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ERRNVPHGLFRVRUJ
Presidente del Comité de Trauma: Ronald M. Stewart, MD, FACS
Director Médico del Programa de Trauma: Michael F. Rotondo, MD, FACS
ATLS Presidente del Comité: Sharon M. Henry, MD, FACS
Jefe del Programa ATLS: Monique Drago, MA, EdD
Editor ejecutivo: Claire Merrick
Gerente de proyecto: Danielle S. Haskin
Editor de desarrollo: Nancy Peterson
Medios Servicios: Steve Kidd y Alex Menendez, Delve Producciones
Diseñador: Rainer Flor
Servicios de Producción: joy Garcia
Artista: Libélula Media Group
décima Edición
Las ediciones anteriores derechos de autor 1980, 1982, 1984, 1993, 1997, 2004, 2008, y 2012 por el Colegio Americano de
Cirujanos.
exigibles los derechos de autor a nivel internacional bajo el Convenio de Berna y la Convención de los derechos de autor uniforme.
Todos los derechos reservados. Este manual está protegido por derechos de autor. Ninguna parte de ella puede ser reproducida,
almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en cualquier forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico,
fotocopia, grabación o cualquier otro, sin el permiso por escrito del American College of Surgeons.
El Colegio Americano de Cirujanos, el Comité de Trauma y autores que han contribuido han tenido cuidado de que las dosis
de medicamentos para el tratamiento y recomendaciones contenidas en este documento son correctos y compatibles con las
normas generalmente aceptadas en el momento de la publicación. Sin embargo, como la investigación básica y clínica
amplían nuestro conocimiento, los cambios en el tratamiento y la terapia con medicamentos puede ser necesario o
apropiado. Se aconseja a los lectores y participantes de este curso para comprobar la información más actual proporcionada
por el fabricante de cada fármaco a administrar para verificar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y
las contraindicaciones. Es responsabilidad del médico con licencia para ser informado de todos los aspectos de la atención al
paciente y determinar el mejor tratamiento para cada paciente individual. Tenga en cuenta que los collarines cervicales y la
inmovilización espinal siguen siendo la corriente Trauma Life Support prehospitalario (PHTLS) estándar en el transporte de
los pacientes con lesión de la columna. Si los collares y dispositivos de inmovilización han de ser eliminado en entornos
hospitalarios controladas, esto debe llevarse a cabo cuando se asegura la estabilidad de la lesión. collarines cervicales y
dispositivos de inmovilización se han eliminado en algunas de las fotos y videos de mejorar la información demostraciones
de habilidades específicas. El American College of Surgeons, su Comité de Trauma y autores que han contribuido declinan
toda responsabilidad, pérdida o daño sufrido como consecuencia, directa o indirectamente, del uso y aplicación de cualquiera
de los contenidos de esta 10ª edición del Programa ATLS.
Advanced Trauma vida Support® y la ATLS® siglas son marcas de la American College of
Surgeons.
Dedicamos la décima edición del ATLS a la memoria del Dr. Norman E. McSwain Jr. Su enfoque dinámico, positivo, cálido, agradable y
edificante a hacer las cosas a través de la obra de su vida es una inspiración constante para aquellos cuyas vidas tocó. Su paso por el
Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma (COT) se extendió por casi exactamente los mismos 40 años del curso ATLS.
la época del Dr. McSwain con el COT lo condujo por un camino donde, sin duda, se convirtió en el defensor quirúrgico más importante para el cuidado
del paciente prehospitalaria. Primero trabajó para desarrollar, y luego llevó y defendió, el trauma prehospitalario Curso de Soporte Vital (SVTPH) como un
complemento vital e integral para ATLS. Combinados, estos dos cursos han enseñado a más de 2 millones de estudiantes en todo el mundo.
El Dr. McSwain recibió todos los honores el COT podría otorgar, y como último tributo, tenemos el placer de dedicar esta edición de ATLS a su
memoria. Los creadores de esta décima edición diligentemente han trabajado para contestar el saludo más común del Dr. McSwain: “¿Qué has hecho
por el bien de la humanidad hoy en día?” Que le proporciona el Curso de Apoyo Vital Avanzado en Trauma, 10ª Edición, junto con nuestra ferviente
esperanza que va a seguir utilizándolo para hacer el bien para toda la humanidad. Gracias, Dr. McSwain.
Sharon Henry, MD
Karen Brasel, MD
Ronald M. Stewart, MD, FACS
PREFACIO
Mi primer contacto con la avanzada Trauma Life Support® (ATLS®) El año 1976 fue clave para mejorar el cuidado del paciente lesionado. En
estaba en San Diego en 1980, mientras era residente. El curso de ese año, el cirujano ortopédico Dr. James Styner y su familia fueron
instructor se llevó a cabo por Paul E. “Skip” Collicott, MD, FACS, y trágicamente involucrado en un accidente de aviación en un campo de
compañeros de estudio incluyó un joven cirujano en San Diego, A. maíz de Nebraska. La respuesta médica muy poco preparados por los que
Brent Eastman, MD, FACS, y uno de San Francisco, Donald D. cuidan a Dr. Styner y su familia le obligó posteriormente a la acción. El Dr.
Trunkey, Styner unió fuerzas con su colega, el Dr. Paul “Skip” Collicott MD, FACS, y
MD, FACS. Durante el próximo año o dos, capacitamos a todos en San Diego, comenzó un curso titulado Advanced Trauma Life Support (ATLS). Hoy en
y que el trabajo se convirtió en el lenguaje y el pegamento para el Sistema de día este pequeño curso inicialmente se ha convertido en un movimiento
Trauma de San Diego. La experiencia fue esclarecedor, inspirador y global. ATLS se adoptó de forma rápida y agresivamente promulgado por
profundamente personal. En un fin de semana, fui educado y tenía mi el Comité de Trauma. El primer curso se realizó en
confianza establecida: yo era hábil y experto en algo que anteriormente había
sido una de las causas de la ansiedad y la confusión. Por primera vez, me
había introducido a un “curso organizado”, estándares de calidad, la educación 1980, y desde entonces se ha ATLS diligencia refinado y mejorado año
y la formación validado habilidades, y la verificación de estas habilidades. Fue tras año, década tras década. Más de un millón de estudiantes se les ha
una experiencia que transforma la vida, y elegí una carrera en el trauma en enseñado en más de 75 países. De Nebraska a Haití, más del 60% de los
parte como consecuencia de ello. Durante ese fin de semana, también se cursos ATLS se enseña ahora fuera de América del Norte. Fue también en
introdujo con el Colegio Americano de Cirujanos-en su mejor momento. 1976 que Don Trunkey, MD, FACS y el Comité de Trauma (COT)
publicaron Recursos hospitalarios óptimas para el cuidado de los heridos, el
primer documento dirigido a definir y desarrollar centros de traumatología y
sistemas de trauma. En este documento se condujo directamente al
La décima edición del ATLS continúa una tradición de innovación. programa del COT Verificación y Consulta (VRC) y sus 450 centros de
Se aprovecha de entrega electrónica y ofreciendo dos tipos de trauma verificados en los Estados Unidos. Estos dos programas han
cursos (tradicionales y electrónicas) para aumentar el alcance y la transformado el cuidado de los pacientes lesionados en todo el mundo,
eficacia de este curso hito. A punto de celebrar sus 40 años y en la dando lugar a cientos de miles de vidas salvadas. En un giro interesante,
actualidad se utiliza en más de 60 países, el programa ATLS y su ATLS fue concebido como un programa educativo, y la VRC estaba
entrega a través de la Décima Edición continuarán fomentando las destinado a ser un conjunto de normas. Pero de manera real, ATLS
prácticas de trauma seguros para el mundo en general. estandarizada el cuidado de los pacientes de trauma, y la VRC educado la
comunidad traumatismo sobre cómo proporcionar una atención óptima a
los pacientes de trauma.
Bajo el liderazgo de Sharon Henry, MD, FACS, el Presidente del Comité
de ATLS, y Monique Drago, MA, EdD, el Administrador del Programa de
Educación de Trauma, junto con un personal excelente universidad, hemos
sido capaces de evolucionar el programa, sobre la base de los cimientos en Por lo tanto 1976 anunciaban un cambio radical y positivo en el cuidado
la novena edición por Karen Brasel, MD, FACS, y Will Chapleau, EMT-P, de pacientes con traumatismos. La décima edición del ATLS es la
RN, TNS. La décima edición del programa ATLS toma los mejores logros de actualización más innovadores y creativos desde el inicio del curso ATLS.
la American College of Surgeons y sus becarios a un nivel superior, y en Creo que esta edición es un testimonio apropiado a la memoria de aquellos
última instancia el cuidado del paciente es el mayor beneficiario. pioneros que, en el ojo de su mente, podía ver un camino hacia un futuro
mejor para el cuidado de la herida. Felicito a los pioneros modernos de esta
décima edición. El desarrollo de esta edición fue dirigida por un equipo con
un compromiso semejante, celo y pasión por mejorar. Mi esperanza es que
David B. Hoyt, MD, FACS todos aquellos que toman y la enseñanza de ATLS audazmente continuar
Director ejecutivo esta búsqueda de mejorar la atención de los heridos. Al hacerlo, podemos
Colegio Americano de Cirujanos de honrar apropiadamente aquellos pioneros de 1976.
Chicago, Illinois, Estados Unidos
v
PREFACIO
Papel del Colegio Americano de en el conocimiento disponible e incorporar nuevas habilidades y tal
vez incluso más seguras. Comités ATLS en otros países y regiones
Cirujanos Comité de Trauma donde se ha introducido el programa han participado en el proceso
de revisión, y el Comité de ATLS aprecia sus contribuciones
pendientes.
valiosa. Los principios de la atención al paciente se presenta en este manual centra en la Gestión de Recursos Equipo de ATLS
también puede ser beneficioso para las personas que participan en el cuidado
de pacientes con enfermedades relacionadas con la no traumatológicos.
• Errores características ampliadas en cada capítulo para identificar la
correlación de medidas preventivas destinadas a evitar las trampas
pacientes lesionados presentan una amplia gama de problemas complejos. El • habilidades adicionales en el control de la hemorragia locales, incluyendo
Curso del Estudiante ATLS es un enfoque concisa para la evaluación y manejo de el embalaje de la herida y la aplicación del torniquete
los pacientes con lesiones múltiples. Los proveedores de materiales de curso con
los conocimientos y técnicas que se pueden adaptar fácilmente para adaptarse a
• Además de la nueva escala de coma de Glasgow (GCS)
sus necesidades integral. Los estudiantes que usan este manual aprenderán de
una forma segura de realizar cada técnica. La ACS reconoce que existen otros • Una actualización de la terminología en relación con inmovilización de
enfoques aceptables. Sin embargo, el conocimiento y las destrezas que se la columna para enfatizar la restricción de movimiento espinal
enseñan en el curso se adaptan fácilmente a todos los lugares para el cuidado de
estos pacientes. El Programa ATLS es revisado por el Comité de ATLS
aproximadamente cada cuatro años para responder a los cambios • Muchas nuevas fotografías e ilustraciones médicas, así
como algoritmos de gestión actualizados, a lo largo del
manual
vii
viii PREFACIO
MyatLs de aplicaciones móviles debe ir acompañada por el símbolo derecho común de propiedad de
la marca.
El curso continúa haciendo uso de la aplicación
móvil MyATLS tanto con iOS y compatibilidad
universal Android. La aplicación está lleno de Colegio Americano de Cirujanos
contenido de referencia útil para su recuperación
en
Comité de Trauma
la cama del hospital y para su revisión en su tiempo libre. El contenido
incluye:
• Calculadoras, tales como calculadora de quemaduras pediátricas para Witten B. El profesor Russ y Presidente del Departamento de Cirugía
determinar la administración de líquidos
UT Salud San Antonio,
• Las animaciones, como la gestión de las vías respiratorias y
Texas, Estados Unidos
cricotiroidotomía quirúrgica
Se anima a los estudiantes, instructores, coordinadores y educadores para Michael F. Rotondo, MD, FACS
acceder y utilizar esta importante herramienta con regularidad. Programa de Trauma, Director CEO de Medicina de la Universidad de Rochester
Medical Group Facultad Vicedecano de clínicas Asuntos de la Escuela de
Medicina Profesor de Cirugía-División de Cirugía Cuidados Intensivos
vicepresidente de la Asociación Presidente Electo-American Hospital Memorial
habilidades de vídeo Administración-Fuerte de Cirugía de Trauma
Como parte del curso, el vídeo se realiza a través de los MyATLS. com sitio web
para mostrar las habilidades críticas que los proveedores deben estar Universidad de Rochester Medical Center Rochester,
familiarizados con antes de tomar el curso. Estaciones de habilidad durante el Nueva York Estados Unidos
curso permitirán a los proveedores la oportunidad de afinar el rendimiento de
habilidad en la preparación para la evaluación práctica. Una revisión de las
habilidades demostradas antes de participar en las estaciones de habilidades
mejorará la experiencia del alumno.
Comité de traumatológicos vida del
Colegio Americano de Cirujanos Comité
de Trauma
notas editoriales
estudiante puede necesitar cambios en los términos que se utilizan Anne Profesor Scalea de Cirugía de la Universidad de
comúnmente para facilitar la comprensión por parte de todos los Maryland Escuela de Medicina de la Universidad de
estudiantes y profesores del programa. Advanced Trauma vida Maryland Medical Center RA Cowley Shock Trauma Center
Support® y ATLS® son marcas registradas y marcas de servicio son Baltimore, Maryland Estados Unidos
propiedad del Colegio Americano de Cirujanos y no pueden ser
utilizados por personas o entidades fuera de la organización COT ACS
por sus bienes y servicios sin la aprobación de la AEC. En
consecuencia, cualquier reproducción de una o ambas marcas en Saud A. Al Turki, MD, FACS
relación directa con el Programa ATLS ACS ACS en el Comité de Ministerio de Asuntos de la Guardia Nacional de Salud, King Abdulaziz Medical City
organización de Trauma
Rey Saud Bin Abdulaziz University de Ciencias de la Salud
ix PREFACIO
Peter F. Ehrlich, MD, FACS Director, Michigan cabeza y la columna Instituto Southfield,
Profesor Michigan, Estados Unidos
Hospital CS Mott de Niños Ann
Arbor, Michigan, Estados Unidos
Neil G. Parry, MD, FACS, FRCSC
Director Médico, Programa de Trauma Profesor Asociado de
James R. Ficke, MD, FACS Cirugía y Cuidados Intensivos
Profesor de Cirugía Ortopédica Londres Centro de Ciencias de la Salud Escuela Schulich de Medicina de la
Hospital Johns Hopkins de Universidad Occidental de Londres, Ontario, Canadá
Baltimore, Maryland Estados
Unidos
Loveland, CO
Estados Unidos
Vilma Cabading
Prof. Heba Youssef Mohamed Sayed, MD Cursos de trauma Oficina, Decanato de Postgrado de Educación
Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Forense y Rey Saud Bin Abdulaziz University de Ciencias de la Salud Riad Arabia
Toxicología Clínica Saudita
Port Said Universidad de Puerto
Said, Egipto, República Árabe de
Egipto Sally Campbell, RN, BA
Coordinador del curso ATLS
Kum Ying Tham, MBBS, FRCSE, EDD Centro Médico Kaiser, Vacaville, California David Grant Medical
Consultor senior Center, Travis Air Force Base, California Estados Unidos
Tan Tock Seng Hospital de
Singapur
Agienszka Gizzi
Coordinador de programas regionales e internacionales
El Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra Londres
Reino Unido
xiii PREFACIO
Martha Romero
Coordinador ATLS
AMDA-Bolivia
Santa Cruz de la Sierra
Bolivia
EXPRESIONES DE GRATITUD
Está claro que muchas personas son responsables del desarrollo de la Marlena Libman
décima edición, pero el personal destacado en la Oficina del Programa Coordinador del Programa de Educación de Trauma
ATLS merece una mención especial. Su dedicación y duro trabajo no El Colegio Americano de Cirujanos de Chicago,
sólo produce la nueva edición garantizando al mismo tiempo que cada Illinois, Estados Unidos
uno es mejor que el anterior, pero también facilita su uso en cientos de
cursos en todo el mundo cada año.
Freddie Scruggs
Coordinador del Programa de Educación de Trauma
El Colegio Americano de Cirujanos de Chicago, Durante el desarrollo de esta revisión, hemos recibido una gran cantidad de
Illinois, Estados Unidos ayuda de muchas personas, ya sea que estaban revisando la información
en las reuniones, presentación de imágenes, o la evaluación de la
investigación. ATLS gracias a los siguientes colaboradores por su tiempo y
Kathryn Strong esfuerzo en el desarrollo de la décima edición.
Administrador de programas, programas de educación Trauma (LMS)
xv
xvi EXPRESIONES DE GRATITUD
Jameel Ali, MD, MMedEd, FRCSC, FACS Raphael Bonvin, MD, MME
Profesor de Cirugía Jefe de la Unidad para la Educación
Universidad de Toronto, Facultad de Biología y Medicina
Toronto, Ontario, Canadá Lausana Suiza
Mahmood Ayyaz, MBBS, FCPS, FRCS, FACS Mary-Margaret Brandt, MD, MHSA, FACS
Profesor de Cirugía, Instituto de Servicios de Ciencias Médicas; Consejero y director de trauma
Director del Programa Nacional de Residencia; Director Nacional de golf, Sistema de Salud de St. Joseph Mercy Ann
servicios de hospital ATLS Pakistán Arbor, Michigan, Estados Unidos
Troy Browne, MBChB, FCA (SA), FANZCA, FCICM Ian Civil, MBChB, FRACS, FACS
Líder Médico-anestesia, radiología y cirugía; Director de Cuidados Director de Servicios de Trauma
Intensivos / Unidad de Alta Dependencia Hospital de la ciudad de Auckland
Bahía de Plenty Junta de Salud del Distrito Auckland Nueva Zelanda
Tauranga Nueva Zelanda
Stephen Bush, MA (Oxon), FRCS, FRCEM Frederic J. Cole, Jr., MD, FACS
Consultor en Medicina de Emergencia Legado del Centro Médico Emanuel
Leeds Teaching Hospitals Confianza Portland, Oregon
Leeds, West Yorkshire Reino Unido Estados Unidos
Newton Djin Mori, MD, PhD, FACS Adam Fox, DPM, DO, FACS
Cirujano General y Traumatología Profesor Adjunto de Cirugía y Jefe de la Sección, División de Cirugía de
Hospital de Clínicas, Universidad de Sao Paulo Sao Paulo, Trauma Trauma y Cuidados Críticos, Rutgers NJMS; Asociado Trauma
Sao Paulo Brasil director médico, NJ Trauma Center
Newark, Nueva Jersey
Estados Unidos
Cristiane de Alencar Domingues, RN, MSN, PhD
Profesor Robert Michael Galler, DO, FACS, Facos
Facultad das Américas (FAM) Sao Profesor Asociado de Neurocirugía y Ortopedia; Co-director,
Paulo, Sao Paulo Brasil Comprehensive Spine Center, Instituto de Neurociencias avanzada
Oscar Guillamondegui, MD, MPH, FACS Roxolana Horbowyj, MD, MSCHE, FACS
Profesor de Cirugía, Traumatología director médico Profesor Adjunto de Cirugía, Departamento de Cirugía
Vanderbilt University Medical Center de Nashville, Servicios Uniformados Universidad de las Ciencias de la Salud / Walter
Tennessee Estados Unidos Reed National Military Medical Center en Bethesda, Maryland Estados
Unidos
Haytham Kaafarani, MD, MPH, FACS Sarvesh Logsetty, MD, FACS, FRCS (C)
Seguridad del Paciente y Director de Calidad; Director de Investigación Clínica, Profesor Asociado, Director, Manitoba bomberos unidad de quemados
Traumatología, Cirugía de Emergencia y Cuidados Intensivos Quirúrgicos Universidad de Manitoba
Winnipeg, Manitoba Canadá
Hospital General de Massachusetts y la Escuela Médica de Harvard
Boston, Massachusetts Siew Kheong Lum, MBBS, FRCSEd, FACS, FRACS (HON), Famm,
Estados Unidos FAMS
Profesor de Cirugía y Director del Programa ATLS
Martin Keller, MD, FACS, FAAP Hospital de Sungai Buloh
Profesor Asociado de Cirugía Kuala Lumpur Malasia
Hospital de Niños de St. Louis; Escuela de Medicina de St. Louis, Missouri
Estados Unidos Universidad de Washington
Patrizio Mao, MD, FACS
Azienda Ospedaliero-Universitaria
San Luigi Gonzaga
John Kortbeek, MD, FRCSC, FACS Orbassano, Turín Italia
Profesor del Departamento de Cirugía, Anestesia y Cuidados Críticos
Escuela de Medicina de Cumming, Universidad de Calgary, Sherri Marley, BSN, RN, CEN, TCRN
Alberta, Canadá Educador clínico para los servicios de trauma
Eskenazi Hospital de
Indianápolis, Indiana, Estados
Deborah A. Kuhls, MD, FACS Unidos
Profesor de Cirugía
Universidad de Nevada, Facultad de Medicina de Las Vegas, Katherine Martin, MBBS, FRACS
Nevada, Estados Unidos Traumatólogo
Alfred Hospital de
Melbourne, Victoria
Sunir Kumar, MD Australia
Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio Sean P. McCully, MD, MS
Estados Unidos Fellow quirúrgica Cuidados Críticos
Departamento de Cirugía y Salud de Oregón Ciencia
Eric Kuncir, MD, MS, FACS Universidad de Portland, Oregon Estados Unidos
Jefe de la División de Cirugía General de Emergencia; Profesor Clínico de
Cirugía
Universidad de California, Irvine Orange,
California Estados Unidos Chad McIntyre, BS, PNR, FP-C
Gerente, Trauma y Flight Services
UF Salud Jacksonville,
Claus Falck Larsen, DMSc, MPA Florida Estados Unidos
consultor,
Clínica en TraumaCentre
Rigshospitalet Daniel B. Michael, MD, PhD, FACS, Faans
Universidad del Sur de Dinamarca Director de Educación de Neurocirugía
Copenhague Dinamarca El profesor William Beaumont Hospital Royal Oak
de Neurocirugía
Oakland University School William Beaumont de Medicina Royal
Gilberto KK Leung, MBBS, FRCS, PhD Oak, Michigan, Estados Unidos
Profesor Clínico Asociado
La Universidad de Hong Kong de la Universidad Queen Mary Pok Fu Lam
Hong Kong Director, Michigan cabeza y la columna Instituto Southfield,
Michigan, Estados Unidos
xxi EXPRESIONES DE GRATITUD
Hunter Moore, MD
Trauma Research Fellow
Universidad de Colorado Albert Pierce
Denver, Colorado Estados
Unidos Hermanus Jacobus Christoffel Du Plessis, MB, CHB, MMed (Surg),
FCS (SA), FACS
John Ng, MD, MS, FACS
Jefe de la División de Plásticos oculofacial, Orbital y Cirugía Travis Polk, MD, FACS
Reconstructiva; Profesor, Departamentos de Oftalmología y Comandante, el cuerpo médico, la marina de guerra de Estados Unidos; Directora
Otorrinolaringología / Cirugía de Cabeza y Cuello quirúrgico, Salud Simulación y Entrenamiento Bioskills
Casey Eye Institute-Oregon Health and Science University Centro Médico Naval de Portsmouth,
Virginia Estados Unidos
Portland, Oregon
Estados Unidos
Bruce Potenza, MD, FACS
Nnamdi Nwauwa, MSCEM, MPH, MBBS Cirujano de Cuidados Críticos, Trauma
Richard Baillot, MD Raul Coimbra, MD, PhD, FACS Francisco Collet e Silva, MD,
Andrew Baker, MD FACS, PhD (Med) Paul E. Collicott, MD, FACS Arthur Cooper,
Barbara A. Barlow, MA, MD, FACS James MD, FACS Jaime Cortes Ojeda, MD Clay Cothren Burlew, MD,
Barone, MD, FACS John Barrett, MD, FACS FACS Ronald D. Craig, MD Doug Davey, MD Kimberly A.
