Trastornos del ciclo menstrual

A)

INTRODUCCIÓN

Entre el 10% y el 15% de las mujeres tiene alguna alteración del ciclo menstrual. Esto determina
que los trastornos del ciclo representen un motivo de consulta muy frecuente en la práctica
ambulatoria. La paciente consulta, habitualmente, porque no menstrúa (amenorrea) o porque nota
un cambio en la frecuencia o en la intensidad del sangrado uterino.

Las alteraciones más habituales del ciclo menstrual pueden ser manejadas sin dificultad
en el ámbito ambulatorio por un médico correctamente entrenado.

Cuando una paciente consulta por alteraciones del ciclo siempre es importante descartar el
embarazo. La segunda causa a tener en cuenta es la anovulación que, en muchos casos, es un
cuadro autolimitado. Con menor frecuencia, el trastorno del ciclo será secundario a un problema
ginecológico o endocrinológico. Un sangrado anormal puede ser también la primera señal de una
neoplasia genital.

Nota: en este MEP se utilizan conceptos y drogas que ya fueron explicados en otros MEPs de
PROFAM (“Anticoncepción”, “Menopausia”, “Dolor pelviano agudo” y “Problemas de la tiroides”).
Cuando sea necesario, remitiremos al lector a dichos capítulos (la formulación de las drogas ya
mencionadas no se repite).

B)

OBJETIVOS

1) Identificar y caracterizar las causas más frecuentes de amenorrea secundaria y primaria, y

de sangrado uterino anormal.
2) Evaluar y manejar a las pacientes con amenorrea secundaria y primaria y sangrado
ginecológico anormal no complicado.
3) Identificar las patologías que requieren de la intervención del especialista.

C)

CONTENIDOS

1) Generalidades.
2) Causas, evaluación y manejo de la amenorrea secundaria.
3) Causas, evaluación y manejo de los sangrados ginecológicos anormales.
4) Amenorrea primaria y sangrados anormales en las niñas.

MEP modificado de Trastornos del ciclo, original de Karina Bakalar, Vilda Discacciati y Claudia Dreyer.
Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Italiano de Buenos Aires.
 GENERALIDADES
1
El ciclo menstrual normal
El momento de la vida cuando comienza la pubertad está determinado genéticamente y puede
modificarse por factores ambientales tales como la desnutrición, las enfermedades orgánicas y los
trastornos emocionales.

La primera menstruación se denomina menarca. La edad de la menarca oscila,

generalmente, entre los once y los doce años, pero debe considerarse normal si ocurre
entre los nueve y los dieciséis años.

La menstruación ocurre normalmente cada 21 a 35 días y dura entre uno y cinco días. En el período
posterior cercano a la menarca, los ciclos suelen ser irregulares pero habitualmente se regularizan
luego de uno a dos años.

La cantidad normal del sangrado menstrual no debe exceder los 80 ml. Como es muy difícil
cuantificarla, una forma práctica es indagar si la paciente usa una excesiva cantidad de apósitos
(más de seis por día) o si tiene anemia o síntomas relacionados.

La iniciación y el mantenimiento de la función reproductora normal dependen de la secreción de la

hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) por parte del hipotálamo. Esta hormona actúa sobre
la hipófisis, induciendo la síntesis y liberación de LH (hormona luteinizante) y de FSH (hormona
folículo estimulante). Estas dos hormonas, también llamadas gonadotrofinas, son responsables de
la producción de las hormonas esteroideas sexuales (estrógenos y progesterona) por parte del
ovario. Los esteroides sexuales ejercen su acción sobre numerosos órganos llamados efectores
(útero, mama, cuello uterino, piel, etc.) y, a su vez, mediante un mecanismo de retroalimentación,
regulan la liberación de GnRH.

Para comprender el ciclo menstrual, lo dividimos en tres etapas: la fase folicular, la fase
ovulatoria y la fase lútea.

La fase folicular comprende, aproximadamente, catorce días y se inicia el primer día de la

menstruación. La FSH, y, por consiguiente, los estrógenos, aumentan lenta y constantemente,
estimulando el desarrollo folicular y del endometrio, que aumenta de tres a cinco veces su espesor.
Esta etapa también se conoce como fase proliferativa del endometrio.

Los niveles de estrógenos son máximos el día catorce del ciclo y estimulan el estallido secretorio de
la LH que desencadena la ovulación. Luego de la ovulación, los restos del folículo en crecimiento
forman el cuerpo amarillo (cuerpo lúteo) y comienza la fase lútea. Esta etapa del ciclo está bajo el
comando de la progesterona (sintetizada por el cuerpo lúteo) y la LH. La concentración de
progesterona aumenta y alcanza su valor máximo de cinco a siete días después de la ovulación.
Esto determina una diferenciación específica a nivel uterino conocida como fase secretoria del
endometrio. En este momento, si no se produce la concepción, el funcionamiento del cuerpo amarillo
y los niveles de progesterona declinan y las arterias espiraladas del endometrio se obliteran y se
produce la hemorragia (menstruación). Al final de esta fase, comienza a incrementarse nuevamente
el nivel de FSH para iniciar la foliculogénesis del siguiente período menstrual.

Los primeros catorce días del ciclo se denominan fase folicular (teniendo en cuenta lo que
ocurre en el ovario) o fase proliferativa (teniendo en cuenta lo que ocurre en el
endometrio). Luego, sobreviene la ovulación. La segunda parte del ciclo se denomina fase
lútea (en el ovario) o fase secretoria (en el endometrio).

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 Definición de los trastornos del ciclo

Se define como amenorrea primaria la ausencia de menstruación espontánea en niñas de

catorce años que no han desarrollado caracteres sexuales secundarios o en niñas de
dieciséis años con presencia de caracteres sexuales secundarios. Recordamos que estos
son, en la mujer, el desarrollo de vello pubiano (pubarca) y el desarrollo mamario (telarca).

Se define como amenorrea secundaria la ausencia de menstruación por tres meses

(noventa días) en mujeres que previamente tenían ciclos normales.

Se define como sangrado uterino anormal todo sangrado uterino que ocurre fuera de lo
considerado normal. Se considera normal al sangrado que ocurre cada 28 +/- 7 días, dura
entre uno y cinco días, y es una cantidad menor a 80 ml.

Entre los sangrados uterinos anormales, pueden considerarse las siguientes variantes:

Hipermenorrea: son aquellos sangrados uterinos regulares, de duración normal, pero en cantidad
excesiva (mayor de 80 ml en un mes). Es decir, es una menstruación en la que la cantidad del
sangrado es excesiva.
Hipomenorrea: son aquellos sangrados uterinos regulares, de duración normal, pero en cantidad
reducida.
Menorragia: es la pérdida ginecológica excesiva, con características de hemorragia importante, de
duración prolongada y que aparece a intervalos regulares. Es decir, es una menstruación prolongada
definida por una cantidad excesiva y una duración prolongada del sangrado. Tiene un prevalencia
elevada (52% de las mujeres entre 18 y 54 años).

Metrorragia: es un sangrado uterino que aparece fuera del período menstrual y cuya
cantidad es variable.

Sangrado intermenstrual (spotting): es un sangrado escaso que se produce entre dos períodos
normales. El spotting puede ocurrir luego de la ovulación durante un ciclo normal debido a la caída
de estrógenos, durante la toma de anticonceptivos orales por insuficiencia estrogénica, a causa de
una cervicitis por clamidia o, a veces, por el DIU.
Polimenorrea: patrón de sangrado periódico, regular, pero con una frecuencia menor de 21 días.
Oligomenorrea: patrón de sangrado periódico pero con una frecuencia mayor de 35 días.
Sangrado de la posmenopausia: sangrado uterino que sucede luego de un año de la última
menstruación (menopausia).
Sangrado en las niñas: todo sangrado ginecológico que se produce antes de los nueve años debe
considerarse anormal.

El sangrado uterino disfuncional (SUD) es un sangrado uterino en mujeres en edad

reproductiva que no tiene una causa anatómica. Es más común en la adolescencia y en la
perimenopausia. Frecuentemente, se produce por la persistente anovulación en pacientes
con ovarios capaces de producir estrógenos. La causa de este tipo de sangrados es una
alteración en la sincronía del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico.

Los patrones de sangrado también pueden clasificarse a partir de la presencia o ausencia de

ovulación (sangrados ovulatorios y anovulatorios).

Los sangrados anovulatorios representan más del 85% de los sangrados ginecológicos en las
mujeres en edad fértil no embarazadas, y sus características principales son que la duración y
cantidad es variable, no son regulares y el inicio es imprevisible. La fisiopatología es la siguiente: la
mujer no ovula, los niveles de estrógenos persisten elevados, no se forma el cuerpo lúteo, no hay

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producción de progesterona (esto se conoce como ciclo monofásico), el endometrio no puede
pasar a la fase secretoria y prolifera (crece) indefinidamente (esta situación se conoce como
endometrio disociado), hasta que llega un momento en que no se sostiene más y sobreviene el
sangrado (metrorragia). La causa más frecuente (el 80% de los casos) de sangrados anovulatorios
es el sangrado uterino disfuncional; el 20% restante se debe a disfunción del cuerpo lúteo o a
endometrio atrófico.

Los sangrados ovulatorios son menos frecuentes y suelen ser regulares. Las causas más
frecuentes son las menorragias por lesiones orgánicas (como la miomatosis uterina) y el sangrado o
spotting intermenstrual (suele producirse en la mitad del ciclo, justo después de la ovulación y debido
a la brusca caída de estrógenos).

