Neumonía
Neumonía
Neumonía
Se distingue una forma primaria por aspiración desde la faringe o a partir de la colonización
previa de las vías respiratorias y otra hematógena por metástasis en el transcurso de una
bacteriemia. Una posibilidad rara actualmente en los países industrializados es la inoculación
directa a través de fibrobroncoscopios o por inhalación a partir de nebulizadores
contaminados. P. aeruginosa es la causa más frecuente de neumonía nosocomial y suele
aparecer en pacientes hospitalizados durante más de 4 días sometidos o no a intubación
orotraqueal y ventilación mecánica y que han recibido antibioticoterapia previa. Dado que
muchas de las cepas causantes de neumonía pueden presentar multirresistencia, es
importante la detección rápida de este microorganismo y de su resistencia a los antibióticos;
en este sentido, se han diseñado pruebas basadas en biología molecular (PCR o LAMP) para la
detección rápida directamente de una muestra respiratoria. P. aeruginosa es una causa muy
rara de neumonía adquirida en la comunidad en sentido estricto, pero puede estar implicada
hasta en el 10% de los pacientes con EPOC grave (especialmente si tienen bronquiectasias) que
requiere ingreso en una UCI, así como en individuos traqueostomizados, portadores de sonda
nasogástrica, afectos de inmunodeficiencia significativa por cáncer, trasplante o infección por
HIV, y en los que han recibido tratamiento antibiótico previo o han sido hospitalizados
recientemente. Las formas bacteriémicas metastásicas suelen aparecer en pacientes
neutropénicos y tienen una extraordinaria gravedad. Los pacientes con fibrosis quística tienen
gran tendencia a contraer infecciones respiratorias en las que el agente patógeno más a
menudo responsable de ellas es P. aeruginosa (habitualmente cepas mucoides). Aunque la
neumonía por P. aeruginosa puede tener un curso fulminante con afección bilateral,
densidades nodulares, necrosis (cavitación), insuficiencia respiratoria grave e inestabilidad
hemodinámica, la mayor parte de los casos observados en la actualidad tienen un curso menos
agudo e indistinguible del debido a otros agentes bacterianos.
NEUMONÍA
Es una infección aguda del parénquima pulmonar que, por lo general, afecta el
intercambio de gases causando inflamación. Con frecuencia, la neumonía se clasifica
según su localización: la bronconeumonía afecta a las vías aéreas distales y los
alvéolos; la neumonía lobulillar, a parte de un lóbulo; la neumonía lobular, a un lóbulo
entero. También puede clasificarse según los microorganismos causales, como por
gramnegativos o grampositivos, vírica o bacteriana, o por el organismo específico,
como en la neumonía neumocócica.
También se puede clasificar como en aquellas adquiridas en la comunidad o
extrahospitalarias y aquellas que surgen en contextos institucionales, las
intrahospitalarias siendo este segundo grupo un conjunto que comprende las
neumonías nosocomiales, las neumonias asociadas a ventilación mecánica y las
neumonias asociadas a la asistencia sanitaria. Abarcando a todas las clasificaciones
anteriormente dichas, es importante clasificarlas así porque tendrán un cuadro clínico,
pronóstico y tratamiento distinto.