Pierre Beaumont, MD Davis, MD, FACS Cristiane de Alencar Domingues, RN, MSN,
PhD Subrato J. Deb, MD Alejandro de Gracia, MD, FACS,
Margareta Behrbohm Fallsberg, PhD, BSc Richard M. MAAC Laura Lee Demmons, RN, MBA Ronald Denis, MD
Bell, MD, FACS Eugene E. Berg, MD, FACS Richard Elizabeth de Solezio, PhD Jesus Díaz Portocarrero, MD, FACS
Bergeron, MD François Bertrand, MD Renato Bessa Mauricio Di Silvio-López, MD, FACS Frank X. Doto, MS Jay J.
de Melo, MD Mike Betzner, MD Emidio Bianco, MD, Doucet, MD, FACS Anne-Michéle Droux Julia A. Dunn, MD,
JD David P. Blake, MD, FACS FACS
James A. Geiling, MD, FCCP Thomas A. Amy Koestner, RN, MSN Radko
Gennarelli, MD, FACS John H. George, MD Komadina, MD, PhD Digna R. Kool,
Aggelos Geranios, MD Michael Gerazounis, MD John B. Kortbeek, MD, FACS
MD Roger Gilbertson, MD Robert W. Roman Kosir, MD Brent Krantz, MD,
Gillespie, MD, FACS Marc Giroux, MD FACS Jon R. Krohmer, MD, FACEP
Eric J. Kuncir, MD , FACS Roslyn
Ladner Ada Lai Yin Kwok Maria Lampi,
BSc, RN Katherine Lane, PhD Francis
Gerardo A. Gomez, MD, FACS G. Lapiana, MD, FACS Pedro Larios
Hugo Alfredo Gomez Fernandez, MD, FACS Khalid Aznar
Masood Gondal
Javier González-Uriarte, MD, PhD, EBSQ, FSpCS John
Greenwood
Russell L. Gruen, MBBS, PhD, FRACS Niels
Gudmundsen-Vestre Oscar D. Guillamondegui, MD, Claus Falck Larsen, MD, PhD (Med), MPA, FACS Anna M.
FACS Enrique A. Guzman Cottallat, MD, FACS Ledgerwood, MD, FACS Dennis G. Leland, MD, FACS Frank
Lewis, MD, FACS Wilson Li, MD Helen Livanios, RN
J. Alex Haller, Jr., MD, FACS Betty Jean (BJ) Chong-Jeh Lo, MD , FACS Sarvesh Logsetty, MD, FACS Nur
Hancock, MD, FACS Burton H. Harris, MD, FACS Rachmat Lubis, MD Edward B. Lucci, MD, FACEP Eduardo
Michael L. Hawkins, MD, FACS Ian Haywood, suerte, MD, FACS Thomas G. Luerssen, MD, FACS Ka Ka Lui
FRCS (Eng), MRCS, LRCP James D . Heckman,
MD, FACS June E. Heilman, MD, FACS David M.
Heimbach, MD, FACS Richard Henn, RN, BSN, M.
Ed Walter Henny, MD
Sharon M. Henry, MD, FACS David N. JSK Luitse, MD Siew-Kheong Lum Douglas W.
Herndon, MD, FACS Gracia Lundy, MD, FACS Arnold Luterman, MD, FACS
Herrera-Fernández Fernando Machado, MD Fernando Magallanes
Fergal Hickey, FRCS, FRCS Ed (A & E), DA (Reino Unido), FCEM Erwin F. Negrete, MD Jaime Manzano, MD, FACS Patrizio
Hirsch, MD, FACS Francisco Holguin, MD Mao, MD, FACS Donald W. Marion, MD, FACS
Michael R. Marohn, DO, FACS Barry D. Martin, MD
Michael Hollands, MB BS, FRACS, FACS Scott Salvador Martín Mandujano, MD, FACS Kimball I.
Holmes Maull, MD, FACS
Roxolana Horbowyj, MD, FACS David B.
Hoyt, MD, FACS Arthur Hsieh, MA,
NREMT-P Irvene K. Hughes, RN
LEO Pien Ming, MBBS, MRCS (Edin), M.Med (Ortopedia) Jesper Ravn, MD Tarek SA Razek, MD, FACS Marcelo
Recalde Hidrobo, MD, FACS John Reed, MD Marleta
Mahesh C. Misra, MD, FACS Reynolds, MD, FACS Stuart A. Reynolds, MD, FACS
Soledad Monton, MD Ernest E. Peter Rhee, MD, MPH, FACS, FCCM, dmcc Bo Richter
Moore, MD, FACS Forrest O. Moore, Bernard Riley, FFARCS Charles Rinker, MD, FACS
MD, FACS Newton Djin Mori, MD Avraham Rivkind, MD Rosalind Roden, FFAEM Diego
Johanne Morin, MD Rodriguez, MD Vicente Rodriguez, MD Jakob Roed, MD
Olav Røise, MD, PhD Martha Romero Ronald E.
Charles E. Morrow, Jr., MD, FACS David Rosenthal, MD, FACS Michael F. Rotondo , MD, FACS
Mulder, MD, FACS Stephen G. Murphy, MD Grace Rozycki, MD, FACS Daniel Ruiz, MD, FACS
Kimberly K. Nagy, MD, FACS Raj K.
Narayan, MD, FACS James B. Nichols,
DVM, MS Nicolaos Nicolau, MD, FACS
Martín Odriozola, MD, FACS Han Boon Oh
Las metas del programa Al completar el curso ATLS estudiante, el participante será capaz
de:
El trauma soporte vital avanzado (ATLS) suministra supuesto sus 1. Demostrar los conceptos y principios de la evaluación
participantes con un método seguro y fiable para el tratamiento inmediato primaria y secundaria de los pacientes.
de los pacientes lesionados y los conocimientos básicos necesarios para:
2. Establecer las prioridades de gestión en una situación de trauma.
1. Evaluar la condición de un paciente con rapidez y precisión. 3. Iniciar preciso proceder gestión primaria y secundaria para el manejo
de emergencias de la vida aguda condiciones amenazando de
2. reanimar y estabilizar a los pacientes según su prioridad.
manera oportuna.
Objetivos del Curso re. La oximetría de pulso y la detección de dióxido de carbono en el gas
exhalado
mi. cricothyroidotomy
El contenido y habilidades presentadas en este curso se han
F. La evaluación y el tratamiento de un paciente en estado de shock,
diseñado para ayudar a los médicos en la atención de emergencia
en particular el reconocimiento de la hemorragia potencialmente
para pacientes de trauma. El concepto de la “hora de oro” hace
mortal
hincapié en la urgencia necesaria para el éxito del tratamiento de
los pacientes lesionados y no pretende representar un período fijo gramo. el acceso intraóseo
de tiempo de 60 minutos. Más bien, es la ventana de oportunidad
marido. descompresión pleural a través de la aguja o el dedo y la inserción del
durante la cual los médicos pueden tener un impacto positivo en la
tubo torácico
morbilidad y mortalidad asociada con lesiones. El curso ATLS
ofrece la información y las habilidades de los médicos para yo. Reconocimiento de taponamiento cardíaco y el
mortales bajo las presiones extremas asociadas con el cuidado de j. identificación clínica y radiográfica de lesiones
estos pacientes en el entorno de ritmo rápido y la ansiedad de una torácicas
sala de trauma esencial. El curso ATLS es aplicable a los médicos
k. El uso de lavado peritoneal, ultrasonido (FAST), y la tomografía
en una variedad de situaciones.
computarizada (CT) en la evaluación abdominal
xxix
xxx RESUMEN DEL CURSO
la necesidad
hipertermia, así como desastres naturales. Los datos de Global Burden of Disease, 2004.
sola causa más de 1 millón de muertes al año y un estimado de 20 millones a 50
Reproducido con permiso de Lesiones y Violencia: los hechos. Ginebra: Organización Mundial
millones de lesiones significativas; que son la causa principal de muerte en todo el
de la Salud Departamento de Prevención de Lesiones y Violencia; 2010.
mundo debido a una lesión. Las mejoras en los esfuerzos de control de lesiones
están teniendo un impacto en los países más desarrollados, donde el trauma sigue
siendo la causa principal de muerte en personas de 1 a 44 años de edad. De
manera significativa, más del 90% de los accidentes automovilísticos ocurren en el
mundo en desarrollo. Se espera que las muertes relacionadas con lesiones trimodal distribución de defunciones
aumentando de manera espectacular en 2020, y se proyecta que las muertes
debidas a accidentes de vehículos de motor para aumentar en un 80% de las tasas
actuales de los países de bajos y medianos ingresos. Descrita por primera vez en 1982, la distribución trimodal de muertes implica
que la muerte debido a una lesión se produce en uno de los tres períodos, o
picos. El primer pico ocurre dentro de
norte FIGURA 1 la tasa de mortalidad del tráfico por carretera, 2013. Reproducido con el permiso de Global Health Observatory Mapa Galería. Ginebra: Organización Mundial de la Salud Departamento de
segundos a minutos de la lesión. Durante este primer período, las muertes en la distribución de tiempo de las muertes por trauma en comparación con la
general, son el resultado de la apnea debido a una lesión cerebral grave o alta distribución trimodal histórico.
de la médula espinal o ruptura del corazón, la aorta u otros vasos sanguíneos
grandes. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados debido a la
gravedad de sus lesiones. Sólo la prevención puede reducir significativamente historia
este pico de muertes relacionadas con el trauma. los segundo pico se produce en
cuestión de minutos a varias horas después de la lesión. Muertes que se
producen durante este periodo son generalmente debido a hematomas La entrega de la atención del trauma en los Estados Unidos antes de
subdurales y epidurales, hemoneumotórax, rotura de bazo, laceraciones del 1980 era, en el mejor inconsistente. En febrero de 1976, se produjo
hígado, las fracturas de pelvis, y / o múltiples otras lesiones asociadas con la la tragedia que la atención del trauma cambiado en la “primera hora”
pérdida de sangre significativa. La hora de oro de la atención después de la para los pacientes lesionados en los Estados Unidos y en gran parte
lesión se caracteriza por la necesidad de una evaluación rápida y reanimación, del resto del mundo. Un cirujano ortopédico piloteaba su avión y se
que son los principios fundamentales de Advanced Trauma Life Support. los tercer estrelló en un campo de maíz de Nebraska rural. Las lesiones
pico, que se produce varios días a semanas después de la lesión inicial, es más graves cirujano sostenida, tres de sus hijos resultaron heridos
a menudo debido a sepsis y múltiples disfunciones del sistema de órganos. críticos, y un niño heridas leves sufridas. Su esposa murió en el acto.
Cuidado proporcionado durante cada uno de los períodos anteriores afecta a los El cuidado de que él y su familia recibió posteriormente fue
resultados durante esta etapa. La primera y cada persona con posterioridad a insuficiente para los estándares del día. El cirujano, reconociendo la
cuidar al paciente lesionado tiene un efecto directo sobre el resultado a largo forma inadecuada era su tratamiento, declaró: “Cuando pueda
plazo. ofrecer una mejor atención en el campo con los recursos limitados
de lo que mis hijos y yo recibida en el centro de atención primaria,
hay algo mal en el sistema,
La distribución temporal de las muertes refleja los avances y las capacidades Un grupo de cirujanos de práctica privada y médicos en Nebraska, la
de los sistemas de trauma local. El desarrollo de la formación estandarizada de Fundación Educación Médica Lincoln, y el área de Lincoln Enfermeras
trauma, una mejor atención prehospitalaria, y los centros de trauma con móvil del equipo del corazón, con la ayuda de la Universidad de Nebraska
equipos de trauma dedicados y protocolos establecidos para el cuidado de los Medical Center, el Comité Estatal de Nebraska Sobre Trauma (COT) de la
pacientes lesionados ha alterado la imagen. norte FIGURA 3 espectáculos American Colegio de Cirujanos (AEC), y el sudeste de Nebraska servicios
médicos de emergencia identificaron la necesidad de formación en soporte
vital avanzado del trauma. Un formato educativo combinado de
Timing Distribución de las muertes por trauma Comparado conferencias, demostraciones de habilidades para salvar vidas y
Con la distribución histórica trimodal
experiencias prácticas de laboratorio formó el curso ATLS prototipo. Un
nuevo enfoque para la atención de personas que sufren lesiones
importantes que amenaza la vida se estrenó en
trimodal histórico. La línea de color negro representa la distribución trimodal histórica, y las barras
la atención del trauma por muchas personas que prestan atención a los
representan 2010 datos del estudio. Reproducido con permiso del Gunst M, Ghaemmaghami V,
heridos, si el paciente es tratado en una zona rural aislada o un estado de
Gruszecki la técnica centro de trauma.
A, et al. Cambios en la epidemiología de las muertes por trauma conduce a una distribución bimodal. Proc
para cumplir con un conjunto de ocho criterios que se habían propuesto como piedras El sistema tiene una escala y la función que la sitúa en el ámbito de los
angulares de diseño exclusivo sistema. En consecuencia, los modelos inclusivos servicios públicos esenciales, sin embargo, que opera dentro del mundo en
comenzaron a implementarse. El modelo inclusivo, como su nombre indica, propone que gran parte impulsada por el mercado de la asistencia sanitaria. En la mayoría
todos los centros de salud en una región estar involucrados con el cuidado de los de las áreas, las dimensiones de salud pública del sistema de trauma no son
pacientes lesionados, en un nivel proporcional a su compromiso, capacidades y recursos. bien reconocidos y no están bien financiados por los estados o regiones. A
Lo ideal sería que, a través de sus reglamentos, reglas, y las interacciones con el EMS, el falta de un mandato federal o fondos federales, la responsabilidad de
sistema funciona de manera eficiente para que coincida con las necesidades de cada desarrollar sistemas de trauma ha caído a los gobiernos estatales y locales, y
paciente con la instalación más adecuada, sobre la base de los recursos y de proximidad. el progreso depende del interés y el compromiso de la dirección pública en
En base a este paradigma, los más gravemente heridos serían transportados ya sea ese nivel altamente. Como resultado, algunos estados tienen bien organizado
directa o expedita transferidos a los centros de atención de trauma de nivel superior. Al y bien financiado sistemas mientras que otros han hecho poco éxito más allá
mismo tiempo, no habría suficientes recursos locales y la experiencia para manejar el de un nivel de coordinación que se ha desarrollado a través de interacciones
menos gravemente heridos, evitando así los riesgos y la utilización de recursos incurrido individuales entre los proveedores de primera línea. Aunque existe un
para el transporte a una instalación de alto nivel. La idea de que un personal altamente acuerdo general sobre los elementos necesarios y la estructura de un sistema
cualificado en la atención del trauma alguna vez existir fuera del centro de trauma no se de trauma, así como evidencia significativa para demostrar que la
previó en el momento en que se creó ATLS. En gran parte debido al éxito de ATLS, la coordinación de estos elementos individuales en un sistema integral de
capacidad de un traumatismo relativamente sofisticada ahora se encuentra comúnmente atención de trauma conduce a mejores resultados después de una lesión,
fuera de un gran centro urbano tradicional. Este panorama cambiante ha dado lugar a estos datos no han dado lugar a una amplia aplicación de los sistemas de
modificaciones en el contenido y enfoque del curso ATLS y su público objetivo. El modelo trauma en todo el país. Desde una perspectiva internacional, la
del sistema inclusiva ha sido el marco de guía principal para el desarrollo de sistemas en implementación del sistema de trauma varía en un grado aún mayor debido a
los últimos 10 años. La idea de que un personal altamente cualificado en la atención del la amplia gama de estructuras sociales y el desarrollo económico en los
trauma alguna vez existir fuera del centro de trauma no se previó en el momento en que países de todo el mundo. Además, muchas de las fuerzas culturales y
se creó ATLS. En gran parte debido al éxito de ATLS, la capacidad de un traumatismo económicos que han impulsado el desarrollo de sistemas de trauma en los
relativamente sofisticada ahora se encuentra comúnmente fuera de un gran centro urbano Estados Unidos son únicos, especialmente los relacionados con las altas
tradicional. Este panorama cambiante ha dado lugar a modificaciones en el contenido y tasas de violencia interpersonal y las diversas formas de financiación de la
enfoque del curso ATLS y su público objetivo. El modelo del sistema inclusiva ha sido el asistencia sanitaria. Como resultado, los enfoques para el desarrollo de
marco de guía principal para el desarrollo de sistemas en los últimos 10 años. La idea de sistemas de trauma son muy diferentes. En muchos países de ingresos más
que un personal altamente cualificado en la atención del trauma alguna vez existir fuera altos, especialmente aquellos en los que la atención de salud ya es una parte
del centro de trauma no se previó en el momento en que se creó ATLS. En gran parte debido integral deATLS,
al éxito de la red
la de apoyo de
capacidad social, los beneficios
un traumatismo de concentrarse
relativamente sofisticadaen la se encuentra comúnme
ahora
A pesar de su aceptación relativamente universal, en el nivel experiencia la atención del trauma dentro de los centros de trauma se han
teórico, el modelo incluido está a menudo mal interpretado y aplicado reconocido más fácilmente. Por otra parte, hay menos barreras económicas a
erróneamente en la práctica: se ve como una voluntario sistema en el la dirección de flujo de pacientes basado en gravedad de la lesión. En
que todos los hospitales que deseen participar son incluido en combinación con el tamaño relativamente pequeño de muchos países de
cualquier nivel de participación que elijan. Este enfoque no cumple Europa y las resultantes más corto el tiempo de transporte a un centro de
con la misión principal de un sistema de trauma incluido: para especialidades, estos beneficios han facilitado el desarrollo funcional de los
asegurarse de que las necesidades del paciente son el principal sistemas de trauma a raíz de un modelo exclusivo. Por el contrario, la mayoría
impulsor de utilización de recursos. Un sistema inclusivo asegura que de los países de bajos y medianos ingresos tienen una infraestructura muy
todos los hospitales participan en el sistema y están preparados para limitada para el transporte del paciente y el tratamiento definitivo. Estas
atender a los pacientes heridos en un nivel acorde con sus recursos, naciones se enfrentan a desafíos graves en la atención adecuada a los
capacidades y capacidad; pero eso no quiere decir que los hospitales heridos, y en la prestación de asistencia sanitaria a través del tablero. Estos
son libres para determinar su nivel de participación en función de su retos se demuestran claramente por las tasas desproporcionadamente altas
propio interés percibido. Las necesidades de la población de de muerte relacionada con lesiones visto en esos países. En esta
pacientes servido objetivamente evaluaron-son los parámetros que configuración, ATLS ha tenido quizá su mayor impacto en el desarrollo de
deben determinar la distribución y utilización de los recursos del sistemas, con lo que el conocimiento y las vías básicas de atención de trauma
sistema, incluyendo el nivel y la distribución geográfica de los centros a directamente a los proveedores, independientemente de la infraestructura
de trauma en el sistema. Cuando se olvida esta regla, el de salud. Además, ATLS en su núcleo adelanta muchos de los elementos
funcionamiento óptimo de los sistemas sufre, primarios de
un enfoque sistematizado a la atención, incluyendo el concepto de traslado de pacientes a o métodos experimentales. El carácter internacional de los mandatos del
los centros de mayor capacidad según lo dictado por la gravedad de la lesión, y la programa que el curso sea adaptable a una variedad de situaciones de la
importancia de la comunicación entre proveedores en los distintos niveles de atención. En práctica geográficas, económicas, sociales y médicas. Para conservar el
muchos países de ingresos bajos y medios, ATLS proporciona el impulso necesario para estado actual en el programa ATLS, un individuo debe verificar de nuevo la
mejorar la atención de trauma y las herramientas básicas para comenzar a construir un formación con la última edición de los materiales. En paralelo con el curso
sistema. El amplio éxito de ATLS, y la construcción de una gran población de proveedores ATLS es el curso Prehospital Trauma Life Support (PHTLS), patrocinado
que entienden los principios y el enfoque a la atención de lesiones, tanto en Estados por la Asociación Nacional de Técnicos Médicos de Emergencia (NAEMT).
Unidos como internacionalmente, sigue siendo fundamental para impulsar la El curso SVTPH, desarrollado en cooperación con el ACS COT, se basa en
implementación de sistemas de trauma. La amplia difusión de los conocimientos sobre el los conceptos del Programa ATLS ACS y se lleva a cabo por los técnicos
cuidado de la lesión y la importancia de tomar las primeras decisiones correctas ha en emergencias médicas, paramédicos y enfermeras que son proveedores
establecido una serie de principios comunes y un lenguaje común que sirven para iniciar de atención traumatológica prehospitalaria.
cambios en la atención del trauma y actuar como una fuerza cohesiva que traen los
comprometidos con el cuidado del paciente traumatizado, la familia ATLS vasto, en última
instancia, es la fuente de la visión general y la cohesión necesaria para impulsar mejoras Otros cursos se han desarrollado con los conceptos y filosofías
en los sistemas de atención traumatológica. Se unen los muchos elementos separados de similares. Por ejemplo, la Sociedad de Enfermeras de Trauma ofrece la
un sistema inclusivo en un todo funcional. en última instancia, es la fuente de la visión Trauma Avanzado de Enfermeras (ATCN), que también se desarrolló en
general y la cohesión necesaria para impulsar mejoras en los sistemas de atención cooperación con el ACS COT. Los cursos de ATLS ATCn y se llevan a
traumatológica. Se unen los muchos elementos separados de un sistema inclusivo en un cabo en paralelo entre sí; las enfermeras auditar las conferencias ATLS y
todo funcional. en última instancia, es la fuente de la visión general y la cohesión luego participan en estaciones de habilidades separadas de las
necesaria para impulsar mejoras en los sistemas de atención traumatológica. Se unen los estaciones de habilidades ATLS llevadas a cabo por los médicos. Los
muchos elementos separados de un sistema inclusivo en un todo funcional. beneficios de tener tanto el personal de trauma prehospitalario y en el
hospital que hablan el mismo “lenguaje” son evidentes.