La mayoría de los sangrados ginecológicos en las mujeres en edad fértil no embarazadas

son anovulatorios. La metrorragia, la polimenorrea y la oligomenorrea corresponden,
habitualmente, a sangrados anovulatorios, mientras que la hipermenorrea, la menorragia
y el sangrado intermenstrual suelen ser sangrados ovulatorios.

Aproximación general a las pacientes con trastornos del ciclo

En los contenidos siguientes veremos cuáles son los aspectos específicos que hay que tener en
cuenta al evaluar a una paciente que consulta por trastornos del ciclo. Listamos a continuación los
aspectos generales de dicha evaluación. Como veremos, el interrogatorio y el examen físico
constituyen las herramientas fundamentales. Los ítems están enunciados sin orden de jerarquía y
deberán tenerse en cuenta siempre en el interrogatorio de una mujer que consulta por trastornos del
ciclo, adaptándolos a cada caso en particular.

Interrogatorio

El interrogatorio de la paciente con trastornos en el ciclo debe incluir sus antecedentes

tocoginecológicos y clínicos. Uno de los datos más importantes es si existe la posibilidad de que esté
embarazada.

Antecedentes tocoginecológicos: la edad de la menarca aporta información acerca de si el

desarrollo fue a una edad adecuada o retrasada. La cantidad, duración y frecuencia de los ciclos
caracteriza a cada tipo de trastorno. Es importante conocer si el problema es reciente o si existe
desde la menarca. Se debe indagar acerca de antecedentes de cirugías ginecológicas, miomatosis
uterina e hiperplasia endometrial. En cuanto a los embarazos, se debe interrogar si fueron normales
o patológicos, la fecha del último parto, si hubo complicaciones tales como dilatación y curetaje,
infecciones posparto, etc. Es importante conocer cuándo fueron los últimos controles ginecológicos
(papanicolaou) y qué método anticonceptivo (MAC) utiliza. Siempre se debe descartar vulvovaginitis
y cervicitis, entidades que pueden causar sangrados ginecológicos.

Antecedentes clínicos: es importante conocer si la paciente ha tenido sangrados por otras causas,
como hemorragias digestivas, hematomas espontáneos, coagulopatías, etc. Las siguientes
entidades pueden alterar el ciclo: hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipopituitarismo, estrés, cambios en
el estado emocional, cambios en el peso, obesidad crónica, anorexia nerviosa y ciertos fármacos,
como corticoides, fenotiazinas, antidepresivos y tranquilizantes.

Se debe indagar acerca de síntomas de déficit estrogénico (calores) o de exceso de hormonas

masculinas (virilización o hirsutismo), práctica de actividad física extenuante, cambios en la libido y
disminución del deseo sexual. Las cefaleas y los trastornos visuales como la diplopía son síntomas
orientadores de patología hipotálamo-hipofisaria.

El dato más importante del interrogatorio de una mujer que consulta por trastornos del
ciclo es conocer si existen posibilidades de que esté embarazada.

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Examen físico

Destacamos, en forma general, las maniobras del examen físico de las cuales no se debería
prescindir en la evaluación de las pacientes con trastornos del ciclo:

Evaluar signos clínicos de disfunción tiroidea, buscar signos de hirsutismo o virilización (distribución
del vello pubiano en áreas dependientes de los andrógenos -labio superior, mentón, parte superior e
inferior de abdomen y espalda, glúteos-, voz grave, clitoromegalia). Evaluar si hay signos o síntomas
de anemia. Pesar y medir a la paciente para objetivar bajo peso u obesidad. Buscar signos de
trastornos hepáticos o renales que orienten a patologías crónicas que puedan provocar alteraciones
en el ciclo menstrual. La inspección externa del aparato genital femenino puede ayudar a encontrar
lesiones en la vulva y en el ano. La especuloscopía es útil para buscar lesiones vaginales traumáticas,
visualizar el cuello uterino, evaluar las características del sangrado y, eventualmente, descartar
lesiones tumorales. En el examen pelviano, palpar el tamaño y las características del útero para
descartar aumento de tamaño, evaluar si el cuello está cerrado o si es permeable, así como tactar los
fondos de saco buscando anormalidades en los anexos. El examen mamario es importante para
descartar galactorrea que puede no ser espontánea y orienta al diagnóstico de hiperprolactinemia.

El interrogatorio y el examen físico son parte fundamental de la evaluación de toda

paciente que consulta por trastornos del ciclo. Muchas veces, la clave del diagnóstico se
encuentra en el interrogatorio minucioso.

CAUSAS, EVALUACIÓN Y MANEJO

DE LA AMENORREA SECUNDARIA

La amenorrea secundaria (AS) es una entidad frecuente que puede manejar un médico de familia o
un generalista correctamente entrenado. Por el contrario, la amenorrea primaria es menos frecuente
y, en estos casos, la función del médico de familia es la de discriminar si debe tomar una conducta
expectante o iniciar estudios diagnósticos que, habitualmente, son efectuados por el especialista (en
el contenido 4 desarrollamos brevemente los principales aspectos que debe conocer el médico de
atención primaria acerca de la amenorrea primaria). Comenzamos, entonces, describiendo las
causas de AS y, en el contenido siguiente, describiremos su evaluación y manejo habitual.

Causas de amenorrea secundaria

1. Embarazo.
2. Disfunción hipotalámica: a) Leve: estrés, alteraciones en la nutrición, exceso de ejercicio,
fármacos, idiopática; b) Moderada o severa: enfermedades sistémicas o psiquiátricas, anorexia
nerviosa con severa pérdida de peso, exceso de producción de prolactina, andrógenos o
cortisol.
3. Enfermedad hipofisaria: prolactinoma, neoplasias hipofisarias, síndrome de silla turca vacía,
infarto hipofisario (síndrome de Sheehan), enfermedades granulomatosas.
4. Disfunción ovárica: menopausia, síndrome de ovario poliquístico, fracaso ovárico (menopausia
precoz, radiaciones, endometriosis, quimioterapia), resistencia a la FSH.
5. Disfunción uterina: obliteración de la cavidad uterina por abortos o curetajes muy vigorosos,
cierre del cuello uterino por una maniobra quirúrgica brusca.
6. Endocrinopatías: enfermedad tiroidea, enfermedad de Cushing; hiperandrogenismo e
hiperprolactinemia

Como todo listado, para que esta enumeración de las causas de amenorrea secundaria pueda tener
utilidad clínica, debe jerarquizarse en el contexto epidemiológico. Cuando a una mujer en edad fértil

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no le viene la menstruación, lo primero que todo médico debe hacer es descartar el embarazo; una
vez descartado el embarazo, se deberán buscar problemas en los distintos niveles del eje
hipotálamo-hipófiso-gonadal. Los trastornos más frecuentes son debidos a una alteración leve del eje
a nivel del hipotálamo (disfunción hipotalámica leve) que tiene como consecuencia el advenimiento
de ciclos monofásicos anovulatorios.

La causa más prevalente de AS es el embarazo. La segunda causa más frecuente es la

disfunción hipotalámica leve que lleva a la anovulación y que suele deberse al estrés, a
las alteraciones en la nutrición (el caso extremo es la anorexia nerviosa) y al exceso de
actividad física. Otras causas menos frecuentes de AS que se pueden encontrar en
atención primaria son la hiperprolactinemia, el hipotiroidismo y la disfunción ovárica
congénita o adquirida.

La hiperprolactinemia determina una inhibición de la secreción pulsátil de GnRH y, por ende, de LH

y FSH, que provoca amenorrea u oligomenorrea, con o sin galactorrea. La causa más frecuente de
hiperprolactinemia es el prolactinoma, aunque también puede ser secundaria al hipotiroidismo, al
síndrome de Cushing, a procesos hipofisarios mecánicos o infiltrativos (tumorales) o al uso de
algunas drogas (benzodiacepinas, inhibidores de la captación de serotonina, antidepresivos
tricíclicos, atenolol, alfametildopa, verapamilo, todos los antipsicóticos, anfetaminas, anestésicos,
cisapride, ergotamina, domperidona, metoclopramida, isoniazida, opiáceos, rimantadina, sumatriptán,
ácido valproico) y ciertas hierbas (anís, hinojo, malvavisco, frambuesa, ortiga, cardo, abrojo, trébol
rojo, semilla de fenogreco, aloba y marihuana). La hiperprolactinemia también puede ser idiopática.

Otra causa de AS es el síndrome de ovario poliquístico (SOP) que se caracteriza por la presencia
de, al menos, dos de las siguientes: 1) hiperandrogenismo; 2) oligo o anovulación y 3) ovarios
poliquísticos. El hiperandrogenismo puede expresarse con acné, hipertrofia del clítoris o hirsutismo,
además del aumento de la concentración sérica de andrógenos. La oligo o anovulación se manifiesta
clínicamente con amenorreas u oligomenorreas que pueden provocar sangrados uterinos
disfuncionales y disminución en la fertilidad. Las consecuencias del SOP exceden al aparato
reproductivo dado que aumentan las posibilidades de tener alteraciones metabólicas e incrementar el
riesgo cardiovascular.

La fisiopatogenia del SOP incluye un exceso de producción ovárica de andrógenos que se asocia, en
un alto porcentaje de los casos, a hiperinsulinemia y resistencia insulínica. Suele aparecer a partir de
la menarca, pero también puede comenzar como resultado de la ganancia abrupta de peso (la
obesidad no es un factor determinante del SOP, pero puede exacerbar el desarreglo metabólico).

