NO TODO ES CLÍNICA

La maduración del
profesional clínico
Francesc Borrell-Carrió
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro del Grupo de Comunicación y Salud de la semFYC,
profesor de la Facultat de Medicina de la Universitat de Barcelona.
Alexandra Albarracín Castillo
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Comunicación y Salud de la SCMFYC.
Funcional de Sistemas de Información de la GAP del SCS.
Nieves Barragán Brun
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Comunicación y Salud de la semFYC. CAP Vallcarca. Barcelona.

Puntos clave ponder a sus demandas o ex- car en un diagnóstico preciso).

pectativas— y temperando Ê
Adecuar tratamientos y con-
�
La práctica del especialista en reacciones emocionales. sejos según las últimas prue-
Medicina Familiar transcurre bas científicas.
en un entorno de incertidum- �
En la etapa de médico o médi-
Ê
Comunicarse con pacientes y
bre: por conocimiento imper- ca sénior, deben luchar contra
familiares en un entorno ten-
fecto de la realidad, el azar, las la rutina y la tendencia a
sionado por la falta de tiempo
expectativas y el contexto so- subespecializarse, así como
y de recursos.
cial y epidemiológico. renovar su práctica clínica.
Ê
Comprender, aceptar y, en oca-
�
Las condiciones para poder �
En los años previos a su jubila- siones, reconducir la actitud,
realizar el trabajo con sufi- ción, han de estar abiertos a re- la perspectiva y las expectati-
cientes garantías de calidad configurar criterios, hábitos y vas del o la paciente (y de sus
son necesarias para minimi- actitudes que creían perennes, familiares).
zar el riesgo de errores y la para no caer en «fuera de jue-
pérdida de confianza de los go». Para afrontar estos retos, no
pacientes. bastan los conocimientos de
Introducción guías clínicas: hay que escuchar y
�
El residente y el estudiante En el presente artículo examina- averiguar la perspectiva del pa-
deben aprender a realizar las mos actitudes y habilidades para ciente, comunicarse con él o ella,
tareas clínicas sin premuras y cada etapa, identificamos algu- informarle, persuadirle, nego-
recibir formación en gestión nos tóxicos que conducen al bur- ciar, ceder, ¡a veces ser intransi-
de agendas. nout, y abogamos por una forma- gente!, y a menudo cuestionarse
ción humanística, aspectos que, normas y valores...1 (tabla 1).
�
En la etapa de joven médico o
en conjunto, favorecen un perfil Una larga vida profesional no
médica, el reto principal es
profesional resiliente. El clínico, asegura ser mejor clínico. En rea-
encontrar el punto entre cer-
y en particular el médico o médi- lidad, muchos clínicos mejoran
teza y duda diagnóstica, y asi-
ca de familia, afronta a diario di- en una etapa inicial de su carrera,
milar errores iniciales que, a
priori, creía imposibles. ferentes retos, entre los que cabe pero con los años se quedan es-
destacar: tancados e incluso empeoran. Si
�
El médico y la médica joven se desglosa la competencia pro-
deben entrenarse en reflexio- Ê
La necesidad de etiquetar pro- fesional en algunas facetas, pue-
nar sobre cada paciente, de- blemas de salud y situaciones de analizarse esta evolución/ma-
tectando sus necesidades de sociofamiliares complejas (que duración versus estancamiento o
salud —y no meramente res- no siempre se pueden enmar- involución (tabla 2).

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Tabla 1. Afrontar la incertidumbre, evitar el burnout Las edades del médico o médica
En la etapa formativa (tabla 3), el
Los años de práctica clínica no garantizan progresar en una mejor calidad principal reto es adquirir una mi-
rada semiológica (entender sig-
Un porcentaje elevado de actos clínicos se resuelven a partir de hábitos consolidados de anam-
nesis, exploración física y resolución de entrevistas (entrevista semiestructurada para Atención
nos y síntomas) e incardinarla en
Primaria) un relato de enfermedad, lo que
se llama guion de enfermedad2-4.
La entrevista clínica constituye el marco donde se efectúan la mayor parte de las rutinas clínicas, El estudiante/residente deberá
y donde las emociones y la reflexión del clínico condicionarán que se aporte valor a la vida del conocer el tesauro (listado) de
o la paciente (modelo emotivo-racional de acto clínico)
signos y síntomas, y reconocer-
El burnout se asocia a un ciclo de mediocridad: menos dedicación al estudio y reflexión clínica, los en pacientes concretos; así
clima de equipo enrarecido, miedo a afrontar retos... La prevención primaria resulta clave para podrá descubrir una metarreali-
evitarlo dad que transforma la interpre-
tación del mundo: el niño «gan-
Cuidarnos a nosotros mismos es condición para poder y saber cuidar de los demás dul» resulta ser un niño con un
Empresas e instituciones sanitarias deberían tener políticas que faciliten el desarrollo y la carrera
trastorno del sueño, el anciano
profesional despistado un paciente que ini-
cia una demencia, etc. La vía para
acceder a esta metarrealidad es
mediante la adquisición de cono-

Tabla 2. Aspectos en la maduración clínica

Tarea Aspecto clave Adquirir/Desarrollar

Percibir Escuchar, explorar, observar, Establecer juicios de hecho Mirada semiológica

interpretar

Razonar Decidir cuáles son los datos que Reconocer patrones (proceso Criterios basados en evidencias
tienen valor y tratar de encontrar- deductivo, inductivo y sobre todo y en experiencias significativas
les sentido abductivo)

