Universidad Nacional De Trujillo - Facultad De Enfermería

PROCESO DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN.....................................................................................2

II. DIAGNÓSTICO.................................................................................5

III. PLANIFICACIÓN...........................................................................11

IV. EJECUCIÓN....................................................................................13

V. EVALUACIÓN...................................................................................14

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................15

Proceso de Enfermería
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“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN

El proceso de atención de enfermería se aplicó en un adolescente de 13 años, el día

19/11/19, en el centro educativo GUE José Faustino Sánchez Carrión, en el 2 “G” de
secundaria.
Se recolectó datos mediante la observación, exámen físico y entrevista.
A. Datos de identificación:

 Nombres y apellidos: C.A.J.M.E

 Edad: 13 años

 Sexo: masculino

 DNI: 60778165

 Procedencia: Trujillo

 Religión: católica

 Grado y sección: 2 “G”

 Fecha de Nacimiento: 15/05/2006

 Estado Civil: Soltero

 Dirección: Calle Salaverry #379- Moche

 Nombre de la institución: G.U.E José Faustino Sánchez Carrión

 Nombre del Adulto Referente: Castillo Sánchez Orlando Eduardo

 Peso: 50.9

 Talla: 1.57 cm

 IMC: 20.6 (Normal)

 TANNER: III (Normal)

 ANTECEDENTES PERSONALES: Ninguno

 ANTECEDENTES FAMILIARES: Ninguno

 INICIO DE MENARQUIA: 13 AÑOS

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 INICIO RELACIONES SEXUALES: NO

 CONOCIMIETO DE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: SI

 TEST DE HABILIDADES PSICOSOCIALES: Promedio

 CUESTIONARIO CIA: - Cólera: 17 pts (promedio)

 TEST DE ZUNG: Normal

 TEST DE AUDIT: 0 (No problemas con el alcohol)

EXAMEN FÍSICO
Adolescente de constitución normal, aparenta la edad que
APARIENCIA GENERAL tiene, estatura conforme a su edad, participa activamente en el
examen físico y entrevista.

Temperatura de 37°C presenta un pulso de 100 veces por minuto, 17

SIGNOS VITALES
respiraciones por minuto, P.A: 100/60

El paciente tiene un peso de 50.9 tala: 157cm, IMC: 20.6 (normal)

MEDIDAS
P.C: 56cm, P. abdominal: 75cm (normal)
ANTROPOMÉTRICAS

Cara alargada, tamaño proporcional al resto del cuerpo,

CARA
simétrica, piel íntegra, sin movimientos involuntarios.

Se observan párpados íntegros borde sin alteraciones, rima

palpebral conservada en ambos ojos. Buena implantación de
OJOS
pestañas, permeabilidad e integridad del aparato lacrimal
conservado.

Ambos pabellones auriculares bien implantados, tamaño

OÍDOS
proporcional al resto del cuerpo.

NARIZ Se observa nariz simétrica proporcional a la cara.

Se observan labios húmedos. Paladar íntegro, pálido; úvula

OROFARINGE
íntegra, móvil, dientes sin caries.

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CUELLO Cuello simétrico y sin presencia de lesiones.

Tórax simétrico, respiración diafragmática, 17 respiraciones

TÓRAX
por minuto, sin alteraciones en la profundidad.

SISTEMA
Frecuencia cardiaca 100 por minuto
CIRCULATORIO

MAMAS Mamas, sin lesiones en la piel

ABDOMEN Abdomen distendido, blando depresible

GENITOURINARIO NO EVALUADO

SISTEMA MÚSCULO Musculatura y articulaciones fuertes para realizar movimientos,

ESQUELÉTICO simetría en hombros, columna son alteraciones.

SISTEMA NERVIOSO Adolescente de 13 años, LOTEP. ECG: 15 puntos.

VALORACIÓN DE LOS DOMINIOS DE SALUD

1. DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
Adolescente de 13 años, con agudeza visual de OD: 20/30 OI: 20/30, no usa lentes, no
existe secreciones oculares, tuvo una operación en la vista, pasa 8 horas diarias mirando
tv, olfato normal, comprende ideas y preguntas, no tiene capacidad para la
comunicación, no dificultades para leer ni escribir, es diestro, Puntaje CIA: Cólera: 17
puntos (promedio).