El curso ATLS se llevó a cabo a nivel nacional por primera vez bajo Como proyecto piloto, el Programa ATLS se exportó fuera de América
los auspicios de la American College of Surgeons de enero de 1980. del Norte en 1986 a la República de Trinidad y Tobago. La Junta de
promulgación Internacional del curso se inició en 1980. Regentes de la AEC dio permiso en 1987 para la difusión del
Programa ATLS en otros países. El Programa ATLS puede ser
El programa ha crecido cada año en el número de cursos y solicitada por una organización reconocida o quirúrgica ACS capítulo
participantes. Hasta la fecha, el curso ha formado a más de 1,5 en otro país por correspondencia con el Presidente del Subcomité de
millones de participantes en más de 75.000 cursos en todo el mundo. ATLS, la atención de la Oficina del Programa ATLS ACS, Chicago,
Actualmente, un promedio de Illinois. En el momento de la publicación, los siguientes 78 países
50.000 médicos están capacitados cada año en más de 3.000 cursos. estaban proporcionando activamente el curso ATLS a sus proveedores
El mayor crecimiento en los últimos años ha estado en la comunidad de trauma:
internacional, y en la actualidad este grupo representa más de la
mitad de toda la actividad de ATLS. El texto para el curso se revisa
aproximadamente cada 4 años para incorporar nuevos métodos de 1. Argentina (Asociación Argentina de Cirugía)
evaluación y tratamiento que se han convertido en partes aceptadas
2. Australia (Real Colegio de Cirujanos de Australasia)
de la comunidad de los médicos que tratan a pacientes con
traumatismos. las revisiones del curso incorporan sugerencias de los 3. Bahrein (Reino de Arabia Saudita y ACS Capítulo Comité de
miembros del Subcomité de ATLS; miembros de la ACS COT; Trauma)
miembros de la familia internacional ATLS; representantes en el
4. Belice (Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica)
Subcomité de ATLS del Colegio Americano de Médicos de
Emergencia y el American College of Anesthesiologists; y los
instructores del curso, coordinadores, educadores y participantes. Los 5. Bolivia (Bolivia AMDA)
cambios en el programa reflejan aceptados, los patrones de práctica
6. Brasil (El Comité Brasileño de Trauma)
verificados,
7. Canadá (capítulos ACS y comités provinciales
sobre Trauma)
XXXV RESUMEN DEL CURSO
8. Chile (ACS Capítulo y Comité de Trauma) 41. Líbano (Capítulo libanés de la American College of
Surgeons)
9. Colombia (ACS Capítulo y Comité de Trauma)
42. Lituania (Lituania Sociedad de Traumatología y Ortopedia)
10. Costa Rica (Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica)
20. Francia (Société Française de Cirugía de Urgencia) 48. Países Bajos, La (Dutch Trauma Society)
21. Georgia (Georgia Asociación de Cirujanos) 49. Nueva Zelanda (Real Colegio de Cirujanos de Australasia)
24. Grecia (ACS Capítulo y Comité de Trauma) 53. Pakistán (Colegio de Médicos y Cirujanos de Pakistán)
26. Haití (Asociación con Región 14) 55. Papua Nueva Guinea (Real Colegio de Cirujanos de Australasia)
29. Hungría (húngaro Trauma Sociedad) 58. Filipinas (Philippine College of Surgeons)
30. La India (Asociación para el Cuidado del Trauma de la India) 59. Portugal (Sociedad Portuguesa de Cirujanos)
31. Indonesia (Indonesia Asociación de Cirujanos) 60. Qatar (Reino de Arabia Saudita y ACS Capítulo Comité de
Trauma)
32. Irán (persa Ortopédica y Trauma Association)
61. República de China, Taiwán (Asociación Quirúrgica de la
33. Irlanda (Royal College of Surgeons de Irlanda)
República de China, Taiwán)
34. Israel (Israel Sociedad Quirúrgica)
62. República de Singapur (Capítulo de Cirujanos, Academia de
35. Italia (ACS Capítulo y Comité de Trauma) Medicina)
36. Jamaica (ACS Capítulo y Comité de Trauma) 63. Eslovenia (esloveno Sociedad de cirujanos de trauma)
37. Jordan (Real Servicios Médicos / NEMSGC) 64. República de Sudáfrica (Sudáfrica Sociedad de Traumatología)
40. Kuwait (Reino de Arabia Saudita y ACS Capítulo Comité de 67. Sri Lanka (College of Surgeons, Sri Lanka)
Trauma) 68. Suecia (Sociedad Sueca de Cirujanos)
xxxvi RESUMEN DEL CURSO
69. Suiza (Sociedad Suiza de Cirujanos) El curso ATLS hace hincapié en que la lesión mata en ciertos marcos de
tiempo reproducibles. Por ejemplo, la pérdida de una vía respiratoria mata a
70. Siria (Centro de Educación Médica Continua y Salud)
más rápidamente que la pérdida de la capacidad de respirar. Esta última mata
más rápidamente que la pérdida de volumen de sangre circulante. La
71. Taiwán (Taiwán Asociación Quirúrgica) presencia de una lesión de masa intracraneal en expansión es el siguiente
72. Tailandia (Real Colegio de Cirujanos de Tailandia) problema más letal. Por lo tanto, el ABCDE mnemotécnica define lo
específico, ordenó evaluaciones e intervenciones que deben seguirse en
73. Trinidad y Tobago (Sociedad de Cirujanos de Trinidad y
todos los pacientes lesionados:
Tobago)
el curso
el concepto
El curso ATLS hace hincapié en la evaluación inicial rápida y tratamiento
El concepto detrás del curso ATLS se ha mantenido simple. primario de pacientes lesionados, comenzando en el momento de la lesión y
Históricamente, el enfoque para el tratamiento de los pacientes lesionados, continuando a través de la evaluación inicial, para salvar vidas intervención, la
como se enseña en las facultades de medicina, fue el mismo que para los reevaluación, la estabilización y, cuando sea necesario, el traslado a un centro
pacientes con una enfermedad no diagnosticada previamente: una historia de trauma. El curso consta de pruebas de pre-curso y postcourse, contenido
extensa incluyendo historial médico, un examen físico comenzando en la básico, debates interactivos, estaciones de habilidades escenario impulsado,
parte superior de la cabeza y progresando hacia abajo el cuerpo, el conferencias, presentaciones de casos interactivos, debates, desarrollo de
desarrollo de un diagnóstico diferencial, y una lista de adjuntos para habilidades para salvar vidas, experiencias prácticas de laboratorio, y una
confirmar el diagnóstico. Aunque este enfoque era adecuado para un evaluación final de aptitud rendimiento. Al completar el curso, los participantes
paciente con diabetes mellitus y muchas enfermedades quirúrgicas deben sentirse seguros en la aplicación de los conocimientos que se imparten
agudas, no satisfacía las necesidades de los pacientes que sufren lesiones en el curso de ATLS.
que amenazan la vida. El enfoque de cambio requerido. Tres conceptos
subyacentes del Programa ATLS fueron inicialmente difícil de aceptar:
el impacto
1. Tratar la mayor amenaza para la vida en primer lugar.
menos de 6 años, que pueden ser el impacto más significativo de todos. bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ
CONTENIDOS BREVES
Prefacio v
Prefacio vii
Expresiones de gratitud xv
CAPÍTULO 3 Choque 42
APÉNDICES 255
ÍNDICE 376
ERRNVPHGLFRVRUJ XLV
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
contenido detallado
Prefacio v CAPITULO 2
GESTIÓN vías respiratorias y
Prefacio vii
VENTILATORIA 22
Expresiones de gratitud xv
objetivos 23
Aerovía 24
CAPÍTULO 1
EVALUACIÓN INICIAL Y GESTIÓN Ventilación 26
2
Gestión de las vías respiratorias 27
objetivos 3
Gestión de la oxigenación 36
Introducción 4
Gestión de ventilación 38
Preparación 4
Trabajo en equipo 38
triage 6
Resumen del capítulo 39
Encuesta primaria con Resucitación
simultánea 7 Bibliografía 39
ERRNVPHGLFRVRUJ XLVII
ERRNVPHGLFRVRUJ
objetivos 63
Procedimientos de diagnóstico 120
Introducción 64
Las terapias médicas para la lesión cerebral 120
Encuesta primaria: lesiones potencialmente mortales
64 Tratamiento quirúrgico 122
Bibliografía 125
CAPÍTULO 5
Abdominal y pélvica TRAUMA 82
CAPÍTULO 7
Trabajo en equipo 98
Los tipos específicos de lesiones espinales 136
Bibliografía 99
Administración General 141
objetivos 103
Bibliografía 145
Introducción 104
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
objetivos 149
Resumen del capítulo 183
Introducción 150
Bibliografía 184
Encuesta primaria y reanimación de pacientes
con lesiones de las extremidades
potencialmente mortal 150 CAPÍTULO 10
trauma pediátrico 186
Adjuntos a la valoración primaria 152
objetivos 187
Encuesta secundaria 153
Introducción 188
Las lesiones que amenaza la extremidad 156
Tipos y patrones de lesión 188
Otras lesiones de las extremidades 161
Las características únicas de los
Principios de Inmovilización 163 pacientes pediátricos 188
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
l contenido detallado
Introducción 228
APÉNDICES 255
Las alteraciones anatómicas y
fisiológicas del embarazo 228 APÉNDICE A: El trauma ocular 257
ÍNDICE 377
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ATLS ®
Apoyo Vital Avanzado en Trauma ®
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
1
EVALUACIÓN INICIAL Y
GESTIÓN
Repetir la valoración primaria con frecuencia para identificar cualquier deterioro en el estado del paciente que indica la necesidad
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Oximetría de pulso
preparación • Frecuencia respiratoria, capnografía, y gases en Los registros y las consideraciones legales
• Fase prehospitalaria sangre arterial • Registros
• Fase de hospital • Urinarios y catéteres gástricos • Consentimiento para el Tratamiento
OBJETIVOS
Después de leer este capítulo y la comprensión de los componentes de 8. Explicar las técnicas de gestión empleadas durante la evaluación
conocimiento del curso ATLS proveedor, usted será capaz de: primaria y la estabilización de un paciente se multiplican heridos.
facilitar la rápida reanimación de pacientes con traumatismos. 9. Identificar los complementos a la evaluación y gestión de los pacientes
lesionados como parte de la evaluación primaria, y reconocer las
contraindicaciones para su uso.
2. Identificar la secuencia correcta de las prioridades para la evaluación de los
pacientes lesionados.
10. Reconocer los pacientes que requieren traslado a otro centro para el
3. Explicar los principios de la valoración primaria, ya que se aplican a la tratamiento definitivo.
evaluación de un paciente lesionado.
11. Identificar los componentes de una evaluación secundaria, incluyendo
4. Explicar cómo el historial médico de un paciente y el adyuvantes que pueden ser apropiadas durante su funcionamiento.
mecanismo de la lesión contribuyen a la identificación de
lesiones.
12. Discuta la importancia de reevaluar a un paciente que no
5. Explicar la necesidad de reanimación inmediata durante la valoración responde adecuadamente a la reanimación y la gestión.
primaria.
6. Describir la evaluación inicial de un paciente se multiplican lesionado, 13. Explicar la importancia del trabajo en equipo en la evaluación inicial de los
W conservando
evaluar rápidamente las lesiones y instituto de vida
gallinalaque tratan
terapia. a pacientes
Debido a que elheridos, médicos
tiempo es crucial, un enfoque
sistemático que se puede aplicar con rapidez y precisión es esencial.
Este enfoque, denominado la “evaluación inicial”, incluye los siguientes
elementos:
• Preparación
• triage
PREPARACIÓN 5
HOSPITAL DE FASE
laringoscopios y tubos endotraqueales) está organizado, probado y norte FIGURA 1-3 miembros del equipo de trauma están capacitados para utilizar las precauciones
estratégicamente colocado para ser fácilmente accesible. estándar, incluyendo mascarilla, protección ocular, bata impermeable al agua, y guantes, al entrar en
por parte del personal de laboratorio y radiología. prehospitalario y sus directores médicos son responsables de asegurar que los
pacientes apropiados llegan a los hospitales adecuados. Por ejemplo, la
entrega de un paciente que ha sufrido un traumatismo grave a un hospital que
• acuerdos de transferencia con los centros de trauma verificadas son
no sea un centro de trauma es inadecuado cuando un centro de este tipo está
establecidos y en funcionamiento. (Ver disponible (ver
Recursos de ACS cuna para óptimo cuidado del paciente
lesionado, 2014 ). norte FIGURA 1-2 ). puntuación trauma prehospitalario a menudo es útil en la
identificación de pacientes con lesiones graves que justifican el transporte a un
Debido a las preocupaciones acerca de las enfermedades transmisibles, centro de trauma. (Ver Las puntuaciones de trauma: Revisado y pediátricos. )
particularmente hepatitis y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA), los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y situaciones de triaje se clasifican como de múltiples víctimas o
otras agencias de salud recomienda encarecidamente el uso de las víctimas.
precauciones estándar (por ejemplo, la máscara de cara, protección ocular,
impermeables al agua vestido, y guantes) cuando entran en contacto con
los fluidos corporales ( norte FIGURA 1-3 ). La ACS COT considera que éstos Las bajas múltiples
sean mínimas precauciones y protección para todos los profesionales
médicos. Las precauciones estándar son también un requisito de Seguridad incidentes con víctimas múltiples son aquellas en las que el número de
y Salud Ocupacional (OSHA) en los Estados Unidos. pacientes y la gravedad de sus lesiones no haga exceda la capacidad de la
instalación para rendir el cuidado. En tales casos, los pacientes con
problemas que amenazan la vida y aquellos que sostienen lesiones de
múltiples sistemas se tratan primero.
triage
gran número de víctimas
Triaje consiste en la clasificación de los pacientes en función de los
recursos necesarios para el tratamiento y los recursos que están En los eventos de gran número de víctimas, el número de pacientes y la
realmente disponibles. El orden de tratamiento se basa en la prioridades gravedad de sus lesiones hace exceda la capacidad de las instalaciones y el
ABC (vía aérea con la protección de la columna cervical, la respiración y la personal. En tales casos, los pacientes que tienen la mayor posibilidad de
circulación con control de la hemorragia). Otros factores que pueden supervivencia y que requiere el menor gasto de tiempo, equipamiento,
afectar suministros y
personal son tratadas primero. ( Véase el Apéndice D: Gestión de Desastres amenaza, la anomalía que presenta la mayor amenaza para la vida se dirige en
y Preparación para Emergencias. ) primer lugar.
Recordemos que los procedimientos de Ment manage- descritos en este
capítulo evaluación y priorizados están pre-SENTED como pasos
Valoración primaria con la reanimación secuenciales en orden de importancia y para garantizar la claridad; En la
práctica, estos pasos se llevan a cabo con frecuencia simultáneamente por
simultánea
un equipo de profesionales de la salud (véase el trabajo en equipo, en la
página 19 y Apéndice E ).
Los pacientes son evaluados, y se establecen sus prioridades de
tratamiento, en base a sus lesiones, signos vitales, y los mecanismos de
lesión. prioridades de tratamiento lógico y secuencial se establecen sobre
la base de la evaluación global del paciente. funciones vitales del paciente de las vías respiratorias de mantenimiento con restricción del
se deben evaluar de forma rápida y eficiente. El tratamiento consiste en movimiento de la columna cervical
una evaluación primaria rápida con la reanimación simultánea de las
funciones vitales, una encuesta más detallada secundaria, y el inicio del Tras la evaluación inicial de un paciente trauma, evaluar primero la vía respiratoria
tratamiento definitivo (ver Evaluación Inicial de vídeo en MyATLS de para determinar la permeabilidad. Esta rápida evaluación de signos de obstrucción de
aplicaciones móviles ). la vía aérea incluye la inspección de los cuerpos extraños; la identificación de la cara,
la mandíbula, y / o traqueal / fracturas y otras lesiones laríngeas que pueden resultar
La evaluación primaria abarca el ABCDE de la atención del trauma e en obstrucción de las vías; y la aspiración para limpiar la sangre o secreciones
identifica las condiciones que amenazan la vida mediante la adhesión a esta acumuladas que pueden dar lugar o ser la causa de la obstrucción de las vías
secuencia: respiratorias. Comience medidas para establecer una vía aérea permeable al tiempo
que restringe el movimiento de la columna cervical.
cervical
Si el paciente es capaz de comunicarse verbalmente, la vía aérea no es
• segundo reathing y ventilación
probable que esté en peligro inmediato; Sin embargo, la evaluación repetida de
• do irculation con control de la hemorragia la vía respiratoria es prudente. Además, los pacientes con lesiones graves en la
cabeza que tienen un nivel alterado de conciencia o una puntuación de coma de
• re isability (evaluación del estado neurológico)
Glasgow Scale (GCS) de 8 o inferior por lo general requieren la colocación de
• mi Xposure / Control ambiental una vía aérea definitiva (es decir, con manguito, tubo garantizado en la tráquea).
(La GCS se explica adicionalmente y demuestra en Capítulo 6: traumatismo
Los médicos pueden evaluar rápidamente A, B, C y D en un paciente craneal y el MyATLS aplicación .) Inicialmente, la maniobra de tracción mandibular
traumatizado (evaluación de 10 segundos) mediante la identificación de sí o levantar el mentón a menudo es suficiente como una intervención inicial. Si el
mismos, pidiendo al paciente por su nombre, y preguntando qué sucedió. Una paciente está inconsciente y no tiene reflejo nauseoso, la colocación de una vía
respuesta apropiada sugiere que no hay compromiso importante de las vías respiratoria orofaríngea puede ser útil temporalmente. Establecer una vía aérea
respiratorias (es decir, la capacidad de hablar claramente), la respiración no definitiva si hay alguna duda sobre la capacidad del paciente para mantener la
se ve gravemente comprometida (es decir, la capacidad para generar integridad de las vías respiratorias.
movimiento de aire para permitir el habla), y el nivel de conciencia no se
redujo notablemente (es decir, alertar suficientes para describir lo que pasó).
La falta de respuesta a estas preguntas sugiere anormalidades en A, B, C, o
D que requieren evaluación y gestión urgente. El hallazgo de respuestas motoras nonpurposeful sugiere fuertemente
la necesidad de manejo de vía aérea definitiva. La gestión de las vías
respiratorias en pacientes pediátricos requiere el conocimiento de las
Durante la valoración primaria, se identifican las condiciones que amenazan características anatómicas únicas de la posición y el tamaño de la
la vida y tratados en una secuencia de prioridades basado en los efectos de las laringe en los niños, así como un equipo especial ( véase el Capítulo 10:
lesiones en la fisiología del paciente, ya que en un principio puede que no sea Trauma Pediátrico ).
posible identificar lesiones anatómicas específicas. Por ejemplo, el compromiso
de la vía aérea puede ser secundaria a un traumatismo craneal, lesiones que Si bien la evaluación y gestión de las vías respiratorias de un paciente,
causan shock, o trauma físico directo a la vía respiratoria. Independientemente tener mucho cuidado para evitar el movimiento excesivo de la columna
de la lesión que causa el compromiso de la vía aérea, la primera prioridad es la cervical. Basándose en el mecanismo de trauma, se supone que existe una
gestión de las vías respiratorias: la limpieza de la vía aérea, la aspiración, la lesión de la médula. Neurológica ejem- minación por sí solo no excluye el
administración de oxígeno, y la apertura y asegurar la vía aérea. Debido a que diagnóstico de lesión de la columna cervical. La columna vertebral debe ser
la secuencia de prioridad se basa en el grado de la vida protegido de la excesiva movilidad para evitar el desarrollo o progresión de
un déficit. La columna cervical está protegido
trampa prevención
aérea.
norte FIGURA 1-4 técnica de limitación de movimiento de la columna cervical. • Esté preparado para realizar una vía aérea quirúrgica.
el movimiento de la columna cervical ( norte FIGURA 1-4 ). progresiva de las vías respiratorias.
Aunque debe hacerse todo lo posible para reconocer el compromiso de la vía deterioro de las vías respiratorias.
Las lesiones que deterioran significativamente la ventilación en el compromiso circulatorio en pacientes con traumatismo puede ser resultado de una
corto plazo incluyen neumotórax a tensión, hemotórax masivo, variedad de lesiones. El volumen sanguíneo, el gasto cardíaco y el sangrado son los
El volumen de sangre y el gasto cardíaco gestión puede incluir la descompresión del pecho, y la aplicación de un
dispositivo de estabilización de la pelvis y / o férulas de las extremidades. El
La hemorragia es la causa predominante de muerte prevenible después de tratamiento definitivo puede requerir tratamiento radiológico quirúrgico o
la lesión. Identificar, controlar la hemorragia rápidamente, y el inicio de la intervencionista y la estabilización de la pelvis y de los huesos largos. Iniciar
reanimación, por lo tanto, son pasos cruciales en la evaluación y gestión de los procedimientos de consulta o transferencia quirúrgica temprana en estos
este tipo de pacientes. Una vez neumotórax a tensión ha sido excluido como pacientes.
causa del choque, considere que la hipotensión después de la lesión se
debe a la pérdida de sangre hasta que se demuestre lo contrario. evaluación control de sangrado definitivo es esencial, junto con el
rápida y precisa de un estado hemodinámico del paciente lesionado es reemplazo adecuado de volumen intravascular.
esencial. Los elementos de la observación clínica de que proporcionan El acceso vascular debe ser establecido; típicamente dos catéteres venosos
información importante dentro de segundos son nivel de conciencia, la periféricos de gran calibre se colocan para administrar fluido, sangre y
perfusión de la piel, y el pulso. plasma. Se obtienen muestras de sangre para estudios hematológicos de
línea de base, incluyendo una prueba de embarazo para todas las mujeres
en edad de procrear y tipo de sangre y pruebas cruzadas. Para evaluar la
presencia y el grado de choque, los gases en sangre y / o nivel de lactato se
• Nivel de consciencia -Cuando se reduce volumen de sangre obtienen. Cuando no se puede acceder a los sitios periféricos, infusión
circulante, la perfusión cerebral puede verse afectada intraósea, el acceso venoso central, o venodisección se pueden utilizar
críticamente, lo que resulta en un nivel alterado de dependiendo de las lesiones del paciente y el nivel de habilidad del médico.
conciencia.