Tomar decisiones Decidir conjuntamente (shared Valorar las opciones del paciente y Comprender que la mejor opción
mind) abrir el abanico de posibilidades del profesional puede no ser la
del paciente.
Evitar el «imponer»

Actuar y comunicarse Pasar de emociones reactivas Revisar hábitos e inercias. Generar hábitos psicomotores
a proactivas con actitud centrada Revisar valores profesionales de comunicación.
en el paciente Capacidad de escuchar y
empatizar

Valorar resultados Supervisar lo que estamos Hacerse preguntas durante el acto Capacidad de autocrítica.
haciendo clínico y posteriormente Saber dar y recibir críticas.
Mirar la propia praxis como
mejorable

Rectificar Identificar áreas de mediocridad y Comprender que el avance se Capacidad de rectificar sin
planificar su mejora produce cuando se rectifican dolor moral ni afectación de la
inercias o hábitos que se daban autoestima
por correctos

Adquirir nuevos conocimientos Estudiar, realizar cursos, asistir a Apasionarse por saber más y apli- Hábito de estudio.
y hábitos congresos car mejor estos conocimientos Cultivar aficiones

Actitud docente Elaborar contenidos para otros Atención a aportar valor al Incorporar el hábito docente en
equipo y a jóvenes estudiantes y las tareas clínicas habituales
residentes

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causas: «¡Con tan poco tiempo

Tabla 3. Las edades del médico/o la médica
para cada paciente!»... Sin duda, es
Situaciones una queja justificada, pero no de-
Tarea principal Reto principal
problemáticas bería evitar reflexionar sobre lo
que se hizo mal o sobre estrate-
Etapa Imitar, estudiar y Adquirir hábitos y •
Currículo inaparente que gias preventivas para evitar si-
formativa configurar hábitos criterios; aplicarlos muestra los contravalo-
res del grupo profesional
tuaciones similares. Una habili-
exploratorios y de bajo supervisión
juicio dad fundamental es darse tiempo
si el cuadro clínico lo amerita, un
Etapa Responsabilizarse de Procurar el mejor bien •
Falta de tiempo aspecto que apenas se enseña y es
junior pacientes concretos de sus pacientes: apor- •
Variedad de situaciones trascendente para evitar errores.
(médico/a tar valor a sus vidas no consideradas en su El miedo a cometer errores puede
joven) (y no simplemente etapa formativa llevar al profesional a una insegu-
colmar expectativas) •
Intolerancia a la incerti-
ridad que atenace una mirada
dumbre
•
Cambios en su ciclo vital más personalizada y creativa de
cada paciente. Encontrar el punto
Etapa Aportar nuevos proyec- Innovar y liderar. •
Reconocer ámbitos de entre el miedo y la prudencia evi-
sénior tos y conocimientos Actualizarse. práctica profesional que tará sobreprescribir pruebas o
Evitar rutinas, hábitos se han descuidado
•
Tendencia a «subespecia-
tratamientos7,8.
«zombis» y hábitos
«fosilizados» (ver texto) lizarse» A partir de los 15 años de
práctica profesional estamos en
presencia de un médico o médi-
Etapa Estudiar Potenciar nuevos •
Hábitos fosilizados ca sénior que conoce los resor-
máster (o líderes. tes íntimos de su profesión.
consultor) Actualizarse
Ahora es el momento de partici-
par o liderar nuevos proyectos,
cimientos y hábitos, imitando a sus valores de vida mostrados, así innovar y continuar trabajando
los mejores profesionales y sien- como los valores ocultos o de difí- hábitos inteligentes. La tenta-
do supervisado en los procedi- cil verbalización. Aportar valor a ción de subespecializarse en al-
mientos complejos. Deberá imi- la vida del o la paciente no siem- guna técnica o patología puede
tar a sus maestros, lo que le hará pre es aplicar un protocolo o habi- derivar en una menor atención a
más permeable para emular lidades («¡Qué suerte tiene este aspectos fundamentales de la
también los valores morales que paciente de tenerme como médi- clínica ordinaria, y a una pérdi-
observará en los equipos en que se co o médica, con lo actualizado/a da de pericia.
integre. que estoy!»). Una buena escucha El médico o médica máster
Este «currículo inaparente» se efectúa siempre desde la hu- llega a la última etapa con la op-
—valores practicados en un mildad del aprendiz. ción de ser consultor o referente
equipo— no siempre se corres- de sus colegas de equipo. Se es-
ponde con el profesionalismo peraría de él/ella la generosidad
que predican sus profesores aca-
démicos y tendrá un fuerte im-
Aportar valor de apoyar y estimular a colegas
más noveles. Sin embargo, corre
pacto en las actitudes futuras del a la vida del o la el riesgo de perder el hábito de
profesional, para bien y para paciente no estudiar y renovarse. En tal caso,
mal5,6.
El médico o médica joven tiene
siempre es aplicar puede que afronte sus últimos
años de carrera profesional con
el reto de traducir los conoci- un protocolo o cierto miedo a situaciones nove-
mientos atesorados en guías clí- habilidades dosas o urgentes.
nicas y otros textos a la realidad A su vez, puede mostrarse es-
de cada paciente. Deberá escu- céptico sobre las novedades clí-
charle de manera creativa, crear Por otro lado, el médico o mé- nicas o las innovaciones organi-
un espacio común de entendi- dica joven afronta sus primeros zativas por falta de flexibilidad y
miento, y solo así podrá compren- errores clínicos con gran impacto pensar que su larga experiencia
der lo que de veras desea y necesi- emocional. Su primera reacción es más válida que guías clínicas
ta el o la paciente, entendiendo será negarlos o externalizar sus basadas en evidencias. Su reto