Epidemiología
Al año se producen entre 5 y 10 millones de casos de neumonía infecciosa y más de 1
millón de ingresos hospitalarios en Estados Unidos. La neumonía es una causa muy
importante de muerte en todo el mundo, la sexta causa de muerte más importante en
Estados Unidos y la enfermedad infecciosa mortal más frecuente. Cecil
En estudios poblacionales, la incidencia anual en los adultos oscila entre 1,6 y 13,4
casos por cada 1.000 habitantes, con tasas significativamente superiores a partir de
los 65 años, en los varones y durante el invierno. La incidencia también aumenta en
pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, pacientes con HIV y pacientes con
hepatopatía crónica o diabetes, y en pacientes fumadores y con hábito enólico
aumentado. Ferreras
Los factores de riesgo comprenden alcoholismo, asma, inmunodepresión,
hospitalización y tener >70 años. En los adultos mayores, los factores como la
disminución de la tos y los reflejos nauseosos, así como el decremento en las
respuestas de anticuerpos y del receptor tipo Toll aumentan la probabilidad de
neumonía. Los factores de riesgo de que surja neumonía neumocócica comprenden
demencia senil, cuadros convulsivos, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular
cerebral, alcoholismo, tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e
infección por VIH. Algunos factores de riesgo para infección por Legionella son
diabetes, neoplasias malignas hematológicas, cáncer, nefropatía grave, infección por
VIH, tabaquismo, género masculino y permanencia reciente en un hotel o en un
crucero. Harrison
Etiología
La lista extensa de posibles microorganismos causales de la neumonía
extrahospitalaria (CAP) comprende bacterias, hongos, virus y protozoos. Entre los
patógenos de identificación reciente están los virus hanta, los metaneumovirus, los
coronavirus que ocasionan el síndrome respiratorio agudo y grave (SARS, severe
acute respiratory syndrome) y cepas de origen extrahospitalario de Staphylococcus
aureus resistente a meticilina (MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus).
Harrison
Más de un centenar de microorganismos pueden causar una neumonía
extrahospitalaria, aunque sólo un reducido número de ellos está implicado en la mayor
parte de los casos.
Es importante conocer en qué casos aparecen cada uno de estos microorganismos, ya
que nos ayudará a llegar a un diagnostico
Streptococcus pneumoniae es el agente etiológico de casi la mitad de los casos. El
neumococo es el primer microorganismo causal, independientemente de la gravedad
de la neumonía.
Mycoplasma pneumoniae, se identifica con mayor frecuencia en adultos jóvenes sin
comorbilidades significativas que forman parte de poblaciones cerradas y por un
microorganismo frecuente en los casos leves.
Chlamydophila pneumoniae se considera responsable del 4%-19% del total de casos
y, como el resto de los patógenos llamados atípicos, tiene un carácter endémico y
epidémico. Su importancia como patógeno no está del todo aclarada, debido a las
dificultades para establecer un diagnóstico de certeza y al hallazgo de otros
microorganismos acompañantes hasta en el 40% de los casos.
Legionella pneumophila varía ampliamente de unas zonas a otras. Pueden aparecer
brotes epidémicos, casi siempre en relación con la contaminación de sistemas de
refrigeración y depósitos de agua, y, más frecuentemente, casos esporádicos que
suelen afectar a fumadores, a ancianos y a enfermos crónicos o en tratamiento con
glucocorticoides u otros fármacos inmunodepresores.
Coxiella burnetii, también conocida por fiebre Q, es una etiología frecuente de
infección respiratoria en muchos países europeos, y el contacto directo o indirecto con
animales es clave en su epidemiología.
Las infecciones víricas por influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3, adenovirus y VRS
son responsables del 1%-18% de los casos. Son más frecuentes en los niños y casi
siempre aparecen en forma de epidemias invernales. Las infecciones víricas recientes,
especialmente por el virus de la influenza, pueden facilitar la infección bacteriana
secundaria por S. pneumoniae, Staphylococcus aureus o Haemophilus influenzae, casi
siempre en sujetos con enfermedades crónicas. Otras infecciones víricas, como la
reciente epidemia de virus de la gripe H1N1, pueden causar neumonía durante la fase
epidémica.
H. influenzae varía entre el 2% y el 11%, y clásicamente se ha asociado a pacientes
ancianos o con otra enfermedad de base, como la EPOC.
Pseudomonas aeruginosa, se identifica en el 4%-5% de los casos de neumonía
extrahospitalaria con etiología definida. También es más frecuente en situaciones
graves y en individuos con defectos estructurales del pulmón. P. aeruginosa, las
enterobacterias productoras de β-lactamasas y el estafilococo resistente a la meticilina
(PES) no pueden tratarse con cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona,
cefotaxima), que son el tratamiento recomendado para la mayoría de los pacientes.
