1.

LA NUEVA CONFIGURACIN
D E LA SALUD MENTAL
1. U N N U E V O OB J E T O P ARA L A S ALUD ME N T AL
Desde la constitucin del sector Salud Mental en la d-
cada de los aos sesenta, sus valores estuvieron ligados a
una comprensin de las enfermedades mentales que volva
a situar a los padecimientos psquicos en el seno de las con-
diciones de existencia de las personas afectadas. E l frente
de transformaciones, que los tcnicos llamaron luego "re-
conversin de los sistemas'de atencin psiquitrica", era
sumamente amplio, dando cabida-a propuestas de distinto
nivel. A nivel de las comprensiones psicopatolgicas se
cuestion la comprensin del sufrimiento mental bajo la ca-
tegora mdica de "enfermedad", por las impbcancias de
"naturaleza" y las ilusiones de objetividad que sostena, pa-
ra poder restituir en los mdividuos la complejidad existen-
cial contenida en estas perturbaciones .JEn el nivel de las
discipbnas intervinientes, se trataba de cuestionar la hege-
mon a de la medicina mental, facilitando que otros saberes
tuvieran su lugar en la comprensin y el abordaje de estos
problemas (psicologa, antropologa, sociologa, psicoanli-
Jsij^tc^i^PorJo.mismo^ de las intervenciones
psiquitricas se complejiz, a partir de la presencia de otros
pfdfinales~qeran portadores de otros criterios de com-
prensin, de otros valores, y se proponan, otras prcticas
sobre los enfermos. E l centro de la crtica lo ocuparon el
29
manicomio y la internacin de los enfermos, que abri lue-
go a una comprensin ms amplia de las implicancias de la
institucionalizacin que promova la psiquiatra sobre sus
pacientes, y desde entonces un abanico de propuestas se
ofrecieron como alternativas: los centros de salud mental,
los servicios de hospital general, los hospitales de da, has-
ta las estrategias de las acciones comunitarias. Todo este
giro llev tambin a un nuevo panorama de las prcticas
asistenciales, que sum a las especficamente psiquitricas,
las psicoterapias llevadas a cabo por psicoanalistas, psiclo-
gos y aun otros profesionales, a los tratamientos en grupos,
comunidades teraputicas, y aun a tratamientos que se
centraban en la institucin misma. Un eje central de las
transformaciones que se proponan consista en restablecer
un trato menos jerarquizado de los profesionales con los en-
fermos, alertados por el desnudamiento que se haba efec-
tuado del poder que impbcaba la antigua relacin mdico-
paciente, y devolver a los enfermos un mayor protagonismo
en los procesos de reparacin. Desde entonces ya no es posi-
ble hablar de las enfermedades como el "objeto" de la salud
mental, ya que bgjo un mismo trmino se defina en estado
deseable de bienestar mental, los cuidados y las institucio-
nes dedicadas a ellos. Lo cierto es que los cuidados de la sa-
lud mental, tanto la asistencia en todos sus niveles como la
prevencin y premocin de valores~ Salud Mental, dej de
ser un mbito exclusivo de los mdicos, para pasar a postu-
larse su abordaje rnterdisciplinario, intersectoril, interpro-
fesional e interinstitucional. Y, si bien el frente de los cam-
bios estaba dirigido desde el sector pbbco, stos afectaron
al conjunto de las prcticas teraputicas tambin en los
sectores privados y de obras sociales y mutuales, que incor-
poraron rpidamente estos criterios y valores. Creo que po-
cas disciplinas tradicionales sufrieron en tan corto tiempo
un cambio tan significativo.
La multivocidad de sentidos con los que este trmino de
Salud Mental fue introducido, que se mostr especialmente
fructfero al erosionar las creencias y prejuicios con los que
se abordaban los problemas del sufrimiento mental por par-
te de la psiquiatra tradicional, gener un nuevo foco desde
30
el cual abordar los problemas, y ste era el de comprender
los sufrimientos mentales del individuo en el conjunto de
sus relaciones familiares, grupales y sociales en un sentido
amplio. Pero no se trataba en absoluto de disolver la singu-
laridad del padecimiento, que siempre es de la persona y
sus vicisitudes histricas, en el conjunto social; ni tampoco
de hacer de los dinamismos sociales el lugar causal de los
padecimientos del individuo. El objeto de la Salud Mental
no es de un modo exclusivo el individuo o los conjuntos so- \.
cales, sino las relaciones que permiten pensar conjunta-
mente al individuo y a su comunidad. Como resulta obvio,
este nuevo foco para observar y actuar sobre los problemas de
la salud mental, llev a una reformulacin de los problemas
que afecta a todos los niveles impbcados: las prcticas asis-
tenciales y de rehabilitacin, dirigidas a las personas singu-
lares, deben pensar a un individuo en sus relaciones socia-
les reales, lo mismo que las intervenciones comunitarias ,
que se reabzan desde el campo de Salud Mental deben com-
prender a la comunidad en las interacciones subjetivas e in- 1
dividuales concretas, que son las que le dan vida. Por ms. :
autnomas que los profesionales consideren sus propias >.
teoras y prcticas con sus pacientes, este contexto de la Sa-' I
lud Mental engloba al conjunto de las prcticas teraputi- I
cas que se realizan y es la referencia obligada para su eva- J
hiacin: * _S
Ahora .bien, es justamente esta relacin en la que se
piensan los problemas de la salud mental, de la vida de los
individuos* a la vida social, la que se ha tornado crtica en
estos lti mos aos, generando una verdadera tensi n, un
malestar profundo, que se extiende por todas las institucio-
nes dedicadas al sostenimiento de estas relaciones: la es-
cuela en primer lugar, el Estado, la justicia, la salud y de
un modo especial el sector de Salud Mental, ya que todas
ellas dependen en su desenvolvimiento de las relaciones en-
tre lo pbbco y lo privado. Si bien nuestro objeto de anlisis
no son precisamente las dimensiones ampbas de este ma-
lestar, l constituye-hey el dato insoslayable para cualquier
reflexin que intente abordar esta problemtica, ya que el
centro de este malestar no es otro que el d$,la relacin de
31
los individuos con el desenvolvimiento de lo social. La ten-
sin existe y se extiende de un modo manifiesto (para quie-
nes estn dispuestos a atenderla y no se refugien en la su-
matoria de respuestas tcnicas o asistencialistas) por todos
los niveles de la vida institucional en que se ordenan las re-
laciones entre las cuestiones globales -de la economa, la
salud, el trabajo, la educacin, etc.- y las situaciones locales
-el desenvolvimiento de las empresas, la vida familiar, las
condiciones e incertidumbres del empleo, la indefensin an-
te los riesgos de la enfermedad, la vejez, la marginalidad
social, la conformacin de nuevos agrupamientos sociales,
etc.. Y creo que debemos estar atentos a esta nueva situa-
cin, ya que no se trata solamente de un malestar que ha
transformado casi todas las cuestiones de lo poltico, sino
tambin de una tensin subjetiva que afecta la vida emocio-
nal, el pensamiento, el cuerpo y la capacidad de accin de
los individuos.
Sin duda son muchas las circunstancias que han llevado
a esta nueva situacin y a este malestar. Una enumeracin
simple debiera incluir las feformulaciones del Estado y con-
comitantemente la redefinicin de lo pblico, la llamada
globalizacin econmica, los cambios en la cultura yor la
hegemona del modelo de vida urbana, cierta crisis en cur-
so sobre los criterios de la propiedad, de lo privado y de lo
ntimo, y las consecuencias de los cambios sufridos en los
pases llamados de socialismo real, que en mucho contribu-
yeron a un replanteo subjetivo sobre los proyectos, los suje-
tos sociales y los horizontes deseados de transformacin de
las relaciones sociales. Una mirada atenta sobre el conjun-
to de la cultura actual nos mostrar cmo este conjunto de
cuestiones, que parecieran transcurrir slo por carriles es-
pecficos, estn sin embargo en la base de esta si tuaci n
crtica de las relaciones concretas entre el individuo y lo so-
cial, entre los problemas globales y las situaciones locales.
Esta nueva situacin es observable tambin en la crisis que
de unos aos a esta parte se refleja en las diversas teoras
que se ocupan del campo social y cultural, evidenciado en el
nmero de escritos y actividades acadmicas dedicadas a
estas cuestiones, como tambin por el modo como afectan
32
sus diversas interpretaciones referidas a este nuevo contex-
to. Este conjunto de cambios que enumero, sucedidos en un
tiempo real vertiginoso, ha modificado sustancialmente el
panorama de la realidad social y de los individuos, y ha ge-
nerado tambi n no pocas desorientaciones y dificultades
para construir un pensamiento de estas relaciones que no
excluya ni recorte la singularidad que imponen las vidas in-
dividuales ni la especificidad propia de lo social.