• La perfusión de la piel -Este signo puede ser útil en la evaluación de la reposición de volumen agresivo y continuado no es un sustituto
pacientes con hipovolemia lesionados. Un paciente con una piel de color para el control definitivo de la hemorragia.
rosa, sobre todo en la cara y extremidades, rara vez tiene hipovolemia Shock asociado con la lesión es más a menudo hipovolémico de origen. En
crítico después de la lesión. Por el contrario, un paciente con hipovolemia tales casos, iniciar la terapia de fluidos IV con cristaloides. Todas las
puede tener ceniciento, la piel facial gris y extremidades pálido. soluciones IV deben calentarse ya sea por el almacenamiento en un
ambiente cálido (es decir, 37 ° C a 40 ° C, o 98,6 ° F a 104 ° F) o se
administran a través de dispositivos de calentamiento llenas de líquido. Un
bolo de 1 L de una solución isotónica puede ser necesaria para lograr una
• Legumbres -A rápida, pulso filiforme es típicamente una señal de respuesta adecuada en un paciente adulto. Si un paciente no responde al
hipovolemia. Evaluar un pulso central (o de la arteria carótida por tratamiento inicial con cristaloides, él o ella debe recibir una transfusión de
ejemplo, femoral) bilateral para la calidad, la velocidad y la sangre. Los líquidos se administran con prudencia, como la reanimación
regularidad. En ausencia de pulsos centrales que no pueden agresiva antes del control de la hemorragia se ha demostrado para aumentar
atribuirse a factores locales significan la necesidad de adoptar la mortalidad y la morbilidad.
discapacidad (neurológicos evaluación) A normal. La temperatura corporal del paciente es una prioridad más alta que la
comodidad de los profesionales de la salud, y la temperatura del área de
Una evaluación rápida neurológica establece el nivel de conciencia y reanimación se debe aumentar para reducir al mínimo la pérdida de calor del
el tamaño pupilar y la reacción del paciente; identifica la presencia cuerpo. El uso de un alto flujo de fluido más caliente para calentar líquidos
de lateralización signos; y determina el nivel de lesión de la médula cristaloides a 39 ° C (102,2 ° F) se recomienda. Cuando calentadores de líquidos no
espinal, si está presente. están disponibles, un horno de microondas se puede utilizar para calentar líquidos
cristaloides, pero nunca debe ser usado para calentar los productos sanguíneos.
La GCS es un método rápido, simple, y el objetivo de determinar el nivel
de la conciencia. La puntuación motora de la GCS correlaciona con el
resultado. Una disminución en el nivel de conciencia de un paciente puede
indicar disminución de la oxigenación y / o la perfusión cerebral, o puede
trampa prevención
ser causado por una lesión cerebral directa. Una alteración del nivel de
conciencia indica la necesidad de reevaluar inmediatamente oxigenación,
La hipotermia puede estar • Asegurar un ambiente cálido.
ventilación y estado de la perfusión del paciente. La hipoglucemia, alcohol,
presente en la admisión. • Use mantas calientes.
narcóticos, y otros medicamentos también pueden alterar el nivel de
• Los líquidos tibios antes de
conciencia de un paciente. Hasta que se demuestre lo contrario, siempre administrar.
suponer que los cambios en el nivel de conciencia son el resultado de una
lesión del sistema nervioso central. Recuerde que las drogas o intoxicación
La hipotermia puede • hemorragia de control rápidamente.
por alcohol pueden acompañar a la lesión cerebral traumática. La lesión
desarrollarse después de la • Los líquidos tibios antes de
cerebral primario desde el efecto estructural de la lesión en el cerebro. administrar.
admisión.
Prevención de la lesión cerebral secundaria al mantener la oxigenación y
• Asegurar un ambiente cálido.
perfusión adecuada son los principales objetivos tienen una gestión inicial.
• Use mantas calientes.
Debido a la evidencia de lesión cerebral puede estar ausente o mínima en
el momento de la evaluación inicial, es crucial que repetir el examen. Los
pacientes con evidencia de lesión cerebral deben ser tratados en una
instalación que cuenta con el personal y los recursos necesarios para Los adjuntos a la valoración primaria con
anticipar y gestionar las necesidades de estos pacientes. Cuando los
la reanimación
recursos para el cuidado de estos pacientes no son arreglos disponibles
para la transferencia debe comenzar tan pronto como se reconoce esta
condición. Los adjuntos utilizados durante la valoración primaria incluyen
electrocardiografía continua, oximetría de pulso, dióxido de carbono
(CO 2) el seguimiento y la evaluación de la frecuencia ventilatoria, y la
medición de gases en sangre arterial (ABG). Además, los catéteres
urinarios se pueden colocar para supervisar la producción de orina y
Del mismo modo, consultar a un neurocirujano vez se reconoce una lesión cerebral. evaluar para hematuria. catéteres gástricos descomprimen distensión y
evaluar para pruebas de sangre. Otras pruebas útiles son lactato en
sangre, exámenes de rayos X (por ejemplo, el pecho y pelvis), FAST,
extendida evaluación centrado con sonografía para trauma (EFAST), y
La exposición y control ambiental DPL.
Durante la valoración primaria, quite toda la ropa del paciente, por parámetros fisiológicos tales como la frecuencia del pulso, la presión
lo general, cortando sus prendas para facilitar un examen completo sanguínea, la presión del pulso, frecuencia respiratoria, los niveles de ABG, la
y evaluación. Después de completar la evaluación, el paciente con temperatura corporal, y la producción de orina son medidas evaluables que
mantas calientes o un dispositivo de calentamiento externo para reflejan la adecuación de reanimación. Los valores de estos parámetros se
evitar que él o ella se desarrollen hipotermia en el área de trauma deben obtener tan pronto como sea práctico durante o después de completar
recibir. fluidos intravenosos caliente antes de la infusión de ellos, y la evaluación primaria, y reevaluados periódicamente.
mantener un ambiente cálido.
indicar una lesión cardiaca romo. actividad eléctrica sin pulso (PEA) Marco, bajo pH y exceso de base niveles indican choque; por lo
puede indicar taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, y / o tanto, el tender estos valores puede reflejar mejoras con la
profunda hipovolemia. Cuando bradicardia, conducción aberrante, y reanimación.
latidos prematuros están presentes, hipoxia e hipoperfusión se
debe sospechar inmediatamente. la hipotermia extrema también
produce arritmias. Catéteres urinarios y gástrica
monitorizarse usando los niveles de dióxido de carbono de marea finales. Final Los catéteres gástricos
de la espiración CO 2
puede ser detectado mediante colorimetría, capnometría, o capnografía-a Un tubo gástrico está indicado para descomprimir la distensión del
técnica de monitorización no invasivo que proporciona la penetración en estómago, disminuir el riesgo de aspiración, y comprobar para la
del paciente ventilación, la circulación y el metabolismo. Debido a que los hemorragia gastrointestinal superior de un trauma. La descompresión
tubos endotraqueales pueden desprenderse cuando un paciente se del estómago reduce el riesgo de aspiración, pero no evita por
mueve, la capnografía se puede utilizar para confirmar la intubación de la completo. contenido gástrico gruesas y semisólidas no volverán a
vía aérea (vs el esófago). Sin embargo, la capnografía no confirma la través del tubo, y colocando el tubo pueden inducir el vómito. El tubo
posición apropiada del tubo dentro de la tráquea ( véase el Capítulo 2: vía es eficaz sólo si está correctamente colocado y unido a la succión
aérea y manejo ventilatorio ). Final de la espiración CO 2 también se puede apropiado. La sangre en el aspirado gástrico puede indicar geal
utilizar para un control estricto de ventilación para evitar la hipoventilación oropharyn- (es decir, tragado) la sangre, la inserción traumática o
y la hiperventilación. Refleja el gasto cardíaco y se utiliza para predecir el lesión real en el tracto digestivo superior. Si una fractura de la lámina
retorno de la circulación espontánea (ROSC) durante la RCP. cribosa se sabe o se sospecha, inserte el tubo gástrico por vía oral
para evitar el paso intracraneal. En esta situación, cualquier
instrumento-ación nasofaríngeo es potencialmente peligroso, y se
recomienda una vía oral.
Además de proporcionar información relativa a la adecuación de la
oxigenación y la ventilación, los valores de ABG proporcionan información
de la base de ácido. En el trauma
vómito. • Garantizar aspiración está disponible hemodinámicamente anormales. La presencia de sangre en FAST o DPL
inmediatamente. en el paciente hemodinámicamente estable requiere la participación de un
cirujano como un cambio en la estabilidad del paciente puede indicar la
hallazgos del oxímetro de • Asegurar la colocación del oxímetro de pulso está necesidad de intervención.
pulso pueden ser por encima del manguito de PA.
GSA.
Considerar la necesidad de
transferencia de pacientes
exámenes de rayos X y estudios de diagnóstico
Durante la valoración primaria con la reanimación, el médico evaluar
con frecuencia obtiene información suficiente para determinar la
Utilice examen de rayos X con criterio, y que no se demore la reanimación del necesidad de trasladar al paciente a otro centro de atención definitiva.
paciente o la transferencia a la atención definitiva en pacientes que requieren un Este proceso de transferencia puede iniciarse de inmediato por el
mayor nivel de atención. Anteroposterior (AP) pecho y la pelvis AP películas a personal administrativo en la dirección del líder del equipo de trauma,
menudo proporcionan información para guiar los esfuerzos de reanimación de mientras se realizan las medidas de evaluación y de resucitación
pacientes con traumatismo cerrado. Las radiografías de tórax pueden mostrar adicionales. Es importante no retardo de transferencia para llevar a
lesiones potencialmente mortales que requieren tratamiento o investigación más cabo una profundidad evaluación diagnóstica in-. Sólo realizar
a fondo, y las películas de la pelvis puede mostrar fracturas de la pelvis que pruebas de que mejora la capacidad de resucitar, estabilizar y
pueden indicar la necesidad de una transfusión de sangre antes de tiempo. Estas asegurar la transferencia segura del paciente. Una vez que se ha
películas se pueden tomar en el área de reanimación con una unidad portátil de tomado la decisión de transferir un paciente, la comunicación entre los
rayos X, pero no cuando se interrumpa el proceso de reanimación ( norte FIGURA 1-5 ). médicos de referencia y que reciben es esencial.
Hacer obtener radiografías de diagnóstico esenciales, incluso en pacientes
embarazadas.
norte FIGURA 1-6 muestra a un paciente monitorizado durante el transporte de cuidados
críticos.
norte FIGURA 1-5 Los estudios radiológicos son complementos importantes para la valoración primaria. norte FIGURA 1-6 También se requiere un cuidado vigilante cuando la transferencia se lleva a cabo
ESTUDIO DE SECUNDARIA 13
evaluación secundaria
Los pacientes pediátricos tienen la fisiología única y Tomy ana-. Las
cantidades de sangre, fluidos y medicamentos varían con el tamaño del niño.
Además, los patrones de lesión y el grado y rapidez de pérdida de calor La evaluación secundaria no comienza hasta que se haya completado la
difieren. Los niños suelen tener abundante reserva fisiológica y con evaluación primaria (ABCDE), los esfuerzos de resucitación están en
frecuencia tienen pocos signos de hipovolemia, incluso después de la marcha, y la mejora de las funciones vitales del paciente ha sido
depleción de volumen severa. Cuando el deterioro se produce, es demostrada. Cuando el personal adicionales están disponibles, parte de la
precipitada y catastrófico. cuestiones específicas relacionadas con los evaluación secundaria puede llevarse a cabo mientras que los otros
pacientes pediátricos con traumatismos se abordan en el Capítulo 10: miembros del personal asisten a la valoración primaria. Este método debe
Trauma Pediátrico. de ninguna manera interferir con el rendimiento de la valoración primaria,
que es la más alta prioridad. La evaluación secundaria es una evaluación
Los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo puede modificar la de la cabeza a los pies del trauma del paciente, es decir, una historia
respuesta del paciente a la lesión. El reconocimiento temprano del embarazo completa y un examen físico, incluyendo la reevaluación de todos los
mediante la palpación del abdomen por un útero grávido y pruebas de signos vitales. Cada región del cuerpo está completamente examinado. La
laboratorio (por ejemplo, la gonadotropina coriónica humana [hCG]), así como posibilidad de perder una lesión o no apreciar la importancia de una lesión
la evaluación fetal temprana, son importantes para la supervivencia materna y es grande, especialmente en un paciente que no responde o inestable.
fetal. cuestiones específicas relacionadas con los pacientes embarazadas se (Ver Encuesta de vídeo secundario en MyATLS aplicación móvil. )
tratan en el Capítulo 12: Trauma en el embarazo y la violencia en la pareja.
muerte en los adultos mayores, el trauma es también una causa mayor de muerte en
esta población. La reanimación de los adultos mayores merece especial aten- ción. El
capacidad para responder a la lesión en la misma forma que los pacientes más jóvenes. Cada evaluación médica completa incluye una historia del mecanismo de
Comorbilidades como la diabetes, la insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad la lesión. A menudo, una historia no puede ser obtenido de un paciente
arterial coronaria, enfermedad pulmonar restrictiva y obstructiva, coagulopatía, que ha sufrido un traumatismo; Por lo tanto, personal prehospitalario y la
enfermedad del hígado, y enfermedad vascular periférica son más comunes en familia deben proporcionar esta información. La historia AMPLIO es una
pacientes mayores y pueden afectar negativamente a los resultados después de la regla mnemotécnica útil para este propósito:
lesión. En adición, el uso a largo plazo de los medicamentos puede alterar la respuesta
traumatismo en el Capítulo 11: Trauma geriátrica. Los pacientes obesos presentan un • enfermedades pasadas / Embarazo
RÁPIDO, DPL, y la TC son también más difíciles. Los pacientes obesos presentan un • Eventos / Medio Ambiente relacionados con la lesión
tales como la intubación difícil y peligrosa. Las pruebas de diagnóstico tales como La condición del paciente está muy influenciado por el mecanismo de
RÁPIDO, DPL, y la TC son también más difíciles. Los pacientes obesos presentan un la lesión. El conocimiento del mecanismo de la lesión puede mejorar la
desafío particular en el de trauma, como su anatomía puede realizar procedimientos comprensión de estado fisiológico del paciente y proporcionar pistas a
tales como la intubación difícil y peligrosa. Las pruebas de diagnóstico tales como las lesiones previstas. Algunas lesiones pueden predecirse en base a la
RÁPIDO, DPL, y la TC son también más difíciles.
TRAUMATISMO CERRADO
impacto frontal, • fractura de columna cervical impacto trasero, • lesión de la columna cervical
colisión del automóvil • tórax inestable anterior colisión del • Lesión craneal
• Neumotórax
• volante de Bent
• interrupción aórtica traumática Expulsión del • eyección del vehículo impide la predicción
• impronta de la rodilla, el
• bazo o el hígado fracturado
vehículo significativa de los patrones de lesión, pero
salpicadero
• Posterior fractura / luxación de cadera y coloca a los pacientes en mayor riesgo de
• fractura de ojo de buey,
prácticamente todos los mecanismos de
/ o rodilla
parabrisas lesión.
• Lesión craneal
colisión del automóvil • Lesión craneal vehículo de motor con • interrupción aórtica traumática
• fractura de columna cervical peatones • lesiones viscerales abdominales
• Neumotórax
• interrupción aórtica traumática Otoño de altura • Lesión craneal
• rotura diafragmática • lesión de la columna axial
• Fractura de bazo / hígado y / o riñón, • lesiones viscerales abdominales
en función de lado de impacto • fractura de pelvis o el acetábulo
• Neumotórax
• hemoneumotórax Las quemaduras eléctricas • Arritmia cardíaca
• Mionecrosis / síndrome
• toracoabdominal • lesión de diafragma izquierda / lesión del compartimental
izquierda bazo / hemoneumotórax
ESTUDIO DE SECUNDARIA 15
dirección y la cantidad de energía asociada con el mecanismo de la obtenido a partir de personal prehospitalario. lesiones térmicas se abordan
lesión. ( norte TABLA 1-1 ) los patrones de lesión también se ven influidas por con más detalle en Capítulo 9: Lesiones térmicas
grupos de edad y actividades. Las lesiones se dividen en dos grandes y Apéndice B: hipotermia y lesiones de calor .
categorías: romo y trauma penetrante (ver Biomecánica del accidente ).
Otros tipos de lesiones para los cuales la información histórica es Medio Ambiente peligrosos
importante incluyen lesiones térmicas y las causadas por entornos
peligrosos. Una historia de exposición a los productos químicos, toxinas, y la
radiación es importante obtener por dos razones principales: Estos
agentes pueden producir una variedad de pulmonar, cardíaco, y
Traumatismo cerrado disfunciones de órganos internos en los pacientes lesionados, y pueden
representar un peligro para los profesionales sanitarios. Con frecuencia,
traumatismo cerrado menudo el resultado de las colisiones de automóviles, los únicos medios del clínico de preparación para el tratamiento de un
caídas y otras lesiones relacionadas con el transporte, la recreación y paciente con antecedentes de exposición a un ambiente peligroso es
ocupaciones. También puede ser consecuencia de la violencia interpersonal. entender los principios generales de la gestión de dichas condiciones y
Información adicional para obtener aproximadamente colisiones de automóviles establecer contacto inmediato con un centro de toxicología regional. Apéndice
incluye el uso del cinturón de seguridad, la deformación de la rueda de dirección, D: Gestión de Desastres y Preparación para Emergencias proporciona
la presencia y activación de los dispositivos de airbag, dirección del impacto, el información adicional sobre ambientes peligrosos.
daño al automóvil en términos de mayor deformación o la intrusión en el
compartimento de pasajeros, y la posición del paciente en el vehículo. Eyección
del vehículo aumenta en gran medida la posibilidad de lesión grave.
examen físico
leer el material impreso, tal como una tabla de Snellen de mano o palabras y dicha lesión se debe presumir hasta que se complete la evaluación de la
en una pieza de equipo. La movilidad ocular debe ser evaluado para excluir columna cervical. La evaluación puede incluir la serie y / o CT radiográfica,
el atrapamiento de los músculos extraoculares, debido a las fracturas que debe ser revisado por un médico con experiencia en la detección de
orbitales. Estos procedimientos con frecuencia identificar las lesiones fracturas de la columna cervical en las radiografías. La evaluación
oculares que no son de otro modo evidente. Apéndice A: Trauma Ocular radiográfica puede evitarse en pacientes que cumplen con el Estudio de
proporciona información adicional detallada acerca de las lesiones oculares. Utilización Nacional de Emergencia X-Radiografía (NEXUS) criterios de bajo
riesgo (NLC) o Regla C-Espina dorsal de Canadá (CCR). ( Véase el Capítulo
7: columna vertebral y la médula espinal trauma. )
evaluación. frecuencia.
Pecho
Columna cervical y cuello La evaluación visual del tórax, anterior y posterior, puede identificar
condiciones tales como neumotórax abierto y grandes segmentos de
Los pacientes con trauma maxilofacial o la cabeza deben presume que tienen flagelos. Una evaluación completa de la pared torácica requiere la
una lesión en la columna vertebral cervical (por ejemplo, fractura y / o la lesión palpación de toda la jaula de pecho, incluyendo el clavículas,
del ligamento), y el movimiento de la columna cervical ha de ser restringida. La costillas y el esternón. presión esternal puede ser doloroso si el
ausencia de déficit neurológico no excluye una lesión en la columna cervical, esternón se fractura o separaciones costocondrales
ESTUDIO DE SECUNDARIA 17
trampa prevención
la palpación del anillo pélvico es un hallazgo importante en los pacientes extremidad o la respuesta al estímulo de un
de alerta. Además, la evaluación de los pulsos periféricos puede identificar área, puede ser las únicas pistas a la
presencia de una lesión.
lesiones vasculares.
fracturas de la pelvis o inferior de la caja torácica también pueden aplastamiento, isquemia prolongada, y
dificultar el examen de diagnóstico preciso del abdomen, porque se lesiones térmicas circunferenciales).
para la ternura y el SIDA movimiento anormales en la identificación se detecta lesión. ( Véase el Capítulo 7: columna vertebral y la médula espinal trauma. )
de fracturas ocultas.
lesiones de las extremidades significativas pueden existir sin fracturas
siendo evidente en el examen o radiografías. rupturas de ligamentos
producen inestabilidad de la articulación. lesiones unidad tendón Los adjuntos a la evaluación
músculo-interfieren con el movimiento activo de las estructuras afectadas.
secundaria
sensación y / o pérdida de fuerza contracción muscular voluntaria deteriorada
puede ser causada por una lesión nerviosa o isquemia, incluyendo la debida
al síndrome compartimental. pruebas de diagnóstico especializados pueden ser realizadas durante la
evaluación secundaria para identificar lesiones específicas. Estos
El examen musculoesquelético no está completa sin un examen de incluyen exámenes de rayos X adicionales de la columna vertebral y
la espalda del paciente. A menos que la espalda del paciente es extremidades; TC de la cabeza, el pecho, el abdomen y la columna
examinado, lesiones importantes se pueden perder. ( Véase el vertebral; contrastar urografía y angiografía; ecografía transesofágica;
Capítulo 7: columna vertebral El trauma y la médula espinal, y Capítulo broncoscopia; esofagoscopia; y otros procedimientos de diagnóstico ( norte
8: El trauma musculoesquelético. ) FIGURA 1-7 ).