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principal será mantener un es- mitir considerar: a) ¿tengo sufi- te síntomas y signos de artrosis
tándar de calidad alto y escuchar cientes datos para avanzar un crónica versus signos inflamato-
a sus pacientes con la humildad e diagnóstico?; b) ¿estos datos son rios de una enfermedad gotosa
ingenuidad del aprendiz, más de calidad suficiente?; c) ¿estoy aguda superpuesta a la artrosis);
que desde el rol de sabio que mu- combinando de manera eficaz un c) incapacidad de combinar el en-
chas veces se le otorga. Por ello enfoque general y focal?2. foque global y focal (por ejemplo,
—en la vida del equipo— debería no percatarse de un síndrome tó-
adoptar una posición de dejar ha- xico en un paciente que consulta
cer, estimular, liderar poco y apo- por motivos banales).
yar más, siempre atento a trans-
La mirada
mitir su experiencia, pero semiológica Práctica clínica «criterizada»
humilde en la escucha. interpreta, pero Se considera experto a aquel clíni-
A continuación, se comentan co que actúa orientado por crite-
los aspectos más importantes en también interpela rios, entendiendo que criterio es
el progreso clínico (tabla 2). la realidad y guía una regla de decisión basada en
en la producción evidencias y admitida por la co-
La mirada semiológica munidad de expertos. Sin embar-
Consiste en interpretar sínto- de preguntas y go, las decisiones que se toman
mas y signos de manera acorde a maniobras —hacer una prueba diagnóstica,
un estándar de calidad. El buen dar un tratamiento— no deben
semiólogo combina la anamnesis exploratorias regirse por criterios rígidos, sino
y la exploración física con la ca- que deben personalizarse tenien-
pacidad de escuchar y compren- Errores típicos serían: a) to- do en cuenta las preferencias y
der a sus pacientes. Su propósito mar por ciertas las primeras im- aspectos idiosincrásicos del pa-
es llegar a construir un cuadro presiones diagnósticas (por ejem- ciente. Solo conociendo en pro-
con las piezas del puzle (signos y plo, etiquetar de depresivo a un fundidad los criterios aceptados
síntomas), y para ello lanza con- paciente hipotiroideo); b) no dis- para cada situación clínica dis-
jeturas para buscar activamente tinguir «datos guía» (por ejemplo, pondremos de los grados de liber-
la presencia de signos... («¿Y si no distinguir en el mismo pacien- tad necesarios para ajustarlos a
este paciente tuviera un Tinel
positivo?»). Es el llamado proceso
abductivo. Por consiguiente, la Figura 1. Las edades del médico o médica en relación con una práctica clínica
criterizada
mirada semiológica interpreta,
pero también interpela la reali-
dad y guía en la producción de Evolución en la formación de criterios
preguntas y maniobras explora-
torias.
El o la profesional maneja dos
tipos de enfoques: uno dirigido a DepC Interdependencia IndC
aspectos muy concretos como,
por ejemplo, la observación de
una lesión dérmica y otro general,
mediante el cual se evalúa la tras- Dependencia Interdependencia Independencia
Dependencia
cendencia o gravedad del mo- radical reflexiva y reflexiva radical
mento. Estas valoraciones le ayu- tendencia
dan a entender si la situación dogmática
clínica requiere una actuación in-
mediata o puede demorarse. El
proceso diagnóstico es tan rápido
que el procesamiento de signos y Nivel máster
síntomas conduce casi de inme- Estudiante Nivel júnior Nivel sénior
«Fuera de juego»
diato a hipótesis diagnósticas. Es-
tas hipótesis primerizas deberían DepC: dependencia de criterios; IndC: independencia de criterios.
ponerse en cuarentena para per-

