TDR247 2021

ANEXO N° 01
DECLARACION JURADA
(ART. 52 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL
ESTADO)
Señores de la Unidad de Abastecimiento
CONVOCATORIA DE LOCACION DE SERVICIOS N°: _______-20__
Presente. -
Mediante el presente el suscrito, declaro bajo juramento lo siguiente:
i. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como a

respetar el principio de integridad.
ii. No tener impedimento para postular en la presente convocatoria ni para contratar
con el estado, conforme al artículo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.
iii. Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su
Reglamento, así como las disposiciones aplicables del TUO de la Ley N° 27444, Ley
del Procedimiento Administrativo General.
iv. Participar en el presente proceso de contrataciones en forma independiente sin
mediar consulta, comunicación, acuerdo, arreglo o convenio con ningún proveedor,
y, conocer las disposiciones del Decreto Legislativo N° 1034, Decreto Legislativo que
aprueba la Ley de Represión de Conductas Anticompetitivas.
v. Conocer, aceptar y someterme a los Términos de Referencia (TDR), condiciones y
reglas del procedimiento de selección.
vi. Ser responsables de la veracidad de los documentos e información que presento en
el presente procedimiento de selección, asimismo señalo que de detectarse su
falsedad seré sometido a las acciones legales respectivas.
vii. Comprometerme a perfeccionar el contrato, en caso de resultar favorecido.
Chiclayo, _______ de _________________ del 20_____
___________________________
Firma
Nombre y Apellidos: ___________________________________________
DNI: _________________________ Huella Digital
GOBIERNO REGIONAL DE LAMBAYEQUE
PROYECTO ESPECIAL OLMOS TINAJONES - PEOT
ANEXO N° 02
DECLARACION JURADA
Por la presente, Yo _____________________________________________,
identificado/a con DNI N° _________________ y domiciliado(a) en
___________________________________________________, distrito de
___________________, provincia de __________________, departamento
de __________________.
DECLARO BAJO JURAMENTO:
 NO HABER TENIDO CONTRATO O VÍNCULO CONTRACTUAL EN LOS

ULTIMOS DOS MESES ANTES DEL INICIO DEL NUEVO SERVICIO DE
CONTRATACIÓN CON EL PROYECTO ESPECIAL OLMOS TINAJONES.
Así mismo, manifiesto que los datos consignados en la presente declaración
jurada son verdaderos, siendo pasible de fiscalización posterior, aceptando
las responsabilidades civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso se
compruebe que los datos proporcionados sean falsos o incompletos.
Chiclayo, ____ de ________________ del 20___.
____________________
Firma Huella Digital
ANEXO N° 03
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER INHABILITACIÓN VIGENTE
Por la presente, Yo _____________________________________________,

identificado/a con DNI N° _____________________, declaro bajo
juramento NO TENER INHABILITACIÓN VIGENTE PARA PRESTAR
SERVICIOS AL ESTADO, conforme al REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES
DE DESTITUCIÓN Y DESPIDO – RNSDD (*)
Chiclayo, ____ de ________________ del 20___.
____________________
(*) Mediante Resolución Ministerial 017-2007-PCM, publicado el 20 de enero del 2007, se

aprobó la “Directiva para el uso, registro y consulta del Sistema Electrónico del Registro
Nacional de Sanciones de Destitución y Despido – RNSDD”. En ella se establece la obligación
de realizar consulta o constatar que ningún candidato se encuentre inhabilitado para ejercer la
función pública conforme al RNSDD, respecto de los procesos de nombramiento, designación,
elección, contratación laboral o de locación de servicios. Así mismo, aquellos candidatos que se
encuentren con inhabilitación vigente deberán ser descalificados del proceso de contratación,
no pudiendo ser seleccionado bajo ninguna modalidad.
ANEXO N° 04
DECLARACIÓN JURADA
(D.S. N° 034-2005-PCM - NEPOTISMO)
Conste por el presente que, Yo ___________________________________________________,
identificado(a) con DNI N° __________________, domiciliado en ________________________
_________________________________________ del distrito de ______________________.
DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE (MARCAR CON UN ASPA “X”, según corresponda):
Cuento con pariente(s), hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de

afinidad y/o cónyuge:
(PADRE / HERMANO / TIO / SOBRINO / PRIMO / NIETO / SUEGRO / CUÑADO), de
nombre(s):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Quien(es) laboran en el PEOT, con el(los) cargo(s) y en la oficina(s), área(s) o unidad(es):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
No cuento con pariente(s), hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de

