Anexos Cas-Jec 2022

GOBIERNO REGIONAL DE AYACUCHO
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN – AYACUCHO

UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL - LA MAR
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
ANEXO Nº 01
(MODELO DE CARTA)
San Miguel, _____ de febrero del 2022
CARTA Nº 001
Señor:
Presidente de la Comisión de Selección y Evaluación-CAS 2021.
Presente.
Asunto : Solicita Participación en Proceso CAS N°_______-2021-UGEL-LM-DIR
Plaza: ______________________________________________________
Ref. : Septuagésima Segunda Disposición Complementaria Final de Ley N° 31365
De mi consideración:
Yo, ____________________________________________ con DNI Nº ________________, con

domicilio en: ______________________________, Teléfono/Celular: _________________, Correo
electrónico: _________________________________, solicito mi participación como postulante en el
proceso de selección para la Contratación Administrativa de Servicios CAS N°_______2021 de:
___________________________________, regulado por el D.Lg. 1057 y autorizado
excepcionalmente por el Decreto de Urgencia N° 034-202, para lo cual adjunto lo siguiente:
 Solicitud de postulante, dirigida al Presidente de la Comisión de Selección y Evaluación, indicando

la plaza a la que postula. (ANEXO Nº 01)
 Copia de DNI
 Copia de RUC
 Hoja de Vida (Currículum Vitae) documentada.
 Declaración Jurada del Postulante. (ANEXO Nº 02)
 Declaración Jurada de Afiliación al Régimen Previsional. (ANEXO Nº 03)
 Declaración Jurada de domicilio. (ANEXO Nº 04)
 Declaración Jurada para el Proceso de Contrato CAS No Presencial (ANEXO N° 05)
 Recolección de datos y autorización para contacto (ANEXO N° 06)
 Declaración Jurada de Conocimiento del Código de Ética de la Función Pública (Ley N° 27815)
(ANEXO N° 07)
 Declaración Jurada de Salud (ANEXO N°08)
 Declaración Jurada de Ficha de Sintomatología COVID-19. (ANEXO N° 09)
 Declaración Jurada sobre la veracidad de la información y habilitación. (ANEXO N° 10)
Sin otro particular, quedo de usted,
Atentamente,
___________________
EL/LA POSTULANTE HUELLA DIGITAL
1
ANEXO Nº 02
DECLARACIÓN JURADA DEL POSTULANTE
El/La que suscribe: ______________________________________, identificado con DNI Nº

____________, con domicilio real en: ___________________________________, Teléfono/celular:
______________, de nacionalidad PERUANO, mayor de edad, de estado civil _______________,
de profesión/ocupación: ______________, con carácter de declaración jurada manifiesta lo
siguiente:
1. NO tener vínculo laboral o prestar servicios bajo otra modalidad con otra institución pública o
dependencia del Ministerio de Educación, así como percibir ingresos del Estado, a partir de la
vigencia del contrato, de resultar ganador del proceso de selección, salvo por función docente o
dieta por participación en un Directorio de Entidades o Empresas públicas.
2. NO tener inhabilitación administrativa o judicial para el ejercicio de la profesión, para contratar
con el Estado o para desempeñar función pública.
3. NO haber sido sancionado administrativamente en los últimos cinco (05) años anteriores a la
postulación.
4. NO estar comprendido en procesos judiciales por delito doloso.
5. NO tener impedimento expresamente previsto por las disposiciones legales y reglamentarias
pertinente, para ser postor o contratista y/o para postular, acceder o ejercer el servicio, función o
cargo convocado.
6. NO tener antecedentes penales o policiales.
7. NO contar con proceso judicial vigente.
8. NO ser funcionario de organismos internacionales.
9. NO tener parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o razón de
matrimonio, con funcionarios que gozan de facultad de nombramiento y/o contratación de
personal o que tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de selección de la DREA (Ley
Nº 26771 y D. S. Nº 021-2000-PCM).
10.NO encontrarme inmerso en ninguno de los supuestos establecidos en la Ley Nº 29988.
11.NO contar con Deudas por concepto de alimentos por adeudar tres (03) cuotas, sucesivas o no,
de obligaciones alimentarias establecidas en sentencias consentidas o ejecutoriadas, o acuerdos
conciliatorios con calidad de cosa juzgada, o por adeudos de pensiones alimentarias devengadas
sobre alimentos, durante el proceso judicial de alimentos que no han sido cancelados en un
período de tres (03) meses desde que son exigibles.
12.Gozar de buena salud.
Así también, todo lo contenido en mi Currículum Vitae y los documentos que lo sustentan son
verdaderos, sometiéndome a la fiscalización posterior que considere la UGEL La Mar.
Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en

