMA PROBLEMA

pregunta anterior aquéllas tres que más incapacitaron a su hijo/a y MÉDICO MÉDICO MÉDICO
escriba en las casillas de color gris de las columnas de la derecha, el
número correspondiente a esas tres enfermedades seleccionadas:

Nº………….. Nº ……….. Nº ……..

Escriba en las casillas de abajo “SI”, “NO”, o

“NS” (por “NO SABE/NO CONTESTA”)
59. ¿Ha tenido que consultar a un médico o centro asistencial por este
motivo?

60. ¿Ha tenido que consultar de urgencia?

61. ¿Le ha obligado a guardar cama?

62. ¿Ha tenido que ser hospitalizado?

63. Ahora interesa conocer si su hijo/hija tuvo que reducir su actividad

habitual de trabajo, estudios, labores del hogar por alguna de las
enfermedades o accidentes indicados en la pregunta anterior.

64. ¿Durante cuánto tiempo (en días) se prolongó la reducción de

actividad con o sin baja laboral? Apuntar el número de días en cada casilla
correspondientes ………días ………días ………días

65. Además de la restricción que este problema de salud ha producido

sobre su actividad principal ¿ha reducido también otras actividades
habituales para las personas de su edad cómo pasear, ir al bar, café o
cine, hacer deporte, reuniones con amigos, ir a la playa, o actividades de
la vida diaria como lavarse, vestirse etc.?

20
 USO DE MEDICAMENTOS
66. ¿Ha tomado su hijo/a cualquier clase de medicamentos incluyendo aspirinas o vitaminas en el último mes?
1. Sí.
2. No.
(Pase a la pregunta nº 74)
0. No sabe, no contesta.

En las próximas preguntas hay posibilidad de varias respuestas.

67. ¿Qué tipo de medicamentos está tomando su hijjo/hija?

Rodee con un círculo el tipo de medicamentos que su hijo o hija toma en la actualidad y escriba la frecuencia con la
que toma los medicamentos y el profesional o persona que se los recetó o aconsejó según las tablas que se
muestran.

Frecuencia. Profesional o persona.

1. Varias veces al día. 1. Médico cabecera o pediatra.
2. Diariamente. 2. Médico especialista.
3. Cada dos días. 3. Farmacéutico.
4. Cada 3 ó 4 días. 4. Amigo, vecino, familiar.
5. 1 vez a la semana. 5. Usted mismo
6. Varias veces al mes. 0. No sabe, no contesta.
7. Ocasionalmente.
0. No sabe, no contesta.
Nombre del Dosis o Profesional/persona que lo ha prescrito
medicamento frecuencia
1. Medicamentos para el dolor.
2. Medicamentos para la fiebre.
3.Tranquilizantes, sedantes, para dormir.
4. Antipsicóticos
5. Antiepilépticos
6. Antidepresivos
7. Estimulantes (metilfenidato u otros)
8. Antibióticos.
9. Antirreumáticos.
10. Medicamentos para catarro, bronquios, gripe.
11. Medicamentos para el aparato digestivo.
12. Medicamentos para la tensión arterial.
13. Medicamentos para el corazón.
14. Medicacamentos para el colesterol
15. Laxantes.
16. Insulinau otros medicamentos para la diabetes
17. Vitaminas, tónicos y reconstituyentes.
18. Medicamentos para la alergia
19. Terapéutica hormonal
20. Píldoras anticonceptivas
21. Pomadas, cremas o pastas para la piel.
22. Productos para adelgazar
23. Otros. Especificar: ..................................

68. Respecto a la medicación habitual, que toma desde hace más de un mes:

¿Cuándo realizó el último control/revisión del tratamiento? ______ meses.

69. ¿Cada cuánto tiempo revisa la toma de esta medicación con su médico?
1. Menos de 3 meses
2. Entre 3 y 6 meses
3. Entre 6-12 meses
4. Más de 6 meses

70. En el caso de tomar antipsicóticos (Risperdal, Zyprexa, Seroquel, Leponex, Abilify, Zeldox, Haloperidol, Largactil,
Nemactil, etc?:

¿Cuál toma?........................................................