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las necesidades particulares). Re- negatividad ante una interacción ta es que esta comprensión del
sulta interesante resaltar las eta- negativa (por ejemplo, una ex- otro se efectúe desde la compa-
pas por las que suele transitar el presión desagradable de un pa- sión, tratando de buscar su ma-
médico o médica: en su etapa for- ciente). Sin embargo, el clínico yor bien. Además, el profesional
mativa probablemente asimilará maduro es proactivo: se mantie- debe manejar la distancia tera-
las normas de decisión de sus ne en su «manera de ser», no alte- péutica para no desgastarse emo-
maestros, posteriormente vendrá ra las tareas clínicas que se de- cionalmente. Esta distancia no es
una etapa más dogmática o es- ben realizar ni los propósitos del equivalente a frialdad, pero ayu-
tandarizada en la que aplicará es- acto clínico9,10. Se puede probar da a romper cierta identificación
tos criterios sin atender a las es- la competencia emocional de un automática –«Me podría suceder
pecificidades del paciente, pero, clínico preguntándole: ¿conoce a mí»— y a adoptar una posición
poco a poco, aprenderá a compa- lo que le irrita en una relación capaz de razonar opciones útiles
ginar su propia experiencia clíni- asistencial?; ¿ha aprendido a so- para el paciente —«Qué se puede
ca con las opiniones del paciente. portarlo con paciencia?; ¿es ca- hacer a partir de ahora»11—. Co-
Establecerá entonces un diálogo paz de responder a un paciente municación y competencia emo-
entre lo que él o ella consideran antipático, o incluso agresivo, cional van de la mano: solo man-
idóneo para el paciente (fruto de con neutralidad emocional, sin teniendo la cabeza fría será capaz
conversar, conocerlo y comparar cambiar sus pautas de conducta? de usar apropiadamente todas
el cuadro clínico con otros simi- Otro aspecto muy importan- las técnicas de comunicación y
lares), y el estándar de calidad te en la relación asistencial es el ser útil al paciente1,10. Algunas si-
que impera en su equipo asisten- manejo apropiado de la culpa. tuaciones problemáticas desde el
cial, (seguramente avalado por la Por este motivo, el clínico experi- punto de vista de la bioética dejan
literatura científica). La interde- mentado cuida los mensajes, de serlo al mejorar las técnicas de
pendencia reflexiva alcanzada por para minimizar la culpa, y a su comunicación, como por ejemplo
los médicos y médicas sénior es vez previene que los pacientes se comunicar malas noticias, ofre-
justamente conseguir este equili- autoinculpen o deriven la ten- cer la posibilidad de realizar vo-
brio (figura 1). Creerse poseedor sión culpando a otros. Por ejem- luntades anticipadas, sexualidad,
de la verdad conduce a una posi- plo, en lugar de decir: «Juan, decisiones terapéuticas con in-
ción de «fuera de juego», incapaci- ¿cómo quiere mejorar si no está certidumbre, etc.
dad de actualizarse, riesgo que se dispuesto a tomarse estas pasti-
corre en todas las edades, pero so- llas?», diremos: «Juan, ¿podría Tiempo para reflexionar
bre todo los médicos y médicas darle una oportunidad a este tra- y aportar valor
máster. Y no hay que olvidar en tamiento?; en mi experiencia es- La falta de tiempo conduce a la
qué consiste la mediocridad: no tos síntomas suelen mejorar en necesidad de decidir deprisa y
consiste en hacer las cosas mal, un par de semanas»1,10. corriendo, sin darse la oportuni-
sino en no quererlas hacer mejor. dad de reflexionar.
Finalmente, la atonía de criterio Reflexionar es la tarea que re-
consiste en ser incapaz de iden­ Debemos quiere más energía mental, por-
tificar situaciones clínicas que exi- que en ocasiones implica rectifi-
gen aplicar criterios estandariza- aprender a car una orientación diagnóstica,
dos, y ocurre por desconocimiento, «hacernos caso» levantarse de la silla para explo-
pero también por falta de perspi-
cacia. No resulta tan específica de
cuando rar de nuevo a un paciente o mo-
dificar un tratamiento3. La prisa
una determinada edad como de la intuitivamente puede llevar a simplificar y caer
idiosincrasia del profesional. percibimos que en el cortocircuito de la ley del
uno más uno (1 + 1): un dato anam-
La actitud proactiva un síntoma o nésico + un dato exploratorio co-
y la comunicación centrada signo «puede ser herente con el síntoma detecta-
en el paciente
algo más» do = diagnóstico que tomamos
La competencia emocional del como cierto. La ley del 1 + 1 nos
clínico es un aspecto fundamen- ahorra el esfuerzo de abrir el
tal del proceso de maduración Otro valor de la relación es la diagnóstico diferencial... «¿Qué
profesional. Es sabido que, de empatía. La empatía es necesaria, otros diagnósticos o entidades
forma natural, respondemos con pero no suficiente. Lo que impor- debo considerar?»9,12.

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Hoy en día tenemos la suerte darnos tiempo en una situación Hábitos actualizados
de poder consultar en internet compleja, aunque con ello se y muy pocas inercias
los recursos de medicina basada atrase la agenda (figura 2); y 3) te- A lo largo de los años de vida pro-
en la evidencia (MBE) y de diag- ner la humildad de consultar a fesional se configuran hábitos e
nóstico diferencial basados en el otros colegas, y, en todo caso, sa- inercias que ayudan a realizar con
teorema de Bayes, que nos abren ber demorar una decisión: «Ten- éxito las tareas clínicas. Hábito e
a diagnósticos jerarquizados se- go que consultar», «Esperaremos inercia comparten un patrón de
gún la probabilidad. El premio de estas pruebas», etc.3,12. conducta que hacemos de mane-
«gastar tiempo» en un paciente ra semiautomática, siendo el há-
complejo es llegar a una buena ¿Qué significa aportar valor bito una conducta que en algún
orientación diagnóstica (no a la vida de un paciente? momento hemos reflexionado e
siempre a un diagnóstico), proce- Los pacientes acuden con uno (o instaurado de manera consciente
so que servirá para otros pacien- varios) motivos de consulta y unas (tabla 4).
tes similares6. expectativas de resolución de la La maduración clínica conlle-
Unos buenos consejos en la entrevista que no siempre coinci- va aprender a identificar situa-
utilización del tiempo son: 1) den con sus verdaderas o más im- ciones que chocan con nuestra
aprender a «hacernos caso» portantes necesidades de salud. sensibilidad emocional, analizar
cuando intuitivamente percibi- Detectar factores de riesgo biop- lo que ha ocurrido —reconocien-
mos que un síntoma o signo sicosociales asociados a morbi- do las situaciones que de manera
«puede ser algo más»; 2) saber mortalidad (factores de riesgo habitual nos irritan— y evitar el
cardiovascular, de trastornos efecto envolvente de reacciones
mentales, adicciones...) supone emocionales inapropiadas; en
FIGURA 2. Advertencia a los pa-
cientes en relación con los retrasos
mejorar su vida, aunque no figure esto consiste trabajar nuestras
sobre la agenda como motivo de consulta. Tam- actitudes más íntimas10.
bién mantener conversaciones Una experiencia que abre los
que conciernen a maneras de re- ojos del estudiante sobre la im-
Puedo ir TARDE en la consulta, pero
NO con RETRASO: el verdadero
lacionarse con otras personas, portancia de hábitos e inercias es
retraso sería no dedicar más tiempo a propósitos vitales o sentimientos proceder a una videograbación.
alguien cuando realmente lo necesita. que pueden alterar negativamen- Muchos estudiantes y residentes
Disculpen las molestias te su vida. Por desgracia, hemos se percatan por primera vez de
aprendido que simplemente sa- un gesto que repiten y puede ser
tisfaciendo la demanda del pa- agradable o desagradable para el
Tomada de F. Fabiani.
ciente podemos resolver la entre- paciente, o hasta qué punto su
(Twitter, 24/10/2021). vista, lo cual es muy diferente a manera de hablar puede ser con-
aportar valor a su vida13. fusa para un anciano.