Ferreras
2.Exámen Físico:
En la exploración física, los signos más frecuentes son taquipnea, taquicardia e
hipertermia. La auscultación pulmonar suele ser anómala, aunque los signos
específicos de consolidación pulmonar —matidez en la percusión, soplo tubárico o
egofonía— están presentes sólo en un tercio de los casos que precisan ingreso
hospitalario, y casi nunca se observan en los cuadros más leves. No hay una
combinación de datos de la anamnesis o hallazgos semiológicos que permita
confirmar o descartar la presencia de neumonía con suficiente fiabilidad. Ferreras
Los signos detectados en la exploración física varían con el grado de consolidación
pulmonar y la presencia o ausencia de derrame pleural. Es frecuente observar
taquipnea y el empleo de musculos accesorios de la respiración. En la palpación se
puede detectar un frémito táctil más intenso o disminuido y en la percusión pueden
variar de mates a destacables que son reflejo de la consolidación subyacente y la
presencia de líquido pulmonar y pleural, respectivamente. En la auscultación se
perciben a veces estertores crepitantes, soplo tubárico (ruidos bronquiales), egofonía,
y quizá un frote pleural. Harrison.
Diagnóstico
El médico, ante un caso de posible CAP, debe plantearse dos preguntas: ¿se trata de
neumonia? y, si es así, ¿cuál es su origen? La primera duda es esclarecida por
métodos clínicos y radiográficos en tanto que, para solucionar la segunda, se
necesitan técnicas de laboratorio.
Nunca está de más insistir en la importancia de una anamnesis completa. Por ejemplo,
alguna cardiopatía diagnosticada puede sugerir agravamiento del edema pulmonar, en
tanto que un carcinoma primario puede sugerir lesión pulmonar que es consecuencia
de radiación. Los datos epidemiológicos como viajes recientes a zonas en que privan
patógenos endémicos conocidos (p. ej., el suroeste de Estados Unidos), puede alertar
al médico hacia algunas posibilidades específicas. Harrison
Exámenes Complementarios:
Radiografía de Tórax:
Ante la sospecha clínica de neumonia se debería realizar una radiografía de tórax
estándar posteroanterior y lateral. Las cuales son útiles para:
-Proporcionar una información esencial sobre la distribución y extensión de la
afectación, así como potenciales complicaciones de la neumonia.
- Los infiltrados intersticiales y alveolares
- Las lesiones cavitadas
- Infecciones pulmonares por anaerobios con formación de abscesos
- En algunos casos se observa ensanchamiento mediastinicos
_________________________
Para establecer inicialmente el diagnóstico de neumonía se requiere la existencia de
infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax. Aunque los hallazgos radiológicos
son inespecíficos para la mayoría de los microorganismos, pueden sugerir la
implicación de determinados agentes, como Mycobacterium tuberculosis, identificar la
existencia de derrame pleural, detectar la presencia de cavitación, evaluar la extensión
de la afectación y, a veces, establecer otros diagnósticos alternativos o asociados a la
neumonía. Se recomienda una proyección AP y otra lateral. Ferreras
.
Radiografía posteroanterior estándar de una mujer de 70 años que muestra una
enfermedad pulmonar obstructiva crónica complicada por una neumonia derecha
multilobar y un empiema por Streptococcus pneumoniae. Cecil
Estudios analíticos
-Aunque la presencia de leucocitosis suele asociarse a una infección bacteriana, no es
un dato suficientemente sensible o específico.
-La PCR está elevada.
-La determinación de procalcitonina en la sangre puede ser útil para distinguir la
neumonía bacteriana de otros cuadros respiratorios agudos y también para la
estrategia terapéutica y su duración.
