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    Autorizacion 186000653

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    DANIELA GONZALEZ PALACIO
    Este documento presenta la autorización de servicios médicos para Evelia Isabel Vergara de Mesa de 85 años. Incluye su información personal, la solicitud por parte de Oncólogos del Occidente en Manizales para realizar exámenes como hemograma, extendido de sangre y recuento de plaquetas debido a un diagnóstico de trombocitopenia no especificada. La afiliada cancela $3,700 por los servicios autorizados válidos por 180 días.

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    Autorización Servicios

    Solicitada el: 05/09/2022 23:25 N° Solicitud: NO REPORTADO


    Autorizada el: 05/09/2022 23:25 N° Autorización: (POS) P001-186000653
    Impresa el: 09/09/2022 09:17 Código Eps: EPS037

    Afiliado: CC 23096307 VERGARA DE MESA EVELIA ISABEL


    Edad:85 Fecha Nacimiento: 17/01/1937 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)
    Dirección Afiliado: CL 70A 23B 20 AP 503 ED PALMA 70 LA CAMELIA
    Departamento: CALDAS 17 Municipio: MANIZALES 001
    Teléfono Afiliado: (6)-8856659 Celular Afiliado: 3206912508 Correo Electrónico: [email protected]
    IPS Primaria: U.T. VIVA MANIZALES SEDE LAURELES

    Solicitado por: ONCOLOGOS DEL OCCIDENTE S.A.S. DE MANIZALES


    Nit: 801000713 9 Código: 170010109601
    Dirección: CALLE 92 N° 29-75
    Departamento: CALDAS 17 Municipio: MANIZALES 001
    Teléfono: (6)-606-8918586

    Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL


    Remitido a: ONCOLOGOS DEL OCCIDENTE S.A.S. DE MANIZALES
    Nit: 801000713 9 Código: 170010109601
    Dirección: CALLE 92 N° 29-75
    Departamento: CALDAS 17 Municipio: MANIZALES 001
    Teléfono: (6)-606-8918586

    Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

    Origen: ENFERMEDAD GENERAL

    Dx: D696 TROMBOCITOPENIA NO ESPECIFICADA

    Código Cantidad Descripción Servicio


    902210 1 HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA. HEMATOCRITO. RECUENTO DE ERITROCITOS.
    INDICES ERITROCITARIOS. LEUCOGRAMA. RECUENTO DE PLAQUETAS. INDICES
    PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA] METODO
    AUTOMATICO+
    902206 1 EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA. ESTUDIO DE MORFOLOGIA +
    902221 1 RECUENTO DE PLAQUETAS. METODO MANUAL +

    Afiliado Cancela de C.Moderadora $3,700

    CAPITACION IPS PRIMARIA -

    POSTVENTA 5492141 -

    Manejo Integral Según Guia: No

    Firma Afiliado o Acudiente Autorizador: YOLANDA ALVAREZ ZUÑIGA


    Teléfono:
    Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

    Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
    revisión de Auditoría Médica.
    Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.
    Referencia - Cuenta Médica: P001-233124190
    Registro impreso por: JENNY ACEVEDO

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