Evaluación de la amenorrea secundaria

Muchos médicos de atención primaria tienen el concepto de que esta entidad es un

problema de difícil manejo. Sin embargo, la mayoría de las pacientes con AS que no están
embarazadas o no entraron en la menopausia tienen problemas relativamente simples,
ocasionados en algún nivel de la cascada reguladora del ciclo menstrual femenino y cuyo
manejo no entraña mayores dificultades.

Es importante destacar que, pese a que la definición de AS implica noventa días sin menstruar, la
mayoría de las pacientes consultan mucho antes y, por consiguiente, muchas veces el médico se ve
forzado a iniciar la evaluación en forma precoz. A continuación, esquematizamos la evaluación de la
AS en pasos. Cada médico deberá adaptar los tiempos de la evaluación a la situación particular de
cada paciente; no obstante, recomendamos no saltear ninguno de estos pasos.

El correcto diagnóstico de la causa de la AS permitirá realizar un tratamiento racional y

dar un pronóstico adecuado sobre la futura función menstrual y la fertilidad.

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Primer paso: test de embarazo

El test de embarazo se basa en el dosaje cuali o cuantitativo de la subunidad beta de la

gonadotrofina coriónica humana (GCH) (ver “Dolor pelviano agudo”). Actualmente con el uso de
anticuerpos monoclonales en la orina ampliamente disponibles en el mercado, se pueden obtener
resultados positivos a partir de valores muy bajos (50 UI/ml), correspondientes al día 12 a 15 luego
de la concepción, lo que significa que la paciente puede saber si está embarazada a partir de la

fecha probable de menstruación. Este paso no debería saltearse aun cuando la mujer asegure que
es virgen o que no ha mantenido relaciones sexuales desde su última menstruación. Por supuesto,
habrá que adaptar cada caso a la situación individual y a la relación médico-paciente dada. Si el test
da positivo, ya tenemos la causa de la AS. Si da negativo, podemos pasar al siguiente paso, pero
siempre teniendo en cuenta que, si la probabilidad de embarazo es muy alta, se deberá repetir el test
más adelante.

El primer paso en la evaluación de una paciente con AS es realizar un test de embarazo.

Segundo paso: prueba de progesterona (solamente si el test de embarazo es negativo)

Una vez obtenido un test de embarazo negativo, se debe realizar la prueba de progesterona. Esta
consiste en indicar 10 mg de medroxiprogesterona por día, por vía oral (VO), durante cinco a siete
días, o bien 100 a 200 mg de progesterona oleosa por vía intramuscular (IM), en una sola dosis. El
resultado de esta prueba provee información acerca de si se produjeron estrógenos.

La prueba de progesterona se considera positiva si se produce un sangrado luego de dos

a catorce días de la suspensión de la progesterona. La respuesta positiva indica que
existe integridad anatómica del aparato genital femenino y que el ovario ha producido
estrógenos. En estos casos, la AS se debe a que la paciente no produce progesterona
(generalmente porque no ha habido ovulación).

La prueba de progesterona positiva indica, en la mayoría de los casos, que no ha habido ovulación.
La causa más frecuente de AS con prueba de progesterona positiva es la disfunción hipotalámica
leve. En esta situación, hay una alteración en la frecuencia de los pulsos de GnRH, y por lo tanto no
se dispara el pico de LH necesario para producir la ovulación, no se ovula (ciclo anovulatorio o
monofásico), no hay cuerpo lúteo y no hay producción de progesterona. El sistema reproductor
queda en un estado folicular, con grados variables de desarrollo folicular, acompañados de
concentraciones cambiantes de estradiol. Puede producirse hemorragia (metrorragia) en ausencia de
ovulación dado que el endometrio proliferativo sufrirá un desprendimiento parcial cuando se
produzca un descenso relativo del estradiol.

Una prueba de progesterona positiva en una paciente con AS indica que se trata de un
ciclo anovulatorio. Los sangrados anovulatorios más frecuentes son los sangrados
uterinos disfuncionales (SUD).

Algunos ejemplos frecuentes de situaciones en las que hay AS por anovulación son el estrés, la
pérdida brusca de peso y el ejercicio intenso. Otras causas menos prevalentes son el hipotiroidismo,
la hiperprolactinemia y el SOP.

La prueba de progesterona se considera negativa si no se produce un sangrado luego de

dos a catorce días de la suspensión de la progesterona. Esto ocurre cuando los niveles de
estrógenos son bajos (menores que 40 pg/ml). La causa más frecuente de prueba negativa
es la insuficiencia gonadal de la menopausia. A veces es conveniente repetir la prueba.

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Tercer paso (aquí debemos distinguir si la prueba es positiva o negativa)

Prueba de progesterona positiva

Si la prueba de progesterona es positiva, estamos frente a una paciente que tiene ciclos
anovulatorios. Según los antecedentes, el examen clínico y la probabilidad previa, podemos
orientarnos hacia cuál es la causa.

Hay situaciones de estrés, crisis vitales, cambios de peso bruscos o ejercicio extremo que
ocasionan un trastorno del ciclo aislado. En estos casos, la prueba de progesterona es
diagnóstica y terapéutica. Es decir, la paciente no requiere estudios posteriores. Es
conveniente reasegurarla y explicarle que su período se normalizará una vez solucionado
el problema.

Si los trastornos del ciclo se repiten y se asocian a astenia, caída de cabello, edemas, constipación o
sequedad en la piel, se debe solicitar un dosaje de tirotrofina (TSH) con el objeto de hacer
diagnóstico de hipotiroidismo.

Otra causa de oligomenorrea o amenorrea es la hiperprolactinemia (puede presentarse sin

galactorrea). Para detectarla debe dosarse la prolactina (PRL) sérica. El valor normal de PRL para la
mujer no embarazada es de 5 a 20 ng/ml. Si el valor está levemente elevado (entre 21 y 40 ng/ml) se
debe repetir el dosaje antes de emitir un diagnóstico. Cuando el valor de PRL es menor que
100 ng/ml, generalmente la hiperprolactinemia es de causa idiopática o farmacológica; si está entre
100 y 200 ng/ml puede ser por causa farmacológica o por enfermedad hipotalámica. Si es mayor que
200 ng/ml, la causa más probable es el adenoma hipofisario (prolactinoma). La evaluación de estas
pacientes se realiza mediante el examen físico (examen visual, signos de hipotiroidismo,
hipogonadismo o galactorrea), el testeo de la función renal y tiroidea y una resonancia magnética
nuclear con gadolinio para descartar la presencia de una lesión en la región pituitaria. No debe
solicitarse este estudio si existe una causa farmacológica que explique la hiperprolactinemia. Si se
observa una imagen menor de 10 mm, se trata de un microadenoma de hipófisis, y si es mayor de
10 mm, se hace diagnóstico de macroadenoma.

Si la anovulación es persistente y hay otros hallazgos sugestivos como acné, hirsutismo y obesidad,
debe considerarse el diagnóstico de SOP. En ese caso, es conveniente solicitar un dosaje de
testosterona sérica. Se puede utilizar la medición de testosterona total como prueba inicial, pero debe
medirse la libre (biodisponible) si los resultados no son consistentes con la clínica de la paciente. Si el
dosaje de testosterona libre está disponible y el costo no es un problema, es preferible optar
directamente por esta prueba. Los valores de referencia están estandarizados para muestras
obtenidas temprano, a la mañana, en los días 4 a 10 del ciclo menstrual. Un nivel elevado de
testosterona (total o libre) en pacientes con ciclos anovulatorios es evidencia de hiperandrogenismo.
La demostración de hiperandrogenismo persistente en pacientes con irregularidades menstruales
cumple con los criterios de diagnóstico para SOP. La falta de hiperandrogenismo descarta el SOP, sin
embargo, en las adolescentes puede no demostrarse hiperandrogenismo en los años siguientes a la
menarca, por lo tanto, es conveniente seguirlas y no descartar SOP hasta que los ciclos se regularicen
y los niveles de andrógenos permanezcan persistentemente normales. Una ecografía ginecológica
permitirá detectar poliquistosis ovárica. El dosaje de LH y FSH es de utilidad pero no es diagnóstico (en
el SOP pueden detectarse valores de FSH ligeramente bajos y de LH levemente elevados). Existen
entidades menos frecuentes de AS o trastornos del ciclo con hiperandrogenismo como la forma no
clásica de la hiperplasia suprarrenal congénita (caracterizada por 17 OH progesterona elevada) o los
tumores virilizantes suprarrenales u ováricos (17 OH progesterona y dehidroepiandrosterona sulfato
elevadas). Su manejo es resorte del especialista.

Las pacientes que consultan por AS frecuentes y persistentes deben ser evaluadas
mediante estudios diagnósticos para orientarse principalmente a hipotiroidismo,
hiperprolactinemia y SOP. Si hay alguna característica clínica sobresaliente (por ejemplo,
galactorrea), se pide solo el estudio específico (en este caso, TSH; de lo contrario, se
realiza una evaluación hormonal general que incluya dosaje de TSH, PRL, testosterona
(total o libre), LH, FSH, 17 OH progesterona y dehidroepiandrosterona sulfato y una
ecografía ginecológica.

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Prueba de progesterona negativa

El primer dosaje que se debe realizar en este caso es el de FSH. El valor normal es de 5 a
30 mUI/ml y refleja los niveles de estrógenos circulantes (por el fenómeno de
retroalimentación negativa). Si la FSH es mayor que 40 mUI/ml, esto significa que los
niveles de estrógenos son bajos. En este caso, se asume que existe una insuficiencia
ovárica. La causa más frecuente de falla ovárica es la menopausia.