-Los estudios bioquímicos y hematológicos, así como la pulsioximetría o la gasometría
arterial, suponen una ayuda para establecer la gravedad y la necesidad de
hospitalización, pero no son útiles para determinar el agente causal. Ferreras
Tinción de Gram y Cultivo de esputo
Persiste debate sobre la necesidad de realizar un análisis de esputo con tinción de
Gram en todos los pacientes con neumonia adquirida en la comunidad. Un grupo de
consenso de la American Thoracic Society ha recomendado que se obtenga una
tincion de Gram y un cultivo de esputo principalmente si se sospecha que un
microorganismo puede ser resistente a las pautas habituales de tratamiento empírico.
Para que sea útil, el esputo debería contener menos de 10 células escamosas y más
de 25 leucocitos por campo de bajo aumento; una tinción de Gram bien realizada
puede mostrar un microorganismo único, predominante como un coco grampositivo
encapsulado (neumococo) o un cocobacilo gramnegativo pleomorfo de pequeño
tamaño (Haemophilus). Cecil
Hemocultivo
En general, debe realizarse en todos los pacientes hospitalizados con neumonía
extrahospitalaria, sobre todo en los casos graves. Su sensibilidad disminuye
enormemente si hay tratamiento antibiótico previo. Sólo proporciona el diagnóstico
etiológico en el 5%-14% de los casos, pero tiene alta especificidad y valor pronóstico.
Otros: Estudios serológicos (aporta datos etiológicos), Técnicas de biología molecular
(identifica virus), Técnicas invasivas (para toracocentesis).
OTRA INFO DE PRONOSTICO: Ciertos patógenos, la bacteriemia, una leucocitosis
superior a 30 × 109/L o una leucopenia inferior a 4 × 109/L y la afección radiológica de
más de un lóbulo se asocian con mayor mortalidad. Una relación PaO2/FiO2 inferior a
250 o una hipercapnia también reflejan una enfermedad más grave y un peor
pronóstico.
Prevención: Los factores de riesgo prevenibles y que claramente aumentan el riesgo
de neumonía extrahospitalaria (en pacientes no inmunodeprimidos) son los siguientes:
tabaquismo, alcoholismo, higiene dental inadecuada, nutrición inadecuada, contacto
con niños que presentan infección respiratoria, disfagia y ausencia de vacunación
antigripal o antineumocócica.
Tratamiento
Se debe identificar el microorganismo causal en un número significativo de casos, la
selección inicial del tratamiento antimicrobiano se basa, en general, en la presunción
de los patógenos que más probablemente son los causantes de la infección. Instaurar
un tratamiento empírico adecuado en función de los microorganismos que participan
con mayor probabilidad en la infección pulmonar. Ferreras y cecil
El tratamiento debe dirigirse fundamentalmente a cubrir el neumococo, lo que se
consigue con amoxicilina.
Los macrólidos (claritromicina o azitromicina) son activos frente a M. pneumoniae, C.
pneumoniae, L. pneumophila y otros microorganismos atípicos relevantes en la
neumonía extrahospitalaria y no cubiertos por los β-lactámicos. Es preciso tener en
cuenta, no obstante, que, en España, alrededor de un tercio de las cepas de
neumococo presentan tasas elevadas de resistencias frente a los macrólidos, por lo
que la monoterapia con estos antimicrobianos no es aconsejable.
Existe un subgrupo de pacientes que pueden ser tratados de forma ambulatoria, pero
que tienen enfermedades crónicas u otros factores de riesgo asociados a un mayor
riesgo de neumococo resistente a antimicrobianos, H. influenzae o BGN entéricos. En
estos casos, el tratamiento de elección es una fluoroquinolona antineumocócica
(levofloxacino o moxifloxacino), que también son buenas opciones si se quieren cubrir
los microorganismos atípicos (pacientes más jóvenes, en determinadas circunstancias
epidemiológicas, o con una presentación clínica altamente sugestiva).
