GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADA EN LOS PATRONES FUNCIONALES DE

SALUD DE M. GORDON PARA USUARIO PEDIÁTRICO

INSTRUCCIONES:

1. Este instrumento contiene peguntas necesarias para integrar la valoración al usuario lactante,
preescolar, escolar y adolescente.

2. La guía se presenta organizada en cuatro secciones que al conjuntarse permiten obtener una visión
completa del usuario. Las secciones son: I. Historia de Enfermería (Datos Subjetivos), II, Examen
Físico (Datos Objetivos) III. Resultados de Exámenes de Laboratorio y Gabinete (Datos Objetivos de
Fuentes Secundarias) y IV Documentación.

3. Las preguntas deben dirigirse al usuario cuando su estado de salud y edad lo permitan,
simultáneamente validar la información con los padres y otros profesionales de la salud.

4. En esta guía aparece la frase: no procede deberá elegir esta opción cuando por las condiciones o la
edad del usuario, la característica de que se trate NO SEA VALORABLE.

5. Llenar los espacios con una X en los datos (objetivos y subjetivos) que se encuentren presentes en la
valoración, ampliar o describir en aquellos que se requiere especificar

6. En cada patrón usar las escalas de valoración para validar la información obtenida.

7. Considerar los aspectos bioéticas en la valoración que incluyen: confidencialidad y consentimiento

informado.

I. HISTORIA DE ENFERMERÍA
Fecha: Hora
Caso legal: si no
Iniciales del niño Sexo Fecha de nacimiento Edad
Tutor Fecha de ingreso Días de hospitalización
Servicio No. de cama Diagnóstico medico
Persona por contactar (nombre) Parentesco Teléfono
Reside en (ciudad) Domicilio (señalar geográficamente el punto) Vive
Solo Con familia Especificar Llegada por su propio pie si
no , motivo de hospitalización y/o solicitud de atención Fecha de ingreso previo
al hospital Motivo

Antecedentes Personales Patológicos médicos y quirúrgicos y tratamientos recibidos (desde su nacimiento

y/o infancia)

Antecedentes Personales no Patológicos como inmunizaciones (en menores de 24 meses, especificar

número de dosis, en los mayores, consignar si tiene el esquema completo o incompleto y las vacunas
faltantes), acontecimientos de importancia en el nacimiento y/o crecimiento y desarrollo -

Antecedentes heredo familiares de los padres, hermanos y familiares consanguíneos, sobre todo
enfermedades padecidas, causas de defunción y relacionadas con el motivo de su hospitalización o solicitud
de atención de enfermería.

1
PATRONES DE SALUD

1. PATRÓN DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCIÓN DE LA SALUD

 ¿Cómo ha sido la salud de su hijo? Sano regular enfermizo
especifique

 ¿Cómo es la salud de su hijo en este momento? Bien regular mal

especificar

 ¿Qué hace para que su hijo se mantenga bien?: Nutrición ejercicio juego consulta
médica de control vacunación algún medicamento habitual Especificar
 Hábitos de cuidado buco dental: cepillado tres veces al día dos o menos nunca no
procede revisión dental: Sí _ periodicidad No no procede
 Hábitos de higiene general: baño diario cada tercer día otros especificar
Cambio de ropa al bañarse cambio de ropa sin baño lavado de manos: Sí No a
veces antes y después de comer antes y después del uso del sanitario No
procede
 Presencia de alergias (a medicamentos, alimentos, ropa, etc.): No Sí especificar tipo de
reacción
 Asistencia a revisión médica (aunque no esté enfermo): No Sí periodicidad de la
consulta
 Práctica de ejercicio: Sí especificar tipo y frecuencia No
 Oportunidades para el juego: No Sí especificar .
 Motivo de ingreso al hospital: ¿A qué le atribuye usted la
enfermedad? ¿Cuándo empezó la enfermedad? .
 ¿Qué tratamiento recibió antes de traerlo al hospital? . ¿Cómo entiende el
propósito del tratamiento actual? . ¿Cómo piensa que está
funcionando el tratamiento?: Bien Regular Mal . ¿Ha sido hospitalizado antes?:
No Sí Motivos ¿Cómo fue la hospitalización para usted y su hijo?
Prevé algún problema para cuidar a su hijo cuando vaya a
casa No Sí Cuáles .
 Tanto para niños sanos como enfermos: procede en todos los usuarios que tengan menos de 24
meses y siempre que sea necesario debido a problemas relacionados (dificultades en el desarrollo,
complicaciones por prematurez, secuelas de parálisis cerebral infantil u otro daño neurológico que
se presuma sea secuela de problemas al nacimiento, etc.):
o_ Control prenatal: No Sí especificar _
o_ Medicación durante el embarazo: No Sí especificar
o_ Administración de toxoide tetánico durante el embarazo: No Sí _especificar
o_ Complicaciones durante el embarazo: No Sí especificar
o_ Consumo de drogas: No Sí especificar Consumo de tabaco: No Si