El valor de la FSH puede hacer el diagnóstico diferencial entre la falla ovárica (menopausia normal,
menopausia precoz o castración temprana) y la disfunción hipotálamo-hipofisaria severa. En la
primera, la ausencia de retroalimentación negativa estimula la liberación de las gonadotrofinas y, en
consecuencia, estas se encuentran elevadas en la sangre. En la segunda, los valores de
gonadotrofinas son bajos debido a un defecto en su producción hipofisaria. El dosaje de FSH es más
sensible que el de LH para este propósito; por lo tanto, si la prueba de progesterona es negativa y la
FSH es baja, lo más probable es que la causa sea una disfunción hipotálamo-hipofisaria severa. En
estas pacientes, es conveniente realizar un estudio por imágenes (resonancia magnética de cerebro
con gadolinio o tomografía computada con contraste) para evaluar la estructura de la hipófisis. En
general, una paciente con disfunción hipotalámica con gonadotrofinas bajas está expresando una
gravedad mayor. Por ejemplo, si el diagnóstico termina siendo una anorexia nerviosa, este hallazgo
indica que se trata de un caso grave, ya que en la mayoría de las pacientes anoréxicas la prueba de
progesterona es positiva.

Otra posibilidad es que la AS se deba a una falla uterina. En este caso, el interrogatorio suele arrojar
antecedentes de legrado uterino, de sinequias por curetajes vigorosos o de endometritis por abortos
o partos sépticos. La prueba de progesterona aquí es negativa y el valor de las gonadotrofinas es
normal. Si bien la ecografía transvaginal puede ser de utilidad para detectar lesiones uterinas, el
estudio indicado para cerciorarse de que la falla está a nivel del útero y no del hipotálamo-hipófisis es
la prueba de estrógenos y progesterona, que consiste en administrar estrógenos (1.25 mg durante
20 días) más progesterona (10 mg de medroxiprogesterona por día durante los últimos cinco días en
que se administra los estrógenos). Si no hay sangrado, se debe repetir la prueba y si, nuevamente,
no hay sangrado, la prueba se considera negativa, lo que indica que hay una falla en el efector, o
sea, en el útero. En este caso, la paciente debe ser estudiada por el ginecólogo. La prueba se
considera positiva si hay sangrado (aunque sean solo gotitas), lo que significa que el útero está
indemne para responder a estímulos hormonales y que el problema es de origen hipotálamo-
hipofisario.

Manejo de la amenorrea secundaria

Como la mayor parte de las pacientes con AS tiene como causa de su trastorno una
disfunción hipotalámica leve (estrés, pérdida de peso, ejercicio intenso, etc.), el médico
deberá manejarse con este diagnóstico como “diagnóstico operativo”. Es decir, la
paciente no menstrúa, el médico descarta embarazo e interpreta, por el interrogatorio y el
examen físico normal, que la paciente tiene una disfunción hipotalámica leve. Realiza la
prueba de progesterona que, de resultar positiva, en este caso, confirma la anovulación y
el “diagnóstico operativo inicial”.

En este caso, la prueba de progesterona es diagnóstica y terapéutica, y se debe tranquilizar a la

paciente, sin someterla a estudios complementarios ulteriores. Si los problemas se hacen
frecuentes, el médico deberá indicar estudios tendientes a descartar otras causas de AS con prueba
de progesterona positiva, como hipotiroidismo, hiperprolactinemia y, eventualmente, SOP.

Si el diagnóstico es hipotiroidismo, debe iniciarse el tratamiento de sustitución con levotiroxina. (Ver

“Problemas de la tiroides”).

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En las pacientes con hiperprolactinemia es importante descartar primero la presencia de
macroadenomas. De confirmarse el diagnóstico se debe derivar al especialista (endocrinología o
neurocirugía) para un eventual tratamiento quirúrgico y un seguimiento más estrecho. Si la resonancia
magnética es normal o hay un microadenoma, puede indicarse tratamiento médico con el objeto de
reinstaurar los ciclos y disminuir, si la tuviera, la galactorrea. También es importante, de ser posible,
eliminar los fármacos que pueden ser causantes del trastorno: fenotiazinas, estrógenos,
metoclopramida, antidepresivos, cimetidina, metildopa, verapamilo y risperidona). El tratamiento
médico de la hiperprolactinemia consiste en indicar un agonista dopaminérgico capaz de bloquear la
secreción de PRL en el 95% de los casos. La disminución de la prolactinemia se evidencia entre las
dos a tres semanas de comenzado el tratamiento (precede a la disminución del tamaño del adenoma)
y su efecto máximo es a las seis semanas, aunque algunas pacientes pueden demorar hasta seis
meses. La bromocriptina se utiliza en dosis de 2.5 a 5 mg en dos tomas diarias. Se recomienda
comenzar con 1.25 mg al día, por la noche, con la comida; en pocos días aumentar a 2.5 mg al día
divididos dos tomas, a las dos semanas siguientes aumentar gradualmente hasta llegar a 5 mg al día,
también en dos tomas diarias. Si aparecen efectos adversos, disminuir la dosis y luego aumentarla en
forma más lenta ya que, en general, se produce taquifilaxia de estos efectos adversos. Otra droga que
se puede utilizar es el cabergoline, un agonista dopaminérgico de acción prolongada. La dosis es de
0.5 a 1 mg en dos tomas semanales (se comienza con 0.5 mg, una o dos veces por semana por la
noche, con algún alimento y, si la tolerancia es buena, se aumenta a 1 mg, dos veces por semana). La
ventaja de esta droga es que se administra dos veces por semana y es mejor tolerada que la
bromocriptina; su desventaja es que es más cara. Los ciclos se normalizan en tres meses o menos,
momento en el cual se puede dosar la PRL y realizar un estudio por imágenes para observar la
reducción tumoral. Si no hay respuesta a un fármaco, se puede probar con el otro (el 50% de las
pacientes que no responden a la bromocriptina, responderán al cabergoline). Generalmente el
tratamiento se indica por uno o dos años, se puede suspender durante dos meses cada año, evaluar
con dosajes hormonales y recomenzar solo si es necesario. Los efectos adversos de estas drogas son
náuseas, vómitos, hipotensión ortostática, cefaleas, congestión nasal, fenómeno de Raynaud,
intolerancia al alcohol y constipación que suelen ocurrir al comienzo del tratamiento. Los derivados de
la ergotamina como el cabergoline, en dosis altas, pueden provocar enfermedades valvulares
cardíacas. Sus contraindicaciones como hipersensibilidad a la droga o a los alcaloides del cornezuelo
del centeno, toxemia del embarazo, hipertensión del posparto o del puerperio son absolutas. Para el
manejo de la hiperprolactinemia es importante conocer el deseo de la paciente por quedar
embarazada. Si la paciente no desea quedar embarazada mientras utiliza este tratamiento, debe
emplear un método anticonceptivo. Si, en cambio, desea un embarazo y queda embarazada mientras
toma esta medicación, debe suspenderla (si tiene un microadenoma, el riesgo de crecimiento tumoral
es bajo y, si tiene un macroadenoma, debe realizarse un estrecho seguimiento clínico o puede
continuarse la medicación durante el embarazo). Anteriormente, se desalentaba la lactancia posparto
en las pacientes con prolactinomas, pero actualmente se conoce que la succión no estimula el
crecimiento tumoral. Si la paciente refiere síntomas como cefalea o alteraciones visuales, debe
derivarse al especialista.

El tratamiento del SOP se basa en el uso de anticonceptivos orales combinados (ACOC). Este
tratamiento mejora el hirsutismo y protege al endometrio de la excesiva proliferación, pero se le
cuestiona un potencial efecto sobre la reactividad vascular y la coagulabilidad de la sangre. En la
primera línea de tratamiento están los ACOC que tienen derivados de la progesterona con leve
actividad antiandrogénica o leve actividad androgénica como el diacetato de etinodiol, el
norgestimato, especialmente útil en pacientes con acné y la drospirenona emparentada con la
espironolactona, que tiene propiedades mineralocorticoides (su eficacia para reducir el vello es del
30% pero hay que esperar nueve a doce meses para que se manifieste el efecto). Otro ACOC muy
usado en nuestro país para el SOP es el acetato de ciproterona combinado con etinil estradiol.

Existen algunos estudios que demuestran que la disminución de insulina circulante aumenta la
posibilidad de ovulación, favoreciendo la restauración del ciclo menstrual y la fertilidad. Para lograr
un descenso de la insulina, el factor más importante es el descenso de peso.

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La metformina es una droga de primera línea para inducir la ovulación cuando las pacientes desean
embarazo (logra la ovulación en el 50% de las mujeres en tratamiento), y de segunda línea, luego de
los ACOC, en pacientes que no desean embarazo pero tienen irregularidades menstruales (deben
utilizar un método anticonceptivo asociado para prevenir el embarazo). Además, hay evidencia que
sugiere que la metformina es un complemento razonablemente útil para la dieta y el ejercicio de las
mujeres obesas con SOP y es útil para reducir la resistencia a la insulina y aumentar la HDL en
mujeres con SOP. El efecto beneficioso se neutraliza en aquellas que no bajan de peso. Se utiliza en
dosis de 500 mg con la cena y se aumenta de a 500 mg por semana hasta 2000 mg/día, vía oral, en
dos tomas (para más información de esta droga ver “Diabetes”).

Otras instancias de tratamiento en el SOP son: 1) el tratamiento cosmético (depilación láser o

mediante otros métodos) y 2) la inducción de la ovulación con otras drogas como clomifeno o
finasterida cuyo uso queda en manos del especialista.