Tabla 4. Diferencia entre hábito e inercia

Hábito Inercia Comentarios

Conducta reflexionada en SÍ NO Las personas capaces de escuchar sin

algún momento interrumpir en algún momento se dieron
cuenta de que este hábito aportaba valor

En ocasiones revisamos su SÍ NO Por lo general, alguien de nuestro entor-

adecuación no nos advierte: «Deja hablar a la gente»

Introducimos cambios si no SÍ NO Otras veces puede ser un error o un resul-

obtenemos los resultados tado adverso que nos obliga a convertir
previstos una inercia en hábito

Ejemplos •
La manera de recibir al paciente •
Cómo hablamos y reímos Aplicar estereotipos puede considerarse
•
Exploración física del abdomen •
Cómo andamos una inercia de juicio. Por ejemplo: «fulani-
•
Saludar de manera personalizada •
La postura corporal ta siempre se queja, es una quejica»
•
Explorar la rodilla •
Cómo juzgamos a los demás

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nes repetidas. El objetivo es evi-

Figura 3. Evaluación en la formación de hábitos
tar actos rutinarios que no gene-
ren reflexión.
La maduración clínica solo es
Evolución en la formación de hábitos posible si se modifican los hábi-
tos para hacerlos más inteligen-
tes, complejos y adaptados a lo
que se espera de cada uno de no-
Atención selectiva Automatismo sotros (tabla 5)5.

Supervisión de tareas
Consiste en hacerse preguntas
Adquisición Refinamiento de
antes, durante y después del acto
Mejora Escasa
de hábitos determinados hábitos, clínico. Estas preguntas tienen
exponencial adquisición de
de hábitos pero se inicia nuevos hábitos + como objetivo alertarnos en el
fosilización de los fosilización cumplimiento de tareas que no
menos usados
siempre hacemos de manera
apropiada (tabla 6). Por ejemplo:
antes de dar por concluida la
Nivel máster anamnesis el clínico se pregunta:
Estudiante Nivel júnior Nivel sénior
«Fuera de juego» «¿Puedo escribir un informe de
suficiente calidad con la infor-
mación que he recogido hasta
ahora?»3.
En este momento, el estu- que hemos dejado de revisar No es fácil activar preguntas
diante procesa algunas inercias (por ejemplo, realizamos la ex- de supervisión en el contexto de
que ahora pasarán a ser hábitos: ploración neurológica de forma una agenda saturada, por lo que
por ejemplo, su manera de sen- rápida y simplificada, fiándonos proponemos seleccionar una o
tarse ante el paciente y escuchar- de nuestra intuición). Introdu- dos preguntas y apuntarlas en un
le, mirarle con interés o cómo cimos simplificaciones a hábi- cartoncito (pósit) junto a la pan-
manejar la bidireccionalidad en tos que antes eran más comple- talla del ordenador para visuali-
un diálogo. jos, (por ejemplo, dejamos de zarlas durante una temporada.
Las edades del médico o médi- practicar la prueba de fluores- La idea es convertir estas pre-
ca en relación con la adquisición ceína en la valoración del ojo guntas en hábitos14.
de hábitos (figura 3) indican dos rojo)2,9. Este empobrecimiento
tipos de peligros: la atención se- puede dar lugar a un aumento Rectificar
lectiva (hábitos «zombis») y el au- de los errores clínicos. ¿Cómo La principal resistencia para rec-
tomatismo (hábitos «fosilizados»): evitarlo? Identificando aquellas tificar se debe a que, de alguna
áreas en las que nos reconozca- manera, hemos comprometido
�
Hábito «zombi»: consiste en mos por debajo de la media (por nuestra autoestima en un diag-
realizar una tarea clínica de ejemplo, cirugía menor, explo- nóstico o tratamiento. Por ejem-
manera rutinaria, sin estar ración del aparato locomotor, plo, nos puede parecer que, si
atento a: a) las anomalías que etc.) y localizando tutoriales o rectificamos, los pacientes per-
pueden encontrarse; b) adap- cursos de formación para reali- derán su confianza en nosotros, o
tar la tarea a las especificida- zarlos y mejorar las competen- nuestros colegas nos percibirán
des del paciente. ¿Cómo evi- cias en estas áreas deficitarias. como poco de fiar. Pero si incor-
tarlo? Preguntándose, antes También aprendiendo de otros poramos la rectificación como
de realizar una maniobra ex- colegas que sean duchos en la valor positivo y aprendemos a
ploratoria —o de otro tipo—: materia. comunicar esta rectificación de
¿qué espero encontrar?, ¿qué manera apropiada, ocurre exac-
dato me pondría en la pista de En conclusión, los hábitos clí- tamente lo contrario: los pacien-
una anomalía?, ¿en qué me nicos deben revisarse para man- tes aplauden esta flexibilidad, y
puedo equivocar? tenerse actualizados y para que nuestra práctica clínica se enri-
�
Hábito «fosilizado»: es aquel aporten valor clínico a las accio- quece15. Una buena manera de