Hemos asistido en estos aos, y como rasgos distintivos
. de ..esta crisis de los saberes tradicionales, a grandes despla-
zamientos-entre teoras de lo social cobijadas bajo el ampa-
ro de las grandes ideologas de este siglo, hacia teoras do-
minadas por un subjetivismo extremo, amparadas stas por
la creencia ingenua de estar asistiendo a un reflorecimiento
de las autonomas individuales. La bibliografa actual que"
1
se difunde en los medios de la nueva cultura tiende a legiti-
mar la actual desactivacin de lo pblico ignorando los efec-
tos reales sobre los individuos concretos, trata de habar las
ventajas del nuevo individualismo surgido en gran parte de
esta cada de lo pbbco, los beneficios de las nuevas frag-
mentaciones de la subjetividad, como si slo estuviramos
frente a un crecimiento de la autonoma individual, la liber-
tad y la creatividad personal. Es probable que slo sea una"
moda de las lecturas "dbiles" sobre la realidad que vivi-
mos, pero de todos modos han servido para llamar la aten-
cin sobre las condiciones antagnicas en que se desenvuel-
ve la reabdad actual: la constatacin de la masificacin de
los individuos, las hegemonas de los nuevos poderes globa-
les, tal como se nos hacen evidentes en la globalizacin de
la economa, las nuevas hegemonas culturales y la degra-
dacin de la poltica que acompaan estos cambios y que
tienen su correlato en las actuales condiciones de. existencia
de los ciudadanos, junto a las dificultades de brindar una
explicacin que muestre su racionalidad. Este movimiento
no es ajeno a los problemas del ampo de la salud mental.
Por el contrario, en cierto estaUido de sus prcticas, con el
ingreso de nuevos irracionabsmos teraputicos, en la crisis
actual de las psicoterapias, en el avance del nuevo objetivis-
mo mdico por va de los psicofrmacos, en la hegemona de
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los seguros de enfermedad que han modificado las condicio-
nes de trabajo, de los profesionales y distorsionado en mu-
chos casos la racionabdad de sus mtodos teraputicos, en
el giro inslito de muchas preocupaciones profesionales ha-
cia el propio campo corporativo, en desmedro del inters
terico y prctico por los problemas que enfrentan con sus
pacientes, vemos las seales de esta misma crisis en las re-
laciones entre lo pbbco y lo privado.
Y estas cuestiones, insisto, no cursan solamente por las
reformulaciones globales y el reordenamiento pobtico y so-
cial a que dan lugar, sino que estn tambin presentes en el
devenir concreto de la existencia de cada uno. Cada vez de
un modo ms radical es observable que el individuo, cada
uno de los que habitamos el planeta, se ve sometido a fuer-
zas que deciden sobre aspectos esenciales y muy concretos
de su vida -su trabajo, su ingreso econmico, su cultura, su
medio ambiente, su residencia, etc.- a la vez que es exhor-
tado constantemente a un ejercicio de libertad, afirmacin
personal y competencia con los dems, que carga sobre su
responsabilidad personal los fracasos, los riesgos (enferme-
dad, discapacidad, vejez, etc.) y aun los impedimentos que
encuentra para la concrecin de su autonoma personal o
para decidir sobre las condiciones deseadas de su vida.
Creo que una de las razones esenciales del desarrobo del
sector de Salud Mental en los ltimos treinta aos fue jus-
tamente esta situacin crtica de las" relaciones entre las
cuestiones globales y las situaciones locales, entre el indivi-
duo y las formas de lo social. Por una parte porque estos
verdaderos dislocamientos de lo social modifican rpi-
damente la produccin de subjetividad y su transcurrir
prctico (significaciones sociales, interacciones subjetivas,
vnculos con los sistemas clsicos de organizacin subjetiva
como la famiba, la descendencia, la contencin de los vncu-
los de amistad y de pareja, etc.), exponiendo a todos de un
modo mayor al fracaso personal y al sufrimiento mental. Al
mismo tiempo que crece el nmero de individuos pertene-
cientes a los sectores sociales ms expuestos a la margina-
lizacin, o a la exclusin lisa y Uan, de los intercambios
econmicos y simblicos de la vida social. Por otra parte
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porque el sector Salud Mental gener un campo prctico de
accin sobre; estas tensiones, haciendo de los problemas de
la integracin sociocomunitaria del rndividuo y las vicisitu-
des de la cura del sufrimiento mental un mismo problema y
una misma estrategia de abordaje. De hecho, y a diferencia
del psiquiatra de la primera mitad del siglo, el profesional
de la Salud Mental de hoy est obligado a pensar conjunta-
mente los problemas del.sufrimiento mental del individuo y
las dinmicas de integracin-exclusin social. Y esto no so-
lamente para comprender su objeto, como hemos dicho, sino
tambin para fundar una prctica racional sobre l que no
parcialice o reduzca la complejidad del fenmeno que en-
frenta.
Respecto ide esto ltimo, de lo que habremos de ocupar-
nos a lo largo del bbro, el problema actual de la exclusin
sociaLva no es abordable solamente con los criterios con los
que definamos hasta hace poco a la marginabdad. Esta su-
pona mecanismos sociales ms simples, ligados a las mi-
graciones y a la estructura de clases, y actuaba sobre los
ms desposedos a quienes finalmente confinaba a territo-
rios perifricos de los lugares de vida productiva. Hoy el
problema de la marginabdad y la exclusin social no se re-
duce a la existencia de "bolsones" ni de "villas miseria" en
la periferia de las ciudades. La exclusin social es ms com^~
pleja, afecta a los individuos aun de clases que se conside-
raban acomodadas (profesionales, pequeos comerciantes,
obreros otrora calificados, agricultores y pequeos propieta-
rios, etc.) y los nuevos territorios ya no son exclusivamente^
los de las villas. Los excluidos portan su dramtica en el se-
no de la vida urbana, transitan los mismos espacios que los
dems ciudadanos, pero en su interior ya no sostienen ni
sentimientos ciudadanos ni derechos a los intercambios
econmicos, sociales y simbbcos.
Es entre estos individuos que se producen las nuevas de-
mandas eri salud mental, paradigma a la vez de este nuevo
objeto que definamos para la Salud Mental, las relaciones
entre el individuo y lo social. Se ha producido en pocos aos
una nueva situacin por la cual se han redefinido los luga-
res sociales: hay individuos para los cuales no existen los
35
sistemas de reconocimiento social ni la condicin deciuda-
dana, ya_. que habitan un espacio annimo, un vaco social.
Aun cuando transiten por los mismos espacios dela ciudad,
estas personas tienen la palabra y la mirada "vaca": se ha-
bla de ellos pero ellos no pueden hablar des mismos ni con
los otros, sus palabras no los reinscriben en los intercam-
bios sociales (pensemos en la indiferencia y el silencio con
que son recibidos sus pedidos de ayuda en la calle), y si bien
son vistos, porque habitan el mismo espacio social de todos,
no son mirados ni ellos miran, sabindose excluidos de los
sistemas sociales de reconocimiento. Est a curiosa integra-
cin de los excluidos sociales en el espacio social-urbano se
ve facilitada por las caractersticas de las interacciones so-
ciales actuales y los nuevos espacios en que se desarrolla la
vida de la gran ciudad: shppings, supermercados, aero-
puertos, avenidas sobre las que convergen habitantes de to-
dos los lugares. En estos espacios estamos habituados a
convivir sin reconocernos, sin interactuar por la palabra o
la accin, todos somos en ellos un tanto annimos. Y es la
tendencia de lo social moderno, que suplanta progresiva-
mente, las interacciones individuales por los sistemas elec-
trnicos: cajeros automticos, expendedoras de billetes, tar-
jetas de crditos, autopistas, etc. Sistemas que, como ha
sido dicho, permiten a los individuos el sostenimiento de
una cierta ilusin -"se puede estar solo y comunicado con
todo el mundo"-, ilusin que los hace indiferentes a la ex-
clusin que nos rodea,.a la que se tiende a percibir slo co-
mo un existente, una posicin personal de los otros. Se igno-
ra, adems, y lo retomaremos ms adelante, que este
funcionamiento del espacio social, en la medida en que la
individuabdad no puede sostenerse sino basada en la alteri-
dad, es decir en las interacciones reales con los otros, beva
sin duda a que lo que comienza por la dilucin de los siste-
mas de reconocimiento del otro termina siendo una prdida
dejreronqcimiento del propio yo.
Dejemos tambin claro desde el comienzo que la descrip-
cin de estos fenmenos, de estas nuevas formas de existen-
cia social, est referida a la tendencia dominante que gene-
ry_mpdelo urbano,"que afecta ciertos" sectores sociales
36
ms que a otros, y que adems los afecta de modo diferente.
Esta experiencia de lo social no es ni por lejos la experien-
cia de toda lagente, sobre todo en pa ses como el nuestro
en el que hay sectores sociales cuyas condiciones devida
miserables, de exclusin total o esclavitud, sometidos como
estn a la violencia cotidiana del clima policial que los ro-
dea, padecen ms bien de condiciones sociales semejantes a
las sociedades preburguesas del siglo diecisiete.
2. L A S PRCTI CAS TERAPUTI CAS F R E N T E
A LOS NUE VOS LAZ OS S OC I A L E S
E n no muchos aos, y de manera no decidida ni elabora-
da explcitamente por sus protagonistas, tanto las caracte-
rsticas de los individuos que demandan servicios de Salud
Mental como las prcticas de los profesionales dedicados a
eUa han sufrido cambios profundos. E l reordenamiento de
las funciones del Estado respecto a los cuidados de la salud
y los cambios en la cultura que esbozamos han contribuido
de manera decisiva a esta transformacin. Un esquema re-
lativamente simple tuvo vigencia basta hace pocos aos:
una prctica liberal, basada' en la atencin privada pagada
por el paciente, y un sector de medicina pbbca de Hospital
y Centros de Salud, atenda una demanda de asistencia a
la que diferenciaba en funcin de la jerarquizacin social de
los individuos y que marcaba los destinos y las formas de
tratamiento. Nos hemos ocupado ampliamente de esa dico-
toma entre la atencin privada, sobre todo basada en las
psicoterapias, y la institucionabzacin psiquitrica que
ofertaba el sector pblico.