En los casos de anovulación crónica secundaria a disfunción hipotalámico-hipofisaria leve (prueba

de progesterona positiva) pero persistente es primordial conocer si la paciente desea embarazarse o
no. Si la paciente desea un embarazo, se debe consultar al especialista en fertilidad para que realice
una inducción de la ovulación con distintas drogas como clomifeno, agonistas de GnRH o
gonadotrofinas. Si la paciente no desea un embarazo, el tratamiento de elección son los ACOC ya que
regularizan el ciclo y evitan la proliferación endometrial. Si la mujer no puede, o no quiere usar
estrógenos, se le puede indicar progesterona del día 15 al 25 del ciclo. La insuficiencia hipotálamo-
hipofisaria severa y la falla en el efector (prueba de progesterona negativa) son de manejo del
especialista.

CAUSAS, EVALUACIÓN Y MANEJO

DE LOS SANGRADOS GINECOLÓGICOS ANORMALES

El sangrado ginecológico anormal puede ocurrir a cualquier edad. En las niñas, las
causas más comunes son las vulvovaginitis, la presencia de cuerpos extraños, el trauma
y el prolapso uretral. En las adolescentes y mujeres en edad fértil, las causas más
frecuentes son secundarias al embarazo, a ciclos anovulatorios (sangrado uterino
disfuncional) y a enfermedades uterinas benignas. En las mujeres peri y
posmenopáusicas, debe descartarse siempre la patología tumoral (carcinoma de
endometrio), aunque la causa más frecuente de sangrado a esta edad es la atrofia
endometrial.

Causas
a) Sangrado uterino disfuncional por alteración del eje hipotálamo hipofisario: es la causa
más frecuente en las adolescentes y mujeres en edad fértil que no están embarazadas.
b) Enfermedades benignas del tracto genital: miomas (también llamados fibromas), pólipos
cervicales, pólipos endometriales, endometriosis, hiperplasia o atrofia endometrial, cervicitis,
endometritis, vulvovaginitis, prolapso.
c) Enfermedades malignas del tracto genital: carcinoma endometrial, cáncer cervical o vaginal.
d) Traumatismos y cuerpos extraños (como el DIU).
e) Causas relacionadas con el primer trimestre del embarazo: embarazo ectópico, amenaza de
aborto y aborto completo.
f) Enfermedades sistémicas: disfunción tiroidea, enfermedades de Cushing o de Addison,
enfermedad de Von Willebrand, leucemia, trombocitopenia, insuficiencia renal o hepática.
g) Uso de medicamentos que provocan o aumentan el sangrado (aspirina, warfarina, heparina).

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 Evaluación
Ante la situación de un sangrado uterino anormal, el médico debería plantearse siempre los
siguientes objetivos iniciales: descartar la emergencia y el embarazo y orientarse en el diagnóstico.
Para ello sugerimos el siguiente esquema de razonamiento:

Primer paso: descartar rápidamente la emergencia

Si el sangrado es muy abundante, deberá evaluarse a la paciente con celeridad. Es importante

detectar la presencia de taquicardia e hipotensión ortostática y solicitar un hematocrito.

Toda paciente con sangrado agudo e hipotensión ortostática o hematocrito menor del
30% debería internarse. El tratamiento en estos casos será el de la enfermedad de base
más la probable indicación de una transfusión y manejo de la inestabilidad hemodinámica.
En muchos casos se deberá realizar un legrado uterino o bien utilizar un tratamiento
hormonal (ver más adelante).

Segundo paso: descartar el embarazo

Ante todo sangrado anormal, debe pensarse en complicaciones del embarazo (ver “Dolor pelviano
agudo”). En estos casos es de extrema utilidad el interrogatorio. El examen físico debe evaluar
siempre el cuello uterino mediante el tacto vaginal y la especuloscopía para determinar si está
cerrado o permeable.

Ante todo sangrado (especialmente si es agudo), se deberá descartar el embarazo ya que

esta situación exige un manejo específico.

Tercer paso: orientarse al diagnóstico etiológico

Una vez descartado el embarazo, corresponde estudiar a la paciente para orientarse hacia la causa
del sangrado; esto no obsta que podamos decidir iniciar un tratamiento para interrumpirlo mientras
estudiamos a la paciente (ver el punto 4). Siempre es conveniente tener en cuenta los datos
aportados por el interrogatorio (patrón de sangrado, método anticonceptivo utilizado y antecedentes
ginecológicos, obstétricos y clínicos) y el examen físico (especuloscopía y examen pelviano).
También es importante indagar acerca de signos que puedan orientar al diagnóstico de una
enfermedad sistémica.

Las siguientes herramientas pueden ayudar al diagnóstico etiológico:

a) Ecografía transvaginal: es el método de elección para evaluar el espesor de la pared

endometrial y además informa sobre la anatomía pelviana. En las pacientes premenopáusicas, el
valor de corte no está del todo definido: se considera que, en la etapa proliferativa, el endometrio
tiene una imagen trilaminar de 5 a 6 mm y, en la secretoria, de hasta 15 a 16 mm, con un patrón
homogéneo y ecogénico. Las mujeres premenopáusicas con antecedentes de anovulación por más
de un año (SOP, anorexia nerviosa o atletas de competición con trastornos del ciclo) tienen un
riesgo elevado de desarrollar hiperplasia endometrial.

En las pacientes posmenopáusicas se considera anormal un espesor endometrial mayor

de 5 mm. En la perimenopausia también se debe considerar anormal toda alteración en la
línea endometrial (como la presencia de colecciones, doble línea y alteraciones de la
homogeneidad o ecogenicidad). En ambos casos se debe proceder a una biopsia.

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El valor predictivo negativo de la ecografía transvaginal para el diagnóstico de carcinoma endometrial
en el sangrado de la posmenopausia es cercano al 100%. Esto quiere decir que, si una paciente
posmenopáusica sangra y el espesor endometrial es menor de 5 mm, la probabilidad de que tenga
un cáncer de endometrio es prácticamente nula.

Las pacientes que presenten un sangrado ginecológico y que se encuentran en la peri o

posmenopausia o que tienen historia de anovulación por más de un año deberán
estudiarse mediante ecografía transvaginal. También deben estudiarse aquellas pacientes
en las que se sospecha una lesión orgánica que necesite evaluación o confirmación. Si la
ecografía transvaginal muestra una alteración, se debe consultar con el ginecólogo para
la eventual realización de una biopsia endometrial.

b) Ecografía transabdominal: en la actualidad solamente se indica pare estudiar un sangrado en

las prepúberes y en las mujeres que no han iniciado relaciones sexuales o que no toleran la
ecografía transvaginal. Esto se debe a que en las mujeres posmenopáusicas o no embarazadas, la
ecografía transvaginal tiene mayor rédito diagnóstico ya que logra una mayor resolución de las
estructuras pelvianas y presenta menos artefactos. La ecografía es actualmente un método muy
usado para el diagnóstico de la miomatosis uterina, entidad bastante frecuente cuyas
manifestaciones principales son hipermenorrea, menorragia, metrorragia y/o anemia; c)
Papanicolaou (pap) y colposcopía: son muy útiles para el diagnóstico de las neoplasias cervicales.
El PAP tiene muy baja sensibilidad, pero alta especificidad, para el diagnóstico de cáncer de
endometrio en las mujeres posmenopáusicas; d) Cultivo de clamidia y/o gonococo: es útil ante la
sospecha de cervicitis; también puede indicarse un examen directo o un Gram del exudado vaginal
para descartar vulvovaginitis; e) Hemograma: puede ser útil para evaluar el grado de anemia de las
pacientes con menorragia o hipermenorrea; f) TSH: el hipotiroidismo también puede ser causa de
sangrados anormales (hipermenorrea o menorragia). Se deberá evaluar a la paciente en cuanto a la
presencia de otros signos y síntomas de hipotiroidismo y solicitar, eventualmente, un dosaje de TSH;
sin embargo, en la mitad de las mujeres el trastorno persiste a pesar del tratamiento con levotiroxina;
h) Otros: ante sangrados irregulares crónicos, se recomienda solicitar un dosaje de prolactina, tener
en cuenta también las coagulopatías y descartar el uso de medicamentos con acción antiagregante
como la aspirina. En las adolescentes que presentan sangrados recurrentes y refractarios al
tratamiento inicial, se debe considerar la enfermedad de Von Willebrand (muy rara).

Tratamiento del sangrado agudo (metrorragia, menorragia o

hipermenorrea)
Muchas veces, en la práctica, cuando la paciente tiene un sangrado agudo, es necesario “cortarlo”
antes de tener el diagnóstico etiológico correcto. Recordamos que el primer y el segundo pasos de la
evaluación deben cumplirse siempre en forma estricta, pero el tercer paso puede superponerse al
manejo del sangrado agudo, siempre que se hayan descartado, mediante el interrogatorio y el
examen físico, causas de sangrado evidentes como, por ejemplo, un traumatismo vaginal. Vale la
pena recordar que el 80% de los sangrados que ocurren en mujeres en edad fértil que no están
embarazadas son SUD y, por lo tanto, la conducta de “cortarlo” sin ahondar en el diagnóstico es
adecuada, luego habrá tiempo para estudiar a la paciente, si el patrón de sangrado se perpetúa, y
determinar tratamientos específicos.

La situación más habitual en la que se decide “cortar” el sangrado es ante la presencia de

SUD.