TRABAJO EN EQUIPO 19
el tratamiento definitivo Se solicita el consentimiento antes del tratamiento, si es posible. En las emergencias que
incluye al líder de un equipo, el gerente de la vía aérea, enfermera del trauma, condiciones inmediatas que amenazan la vida son obvias (es decir, un
y el técnico de trauma, así como varios residentes y estudiantes de medicina. “manos libres traspaso”). Un acrónimo útil para gestionar este paso es
La especialidad de la líder del equipo de trauma y director de las vías MIST:
respiratorias son dependientes de la práctica local, sino que debe tener un gran
conocimiento práctico de los principios ATLS. • METRO ecanismo (y tiempo) de la lesión
cheques, y dirige la evaluación; Lo ideal sería que él o ella no está • T ratamiento iniciado
directamente involucrado en la evaluación propiamente dicha. El líder del
equipo no es necesariamente la persona presente más antiguo y, a pesar A medida que avanza la evaluación de ABC, es vital que cada
de que él o ella debe estar capacitado en el ATLS y los fundamentos de la miembro sabe lo que los otros miembros han encontrado y / o están
gestión de equipos médicos. El líder del equipo supervisa la preparación haciendo. Este proceso se ve facilitado por la verbalización de cada
para la llegada del paciente para asegurar una transición suave desde el acción y cada uno encontrar en voz alta y sin más de un miembro de
prehospitalaria al entorno hospitalario. Él o ella asigna funciones y tareas hablar al mismo tiempo. Las solicitudes y las órdenes no se indican en
a los miembros del equipo, asegurando que cada participante tiene la términos generales, sino que se dirigen a un individuo, por su nombre.
formación necesaria para desempeñar la función asignada. Las siguientes Esa persona luego repite la petición / orden y después confirma su
son algunas de las posibles funciones, dependiendo del tamaño y la conclusión y, en su caso, su resultado.
composición del equipo:
norte FIGURA 1-8 En muchos centros, los pacientes de trauma son evaluados por un equipo. Para de nuevo teniendo en cuenta la necesidad de transferencia.
llevar a cabo con eficacia, cada equipo tiene un miembro que sirve como líder del equipo.
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8. Kappel DA, Rossi DC, Polack EP, et al. ¿El curso del
desarrollo rural Equipo de Trauma acortar el intervalo
desde el paciente traumatizado
2
GESTIÓN vías respiratorias y
VENTILATORIA
Las primeras prioridades en el manejo del paciente lesionado son asegurar una vía respiratoria intacta y reconocer una vía aérea
comprometida. OBJETIVOS
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2
GESTIÓN vías respiratorias y
VENTILATORIA
Las primeras prioridades en el manejo del paciente lesionado son asegurar una vía respiratoria intacta y reconocer una vía aérea
comprometida. OBJETIVOS
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Capítulo 2 Esquema
objetivos gestión de oxigenación
ventilación bibliografía
• Reconocimiento del problema
OBJETIVOS
Después de leer este capítulo y la comprensión de los componentes de 5. Describir las técnicas para confirmar la idoneidad de la ventilación y la
conocimiento del curso ATLS proveedor, usted será capaz de: oxigenación, incluyendo la oximetría de pulso y final de la espiración
CO 2 supervisión.
1. Identificar las situaciones clínicas en las que comprometer la vía aérea
es probable que ocurran. 6. Definir el término “vía aérea definitiva.”
2. Reconocer los signos y síntomas de obstrucción respiratoria 7. Lista de las indicaciones de intubación asistida por fármacos.
aguda.
8. Describir las medidas necesarias para mantener la oxigenación antes,
3. Reconocer el compromiso ventilatorio y los signos de una ventilación durante y después de establecer una vía aérea definitiva.
inadecuada.
VOLVERAL
norteVOLVER
norte ALÍNDICE
ÍNDICE ERRNVPHGLFRVRUJ 23
ERRNVPHGLFRVRUJ
T
de las vías respiratorias y / o compromiso ventilatorio. Por lo tanto, la evaluación
al cerebro y otras estructuras vitales es el asesino más rápida de los inicial y la reevaluación frecuente de la permeabilidad de la vía aérea y la
que un
pacientes suministro
lesionados. Uninadecuado deobstrucciones
protegido, sin sangre oxigenada
de la vía aérea y ventilación adecuada son críticos. Durante la evaluación inicial de las vías
ventilación adecuadas son fundamentales para prevenir la hipoxemia. De respiratorias, un “paciente hablando” proporciona tranquilidad momentánea que
hecho, asegurar una vía aérea comprometida, la entrega de oxígeno, de y la vía aérea está permeable y no comprometida. Por lo tanto, la medida más
apoyar la ventilación tienen prioridad sobre la gestión de todas las demás importante es la evaluación temprana de hablar con el paciente y estimular una
condiciones. El oxígeno suplementario se debe administrar a todos los respuesta verbal. Una respuesta verbal positivo, apropiado con una voz clara
pacientes traumatizados con lesiones graves. indica que las vías respiratorias del paciente es de patente, la ventilación está
intacto, y la perfusión cerebral es suficiente. La falta de respuesta o una
Las primeras muertes prevenibles de los problemas de las vías respiratorias después respuesta inapropiada sugiere una alteración del nivel de conciencia que puede
del trauma suelen ser consecuencia de: ser el resultado de las vías aéreas o el compromiso ventilatorio, o ambos. Los
pacientes con una alteración del nivel de conciencia están en riesgo particular
• El fracaso para evaluar adecuadamente la vía aérea para el compromiso de la vía aérea y con frecuencia requieren una vía aérea
definitiva. UN vía aérea definitiva se define como un tubo colocado en la tráquea
• La incapacidad de reconocer la necesidad de una
con el manguito inflado por debajo de las cuerdas vocales, el tubo conectado a
intervención de las vías respiratorias
una forma de ventilación asistida enriquecido con oxígeno, y la vía aérea
• Incapacidad para establecer una vía aérea asegurada en su lugar con un método de estabilización adecuado. Los
pacientes inconscientes con lesiones en la cabeza, los pacientes que son
• Incapacidad para reconocer la necesidad de un plan de la vía
menos sensibles debido al uso de alcohol y / u otras drogas, y los pacientes con
aérea alternativa en el entorno de los repetidos intentos
lesiones torácicas pueden haber comprometido el esfuerzo respiratorio. En
fallidos de intubación
estos pacientes, la intubación endotraqueal sirve para proporcionar una vía
• Si no se reconoce una vía aérea incorrectamente colocado o aérea, entregar oxígeno suplementario, soporte de ventilación, y evitar la
para utilizar técnicas apropiadas para asegurar la colocación aspiración. El mantenimiento de la oxigenación y la prevención de la hipercapnia
son críticos en el manejo de pacientes con traumatismos, especialmente
correcta del tubo
aquellos que han sufrido lesiones en la cabeza.
• El desplazamiento de una vía aérea previamente establecido
Aerovía
relaciona con el dolor o la ansiedad, o ambos, taquipnea puede ser una en riesgo de compromiso respiratorio insidiosa, así que considere intubación preventiva.
AEROVÍA 25
Es importante anticipar los vómitos en todos los pacientes lesionados y o la relajación muscular puede conducir a la pérdida total de las vías respiratorias debido
estar preparado para manejar la situación. La presencia de contenido gástrico a la disminución o ausencia de tono muscular. La comprensión del tipo de lesión es
en la orofaringe presenta un riesgo significativo de la aspiración con la obligatorio proporcionar la gestión adecuada de las vías respiratorias, anticipándose a los
siguiente respiración del paciente. En este caso, inmediatamente succión y riesgos. La intubación endotraqueal puede ser necesario para mantener la permeabilidad
girar todo el paciente a la posición lateral mientras que la restricción de de las vías respiratorias.
movimiento espinal cervical.
El trauma de cuello
trampa prevención
Penetrando lesión en el cuello puede causar lesión vascular con
La aspiración después de • Asegurar que el equipo de aspiración
hematoma significativo, lo que puede resultar en el desplazamiento y la
vomitar funcional está disponible.
obstrucción de la vía aérea. Puede que sea necesario establecer de forma
• Estar preparado para girar al paciente
urgente una vía aérea quirúrgica si este desplazamiento y obstrucción
lateralmente mientras que la restricción de
prevenir con éxito la intubación endotraqueal. La hemorragia de una lesión
movimiento espinal cervical cuando esté
vascular adyacente puede ser enorme, y control operativo puede ser
indicado.
necesaria.
Un traumatismo en el tercio medio facial puede producir fracturas y dislocaciones compresión de la vía aérea de hemorragia en los tejidos blandos pueden causar la
que comprometen la nasofaringe y la orofaringe. fracturas faciales pueden estar obstrucción de las vías respiratorias parcial. Inicialmente, los pacientes con este tipo de
asociados con la hemorragia, inflamación, aumento de las secreciones, y los lesión de las vías respiratorias graves pueden ser capaces de mantener la permeabilidad
dientes, que causan dificultades adicionales en el mantenimiento de una vía aérea de la vía aérea y la ventilación. Sin embargo, si se sospecha de compromiso de la vía
desalojados. Las fracturas de los fracturas del cuerpo de mandíbula, especialmente aérea, se requiere una vía aérea definitiva. Para evitar exacerbar una lesión de la vía
bilaterales, pueden causar la pérdida de soporte estructural de las vías respiratorias aérea existente, insertar un tubo endotraqueal con cautela y preferiblemente bajo
normal, y la obstrucción de las vías respiratorias pueden resultar si el paciente está visualización directa. Pérdida de la permeabilidad de la vía aérea puede ser precipitada, y
en posición supina. Los pacientes que se niegan a acostarse pueden estar una vía aérea quirúrgica temprana por lo general se indica.
El trauma de laringe
1. La ronquera
2. El enfisema subcutáneo
3. fractura palpable
puede estar asociada con sangrado profuso, y puede consumir mucho 3. Evaluar el comportamiento del paciente. abusivo y
tiempo. cricothyroidotomy quirúrgica, aunque no preferido en esta pacientes beligerantes pueden de hecho ser hipóxico; no asuma
situación, puede ser una opción para salvar vidas. la intoxicación.
La asimetría sugiere entablillado de la caja torácica, neumotórax, 4. Uso de capnografía en la respiración espontánea y intubados
o un tórax inestable. dificultad respiratoria, puede indicar una pacientes para evaluar si la ventilación es adecuada. La capnografía
amenaza inminente para la ventilación del paciente. también se puede usar en pacientes intubados para confirmar el tubo
está situado dentro de la vía aérea.
UN segundo
do re
norte FIGURA 2-3 La eliminación casco. Extracción de un casco que es un procedimiento con otra persona. Mientras que una persona restringe el movimiento de la columna cervical, ( UN), la segunda persona se
expande el casco lateralmente. La segunda persona a continuación, elimina el casco ( SEGUNDO), al tiempo que garantiza que el casco despeja la nariz y el occipucio. Después se retira el casco, la primera
persona soporta el peso de la cabeza del paciente ( DO). y la segunda persona se hace cargo de restricción del movimiento de la columna cervical ( RE).
tener fracturas lámina cribosa asociados, y la inserción de cualquier • la apertura bucal limitada
tubo a través de la nariz puede resultar en el paso en la bóveda
• Obesidad
craneal.
Un paciente que lleva puesto un casco que requiere un manejo de la vía aérea • Las variaciones anatómicas (por ejemplo, la barbilla del retroceso,
debe tener su cabeza y el cuello, celebrada en una posición neutral mientras que el sobremordida, y un cuello corto, muscular)
casco es ved remo-( norte FIGURA 2-3 ; ver también La eliminación de vídeo casco en
• Los pacientes pediátricos
MyATLS de aplicaciones móviles ). Este es un procedimiento de dos personas: Una
persona restringe movimiento espinal cervical desde abajo mientras que la Cuando se encuentran tales dificultades, los médicos cualificados
segunda persona se expande los lados del casco y lo elimina desde arriba. deben ayudar.
Entonces, los clínicos restablecer restricción de movimiento espinal cervical desde El limón mnemotécnica es una herramienta útil para evaluar el potencial de
arriba y asegurar la cabeza y el cuello del paciente durante la gestión de las vías una intubación difícil ( norte CUADRO 2-1 ; ver también
respiratorias. Usando un cortador de molde para quitar el casco mientras la Evaluación de limón en MyATLS aplicación móvil ). Limón ha demostrado ser útil
estabilización de la cabeza y el cuello puede minimizar el movimiento c-columna para la evaluación preanestésica, y varios de sus componentes son
vertebral en pacientes con lesión conocida c-espina dorsal. particularmente relevantes en trauma (por ejemplo, lesión c-espina dorsal y
apertura de la boca limitada). Buscar evidencia de una vía aérea difícil (por
ejemplo, la boca pequeña o la mandíbula, gran sobremordida, o trauma facial).
Cualquier obstrucción de las vías respiratorias obvia presenta un desafío
inmediato, y la restricción de movimiento de la columna cervical es necesaria en
La predicción de manejo de vía aérea la mayoría de los pacientes después de un traumatismo cerrado, aumenta la
difícil dificultad de establecer una vía aérea. Depender de un juicio clínico y
experiencia en la determinación de si se debe proceder inmediatamente con la
Antes de intentar la intubación, evaluar la manera de aire de un paciente para intubación asistida por fármacos.
predecir la dificultad de la maniobra. Los factores que indican las posibles
dificultades con las maniobras de las vías respiratorias incluyen:
L = Mira Externamente: Busque características que se sabe que causan la intubación la evaluación de la clasificación de Mallampati. En los pacientes en posición supina, el
difícil o ventilación (por ejemplo, la boca pequeña o la mandíbula, gran sobremordida, o médico puede calcular la puntuación de Mallampati pidiendo al paciente que abra la boca
trauma facial). completamente y sobresalen de la lengua; una luz laringoscopia se brilla a continuación en
siguientes relaciones: O = Obstrucción: Cualquier condición que puede causar obstrucción de la vía aérea
• La distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser al menos 3
anchos de dedo (3) N = Neck Movilidad: Este es un requisito vital para el éxito de la intubación. En
Continuado
Clase I: paladar blando, úvula, Clase II: paladar blando, Clase III: paladar blando, la base Clase IV: paladar duro
Clasificaciones de Mallampati.
fauces, Estas clasificaciones se utilizan
pilares visible para visualizar
úvula, fauces visible la hipofaringe. Clase I:
depaladar
la úvula blando,
visible la úvula, fauces, pilares totalmente visibles;
accesibles Clase II: paladar
solamente
blando, úvula, fauces parcialmente visible; Clase III: paladar blando, la base de la úvula visible; Clase IV:
algoritmo se aplica sólo a los pacientes que están en dificultad respiratoria aguda
o tienen apnea, está en necesidad de una vía respiratoria inmediata, y,
potencialmente, tiene una lesión de columna cervical basado en el mecanismo de
la lesión o hallazgos del examen físico. (Véase también funcional Esquema de
decisión de las vías respiratorias en MyATLS aplicación móvil. )
funciona, se debe realizar un cricothyroidotomy. Estos métodos se describen en detalle evitar la hiperextensión del cuello cuando se utiliza esta maniobra.
en las siguientes secciones. (Ver también Consejos de vídeo Gestión de las vías
respiratorias en MyATLS aplicación móvil. ) desplazar el avance mandibular ( norte FIGURA 2-6 ). Cuando se usa con la máscara de un
dispositivo de bolsa-máscara, esta maniobra puede resultar en un buen sellado y
ventilación adecuadas. Al igual que en la maniobra de elevación de la barbilla, tenga
cuidado de no extender el cuello del paciente.
Para llevar a cabo una maniobra de tracción de la mandíbula, sujete los ángulos de norte FIGURA 2-6 La maniobra de tracción mandibular establecer una vía aérea.
Advanced Trauma Life Support para los médicos Curso Manual
las mandíbulas con una mano en cada lado y luego Evitar extender el cuello del paciente.
para el alumno, 9e
Aprobado Los cambios necesarios Fecha
vías respiratorias orales se insertan en la boca detrás de la lengua. La Los siguientes dispositivos extraglottic o supraglóticas, tienen un papel en
técnica preferida es insertar la vía aérea oral al revés, con su parte el manejo de los pacientes que requieren un dispositivo de vía aérea
curvada dirigida hacia arriba, hasta que toca el paladar blando. En ese avanzada, pero en los que la intubación ha fallado o es probable que tenga
punto, girar el dispositivo 180 grados, por lo que la curva se enfrenta éxito. Incluyen laríngea máscara, intubación laríngea máscara, de la vía
hacia abajo, y deslizarse en su lugar sobre la lengua ( norte FIGURA 2-7 ; ver aérea tubo laríngeo, la intubación de la vía aérea tubo laríngeo, y
también Vía aérea orofaríngea vídeo inserción en MyATLS aplicación multilumen de la vía aérea de esófago.
móvil ).
No utilice este método en los niños, debido a la rotación del dispositivo puede
dañar la boca y la faringe. En su lugar, utilizar un depresor de lengua para Laríngea de la máscara y de intubación LMA
deprimir la lengua y luego insertar el dispositivo con su lado curvo hacia abajo,
teniendo cuidado de no empujar la lengua hacia atrás, lo que bloquearía la vía La vía aérea de máscara laríngea (LMA) y mascarilla laríngea para
aérea. Ambas técnicas pueden inducir náuseas, vómitos ing, y la aspiración; intubación (ILMA) han demostrado ser eficaces en el tratamiento de
Por lo tanto, ellos utilizar con precaución en pacientes conscientes. Los pacientes con vías aéreas difíciles, particularmente si los intentos de
pacientes que toleran una vía respiratoria orofaríngea son altamente propensos intubación endotraqueal o ventilación bolsa-mascarilla han fracasado.
a requerir intubación. ( Véase el Apéndice G: Habilidades Airway .) Un ejemplo de un LMA aparece en ( norte FIGURA 2-8 ). Tenga en cuenta
que el LMA no proporciona una vía aérea definitiva, y la adecuada
colocación de este dispositivo es difícil sin una formación adecuada.
segundo
norte FIGURA 2-7 Técnica alternativa para la inserción de vía aérea oral.
A.Advanced
En esta técnica,
Trauma la vía
Life Support respiratoria
para oralManual
los médicos Curso Aprobado
se ha insertado al revés hasta que se encuentra el paladar
Los cambios necesarios Fecha
para el alumno, 9e
blando. SEGUNDO.
Colegio Americano El dispositivo está entonces girarKB
de Cirujanos 180 grados y se deslizó en su lugar sobre la
Figura # 02.06AB
lengua.
Libélula No Groupeste método en los niños. Nota: El movimiento de la columna cervical debe ser
utilice
Media
baño
09/19/2011
restringido, pero la maniobra no se muestra con el fin de hacer hincapié en la técnica de inserción
norte FIGURA 2-9 La vía aérea supraglótica i-Gel®. La punta de la vía aérea debe ser norte FIGURA 2-11 Ejemplo de una de las vías respiratorias de esófago multilumen.
situado en la abertura esofágico superior. El manguito debe estar ubicada contra el marco
de la laringe, y los incisivos debe descansar sobre la picadura-bloque integral. globo, y el otro puerto está ventilado. El uso de un CO 2
detector proporciona evidencia de la ventilación de las vías respiratorias. El
dispositivo de esófago multilumen de la vía aérea debe ser removido y / o una
vía aérea definitiva proporcionado después de la evaluación apropiado. Final de
la espiración CO 2 deben ser controlados, ya que proporciona información útil con
respecto a la ventilación y la perfusión.
necesarias una vía aérea definitiva. Al igual que con el LMA, la LTA se compromiso inminente o potencial de las vías respiratorias (por ejemplo,
coloca sin visualización directa de la glotis y no requiere manipulación después de una lesión por inhalación, fracturas faciales, o hematoma
puerto ocluye el esófago y que proporciona aire a la tráquea. El puerto de necesidad de proteger la vía respiratoria inferior de aspiración de
esófago es entonces ocluida con una sangre o vómito
norte TABLA 2-1 esboza las indicaciones de una vía aérea definitiva. La para la intubación, obtener una evaluación radiológica de la c-espina dorsal.
urgencia de la situación del paciente y las indicaciones para la intervención Sin embargo, una película de c-espina dorsal lateral normal no excluye la
de las vías respiratorias dictan la ruta y el método de manejo de vía aérea posibilidad de una lesión en la c-espina dorsal. La intubación orotraqueal es
adecuada para usarse. ventilación asistida continuo puede verse ayudada la ruta preferida tomada para proteger la vía aérea. En algunas situaciones
por la sedación, analgésicos, relajantes musculares o suplementarios, como específicas y dependiendo de la experiencia del clínico, la intubación
se indica. Evaluación del estado clínico del paciente y el uso de un oxímetro nasotraqueal puede ser una alternativa para los pacientes con respiración
de pulso son útiles para determinar la necesidad de una vía aérea definitiva, espontánea. Ambas técnicas son seguros y eficaces cuando se realiza
la urgencia de la necesidad, y, por inferencia, la eficacia de la colocación de correctamente, aunque la vía orotraqueal es más comúnmente utilizados y
las vías respiratorias. La posibilidad de lesiones concomitantes c-espina los resultados en menos complicaciones en la unidad de cuidados intensivos
dorsal es una preocupación importante en los pacientes que requieren una (UCI) (por ejemplo, sinusitis y la presión necrosis). Si el paciente tiene apnea,
vía aérea. intubación orotraqueal se indica.
• hipercapnia
• La cianosis
Con los años, los dispositivos de intubación alternativos han sido
• combatividad
desarrollados para integrar las técnicas de vídeo y de imagen óptica. Los
pacientes con trauma pueden beneficiarse de su uso por los proveedores con
lesión en el cuello
experiencia en circunstancias específicas. La evaluación cuidadosa de la
• hematoma cuello • cambio progresivo
situación, el equipo y el personal disponible es obligatoria, y los planes de
• Laríngea o traqueal lesión • el uso de los músculos accesorios
rescate deben estar disponibles.
• la parálisis de los músculos
UN
UN
segundo
segundo
A. Una vez que se introduce la máscara laríngea, SEGUNDO. un tubo endotraqueal dedicado se
do
norte FIGURA 2-14 La inserción del GEB diseñado para ayudar en intubaciones difíciles. A. El
GEB se lubrica y se coloca en la parte posterior de la epiglotis con la punta en ángulo hacia la
parte delantera del cuello. SEGUNDO. Se desliza debajo de la epiglotis y es maniobrado de forma
Semiblind o ciegos en la tráquea. DO. La colocación de la GEB en la tráquea puede ser detectado
por los “clics” palpables como la punta pasa por encima de los anillos cartilaginosos de la tráquea.