afinidad y/o cónyuge: (PADRE / HERMANO / TIO / SOBRINO / PRIMO / NIETO /
SUEGRO / CUÑADO), que laboren en el PEOT.
Chiclayo, ____ de ________________ del 20___.
____________________
ANEXO N° 05
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES
Por la presente, Yo
_____________________________________________________________,
identificado(a) con DNI N° __________________, con domicilio en
______________________________________________________ del Distrito de
_________________________, Provincia de ____________________, Departamento
de ______________________, declaro bajo juramento NO REGISTRAR ANTECEDENTES
PENALES, NI JUDICIALES (ya sea por obligaciones establecidas en sentencias o
ejecutorias, o de acuerdo conciliatorio con calidad de cosa juzgada).
A efecto de postular a la presente convocatoria y según lo dispuesto por la Ley Nº 29607

la cual autoriza a su entidad a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente
declaración jurada solicitando los antecedentes al Registro Nacional de condenas del
Poder Judicial.
En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el

delito de falsa declaración en Procesos Administrativos – Artículo 411° del Código Penal
y Delito contra la fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 32° de la Ley
N° 27444, Ley de Procesos Administrativos General.
En fe de lo cual firmo la presente a los ______ días del mes de _____________ del
20____.
_____________________
Firma (Idéntica al DNI) Huella Digital
CARTA DE AUTORIZACIÓN DE CCI VIGENTE
Chiclayo; _______de ______________ del 20___.
Señor
____________________________________________
Jefe de la Oficina de Administración de la Unidad Ejecutora 1133
Presente._
Asunto: Autorización para el pago con abonos en cuenta
Por medio de la presente, comunico a Ud. que el número del Código de Cuenta Interbancario (CCI)
de la empresa que represento es el
___________________________________________________________________ (20 dígitos)
el cual está vinculado al RUC N° ______________________________, perteneciente a
_______________________________________________________________________ (Indicar
el nombre o razón social del proveedor titular de la cuenta) agradeciéndole se sirva disponer lo
conveniente de manera que los pagos a nombre de mi representada sean abonados en la cuenta
que corresponde al indicado CCI del Banco
_______________________________________________(Indicar nombre del Banco teniendo en
cuenta la nota* consignada).
Asimismo, dejo constancia que la factura a ser emitida por el suscrito (o mi representada) una vez
cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra y/o de Servicio quedará cancelada para
todos sus efectos mediante la sola acreditación del importe de la referida factura y/o RHE a favor
de la cuenta en la entidad bancaria a que se refiere el primer párrafo de la presente.
Atentamente,
________________________________________
Firma del proveedor, y/o representante legal Huella Digital
*NOTA: Los Bancos participantes son BCP, Interbank, BBVA Continental, Citibank del Perú S.A,
Scotiabank Perú S.A.A, Banco de Comercio, Banco Financiero del Perú, Banco Interamericano de
Finanzas (BIF), Banco GNB Perú S.A, CMAC Trujillo, CMAC Arequipa, CMAC Sullana, CMAC Huancayo.

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ANEXO N° 01

Señores de la Unidad de Abastecimiento

CONVOCATORIA DE LOCACION DE SERVICIOS N°: _______-20__

Mediante el presente el suscrito, declaro bajo juramento lo siguiente:

i. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como a

Chiclayo, _______ de _________________ del 20_____

DECLARO BAJO JURAMENTO:

 NO HABER TENIDO CONTRATO O VÍNCULO CONTRACTUAL EN LOS

Chiclayo, ____ de ________________ del 20___.

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER INHABILITACIÓN VIGENTE

Por la presente, Yo _____________________________________________,

Chiclayo, ____ de ________________ del 20___.

(*) Mediante Resolución Ministerial 017-2007-PCM, publicado el 20 de enero del 2007, se

Cuento con pariente(s), hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de

Quien(es) laboran en el PEOT, con el(los) cargo(s) y en la oficina(s), área(s) o unidad(es):

No cuento con pariente(s), hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de

Chiclayo, ____ de ________________ del 20___.

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES

A efecto de postular a la presente convocatoria y según lo dispuesto por la Ley Nº 29607

En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el

CARTA DE AUTORIZACIÓN DE CCI VIGENTE

Chiclayo; _______de ______________ del 20___.

Asunto: Autorización para el pago con abonos en cuenta

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