El tratamiento de elección para “cortar” el sangrado es una combinación fija de estrógeno y

progesterona, dado que el endometrio sangra porque la cantidad de estrógeno es insuficiente para
sostenerlo y, por otro lado, no se produce la transformación del endometrio proliferativo al secretor
debido a la ausencia del cuerpo lúteo que produce la progesterona (endometrio disociado).

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 Damos, a continuación, dos ejemplos de esta combinación:

1) Opción A: etinilestradiol 0.01 mg más noretisterona 2 mg. Se indica una dosis de

inicio de uno a dos comprimidos cada ocho horas hasta cortar el sangrado (esto
sucede habitualmente en las primeras 48 horas) y luego una dosis de mantenimiento
que consiste en un comprimido cada ocho horas por dos días; uno cada doce horas
por otros dos días y finalmente uno por día hasta completar un tratamiento total de
veintiún días. Después de este tratamiento sobreviene un sangrado por deprivación
hormonal.

2) Opción B: anticonceptivos orales combinados (ACOC) de 30 microgramos de

etinilestradiol más un progestágeno (cualquier dosis). Se indica un comprimido cada
seis horas durante tres a cinco días (total doce a veinte comprimidos) y luego un
comprimido por día por veintiún días (hasta finalizar la caja). Luego se presenta un
pequeño sangrado por deprivación.

En ambas opciones de tratamiento se necesitarán dos cajas de comprimidos.

También puede optarse por indicar progesterona solamente (transforma el endometrio

proliferativo en secretor). Se indican 100 o 200 mg de progesterona por vía intramuscular en una
única dosis o 10 mg por día de medroxiprogesterona durante diez días.

Los sangrados en las pacientes peri o posmenopáusicas, o en aquellas con historia de

anovulación por más de un año o con sospecha de lesión orgánica, necesitan
evaluación mediante ecografía transvaginal.

Manejo de los sangrados que se repiten (sangrados crónicos o

sangrados reiterados)
Además del manejo específico de cada entidad en particular, la mayoría de los sangrados anormales
crónicos pueden manejarse con tratamiento médico. Hemos visto que las pacientes que presentan
hipermenorrea, menorragia o sangrado intermenstrual suelen tener ciclos ovulatorios, mientras que,
cuando el motivo de consulta es por metrorragia, polimenorrea u oligomenorrea, lo más habitual es
que se trate de ciclos anovulatorios.

Hipermenorrea y menorragia (habitualmente son ciclos ovulatorios): se estima que cerca del
10% de las mujeres tiene hipermenorrea o menorragia. Una de las consecuencias más habituales de
estas entidades es la anemia ferropénica y, de hecho, representan la causa más frecuente de
anemia ferropénica en las mujeres premenopaúsicas.

La menorragia y la hipermenorrea son un importante motivo de consulta en atención

primaria. Una de las principales causas de estas entidades es la presencia de miomas.

A pesar de que el diagnóstico por lo general es sencillo, existen algunas preguntas útiles: ¿cuántas
veces debe cambiarse los paños durante la noche? ¿Mancha su ropa interior? ¿Sus períodos son
regulares? ¿Perdió peso repentinamente? ¿Tiene pérdida intermenstrual, poscoital, dispareunia, dolor
pelviano o dolor premenstrual? ¿Está tomando tamoxifeno o estrógenos? ¿Tiene acné o vello
excesivo? ¿Tiene colocado un dispositivo intrauterino (DIU) con cobre? Además, es importante
detectar antecedentes de anemia crónica, de sangrados luego de extracciones dentarias,
operaciones o partos, si sangra fácilmente en la piel o en las mucosas (fundamentalmente, epistaxis)
y si existen antecedentes familiares de sangrados. Estas preguntas son fundamentales para
determinar la presencia de discrasias sanguíneas, especialmente, la enfermedad de Von Willebrand.

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La anomalía anatómica más frecuentemente hallada en las pacientes con hipermenorrea y
menorragia son los miomas (también conocidos con el nombre incorrecto de fibromas). Otra causa
menos frecuente de sangrado es la endometrosis. Para evaluar estas causas se deberá proceder al
examen pelviano y luego a la ecografía pelviana. El hipotiroidismo es una causa poco habitual de
hipermenorrea aislada, pero debe sospecharse cuando se acompaña de otros síntomas. Se
diagnostica solicitando un dosaje de tirotrofina. Debido a que muchas mujeres con menorragia suelen
anemizarse, es importante solicitar un hemograma y, eventualmente, una ferritina para ver los
depósitos de hierro.

El diagnóstico y la causa de la hipermenorrea y la menorragia, generalmente, surgen del

interrogatorio y del examen clínico. Si se sospecha una patología uterina en el examen
clínico (como, por ejemplo, miomatosis), debe solicitarse una ecografía.

El tratamiento se realiza tomando en cuenta la presencia de ciclos ovulatorios o anovulatorios, la

necesidad de anticoncepción, la preferencia de la paciente y las contraindicaciones. Si la paciente
ovula y desea un embarazo, pueden indicarse antiinflamatorios no esteroideos durante la
menstruación, ya que disminuyen la cantidad de sangrado al actuar sobre las prostaglandinas (puede
indicarse 500 mg de ácido mefenámico, o 200 o 400 mg de ibuprofeno, ambos cada ocho horas).

Otra opción es indicar 10 mg de medroxiprogesterona durante los últimos diez a doce días del ciclo
y repetir el tratamiento todos los meses. Si la paciente desea anticoncepción, el tratamiento más
cómodo es el uso de ACOC. Si no se desea usar estrógenos, puede indicarse un DIU con
levonorgestrel. Si hay anemia ferropénica, debería indicarse hierro por vía oral.

En ocasiones, hay hipermenorreas o menorragias que es preciso “cortar” en forma aguda.

Ahora bien, si el cuadro es recurrente, se constata la presencia de miomas (la causa más
frecuente de hipermenorreas y menorragias) y la mujer no desea embarazarse, el
tratamiento de elección es el uso de ACOC.

La opción quirúrgica consiste en la miomectomía o en la histerectomía, según se quiera preservar el

útero o no. Solamente debería considerarse en los siguientes casos: si fracasa el tratamiento médico
y la paciente persiste con síntomas, si hay anemia crónica, si hay trastornos por compresión vesical
(como polaquiuria) o el mioma es pediculado (por el peligro de torsión). El dolor pelviano crónico y la
dispareunia representan dos indicaciones quirúrgicas de los miomas muy controvertidas y que
deberían quedar en manos de un cirujano experimentado, ya que el mioma puede ser la causa del
dolor o no; en muchos casos, esto no se sabrá hasta después de la cirugía. Algunos autores opinan
que, si el mioma es palpable en el abdomen (mioma muy grande), la paciente debería operarse
aunque esté asintomática.

Los miomas asintomáticos, por lo general, no se tratan; si provocan síntomas, debe

indicarse tratamiento médico; la cirugía tiene indicaciones precisas.

Otra causa frecuente de hipermenorrea o menorragia es la presencia del DIU; en este caso, y
especialmente si la paciente no se encuentra cómoda o el hematocrito cae en forma insidiosa,
debería removerse el dispositivo.

Sangrado intermenstrual o spotting (habitualmente, ciclos ovulatorios): este sangrado ocurre

en algunas mujeres durante la ovulación, se correlaciona con una caída en el nivel de estrógenos,
dura unos pocos días y se va solo. En general, no requiere tratamiento, pero si molesta, pueden
usarse ACOC (si la mujer no desea embarazo). Siempre se debería descartar cervicitis y embarazo.
El spotting también suele ocurrir en mujeres que utilizan ACOC de bajas dosis; si les molesta,
pueden cambiarse a ACOC de mayor dosis (30 microgramos de etinilestradiol o más), o bien a
ACOC trifásicos, o utilizar estrógenos conjugados, en dosis de 1.25 mg por día, durante siete a diez
días, en la primera mitad del ciclo.

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 El spotting intermenstrual casi nunca es un sangrado importante que determine que haya
que “cortarlo” en forma aguda tal como enunciamos en el punto anterior. Si se reitera,
puede no hacerse nada, o bien usar ACOC si la mujer no desea embarazo.

Sangrados uterinos disfuncionales (SUD): los SUD son sangrados anovulatorios cuya forma de
presentación clínica pueden ser la metrorragia, la polimenorrea o la oligomenorrea. Una vez “cortado”
el sangrado, tal como vimos en el punto anterior (y habiendo previamente descartado embarazo,
enfermedades locales benignas o malignas y enfermedades sistémicas), el desafío con el SUD es
qué hacer si los sangrados son reiterados. La idea es orientarse al diagnóstico etiológico, tal como
vimos en el tercer paso, y tratar a la paciente sobre la base de los hallazgos (por ejemplo, si se
constata hipotiroidismo, tratarlo). Pero en muchos casos no se llega al diagnóstico etiológico, se
asume que la mujer tiene ciclos anovulatorios reiterados por trastornos hipotalámicos leves o porque
está en la perimenopausia y se decide utilizar un tratamiento empírico, tal como veremos más
adelante, sobre la base de la edad de la paciente y de si desea o no embarazo.

a) Pacientes que desean un método anticonceptivo concomitante: el método de elección son

los ACOC ya que regularizan el ciclo y son anovulatorios (ver “Anticoncepción”). Otra opción es la
progesterona de depósito cada tres meses. El problema es que produce sangrados erráticos.

b) Pacientes que no desean anticoncepción o con contraindicación para el uso de

estrógenos: en estos casos, la mejor opción es utilizar medroxiprogesterona en dosis de 10 mg por
día, durante diez a doce días (por ejemplo, del día 18 al 28 del ciclo, tomando como primer día el
primer día de la menstruación). Luego, sobreviene un sangrado por deprivación. Este tratamiento
puede repetirse todos los meses. Hay que recordar que la paciente puede quedar embarazada si no
utiliza un método anticonceptivo ya que la progesterona sola no es anovulatoria.

c) Pacientes perimenopáusicas: estas pacientes pueden tener frecuentes alteraciones del ciclo,
que consisten en amenorrea y menometrorragias. Si desean anticoncepción, deberán utilizar ACOC
(opción a) y, si no la desean, pueden utilizar medroxiprogesterona (opción b).