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Tabla 5. Los hábitos de una práctica profesional madura

bresaturadas están a la orden del
día. También es cierto que debe-
Hábitos de comunicación y relación humana (con el o la paciente, familiares, ríamos mejorar esta gestión del
colegas, subordinados y jefes de tipo institucional) tiempo delegando tareas admi-
nistrativas y optimizando cada
Hábitos de «superficie» minuto. La pregunta clave es:
•
Cordialidad, calidez, respeto «¿Cuáles son las tareas que solo yo
puedo realizar?». Y en la gestión
Hábitos profundos
propia del tiempo: «¿Soy capaz de
•
Capacidad para templar la propia ansiedad y/o los altibajos en nuestro estado de ánimo demorar la resolución de una en-
•
Tener paciencia y, derivada de ella, empatía y compasión
•
Capacidad para complementar el trabajo de otros compañeros de equipo trevista cuando se presenta un
•
Percepción del «otro» como persona caso complejo porque merece una
•
Compromiso con la evolución clínica del paciente y su sufrimiento reflexión más profunda?». Una
eficaz organización del equipo de-
Hábitos de trabajo bería permitir agendas flexibles
•
Máxima eficacia con el mínimo esfuerzo. Conocer nuestra respuesta al estrés y adaptarnos
capaces de absorber puntas de
a nuestro perfil de rendimiento demanda. Evitar mensajes nega-
•
Primum non nocere: minimizar los riesgos inherentes a cada especialidad médica, aunque tivos o de culpa hacia aquellos
ello nos reporte incomodidades médicos y médicas que se demo-
•
Aprender de la práctica. Observarnos críticamente mientras actuamos ran en la agenda, tratando de
•
Aprovechar los problemas cotidianos para ampliar conocimientos o habilidades.
Explorar nuevas y más eficaces maneras de actuar ajustarles la agenda (sin por ello
•
Curiosidad profesional. Interesarnos por el paciente como persona disminuir su carga de trabajo).
•
Decisión reflexiva y compartida: «¿Es esta la mejor opción de las varias posibles?»
•
Tolerar la ambigüedad y gestionar la incertidumbre. Conocer nuestros propios sesgos Maduración clínica y burnout
de percepción y decisión
•
Subordinar las categorías diagnósticas a una consideración biopsicosocial del paciente Si contextualizamos en el mo-
mento actual, podemos afirmar
Hábitos de reflexión y estudio que el estrés crónico que hemos
vivido con la pandemia de la
•
Contemplar la situación clínica desde la perspectiva del paciente COVID-19 favorece un estado de
•
Contemplar los problemas clínicos desde la perspectiva del aprendiz
•
Dejarnos sorprender y reconocer cuando estamos perplejos
agotamiento psicofísico que po-
•
Preguntarnos de vez en cuando qué hacemos y cómo lo hacemos (tabla 6) demos denominar burnout (estar
•
Estudiar de manera periódica todos los aspectos que conciernen a nuestra práctica clínica (no quemado). Sin embargo, es bue-
solo los que nos dan prestigio) no diferenciar el burnout de un
trastorno o enfermedad mental.
Algunos profesionales tienen
convertir la rectificación en hábi- a cada realidad o entorno. Si nos una predisposición a la ansiedad
to es preguntarnos: «¿Hoy he apasiona aprender nuevos con- o a la depresión, y los estresores
rectificado en algo importante?», ceptos y habilidades para aportar laborales pueden activar un tras-
«¿En alguna entrevista he dicho valor a la vida de nuestros pacien- torno de este tipo16,17. La frontera
“permítame que lo consulte/que tes, podemos romper este círculo entre una u otra entidad se difu-
lo reflexione con más calma”, para avanzar. Indicadores de lo- mina.
“Creo que podemos ajustar me- gro: apuntarnos a cursos, leer ar- La irritabilidad hacia las con-
jor su tratamiento si...”?, etc.». tículos y hacer resúmenes, prepa- diciones laborales puede conducir
rar sesiones clínicas... La única al profesional a repercutir esa ten-
Estudiar para aplicar garantía de excelencia es innovar sión en la relación asistencial, lle-
La vida profesional y personal nos continuamente tanto en conoci- gando a maltratar a pacientes
puede llevar a leer superficialmen- mientos como en hábitos clínicos. determinados (los que le caen mal)
te artículos de revistas, y poco a o a otros colegas, o simplemente a
poco, a estudiar menos o nada. Ha- La gestión del tiempo enrarecer el ambiente laboral.
cer lo que hacíamos hace 5 años El médico o la médica identifica Esta conducta le perjudica enor-
puede ser un signo de rutinización la falta de tiempo como la causa memente, ya que sus pacientes
y/o estancamiento profesional. principal de burnout y de errores ignoran el origen de su malestar y
Estudiar es aprehender, es decir, clínicos. Esta falta de tiempo es lo atribuirán a su falta de profesio-
memorizar e integrar para aplicar una realidad, y las agendas so- nalidad. Además, puede provocar