Última dosis prescrita por su médico ........................................................

71. ¿Cada cuánto realiza analíticas para control de efectos adversos? ______ meses.

21
72. En el caso de tomar antiepilépticos (Depakine, Tegretol, Kepra, Topamax, Trileptal, etc ):

¿Cuál toma?........................................................

Última dosis prescrita por su médico.................................................................................................................

73. ¿Cada cuanto realiza analíticas para control de efectos adversos o niveles en sangre? ______ meses.

74. ¿Realiza algún tipo de dieta?

1. Dieta sin gluten

2. Dieta sin caseína
3. Dieta sin lácteos
4. Otras dietas: especificar..............................................

HÁBITOS DE VIDA
A continuación, en este último apartado, nos vamos a interesar por algunos hábitos de vida como son el consumo de tabaco,
alcohol, realización de ejercicio físico y tiempo libre.

75. ¿Fuma su hijo/a?

1. Sí.
2. Fumaba anteriormente pero en la actualidad lo abandonó.
3. No.
(Pase a la pregunta nº 77)
0. No sabe, no contesta.

76. ¿Cuántos cigarros fuma habitualmente? _____

77. ¿Consume su hijo/a bebidas alcohólicas?

1. Diariamente.
2. Una o dos veces a la semana
3. Una o dos veces al mes.
4. Esporádicamente Nunca.
0. No sabe, no contesta.

78. ¿Qué tipo de actividad física realiza su hijo/a en su trabajo, estudio o labores de casa?
1. En su trabajo/ocupación está básicamente sentado y anda poco
2. En su trabajo/ocupación anda bastante pero no realiza ningún esfuerzo vigoroso
3. En su trabajo/ocupación anda y hace esfuerzos vigorosos frecuentemente
4. Su trabajo/ocupación es básicamente vigoroso y de mucha actividad
0. No sabe, no contesta.

79. ¿Qué actividad realiza en el tiempo libre? Si varía de una estación (primavera-verano-otoño-invierno) a otra,
escoger el grupo más representativo (sólo 1).
1. Lectura, televisión y actividades que no requieren actividad física.
2. Andar, ir en bicicleta, pescar, jardinería (no se incluye el transporte de ida y vuelta del trabajo) al menos 4 veces por
semana.
3. Correr, nadar, hacer gimnasia, juegos de pelota o deportes vigorosos regularmente.
4. Entrenamiento deportivo varias veces a la semana de deportes vigorosos.
0. No sabe, no contesta.

80. ¿Cuántas veces realiza actividades físicas de como mínimo 20 a 30 minutos que conlleven un esfuerzo físico o
una dificultad respiratoria y un aumento de la sudoración?
1. Diariamente
2. De 2 a 3 veces a la semana
3. Una vez a la semana
4. De 2 a 3 veces al mes
5. Alguna vez al año o menos
0. No sabe, no contesta.

81. ¿Cómo considera su forma física?

1. Muy buena.
2. Razonablemente buena (bastante buena).
3. Normal.
4. No muy buena.
5. Mala o muy mala.
0. No sabe, no contesta.

82. ¿Cuántas horas trabaja o estudia o realiza actividad ocupacional al día? ________ horas

22
83. ¿Cómo describiría su actividad diaria en el trabajo?
1. Sedentaria
2. Ligera
3. Moderada
4. Activa
5. Muy activa
0. No sabe, no contesta.

84. ¿Cuánto camina al día? Escribir el número de:

Manzanas de casas:_____ Metros:_____ Minutos:______

85. ¿Cuantos pisos sube a pie al cabo del día considerando tanto los que sube en su trabajo en su domicilio?

Pisos ______

86. ¿Es socio de algún club o asociación deportiva?

1. Sí.
2. No.
0. No sabe, no contesta.

87. ¿Cuántas horas duerme su hijo/hija al día habitualmente por la noche? ___________ horas

88. ¿Cuántas horas duerme su hijo/hija al día habitualmente por el día (siesta)? ___________ horas

OBSERVACIONES. SUGERENCIAS

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

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23