Especificar Consumo de alcohol: No Sí especificar

o_ Tiempo de gestación: semanas.

o_ Tipo de parto: Eutócico . Cesárea . Motivo de esta última .
o_ Peso al nacer Kg. Talla al nacer cm.
o_ Hubo alguna complicación con el niño durante su primer mes de vida: No Si
Especificar
 En el caso de los niños escolares y adolescentes:
o Ha consumido tabaco alguna vez en su vida: No Sí Fuma actualmente:

Tiempo de consumo: Cantidad (número de cigarrillos al día): a la

semana al mes lo dejo (fecha)
2
o Ha consumido bebidas con contenido alcohólico alguna vez en su vida: No Si Consume
alcohol actualmente: Si No Tiempo de consumo: tipo de bebida

cantidad: al día a la semana al mes Lo dejo

3
 (fecha)
o Ha utilizado drogas alguna vez en la vida: No Sí actualmente Tiempo de
consumo: Tipo a la semana al mes Lo dejo
cantidad: al día
(fecha)

 Condiciones de la vivienda.
o Material de construcción: concreto lámina otros (especifique) N°
habitaciones Uso
o Ventilación: Natural Artificial Especificar
o Iluminación: Natural Artificial Especificar
o Mobiliario acorde a las necesidades básicas: Si No especifique
o Disposición de excretas: Sanitario a drenaje Fosa séptica Letrina Pozo negro
Otros Especificar
o Ubicación del sanitario: afuera de la vivienda Dentro de la vivienda , distancia de la
toma de agua o de la vivienda mts.
o Aseo diario de la vivienda: Si No especificar frecuencia
o Presencia de vectores: (moscas, cucarachas, roedores, etc.) No Si especificar

o Medidas de control de vectores: No Si especificar método y

frecuencia
o Convivencia con animales domésticos dentro del hogar: No Si especificar

2. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

 Dieta y/o complementos específicos: número de comidas al
día

 Menú día típico: (especificar tipo y cantidad)

Desayuno hora: Comida hora: Cena hora: Entre Horas

 ¿Cómo es el apetito del niño?: Bueno Regular Malo

 Seleccionar de las siguientes opciones, el tipo de alimentación actual del usuario dependiendo de su
edad y estado de salud.
o Alimentación al seno materno: frecuencia c/ hrs tiempo en cada toma min. Fuerza
de la succión: igual disminuida Problemas (disnea, regurgitación, dificultades para la
deglución, etc.): No Si especificar Planes para continuar con el seno
materno o para destetarlo no procede
o Método de alimentación: Vasito Jeringa biberón sonda: orogástrica
nasogástrica nasoyeyunal cantidad
o Tipo de leche _ dilución número de tomas en 24 horas cantidad
en cada toma problemas percibidos: No Si especificar
o Alimentos sólidos: Edad de inicio meses. Papillas: Tipo (verdura, frutas, carnes)
Frecuencia en 24 horas cantidad aproximada en cada toma
Edad del niño al inicio de la ablactación meses. El niño emplea para
comer su papilla: biberón vaso cuchara . Problemas percibidos: No Si
4
especificar

5
  Restricción alimentaria: No Si especificar
 Alimentos que le disgustan Variaciones en el peso (últimos seis meses):
Ninguna: Aumento Kg. Disminución Kg. ¿A que le atribuye la variación del
peso?
 Problemas de la piel y/o cicatrización: Ninguna Anormal especificar cuero
cabelludo y cabello: Uñas cambios : no si especificar
 Referencia de dolor abdominal: no si especificar

3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN.
 Utiliza sanitario bacinica pañal (Describa la rutina del cambio de pañal)
ostomías: No Si tipo Motivo
 Hábitos de evacuación Intestinal. Frecuencia al día Fecha de última defecación
Describa características: Color Cantidad Consistencia
Presencia de: Estreñimiento diarrea Espasmos Sangrado Uso
de laxantes y/o supositorios: No Si
Frecuencia
 Hábitos de evacuación urinaria. Frecuencia aproximada al día Describa

características catéter urinario: No Si Fecha de instalación

Problemas en la micción: No Si Especificar: _ (enuresis, disuria,
escozor, goteo, retención urinaria)
 Piel Sudoración: igual aumentada disminuida

4. PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

 Actividades típicas de la vida diaria del niño: (Horas que pasa en la cuna, paseos, juegos)

 Tipo de juguetes utilizados Nivel general de actividad del niño: muy activo
regular sedentario
 Percepción de la fuerza del niño: fuerte débil no es aplicable
 Que actividades recreativas tiene su hijo
 Práctica de deportes y/o ejercicios: No Si especificar frecuencia
 Capacidades motoras gruesas. Edad (meses) a la que el niño empezó a levantar la cabeza
rodar sobre sí mismo Sentarse solo Gatear a caminar solo a pasear en

triciclo Alguna preocupación sobre las capacidades del niño en estas áreas: No Si
especificar No es aplicable

 Capacidades motoras finas. Alcanza las cosas: Si No Las toma: Si No Cambia los
objetos de una mano a otra Si No Utiliza los dedos para coger las cosas: Si _ No Utiliza
la cuchara Si No Come solo las galletas Si No
 Alguna preocupación sobre la capacidad del niño para utilizar las manos No Si
especificar No es aplicable
 Capacidades o actividades de autocuidado. Su hijo come solo No Si describa la ayuda

que necesita necesita ayuda para ir al baño: No Sí describa el tipo de

ayuda necesita ayuda para vestirse: No Sí describa la ayuda que
necesita necesita ayuda para bañarse y lavarse los dientes:
No Sí describa el tipo de ayuda No es aplicable
 Nota cambios en la función cardiaca de su hijo al realizar sus actividades cotidianas: No Sí
especificar (palpitaciones, necesidad de detener la acción que realiza):

 Ha notado cambios en la función respiratoria: No Sí especificar (fatiga, disnea al caminar,

al comer, al cambiar de posición, al jugar, al subir escalera, al estar acostado, y a qué
6
 distancia)
 Ha notado cambios en el estado vascular periférico: No Sí especifique (distensión venosa
yugular, equimosis, hematomas, varicosidades, red venosa alterada, parestesias,
etc.)

7
  He referido cambios neuromusculares: No Sí No procede especifique (calambres,
disminución de la sensibilidad, dolor, limitación del movimiento, antecedentes de fracturas,
etc.).

5. PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO.

 Hábitos: Horas de sueño nocturno Horario de sueño Siesta: No Si tiempo
Rutina de sueño Apoyo para dormir: No Si
especificar (cuentos, bebidas, etc.) Objetos que le dan seguridad: No Si
especifique
 Calidad del sueño: dificultar para conciliar el sueño: No Sí especifique
sueño interrumpido No Si especifique Se siente descansado al iniciar
el día si no especifique
 Cambios de humor (en relación al sueño) bostezos ojeras
especifique

.
6. PATRÓN COGNITIVO PERCEPTIVO
 Dificultad para oír: No Si especifique presencia de zumbidos No Si
Vértigo: No Si dolor No Sí ¿a qué se lo atribuye? auxiliares
auditivos (especifique oído derecho o izquierdo y tiempo de uso)
 Dificultad para ver No Si ceguera No Si especificar prótesis No Si
especificar Auxiliares externos No Si especificar (especifique tipo y derecho -
izquierdo) última revisión tiempo de uso
 Problemas para distinguir olores No Si especificar
 Tiene dificultad al identificar los sabores (salado, agrio, amargo y dulce) No Si
especificar
 Algún cambio en su memoria: No Si especificar
 Algún cambio en su concentración: No Si especificar
 Algún cambio en la orientación: No Si especificar
 Patrón de lenguaje: vocalizaciones emplea palabras emplea frases no procede
Lenguaje hablado: cambios en el tono de la voz No Si especificar , cambios en la
fluidez en el discurso: No Si especificar
 Cambios en la sensibilidad (al tacto, frío, calor y/o dolor) No Si especificar
 Manera de aprender (especificar leyendo, escuchando, con dibujos, etc.)
 Alteraciones neurológicas: No Si especificar
 Asistencia al Colegio: No Si nivel y grado como es el aprovechamiento: Bueno

Regular Malo No procede Motivo de deserción

escolar
 Problemas percibidos por los padres, maestros o el niño en relación al aprovechamiento escolar

7. PATRÓN DE AUTO PERCEPCIÓN Y CONCEPTO DE SÍ MISMO

 Forma de ser del niño: Tranquilo Irritable Competitivo Optimista
Tímido Apático Inquieto Hiperactivo
 Amigos: Ninguno Pocos Muchos .