Las pacientes perimenopáusicas con SUD reiterados deberían recibir progestágenos, ya

sea en forma de ACOC o de medroxiprogesterona, debido a que la progesterona (que es lo
que les está faltando) realiza la oposición a los estrógenos en el endometrio y disminuye
el riesgo de hiperplasia endometrial provocada por la exposición crónica a estrógenos
solamente. De todas formas, hay que tener en cuenta que la menopausia es un proceso
natural en la mujer y que no realizar tratamiento también es una opción válida; en estos
casos, sobre todo si hay períodos prolongados de menorragias o si la paciente es
diabética, obesa e hipertensa, debería realizarse una ecografía transvaginal en forma
periódica para valorar el espesor del endometrio.

d) Pacientes que desean embarazo y no lo logran: estas pacientes deben derivarse al

especialista para iniciar tratamiento con inductores de la ovulación.

Veamos algunos ejemplos muy frecuentes en la práctica cotidiana de alteraciones crónicas del ciclo.

Una paciente de diecinueve años consulta porque está cansada de “no saber cuándo le va a venir” .
Tuvo su menarca a los doce y hasta los dieciséis menstruó regularmente; desde entonces, nunca ha
vuelto a ser regular. En general, la menstruación le viene cada 32 a 34 días y, dos o tres veces al
año, tiene atrasos más prolongados (de 40 a 50 días). Hubo momentos en los que estuvo tres meses
sin menstruar. No tiene acné, hirsutismo, obesidad, galactorrea, ni tampoco síntomas asociados con
el hipotiroidismo. La paciente reconoce estar angustiada y preocupada por problemas familiares;
tiene relaciones sexuales esporádicas y siempre su pareja utiliza preservativo.

Esta paciente tiene un cuadro de oligomenorrea con amenorreas aisladas. El diagnóstico más
probable es alteraciones del ciclo debidas a disfunción hipotalámica leve. Seguramente, cuando le

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viene cada 32 a 34 días (normal), los ciclos son ovulatorios mientras que, cuando le viene cada 40 a
50 días (oligomenorrea), los ciclos son anovulatorios; incluso, algunos de ellos son muy prolongados
(amenorrea). El primer paso es tranquilizarla en cuanto a que se trata de un cuadro benigno, sin
implicancias patológicas de importancia. Como el problema es crónico, igualmente sería conveniente
dosarle PRL y TSH. Recordemos que la hiperprolactinemia puede tener como única manifestación
las irregularidades del ciclo, sin que exista galactorrea asociada. En cuanto al hipotiroidismo, es
menos frecuente que se presente con alteraciones del ciclo como única manifestación, pero puede
ocurrir. Como la paciente no es hirsuta ni obesa, la probabilidad de SOP es baja, por lo que en este
caso no es necesario indicar dosajes hormonales o una ecografía, aunque tampoco es incorrecto
hacerlo. Si todos los estudios mencionados son normales, el diagnóstico más probable es el de
disfunción hipotalámica leve y es el que debe guiar el tratamiento. El tratamiento de elección,
teniendo en cuenta que no desea un embarazo, es darle ACOC, ya que regularizarán el ciclo y le
evitarán la excesiva proliferación endometrial que se produce en los ciclos anovulatorios muy
prolongados. Es importante explicarle que su pareja debe seguir usando preservativo para evitar las
infecciones de transmisión sexual (ITS). También hay que explicar que estos cuadros suelen revertir
solos, que no son peligrosos para la salud y que la idea es usar ACOC unos meses (seis, por
ejemplo) y luego suspenderlos para ver qué sucede. También es importante explicitar que puede no
usar ningún tratamiento y que también está la opción de la progesterona en forma cíclica, según su
decisión.

Una paciente de 42 años, que menstruaba regularmente hasta hace un año, comenzó hace unos
meses a tener períodos regulares pero con menstruaciones más abundantes y prolongadas. No tiene
antecedentes patológicos y utiliza preservativo como método anticonceptivo.

Esta paciente tiene una menorragia. El comienzo de este síntoma a esta edad nos debe hacer
pensar, básicamente, en miomatosis, ya que los ciclos anovulatorios que provocan SUD de la
perimenopausia suelen ser irregulares (oligomenorrea, polimenorrea y metrorragias). También
existen otras posibles causas de sangrado, como el hipotiroidismo, la endometriosis, etc., que deben
tenerse en cuenta, pero son menos probables en este caso. Es importante realizar un cuidadoso
examen pelviano, que puede demostrar la existencia de un aumento del tamaño uterino. La ecografía
es útil para evidenciar la presencia de un mioma. También debería solicitarse un hematocrito para
diagnosticar anemia. Si se confirma el diagnóstico de mioma uterino, el tratamiento indicado puede
ser ACOC, progesterona del día 16 al 25 del ciclo, o bien AINE mientras menstrúa. Si la paciente no
desea tratamiento, se puede controlar periódicamente con hematocrito y ecografía. Si el tratamiento
fracasa o la paciente tiene otra indicación quirúrgica, se debe derivar al ginecólogo para evaluar la
necesidad de la cirugía. Si no se hallan miomas y el cuadro se interpreta como un SUD, el
tratamiento es el mismo del ejemplo anterior.

Como se puede observar, la mayoría de las pacientes con trastornos crónicos del ciclo
reciben el mismo tratamiento: ACOC.

Indicación de consulta con el especialista en pacientes con sangrados

anormales

Se deben consultar con el especialista los casos de sangrado en el embarazo de difícil

manejo, patología tumoral benigna que requiera tratamiento quirúrgico, patología tumoral
maligna, procedimientos diagnósticos invasivos, dudas en la evaluación o en el manejo,
pacientes refractarias al tratamiento médico.

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 AMENORREA PRIMARIA
Y SANGRADOS ANORMALES EN LAS NIÑAS

Amenorrea primaria

La amenorrea primaria es la ausencia de menstruación espontánea antes de los dieciséis

años o la falta de aparición de signos de pubertad antes de los catorce años. Si bien es un
cuadro poco frecuente en atención primaria, es bastante común la consulta de chicas de
trece o catorce años que aún no han menstruado. En estos casos, el médico deberá
evaluar si existe desarrollo puberal (botón mamario, vello pubiano) y, si es así, podrá
tranquilizar a la paciente y a sus padres explicándoles que la menarca puede tardar, pero
que el desarrollo aparentemente es normal (la menarca ocurre, generalmente, dos años
después del desarrollo del botón mamario).

En todas las pacientes con amenorrea primaria, se deberá interrogar acerca de antecedentes
familiares de problemas congénitos, ambigüedad de genitales, anormalidades vaginales, estado
nutricional, antecedentes de hospitalización y cirugías, trastornos emocionales, resultados previos
de análisis y presencia de dolores abdominales bajos recidivantes o retención urinaria aguda para
descartar himen imperforado. Se deberá evaluar el crecimiento (estatura, peso, velocidad de
crecimiento ponderal y estatural, relación peso-talla) y el desarrollo (cambios en los caracteres
sexuales externos, etapas de la maduración esquelética). También deberán buscarse alteraciones
en la distribución del vello pubiano y axilar, la existencia de entradas (alopecia) bitemporales,
evaluar si presenta hábito femenino o masculino, buscar masas inguinales o vulvares, examinar la
tiroides, realizar un examen pelviano (la presencia del cuello uterino confirma la existencia del
útero) y buscar genitales externos ambiguos, signos de feminización o virilización y alteraciones del
tracto urinario.

La causa más frecuente de amenorrea primaria es el retraso de la maduración de tipo

constitucional, condición que se caracteriza por un crecimiento lento pero con
progresión normal, sin síntomas ni signos de disfunción endocrina, historia familiar de
maduración tardía y edad ósea retrasada (generalmente, coincide con la edad estatural).
En estos casos, no hace falta solicitar estudios diagnósticos, pero si decidimos hacerlo
con el fin de reasegurar a la familia, el estudio de elección es la radiografía de muñeca
con foco en tercer metacarpiano para evaluar la edad ósea.

Dos tercios de las pacientes que se presentan con amenorrea primaria y no tienen un retraso de
la maduración constitucional tienen una alteración en el desarrollo de las gónadas o bien en el
sistema wolfiano o urogenital. Si el desarrollo de los caracteres sexuales es normal y se constata
ausencia de útero o vagina o himen imperforado, debe sospecharse un defecto en el desarrollo de
los órganos derivados del sistema wolfiano. Sin embargo, lo más frecuente son los defectos a nivel
gonadal, que pueden ser adquiridos (generalmente, secundarios a procesos infecciosos o
autoinmunes) o congénitos. De estos últimos, los más frecuentes son: a) El síndrome de Turner: es
una disgenesia ovárica de origen genético caracterizada por la presencia de amenorrea primaria
hipergonadotrófica con cariotipo XO, clínicamente reconocible porque las chicas tienen baja
estatura, membranas cervicales, baja línea del cabello y cuarto metacarpiano corto; b) Cuadros de
mosaicismo XO/XX; o c) El síndrome de Kallmann: es una amenorrea primaria hipogonadotrófica
debida a la deficiencia congénita de GnRH que se acompaña, a veces, de anosmia y defectos
craneofaciales de la línea media. El tercio restante tendrá una alteración en el sistema hipotálamo-
hipofisario (déficit de LH-FSH), cuya manifestación cardinal será el hipogonadismo. La causa más
común es la alteración del eje por defectos severos en la nutrición; otras causas más raras son las
enfermedades congénitas o los procesos tumorales o infiltrativos.