1
E n cierto modo esta dicotoma
ntre prctica mdica bberal y prctica hospitalaria de or-
den pblico caracteriz el funcionamiento de la atencin
mdica en prcticamente todo Occidente. Las prcticas de
salud mental se plegaron a eha'con la sola diferencia del
1. E . Galende, Psicoanlisis y Salud Mental, Buenos Aires, Pai ds,
1992.
37
carcter estigmatizante y custodial de la institucionaliza-
cin que produce la atencin psiquitrica y especialmente
el hospital psiquitrico.
Hoy el panorama es mucho ms complejo y amplio. La
-demanda se ampli por efecto de la estrecha vinculacin del
sufrimiento mental con Jas vicisitudes de la vida, y sera
abusivo seguir caracterizando como enfermos a todos los
sujetos que demandan ser asistidos, y la respuesta de aten-
cin se ha diversificado enormemente, ya que los especialis-
tas se referencian en diversidad de teoras, escuelas, prcti-
cas no siempre cientficas y racionales. Se puede decir que
el rgimen de atencin responde ms a los criterios del con-
trato de una relacin de servicios que a aquellos compromi-
sos de la tica mdica. Entre tanto el hospital ha cambiado
sus caracteres (aun cuando persista el viejo modelo manico-
mial, ste ya no es hegemnico en la caracterizacin de la
institucionahdad psiquitrica) y las condiciones contractua-
les de la prctica liberal van siendo restringidas y modifica-
das por el avance de una forma de privatizacin que pone
en manos de empresas de seguros y servicios la gestin de
la salud. Entre un sector pblico desmembrado y empobre-
cido, cada vez ms volcado a la sola atencin mdica de los
ms pobres, y un sector privado en manos de grandes agen-
cias de seguros que emplean a los profesionales con ingre-
sos mnimos que ellos mismos fijan, el conjunto de los tcni-
cos de salud mental ha ido cediendo su poder de orientacin
y decisin sobre sus prcticas y criterios de atencin.
Qu sucedi en tan poco tiempo con la oferta de aten-
cin y los profesionales implicados para este giro de las
prcticas? Recordemos que las psicoterapias cambiaron
profundamente el rostro visible de la institucionalizacin
psiquitrica. Ellas se desarrollaron bsicamente como
prcticas privadas al margen de las prcticas hospitala-
rias, aun cuando parcialmente fueron irrumpiendo en la
atencin hospitalaria cuando se crearon los servicios de
psicopatologa en hospitales generales y centros de salud.
Su carcter de relacin bipersonal y privacidad se asoci
fuertemente con los rasgos de la atencin privada y el con-
trato de un ejercicio liberal de la profesin. Entre los valo-
38
res que las caracterizan se cuenta el de una distribucin di-
ferente de la relacin con el saber y el poder en el proceso
de la cura. Los pacientes de estas prcticas se si tan de un
modo casi antagnico al del enfermo mental de las.prcti-
cas psiquitricas de hospital: el individuo no es institucio-
nalizado, no est desprovisto del derecho de decidir sobre
su atencin y ejerce cierto poder contractual; a diferencia
del paciente psiquiatrizado no pierde sus derechos ciudada-
nos sino que por el contrario solicitar atencin constituye
un ejercicio de los mismos, no sufre por su atenci n nin-
guna exclusin del circuito social del trabajo o los inter-
cambios simbhcos. Es decir a la comprensin de su pade-
cimiento como bgado a los avatares de su historia y su
existencia se sigue una participacin activa en el proceso
de la cura, haciendo que el tratamiento penetre de esta for-
ma sin violencia en la cotidianidad de su vida. Por el con-
trario la relacin psicoteraputica se difunde en la vida co-
tidiana, impregna la expectativa de un lazo social ampbado
por la palabra y la esperanza de comprensin, la separa-
cin entre sano y enfermo, a diferencia del centramiento
que produca] el diagnstico psiquitrico de enfermedad, se
diluye en la problemtica de los conflictos interpersonales
y las vicisitudes de toda existencia. Del tratamiento psi-
quitrico clsico el enfermo no poda hablar con los dems
sin arriesgar: su costado estigmatizante; de la psicoterapia
se puede hablar como del ejercicio de una comprensin hu-
mana ms amplia. Las psicoterapias, y en primer lugar el
psicoanhsisj encontraron un potencial enorme de despbe-
gue y consenso en la cultura.
. Para esta expansin influy tambin sin duda el contex-
to de una vida social urbana y una cultura que, a la par que
reciba la expansin de estos valores de la psicoterapia^de-
jndose penetrar por ebos, fue asumiendo eba mismaitma
cierta dimensin mdico-psicolgica, tal como result^vi -
dente en la impregnacin de trminos y valores del psico-
anbsi s en los lenguajes cotidianos y especialmente en los
medios de comunicacin. La interpretacin psicolgica pas
aformar parte.de la cultura dejos, sectores, medigs, de sus
dilogos cotidianos y penetr en toda la sociedad a travs
39
de su difusin en los programas televisivos de cualquier_tt_
po, en el cine y la literatura. Los individuos y la sociedad en
su conjunto fueron primero aceptando y luego deseando con
avidez la intervencin de especialistas sobre los diversos
aconteceres de la existencia, con lo cual el campo de las psi-
coterapias y la intervencin psicolgica no pareca presen-
tar ningn lmite a su extensin al infinito.
E n 1950 se contaban en la Argentina alrededor de 1800
psiquiatras y no ms de unos cincuenta psicoanalistas radi-
cados en la Capital Federal. Cuarenta aos despus, con un
crecimiento d la poblacin de un cincuenta por ciento, los
profesionales "psi", en su gran mayora psicoterapeutas, su-
man no menos de 40.000. Esta expansin no se distribuy
de un modo parejo entre el sector pblico y el ejercicio libe-
ral. Mientras en 1950 un porcentaje ampbamente mayori-
tario de los psiquiatras compartan su consulta privada con
una prctica en hospitales pblicos, en 1990 las dos terce-
ras partes, de los profesionales "psi" slo ejercen de forma
privada o contratados por-Obras Sociales o seguros. Natu-
ralmente, este crecimiento sbito del sector gener al mis-
mo tiempo una poblacin de docentes diversos dedicados a
la formacin ampliada de los nuevos profesionales. La for-
macin, como resulta lgico para un crecimiento acelerado
de esta magnitud, pas a ser una prctica en s misma im-
portante para el desarrollo y el funcionamiento del sector, y
en algunos grupos psicoanabticos acapar la mayor parte
de sus desvelos tericos y su prctica.
E n la dcada de los aos sesenta, momento clave para
este desarrollo, los psicoanalistas en primer lugar, junto a
otros psicoterapeutas, promovieron su participacin masiva
en el sector pbhco, tanto en los hospitales psiquitricos co-
mo en la situacin ms favorable que ofrecan los servicios
de hospital general y centros de salud. Bajo la consigna pa-
ra todos los servicios de atencin de proponerse cubrir a un
mismo tiempo la asistencia, la formacin y la investigacin
local, los. psicoterapeutas asumieron una hegemona sobre
elsector Salud.Mental que. pareca definitiva. A partir de
los aos setenta y cinco, y por razones que no vamos a con-
siderar ahora, se inicia un nuevo repbegue sobre las prcti-
40
cas privadas. Como es obvio, as como en la dcada de los
sesenta esta presencia masiva de psicoterapeutas en los
hospitales pbUcos gener un conjunto de organizaciones
de psiclogos, psiquiatras, psicopedagogos, etc., comprome-
tidos con estos cambios, a partir de 1975 retornaron, aun-
que sin mucha fuerza ni conviccin, las organizaciones
corporativas de psiquiatras vinculados a la prctica hospi-
talaria y a las ctedras de psiquiatra de las facultades de
medicina.
Bajo esta hegemon a que mencion y en el auge de una
expansin indefinida, los psicoterapeutas fueron ampliando
su campo de intervencin: tratamiento de nios, familias,
parejas, grupos, instituciones, etc. A la vez que ocuparon
lugares en otros sectores que guardan incumbencia sobre
problemas de salud mental: escuela, poder judicial, prcti-
cas mdi cas diversas, etc. Esto haca tambin posible que
fueran ellos mismos, o los criterios de sus instituciones
cientficas o corporativas, los que fijaran los mtodos de sus
propias prcticas y su remuneracin. Hoy esta situacin se
ha ido modificando. Tanto las exigencias de la prctica en el
sector pblico como las condiciones que imponen las obras
socialer y los seguros privados, han ido mostrando que los
criterios economicistas aphcados a la atencin de la salud
se van imponiendo sobre las consideraciones de necesidad y
eficacia de los tratamientos que fijan los psicoterapeutas.