 ¿Te sientes aceptado por tus compañeros? No Sí

 ¿Normalmente cómo te sientes? Bien Regular Mal ¿Te cuesta sentirte bien? No Sí
especifique
 ¿En ocasiones te sientes solo? No Sí especifique

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 ¿Sientes miedos? No Si Frecuencia especifique

 Has experimentado períodos de: desmotivación apatía depresión adinamia

9
 especifique:
 Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión: Sí No No procede (especifique)

 Qué le ayudaría a sentirse mejor en éste momento (especifique)

 No procede la valoración de este patrón

8. PATRÓN DE ROL-RELACIONES
 Comunicación. Desarrollo del Lenguaje: Edad a la que el niño empezó a arrullar a balbucear
a decir palabras a decir frases a utilizar pronombres ¿Utiliza el niño el
lenguaje adecuado para su edad? Sí No especificar
 Idioma/dialecto que se habla en casa
 Relaciones. Descripción de la vida familiar (describir de mayor a menor, incluyendo al usuario) :
Iniciales Edad Rol Ocupación Observaciones

 Problemas familiares estresantes: No Si Especificar

 Interacción entre los miembros de la familia: Buena Regular Mala
 ¿Con quién interacciona más su hijo?
 ¿Cómo es la comunicación entre la familia?
 ¿Han acudido a alguna terapia familiar? No Si Especificar
 ¿Quién toma las decisiones importantes en la familia?
 Presenta problemas de disciplina: No Si Especificar
 Trabaja el padre de familia actualmente No Sí Especificar nivel educativo trabaja
la madre actualmente No Sí Especificar nivel educativo _ ingreso familiar
aproximado:
 ¿Quién es el proveedor principal de la familia?
 Problemas (económicos, violencia familiar, maltrato infantil, matrimoniales): No Sí
Especificar
 Relaciones con los compañeros:
o Juega el niño con otros niños: No Sí . No procede
o Calidad del juego del niño: Solitario _ Interactivo
Cooperativo agresivo . No procede .
o Tiene el niño un "mejor amigo" del mismo sexo: No Sí Pertenece a una "Pandilla o
grupo” No Si No procede
o El niño prefiere compañeros de juego: De la misma edad mayores _ más jóvenes
No procede .
o Tiene compañeros de juego "imaginarios": No _Sí . No procede .
o Tiene Usted alguna preocupación sobre las relaciones de su hijo con los demás: No Si
Especificar .
 Pertenece algún grupo, asociación, club, etc. No Sí Especificar
No procede

9. PATRÓN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN
 Manifiesta el niño sentimientos de masculinidad feminidad ¿Le gusta el sexo
que es? (hombre o mujer): Si No Especificar
 Cuestiona el niño sobre sexualidad: No Sí Cómo trata usted la curiosidad y conducta
del niño
 Juega con compañeros del mismo sexo?: Sí No

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  ¿A quién le gustaría parecerse, a papá o a mamá?: .
 No procede la valoración de este patrón
 En el adolescente:
o A qué edad aparecieron los primeros cambios puberales? Cuáles fueron?
o Tiene pareja sexual actualmente: No Sí especifique IVSA
o Expresa algún cambio en las respuestas sexuales: No Sí especifique
o Ciclo menstrual: regular irregular _ Duración y periodicidad

menarquia Gestas Partos Abortos Cesáreas

o Satisfecho con el número de hijos procreados: Sí No No aplica (especificar)
o Prácticas de autoexamen mamario mensual: Sí No Motivo:

o Examen Testicular mensual: Sí No Motivo:

o Presencia de flujos: No Sí características (color, olor, cantidad, etc.)
o Prácticas de sexo seguro: Sí No (especifique uso de condón, una sola pareja,

abstinencia total)
o Uso de algún método de planificación familiar: Sí No especificar

10. PATRÓN DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

 Que produce estrés en el niño frecuencia
 Nivel de tolerancia del niño al estrés: Positivo Negativo
 El niño es capaz, de tomar algunas decisiones: No Si ¿lo hace solo? ¿con apoyo
de quién?
 ¿Ha habido alguna pérdida o cambio en la vida del niño durante el último año? (cambio de escuela,
de domicilio, muerte de una persona allegada, de una mascota, perdida del trabajo de alguno de los
padres, etc.)
 ¿Usualmente su hijo hace berrinches?: No Sí Motivos
 Presenta períodos de irritabilidad: No Sí Motivos frecuencia
 No procede la valoración de este patrón

11. PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS

 Afiliación o preferencia religiosa .
 Hay alguna persona o práctica religiosa que desearía durante la hospitalización
 Existen restricciones por parte de su religión para seguir indicaciones médicas y/o de enfermería:
 Sí No cuáles
 El niño distingue lo que se considera bueno y malo: si no especificar
 Valores morales más importantes en su entorno (describa lo que considera más valioso en su
vida) No procede