Un detector de dióxido de carbono (idealmente un capnógrafo o una La técnica para asistida por drogas intubación es como sigue:
colorimétrico CO 2 dispositivo de vigilancia) está indicado para ayudar a
1. Tener un plan en caso de fallo, que incluye la posibilidad de realizar
confirmar la intubación adecuada de las vías respiratorias. La presencia de
una vía aérea quirúrgica. Saber dónde se encuentra su equipo de
CO 2 en el aire exhalado indica que la vía respiratoria se ha intubado con éxito,
rescate de las vías respiratorias.
pero no asegura la posición correcta del tubo endotraqueal dentro de la
tráquea (por ejemplo, la intubación cauce principal es todavía posible). Si CO 2 no
se detecta, se ha producido la intubación esofágica. La correcta posición del 2. Asegúrese de que la succión y la capacidad de entregar ventilación
tubo dentro de la tráquea está mejor confirmada por radiografía de tórax, una con presión positiva están listos.
vez que se excluye la posibilidad de intubación esofágica. colorimétrico CO 2 indicadores
3. Preoxigenar el paciente con 100% de oxígeno.
no son útiles para la monitorización fisiológica o la evaluación de la idoneidad
de la ventilación, que requiere el análisis de gases en sangre arterial o el 4. Aplicar presión sobre el cartílago cricoides.
análisis de dióxido de carbono final de la espiración continua. Después de 5. Administrar un fármaco de inducción (por ejemplo, etomidato, 0,3 mg /
determinar la posición correcta del tubo, fijarla en su lugar. Si el paciente se kg) o sedante, según el protocolo local.
mueve, reevaluar la colocación del tubo con la auscultación de ambos
6. Administrar 1 a 2 mg / kg de succinilcolina por vía intravenosa (dosis
campos pulmonares laterales para la igualdad de los sonidos respiratorios y
de una nueva evaluación para exhalado CO 2. habitual es de 100 mg). Después de que el paciente se relaja:
en su uso, conocedor de las dificultades inherentes asociados con La cánula se conecta entonces a oxígeno a 15 L / min (50 a 60 psi) con
el RSI, y capaz de manejar las complicaciones potenciales. un conector en Y o un orificio lateral cortado en el tubo entre la fuente de
oxígeno y la cánula de plástico. insuflación intermitente, 1 segundo en y 4
segundos apagado, puede entonces lograrse colocando el pulgar sobre
el extremo abierto del conector en Y o el orificio lateral. (Ver cricothyroidotomy
la vía aérea quirúrgica de vídeo en MyATLS aplicación móvil. )
La incapacidad para intubar la tráquea es una clara indicación para un plan El paciente puede ser oxigenada adecuadamente de 30 a 45 minutos
de las vías respiratorias alternativo, incluyendo laríngea máscara, de la vía usando esta técnica. Durante los 4 segundos que el oxígeno no está
aérea tubo laríngeo, o una vía aérea quirúrgica. Una vía aérea quirúrgica siendo suministrado a presión, algunos de exhalación se produce. Debido
(es decir, cricotiroidotomía o traqueotomía) se indica en la presencia de a la exhalación inadecuada, CO 2 lentamente se acumula y por lo tanto
edema de la glotis, la fractura de la laringe, hemorragia orofaríngea grave limita el uso de esta técnica, especialmente en pacientes con lesiones en
que obstruye la vía respiratoria, o la incapacidad para colocar un tubo la cabeza. Utilice la oxigenación transtraqueal percutánea (PTO) con
endotraqueal a través de las cuerdas vocales. Un cricothyroidotomy precaución cuando se sospecha una obstrucción completa de cuerpo
quirúrgica es preferible a una traqueotomía para la mayoría de los extraño de la zona de la glotis. barotrauma significativo puede ocurrir,
pacientes que requieren una vía aérea quirúrgica de emergencia, ya que es incluyendo ruptura pulmonar con neumotórax a tensión siguiente PTO. Por
más fácil de realizar, asociado con un menor sangrado, y requiere menos lo tanto, se debe prestar especial atención al flujo de aire dentro y fuera
tiempo para realizar una traqueotomía de emergencia. efectiva.
cricotiroidotomía aguja implica la inserción de una aguja a través de la cricotiroidotomía quirúrgica se realiza haciendo una incisión en la piel que
membrana cricotiroidea en la tráquea en una situación de emergencia se extiende a través de la membrana cricotiroidea ( norte FIGURA 2-16 ). Insertar
para proporcionar oxígeno sobre una base a corto plazo hasta una vía un mango hemostato o escalpelo curvada para dilatar la abertura y, a
aérea definitiva puede ser colocado. cricothyroidotomy aguja puede continuación, insertar un pequeño tubo endotraqueal o de traqueotomía
proporcionar oxigenación temporal, complementario de modo que la (preferiblemente 5 a 7 ID) o tubo de traqueotomía (preferiblemente de 5 a
intubación se puede lograr con urgencia en lugar de forma urgente. La 7 mm OD). Se debe tener cuidado, especialmente con niños, para evitar
técnica percutánea transtraqueal oxigenación (PTO) se realiza colocando daños en el cartílago cricoides, que es el único apoyo circunferencial
un plástico de gran calibre cánula-12 a calibre 14 para los adultos, y de 16 para la tráquea superior. Por esta razón, cricothyroidotomy quirúrgica no
a 18 de calibre en niños-a través de la membrana cricotiroidea en la se recomienda para niños menores de 12 años de edad. (Ver
tráquea por debajo del nivel de la obstrucción ( norte FIGURA 2-15 ).
gestión de oxigenación
norte FIGURA 2-15 Cricotiroidotomía aguja. Este procedimiento se realiza mediante la colocación de un
reservorio de oxígeno apropiado más tensa con una velocidad de flujo de al menos 10
catéter a través de una aguja o sobre un alambre utilizando la técnica de Seldinger. Nota: El movimiento de la L / min. Otros métodos (por ejemplo, un catéter nasal, una cánula nasal, y la máscara
columna cervical debe ser restringido, pero la maniobra no se muestra con el fin de hacer hincapié en la técnica de inserción nonrebreather) puede mejorar inspirado concentración de oxígeno.
de las vías respiratorias.
GESTIÓN de la oxigenación 37
UN
segundo do re
norte FIGURA 2-16 Cricotiroidotomía quirúrgica. A. Se palpa la muesca de tiroides, intervalo cricotiroidea, y la muesca esternal para la orientación. SEGUNDO. Hacer una incisión en la piel sobre la membrana
cricotiroidea y la incisión con cuidado la membrana en sentido transversal. DO. Inserte una pinza hemostática o mango de bisturí en la incisión y girarlo 90 grados para abrir la vía aérea. RE. Insertar un tubo
endotraqueal con manguito de tamaño adecuado o tubo de traqueotomía en la incisión membrana cricotiroidea, dirigiendo el tubo distalmente en la tráquea.
Debido a cambios en la oxigenación se producen rápidamente y son Intubación de pacientes con hipoventilación y / o apnea puede
imposibles de detectar clínicamente, oximetría de pulso debe ser utilizado no tener éxito inicialmente y puede requerir varios intentos. El
en todo momento. Es muy valiosa cuando se prevén dificultades en la paciente debe ventilarse periódicamente durante los esfuerzos
intubación o ventilación, incluso durante el transporte de los pacientes con prolongados de intubar. debe hacerse todo lo posible para
lesiones críticas. La oximetría de pulso es un método no invasivo para optimizar las condiciones de intubación para asegurar el éxito en
medir continuamente la saturación de oxígeno (O 2 sat) de la sangre el primer intento. Tras la intubación de la tráquea, utilizar técnicas
arterial. No mide la presión parcial de oxígeno (PaO 2) y, dependiendo de la de respiración de presión positiva para proporcionar ventilación
posición de la curva de disociación de la oxihemoglobina, la PaO 2 puede asistida. Un respirador en volumen o regulado en presión se
variar ampliamente ( norte TABLA 2-2 ). Sin embargo, una saturación de medida puede utilizar, en función de la disponibilidad del equipo. Los
de 95% o mayor por oximetría de pulso es fuerte evidencia corroborativa médicos deben estar alerta a las complicaciones de cambios en la
de la oxigenación arterial periférica adecuada (PaO 2 > 70 mm Hg, o 9,3 presión intratorácica, que puede convertir un neumotórax simple a
kPa). un neumotórax a tensión, o incluso crear un neumotórax
secundario a barotrauma. Mantener la oxigenación y la ventilación
antes, durante e inmediatamente después de completar la
La oximetría de pulso requiere perfusión periférica intacta y no se inserción de la vía aérea definitiva.
puede distinguir de la oxihemoglobina xyhemoglobin o metahemoglobina
carbo, lo que limita su utilidad en pacientes con severa vasoconstricción
y aquellos con intoxicación por monóxido de carbono. anemia profunda
(hemoglobina <5 g / dL) y la hipotermia (<30 ° C o <86 ° F) disminuyen la
fiabilidad de la técnica. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes de
trampa prevención
trauma, la oximetría de pulso es útil debido a que la monitorización
continua de la saturación de oxígeno proporciona una evaluación
sellado de la mascarilla Poor en un • Empaque el espacio entre las mejillas y las
inmediata de las intervenciones terapéuticas.
encías con una gasa para mejorar
paciente desdentado.
ajuste de la máscara.
Tabla 2-2 Pao aproximada 2 o frente 2 La pérdida de la vía aérea en el centro • Considerar la necesidad de
los niveles de saturación de hemoglobina lowresourced (rural) transferencia temprana en
pacientes que requieren manejo
de vía aérea definitiva.
o 2 Los niveles de saturación
Pao 2 niveles de la hemoglobina
60 mm Hg 90%
La pérdida de la vía aérea durante la • valorar con frecuencia la vía aérea antes
de la transferencia y durante la
30 mm Hg 60% transferencia
transferencia.
BIBLIOGRAFÍA 39
líder del equipo debe establecer el grado de experiencia práctica del y la intubación endotraqueal. Una vía aérea quirúrgica se indica
administrador de la vía aérea. Por ejemplo, algunos médicos en siempre que se necesite una vía aérea y la intubación no tiene
formación, como los residentes junior, pueden no resultar cómodos éxito.
discusión con consultores del equipo de trauma. Por ejemplo, ejemplo, cricotiroidotomía quirúrgica). Una vía aérea definitiva se
en pacientes con lesiones en la cabeza que no están en debe establecer si hay alguna duda sobre la integridad de las vías
respiratorias del paciente. Una vía aérea definitiva debe ser colocado
evidente peligro, la discusión entre el miembro de
poco después de que el paciente haya sido ventilada con aire
neurocirugía del equipo y el líder del equipo puede ser útil.
enriquecido con oxígeno, para evitar períodos prolongados de apnea.
de cuidados intensivos. Por lo tanto, el líder del equipo debe aclarar que
será responsable de la gestión de la vía aérea y la ventilación de un 8. intubación asistida por medicamentos puede ser necesario en pacientes con un
reflejo de la mordaza activa.
paciente después de la intubación.
Resumen del capítulo ejemplo, catéter nasal, una cánula nasal, y la máscara no respiración del
aire exhalado) puede mejorar inspirado concentración de oxígeno.
1. Las situaciones clínicas en las que es probable que ocurra comprometer la vía
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3 CHOQUE
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 3 Esquema
objetivos • autotransfusión
• La transfusión masiva
Introducción • La coagulopatía
• Administración de calcio
fisiopatología de choque
• Fisiología cardiaca básica Consideraciones Especiales
• Fisiopatología La pérdida de sangre • Igualando la presión arterial con el gasto
cardiaco
La evaluación del paciente iniciales • Edad avanzada
• El reconocimiento de Choque • Atletas
• La diferenciación clínica de la causa del shock • El embarazo
• Los medicamentos
• La hipotermia
El shock hemorrágico • Presencia de marcapasos o desfibrilador
• Definición de hemorragia automático implantable
• Clasificación fisiológica
• Factores confusos Reevaluación de respuesta del paciente y evitar
• Los cambios de líquidos provocada por lesiones complicaciones
de partes blandas • La hemorragia continuó
• Supervisión
El tratamiento inicial del shock • El reconocimiento de otros problemas
hemorrágico
• Examen físico trabajo en equipo
• El acceso vascular
• La terapia inicial con líquidos Resumen del capítulo
OBJETIVOS
Después de leer este capítulo y la comprensión de los componentes de 5. Describir el tratamiento inicial adecuado de shock
conocimiento del curso ATLS proveedor, usted será capaz de: hemorrágico en pacientes traumatizados.
1. Definir los golpes. 6. Describir los fundamentos de la evaluación continua de la reanimación con
3. Describir los signos clínicos de shock y los relacionan con el grado de 7. Explicar el papel de reemplazo de sangre en la gestión de
pérdida de sangre. shock.
4. Explicar la importancia de identificar y controlar la fuente de la 8. Describir consideraciones especiales en el diagnóstico y el tratamiento del choque
hemorragia en pacientes con traumatismos rápidamente. relacionado con la edad avanzada, atletismo, embarazo, medicamentos,
implantables.
VOLVERAL
norteVOLVER
norte ALÍNDICE
ÍNDICE ERRNVPHGLFRVRUJ 43
ERRNVPHGLFRVRUJ
44 CAPÍTULO 3 norte Choque
T
e hipovolemia, especialmente si hay varias otras lesiones. El shock
pacientes es reconocer su presencia. Una vez que se identifica séptico es inusual, sino que debe ser considerado en pacientes cuya
l primer
choque, iniciar paso en el manejo
un tratamiento de en
basado choque en probable.
la causa el traumaLa definición de llegada a la instalación de emergencia se retrasó durante muchas horas.
los golpes una anormalidad del sistema circulatorio que resulta en En los ancianos, la razón subyacente o precipitando causa de una lesión
insuficiente perfusión de órganos y tejidos oxygenation- también guía el traumática pueden ser una infección no reconocida, comúnmente una
equipo de trauma en el diagnóstico y tratamiento. Diagnóstico de choque en infección del tracto urinario.
un paciente trauma se basa en una síntesis de los resultados clínicos y
pruebas de laboratorio. Ningún signo vital y hay pruebas de laboratorio, por responsabilidades de gestión de pacientes comienzan con el
sí solo, puede diagnosticar definitivamente el choque. miembros del equipo reconocimiento de la presencia de shock. Iniciar el tratamiento de
de trauma deben reconocer rápidamente la perfusión tisular inadecuada inmediato e identificar la causa probable. La respuesta del paciente al
mediante el reconocimiento de los hallazgos clínicos que ocurren tratamiento inicial, junto con los resultados de los estudios primarios y
comúnmente en pacientes con traumatismos. secundarios, por lo general proporciona información suficiente para
determinar la causa de shock. La hemorragia es la causa más común de
choque en pacientes traumatizados.
El segundo paso en la gestión de choque es identificar la causa
probable del choque y ajustar el tratamiento en consecuencia. En
los pacientes de trauma, este proceso está relacionado con el
mecanismo de la lesión. La mayoría de los pacientes lesionados en fisiopatología de choque
choques tienen hipovolemia, pero pueden sufrir de cardiogénico,
obstructiva, neurogénica, y / o, en raras ocasiones, shock séptico.
Por ejemplo, neumotórax a tensión puede reducir el retorno venoso Una visión general de la fisiología y la pérdida de sangre fisiopatología
y producir shock obstructivo. El taponamiento cardíaco también cardiaca básica es esencial para entender el estado de shock.
produce shock obstructivo, como la sangre en el saco pericárdico
inhibe la contractilidad cardíaca y el gasto cardíaco. miembros del
equipo de trauma deben considerar estos diagnósticos en
pacientes con lesiones por encima del diafragma. resultados shock fisiología básica CardiaC
neurogénico de la extensa lesión a la médula espinal torácica
cervical o superior causada por una pérdida de tono simpático y El gasto cardíaco se define como el volumen de sangre bombeada
posterior vasodilatación. Choque no es resultado de una lesión por el corazón por minuto. Este valor se determina multiplicando el
cerebral aislada a menos que el tronco cerebral está implicada, en ritmo cardíaco por el volumen de carrera (la cantidad de sangre que
cuyo caso el pronóstico es malo. sale del corazón con cada contracción cardíaca). El volumen sistólico
se determina clásicamente por la precarga, la contractilidad
miocárdica, y la poscarga ( norte FIGURA 3-1 ).
Precarga, el volumen de retorno de la sangre venosa a los lados Para los pacientes en shock hemorrágico temprano, el retorno venoso se
derecho del corazón izquierdo y, está determinada por la capacitancia conserva en cierta medida por el mecanismo de compensación de la
venosa, estado del volumen, y la diferencia entre la presión sistémica contracción del volumen de sangre en el sistema venoso. Este mecanismo de
venosa media y la presión de la aurícula derecha. Este diferencial de compensación es limitada. El método más eficaz de restaurar la salida
presión determina el flujo venoso. El sistema venoso se puede considerar adecuada cardíaco, la perfusión de los órganos diana, y la oxigenación del
un depósito, o la capacitancia, sistema en el que el volumen de sangre se tejido es restaurar el retorno venoso a la normalidad mediante la localización
divide en dos componentes: y detención de la fuente de sangrado. la reposición de volumen permitirá la
recuperación del estado de choque sólo cuando el sangrado se detenga.
46 CAPÍTULO 3 norte Choque
UN segundo
do re
norte FIGURA 3-3 Evaluación de la circulación incluye determinar rápidamente el sitio de la pérdida de sangre. Además de la planta, la sangre puede estar en otros cuatro lugares ( “en el piso más
cuatro más”): A. el pecho; SEGUNDO. el abdomen; DO. la pelvis y retroperitoneo; y RE. principales huesos largos y los tejidos blandos.
evaluación, ya sea con FAST o de diagnóstico lavado peritoneal (DPL), y implica una rápida desaceleración. Todos los pacientes con traumatismo
la cateterización de la vejiga todo puede ser necesario para determinar el torácico cerrado necesitan supervisión continua electrocardiográfica
origen de la pérdida de sangre ( norte Las figuras 3-2 y 3-3 ). (ECG) para detectar patrones de lesiones y arritmias. (Ver Capítulo 4: El
trauma torácico .)
El estado de choque puede ser secundaria a infarto de miocardio en los
pacientes de alto riesgo de edad avanzada y otros, tales como aquellos con
Visión general de choque para no hemorrágica intoxicación por cocaína. Por lo tanto, los niveles de enzimas cardíacas pueden
ayudar en el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes lesionados en el
La categoría de no-shock hemorrágico incluye shock cardiogénico, departamento de emergencias (ED), como la isquemia miocárdica aguda puede
taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, shock neurogénico, y ser el evento precipitante.
choque séptico. Incluso sin la pérdida de sangre, la mayoría de los
estados de shock hemorrágico no transitoriamente mejoran con la
reposición de volumen.
Taponamiento cardíaco
48 CAPÍTULO 3 norte Choque
Sin embargo, la ausencia de estos hallazgos clásicos no excluye la sin taquicardia o vasoconstricción cutánea. A la presión de pulso reducido
presencia de esta condición. no se ve en shock neurogénico. Los pacientes que han sufrido una lesión
neumotórax a tensión puede imitar el taponamiento cardíaco, con los de la médula espinal a menudo tienen un trauma torso concurrente; por lo
resultados de las venas del cuello distendidas e hipotensión en ambos. Sin tanto, los pacientes con shock neurogénico conocida o sospechada
embargo, ausencia de ruidos respiratorios y percusión hiperresonante no tratados inicialmente por hipovolemia. El fracaso de la reanimación con
están presentes con taponamiento. La ecocardiografía puede ser útil en el líquidos para restaurar la perfusión de órganos y oxigenación de los tejidos
diagnóstico de taponamiento y la ruptura de la válvula, pero a menudo no es sugiere que o bien hemorragia Continua o shock neurogénico. Las técnicas
práctico o inmediatamente disponible en el ED. RÁPIDO realizado en el ED avanzadas para controlar el estado del volumen intravascular y el gasto
puede identificar líquido pericárdico, lo que sugiere taponamiento cardíaco cardíaco pueden ser útiles en el manejo de este complejo problema. (Ver
como la causa de shock. El taponamiento cardíaco se maneja mejor
mediante una intervención quirúrgica formal, como la pericardiocentesis es a
lo sumo una maniobra de contemporización. (Ver Capítulo 4: El trauma Capítulo 7: columna vertebral y trauma de la médula espinal .)
torácico .)
Shock séptico
shock hemorrágico 49
de adultos obesos se estima en función de su peso corporal ideal, porque • hemorragia Clase III es un estado hemorrágico complicado en el que
cálculo basado en el peso real puede dar lugar a una sobreestimación se requiere al menos cristaloides infusión y quizás también la
significativa. El volumen de sangre para un niño se calcula como 8% a sustitución de la sangre.
9% del peso corporal (70-80 ml / kg). (Ver Capítulo 10: Trauma Pediátrico .)
• hemorragia Clase IV se considera un evento preterminal; si no
se toman medidas agresivas, el paciente morirá en cuestión de
minutos. Se requiere transfusión de sangre.
fisiológica de clasificación
Los efectos fisiológicos de la hemorragia se dividen en cuatro clases, norte TABLA 3-1 esboza la pérdida estimada de sangre y otras medidas
en base a los signos clínicos, que son útiles para estimar el porcentaje críticas para los pacientes en cada clasificación de shock.
de pérdida aguda de sangre. Los signos clínicos representan un
continuo de hemorragia en curso y sólo sirven para guiar la terapia
inicial.
reemplazo de volumen subsiguiente se determina por la respuesta Hemorragia Clase I: <15% de pérdida de volumen de sangre
del paciente a la terapia. El siguiente sistema de clasificación es útil
en destacar los primeros signos y fisiopatología del estado de Los síntomas clínicos de la pérdida de volumen con hemorragia de clase I
shock: son mínimos. En situaciones complicadas, mínimo taquicardia se produce.
No hay cambios mensurables ocurren en la presión arterial, la presión de
• Clase I hemorragia se ejemplifica por la condición de un individuo pulso, o la frecuencia respiratoria. Para los pacientes sanos, esta cantidad
que ha donado 1 unidad de sangre. de pérdida de sangre no requiere reemplazo, debido transcapillary recarga
y otros mecanismos compensatorios serán restaurar el volumen de sangre
• La hemorragia de clase II es hemorragia sin
dentro de las 24 horas, por lo general sin la necesidad de una transfusión
complicaciones para el que se requiere la reposición de
de sangre.
líquidos cristaloides.
Producción de orina ↔ ↔ ↓ ↓↓
El déficit de base un 0--2 mEq / L - 2--6 mEq / L - 6 a -10 mEq / L - 10 mEq / L o menos
Protocolo
un El exceso de base es la cantidad de base (HCO 3 -, en mEq / L) que está por encima o por debajo del rango normal en el cuerpo. Un número negativo se llama un déficit de base e indica acidosis
metabólica.