II. DIAGNÓSTICO
1. DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
a) Datos Significativos:
 Adolescente de 13 años
 Agudeza visual de OD: 20/30 OI: 20/30
 No usa lentes
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 Pasa 8 horas mirando tv

 Puntaje CIA: Cólera 17 puntos (promedio)
b) Análisis e Interpretación de los Datos:
La adolescencia que es la etapa que traviesa nuestro paciente, es una etapa llena de cambios
físicos y emocionales. En ella encontrarán el camino de quiénes son y crearán su propia
identidad. Pero también es en este periodo donde la cólera se puede descontrolar más
fácilmente, como lo podemos ver en el test de CIA adolescente. Los adolescentes viven
intensamente sus emociones y, por ello se pueden dejar arrastrar por éstas sin ser conscientes
de sus consecuencias. Esa emoción se suele activar cuando la persona siente frustración
porque la realidad no se desarrolla como desearía.
Obtener un puntaje promedio en el test de CIA son interpretados como respuestas de
personas que tienen a responder con ciertos descontroles de Cólera en el caso del
escolar que obtuvo un puntaje de 17 en Cólera.
El cólera es la exaltación del estado afectivo un modo de exteriorización brutal de éste,
traduciéndose por una excitación tanto física como verbal progresivamente creciente,
yendo hasta gritos, ruptura de objetos, agresividad , temblores. (Instituto de
Psicología,2016)
La cólera aniquila la capacidad para pensar y resolver los problemas que la originan.
Obviamente, la cólera es una emoción negativa. Dos emociones negativas de cólera
enfrentadas no logran la paz ni la comprensión creadora.
María Ramos, psicóloga y responsable de Aula Familia de EnpositivoSí, afirma que cólera
también puede estar asociada a la impaciencia. “Es una emoción moral porque se dispara
ante la sensación de injusticia contra uno mismo o el prójimo. Se desata, cuando según su
criterio, los demás atentan contra nuestros valores, la libertad o la propia integridad”,
Entonces basándonos en esta afirmación debemos citar a Kohlberg quien habla del Desarrollo
Moral, en este caso nuestro adolescente estaría ubicado en el Nivel III MORALIDAD
CONVENCIONAL, etapa 4 ORIENTACIÓN LEY Y ORDEN, que no dice que esta etapa
se centra en mantener el orden social, el individuo toma consciencia de las normas más
universales de la sociedad, por lo cual sus juicios morales se refieren a obedecer
aquellas reglas para defender la ley y evitar la culpa. El individuo cree que las reglas y
leyes mantienen un orden social que vale la pena preservar.
Por esto decimos que el adolescente tiene alterado esta etapa debido a que el
sentimiento de cólera puede venir cuando siente que algo malo se esta haciendo en su
contra, y va contra las reglas establecidas, pero en realidad no es así, debido a que los
adolescentes piensan que todo lo que hacen los demás será en su contra.
IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

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Por lo tanto, podemos concluir que el paciente alterado el dominio percepción/cognición