II. EXAMEN FÍSICO (VALORACIÓN OBJETIVA)

ASPECTO GENERAL
 Edad aparente igual mayor menor a la cronológica ( )meses/años, complexión física:
robusta media delgada aliñado: Si No facies: dolor angustia mongoloide
aprensión relajada (otra, describa) tes: morena morena clara clara , orientado
en tiempo, lugar, persona : Si No No procede actitud hacia la enfermedad,
especifique No procede

 Estado de ánimo: decaído irritable euforia indiferente (describa)

 Llanto: Vigoroso Débil

11
 Estado de conciencia: alerta obnubilación somnolencia inconsciencia Responde a
preguntas (colaborador) Sí No
 Postura adoptada: Libre erguida semierguida movimiento repetitivos de
protección Otros (especifique)

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1. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO
 Tipo de dieta actual durante la estancia hospitalaria ayuno: No Si No. de días
motivo
 Lactante. Tipo de alimentación Vía Cantidad
 Temperatura corporal °C Peso kg. talla cm. Percentil
 Piel y anexos: Color: Ictericia Palidez Cianosis Rubicundez
o Pigmentación: Hipopigmentación Hiperpigmentación Otras (especificar)
o Lesiones: No Si Especificar

o Textura: áspera lisa gruesa delgada descamada

o Turgencia elasticidad sensibilidad
o Presencia de heridas Qx. No Sí (describir características)

presencia de drenes No Sí (especificar tipo y condiciones de la piel

circundante) sondas No Sí (especificar tipo y condiciones de la piel
circundante) otro tipo de lesiones: No Sí (describir
características)

o Edema (áreas): Si No Godette: NO Sí (señalar sitio y profundidad)

fóvea + ++ +++
profundidad 2mm 3mm 4mm

o Uñas: Gruesas y resistentes Quebradizas

 Cabeza: Forma , tamaño (PC: procede hasta los 36 meses) Simetría Si No
cuero cabelludo/cabello: Color hidratación Si No prurito Si No cicatrices Si_
no zonas dolorosas no Sí Caspa Pediculosis Distribución
Textura Implantación
 Cara: Piel (describir características) simetría Si No (especificar) lesiones
No Sí (especificar)
 Boca. Mucosa bucofaríngea: íntegra Color Lesiones Hidratada

Obstrucción Presencia de cánulas, mascarillas Especificar

Faringe: Color Exudado Amígdalas Labios: Integridad Lesiones (especifique)
Paladar: describa características Piezas dentarias: No procede Número de
piezas (especificar) Dentición primaria Dentición secundaria Dientes supernumerarios
Caries. Sarro Fluorosis Halitosis Aparato de
ortodoncia (Especificar)
 Cuello. Estado de la piel hallazgos a la palpación movimientos
 Abdomen. Forma: Globoso Plano Simetría Asimetría Masas Dolor DistensiónPerímetro
Abdominal cm. Ruidos peristálticos Cicatrices Hallazgos a la percusión

(especificar) Hallazgos a la palpación (especificar)

 Otros hallazgos, especificar
 Ingreso de líquidos en 24 hrs. (especificar cantidad y vía)

2. PATRÓN DE ELIMINACIÓN
 Defecaciones. Frecuencia en 24 horas Control de esfínter: Si No derivaciones intestinales
No Sí (especificar) Características (especificar dura, semilíquidas, líquidas, con
sangre, parásitos, etc., utilizar escala de Bristol)____________________________Derivaciones
intestinales: (especificar características)____________________Región perianal: íntegra
Con lesiones (describir)
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 Orina: Frecuencia en 24 horas control de esfínter: Si No Características (describir
cantidad, sangre, color, turbiedad, fuerza y continuidad en la emisión) Densidad
urinaria Cantidad por hora Región perineal: integra con lesiones (describir)
Dolor a la micción. No Sí Ardor No Sí Derivaciones vesicales:

14
 (especificar)
 Presencia de sondas u otros dispositivos (Especificar)
 Egresos de líquidos (por turno o 24 hrs. considerando todas las vías)
perdidas insensibles
 Nota: Especificar balance en caso de diálisis

3. PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO.
 Pares craneales II, III, IV y IV. Simetría de ojos Sí No (especificar) integridad de
párpados Sí No Apertura espontanea Edema palpebral Presencia de
lágrimas Ojos limpios secreciones