Su regulacin sobre aspectos esenciales de los tratamientos
deben ceder ante las condiciones que imponen estas institu-
ciones. A la vez la crtica situacin econmica, con la cada
de ingresos de los sectores medios particularmente, hace
tambin que los pacientes atendidos de forma privada tien-
dan a fijar sus propias condiciones para el tratamiento. E l
poder de los psicoterapeutas, y en particular de los psico-
analistas entre ellos, est en retroceso, debiendo ceder
frente "a lo que ha ido tomando la forma (muy sufrida por el
sector obrero en estos aos) de una precarizacin de su tra-
bajo. Lo. cierto es que son estos factores de la realidad ac-
tual (entre otros ms complejos porque hacen parte del mo-
delo de sociedad que se est construyendo) que podran
considerarse exteriores a los criterios de las prcticas psico-
41
teraputicas, los que se han constituido en impulsores de
muchos de los cambios que observamos en el desempeo
del sector de la Salud Mental. Es tambin cierto que frente
a estas innovaciones hay rupturas y continuidades, es decir
que el proceso de cambio no es homogneo para todos los
profesionales ni todos los sectores, pero se va planteando
un cierto desafio a la elucidacin del horizonte que se est
conformando.
2
Agreguemos que si bien a partir de los aos noventa la
inclusin de los psicoterapeutas en el sector pbbco se ha
ido estabilizando, existe un desconcierto entre ebos respec-
to a la atencin de las demandas dominantes en los servi-
cios pbbcos drogadiccin, violencia familiar, depresiones
de nuevo tipo, trastornos del estrs, manifestaciones som-
ticas, etc. a la vez que son exigidos a nuevas formas de in-
tervencin para las cuales no han sido formados: atencin
primaria, estrategias.de accin comunitaria, poblaciones
marginabzadas, etc. E n verdad asistimos a un malestar ge-
neral de los profesionales"del sector salud mental. Las exi-
gencias de esta poca descolocan a los psicoterapeutas be-
gemnicos de los aos sesenta: enfrentar a poblaciones ms
numerosas y de sectores pobres o marginados en los centros
comunitarios de Salud Mental; mtervenir ms rpida y efi-
cazmente en los consultorios privados bajo los criterios de
las empresas mdi cas, los seguros y las obras sociales;
modificar padecimientos en los que el inconsciente y la neu-
rosis infantil no resultan fcilmente diferenciables de con-
diciones de la vida actual que no son definibles en la. rela-
cin teraputica, ms b de que se d lugar al desarroho o
no de la transferencia; tener que recurrir a modificaciones
tcnicas, aun en ocasiones del mtodo mismo, frente a sn-
dromes orgnicos, graves carencias familiares o desampa-
2. Por ejemplo, se hace necesario pensar sobre el surgimiento amplia-
do de nuevas terapias (mal llamadas alternativas, ya que ese trmino s-
lo encierra una expresi n de deseos) que en el caso de la Argentina, y al
decir de R. Castell, resultan en general "bastardos del psicoanlisis", que
van dominando la escena de estos tratamientos para "normales" y que de
un modo u otro forman parte del conjunto de la Salud Mental.
42
ros sociales invalidantes. Cuando se ha sido formado para
el abordaje de ciertas patologas declaradas resulta difcil
encontrar modos de responder a una demanda centrada en
las dificultades de vivir en la realidad actual.
3
Como cabra haber esperado, estas condiciones que debi-
btaron el campo de las psicoterapias racionales, y especial-
mente el psicoanbsis, durante los ltimos aos se acom-
paaron del surgimiento de todo un sector nuevo de
terapias mucho mejor adaptadas para responder y encubrir
los padecimientos encerrados en las nuevas demandas. Te-
rapias de la conducta, guestlticas, de familia, bioenergti-
ca, terapias sexuales, flores de Bach, control mental, etc.,
etc., se mostraron ms aptas para atenuar la soledad, la in-
seguridad en los vnculos afectivos, los miedos a la reali-
dad, etc. Este desarrobo es congruente con el crecimiento
de los grupos Uamados de autoayuda, que muestran una
mstica especial, en general centrados en algn bder, en los
que se comparten afinidad de problemas de la vida ya que
no sntomas o enfermedades (no existen grupos de obsesi-
vos, histricos, depresivos, etc., sino grupos de solos y so-
laf, de padres separados, de desocupados, de gordos, alco-
holistas, fumadores, etc.). Estos grupos, que instauran una
solidaridad especial a partir de la identidad de un rasgo, se
proponen suplir la sociabidad y comprensin que se piei?"
sa (en general con razn) no existe en la vida social actual.
De ab el nfasis, el forzamiento en ocasiones, de la exigen-
cia de espontaneidad, de afinidad como condicin del vncu-
lo, la comprensin por el qUe padece lo mismo, solidaridad
entre quienes sufren la misma situacin vital, escucha y
contencin mutuas, ya que esto no puede pretenderse en
3. R. Castell, en una irona propia de su aversin por el psicoanlisis,
deca: "Los amigos del psicoanlisis tienen sobre todo problemas sexuales,
dificultades en sus relaciones interpersonales y estn descontentos de s
mismos". Pero estas cuestiones, que justamente podran vincularse a las
dificultades del vivir, slo son para el psicoanalista un contexto en el que
se juega la neurosis infantil. E l problema se plantea cuando esos contex-
tos se hacen extremos y las condiciones de sobrevida impiden siquiera
pensar en los condicionantes neurticos.
43
los vnculos cotidianos del "afuera", etc. Verdaderos creado-
res d una nueva sociabilidad, ligada al rasgo distintivo y
no a patologa alguna, resultan llamativamente afines a los
que en la vida social constituyen nuevos movimientos a
partir de rasgos sociales que los caracterizan y diferencian.
Dada la masividad que ha ido tomando la constitucin de
estos agrupamientos y su consenso y aceptacin social, de-
beremos pensar en las carencias de la sociedad que estos
grupos suplen, qu nuevo tipo de sociabilidad se est
creando a partir de estas experiencias, ya que responden a
una necesidad o deseo social nuevo, no ligado por cierto al
inters material sino a requerimientos emocionales y afec-
tivos en las formas de investir al otro. No caben dudas de
que los sectores medios urbanos de la sociedad son quienes
ms muestran su tendencia a estas experiencias, que con-
jugan su antiguo amor por las psicoterapias con las nuevas
dificultades para afrontar los sufrimientos que ahora les
impone la sociedad dual, pero el fenmeno se extiende y
hace pensar que se trata de la gestacin de formas nuevas
de lazo social caracterizadas por la reduccin de una dife-
rencia intolerable en la vida social a una identidad ilusoria
con el semejante.
Desde el surgimiento del sector Salud Mental todos sus
criterios fueron los de restaurar la salud mental en los indi-
viduos afectados y prevenir las diversas amenazas a la mis-
ma en determinadas condiciones de existencia que incre-
mentan.los riesgos de la enfermedad. A diferencia de estos
postulados muchas de estas nuevas terapias estn dirigidas
explcitamente a "desarrollar" o "potenciar" la personali-
dad..'D& all su habitual nfasis en lo corporal, la expresivi-
dad de las emociones, el contacto liberado con los otros, el
dominio de los pensamientos, etc. Este tipo de propuesta,
en-cuyos contenidos se filtran muchas simplificaciones de
categoras del psicoanlisis, dirigida al despliegue de lo que
^econsidera normal y existente en los individuos, constitu-
iye'hpy;l' periferia, el borde, que con distinto espesor, con-
'.tornea.las .practicas de Salud Mental. E n cierto sentido
;.cqnsituye_los dos mbitos en que son asistidos muchos de
}.lps:malestares actuales de la vida social, sobre todo de los
44
padecimientos que genera la exclusin social. Sin embargo,
deben diferenciarse netamente en cuanto mientras la Salud
Mental representauna forma crtica de respuesta, basada
en una racionalidad mdica y psicoanaltica de restaurar la
capacidad de accin especfica sobre la realidad insatisfac-
toria, las otras propuestas son, en algunos casos una pro-
puesta mstica de indiferencia u oposicin a la sociedad, y
en otros meramente la contencin adaptativa para una con-
vivencia aceptable con las nuevas condiciones de la vida so-
cial. Desde los aos setenta, en que irrumpieron y se desa-
rrollaron en Estados Unidos, se habl de una "industria de
la experiencia", en la medida en que proveen un tipo de ex-
periencia programada por expertos en diversos aconteceres
de la vida. Lgicamente como la vida social no responde l i -
nealmente a los deseos, la propuesta de obrar sobre la pro-
pia persona y no sobre la realidad exterior a la larga resul-
ta intil e ineficaz! Pero en el camino de estas experiencias
se generan socialidades artificiales que mitigan los dolores
de la vida, siempre bajo un mismo principio ordenador: slo
se puede ser comprendido por quien est igual que uno mis-
mo. Naturalmente, la neutrali zaci n del actuar sobre la
reabdad genera la fcil constitucin de un "adentro" msti-
co a la par que un "afuera" sobre el que slo vale el actuar
pragmtico. Cada uno podr construir su nido protegido del
cual slo habr que sabr para las operaciones instrumenta-
les con los otros. Sobre el funcionamiento social se acta as
reducindolo a una dimensin subjetiva y personal, al pro-
ponerse pensar diversos problemas que son producidos so-
cialmente en el solo registro de las vivencias individuales.
Pero tambin en los individuos se posibilita una subjetivi-
dad individuabsta, basada en la ilusin de un potencial de
desarrobo personal, que habitara la eficacia, la utilidad,
el pragmatismo en el vnculo social para el logro de una
adaptacin exitosa. Finalmente, como ya he sealado re-
petidas veces, se trata de que almenos el individuo acep-
te que el desarrollo personal es lo nico verdaderamente
transformable.