debido a que tiene un nivel modera de cólera.
ELABORACION DEL ENUNCIADO DIAGNOSTICO:
Dominio 7: Percepción/Cognición
“Control de Impulsos ineficaces r/c respuestas con ciertos descontroles de cólera
e/p Cuestionario CIA (Cólera 17 puntos) promedio.
La visión o la representación de la imagen comienza con la penetración de la luz en el
ojo a través de la córnea, la cual, atraviesa la pupila y después el cristalino. Éste está
constituido por una materia gelatinosa y se puede considerar una lente biconvexa, que
provoca una segunda convergencia. Esta segunda convergencia realiza una especie de
“ajuste fino” del haz, de tal forma que, mediante un proceso instintivo, se modifica la
curvatura del cristalino propiciando que la imagen se produzca en la retina
(acomodación).
En la acomodación se contrae un músculo, llamado ciliar, haciendo que disminuya la
tensión sobre unos ligamentos suspensores que sostienen el cristalino. A medida que
disminuye esta tensión, el cristalino se hace más esférico y así aumenta su poder de
refracción. La capacidad de acomodación del ojo humano está limitada por las
características físicas del cristalino y la capacidad de contracción del músculo ciliar.
Para la recepción de la imagen hay en la retina unas células especializadas, llamadas
conos y bastones, que son sensibles a los rayos luminosos. Los conos, en un número del
orden de siete millones, son sensibles a detalles finos de contraste, color y forma. Se
activan en buenas condiciones de iluminación o luz "diurna". La mayor parte de los
conos se encuentran en una depresión cerca del polo posterior del globo ocular,
conocida como fóvea. Por su parte, los bastones, en número del orden de 100 millones,
se localizan en las partes más periféricas de la retina y se activan cuando reciben luz
tenue o "nocturna". Los bastones no son capaces de distinguir el detalle fino o el color.
Por eso, con baja iluminación es difícil distinguir los colores o ver límites precisos.
Los conos y los bastones generan impulsos eléctricos al recibir la luz, existiendo en la
retina otros dos grupos de células que se encargan de transmitir esos impulsos nerviosos
originados por los conos y bastones al cerebro. Los axones de uno de estos grupos
forman las fibras del nervio óptico, que abandona la región posterior del globo ocular
un poco hacia el lado nasal del centro del mismo. Así pues, los impulsos se propagan al
cerebro a través del nervio óptico y es ahí, en el cerebro, donde se realiza la
construcción de la imagen.
El desarrollo del sistema visual comienza en la embriogénesis, pero continúa en los
primeros años de la vida. Las imágenes irán moldeando sus redes neuronales hasta

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hacer que sean capaces de representar el mundo exterior, al que están expuestas las
personas. Durante los primeros años de plasticidad neuronal, sólo las estructuras que
hayan sido estimuladas y funcionen correctamente perdurarán para constituir un sistema
visual eficiente.
La visión es vital en lo que respecta a la autonomía y desenvolvimiento de cualquier
persona. De hecho, el 80 % de la información que inicialmente obtenemos del entorno y
que necesitamos en nuestra cotidianidad, la adquirimos a través de dicho sentido.
Esto supone que la mayoría de las habilidades que poseemos, los conocimientos que
adquirimos, e incluso de las actividades que desarrollamos, dependen en cierta medida
de nuestra capacidad visual. Nuestro desarrollo en la mayoría de los casos está
estrechamente interrelacionado a lo que visualmente captamos.
Los niños no nacen “viendo”, durante los primeros cuatro meses de vida el ojo madura
de forma gradual y se desarrollan las vías visuales. En los cinco primeros años de
infancia las vías visuales permanecen maleables. Para un desarrollo visual normal, el
cerebro debe recibir, de forma simultánea, imágenes igualmente focalizadas y claras de
ambos ojos. Cualquier factor que interfiera en el proceso de aprendizaje visual del
cerebro, provocará una reducción mayor o menor de la agudeza visual, llegando incluso
a la ceguera, dependiendo de la precocidad, intensidad y duración de la acción del
factor. Paralelamente a esta maduración funcional, el ojo crece y cambia su capacidad
refractiva en un proceso denominado emetropización, desde una hipermetropía
fisiológica hasta un ojo maduro anatómicamente sin defecto de refracción. Ese proceso
ideal no ocurre de igual modo en todas las personas y es por ello que existen los
defectos de refracción.
La emetropización es el proceso por medio del cual toman lugar distintos cambios en
las estructuras del sistema visual desde el nacimiento, generando así las condiciones
propicias para iniciar el aprendizaje y establecimiento de reflejos, como parte integral
de la maduración visual, hasta llegar a un estado ideal y normal adulto, al cual
llamamos emetropía.
Es así que el ser humano nace con una visión "subnormal" que progresa rápidamente en
los primeros años de vida en la medida en que se desarrollan las sinapsis neuronales
entre la retina, la vía óptica y el córtex cerebral. El desarrollo de estas sinapsis exige la
adecuada estimulación de los elementos sensibles, así como la integridad de las
estructuras ópticas, de las vías de transmisión y de los centros receptores corticales.
La American Optometric Association, ha definido a la Discapacidad Visual como la
deficiencia del funcionamiento de los ojos o del sistema visual que limita la
independencia personal o socioeconómica. A consecuencia de alguna enfermedad