el numeral 1.7 del Art. IV del Título Preliminar y Art. 51° de la Ley del Procedimiento
Administrativo General, aprobada por la Ley N° 27444, sujetándome a las acciones legales y/o
penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificar su
falsedad.
___________________
2
ANEXO Nº 03
DECLARACIÓN JURADA DE AFILIACIÓN AL RÉGIMEN PREVISIONAL
Me encuentro afiliado a algún régimen de pensiones:
Elijo el siguiente régimen de pensiones:

Sistema Nacional de Pensiones Sistema Privado de Pensiones HABITAT
DL 19990 DL 25897
INTEGRA
PRIMA
PROFUTURO
En un plazo de cinco (05) días hábiles de suscrito el Contrato Administrativo de Servicios me

comprometo a presentar ante el Área de Personal mis documentos que acrediten mi afiliación a
algún régimen previsional y la solicitud de continuar aportando a dicho régimen, debiendo indicar si
suspendí los pagos o si me encontraba aportando un monto voluntario, y en su caso de optar por
aportar como afiliado regular, a fin que la Unidad de Gestión Educativa Local de La Mar efectúe la
retención correspondiente.
San Miguel, ______ de febrero del 2022
Firma : ________________________________________
Nombre y Apellidos : ________________________________________
DNI Nº : ________________________________________
Nota: Deberá elegir necesariamente algún régimen de pensiones, de NO HACERLO conforme lo

establecido en la Art. 45º del Reglamento del Texto Único Ordenado de la Ley del Sistema Privado
de Administración de Fondos de Pensiones (SPP) aprobado por el Decreto Supremo Nº 004-98-EF y
sus modificatorias será AFILIADO a AFP “HABITAT” al haber ganado la nueva licitación de
afiliados.
En caso de haberse afiliado al Sistema Privado de Pensiones deberá necesariamente presentar

copia de su contrato y/o constancia de afiliación. NO PROCEDE elegir afiliarse al Sistema Nacional
de Pensiones si se encuentra registrado en el Sistema Privado de Pensiones.
Podrá verificar su situación previsional en el siguiente link:
http://www.sbs.gob.pe/app/spp/Afiliados/afil_existe.asp
3
ANEXO Nº 04
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO
LEY Nº 28882 – LEY DE DEROGACIÓN DE ATRIBUCIONES DE LA PNP A EXPEDIR

CERTIFICADOS DOMICILIARIOS
LEY Nº 27444 – LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL
Yo, _________________________________________________________, identificada con DNI N°

___________________, de Nacionalidad Peruana, en pleno ejercicio de mis Derechos Ciudadanos y
de conformidad con lo Dispuesto en el Art. 1° de la Ley Nº 28882 de Simplificación de la Certificación
Domiciliaria DECLARO BAJO JURAMENTO; que mi domicilio actual se encuentra ubicado en:
__________________________________ de la localidad de ________________________, distrito
de ____________________________, provincia de ____________________, Departamento/Región
de ____________________________________________

penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificar su falsedad.
En señal de conformidad firmo el presente documento.
San Miguel, _______ de a febrero del 2022
Firma : ________________________________________
Nombres y Apellidos : ________________________________________
DNI Nº : ________________________________________
4
ANEXO Nº 05
DECLARACIÓN JURADA PARA EL PROCESO DE CONTRATO CAS NO PRESENCIAL
Yo, ____________________________________________, identificado con DNI Nº

_________________, con domicilio real en: ________________________de la localidad de
____________________, distrito de________________, provincia de _________________,
Departamento/Región de __________________.
En este contexto de Estado de Emergencia Sanitaria y de aislamiento social obligatorio, comunico a

la Comisión de Contratación de Personal bajo la modalidad de Contratación Administrativa de
Servicios (CAS), declaro bajo juramento:
Que, en virtud a lo dispuesto en el Decreto de Urgencia N° 026 – 2020, que establece el trabajo
remoto en las Instituciones Públicas y Privadas, como medida excepcional y temporal para prevenir
la propagación del COVID 19 en el país. Sí cuento con el equipo o medio informático
tecnológico (laptop, PC, Celular y otros) y de conectividad necesaria (Internet, telefonía u otros)
para realizar el trabajo de manera remota.