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 Toda paciente que no ha comenzado su desarrollo puberal luego de cumplir los catorce
años o que no ha menstruado hasta los dieciséis años debe estudiarse (siempre deberá
descartarse la posibilidad de un embarazo); en la mayoría de los casos, se tratará de un
retraso de la maduración de tipo constitucional, pero en otros se hallarán patologías más
raras.

Los médicos de atención primaria pueden comenzar a estudiar a las pacientes con amenorrea
primaria, aunque en realidad es un cuadro raro cuyo estudio corresponde al especialista. Lo más
importante, en atención primaria, es reconocer el problema, reasegurar a la familia cuando el
cuadro no corresponde a una amenorrea primaria y derivar para estudios a la paciente en el
momento oportuno. Frecuentemente, las pacientes y su familia están ansiosos por el problema; es
muy importante ser claro en el diagnóstico, en el pronóstico y en la orientación acerca de la futura
fertilidad.

Sangrado ginecológico en las niñas

Como hemos visto, el sangrado anormal en las adolescentes y en las adultas puede ser de
importancia o no; en las niñas, en cambio, todo sangrado debe considerarse como muy importante
clínicamente.

Todo sangrado que ocurre antes de los nueve años debe ser considerado anormal.

Las causas más frecuentes de metrorragia en las niñas son: a) Vulvovaginitis: es la causa más
frecuente, la mucosa es fina y por falta de estímulo hormonal puede sangrar; b) Traumatismo
genital: puede ser accidental o secundario al abuso sexual; c) Causas endócrinas: pubertad
precoz (recordemos que se considera pubertad precoz a toda menstruación que ocurre antes de los
nueve años), tumores ováricos secretores o ingesta de esteroides; d) Cuerpos extraños;
e) Prolapso uretral: ocurre cuando la mucosa de la uretra protruye del meato uretral; y
f) Tumores: causa poco frecuente, como el sarcoma botroides.

La causa más frecuente de sangrado en las niñas es benigna: la vulvovaginitis. Sin

embargo, ante una niña con sangrado se deberá tener un alto nivel de sospecha de abuso
sexual. La pubertad precoz es otra causa que se debe tener en cuenta; en esos casos, ya
debe haber desarrollo puberal.

En el interrogatorio, siempre es importante descartar exposición a sustancias con esteroides,

antecedentes familiares de pubertad precoz o problemas en la coagulación. Se debe estudiar el
crecimiento y desarrollo. El examen físico debe hacerse siempre con la presencia de la madre o
de una persona de confianza de la niña. Se debe disponer de espéculo pediátrico. A veces, en
casos severos, puede ser necesario recurrir al examen bajo anestesia.

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 D)

ALGORITMOS FINALES

Algoritmo de evaluación y manejo de la amenorrea secundaria

Amenorrea Interrogatorio y
Test de
secundaria examen físico
embarazo
Negativo

Prueba de progesterona positiva Negativo Positivo Embarazo

Anovulación

Disfunción hipotalámica Reaseguro ¿Es crónico y desea embarazo? Especialista

leve.
¿Es crónico y NO desea embarazo? ACOC
C

To alta (LH alta,

FSH baja). Síndrome de ovario poliquístico (SOP).

TSH alta. Hipotiroidismo. T4

Prolactina alta. Agonista dopaminérgico, imágenes o

Hiperprolactinemia. consulta con el especialista*.

Prueba de progesterona positiva

FSH > 40 mU/ml Insuficiencia ovárica. Eventual terapia hormonal si los síntomas son severos

FSH normal o <

a 5 mU/ml Insuficiencia hipotálamo hipofisaria.

¿Alta sospecha Consulta con el especialista

de enfermedad Prueba de estrógenos
uterina? y progesterona.

Negativa Positiva

Enfermedad uterina

Referencias. To: testosterona libre; FSH: hormona folículo estimulante; LH: hormona luteinizante; ACOC: anticonceptivos
orales combinados; T4: levotiroxina; *: si la causa de la hiperprolactinemia es evidente (por ejemplo, el consumo de
benzodiacepinas), modificar la causa. Prueba de progesterona: administrar 30 a 50 mg de medroxiprogesterona por vía oral
(VO) o 100 a 200 mg de progesterona oleosa por vía intramuscular (VI) en una sola dosis. El resultado de esta prueba provee
información acerca de si se produjeron estrógenos. Se considera positiva cuando se produce un sangrado entre los dos a
catorce días de suspendida la progesterona (indica integridad anatómica del aparato genital y que el ovario produce
estrógenos). Prueba de estrógenos y progesterona: administrar 2.5 mg de estrógenos conjugados durante veinte días más
30 mg de medroxiprogesterona por día los últimos cinco días. Se considera positiva si hay sangrado (significa que el útero está
indemne para responder a estímulos hormonales).

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 Algoritmo de evaluación y manejo de los sangrados uterinos anormales

Sangrado uterino anormal en adolescentes y adultas

Test de embarazo (no hacerlo en mujer posmenopáusica)

Aborto en curso, amenaza de aborto,

Negativo Positivo embarazo ectópico o sangrado normal
del primer trimestre

Inspección genital y palpación uterina.

Lesión anatómica evidente (mioma, Tratamiento médico o
tumor, traumatismo, etc.). quirúrgico específico.

No hay lesión anatómica evidente.

Mujer premenopáusica
menor de 45 años. Mujer posmenopáusica, mayor de 45 años o
con riesgo de hiperplasia endometrial.

Ecografía.
Evaluación endometrial.

SUD Atrofia endometrial. Tumor o hiperplasia endometrial.

Seguimiento y reaseguro. Tratamiento específico.

Agudo. Crónico.

Tratamiento médico. Ver algoritmo de amenorrea secundaria con prueba de

progesterona positiva (anovulación).

Buena respuesta. Mala respuesta.

Sangrado refractario, buscar diátesis sanguínea o enfermedades sistémicas.

SUD: sangrado uterino disfuncional. La línea de puntos indica que la conducta puede o no realizarse según criterio médico.

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Hemos intentado ofrecer un esquema de evaluación y manejo de los trastornos del ciclo que tenga
en cuenta las variables más frecuentes en el contexto epidemiológico de la práctica cotidiana del
médico de atención primaria. A modo de resumen, es importante destacar que:

1. Siempre que exista amenorrea secundaria (AS) o un sangrado anormal en una mujer en edad
fértil, hay que descartar el embarazo.

2. La causa más frecuente de AS (una vez descartado el embarazo) es la disfunción

hipotalámica leve. Este cuadro, por lo general, es autolimitado. La prueba de progesterona es
aquí diagnóstica y terapéutica.

3. Siempre que haya un sangrado en una mujer posmenopáusica, hay que evaluar el
endometrio mediante una ecografía transvaginal para descartar el carcinoma endometrial.

4. Todo sangrado antes de los nueve años de edad debe ser considerado anormal.

5. El sangrado uterino disfuncional (SUD) es la causa de sangrado anormal más frecuente en las
mujeres en edad fértil no embarazadas, y se produce luego de un ciclo anovulatorio (ciclo
monofásico). La anovulación prolongada es, por otra parte, la causa más frecuente de AS, una
vez descartado el embarazo (AS con prueba de progesterona positiva). Como puede
observarse, los algoritmos de evaluación y de manejo se unifican cuando se llega a la AS con
prueba de progesterona positiva y al SUD crónico. La causa más frecuente de ambos
trastornos es la disfunción hipotalámica leve; también se deben tener en cuenta el síndrome
de ovario poliquístico, el hipotiroidismo y la hiperprolactinemia. En todos estos casos, si el
cuadro es crónico, lo ideal es que la paciente reciba tratamiento ya que, cuando la anovulación
es prolongada o muy frecuente, el endometrio prolifera en forma excesiva, y aumenta el riesgo
de hiperplasia y de carcinoma endometrial. El tratamiento de elección del SUD crónico o de la
AS recurrente, una vez excluido el hipotiroidismo y la hiperprolactinemia en mujeres que no
desean un embarazo, son los anticonceptivos orales combinados (ACOC). Si la mujer desea
un embarazo y no lo logra, debe derivarse al especialista.

6. Los miomas representan una de las causas más frecuentes de menorragia e hipermenorrea.
Su manejo es sintomático; hay algunas indicaciones quirúrgicas específicas y el tratamiento
médico más indicado son los ACOC.

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E)

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Carrete P, Deprati M, Rubinstein E, Zárate M. Manual PROFAM. Terapéutica en Medicina

Ambulatoria, 4 ed. Buenos Aires: Fundación MF Para el desarrollo de la Medicina Familiar,
2016.

Hope S. 10 minute consultation: menorrhagia. BMJ 2000; 321(7266): 935.

Hospital Italiano de Buenos Aires. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Medicina

familiar y práctica ambulatoria. 3ª ed, Buenos Aires: Panamericana; 2016.

Lethaby A, et al. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev
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Lethaby A, et al. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database
Syst Rev 2000; (2): CD001016.

Lethaby AE, et al. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy

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