Los datos de: Mutschler A, Nienaber U, Brockamp T, et al. Una revisión crítica de la clasificación ATLS de shock hipovolémico: ¿realmente refleja la realidad clínica? Resucitación 2013,84:
309-313.
50 CAPÍTULO 3 norte Choque
Los signos clínicos de la hemorragia de clase II incluyen taquicardia, Diagnóstico de choque se puede • Use toda la información clínica, incluyendo
la frecuencia cardíaca, la presión
taquipnea, y disminución de la presión del pulso. Esta última señal está perder cuando se utiliza sólo un
arterial, perfusión de la piel, y el estado
relacionada principalmente a un aumento de la presión arterial diastólica único parámetro.
mental.
debido a un aumento de las catecolaminas, que producen un aumento del
tono vascular periférica y la resistencia de circulación. cambios en la presión • Cuando está disponible, obtener mediciones
de gases sanguíneos arteriales de pH,
sistólica mínimamente en shock hemorrágico temprana; por lo tanto, es
pO2, pCO2, saturación de oxígeno, y el
importante para evaluar la presión del pulso en lugar de la presión sistólica.
déficit de base.
Otros hallazgos clínicos pertinentes asociados con esta cantidad de pérdida
de sangre incluyen cambios sutiles del sistema nervioso central (SNC), tales
como la ansiedad, el miedo y la hostilidad. A pesar de la pérdida significativa • Medición de CO2 espirado y lactato
sérico puede añadir información de
de sangre y cambios cardiovasculares, la producción de orina está sólo
diagnóstico útil.
ligeramente afectada. El flujo de orina medido es por lo general de 20 a 30
ml / hora en un adulto con hemorragia de clase II.
las pérdidas de líquido que se acompañan pueden exagerar las infección subyacente. • buscar evidencia sutil de la
infección.
manifestaciones clínicas de la hemorragia de clase II. Algunos pacientes en esta
categoría pueden eventualmente requerir transfusión de sangre, pero la mayoría
están estabilizados inicialmente con soluciones cristaloides.
la respuesta del paciente a las técnicas de gestión iniciales
descritos en este capítulo.
Los pacientes con clase III hemorragia típicamente se presentan con los El sistema de clasificación fisiológica es útil, pero los siguientes
signos clásicos de la perfusión inadecuada, incluyendo taquicardia y factores pueden confundir y alterar profundamente la respuesta
taquipnea marcados, cambios significativos en el estado mental, y una hemodinámica clásica a la pérdida aguda de volumen de sangre
caída medible de la presión arterial sistólica. En un caso sencillo, esto es circulante; todas las personas involucradas en la evaluación inicial y
la menor cantidad de pérdida de sangre que causa consistentemente una la reanimación de los pacientes lesionados deben reconocer con
caída en la presión arterial sistólica. La prioridad de manejo inicial es prontitud ellos:
detener la hemorragia, por la operación de emergencia o embolización, si
es necesario. La mayoría de los pacientes en esta categoría requerirán
glóbulos rojos (PRBC) y productos sanguíneos envasados para revertir el • La edad del paciente
estado de shock.
• Gravedad de la lesión, en particular el tipo y la localización
anatómica de la lesión
El grado de desangramiento con hemorragia clase IV es inmediatamente • Los medicamentos utilizados para las condiciones crónicas
peligrosa para la vida. Los síntomas incluyen taquicardia marcada, una
disminución significativa en la presión arterial sistólica, y una presión de Es peligroso que esperar hasta que un paciente trauma se ajusta a
pulso muy estrecho o la presión arterial diastólica no medible. una clasificación fisiológica precisa de choque antes de iniciar la
(Bradicardia puede desarrollar preterminal.) La producción de orina es restauración volumen apropiado. Iniciar el control de la hemorragia y
insignificante, y el estado mental es notablemente deprimido. La piel está resucitación fluido equilibrado cuando los primeros signos y síntomas
fría y pálida. Los pacientes con hemorragia clase IV con frecuencia de la pérdida de sangre son evidentes o se sospecha, no cuando la
requieren transfusión rápida y la intervención quirúrgica inmediata. Estas presión arterial está cayendo o ausente. Detener la hemorragia.
decisiones se basan en
El diagnóstico y el tratamiento del shock deben producirse casi simultáneamente. Después de abordar las prioridades para salvar vidas, quite toda la ropa del
Para la mayoría de los pacientes de trauma, los médicos comenzar el tratamiento paciente y cuidadosamente él o ella examinará de pies a cabeza para buscar
como si el paciente tiene el choque hemorrágico, a menos que una causa lesiones adicionales. Cuando exponer a un paciente, es esencial para prevenir
diferente de descarga es claramente evidente. El principio básico de gestión es la hipotermia, una condición que puede agravar la pérdida de sangre,
detener la hemorragia y reemplazar la pérdida de volumen. contribuyendo a la coagulopatía y el empeoramiento de la acidosis. Para prevenir
52 CAPÍTULO 3 norte Choque
hipotermia, siempre use calentadores de líquidos y técnicas de vídeo pinchazo en MyATLS aplicación móvil. ) experiencia y habilidad del
calentamiento pasivos y activos externos. clínico son factores determinantes en la selección del procedimiento o vía
más apropiada para establecer el acceso vascular. el acceso intraósea
con equipo especialmente diseñado es posible en todos grupos de edad. Este
La dilatación gástrica: La descompresión acceso se puede usar en el hospital hasta que se obtiene el acceso
intravenoso y se interrumpe cuando ya no es necesaria. A medida que se
dilatación gástrica se produce a menudo en pacientes con traumatismos, inician las vías intravenosas, tomar muestras de sangre para el tipo y
especialmente en los niños. Esta condición puede causar hipotensión pruebas cruzadas, los análisis de laboratorio adecuado, estudios
inexplicable o trastornos del ritmo cardíaco, por lo general la bradicardia de la toxicológicos y pruebas de embarazo para todas las mujeres en edad
estimulación vagal excesivo. fértil. análisis de gases en sangre también puede realizarse en este
En pacientes inconscientes, la distensión gástrica aumenta el riesgo de momento. Una radiografía de tórax debe ser obtenido después de los
intentos de la inserción de un subclavia o línea yugular interna para
aspiración del contenido gástrico, una complicación potencialmente fatal. Considere
descomprimir el estómago mediante la inserción de una nasal o tubo oral y documentar la posición de la línea y evaluar para un neumotórax o
lo conecta a la succión. Tenga en cuenta que la colocación apropiada del hemotórax. En situaciones de emergencia, el acceso venoso central a
tubo no elimina el riesgo de aspiración. menudo no se lleva a cabo bajo condiciones muy controladas o
completamente estériles. Por lo tanto, estas líneas deben cambiarse en
un ambiente más controlado tan pronto como lo permita el estado del
paciente.
El cateterismo urinario
Mínima o ninguna
RESPUESTA RÁPIDA RESPUESTA TRANSITORIA RESPUESTA
ritmo cardíaco
la pérdida de sangre estimada Mínima (<15%) Moderado y continua (15% -40%) Severa (> 40%)
preparación de sangre Tipo y pruebas cruzadas -Tipo específico liberación de sangre de emergencia
componentes sanguíneos.
La medición de respuesta del paciente a la terapia de fluidos
• Obtener una consulta quirúrgica para el
54 CAPÍTULO 3 norte Choque
reemplazo durante la reanimación debe producir una salida urinaria de los médicos pueden reducir la velocidad de los fluidos a tasas de mantenimiento.
aproximadamente 0,5 ml / kg / h en los adultos, mientras que 1 ml / kg / Estos pacientes normalmente han perdido menos de 15% de su volumen de sangre
hr es la producción de orina adecuada para pacientes pediátricos. Para (I hemorragia clase), y no se indique ningún bolo de fluido adicional o administración
los niños menores de 1 año de edad, 2 ml / kg / hr debe mantenerse. de sangre inmediata. Sin embargo, a máquina y con pruebas de compatibilidad
La incapacidad de obtener la producción de orina a estos niveles o una sanguínea debe mantenerse disponible. consulta y evaluación quirúrgica son
producción de orina disminuye con una gravedad específica creciente necesarios durante la evaluación y el tratamiento de quienes respondieron rápido
sugiere reanimación inadecuada. Esta situación debería estimular aún inicial, ya que la intervención quirúrgica podría seguir siendo necesaria.
más la reposición de volumen y la continua investigación diagnóstica
para la causa.
La respuesta del paciente a la reanimación fluido inicial es la clave para La falta de respuesta a los cristaloides y sangre adminis- tración en el servicio
determinar la terapia subsiguiente. Después de haber establecido un plan de urgencias dicta la necesidad de una intervención inmediata, definitiva (es
de diagnóstico y tratamiento preliminar basada en la evaluación inicial, el decir, el funcionamiento o la embolización angio) para controlar la hemorragia
médico modifica el plan basado en la respuesta del paciente. La exsanguinante.
observación de la respuesta a la reanimación inicial puede identificar a los En muy raras ocasiones, la falta de respuesta a la reposición de líquidos
pacientes cuya pérdida de sangre fue mayor de lo estimado y los que se debe al fallo de la bomba como resultado de traumatismo cerrado
tienen sangrado en curso que requieren control operativo de una cardiaca, taponamiento cardiaco o neumotórax a tensión. choque
hemorragia interna. hemorrágico no siempre se debe considerar como un diagnóstico en
este grupo de pacientes (clase IV hemorragia). técnicas avanzadas de
Los patrones potenciales de respuesta a sus iniciales en la monitorización, como la ecografía cardiaca son útiles para identificar la
administración de líquidos se pueden dividir en tres grupos: de respuesta causa del shock. MTP debe iniciarse en estos pacientes ( norte FIGURA 3-4 ).
rápida, respuesta transitoria, y un mínimo o sin respuesta. signos y pautas
de manejo de pacientes en cada una de estas categorías fueron descritos
anteriormente vital (véase la Tabla 3-2).
reemplazo de sangre
Respuesta rápida
La decisión de iniciar la transfusión de sangre se basa en la respuesta del
Los pacientes de este grupo, se refiere como “respuesta rápida”, paciente, como se describe en la sección anterior. Los pacientes que son
responden rápidamente a la bolo inicial y se vuelven respondedores o no respondedores transitorios requieren pRBCs, plasma
hemodinámicamente normal, sin signos de perfusión tisular inadecuada y y plaquetas como una primera parte de su reanimación.
la oxigenación. Una vez que esto ocurre,
SUSTITUCIÓN DE SANGRE 55
autotransfusión
La transfusión masiva
Pruebas cruzadas, tipo-específica, y el tipo de Un pequeño subconjunto de pacientes con shock requerirá transfusión
sangre O masiva, más a menudo definida como> 10 unidades de pRBCs dentro de
las primeras 24 horas de ingreso o más de 4 unidades en 1 hora. La
El objetivo principal de la transfusión de sangre es restaurar la capacidad de administración temprana de pRBCs, plasma y plaquetas en una
transporte de oxígeno del volumen intravascular. Totalmente pRBCs pruebas proporción equilibrada para reducir al mínimo la administración excesiva
cruzadas son preferibles para este propósito, pero el proceso de pruebas de cristaloide puede mejorar la supervivencia del paciente. Este enfoque se
compatibilidad completa requiere aproximadamente 1 hora en la mayoría de los ha denominado “equilibrada” “hemostático” o “reanimación de control
bancos de sangre. Para los pacientes que estabilizan rápidamente, pRBCs pruebas Daños a”. esfuerzos simultáneos para controlar rápidamente el sangrado
de compatibilidad deben ser obtenidos y puestos a disposición para la transfusión y reducir los efectos perjudiciales de la coagulopatía, hipotermia y
cuando esté indicado. acidosis en estos pacientes son extremadamente importantes. Un PMP
que incluye la disponibilidad inmediata de todos los componentes de la
Si la sangre pruebas cruzadas no está disponible, pRBCs tipo O se sangre debe estar en su lugar para proporcionar reanimación óptima para
indican para los pacientes con hemorragia exsanguinante. plasma AB se estos pacientes, ya que se requieren más recursos que proporcionan
da cuando se necesita plasma sin pruebas de compatibilidad. Para evitar estas grandes cantidades de sangre. administración apropiada de
la sensibilización y futuras complicaciones, pRBCs Rh negativo se productos sanguíneos se ha demostrado que mejora el resultado en esta
prefieren para las mujeres en edad fértil. Tan pronto como esté disponible, población de pacientes. Identificación del pequeño subgrupo de pacientes
el uso de pRBCs inigualables, específicos de tipo se prefiere sobre pRBCs que se benefician de este puede ser un reto y varias partituras han sido
tipo O. Una excepción a esta regla es cuando múltiples, bajas no desarrollados para ayudar al médico en la toma de la decisión de
identificados están siendo tratados de forma simultánea, y se aumenta el apertura del MTP. Ninguno ha demostrado ser completamente exacta.
riesgo de inadvertidamente la administración de la unidad equivocada de (Ver
la sangre a un paciente.
56 CAPÍTULO 3 norte Choque
que toman medicamentos que alteran la coagulación (ver también la tabla medicamentos antiplaquetarios o • Administrar agentes de inversión tan
pronto como sea posible.
Reversión de la anticoagulación Capítulo 6: traumatismo craneal ). Estos estudios anticoagulantes.
En los pacientes que no requieren transfusión masiva, el uso de plaquetas, • Cuando esté disponible, monitor de
coagulación con TEG o ROTEM.
crioprecipitado, y plasma fresco congelado debe ser guiado por los estudios de
coagulación, junto con los niveles de fibrinógeno y principios de resucitación
equilibradas. Es de destacar que muchos agentes anticoagulantes y
antiplaquetarios más nuevos no pueden ser detectados por las pruebas
convencionales de PT, PTT, INR y recuento de plaquetas. Algunos de los medicamentos, los pacientes hipotérmicos, y los pacientes con
anticoagulantes orales no tienen agentes de reversión. Los pacientes con lesión marcapasos o desfibriladores automáticos implantables (DAI) pueden
cerebral importante son particularmente propensos a anomalías de la diferir de la esperada.
coagulación. Parámetros de coagulación deben ser estrechamente monitorizados
en estos pacientes; la administración temprana de factores de plasma o de
coagulación y / o plaquetas mejora la supervivencia si están en anticoagulantes La equiparación de la sangre la presión de gasto cardíaco
conocidos o agentes antiplaquetarios.
Consideraciones Especiales
CONSIDERACIONES ESPECIALES 57
Esto se cree que resulta de un déficit en la respuesta del receptor a las de salida puede aumentar 6 veces, el volumen sistólico puede aumentar 50%, y
catecolaminas, en lugar de reducción de la producción de catecolaminas. el pulso en reposo puede promediar 50 BPM. Altamente capacitados cuerpo de
cumplimiento cardiaca disminuye con la edad, y al contrario que los pacientes más los atletas tienen una notable capacidad para compensar la pérdida de sangre, y
jóvenes, los pacientes de edad avanzada son incapaces de aumentar su frecuencia que no pueden manifestar las respuestas habituales a hipovolemia, incluso con
cardíaca o la eficiencia de la contracción del miocardio cuando se destacó por la la pérdida de sangre significativa.
pérdida de volumen de sangre.
58 CAPÍTULO 3 norte Choque
Una fuente no diagnosticados de hemorragia es la causa más común de la El líder del equipo se asegura de que las áreas de hemorragia externa se
mala respuesta a la terapia de fluidos. Estos pacientes, también clasificados controlan y determina cuándo realizar adjuntos tales como radiografía de
como respondedores transitorios, requieren una investigación continua para tórax, la pelvis de rayos x, FAST, y / o lavado peritoneal diagnóstico (DPL).
identificar el origen de la pérdida de sangre. la intervención quirúrgica Las decisiones relativas a la cirugía o angioembolización deben hacerse lo
inmediata puede ser necesaria. más rápido posible y los consultores necesarios implicados. Cuando los
servicios requeridos no están disponibles, el equipo de trauma se encarga
de la transferencia rápida y segura para el tratamiento definitivo.
Supervisión
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4 trauma torácico
lesión torácica es común en pacientes politraumatizados y puede ser mortal, especialmente si no se identifican y se tratan
durante la revisión primaria con prontitud.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 4 Esquema
objetivos
Introducción
• Problemas respiratorios
• Los problemas de circulación
evaluación secundaria
• Potencialmente lesiones potencialmente mortales
trabajo en equipo
bibliografía
OBJETIVOS
Después de leer este capítulo y la comprensión de los componentes de la encuesta secundaria: neumotórax simple, hemotórax, tórax
conocimiento del curso ATLS proveedor, usted será capaz de: batiente, contusión pulmonar, lesión cardiaca romo, la
interrupción aórtica traumática, lesión diafragmática traumática,
1. Identificar y describir el tratamiento de las siguientes lesiones y la ruptura de esófago romo.
potencialmente mortales durante la revisión primaria: obstrucción de vías
respiratorias, lesiones árbol traqueobronquial, neumotórax a tensión,
neumotórax abierto, hemotórax masivo, y el taponamiento cardíaco. 3. Describir la importancia y el tratamiento de enfisema subcutáneo,
lesiones por aplastamiento torácicos, y esternal, costilla, y las fracturas
de clavícula.
2. Identificar y describir el tratamiento de las lesiones tras
potencialmente mortales durante
VOLVERAL
norteVOLVER
norte ALÍNDICE
ÍNDICE ERRNVPHGLFRVRUJ 63
ERRNVPHGLFRVRUJ
T
después
De hecho, muchos pacientes con trauma torácico mueren
de llegar
traumatismo al hospital.
torácica, es unaSin embargo,
causa muchas
importante de estas muertes se
de mortalidad;
pueden prevenir con un diagnóstico y tratamiento oportuno. Menos de
La vía aérea resultados de obstrucción de inflamación, hemorragia o
vómito que se aspira en la vía aérea, interferir con el intercambio de
10% de las lesiones del pecho romos y sólo 15% a 30% de las lesiones gases. Varios mecanismos de lesión pueden producir este tipo de
del pecho penetrantes requieren intervención quirúrgica. La mayoría de problema. lesión laríngea puede acompañar importante trauma torácico o
los pacientes que sufren un traumatismo torácico pueden ser tratados como resultado de un golpe directo en el cuello o un sistema de retención
mediante procedimientos técnicos dentro de las capacidades de los de hombro que está fuera de lugar a través del cuello. Posterior luxación
médicos formados en ATLS. Muchos de los principios descritos en este de la cabeza clavicular en ocasiones conduce a la obstrucción de las vías
capítulo también se aplican a las lesiones torácicas iatrogénicas, como respiratorias. Alternativamente, traumatismo penetrante que implica el
hemotórax o neumotórax de colocación de la línea central y lesiones del cuello o pecho puede causar lesiones y hemorragias, que produce la
esófago durante la endoscopia. obstrucción. Aunque la presentación clínica es en ocasiones sutil,
obstrucción aguda del trauma de laringe es una lesión potencialmente
mortal. (Ver Capítulo 2: Gestión de las vías respiratorias y ventilatorio .)
Las consecuencias fisiológicas de trauma torácico son la hipoxia,
hipercapnia y acidosis. Contusión, hematoma, y el colapso alveolar,
o cambios en las relaciones de presión intratorácica (por ejemplo,
neumotórax a tensión y neumotórax abierto) causan hipoxia y Durante la valoración primaria, buscar evidencia de falta de aire, tales como
conducen a la acidosis metabólica. Hipercapnia causa acidosis intercostal y supraclavicular musculares retracciones. Inspeccionar la
respiratoria y lo más a menudo sigue a una ventilación inadecuada orofaringe por obstrucción cuerpo extraño. Escuchar el movimiento del aire en
causada por los cambios en las relaciones de la presión los campos de la nariz, la boca y los pulmones del paciente. Escuchar la
intratorácica y disminución del nivel de conciencia. evidencia de obstrucción parcial de la vía aérea superior (estridor) o un cambio
notable en la calidad de la voz esperada en los pacientes que son capaces de
hablar. Sentir por crepitación sobre la parte anterior del cuello.
Evaluación inicial y tratamiento de pacientes con trauma torácico
consiste en la evaluación primaria con la reanimación de las
funciones vitales, evaluación secundaria detallada, y el tratamiento Los pacientes con obstrucción de las vías respiratorias se pueden tratar
definitivo. Debido a que la hipoxia es la consecuencia más grave de con un aclaramiento de la sangre o vómito de la vía respiratoria por
lesión en el pecho, el objetivo de la intervención temprana es prevenir aspiración. Esta maniobra es con frecuencia sólo se contemporización, y la
o hipoxia correcta. colocación de una vía aérea definitiva es necesario. Se palpa por un defecto
en la región de la articulación esternoclavicular. Reducir una dislocación
Lesiones que son una amenaza inmediata para la vida son tratados como de posterior o fractura de la clavícula mediante la extensión de los hombros del
forma rápida y sencilla posible. La mayoría de las lesiones torácicas vida en paciente o agarrar la clavícula con una abrazadera de toalla de penetración,
peligro, pueden ser tratados con el control de las vías respiratorias o la que puede aliviar la obstrucción. La reducción es típicamente estable cuando
descompresión del pecho con una aguja, dedo, o tubo. La evaluación secundaria el paciente permanece en la posición supina.
se ve influenciada por la historia de la lesión y un alto índice de sospecha de
lesiones específicas.
o transferencia de lesión cinética con la cavitación. La intubación puede el collarín cervical; en este caso, restringir activamente movimiento
potencialmente causar o empeorar una lesión en la tráquea o los bronquios cervical mediante la celebración de la cabeza del paciente, mientras
proximal. que el collar se afloja. Mira la pared torácica para evaluar el movimiento
Los pacientes típicamente se presentan con hemoptisis, enfisema y determinar si es igual. Evaluar la idoneidad de las respiraciones.
subcutáneo cervical, neumotórax a tensión, y / o cianosis. expansión Escuchar el tórax para evaluar la presencia de sonidos iguales
incompleta del pulmón y la continua pérdida de aire grande después de la impresionantes e identificar los sonidos adicionales que pueden indicar
colocación de un tubo de pecho sugiere una lesión traqueobronquial, y la un derrame o contusión. Se palpa para determinar si hay áreas de
colocación de más de un tubo pecho pueden ser necesarias para superar ternura, crepitación, o defectos. signos significativos, sin embargo, a
la fuga de aire importante. (Ver animación tubo torácico en MyATLS menudo sutiles, de lesión en el pecho y / o hipoxia incluyen la
aplicación móvil. ) La broncoscopia confirma el diagnóstico. Si se sospecha frecuencia respiratoria y los cambios en el patrón de respiración del
una lesión traqueobronquial, obtener una consulta quirúrgica inmediata. paciente, que a menudo se manifiestan por respiraciones poco
profundas progresivamente aumentaron. Recordemos que la cianosis
es un signo tardío de hipoxia en los pacientes con trauma y puede ser
El tratamiento inmediato puede requerir la colocación de una vía aérea difícil de percibir en la piel con pigmentación oscura;
definitiva. Intubación de los pacientes con lesiones traqueobronquiales es
con frecuencia difícil debido a la distorsión anatómica de un hematoma
paratraqueal, lesiones de la orofaringe asociados, y / o la lesión
traqueobronquial en sí. habilidades avanzado para vía aérea, tales como la neumotórax a tensión, neumotórax abierto (chupar la herida en el
colocación del tubo endotraqueal de fibra-ópticamente asistida allá del sitio pecho), y hemotórax masivo son las principales lesiones torácicas que
desgarro o intubación selectiva del bronquio no afectado, pueden ser afectan la respiración. Es imperativo que los médicos a reconocer y
requeridos. Para estos pacientes, la intervención quirúrgica inmediata se tratar estas lesiones durante la revisión primaria.
indica. En los pacientes más estables, el tratamiento quirúrgico de las
lesiones traqueobronquiales puede ser retrasado hasta que la inflamación y
el edema agudo determinación.