falsedad.
En fe de lo cual firmo la presente.
San Miguel _______ de febrero del 2022
___________________
Art. 40° de la Constitución Política del Perú. La información contenida en la presente declaración jurada será sujeto de control
posterior a cargo de la UGEL, a fin de corroborar la tenencia de equipos tecnológicos y conectividad necesaria
5
ANEXO Nº 06
RECOLECCIÓN DE DATOS Y AUTORIZACIÓN PARA CONTACTO
Yo, ____________________________________, Identificado con DNI N° ________________, con

domicilio real en ____________________________________________, en este contexto de Estado
de Emergencia Sanitaria y de aislamiento social obligatorio, doy a conocer y autorizo 7 a la Comisión
de Contratación de Personal bajo la modalidad de Contratación Administrativa de Servicios (CAS), a
ser notificado a través de los siguientes medios, del resultado de la evaluación para acceder a una
plaza vacante de los Procesos CAS convocados, en las siguientes vías de comunicación:
Correo electrónico principal : ________________________________
Correo electrónico alternativo : _________________________________
Cuenta de Facebook : ________________________________
Teléfono y/o celular de contacto: _________________________________

falsedad.
En fe de lo cual firmo la presente.
San Miguel ______ de febrero del 2022
___________________
6
7 Ley Nº 29733 Ley de Protección de Datos, Título I articulo 5 Principio de consentimiento
ANEXO Nº 07
DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE ÉTICA

DE LA FUNCIÓN PÚBLICA
Yo, _____________________________, identificado con DNI Nº ________________, con domicilio

en _________________________________, distrito de __________________________, Provincia
de __________________, Departamento/Región __________________, declaro bajo juramento,
que tengo conocimiento de la siguiente normatividad:
 Ley N° 28496, “Ley que modifica el numeral 4.1 del artículo 4° y el artículo 11° de la Ley N° 27815,
Ley del Código de Ética de la Función Pública”.
 Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Código de Ética de
la Función Pública.
Asimismo, me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.

San Miguel _______ febrero del 2022
___________________
7
ANEXO N° 08
DECLARACIÓN JURADA DE SALUD
Yo, _____________________________, identificado con DNI N° _________________, con
Teléfono/ Celular N° ___________________, domicilio real en:
________________________________, distrito de ___________________, provincia de
__________________, Departamento/Región de ______________, nacido (día/mes/año)
_____/_____/_______; DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
a. MAYOR A 65 AÑOS SI ( ) NO ( )
b. ANTECEDENTES MÉDICOS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SI ( ) NO ( )
DIABETES MELLITUS SI ( ) NO ( )
c. ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR SI ( ) NO ( )
(Indicar diagnóstico y tratamiento actual)

PULMONAR SI ( ) NO ( )
d. CRÓNICA
CÁNCER SI ( ) NO ( )
(Indicar tipo de Cáncer y tratamiento actual)

ASMA SI ( ) NO ( )
ENFISEMA SI ( ) NO ( )
e. OBSTRUCTIVA
PULMONAR SI ( ) NO ( )
OBESIDAD SI ( ) NO ( )
f. OTROS
GESTACIÓN SI ( ) NO ( )
OTRA CONDICIÓN MÉDICA
RIESGO DENTRO DEL ENTORNO FAMILIAR:
8
___________________
ANEXO N° 09
DECLARACIÓN JURADA
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Entidad Pública: Unidad de Gestión Educativa Local de La Mar, RUC Nº 20494935504
Órgano : Área de Personal
Unidad Orgánica : Secretaria Técnica
Apellidos y Nombres: _______________________________

DNI Nº : _______________________________
Dirección : _______________________________
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
1. Sensación de alza térmica o fiebre Si ( ) No ( )