45
3. D E L A ME D I CI NA M E N T A L A L A NOCI N D E RI E S GO
En la actualidad el conjunto de la asistencia en Salud
Mental ha traspasado las barreras de una psicopatologa h-
gada a la visin positivista de las enfermedades mentales,
que se definan desde el marco institucional del hospital
psiquitrico. Este aportaba los caracteres instituyentes
esenciales para la psiquiatrizacin de los problemas que
abordaba. Hoy el sector Salud Mental se ocupa de una ga-
ma mucho ms amplia de dimensiones conflictivas de la
vida y de diversos sufrimientos humanos, lo cual necesaria-
mente puso en crisis una comprensin y una prctica estre-
chamente bgada al diagnstico. Paradjicamente este desa-
rrollo descoloc tambin a muchos psicoanabstas que, con
una psicopatologa simplificada que define supuestas es-
tructuras clnicas simples y homogneas, quedaron bgados
a los mismos criterios de la psiquiatra clsica, vindose
desconcertados y faltos de formacin para la atencin de
una demanda que presenta- otros matices (drogadiccin, al-
coholismo, violencia famihar, depresiones, etc.). Desde una
perspectiva diferente la difusin del DSM como criterio cla-
sificador provoc lgicamente un estalhdo de las nosogra-
fas tradicionales, ya que sita sus diferenciaciones muy es-
trechamente bgadas a las formas del sufrimiento humano,
Uevndo a las antiguas categoras diagnsticas (psicosis,
neurosis, psicopata, depresin, etc.) ms cerca de los pade-
ceres cotidianos. Por otra parte la imposicin de criterios
comunitarios para la comprensin y el abordaje de los pro-
blemas de la asistencia, junto al vnculo estrecho que se
consbhd entre las prcticas en Salud Mental y la adrmnis-
tracin de la proteccin social, puso en evidencia el papel
clave y determinante de las pobticas sociales para la reso-
lucin de la demanda de atencin.
En pocos aos este conjunto de hechos hizo girar la pers-
pectiva desde una asistencia hospitalaria hacia una orien-
tacin de las acciones a una prevencin generalizada de los
riesgos. E n la Argentina esta perspectiva se fue instalando
y gener consenso entre los tcnicos y planificadores a pe-
sar de que las condiciones particulares de las poh'ticas SQ-
46
cales y del sector salud mantienen an las acciones muy li-
gadas a la asistencia hospitalaria. Estas tendencias del de-
sarrollo del sector Salud Mental se han impuesto en todo
Occidente, aun cuando muestran caractersticas distintas
en los diversos pa ses dadas las diferencias del desarrollo
econmico y de las polticas para la atencin de la salud.
Asistimos as a la conformacin de un nuevo escenario de la
Salud Mental, que obliga a redefinir las relaciones con el
sector Salud, ya que esta orientacin hizo que desbordaran
las antiguas relaciones con la medicina, y obliga tambin a
reconceptualizar las nuevas interacciones con otros sectores
e instituciones: derechos sociales, derechos humanos, justi-
cia, educacin, accin social, etctera.
a) La inclusin de Salud Mental en las acciones en salud.
Ya en un trabajo anterior
4
hab a sealado las nuevas for-
mas que tomaron las relaciones entre Salud Mental y la
medicina amada social, luego de las transformaciones a
que dio lugar la crtica de una medicina mental que efectu
el encubrimiento de las prcticas represivas de los asilos.
Muchos aos de denuncia sobre esta reduccin de lo social
a lo psiquitrico que efectu la medicina han permitido hoy
anudar una inclusin de la salud mental en los criterios de
la medicina social, aportando una mayor racionabdad a la
comprensin de los problemas y a las acciones que se em-
prenden.
Est claro que de ninguna manera esta i nclusi n de
Salud Mental en Salud altera las denuncias y la crtica
efectuada. En estos aos, a partir de esas denuncias y de la
crtica realizada, se ha escrito "la historia moderna" de la
psiquiatra y sta no es alterada por la nueva situacin. Y
esto es importante porque se trata aun de afirmar la ruptu-
ra de Salud Mental con los criterios de la vieja psiquiatra
asilar cuando persisten, bajo nuevos ropajes, las antiguas
intenciones de un retorno al objetivismo diagnstico, la es-
tigmatizacin y el encierro manicomial del enfermo. Luego
4. E . Galende, Psicoanlisis y Sclud Mental, ob. cit.
47
me ocupar de los caminos por los que se pretende efectuar
ese retorno. Pero se trata ahora de ubicarnos en la nueva
situacin, comprender el porqu de los nuevos protagonis-
tas de la escena de lo mental y analizar el sentido de los ca-
minos que se estn siguiendo.
Ya he sealado que la inclusin de lo social como pers-
pectiva para la comprensin de los problemas del proceso
salud-enfermedad, junto al aporte del psicoanlisis en la
exploracin racional de la subjetividad y la inclusin de los
psicoanalistas en las prcticas en Salud Mental, ha contri-
buido fuertemente a la construccin de este nuevo panora-
ma. Pero tambin conviene tener presente que no son los
nicos factores, ya que la definicin de este campo discipli-
nario no es patrimonio exclusivo de los profesionales ni de
sus usuarios. Sus caractersticas son tambin el resultado
del vector que marca las relaciones d poder que presiden y
gobiernan la vida social. Ms que en ningn otro momento
de su historia los ltimos cincuenta aos han mostrado de
manera paradigmtica a este sector discipbnario como un
campo de confrontacin ideolgica y terica, debates y lu-
chas en las que la comprensin de lo social en el seno de los
individuos y las relacii nes de poder se han mostrado ab-
solutamente intrnsecas al mismo, no contextales sino
esenciales para los sentidos que fue tomando. Basten como
ejemplo los proyectos de desinstitucionabzacin psiquitri-
ca, promovidos en todo el mundo a partir de los aos cin-
cuenta, su historia de conflictos entre sectores y poderes
que se crean ajenos a la Salud Mental, o los ms modernos
programas comunitarios que pasan a ser muy rpidamente
hechos pobticos y sociales.
Con diferencias histricas importantes, un proceso se-
mejante, no del todo ajeno al de Salud Mental, vivi tam-
bin la medicina positivista. E n pocos aos sus ncleos
ms objetivistas se vieron reforzados por la inclusin de
nuevas tecnologas, sobre todo en el rea de los diagnsti-
cos, al mismo tiempo que las prcticas mdicas se reformu-
laban, cambiaron la asistencia centrada en el hospital, se
restringi la prctica liberal de la profesin mdica por l
hegemona de las empresas mdicas, se modificaron los cri-
48
terios de retribucin de los mdicos, etc. Estedesarrollo fue
reforzando la necesidad de un replanteo global de los cui-
dados de salud, del papel de las nuevas tecnologas, dela
orientacin del gasto mdico, de la funcin humanizante de
la relacin mdico-enfermo alterada por la sobreespeciali-
zacin, etc. El retorno a una comprensin social del proceso
salud-enfermedad, que enarbola la medicina social, se en-
contr as de un modo objetivo con las reivindicaciones que
planteaba el movimiento de Salud Mental desde la posgue-
rra. Lo que fue en sus comienzos un acuerdo sobre los prin-
cipios en que deban basarse los cuidados de la salud, se
vio reabzado de manera prctica a partir de la difusin de
los criterios de Atencin Primaria para la Salud. Los diver-
sos centros de Atencin Primaria, los programas comunita-
rios de salud, la reformulacin de la funcin de los hospita-
les y la complejidad mdica de los criterios de la APS,
genera un encuentro necesario entre esta orientacin de la
salud y los profesionales de Salud Mental. La inclusin de
nuestra disciplina se mostr entonces necesaria para plani-
ficar una respuesta ms global y racional de los cuidados
de la salud.
b) La reformulacin de los criterios diagnsticos. Aun cuan-
do los viejos criterios clasificadores, de la psiquiatra persis-
ten, ya no estamos en los tiempos en los que el criterio psi-
quitrico de enfermedad mental, funcin que como hemos
dicho era esencial a la medicina mental, articulaba una de-
finicin completa del sujeto -mdi ca, jurdica y social, con-
figurando un destino soldado al lugar que le otorgaba la
institucin psiquitrica.
La atencin prestada al sufrimiento mental, que se deri-
va de una comprensin comunitaria del mismo, no se limi-
ta a una diferenciacin del individuo en funcin de su dis-
capacidad y su clasificacin diagnstica, no interrumpe la
continuidad de sus pertenencias'Sociales ni el transcurrir
de su existencia en la familia o comunidad, ni entiende a la
enfermedad como naturaleza ajena al conjunto complejo de
su funcionamiento mental y su existencia. Todo esto no es
poca cosa, porque se trata en definitiva de romper todo el
sistema de diferenciacin y exclusin que operaba el dis-
positivo de la medicina mental, oponiendo criterios de in-
tegracin sociocomunitaria, tanto en la comprensin del
sufrimiento mental como en su tratamiento prctico, resta-
bleciendo continuidad entre la enfermedad y los avatares
de la esstencia.