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interferiría en las habilidades visuales que otorga la independencia a la persona, entre

ellas están las actividades de la vida diaria o el desplazarse con seguridad, pero también
incidiría en actividades específicas: como la pérdida de la capacidad para leer un texto,
la incapacidad para conducir, incapacidad de reconocer el rostro de las personas, etc.
(Coco, 2015).
La deficiencia visual afecta directamente el desenvolvimiento de la persona como un ser
autónomo; por ejemplo, en actividades de la vida diaria, laboral y en todo tipo de tareas
que requiera el uso de la visión. El paciente con discapacidad visual presenta mayor
riesgo de padecer depresión y ansiedad en comparación con personas que no tienen
limitaciones visuales. Su estado emocional se afecta de forma negativa, incluso en estas
personas suele aparecer trastornos en el estado de ánimo con tendencia al pesimismo
generando una peor percepción de la salud, bienestar y calidad de vida. (Coco, 2015)
Por ello el adolescente que no ha desarrollado adecuadamente estas habilidades del
sentido de la vista suele tener problemas en la lectura, escritura, matemáticas, a la hora
de razonar y pensar, en los deportes o incluso en las relaciones sociales con los de su
entorno. Algunos adolescentes con problemas visuales asociados a problemas de
aprendizaje tienden a no captar bien la información o no tener un aprendizaje óptimo.
La visión en los seres humanos es un proceso complejo. Una buena visión no se mide
solamente por la agudeza visual (la capacidad de ver nítidamente objetos situados a una
distancia lejana), sino que intervienen muchos otros factores, que convierten la visión
en una destreza aprendida durante el desarrollo del niño, que le va permitir en sus
demás etapas de desarrollo como lo es la adolescencia obtener información,
identificarla, interpretarla y comprenderla.
En la etapa escolar ya se ha alcanzado un desarrollo neuronal de la visión que se
asemeja al del adulto, pero es recién a partir de los 8 o 9 años que el niño ha alcanzado
la agudeza visual de un adulto (Teus y Noval, 2009).
Sin embargo, se observa actualmente muy poca estimulación de la plasticidad neuronal,
ya sea por una inadecuada alimentación por falta de vitamina A, C y E, problemas
hereditarios o por accidentes físicos que afectan el área cerebral, produciendo una
disminución de la agudeza visual o que esta no alcance su madurez neuronal que
permita una visión nítida y clara (Nuevo M., 2015).
Los problemas asociados a un defecto visual no corregido pueden ser refractivos o de
graduación, entre los que se incluyen la hipermetropía, el astigmatismo y la miopía.
Estos defectos representan el 10 % de los casos en la edad de la adolescencia. Cuando
estos defectos visuales no están bien corregidos, derivan en otros problemas como el
ojo vago o la ambliopía y el estrabismo. (Nuevo M., 2015).

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Otro de los factores que intervienen en la deficiente agudeza visual son los malos
hábitos, principalmente los de pasar mucho tiempo y a distancias no prudentes de los
dispositivos y las pantallas digitales (TV, celular, etc.) los cuales forman uno de los
problemas más frecuentes sin discriminación de edades siendo en su gran mayoría los
adolescentes los cuales pasan su mayor tiempo frente a ellos ya sea por trabajos, por
recreación, pasatiempo, etc. Es así que el 90% de las personas que pasan más de 3 horas
en contacto con estos dispositivos suelen presentar una serie de síntomas como (tensión
ocular, fatiga ocular, irritación, sensación de ardor, enrojecimiento, visión borrosa y
visión doble).
Por lo tanto, decimos que nuestro adolescente evaluado presenta este mal habito el cual
es un factor de riesgo para su condición de deficiencia visual.
Prevenir y tratar los problemas derivados de la salud visual comienza desde la etapa de
la niñez para que en las siguientes etapas de desarrollo como la adolescencia estas no
presenten mayores complicaciones ya que su corrección temprana evitará problemas en
la escuela relacionados con el aprendizaje, la atención y la concentración.
IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
Por lo tanto, podemos concluir que el paciente alterado el dominio percepción/cognición
debido a que presenta un déficit de la agudeza visual.
ELABORACION DEL ENUNCIADO DIAGNOSTICO:
Dominio 7: Percepción/Cognición
“Déficit de la agudeza visual r/c factores hereditarios e/ agudeza visual de OD:

20/30 OI: 20/30.”