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Nieves Barragán Brun La maduración del profesional clínico

práctica clínica monótona. Pue-

Tabla 6. Supervisión de tareas en la entrevista clínica
de ser preciso enrolarse en un
Inicio (antes de empezar la entrevista) proyecto, iniciar una técnica no-
• ¿Estoy suficientemente «presente» y con la cabeza despejada? vedosa, pertenecer a un grupo de
• ¿Tengo una predisposición suficientemente positiva hacia el o la paciente? ¿Le sonrío? trabajo dentro de la sociedad
• ¿Tengo una foto global de este paciente? ¿Debería tenerla antes de proseguir? científica, implicarse en docen-
Fase exploratoria cia, etc. Algunos han necesitado
• ¿Tengo clara la razón por la que el paciente acude? un cambio de actividad por un
• ¿Algo interfiere en mi capacidad de estar concentrado y hacer las tareas de anamnesis y tiempo. No pueden darse fórmu-
exploración física? las generales, se requiere un aná-
• ¿Tengo prisa por cerrar la fase exploratoria de la entrevista?
lisis de cada persona y circuns-
Decisión clínica tancia. Sin duda, lo peor es dejar
•
¿Puedo ya decidir y resolver la entrevista o me faltan datos? enquistar la situación, «no re-
•
¿Podría escribir un informe con la cronología detallada de los síntomas? frescar», pues es el camino segu-
•
Lectura textual: si en lugar de «oír» los síntomas del paciente, los leyera de un libro, ¿qué se ro a la mediocridad e incluso al
me ocurriría?
•
Hipótesis inversa: ¿y si, en lugar de ser el origen de estos síntomas de tipo biológico, fuera
desánimo.
psicosocial? (y viceversa) Las aficiones de tipo humanis-
•
¿Cómo influyen el conocimiento previo y los prejuicios que tengo de este paciente? ta que muchos cultivan de forma
•
¿Hay algún dato relevante que esté omitiendo o alguna cuestión ética? paralela a la medicina, tales como
la lectura, la escritura, la músi-
Fase resolutiva y justo antes del cierre
• ¿Qué diría un buen clínico de esta entrevista? ca, la pintura..., pueden ayudar a
• ¿Estoy haciendo todo lo posible por este paciente? dar sentido al propio trabajo, así
• ¿Me dejo aspectos preventivos? como también las actividades de-
portivas o sociales. Resulta impor-
Adaptado de: Borrell-Carrió F, Hernández-Clemente JC. Reflexión en la práctica clínica. Rev Clin Esp.
2014;214(2):94-100. DOI: 10.1016/j.rce.2013.10.014.
tante conocer qué cosas nos dan
valor en la vida (aparte del traba-
jo). Una buena pregunta es: «Si
ahora me jubilara, ¿qué activida-
un clima de hostilidad de los usua- trol del espacio y el tiempo ayuda
des serían capaces de absorber mi
rios hacia el centro de salud. Esta al control del estrés. Asimismo, el
energía?; ¿estas actividades apor-
actitud probablemente fracturará profesional debe cuidar los perío-
tan interés y enriquecen mi vida
al equipo y potenciará el desáni- dos de descanso, especialmente la
o la de las personas que me ro-
mo18-20. calidad del sueño (que tanto inter- dean?; ¿tengo un entorno que me
Algunos rasgos de personali- fiere en el rendimiento cognitivo haga sentir bien?». Si la respues-
dad perjudican el perfil profesio- de los médicos y médicas) y el ré- ta fuera que solo el trabajo da
nal. Son ejemplos las actitudes gimen de alimentación, evitando sentido, corremos un gran riesgo
culpabilizadoras o irónicas, la períodos de ayuno prolongados y de sentirnos fracasados en épo-
tendencia a ser hiperresolutivos, excesos de comida, alcohol u otro cas de estrés17,18,23.
paternalistas, ansiosos o dema- tipo de sustancias que exciten o
siado técnicos. El profesional que adormezcan la capacidad intelec- Reflexiones finales
es capaz de detectar en sí mismo tual. Además, el profesional debe La maduración profesional es el
estos rasgos debe intentar limar trabajar por la gestión de una camino por el cual un médico o
esas tendencias para favorecer agenda «posible» (aunque no sea médica llega a conseguir la exce-
su maduración clínica5,21,22. ideal) para evitar el agotamiento y lencia a través del estudio y la
los retrasos escandalosos en la práctica asistencial. Siguiendo un
Bienestar y confort cita previa10. esquema orteguiano, se puede dis-
La comodidad en la consulta es un tinguir en cada clínico un entorno
aspecto relevante en el quehacer Refrescar la práctica y una manera de ser. El entorno
de un clínico. Debemos procurar- profesional podemos modificarlo un poco, y
nos un espacio agradable, despe- El médico o la médica ha de en- delimitará la presión asistencial,
jado y cómodo para los pacientes contrar nuevos motivos para ilu- requerimientos de calidad y bene-
y para nosotros mismos. La per- sionarse como en sus primeros ficios de todo tipo (salario, am-
sonalización de la consulta con un años de ejercicio profesional. El biente de equipo...). Como decía
mínimo orden que ayude al con- aislamiento puede llevar a una Ortega, en ocasiones hay que mo-

