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    Caso Clinico 6-Sem Vi

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    Este caso clínico describe un paciente de 61 años que ingresó al hospital con una herida de arma de fuego en el brazo derecho y hemitorax derecho. Exámenes revelaron laceraciones hepáticas y renales derechas, con hematoma retroperitoneal. Fue diagnosticado con trauma abdominal, hemotórax y fractura vertebral por arma de fuego, y tratado con antibióticos y reposo.

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    Este caso clínico describe un paciente de 61 años que ingresó al hospital con una herida de arma de fuego en el brazo derecho y hemitorax derecho. Exámenes revelaron laceraciones hepáticas y renales derechas, con hematoma retroperitoneal. Fue diagnosticado con trauma abdominal, hemotórax y fractura vertebral por arma de fuego, y tratado con antibióticos y reposo.

    Descripción original:

    Casos clínicos de gran ayuda para estudiantes de Medicina

    Título original

    CASO CLINICO 6-SEM VI

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    Este caso clínico describe un paciente de 61 años que ingresó al hospital con una herida de arma de fuego en el brazo derecho y hemitorax derecho. Exámenes revelaron laceraciones hepáticas y renales derechas, con hematoma retroperitoneal. Fue diagnosticado con trauma abdominal, hemotórax y fractura vertebral por arma de fuego, y tratado con antibióticos y reposo.

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    Este caso clínico describe un paciente de 61 años que ingresó al hospital con una herida de arma de fuego en el brazo derecho y hemitorax derecho. Exámenes revelaron laceraciones hepáticas y renales derechas, con hematoma retroperitoneal. Fue diagnosticado con trauma abdominal, hemotórax y fractura vertebral por arma de fuego, y tratado con antibióticos y reposo.

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    HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES

    DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA

    CASO CLINICO

    MÉDICO RESIDENTE 1° AÑO- CIRUGÍA GENERAL


    2015
    I. ANAMNESIS
    • Fecha y Hora de ingreso: 27/10/15 17:50pm (EMERGENCIA)
    A. FILIACION:
    a. Nombre y apellidos : D.P.V.
    b. Edad : 61 años
    c. Sexo : masculino
    d. Raza : Mestizo
    e. Religión : Católico
    f. Grado de instrucción : analfabeto
    g. Ocupación : chofer
    h. Procedencia : Jaen
    MOLESTIA PRINCIPAL: herida por arma de fuego

    II.- ENFERMEDAD ACTUAL:


    T.E : 5 horas F. I : brusco Curso : progresivo

    Paciente refiere 5 horas a.i tras realizar un servicio en su vehículo de trabajo fue
    atacado por ladrones, siendo herido por arma de fuego, presentando sangrado
    en brazo derecho y tercio inferior de hemitorax derecho. Fue hallado por
    vecinos y llevado a hospital de Jaén, siendo referido posteriormente a este
    nosocomio
    ANTECEDENTE:
    Personales :
    Patológicos: niega
    Familiares : ninguna de interés.

    FUNCIONES BIOLOGICAS:
    Apetito: Conservado
    Sed: conservada
    Deposiciones : conservadas
    Diuresis : normal
    Sueño: conservado
    Valoración ponderal: niega P: 75 kg T: 1.68 mt IMC: 26,8 kg/m2
    II. EXAMEN FISICO
    - Examen general: PA: 110/70 mmHg FC 72X’ FR 20X’ Sat O2 : 98% T: 36,5°C
    paciente colaborador, REG,REH,REN, Orientado en persona, espacio y tiempo,
    Piel: normocròmica , solución de continuidad en 1/3 inferior y posterior y cara lateral interna de brazo
    derecho aprox. 2 cm de diámetro , solución de continuidad en 1/3 inferior de Hemitórax derecho de
    aproximadamente 1.5cm de diámetro.

    - Examen Regional:
    • Ap. Resp. : MV buen paso en HTI Y 2/3 superiores de HTD, disminuido en 1/3 inferiores de HTD
    • AP. CV : RCR, no soplos, no ruidos agregados
    • ABD: distendido, no circulación colateral, RHA: presentes, Blando/Depresible, no dolor a la palpación
    superficial y Profunda,
    • GU: sin alteración
    III. DIAGNÒSTICO DE INGRESO (servicio de emergencia)
    - Traumatismo toracoabdominal x PAF : D/ Hemotorax
    - traumatismo en brazo derecho por PAF
    EXAMENES AUXILIARES
    A. Exámenes de Laboratorio:

    27/10/2015 Hma completo:


    GB: 9500 x ml Neu: 69% S: 69% Hto: 44% Plaq: 170 000

    G y F: O(+)
    Bioquimica: Gluc: 113 mg/dl Ur: 28 mg/dl Cre: 1.06 mg/dl

    28/10/15 : Hto: 43%


    29/10/15: Hto : 36%
    30/10/15 : hto: 34%
    31/10/15: hto: 32%
    02/11/15 : hto: 41%
    EXAMENES AUXILIARES

    29/10/15 01/11/15
    Examen de Orina: Examen de Orina:

     aspecto: liquido turbio  aspecto: ----


     urobilinògeno (+)  urobilinògeno: ----
     sangre (++)  sangre: -----
     esterasa leucocitaria (+)  esterasa leucocitaria -----
     leucocitos: 3-5 xc  leucocitos: 2-3 xc
     hematíes: 30-35 xc  hematíes: 9-12 xc
     células epiteliales escasas.  células epiteliales escasas.
     Gèrmenes: escasos  Gèrmenes: escasos
     Cristales: uratos amorfos escasos
    EXAMENES DE IMAGEN:
    27/10/15
    ECOGRAFIA:
    • Órganos de abdomen superior normales
    • Derrame pleural derecho.
    • Pequeña cantidad de lìquido libre
    • TAC ABDOMINAL 28/10/15
    • Laceración parenquimal hepática y de polo superior del riñón derecho por proyectil de arma de fuego que se
    aloja por delante del 12ªvo cuerpo vertebral dorsal sin aparente daño de la estructura ósea.
    • Hematoma peri y pararrenal con hemorragia retroperitoneal derecha.
    • Contenido liquido en cavidad pleural derecha con signos de atelectasia bibasal.
    DIAGNOSTICO EN HOSPITALIZACIÓN
     TRAUMATISMO ABDOMINAL POR PAF: TRAUMA HEPÁTICO II
     TRAUMATISMO TORÁCICO POR PAF: HEMOTORAX DERECHO
     TRAUMATISMO RENAL I-II POR PAF
     HERIDA POR PAF EN BRAZO DERECHO
     D/FRACTURA EN CUERPO VERTEBRAL D12
    PLAN

    • REPOSO ABSOLUTO
    • TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
    GRACIAS
    TAREAS

    1. Evaluación y manejo preoperatorio del trauma abdominal abierto


    por proyectil de arma de fuego
    2. Manejo conservador (no quirúrgico)del trauma hepático,
    Clasificación del trauma hepático
    3. Productos hemostáticos de ayuda para contener un sangrado.
    Maniobra de Pingle. Taponamiento hepáticos
    4. Diagnóstico por imágenes del trauma abdominal abierto

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