III. PLANIFICACIÓN

PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS

“Déficit de la agudeza visual r/c factores hereditarios e/ agudeza visual de OD:

20/30 OI: 20/30.”

“Control de Impulsos ineficaces r/c respuestas con ciertos descontroles de cólera

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e/p Cuestionario CIA (Cólera 17 puntos) promedio.

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Dx OBJETIVO INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO EVALUACIÓN

ENFERMERO ENFERMERÍA

Escolar no Al entablar una confianza con el adolescente nos permitirá que este El escolar no
“Control de Entablar confianza con él
presentará se pueda abrir y expresar todo lo que siente y nos pueda contestar presentó control
Impulsos adolescente.
control de las preguntas con amplitud, y así nosotros poder tener mayor de impulsos
ineficaces
impulsos ineficaces.
r/c
conocimiento sobre él.
ineficaces
respuestas Informar al adolescente y a los
padres. Para poder hacerles saberle saber a el y a sus padres el
con ciertos
problema y poder orientarlos.
descontrole
s de cólera Interconsulta a psicología. En psicología se encargarán de darle el seguimiento requerido al
e/p adolescente ara que pueda comenzar a llevar un tratamiento.
Cuestionari
o CIA
(Cólera 17
puntos)
promedio.

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IV. EJECUCIÓN

Adolescente de 13 años, refiere que su padre le castiga y grita

S constantemente.

Paciente adolescente, afebril, LOTEP, ventilando espontáneamente a/a,

al examen físico cabeza, cara y cuello normales, columna sin
alteraciones.
O
OD: 20/30 OI: 20/30

F.V: T° 37°C, F.R: 17X’, F.C: 100X’, Sat. O2: 99%, P.A: 100/60

 ““Control de Impulsos ineficaces r/c respuestas con ciertos descontroles de

cólera e/p Cuestionario CIA (Cólera 17 puntos) promedio.
A  “Déficit de la agudeza visual r/c factores hereditarios e/ agudeza visual de

OD: 20/30 OI: 20/30.”

- Escolar no presentará control de impulsos ineficaces

P
- Entablar confianza con el adolescente
- Informar al adolescente y Asus padres
I - Interconsulta a psicología

E - El escolar no presentó control de impulsos ineficaces.

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V. EVALUACIÓN
Se evaluó los cuidados de enfermería brindados al paciente a través de la aplicación del Proceso
de Enfermería, para contribuir con su pronta recuperación, involucrando también a la familia.
Se precisan los siguientes aspectos que permiten evaluar el trabajo realizado:
 Valoración:
Para la recolección de datos se utilizó el Instrumento de Valoración para el adulto, la
observación, entrevista a los familiares y visualización de la historia clínica.

 Diagnóstico:
Se priorizaron los problemas reales y/o potenciales, teniendo como base los
dominios de salud alterados de la paciente; que luego se analizaron según referencias
bibliográficas y se elaboraron los diagnósticos correspondientes.

 Planificación:
Se realizó de acuerdo a los datos significativos, confrontándose con la bibliografía, a
fin de planificar acciones para satisfacer los dominios alterados.

 Ejecución:
Las acciones planificadas se cumplieron en su mayoría, brindándose una atención
integral al paciente.

 Evaluación:
Se llevó a cabo en forma simultánea en cada una de las etapas del proceso de
enfermería a fin de asegurar la satisfacción de los dominios alterados en el paciente,
llegando a cumplir las acciones en su mayoría; debido a que las metas trazadas
fueron a corto, mediano y largo plazo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Schore (1994). El cólera. Disponible en: https://sonria.com/glossary/ira-colera/

Ramos, M (2018). Cólera en los adolescentes. Disponible en:
https://cuidateplus.marca.com/familia/adolescencia/2018/02/28/como-controlar-ira-
adolescentes-161615.html

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Kholberg. (2018) Desarrollo Moral. Disponible en:

https://www.actualidadenpsicologia.com/desarrollo-moral-lawrence-kohlberg/
Coco M. y Herrera M. (2015). Manual de Baja Visión y Rehabilitación Visual. Madrid: Medica
Panamericana.

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