(especificar) Conductos lagrimales permeables: Sí No

sensibilidad de córnea Sí No (especificar) pupilas:
Tamaño mm, reacción a la luz a la acomodación en ambos
ojos asimetría Ceguera total lesiones (especificar si es
en un ojo o en ambos) Usa lentes Sí No . Prótesis Agudeza visual dependiendo de
la edad: (mencione cifras) ojo derecho ojo izquierdo ambos ojos no procede
 Oído externo: Pabellón auricular, simetría implantación integridad forma,
proporción alteraciones (especificar) hiperemia, . Conducto auditivo
(resultados de otoscopia): forma tamaño mucosa presencia de vellosidades Sí No
cerumen (color, cantidad, consistencia) Obstrucción tímpano (describir,
características) . Par craneal VIII: audición intacta dependiendo de la
edad: Sí No técnica: susurro tic, tac roce de dedos (especificar distancia)
No procede prueba de rinne weber (uso diapasón )describir resultados, _
No procede Dispositivo auditivo: No Si (Especificar)
 Nariz. Describir tipo, tamaño, volumen(proporción) rinoscopia: (especifica color,
hidratación integridad de mucosa nasal) alineación de tabique nasal Sí No
senos paranasales (técnica de transiluminación), presencia de secreciones dolor
Par craneal I: Olfato intacto dependiendo de la edad a la prueba del olor y reflejo de estornudo
(jabón, café, tabaco y pluma de algodón) Sí No alteración (especificar) No
procede
 Par craneal IX y X: gusto dependiendo de la edad: percepción de sabores básicos: acido, agrio,
salado, dulce (describir resultados) No procede
 Tacto: sin alteración a la prueba de sensibilidad Si No
(especificar) No procede
 Fonación uso del lenguaje. Dependiendo de la edad. (capacidad, cantidad)

 Habilidad del niño para decir: su nombre la hora dirección teléfono Si

 Habilidad del niño para identificar necesidades (hambre, sed, dolor, malestar) No
especificar como No procede

 Valoración del Crecimiento y Desarrollo: Marcar con una X en la columna de la derecha el estadio
de desarrollo en el que se encuentre el usuario que estás valorando:

Etapas en la Teoría Cognoscitiva de Piaget

Edad en años Marcar con Actividades con las
Etapas de desarrollo
cumplidos una X que cumple con esta etapa
0-2 Sensoriomotora
2-6 Preoperacional
6 - 12 Operaciones concretas
12 y más Operaciones formales

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 Etapas en la Teoría Psicosocial

Edad en años Marcar con Actividades con las

Etapas de desarrollo
cumplidos una X que cumple con esta etapa
0-1 Confianza vs
Desconfianza
2-3 Autonomía vs
Vergüenza
4-5 Iniciativa vs Culpa
6 - 12 Diligencia vs Confusión
13 - 18 Identidad vs Confusión

 El siguiente cuadro permitirá valorar las tareas del desarrollo específicas para cada edad en niños
menores de 5 años y en cada área de desarrollo (para escolares y adolescentes consulte la norma
correspondiente). Sigue las instrucciones para llenarlo:
1. Elige el renglón que corresponde a la edad del niño que vas a valorar
2. En cada una de las áreas (social, lenguaje, coordinación y motora), encontrarás las tareas de
desarrollo que el niño debe haber alcanzado dependiendo de su edad, coloca una X en aquellas que
están presentes.
3. En caso de que el usuario aún no cumpla con las tareas correspondientes a su edad, valora las de la
edad anterior.
4. Por último emite tu diagnóstico de enfermería y anexa la evidencia
ÁREA
EDAD SOCIAL LENGUAJE COORDINACIÓN MOTORA
Reconoce a su Balbucea en Sigue los objetos Aprende a
madre respuestas y con los ojos levantar la
0-3 espontáneamente cabeza
meses Reconoce a su Hace presión
padre si convive con la mano
mucho con él
Da gritos de alegría Se ríe a carcajadas Se lleva objetos a Sostiene la
para la boca cabeza
3-6 Responder a juegos
meses Trata de ampliar el Busca con la Tiende la mano Puede
campo de su visión mirada la fuente hacia los objetos permanecer
del sonido que se le ofrecen sin apoyo
Empieza a participar Vocaliza varias Coge objetos Se sienta solo
en juegos de sílabas sin pequeños con el
relación significación índice y el pulgar
6-9
Reconoce a su verbal Coge objetos con Se rueda para
meses
familia, tiene miedo la mano y puede quedar boca
a extraños pasarlos a la otra abajo o boca
arriba
Se mueve con la Imita un ruido con Ve, toca y se lleva Se para solo
música la boca o con un todo a la boca apoyado en un
9-12 golpe de un mueble
meses Entiende una objeto contra Camina con
prohibición o una otro ayuda
orden
12-18 Manifiesta celos, Puede pronunciar Apila 2 a 3 cubos Camina solo
meses cólera y llanto entre 5 y 10