Al mismo tiempo, esto ha ido permitiendo si no abolir al
menos relativizar las connotaciones de incapacidad psqui-
ca o mental que se derivaban siempre del diagnstico psi-
quitrico de enfermedad, con todas sus consecuencias para
la vida social del individuo. Esta idea de la incapacidad, o
de lo que le faltara a un sujeto para ser "normal", promovi-
da desde el inicio por la comprensin psiquitrica, se exten-
di luego en el dispositivo ms amplio de lo mental y en la
comprensin jur di ca y social del enfermo, impregnando
muchas de las teoras sociales y psicolgicas de la enferme-
dad mental. Aun en el psicoanlisis, a pesar de la posicin
freudiana acerca de la relatividad de las diferenciaciones
psicopatolgicas, cierta coflceptualizacin posterior sobre
las psicosis, que recayeron en esta vieja idea psiquitrica
de lo que faltara al psictico para un fincionamiento men-
tal normal, genera en los psicoanabstas prejuicios sociales,
pesimismos teraputicos e impotencias prcticas. Este cri-
terio de i ntegraci n sociocomunitaria es esencial para el
desmontaje efectivo de la estigmatizacin del enfermo men-
tal y, como seal F. Easagba insistentemente, slo el des-
pejamiehto de los prejuicios y prconceptos psiquitricos y
psicolgicos que rodean el trato con estas personas puede
permitir la construccin de saberes ms racionales acerca
de estos sufrimientos.
c) Del ideal de la nomenclatura diagnstica a la nocin de
riesgo. Uno de los vectores clave para la constitucin del
sector de Salud Mental fue sin duda la comprensin de que
toda forma de relacin de asistencia expresa un modo de la-
zo social. Esto es ms evidente an en la relacin psicotera-
putica, que es ante todo un lazo social. Es decir que la
existencia de un dispositivo disciplinario para la atencin
de un sector del malestar de los individuos no es otra cosa
50
que la propuesta de un lazo social particular, en tanto esta
relacin con los agentes del dispositivo condiciona y da sig-
nificados a las relaciones del enfermo con el conjunto insti-
tucional y poltico de su cultura. Este lazo social particular
distribuye las relaciones de los individuos con el saber y la
verdad, con el poder de decisin, con la participacin en los
procesos que lo ataen. Como resulta obvio, el centro de las
denuncias efectuadas sobre la medicina mental enfatiz
justamente el lazo social perverso que instituye al poner
del lado del mdico el saber y el dominio de la verdad, el po-
der de todas las decisiones (aun sobre la bbertad del indivi-
duo) y el sometimiento del enfermo a los tratamientos que
instruye. Sealarlo como lazo social permiti comprender la
participacin necesaria del enfermo, no ya como vctima pa-
siva de la accin psiquitrica sino como partcipe necesario
del dispositivo, instaurado. Pero se trata de un lazo en el
que la arbitrariedad, la desigualdad, la responsabibdad son
prioritariamente del que detenta el poder. E l psicoanlisis
mismo, y esto es sumamente evidente cuando los psicoana-
bstas se desempean en el sector pbbco, adems de repre-
sentar en el plano social una cierta pobtica bgada al deseo
y enfrentada a la represin, es en su propuesta teraputica
la de un lazo social de nuevo tipo, antagnico en cuanto a
sus valores a aquebos de la psiquiatra. Se trata entonces
de estar alertas ahora a cules son los rasgos del lazo social
que promueven las prcticas preventivas y comunitarias.
La postulacin del concepto de poblaciones de riesgo es-
tuvo acompaada por los criterios de una cobertura social
ampba y forma parte de ebos. Desde estos criterios los es-
pecialistas de Salud Mental participan junto con otros sec-
tores del Estado -Educacin, Justicia, Accin Social, Tra-
bajo- en el diagnstico de ciertas situaciones sociales y su
potenciabdad patognica, a fin de posibibtar acciones pre-
ventivas o de asistencia sobre ebas: violencia familiar, diso-
lucin de vnculos familiares, desocupacin, abandono de
menores, abuso de menores, violencia juvenil, drogadiccin,
etc. No siempre l a accin de los especiahstas en Salud
Mental es preponderante, ya que en muchas de estas situa-
ciones lo social requiere de otras intervenciones. Como es
51
natural, para esta tarea los especialistas de la Salud Men-
tal necesitan efectuar algn grado deobjetivacin sobre el
comportamiento social adecuado, definir las condiciones
queestiman necesarias para un desenvolvimiento mental
satisfactorio, y aun deuna media delas emociones y afec-
tos que permitan establecer las cualidades delos riesgos a
que estar an expuestos los individuos o grupos considera-
dos. Estas objetivaciones suelen estar contenidas en las
consideraciones generales del riesgo y no siempre de un
modo explcito. La definicin de este objeto deintervencin
los hace proceder del mismo modo que lo hace el sector
educativo respecto delos criterios de normalidad en la ad-
quisicin de conocimientos. Como no se trata de normas y
valores escritos al modo de las leyes, son siempre menos
precisos y ms inestables que aquellos que regulan los cri-
terios normativos de la justicia. Esta situacin hace, como
resulta obvio, que no sea posible separar estos diagnsticos
y las intervenciones que se derivan de ellos de cierta polti-
ca, es decir de la bsqueda de determinados objetivos sobre
el funcionamiento deseable de las relaciones sociales, al
menos entre los individuos involucrados. Est a relacin en-
tre la intervencin tcnica del especialista, la bsqueda de
una sociabiHdad'preconcebida y la accin poltica es inevi-
table y es conveniente estar advertidos de eba. No debiera
resultarnos novedosa por otra parte, ya que es en nombre
del develaminto de estas relaciones que fue posible mos-
trar la funcin poltica del dispositivo psiquitrico.
6
T^ft i W^t i MVi ^-fl i B Ti wHh^jrjl ^j^I fl jffi i represiva y de se-
gregacin que impulsaba la psiquiatra manicomial se mos-
tr evidente la dimensin poltica implcita en la valoracin
de normalidad del comportamiento, y su lugar esencial en
el conjuntid-acciones'qu- s derivaban del diagnstico
psiquitrico.l

N;strataba/
:
Como algunos' que entonces no
comprendan l problema suponan,- de bevar la poltica a
esta disciplina sido'de desentraar la pobtica que sta ejer-
5. E . Galehd y JCG'1?&Psiqiairlaiy -sociedad, Buenos Aires, Gra-
nica, 1975. - -i X* *3i t:.^r^:>^X'WK:-b- >>'*? -.:
52
ca como una dimensin inmanente a sus prcticas. Por eso
mismo no se trataba, a partir de la conformacin del campo
de la Salud Mental, de pasar de esta poltica represiva a
una apoltica que despejara el campo de estas supuestas
impurezas cientficas. No se trataba por lo mismo de elimi-
nar las cuestiones del poder y lo social en el seno de estas
prcticas para rescatar ninguna neutralidad perdida. Se
trataba por el contrario de, develada esta dimensin polti-
ca y social, fundar un modo de pensar los problemas del su-
frimiento mental y disear un tipo de intervenciones que
asumieran estas dimensiones. Esto llev rpi damente a
unir la conformacin del campo de la Salud Mental con los
principios y valores de la democracia participativa real, de
la defensa de los derechos ciudadanos y sociales. Y esto es
as porque lo esencial era devolver al individuo y a los con-
juntos sociales'una posibilidad respecto de su propio saber
sobre el sufrimiento y restituir una participacin activa en
los procesos de reparacin. Este conjunto de derechos, que
slo la democracia participativa expresa y asegura en el
plano social, es el ncleo ideolgico que fundamenta la no-
cin de riesgo y orienta las intervenciones preventivas.
El sector de Salud Mental es bsicamente un mbito
multidisplinario destinado a'prevenir, asistir y propender a
la rehabilitacin de los padecimientos mentales, y lo hace
desde una comprensin de los lazos sociales deseables, im-
plementando determinadas polticas dirigidas a la integra-
cin social y comunitaria de los individuos involucrados.
Inscribe por otra parte sus acciones en los valores de los de-
rechos humanos y sociales y en los de la democracia partici-
pativa. Porque de lo que se trata, sobre todo en las inter-
venciones comunitarias pero no slo en ellas, es de saber
qu poltica y qu tipo de lazo social se est impulsando.
La denuncia de la poltica represiva y custodial que llev
adelante la psiquiatra asilar y del lazo social que instituy
no ha concluido. Porqu esta poh'tica puede relanzarse per-
manentemente y con efectos ms arnphos desde las nuevas
formas que asumi la Salud Mental. Sus valores pueden re-
surgir en las nuevas objetivaciones y naturalizaciones que
opera la psicofarmacologa, en las psicoterapias que se va-
53
len nuevamente del fenmeno sugestivo, aun en el psico-
anlisis cuando se repliega sobre los diagnsticos objetivan-
tes, en. las diversas empresas de asesoramiento "psi" que se
han montado, en las paraterapias (Castell) dirigidas al po-
tenciamiento de lo personal, en los gabinetes escolares, en
la seleccin de personal decidida sobre criterios psicolgi-
cos, en las intervenciones de psicoterapeutas en las crce-
les, en barrios marginales, en el tratamiento de la violencia
o la drogodependencia, etc. No debiramos olvidar nunca
que el saber mdico-psicolgico proporciona y legitima como
cientfico un cdigo de objetivacin de las diferencias y de
clasificacin de los individuos. Y no debiramos olvidar
tampoco que es justamente esta legitimacin por la supues-
ta cientificidad la que ha utilizado siempre el dispositivo de
la medicina mental para ocultar y negar la poltica que rea-
lizaba en el lazo social que instituye. Cada llamado a la
neutralidad social y poltica encierra siempre un deseo de
ocultar al pensamiento racional crtico lo que en verdad se
est haciendo. Estas polticas no se expresan solamente en
los efectos prcticos, sociales, de su accin sino tambin en
sus teoras y modos de explicacin sobre la enfermedad. Por
eso es legtimo sospechar siempre de aquellos que nos pro-
ponen observar neutralidad cuando en verdad se est ac-
tuando sobre relaciones humanas y sociales. Esto ha surgi-
do con fuerza, una vez ms, de la mano del privilegio que
tendran las tcnicas de actuar sobre lo social sin creerse
implicados en lo que operan: por ejemplo, las tcnicas de
evaluacin social (en violencia, drogadiccin, poblaciones de
riesgo, etc.), en el manejo de grupas, en las intervenciones
sobre la escuela, sobre los problemas de la vejez, etc. (Lue-
go retornar sobre el prestigio de la figura del experto,"co-
mo paradigma de una tecnificacin supuestamente apobti-
ca... de la pobtica.)
