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    Autorizacion 171116923

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    Este documento es una autorización de servicios médicos expedida el 22 de febrero de 2022 para Elsy Gongora Cortes de 72 años de edad. La autorización permite una consulta de control o seguimiento con un oftalmólogo en la Unidad Oftalmológica de Alta Tecnología S.A.S por una sospecha de glaucoma. El costo de la consulta es de $3,700 pesos colombianos a ser cancelado por la afiliada.

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    Autorización Servicios

    Solicitada el: N° Solicitud:


    Autorizada el: 22/02/2022 12:02 N° Autorización: (POS) 0746-171116923
    Impresa el: 10/03/2022 16:13 Código Eps: EPS037

    Afiliado: CC 20612970 GONGORA CORTES ELSY


    Edad:72 Fecha Nacimiento: 16/03/1949 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)
    Dirección Afiliado: CL 33 B 15 04
    Departamento: CUNDINAMARCA 25 Municipio: GIRARDOT 307
    Teléfono Afiliado: (1)-3004612 Celular Afiliado: 3052467779 Correo Electrónico: [email protected]
    IPS Primaria: BIENESTAR IPS SEDE GIRARDOT

    Solicitado por: UNIDAD OFTALMOLOGICA DE ALTA TECNOLOGIA S.A.S


    Nit: 900606427 8 Código: 253070281701
    Dirección: CALLE 20A N° 7-40 B/ GRANADA
    Departamento: CUNDINAMARCA 25 Municipio: GIRARDOT 307
    Teléfono:

    Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL


    Remitido a: UNIDAD OFTALMOLOGICA DE ALTA TECNOLOGIA S.A.S
    Nit: 900606427 8 Código: 253070281701
    Dirección: CALLE 20A N° 7-40 B/ GRANADA
    Departamento: CUNDINAMARCA 25 Municipio: GIRARDOT 307
    Teléfono:

    Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

    Origen: ENFERMEDAD GENERAL

    Dx: H400 SOSPECHA DE GLAUCOMA

    Código Cantidad Descripción Servicio


    890376 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA

    Afiliado Cancela de C.Moderadora $3,700

    AUTORIZACIONES MASIVAS EPS - IPS

    Manejo Integral Según Guia: No

    Firma Afiliado o Acudiente Autorizador: LINA MARIA DIAZ MORA


    Teléfono:
    Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

    Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
    revisión de Auditoría Médica.
    Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.
    Referencia - Cuenta Médica: 0746-214190717
    Registro impreso por: MARTHA ISABEL ANDRADE

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