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 Reacciones de palabras Llena un Explora solo la
rivalidad en el juego recipiente casa
con hermanos
Aprende a comer Asocia 2 palabras Garabatea Sube y baja
solo espontáneamente escaleras
18-24
Comienza a Nombra 4 o 5 Introduce objetos Se para en un
meses comunicar el deseo objetos dentro de otros pie por unos
de evacuar instantes
Comienza a vestirse Emplea el “Yo” Acomoda cubos Aprende a
solo en forma de saltar
puente
2-3 años
Controla esfínteres Hace frases Copia un círculo o Brinca en un
durante el día utilizando 2 una cruz pie
palabras
Se viste y desviste Dice su nombre, Dibuja un Camina de
solo edad y sexo monigote con puntas
cabeza y tronco
3-4 años
Abrocha botones y Reconoce lo alto- Logra desenvolver
cierre bajo, atrás- un caramelo
adelante
Reconoce el día de Cuenta con los Copia un Salta y se
la semana dedos cuadrado y un balancea
triángulo
4-5 años Protesta cuando Reconoce 4 Dibuja un La marcha es
algo le disgusta colores monigote con como la de un
cabeza, adulto
miembros, etc

 Valoración del dolor (utilizar escala acorde a la edad) (Seleccionar el nivel de dolor según la
facie del usuario). Localización
Características

Escala Wong-Baker

0 1 2 3 4 5
Sin dolor Leve Moderado Fuerte Intenso Insoportable

 Valoración neurológica (especifique)

 Escala de Glasgow No procede:
 Escala de Ramsay No procede

4. PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO:
 Tórax: forma volumen simetría relación diámetros anteroposterior y transverso:

alterado normal estado respiratorio: tipo de respiración (especifique) Frecuencia

respiratoria X’ ritmo amplitud Movimientos respiratorios: Expansión torácica:(describir

simetría, frémito)
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  Auscultación de campos pulmonares: ruidos respiratorios presentes (ruidos traqueales, vesiculares,
broncovesiculares) normales. anormales (sibilancias, estertores, estridor, roncus,
otros) Tos: Sí No especificar características

características de esputo
 Presencia de apoyo ventilatorio: No Si (especificar tipo y

parámetros) oxigeno suplementario (Especificar tipo y

dosis) SO2 % presencia de traqueostomía Si No
signos de insuficiencia respiratoria: disociación toracoabdominal aleteo nasal disnea
cianosis tiros intercostales retracción xifoidea
 Medición signos vitales: Método invasivo no invasivo Frecuencia cardiaca , pulso(describir
características)
Tensión arterial mm/hg PVC
 Ruidos cardíacos: Calidad: Claros y bien diferenciados Apagados y difusos Soplos
Frecuencia: Igual al periférico Sí No Ritmo: Regular y uniforme Sí No
 Estado vascular periférico: pulsos: (describir ritmo, frecuencia comparada con su homólogo)
varicosidades Sí No (especificar región, extensión,
coloración y temperatura local) Llenado capilar (<3”)
 Presencia de petequias: No Si Especificar Hematomas: No Si
Especificar
 Catéter vascular: No Si Especificar (tipo, sitio, características, fecha de instalación y última
curación)
 Musculo esquelético: Capacidad de movilización: completa incompleta nula (describir de
acuerdo a arcos de movimientos en articulaciones)
 Marcha: estable Inestable especificar (utilizar prueba de Romberg sí es necesario).
Se apoya con aditamentos: Si No (especificar muletas, andadera, bastón, pasamanos)

 Fuerza en manos: simétrica asimétrica (describir en una escala de 0 al 5 donde el cero indica sin
contracción muscular y el cinco arco de movimiento completo contra gravedad y resistencia
fuerte),especificar Fuerza en piernas: simétrica asimétrica (describir en
una escala de 0 al 5 donde el cero indica sin contracción muscular y el cinco arco de movimiento
completo contra gravedad y resistencia fuerte),especificar
 Reflejos osteotendinosos: Bicipital Presente Ausente Rotuliano Presente Ausente
Aquiliano Presente Ausente Otros describir en cada uno,
respuesta al estímulo con percusión (martillo de reflejos)
 Ausencia de Miembro total parcial (especificar región y tipo) Parálisis:
especificar (lugar y magnitud) riesgo de lesiones en sitios de presión (describir, tipo y
magnitud valorando desde occipucio hasta talón de Aquiles, usar escala de Braden o Norton)