Desde la nueva configuracin de Salud Mental resulta
imprescindible la nocin de riesgo para encarar la accin
preventiva, dada la insuficiencia de todo modelo basado en
la sola asistencia de los enfermos. Ahora bien, la nocin de
riesgo requiere de la evaluacin de una complejidad de fac-
tores entre los cuales resulta siempre dominante la situa-
54
cin social del individuo o los grupos. Tampoco se trata ha-
bitualmente de la determinacin de un solo factor identifi-
cable sino de la presencia de varios factores asociados, algu-
nos de orden mdico (antecedentes de enfermedad familiar,
consumo de drogas, alcohol, depresiones reactivas a duelos
actuales, etc.), pero muchos son de orden social: desocupa-
cin, desamparo familiar en los nios, violencia social, des-
proteccin de la vejez, falta o precariedad de la vivienda,
hacinamiento y promiscuidad, marginacin, etc. Frente a
estas situaciones la limitacin de las solas acciones de Sa-
lud Mental es evidente. Resulta importante para el tcnico
de S.M. la comprensin de los lmites de su accin, ya que
frente a la determinacin del riesgo se trata siempre, en
primer lugar, de no estigmatizar al individuo o los grupos, o
de diferenciar poblaciones para la sola intervencin de los
especialistas de Salud Mental, lo cual conbeva al encu-
brimiento de los factores mtervinientes. De ab que lo inter-
sectorial sea meludible cuando de lo que se trata es de
restablecer una proteccin social adecuada o formas de con-
tencin social que el individuo o los grupos han perdido.
6
Debe entenderse que no se trata, en la determinacin del
riesgo, de una epidemiologa positiva de deteccin de indivi-
duos o grupos con problemas para su diferenciacin, como
establecer el desamparo de la vejez como riesgo mayor de
depresin, suicidio o enfermedad orgnica, y luego derivar a
6. La proteccin, social es siempre de incumbencia del Estado y las ins-
tituciones encargadas de implementarla, el agente de Salud Mental se li -
mita aqu a la denuncia de estos factores en la causacin del riesgo y esa
denuncia sirve a los fines de la agitacin social del problema. Toda la
problemtica de la solidaridad social es funcin del Estado, ya que slo l
puede asegurar una poltica de proteccin social de los riesgos. Respecto
de la contencinisocial, se trata, en las actuales condiciones, de prdidas
graves de los sistemas sociocomunitarios de contencin por los efectos de
las migraciones,; el desempleo, la desactivacin de las corporaciones y los
conjuntos sociales naturales (barrio, caf, sociedades vecinales, clubes,
etc.). E n este nivel suele resultar prioritaria para la accin preventiva la
consti tuci n de estas redes sociales de contenci n en las que se pueden
tramitar socialmente muchas situaciones de duelo, desamparo, desem-
pleo, vejez, violencia, etctera.
55
la persona afectada a gerontologa :par a que le administren
medicacin o internamiento. Se trata de, organizar una ac-
cin intersectorial que sea capaz ;de restablecer un nivel de
proteccin social adecuado, que;genere el contexto para una
atencin individual, si fuera, necesaria, con mayores posibi-
lidades de eficacia. Muchos pases: centrales atienden estas
problemticas con ayuda social especfica, econmica (jubi-
lacin, pensiones, subsidios,, etc.), cuidados de asistencia do-
miciliarios, provisin de-vivida,
;
:etc,tlgtialmente para los
riesgos dominantes en nuestra sociedad en sectores de los
que surge gran parte d:1ademanda de-atencin: los nios
desamparados,.ladrogadibcin'juvenil.o el desempleo, tan
ligados como estn ala; violerida; familiar y social.
E l desafi que. se enfrenta hoy en Salud Mental, frente a
la magnitud que han tqmadq el problema de los excluidos y
los riesgos d^yados^sstlrsitJplLdn^js el.de no derivar
estos problemas.al confecdnsdefiihahst de clasificacin
de anomahas sodales:i> Hdi tduales los locos,
hoy son los. delicuent.es.tiu^^ los vio-
lentos que (maltratan l su los nios
abandonadosqueSeHquidan' M sociales", etc., COT
mo-si slo;fuernmn;cpn^ de contornos
menos precisos que los dl a Jocuravperq necesitados de tu-
tela espcial.-Sbemos irazde'iestadiferendacin que los
casos espedalestermin^ett tambin "es-
peciales", Adems, porqu no? estamos en la actualidad
frente a aquellos .problemas^que; sostuvieron el interna-
miento asilar, cmo las.enfermdadshereditarias, epilep-
sias, gradsiidfeieneia^ o men-
tales, ^rd-.urfrente; 'codidones
;
c"domi<Mffl' o sociales
desfavorables pf'ciertos'm necesi-
taran d cuidads.espciale:j c de una ayuda social selecti-
va,. Na-es se. felp^ frente a proble-
mas sodales de exclusin ms-vsta,- que requieren que las
acciones
1
de ayuda especifica s'cpmpaen de una protec-
cin social/solidaria ms"mpli.Tampoco pensamos hoy
estar frent eaconspi rac nes especiales del poder estatal
dirigidas a excluir,a.dertqsin^ contro-
larlos, como fue en los orgenes del-poder manicomial. No
56
se trata de una poltica dirigida a estos efectos sino de que
las sociedades capitalistas avanzadas han entrado en una
dialctica de desarrollo a la cual parece necesaria la margi-
nacin de grandes sectores de sus miembros. Estamos fren-
te a la constatacin de formas nuevas de la vida social en
las que est n surgiendo nuevos problemas de exclusin y
marginalidad, en las que emergen las poblaciones de ries-
go, y que requieren un debate mucho ms amplio acerca de
su abordaje social solidario. Esta situacin genera descon-
cierto en los profesionales de Salud Mental cuando deben
intervenir en Centros perifricos o programas comunita-
rios, donde la mayor parte de las veces la intervencin psi-
coteraputica se limita a diagnosticar un sufrimiento o una
situacin vital, sobre la cual su intervencin es slo ate-
nuante ya que el curso del problema contina luego por
otros carriles. Esto, que requiere de una comprensin ms
amplia de las relaciones del individuo con lo social, con el
correlato de la estructuracin subjetiva de muchos fenme-
nos mentales que consideramos patolgicos, y que requiere
tambi n de la agilidad de una intervencin que no puede
agotarse en el campo "psi", suele llevar inslitamente a mu-
chos psicoterapeutas, sorprendidos por esta nueva comple-
jidad, a interrogarse por la posibilidad de sus tratamientos
en estas condiciones o por la eficacia de la palabra frente a
estas situaciones del individuo.
4. D E U N HORI Z ONT E I N E S P E RAD O
Hasta aqu he reseado las direcciones principales en
que se desarroll Salud Mental en los lti mos cincuenta
aos. Recordemos que las propuestas que se formularon
para la reconversin de la atencin psiquitrica hacia el
sistema de Salud Mental formaron parte de la consolida-
cin democrtica de posguerra y en el marco del diseo de
polticas muy amplias de proteccin social por parte del Es-
tado. Salud Mental y el Estado llamado Benefactor consti-
tuyeron una misma poltica de asuncin social de los dere-
chos sociales y ciudadanos, de la solidaridad social bajo las
57
consignas de universalidad (para todos los ciudadanos),
igualdad (los mismos cuidados de salud para todos, inde-
pendientemente de sus diferencias en la sociedad) y equi-
dad (la carga del gasto en salud debe ser repartida en fun-
cin de la capacidad econmica de los individuos bajo la
idea de la contribucin solidaria). Nada hubiera podido pla-
nificarse en la cobertura de riesgos, en las tareas preventi-
vas ni en el diseo de estrategias de asistencia con partici-
pacin de la comunidad, sin el marco de un Estado que
garantizara la proteccin social de todos los ciudadanos. Se
contaba entonces con un sector pblico encabezado por este
Estado capaz de asumir la solidaridad social juntamente
con la defensa de los derechos ciudadanos y sociales, ha-
cindose principal responsable de la cobertura de los ries-
gos de todos los habitantes. Contbamos tambi n con un
sector profesional que operaba un giro decisivo desde los
modelos asilares y la institucionalizacin psiquitrica hacia
las psicoterapias y las intervenciones basadas en una com-
prensin comunitaria, repartiendo su dedicacin profesio-
nal entre un sector pblico en expansin y una prctica b-
beral de consultorio mdico-psicolgico abastecido por una
demanda creciente que le permita, fijar sus criterios de
atencin y la remuneracin de su trabajo. Y usuarios de los
cuidados de salud mental que acompaaron los cambios en
el sector pblico, acogindose a las ventajas de las diversas
psicoterapias y, aunque con dificultades, crearon consenso
para l desinstitucionabzacin psiquitrica, y por otra par-
t, sobre todo en los sectores medios urbanos, desarrollaron
un amor por el psicoanlisis y sus interpretaciones que fa-
cilitaron su rpida instalacin en la cultura. Se puede afir-
mar que exista cierta "armona" de un desarrollo mutuo:
los profesionales acudan a los hospitales y centros de salud
para afirmar las direcciones de este desarrollo en el sector
pblico, en gran porcentaje sin remuneracin por sus ta-
reas, el que les devolva la posibibdad de un entrenamiento
que luego podan utilizar bbremente en su prctica bberal;
los pacientes aceptaron gustosos la propuesta de las nuevas
formas de atencin psicoteraputica y difundan sus benefi-
cios en la sociedad y la cultura.