Como alternativa, podría emplearse amoxicilina-ácido clavulánico, sin olvidar su falta
de actividad frente a microorganismos atípicos. Las autoridades sanitarias han
alarmado globalmente sobre los efectos secundarios de las quinolonas, como
tendinitis, alargamiento del segmento QT, diarreas e intolerancia gástrica. Los
macrólidos presentan no infrecuentemente alteraciones del QT y otras arritmias.
Ferreras
-Vacunas antineumocócicas:
Se utilizar no sólo en los niños, sino también en los adultos, la vacuna conjugada 13-
valente, asociada a la clásica polisacárida 23-valente. Los candidatos a esta
vacunación son los pacientes inmunocompetentes con enfermedades crónicas y los
inmunodeprimidos, es decir, los portadores del HIV, los esplenectomizados, los
afectos de linfoma, leucemia, mieloma múltiple o insuficiencia renal crónica, y los
sometidos a trasplante. Un grupo de expertos del Center of Disease Control de Atlanta
aconsejaron incluir en este tipo de doble vacunación también a los adultos sanos de
65 años o más, los cuales clásicamente recibían únicamente la vacuna polisacárida
23-valente cada 5 años. Ferreras
-Vacuna Antigripal
- Quimioprofilaxis antiviral
Tratamiento Preventivo: Los factores de riesgo prevenibles y que claramente
aumentan el riesgo de neumonía extrahospitalaria (en pacientes no
inmunodeprimidos) son los siguientes: tabaquismo, alcoholismo, higiene dental
inadecuada, nutrición inadecuada, contacto con niños que presentan infección
respiratoria, disfagia y ausencia de vacunación antigripal o antineumocócica.
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA
La neumonía intrahospitalaria (NIH) es una infección pulmonar que se desarrolla una
vez transcurridas las primeras 48 h del ingreso del paciente en el hospital. La
neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) es un subgrupo de NIH que
ocurre en enfermos con ventilación mecánica después de 48 h de realizada la
intubación traqueal. Muchos de los datos clínicos y microbiológicos de las NIH se han
obtenido por extrapolación de la información recogida en pacientes con NAVM.
Epidemiología
La NIH es la segunda causa más frecuente de infección nosocomial y la primera en la
UCI. Su incidencia oscila entre 5 y 20 casos por cada 1.000 ingresos. Es más
frecuente en los ancianos, en los pacientes inmunocomprometidos o que han sido
intervenidos quirúrgicamente, y en los que reciben nutrición enteral por sonda
nasogástrica. Un tercio *****de las NIH se adquieren en la UCI, y la mayoría de ellas
están asociadas a la ventilación mecánica. La NAVM ocurre en el 9%-40% de los
pacientes intubados y alcanza su pico de incidencia entre el quinto y el noveno días de
ventilación mecánica.
La NIH implica un notable incremento de la estancia hospitalaria y supone una
mortalidad global del 27%-51%. La mortalidad cruda de la NAVM puede alcanzar un
70%, y la directamente atribuible se sitúa en torno al 10%.
Etiología
Es importante conocer la etiología de la NIH porque nos ayudará a saber qué
preguntar en la anamnesis y que microorganismo interviene para asi llegar a un
diagnostico
La etiología de la NIH varía en función de diversos factores, como los días de estancia
en el hospital, el tratamiento previo con antimicrobianos, la duración de la ventilación
mecánica, la epidemiología local y los posibles brotes epidémicos.
Las infecciones causadas por cocos grampositivos se deben principalmente a
Staphylococcus aureus (resistente o sensible a la meticilina). En conjunto, S. aureus,
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella spp. y Enterobacter spp. Son
responsables de casi el 80% de los casos de NIH.
El principal determinante etiológico de la NIH es el cambio precoz que se produce en
la flora orofaríngea del paciente hospitalizado, sobre todo en el intubado, incluso en
ausencia de tratamiento antimicrobiano previo.