 Riesgo de caídas

5. PATRÓN SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN

 Mamas: Forma _ Simetría Piel Tumoraciones Dolor
Galactorrea Describir las características anatómicas observadas en el usuario según
edad y sexo
 Hombre: Integridad de los genitales externos: Si No especificar: lesiones, circuncisión,
fimosis, flujo, sangrado localización del meato
urinario Prepucio retráctil Si No Escroto coloración

Circuncisión: Si No . Hidrocele: Si No Testículos

18
descendidos Sí No Reflejo cremasteriano: Si No No
corresponde Describir el estadio de Tanner para el desarrollo genital y vello
púbico: No procede

19
  Mujer: Labios mayores cubren a los menores Si No Hemorragia y/o secreción
vaginal blanquecina Si No . Describir el estadio de Tanner para el desarrollo genital y vello
púbico: No procede

III. DATOS OBJETIVOS DE FUENTES SECUNDARIAS. (RESULTADO DE EXÁMENES DE

LABORATORIO, INCLUIR LOS NECESARIOS)

1. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO.

Fecha:
Examen Valores de referencia Cifras del Usuario
Biometría hemática
Glicemia
Perfil hepático (T.G.O., T.G.P.)
Fosfatasa alcalina, bilirrubinas)
Proteínas totales
Tipo y Rh
Otros

2. PATRÓN DE ELIMINACIÓN.
Fecha:
Intestinal Valores de referencia Cifras del Usuario
Coproparasitoscópico
Coprocultivo
Frotis de amiba en fresco
Cuerpos reductores en Heces
Urinaria Valores de referencia Cifras del Usuario
Examen general de orina
Urocultivo
Perfil renal (depuración de urea y
creatinina, cuenta minutada)
pH urinario
Urea, creatinina y ácido úrico en
sangre
Valores de referencia Cifras del Usuario
Electrolitos

3. PATRÓN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO.
Fecha:
Examen Valores de referencia Cifras del Usuario
Gases arteriales
Pruebas de coagulación sanguínea
(T.P., T.P.T., tiempo de sangrado)
Plaquetas
Frotis de sangre periférica
Antiestreptosilinas, proteína C
reactiva
Enzimas cardíacas

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 4. RESULTADOS DE EXÁMENES. Citológicos, patológicos y/o imagenología como L.C.R. biopsias,
medula ósea, EKG, EEG, Rx, TAC, ultrasonidos, electromiografía, estudios fluoroscópicos y
endoscópicos. Se anotarán las interpretaciones que haya descrito el profesionista que lo realizó

IV. SECCIÓN. DOCUMENTACIÓN

1. Datos de identificación y antecedentes personales (especificar patológicos y heredofamiliares):

Nombre (siglas) Edad Sexo DX médico Motivo de solicitud de hospitalización y/o
atención fecha de valoración
Describir antecedentes patológicos y heredofamiliares relevantes

2. Resumen del inicio y evolución del padecimiento actual (tratamientos farmacológicos y/o quirúrgicos
recibidos)

3. Patrones de salud (análisis, síntesis y conclusión del estado de los patrones de salud con las evidencias
que expresen el estado actual)
1. Patrón de mantenimiento y percepción de la salud
2. Patrón nutricional metabólico
3. Patrón de eliminación
4. Patrón de actividad y ejercicio
5. Patrón de sueño – descanso
6. Patrón cognitivo – perceptivo
7. Patrón autopercepción y concepto de sí mismo
8. Patrón de rol-relaciones
9. Patrón de sexualidad-reproducción
10. Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés
11. Patrón de valores y creencias

4. FORTALEZAS IDENTIFICADAS

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BIBLIOGRAFÍA:

 Ball, J. & Bindler, R. (2010). Enfermería pediátrica. Asistencia infantil. (4ª ed.). Ed. Pearson
Educación. Madrid, España.
 Carpenito, L. (1995). Diagnóstico de Enfermería. (5ª ed.). Ed. McGraw-Hill Interamericana. Madrid,
España
 Gordon, M. (1996). Diagnóstico enfermero proceso y aplicación. (3ª ed.). Ed. Mosby/Doyma Libros.
Madrid, España
 Rendón, M. (1997). Guía de valoración de enfermería a usuario adulto basado en patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon
 Wilson, D. & Hockenberry M. (2009). Manual de enfermería pediátrica de Wong.( 7ª ed.) Ed. Mc
Graw-Hill Interamericana. México D.F.

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