Formato His 2020
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LOTE
PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
(*) Opcional
2 AÑO 3 MES 4
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
D F Pab Hb R R 3. P D R
18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R