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    Consentimiento Informado Procedimiento Endoscopico

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    Hernan Dario Umaña Triana
    Este documento es un formulario de consentimiento informado para un procedimiento endoscópico. Detalla los riesgos e implicaciones del procedimiento, así como los derechos del paciente a recibir información, aceptar o rechazar el procedimiento y autorizar el uso y almacenamiento de sus datos personales. El paciente confirma haber recibido esta información y acepta voluntariamente someterse al procedimiento médico.

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    Consentimiento Informado Procedimiento Endoscopico

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    Hernan Dario Umaña Triana
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    CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS

    DATOS DEL PACIENTE

    Nombres:_____________________ Apellidos: ______________________

    Fecha de nacimiento: ___________ Edad: ______ Documento de identidad: CC __________

    Procedimiento a realizar:

    CONSTANCIA DE INFORMACIÓN SUMINISTRADA PREVIAMENTE


    En calidad de paciente ( ) y/o como responsable del cuidado y la salud del paciente ( ) manifiesto que:

    - Sí fui informado(a) de manera verbal y recibí información sobre la naturaleza y los objetivos de dicho procedimiento, sobre sus beneficios, sobre los
    riesgos o complicaciones tales como: HEMORRAGIA, PERFORACIÓN, ENTRE OTROS que se pueden materializar en su práctica pese a emplearse una
    buena praxis médica y tomarse todas las medidas de seguridad y calidad.

    - Sí fui informado(a) de manera verbal y recibí información por escrito que en caso de presentarse los riesgos que me fueron informados, se requerirá
    la realización de tratamientos o procedimientos médicos adicionales que serán informados en su oportunidad.

    - Sí fui informado(a) de manera verbal y recibí información por escrito sobre la preparación previa para el procedimiento, sobre los cuidados e
    indicaciones posteriores, sobre los signos de alarma, y sobre la conducta a seguir si éstos se presentan.

    - Sí he sido informado(a) sobre la posibilidad de no aceptar la realización del procedimiento.

    - Sí comuniqué de manera veraz y completa mis antecedentes personales y cumplí todas las indicaciones previamente informadas.

    - Sí tuve la oportunidad de preguntar y resolver dudas respecto del procedimiento y demás situaciones de interés.

    ANEXO CONTINGENCIA COVID-19

    Conozco que el mundo se encuentra en una pandemia causada por un virus que se llama el SARS COV 2 y que puede causar una enfermedad llamada
    Covid-19, es un virus altamente contagioso y se puede adquirir a través del contacto con personas enfermas y el contacto con superficies
    contaminadas en cualquier lugar. He sido informado que GutMédica cumple con protocolos de Bioseguridad, adopción de guías y todas las medidas
    de prevención para evitar su contagio, tales como encuesta de riesgo, elementos de protección personal para todo su personal: asistencial y
    administrativo, entre otros.

    ACEPTACIÓN Y/O AUTORIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

    De esta forma, siendo conocedor(a), consciente, e informado(a) suficientemente sobre los puntos antes mencionados, autorizo ( ) o rechazo ( )
    libre y voluntariamente la realización del procedimiento en mención por parte de _______________________________ en calidad de especialista.

    He sido informado sobre el derecho del titular del dato de conocer, actualizar, rectificar o suprimir los datos personales cuando no exista deber legal
    o contractual que lo impida. Por lo tanto Si autorizo ( ) No autorizo ( ).

    Autorizo la entrega de los resultados antes mencionados por: Correo electrónico ( ) Entrega físico ( ).

    En caso de elegir la opción de correo electrónico, autorizo para que me sean enviados al correo electrónico: ________________________________

    La información relacionada a la protección de datos personales se encuentra disponible en www.gutmedica.com

    Como constancia de todo lo anterior, en la ciudad de Bogotá, a los días___ del mes ___ del año ____ firmamos:

    ___________________________________ ________________________________

    PACIENTE PROFESIONAL

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