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar Si ( ) No ( )
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa Si ( ) No ( )
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 Si ( ) No ( )
5. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuáles Si ( ) No ( )
Detallar:

falsedad.
9
___________________
ANEXO N° 10
DECLARACIÓN JURADA SOBRE LA VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN Y HABILITACIÓN
Yo, _______________________________ , identificado con DNI Nº ________________, Con

domicilio en: ______________________________, del distrito de _________________, Provincia
de: ___________, Departamento/Región de _________________, declaro bajo juramento:
a. Contar con documentación que se incluye en mi Curriculum Vitae documentado, la cual certifica
la veracidad de la información remitida.
b. Estar en el ejercicio pleno de los derechos civiles, haber cumplido la mayoría de edad al
momento de presentarme al presente proceso.
c. No tener condena por delito doloso, con sentencia firme.
d. No estar inhabilitado administrativa o judicialmente.
e. No estar inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles por Delitos Dolosos
(REDEREC-Art. 52 Ley Nº 30353)
f. Los demás requisitos previstos en la Constitución Política del Perú y las Leyes, cuando
corresponda.
g. Contar con la habilitación profesional conferida por el Colegio Profesional que corresponde a las
funciones del puesto, según corresponda.
Suscribo el presente documento en señal de conformidad.

10
___________________
11

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San Miguel, _____ de febrero del 2022

Asunto : Solicita Participación en Proceso CAS N°_______-2021-UGEL-LM-DIR

Ref. : Septuagésima Segunda Disposición Complementaria Final de Ley N° 31365

Yo, ____________________________________________ con DNI Nº ________________, con

 Solicitud de postulante, dirigida al Presidente de la Comisión de Selección y Evaluación, indicando

Sin otro particular, quedo de usted,

DECLARACIÓN JURADA DEL POSTULANTE

El/La que suscribe: ______________________________________, identificado con DNI Nº

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en

San Miguel, _____ de febrero del 2022

EL/LA POSTULANTE HUELLA DIGITAL

DECLARACIÓN JURADA DE AFILIACIÓN AL RÉGIMEN PREVISIONAL

Me encuentro afiliado a algún régimen de pensiones:

Elijo el siguiente régimen de pensiones:

En un plazo de cinco (05) días hábiles de suscrito el Contrato Administrativo de Servicios me

San Miguel, ______ de febrero del 2022

Nombre y Apellidos : ________________________________________

Nota: Deberá elegir necesariamente algún régimen de pensiones, de NO HACERLO conforme lo

En caso de haberse afiliado al Sistema Privado de Pensiones deberá necesariamente presentar

Podrá verificar su situación previsional en el siguiente link:

DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

LEY Nº 28882 – LEY DE DEROGACIÓN DE ATRIBUCIONES DE LA PNP A EXPEDIR

Yo, _________________________________________________________, identificada con DNI N°

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en

En señal de conformidad firmo el presente documento.

San Miguel, _______ de a febrero del 2022

Nombres y Apellidos : ________________________________________

DECLARACIÓN JURADA PARA EL PROCESO DE CONTRATO CAS NO PRESENCIAL

Yo, ____________________________________________, identificado con DNI Nº

En este contexto de Estado de Emergencia Sanitaria y de aislamiento social obligatorio, comunico a

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en

En fe de lo cual firmo la presente.

San Miguel _______ de febrero del 2022

RECOLECCIÓN DE DATOS Y AUTORIZACIÓN PARA CONTACTO

Yo, ____________________________________, Identificado con DNI N° ________________, con

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en

En fe de lo cual firmo la presente.

San Miguel ______ de febrero del 2022

7 Ley Nº 29733 Ley de Protección de Datos, Título I articulo 5 Principio de consentimiento

DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE ÉTICA

Yo, _____________________________, identificado con DNI Nº ________________, con domicilio

Asimismo, me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en

San Miguel _______ febrero del 2022

(Indicar diagnóstico y tratamiento actual)

(Indicar tipo de Cáncer y tratamiento actual)

RIESGO DENTRO DEL ENTORNO FAMILIAR:

San Miguel, _____ de febrero del 2022

Apellidos y Nombres: _______________________________

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

1. Sensación de alza térmica o fiebre Si ( ) No ( )

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en

San Miguel, _____ de febrero del 2022

DECLARACIÓN JURADA SOBRE LA VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN Y HABILITACIÓN

Yo, _______________________________ , identificado con DNI Nº ________________, Con

Suscribo el presente documento en señal de conformidad.

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en

Yo, ____________________________ con DNI Nº , con

Yo, ____________________, Identificado con DNI N° , con

Yo, _____________, identificado con DNI Nº , con domicilio

Yo, _______________ , identificado con DNI Nº , Con