58
Sin embargo, desde hace irnos aos, las condiciones de
este desarrollo fueron cambiando solapada e inesperada-
mente. Est a tendencia nueva, al amparo en todo Occidente
de la reestructuracin que sobre las sociedades efectu la
ideologa neoliberal, se extendi rpidamente, generando
grandes incertidumbres sobre la vida de las personas y el
funcionamiento de la sociedad en el futuro prximo. Es im-
portante sealar que estos cambios no parten lineabnente
desde los gobiernos hacia los profesionales y usuarios, ya
que se trata de transformaciones ms complejas de la vida
social que dan lugar a nuevos rasgos culturales. Los cam-
bios en los Estados y sus funciones dirigidos a una privati-
zacin amplia de todo lo que sostena la categora de lo p-
bbco, de las condiciones del trabajo de los profesionales por
efectos de esta privatizacin y de los rasgos subjetivos nue-
vos en la cultura y la vida social, constituyen un mismo
proceso y nos,obhgan a pensarlos conjuntamente. Slo a los
fines de su abordaje los separar en los captulos siguien-
tes. A modo de introduccin recordemos lo siguiente.
El Estadoi en el plano de la llamada sociedad dual que
se est perfilando, se retira de determinadas funciones que
hacen de soporte a la solidaridad social, convirtindose en
garante del desarrobo econmico y el acople a la economa
internacional de un grupo de empresas que resultan via-
bles para la competencia internacional, al mismo tiempo
que administra "como puede" al sector empobrecido por es-
tas pobticas o simplemente excluido de la sociedad que se
est promoviendo. E l ideal autogestionario que se desliza
es el de que cada uno trate de generar sus propias condicio-
nes de vida.
Esto ha Uevado a una redefinicin de las funciones del
Estado: se restringen aquellas bgadas a la proteccin so-
cial, se refuerzan las que hacen de soporte al desarroUo eco-
nmico de las grandes empresas. Como parte de estas pob-
ticas ya no trata de crear servicios para la comunidad ni de
ejecutar pobticas sistemticas de salud, entre otras razones
porque tratai de retirarse del financiamiento del sistema.
Retiene para la nacin la implementacion de algunos pro-
gramas sobre problemas especficos y deriva a las provin-
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cias y municipios la atencin en salud en un proceso que,
lejos deseguir los lineamientos de ladescentralizacin, pro-
duce un desmembramiento del sistema desalud. Tiende a
circunscribir su accin a laplanificacin y centralizacin de
datos sobre el sector, testeando los efectos de la racionaliza-
cin (en verdad, el ajuste en el caso de la Argentina), fijan-
do normas de funcionamiento y control de resultados y efec-
tuando la derivacin de los distintos servicios que prestaba
hacia otras jurisdicciones (provincias, municipios, sectores
de obras sociales y privados). E n definitiva se espera que
cada instancia de Salud se gestione como lo hace una em-
presa. Lo cual ha sido aceptado y se hace evidente en la im-
portancia de los expertos en la economa en Salud y el ge-
renciamiento. La antigua tradicin del hospital pblico en
la Argentina, por la que tanto hizo el gobierno de Pern, po-
ne un lmite a estas polticas, ya que contina siendo el re-
ferente principal de la atencin pblica de la salud, y no re-
sulta fcil la asimilacin por los usuarios de una restriccin
de sus funciones o de su privatizacin.
Junto con esta circunscripcin del papel del Estado en la
Salud pblica, se promueve un incentivo a las iniciativas
privadas y semiprivadas, de modo que cada institucin pue-
da gestionar su propio funcionamiento. E n verdad las preo-
cupaciones en torno a la asignacin de los recursos en salud
han sido dominadas por un criterio economicista que, pre-
tendiendo racionalizar el gasto en Salud,.no hace ms que
asegurar la economa para el Estado nacional en los tiem-
pos del ajuste. De all el nuevo impulso a lo privado, la ex-
pansin de los seguros de salud a cargo de empresas finan-
cieras, las llamadas prepagas y aun el subsector de obras
sociales, que, junto a la nueva renta empresaria para estos
grupos econmicos, tratan de hacer su propia renta a tra-
vs de la contratacin de diversos servicios privados. Este
proceso, que podemos llamar de privatizacin y mercantili-
zacin de la Salud, deriv a muchos profesionales del sector
pblico hacia los sectores de seguros y prepagas.
Los profesionales, en el medio de una profunda crisis de
la prctica liberal de consultorio por una merma notable de
la demanda de atencin privada, junto a la cada de ingre-
60
sos econmicos y simblicos (ya que decay el prestigio que
otorgaba la prctica hospitalaria) en el sector pblico, se
ven lanzados al mercado privado de prestaciones. Son pro-
gresivamente las empresas privadas mdicas, los seguros,
las sociedades de prepaga y las obras sociales sindicales, los
que fijan las condiciones de trabajo, las posibilidades de em-
pleo y la retribucin de los profesionales. En un mercado
profesional caracterizado por la sobreoferta, estas empresas
logran abaratar su gasto a expensas del ajuste hacia abajo en
las-retribuciones que pagan a los profesionales. Uno delos
efectos ms notorios de este avance mercantil lo constituye
el hecho de que los profesionales "psi", respondiendo a las
condiciones que fijan estas empresas para sus tratamientos,
deben asumirse como "tcnicos" para responder a los crite-
rios de eficacia y tiempos de la atencin, deteriorando sus
conocimientos y su experiencia prctica.
Los usuarios, dentro de esta triloga de Estado, profesio-
nales y seguros privados, ven restringida la accin social,
sometidos en la atencin de sus sufrimientos mentales a los
criterios econmicos de mercado (utidad, eficacia, menor
costo), acrecentndose la atencin tcnica operatoria en
desmedro de una relacin mdico-paciente que sigue recla-
mando. Por otra parte, una cantidad de problemas que hi-
cieron de ncleo a las propuestas de Salud Mental (psicti-
cos, deficientes, drogadiccin, alcoholismo, violencia, nios,
etc.) no son pasibles de ser abordados por parte de estas
empresas mdicas de servicios o los seguros de enfermedad,
quedando a cargo del Estado su cobertura, o simplemente
quedan descubiertos por el desinters de los privados y el
retiro del Estado. E n el prximo captulo nos ocuparemos
de los rasgos de la subjetividad actual que han hecho no
obstante posible este giro privatizador de la atencin.
En sntesis, no estamos en presencia de ninguna "exten-
sin" del modelo que propuso Salud Mental desde los aos
sesenta, sino de los indicios de un nuevo modelo, heterog-
neo y discordante, pero cuya caracterstica esencial estar
dada por los efectos amplios que impbca el proceso de pri-
vatizacin. Asistimos a un cierto retorno del objetivismo
mdico positivista por va de los psicofrmacos y las teori-
61
I
zaciones en torno a la esperanza del hallazgo de la natura-
leza de las enfermedades. Antigua ilusin de la psiquiatra,
que nuevamente pretende disputar el dominio de las psico-
terapias. Desde el sector pblico se promueven tecnologas
para la gestin de las poblaciones marginadas, con criterios
que ya no son aquellos de la proteccin social sino los de un
control y .apaciguamiento de las poblaciones, ya que se
trata prioritariamente de polticas de contencin social diri-
gidas a atenuar los efectos del ajuste econmico. E n los
mrgenes de este panorama avanzan diversas formas de te-
rapias para la contencin de diversos aconteceres de la vi-
da, con propuestas msticas o irracionales de muy viejo cu-
o, dirigidas ahora a potenciar la realizacin personal, las
insatisfacciones afectivas o sexuales, las crecientes dificul-
tades en la vida famibar o en la pareja, los problemas del
malestar social o la soledad. De hecho se ofrecen para una
contencin social que lbs individuos han perdido en la coti-
dianidad de la vida urbana. Todo aquebo que cre y posibi-
lit Salud Mental an persiste, pero ahora confundido y
mezclado con estas nuevas formas y propuestas que otor-
gan a este campo un nuevo carcter polimorfo. Ser posi-
ble confiar nuevamente en que las luces de la Razn resta-
blezcan un orden o iluminen un nuevo camino para la
Salud Mental? Sin duda nunca como en estos tiempos el fu-
turo de la salud mental y la organizacin disciplinaria de
sus cuidados dependen de los rumbos del Estado, de la con-
formacin de lo pbbco y de la respuesta que la sociedad y
la cultura tengan para estas direcciones. Vamos a pregun-
tarnos ahora acerca de qu condiciones en la cultura actual
y en los individuos han hecho posible este giro.
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