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Nieves Barragán Brun La maduración del profesional clínico

que el clínico inicie un ciclo de

Lo que aporta este artículo mediocridad: evitar retos, dejar
En el presente artículo examinamos actitudes y habilidades para de estudiar, dejar de supervisar
cada etapa de maduración del clínico, identificamos algunos tó- sus hábitos, serían señales de
xicos que conducen al burnout y abogamos por una formación alerta. Un período de pandemia
humanística, aspectos que, en conjunto, favorecen un perfil pro- como el que vivimos repercute en
fesional resiliente. el ambiente laboral y facilita que
Distinguimos cuatro fases de maduración del clínico: estu- cada clínico se encierre en su con-
diante, júnior, sénior y máster (o consultor). Para cada fase enun- sulta. Por el contrario, compartir
ciamos características y retos. las experiencias clínicas, consul-
tar y facilitar que los colegas nos
�
Una valoración integral del clínico se compone de ocho facto- consulten, asimilar nuevos cono-
res: manera de percibir, razonar, tomar decisiones, actuar y co- cimientos y practicar deporte o
municarse, valorar resultados, rectificar, adquirir nuevos cono- aficiones son las mejores recetas
cimientos y hábitos y compartir (actitud docente). para la resiliencia.
�
Distinguimos inercias de hábitos, abogamos por desplazar las
inercias a hábitos inteligentes, y alertamos de hábitos zombis Agradecimientos
y hábitos fosilizados. Este trabajo tuvo el apoyo de la Direc-
�
El saber experto es un saber basado en criterios. Pero la aplica- ción General de Investigación y De­
ción de un criterio debe realizarse en el marco de un proceso de sarrollo Científico del Gobierno de
decisión compartida con el o la paciente, de manera respetuo- España a través del proyecto de inves-
tigación: FFI2011-23238, «Innovación
sa con sus valores de vida.
en la práctica científica: enfoques cog-
�
La manera de asimilar y aplicar criterios basados en eviden-
nitivos y sus consecuencias filosóficas».
cias distingue tres estilos de práctica: dependencia radical, in- Este trabajo forma parte de la red
terdependencia e independencia radical. Solo la interdepen- de investigación consolidada Grup
dencia es capaz de complementar la propia experiencia clínica, d’Estudis Humanístics de Ciència I
los valores del paciente y la MBE. Tecnologia (GEHUCT) (Grupo de Inves-
�
Aportar valor a la vida del paciente es el auténtico reto del clí- tigación de Estudios Humanísticos de
nico, y debemos distinguirlo de satisfacer sus expectativas. Ciencia y Tecnología), reconocido por
�
Supervisar nuestras tareas supone preguntarnos en momen- la Generalitat de Catalunya.
tos clave de la entrevista si realizamos las tareas con suficien-
te calidad. Exponemos un método para incorporarlo como há- Lecturas recomendadas
bito. Æ Borrell i Carrió F. Competencia
emocional del médico. FMC. [Inter-
�
Evitar un estilo emocional reactivo y eliminar frases culpabili- net.] 2007;14(3):133-41. DOI: 10.1016/
zadoras tiene efectos positivos sobre la relación asistencial y S1134-2072(07)71566-9 Accesible en:
puede prevenir el burnout. https://www.researchgate.net/
�
Por ignorancia o pereza, descuidamos el cuidarnos a nosotros publication/356988202_Competen
mismos. Refrescar nuestra práctica profesional, procurarnos cia_emocional_del_medico_Pun
tos_clave.
confort y ser generosos con el equipo tienen un efecto preven-
tivo del burnout. Este artículo tiene dos partes: en la prime-
�
Estudiar, cuidar las relaciones personales en el equipo, así ra se analiza el significado de términos
como insight, quinésica emocional y sen-
como practicar alguna actividad física y artística, es una eficaz timental y sentimientos enquistados. En
estrategia para prevenir el burnout. la segunda parte se analizan los modos
básico y avanzado de competencia emo-
cional, destacando la superación del es-
tilo emocional reactivo y el análisis del
dificar estas circunstancias para de la calidad de vida profesional. esfuerzo emocional y las capacidades
salvar a la persona. Sin embargo, La edad y la experiencia no son en téc­nicas.
también debemos considerar lo sí mismas garantes de calidad.
mucho que podemos hacer para Hemos descrito —de manera no Æ Borrell-Carrió F, Epstein RM. Pre-
salvarnos a nosotros mismos mo- exhaustiva— aspectos importan- venting errors in clinical practice:
dificando aspectos de actitud, ca- tes en esta manera de ser del clí- a call for self-awareness. Ann Fam
Med. [Internet.] Jul-Aug 2004;2(4):
rácter y hábitos. Por ejemplo, la nico que le facilitarían un ciclo de 310-6. doi: 10.1370/afm.80. Accesible
generosidad dentro del equipo virtuosidad. En el lado opuesto en: https://www.researchgate.net/
revierte siempre en una mejora resulta perfectamente posible publication/8377554_Preventing_

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Alexandra Albarracín Castillo
Nieves Barragán Brun La maduración del profesional clínico

Errors_in_Clinical_Practice_A_ la entrevista clínica, conceptos clave en la entrevista clínica, conceptos cla-

Call_for_Self-Awareness para una práctica clínica segura. ve para una práctica clínica segura.
Med Clín (Barc). 2011;137(5):216- Med Clín (Barc). 2011;137(5):216-20.
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