La NAVM de inicio temprano es la que se desarrolla dentro de los primeros 4 días
desde el comienzo de la ventilación mecánica y suele deberse a patógenos
respiratorios de la microbiota orofaríngea comunitaria habitual (S. aureus,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae). Por el contrario, la de comienzo
tardío, que ocurre a partir del quinto día de ventilación mecánica, es causada
fundamentalmente por microorganismos nosocomiales y potencialmente
multirresistentes (MR), como SARM y bacterias gramnegativas productoras de β-
lactamasas de espectro extendido (BLEE).
Anamnesis: Edad, ya que se observa frecuentemente en ancianos, si se
encuentra en UCI y cuantos días tiene, antecedentes.
Cuadro Clínico/ Manifestaciones Clínicas
Debe sospecharse la existencia de una NIH en los enfermos que, transcurridas las
primeras 48 h desde su ingreso, comienzan a presentar secreciones
traqueobronquiales purulentas
En los pacientes ventilados, el cuadro clínico es particularmente poco orientativo, y se
considera un criterio de creciente importancia el empeoramiento de la oxigenación
(incremento de la FiO2 o de la PEEP) durante más de 48 h. Ferreras
La neumonía nosocomial, la asociada a la ventilación mecánica y la asociada a la
asistencia sanitaria son sospechadas con frecuencia cuando:
-se observan infiltrados radiológicos nuevos o que empeoran, junto con otros signos
clínicos de infección, como la fiebre, la leucocitosis y el esputo purulento.
También puede empeorar la oxigenación. En general, deberían estar presentes dos de
las tres principales características clínicas (fiebre, leucocitosis, esputo purulento). En
los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda, sin embargo, se deberían
realizar estudios complementarios y cultivo microbiológico ante un único factor clínico.
Examen Físico: Se objetiva una temperatura corporal igual o mayor de 38 °C, aunque
en pacientes inmunodeprimidos, desnutridos, hemodinámicamente inestables o
tratados con glucocorticoides, la temperatura puede ser normal o incluso estar
disminuida. No suelen apreciarse los signos clásicos de consolidación pulmonar y,
para establecer la sospecha clínica, puede ser más relevante la presencia de
taquipnea, inestabilidad hemodinámica o un deterioro en el nivel de consciencia.
Ferreras
Diagnóstico:
Se debería realizar una anamnesis y exploración física completas a todos los
pacientes con sospecha de neumonía nosocomial, asociada a la ventilación mecánica
asociada a la asistencia sanitaria para definir la gravedad de la enfermedad y los
potenciales orígenes de la infección
La dificultad diagnóstica de las NIH ha llevado al desarrollo de un índice denominado
Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS), en el que se valoran siete variables clínicas
diferentes (temperatura, recuento leucocitario, aspecto de las secreciones
respiratorias, oxigenación, radiografía de tórax, tinción de Gram y cultivo del aspirado
traqueal) el primer día que se plantea la posibilidad diagnóstica y nuevamente 72 h
después. La suma total de los puntos que puede llegar a tener un enfermo puede
variar entre 0 y 12. Una puntuación superior a 6 se asocia significativamente con la
existencia de una NIH. La variabilidad, su moderada sensibilidad y especificidad, y su
falta de validación para entidades como el SDRA o en pacientes con traumatismo ha
llevado a que recientemente se hayan propuesto algunas modificaciones en el cálculo
del CPIS.
La radiografía simple de tórax es un elemento esencial en el diagnóstico, aunque su
interpretación es compleja, y su especificidad, muy baja. La forma de presentación
habitual es la de focos bronconeumónicos bilaterales.
radiografía de tórax aparecen infiltrados pulmonares nuevos o progresivos
Los exámenes de laboratorio suelen revelar leucocitosis con desviación a la
izquierda, aunque esto no es constante en pacientes ancianos o inmunodeprimidos.
