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FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

20 CENTRO DE SALUD SALAS DNI


7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION TIPO DE
VALOR DE LAB
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA DIAGNÓSTICO CÓDIGO
BLEC. VIC. Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1ª 2º 3ª

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO


Registrar el nombre del centro TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.
Si no se cuenta con el dato se registrará la
poblado fecha de la primera ecografía
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL)

(*) Opcional
2 AÑO 3 MES 4
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

20 CENTRO DE SALUD SALAS DNI


7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION TIPO DE
ESTA SER DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA VALOR DE LAB CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA DIAGNÓSTICO
BLEC. VIC. Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE / CPT
GESTANTE PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1ª 2º 3ª

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R

D F Pab Hb R R 3. P D R

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FECHA ULTIMO EXAMEN DE Hb: FECHA ULTIMA REGLA:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

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