También puede observarse leucopenia. En pacientes ventilados, la hipoxemia
mantenida comienza a considerarse una condición sine qua non para el diagnóstico de
NAVM, incluso en ausencia de hallazgos radiológicos claros. En estos enfermos, la
disminución de la PaO2 o del cociente PaO2/FiO2 precede frecuentemente a los
infiltrados radiológicos. Como en cualquier proceso séptico grave, en la NIH pueden
observarse un aumento de las enzimas hepáticas y trastornos de la coagulación.
El hemocultivo es positivo en alrededor del 20% de los casos
El análisis microbiológico cuantitativo de los aspirados traqueales permite
distinguir entre una colonización bacteriana y una infección respiratoria activa
(concentraciones iguales o superiores a 106 UFC/mL de secreción), con resultados
comparables a los obtenidos con procedimientos invasivos, como el lavado
broncoalveolar (LBA) o el cepillado bronquial protegido. Estas últimas son técnicas
indicadas en las NIH graves, en especial en pacientes intubados o traqueostomizados
que no responden al tratamiento antibiótico empírico inicial
Se pueden realizar con el broncoscopio o a ciegas, sin que esto altere la precisión
diagnóstica de forma significativa. Se acepta que un agente patógeno tiene un papel
causal o infectante cuando se encuentra en el líquido del LBA en concentraciones
iguales o superiores a 104 UFC/mL.
Tratamiento
La elección empírica de los antimicrobianos debe basarse en tres criterios:
1 la existencia de factores de riesgo para patógenos MR (v. cuadro 84-3),
2 la epidemiología local y el
3 tiempo de hospitalización previo a la aparición de la neumonía. En la tabla 84-2 se
muestran los esquemas terapéuticos recomendados en el tratamiento de las NIH,
tanto precoces como tardías, en pacientes con o sin factores de riesgo para
infecciones por agentes patógenos MR.
En pacientes con NIH de inicio precoz (en los primeros 4 días de estancia hospitalaria)
y sin factores de riesgo para bacterias MR, se recomienda iniciar tratamiento
antimicrobiano de espectro limitado con cualquiera de las siguientes alternativas: una
cefalosporina de tercera generación no antipseudomonas (ceftriaxona), la asociación
de un antibiótico β-lactámico y un inhibidor de las β-lactamasas, una fluoroquinolona
con actividad antineumocócica (levofloxacino o moxifloxacino) o un carbapenem sin
actividad antipseudomona (ertapenem).
En pacientes con NIH de inicio tardío o con factores de riesgo para microorganismos
MR, se recomienda iniciar tratamiento antimicrobiano combinado de amplio espectro
con al menos dos antibióticos con actividad antipseudomonas: a) una cefalosporina
(cefepima o ceftazidima), un carbapenem (imipenem o meropenem) o una penicilina
asociada a un inhibidor de las β-lactamasas (piperacilina/ tazobactam), y b) un
aminoglucósido (amikacina o tobramicina) o una fluoroquinolona (ciprofloxacino o
levofloxacino).
En caso de evolución satisfactoria, el aminoglucósido o la quinolona pueden
suspenderse tras 3 días de tratamiento combinado. Si hay sospecha o factores de
riesgo para SARM, o si este microorganismo es endémico en el hospital, se debe
añadir vancomicina a los anteriores o, especialmente en el caso de pacientes con
enfermedad renal previa, linezolid. Si se considera una infección por enterobacterias
productoras de BLEE y otras bacterias gramnegativas MR, los carbapenemes
antipseudomonas (imipenem/ cilastatina y meropenem) son los β-lactámicos más
utilizados en Europa. Asimismo, el uso de aminoglucósidos puede ser preferible al de
quinolonas, dadas la elevada tasa de resistencia de P. aeruginosa a estos últimos y la
posibilidad de alcanzar concentraciones bactericidas en el pulmón con dosis altas de
los primeros (p. ej., 25 mg/kg para la amikacina). Ferreras