Tensión neumotoraxica
Pulmón colapsado
Neumotórax
desplazamiento del
norte FIGURA 4-1 Tensión neumotoraxica. Una fuga de aire “válvula
mediastino
unidireccional” se produce desde el pulmón o a través de la pared torácica, y
afectado.
Corazón
Vena cava
Pulmón colapsado
Neumotórax
Chupar herida en el
pecho norte FIGURA 4-3 El neumotórax abierto. Grandes defectos de la pared
Aire
los esfuerzos respiratorios de compromiso por la compresión de los Medir la presión arterial y la presión del pulso, y monitorear el
pulmones y prevenir la oxigenación adecuada y VENTILACIÓN DE paciente con electrocardiografía y oximetría de pulso. Los pacientes con
mento. Insertar un tubo en el pecho para mejorar la ventilación y lesión contundente en el pecho están en riesgo de disfunción
oxigenación, solicitar emergente ación consul- quirúrgica, y comenzar la miocárdica, que se incrementa por la presencia de hipoxia y acidosis.
reanimación adecuada. acumulación aguda masiva de sangre produce Las arritmias deben ser manejados de acuerdo con los protocolos
hipotensión y shock y se discutirá más adelante en la sección de abajo. estándar.
masivo
Pleura parietal
Pleura visceral
espacio pleural
más de volumen de sangre del paciente en la cavidad torácica.
Los pacientes que tienen una producción inicial de menos de 1.500 ml de sangre desde el corazón, los grandes vasos o vasos epicárdicos ( norte FIGURA
líquido, pero continúan sangrando, también pueden requerir toracotomía. 4-6 ).
Esta decisión se basa en la tasa de continuar la pérdida de sangre (200 ml / El taponamiento cardíaco puede desarrollarse lentamente, lo que permite
h durante 2 a 4 horas), así como el estado fisiológico del paciente y si el una evaluación menos urgente, o rápidamente, lo que requiere diagnóstico y
pecho está completamente evacuado de la sangre. Una vez más, la tratamiento rápido. La tríada clínica clásica de corazón amortiguado suena,
necesidad persistente de transfusión de sangre es una indicación de hipotensión y distensión de las venas no es uniformemente presente con
toracotomía. Durante la reanimación del paciente, el volumen de sangre taponamiento cardíaco. tonos cardíacos apagados son difíciles de evaluar en
inicialmente drenado desde el tubo de pecho y la tasa de pérdida continua la sala de reanimación ruidoso, y las venas del cuello distendidas pueden
de sangre debe tenerse en cuenta en la reanimación necesario. El color de estar ausentes debido a hipovolemia. signo de Kussmaul (es decir, un
la sangre (que indica un arterial o venosa fuente) es un mal indicador de la aumento de la presión venosa con la inspiración cuando la respiración
necesidad de toracotomía. espontánea) es una verdadera anormalidad presión venosa paradójico que se
asocia con taponamiento. La PEA es sugerente de taponamiento cardíaco,
pero puede tener otras causas, como se explicó anteriormente. neumotórax a
Las heridas penetrantes de tórax anterior medial a la línea de los tensión, sobre todo en el lado izquierdo, puede imitar el taponamiento
Advanced Trauma Life Support para los médicos Curso Manual Aprobado Los cambios necesarios Fecha
pezones y las heridas posterior medial de la escápula (la “caja” del cardíaco. Debido a la similitud en sus signos, neumotórax a tensión
para el alumno, 9e
mediastino) debe alertar al médico a la posible necesidad de
Colegio Americano de Cirujanos
inicialmente se puede confundir con taponamiento cardíaco. La presencia de
KB
toracotomía
Figura # 04,07debido al daño potencial de los grandes vasos, hiperresonancia en la percusión indica neumotórax a tensión, mientras que la
estructuras
Libélula Mediahiliares,
Group y el corazón, con el potencial asociado de presencia de sonidos respiratorios bilaterales indica taponamiento cardíaco.
10/27/2011
taponamiento cardíaco. No lleve a cabo una toracotomía a menos que
baño
evaluación enfocada con sonografía para trauma (FAST) es un método rápido
un cirujano, calificado por entrenamiento y experiencia, está presente. y exacto de formación de imágenes del corazón y el pericardio que puede
notario público
identificar de manera efectiva el taponamiento cardíaco.
Taponamiento cardíaco
El taponamiento cardíaco es la compresión del corazón por una acumulación FAST es 90-95% exacto en la identificación de la presencia de líquido
de líquido en el saco pericárdico. Esto se traduce en una disminución del pericárdico para el operador experimentado (ver
gasto cardíaco debido a la disminución de flujo de entrada al corazón. El saco rápida de video en MyATLS de aplicaciones móviles ). hemotórax concomitante
pericárdico humana es una estructura fibrosa fijo, y una cantidad puede dar cuenta de los dos exámenes negativos falsos positivos y falsos.
relativamente pequeña de sangre puede restringir la actividad cardíaca e Recuerde que el taponamiento puede desarrollarse en cualquier momento
interferir con el llenado cardíaco. El taponamiento cardíaco resultados más durante la fase de reanimación, y repetir los exámenes rápida puede ser
comúnmente de lesiones penetrantes, aunque traumatismo cerrado también necesario. Proveedores con experiencia en la ecografía también pueden ser
puede causar el pericardio a llenarse de capaces de evaluar la disfunción miocárdica y el llenado ventricular.
saco pericárdico
saco pericárdico
UN segundo do
norte FIGURA 4-6 Taponamiento cardíaco. A. normal del corazón. SEGUNDO. El taponamiento cardiaco puede ser el resultado de penetrantes o contundentes lesiones que causan el pericardio se llenen de sangre
desde el corazón, los grandes vasos o recipientes de pericardio. DO. imagen de ultrasonido que muestra un taponamiento cardíaco.
Métodos adicionales de diagnóstico de taponamiento cardíaco consideración es que una crisis cardiaca haya precedido el evento
incluyen ecocardiografía y / o ventana pericárdica, que puede ser traumático.
particularmente útil cuando FAST es disponible o equívocos. La parada circulatoria se diagnostica según los hallazgos clínicos
(inconscientes y sin pulso) y requiere una acción inmediata. Cada
Cuando se diagnostica el líquido pericárdico o taponamiento, segundo cuenta, y no debe haber ningún retraso para la monitorización
toracotomía o esternotomía emergencia deben ser realizados por un ECG o ecocardiografía. La evidencia reciente muestra que algunos
cirujano calificado tan pronto como sea posible. La administración de pacientes en paro circulatorio traumática pueden sobrevivir (1,9%) si no
líquidos por vía intravenosa elevará la presión venosa del paciente y se realiza la resucitación cardiopulmonar cerrado (CPR) y la
mejorar el gasto cardíaco transitoriamente mientras que las reanimación adecuada. En los centros competentes con toracotomía de
AdvancedAdvanced
Trauma preparaciones
Trauma Life Support
Life Support separa
para los hacen paraManual
los médicos
médicos Curso la cirugía.
Curso Manual Si la intervención quirúrgica
Aprobado resucitación,
Aprobadono esLos cambios
Los 10% de supervivencia
cambios necesarios
necesarios FechaFecha y superior se ha informado con paro
para el alumno, 9e
para el alumno, 9e
posible, la pericardiocentesis puede ser terapéutico, pero no constituye un circulatorio siguiente penetrante y traumatismo cerrado. Inicio cerrado
ColegioColegio Americano
Americano de Cirujanos
de Cirujanos KB
Figura tratamiento definitivo para el taponamiento cardiaco.
KB Cuando RCP simultáneamente con ABC manage- ment. Asegurar una vía aérea
Figura # 04,08# 04,08
Libélula pericardiocentesis
Media Group
Libélula Media Group subxifoideo se utiliza como una maniobra definitiva con la intubación orotraqueal (sin inducción de secuencia
10/27/2011 baño
10/27/2011 contemporización, el uso de un catéter de agujabaño
grande, sin receta o la rápida). Administrar la ventilación mecánica con oxígeno al 100%. Para
técnica de Seldinger para la inserción de un catéter flexible es ideal, pero aliviar un potencial neumotórax a tensión, realice los dedos o tubo
notario público
notario público
la prioridad urgente es aspirar la sangre del saco pericárdico. Debido a thoracostomies bilaterales. No anestesia local es necesario, ya que el
las complicaciones son comunes con las técnicas de inserción ciegos, paciente está inconsciente. Monitorear continuamente el ECG y la
pericardiocentesis debe representar una medida de salvamento de última saturación de oxígeno, y comenzar rápida reposición de líquidos a
instancia en un entorno en el que ningún cirujano cualificado está través de las líneas IV de gran calibre o agujas intraóseas. Administrar
disponible para realizar una toracotomía o esternotomía. La guía epinefrina (1 mg) y, si la fibrilación ventricular está presente, el
ecográfica puede facilitar la inserción exacta de la sobre-el-aguja de tratamiento de acuerdo a los protocolos de soporte vital cardíaco
catéter grande, en el espacio pericárdico. avanzado (ACLS).
norte FIGURA 4-7 Algoritmo para el manejo de la parada circulatoria traumática. ECM = masaje cardíaco externo; OTI = intubación orotraqueal; IVL = línea intravenosa; IOL = línea
intraósea.
• neumotórax simple
evaluación secundaria
• El hemotórax
Pulmón colapsado
Neumotórax
Costilla
Pulmón
Pleura Pleura
visceral parietal
norte FIGURA 4-8 El neumotórax simple. resultados neumotórax de aire que entra en el espacio potencial entre la pleura visceral y parietal.
• neumotórax simple
evaluación secundaria
• El hemotórax
Pulmón colapsado
Neumotórax
Costilla
Pulmón
Pleura Pleura
visceral parietal
norte FIGURA 4-8 El neumotórax simple. resultados neumotórax de aire que entra en el espacio potencial entre la pleura visceral y parietal.
ESTUDIO DE SECUNDARIA 73
este hallazgo es extremadamente difícil de oír en una bahía de reanimación Evacuación de sangre y líquido también permite a los médicos para evaluar
ruidoso. más completamente el paciente para el potencial de lesión diafragmática.
Un montante pecho espiratorio ayudas de rayos x en el diagnóstico. Los
pacientes con politraumatismo romo no son candidatos para esta evaluación, Aunque muchos factores están involucrados en la decisión de
aunque los pacientes con traumatismo torácico penetrante puede ser. operar en un paciente con un hemotórax, estado fisiológico del
paciente y el volumen de drenaje de sangre desde el tubo de pecho
Cualquier neumotórax se trata mejor con un tubo torácico colocado en son consideraciones importantes. Mayor que 1500 ml de sangre
el quinto espacio intercostal, justo anterior a la línea axilar media. La obtenida inmediatamente a través del tubo del pecho indica un
observación y la aspiración de un pequeño neumotórax, asintomáticos hemotórax masivo que puede requerir intervención quirúrgica.
pueden ser apropiados, pero un médico cualificado deben tomar esta Además, si se produce el drenaje de más de 200 ml / h durante 2 a 4
decisión de tratamiento. Después de insertar un tubo de drenaje torácico y horas, o si se requiere transfusión de sangre, el equipo de trauma
de la conexión a un aparato de sellado bajo el agua con o sin succión, un debería considerar exploración quirúrgica. La decisión final de la
examen radiografía de tórax se realiza para confirmar la colocación y intervención quirúrgica se basa en el estado hemodinámico del
reexpansión del pulmón apropiado. Idealmente, un paciente con un paciente.
neumotórax conocido no debe someterse a anestesia general o recibir
ventilación con presión positiva sin tener un tubo torácico insertado. En
circunstancias seleccionados, como cuando un “neumotórax subclínica”
trampa prevención
(es decir, oculto) ha sido diagnosticado, el equipo de trauma puede decidir
observar cuidadosamente al paciente en busca de signos de que el
hemotórax retenido • asegurar la colocación apropiada del tubo de
neumotórax se está expandiendo. El método más seguro es colocar un drenaje torácico.
UN segundo
norte FIGURA 4-9 Tórax Inestable. La presencia de un mayal resultados del segmento pecho en la
fracturas de costillas. SEGUNDO. Tórax Inestable de la separación costocondral. DO. x-ray Plain
muestran trauma torácico asociado con múltiples fracturas de costillas. Un segmento de la pared del
do
esfuerzo respiratorio, combinado con contusión y atelectasia, puede limitar el enfermedad pulmonar obstructiva y la insuficiencia renal, aumentan la
movimiento de la pared torácica. Gruesa musculatura de la pared torácica probabilidad de que requiere intubación y ventilación mecánica
también puede limitar la visualización del movimiento del pecho anormal. Si temprana. El tratamiento definitivo de tórax batiente y contusión
la lesión resulta en contusión pulmonar subyacente significativa, hipoxia pulmonar implica asegurar la oxigenación adecuada, la administración
grave puede resultar. movimiento de la pared torácica restringido asociado de fluidos juiciosamente, y proporcionar analgesia para mejorar la
con dolor y contusión pulmonar subyacente puede conducir a insuficiencia ventilación. El plan para la gestión definitiva puede cambiar con el
respiratoria. tiempo y la respuesta del paciente, lo que justifica una vigilancia
cuidadosa y la reevaluación del paciente.
Observación de movimiento respiratorio anormal y palpación de
crepitación de fracturas de costillas o cartílago puede ayudar al diagnóstico.
Una radiografía de tórax puede sugerir múltiples fracturas de costillas, pero Analgesia se puede lograr con los narcóticos intravenosos o
no puede mostrar la separación costocondral. El tratamiento inicial de tórax administración anestésico local, lo que evita el potencial depresión
batiente y contusión pulmonar incluye la administración de oxígeno respiratoria común con narcóticos sistémicos. Opciones para la
humidificado, una ventilación adecuada, y la reposición de líquidos administración de anestésicos locales incluyen bloque intermitente
prudente. En ausencia de la hipotensión sistémica, la administración de intercostal nervio (s) y intrapleural transcutánea, extrapleural, o anestesia
soluciones intravenosas cristaloides debe ser controlada cuidadosamente epidural. Cuando se utiliza correctamente, agentes anestésicos locales
para evitar la sobrecarga de volumen, lo que puede comprometer aún más pueden proporcionar una analgesia excelente y evitar la necesidad de
el estado respiratorio del paciente. intubación. Sin embargo, la prevención de la hipoxia es de suma
importancia para los pacientes de trauma, y un corto período de intubación
y ventilación puede ser necesario hasta que los médicos han diagnosticado
Los pacientes con hipoxia significativa (es decir, PaO 2 < 60 mm Hg [8,6 kPa] todo el patrón de lesión. La evaluación cuidadosa de la frecuencia
o SaO 2 < 90%) en el aire ambiente puede requerir intubación y ventilación respiratoria del paciente, la saturación de oxígeno arterial, y el trabajo de la
dentro de la primera hora después de la lesión. condiciones médicas respiración
asociadas, como la crónica
ESTUDIO DE SECUNDARIA 75
norte FIGURA 4-10 La rotura de la aorta. ruptura aórtica traumática es una causa común de muerte
súbita después de una colisión del vehículo o caída desde una gran altura. Mantener un alto índice de
La presencia de las troponinas cardíacas puede ser diagnóstico de sospecha motivada por una historia de fuerza y la desaceleración de determinadas lesiones en el pecho
signos y síntomas de la interrupción aórtica traumática específicos son con analgésicos. Si no existen contraindicaciones, control de la frecuencia
frecuentemente ausente. Mantener un alto índice de sospecha motivada por cardíaca con una acción corta bloqueador beta a un ritmo cardíaco objetivo de
una historia de fuerza de deceleración y sus hallazgos característicos en la menos de 80 latidos por minuto (BPM) y el control de la presión arterial con un
radiografía de tórax, y evaluar al paciente más. Otros signos radiográficos de objetivo presión arterial media de 60 a 70 mm, se recomienda Hg. Cuando el
lesión aórtica contundente incluyen: bloqueo beta con esmolol no es suficiente o contraindicado, un bloqueador del
canal de calcio (nicardipina) se puede utilizar; si eso no funciona, nitroglicerina
o nitroprusiato se pueden añadir con cuidado. La hipotensión es una
• ensanchamiento del mediastino contraindicación evidente para estos medicamentos.
• La desviación de la tráquea hacia la derecha Un cirujano calificado debe tratar a los pacientes con lesión aórtica traumática
contundente y ayudar en el diagnóstico. reparación abierta implica la resección y
• La depresión del bronquio principal izquierdo
reparación del segmento de rasgado o, con poca frecuencia, la reparación
• La elevación del bronquio principal derecho primaria. La reparación endovascular es la opción más común para la gestión de
la lesión aórtica y tiene excelentes resultados a corto plazo. Cerrar después del
• Obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta
alta de seguimiento es necesaria para identificar las complicaciones a largo
(oscurecimiento de la ventana aortopulmonar)
plazo.
• Desviación del esófago (sonda nasogástrica) a la derecha instalaciones de bajos recursos bajas no deben demorar la transferencia
mediante la realización de evaluaciones exhaustivas de una amplia
mediastino, porque puede producirse rotura libre del hematoma contenida y
• Ensanchado banda paratraqueal
una muerte rápida de desangramiento. Todos los pacientes con un
• interfaces de paravertebrales ensanchados mecanismo de conclusiones sobre el perjuicio y simple pecho de rayos x
sugestivos de interrupción aórtica deben ser transferidos a una instalación
• Presencia de una tapa pleural o apical
capaz de diagnóstico rápido, definitivo y el tratamiento de esta lesión
• hemotórax izquierdo potencialmente letal.
positivos y falsos negativos pueden ocurrir con cada signo de rayos x, y, con poca
probabilidad de ruptura. Dolor primero debe ser controlada no más lejos es probable
necesario diagnóstico por imagen de la aorta, aunque el consultor quirúrgico dictará la necesidad de una mayor formación de imágenes. La ecocardiografía transesofágica (TEE) parece ser una herram
ESTUDIO DE SECUNDARIA 77
Pulmón
mediastino
segundo
desplazados contenido
abdominal
UN
pacientes que han sido sometidos a un lavado peritoneal diagnóstico. Los El tratamiento de la rotura esofágica consiste en gran drenaje del
procedimientos mínimamente invasivos endoscópicos (por ejemplo, espacio pleural y el mediastino con la reparación directa de la lesión.
laparoscopia y toracoscopia) pueden ser útiles en la evaluación de la Reparaciones realizadas a las pocas horas de la lesión mejorar el
membrana en los casos indeterminados. Operación de otras lesiones pronóstico del paciente.
abdominales a menudo revela una rotura diafragmática. El tratamiento consiste
en la reparación directa. Se debe tener cuidado al colocar un tubo de drenaje
torácico en pacientes con lesión de diafragma sospecha, como tubos pueden Manifestaciones de otro tipo de lesiones en el pecho
dañar inadvertidamente el contenido abdominal que se han convertido
desplazada en la cavidad torácica.
Durante la evaluación secundaria, el equipo de trauma debe buscar
otras lesiones torácicas importantes, como el enfisema subcutáneo;
Lesión por aplastamiento (asfixia traumática); y fracturas de costillas, el
La rotura esofágica Blunt esternón y la escápula. Aunque estas lesiones pueden no ser
inmediatamente peligrosa para la vida, que pueden potencialmente
trauma esofágico resultados más comúnmente de lesión causar una significativa morbilidad.
Advanced Trauma Life Support para los médicos Curso Manual Aprobado Los cambios necesarios Fecha
penetrante. Aunque es raro, el trauma contundente de esófago,
para el alumno, 9e
causado por la expulsión violenta del contenido gástrico hacia el
Colegio Americano de Cirujanos
KB
esófago
Figura de un fuerte golpe en la parte superior del abdomen,
# 04,10
puede serMedia
Libélula letal Group
si no se reconoce. Esta eyección contundente Enfisema subcutáneo
10/31/2011 baño
produce un desgarro lineal en el esófago inferior, permitiendo la
fuga en el mediastino. La mediastinitis resultante y la ruptura El enfisema subcutáneo puede ser resultado de una lesión de las vías
notario público
inmediata o retardada en el espacio pleural causa empiema. respiratorias, lesiones pulmonares, o, en raras ocasiones, la lesión por
estallido. Aunque esta condición no requiere tratamiento, los médicos
deben reconocer la lesión subyacente y tratarla. Si se requiere ventilación
El cuadro clínico de pacientes con rotura del esófago romo es idéntica con presión positiva, considerar la realización de toracostomía tubo en el
a la de rotura esofágica post-emético. El entorno clínico de la lesión lado del enfisema subcutáneo en caso de una tensión pneu- mothorax
esofágica es típicamente un paciente con un neumotórax o hemotórax desarrolla.
izquierdo sin una fractura de costilla que ha recibido un fuerte golpe en la
parte inferior del esternón o epigastrio y en el dolor o descarga fuera de
proporción con la lesión aparente. La materia particulada puede drenar
desde el tubo de pecho después de la sangre comienza a limpiar. La Aplastamiento lesión en el pecho
presencia de aire mediastinal también sugiere el diagnóstico, que a
menudo puede ser confirmada por estudios de contraste y / o Los resultados asociados con una lesión por aplastamiento en el pecho, o
esofagoscopia. asfixia traumática, incluyen parte superior del torso, facial, y plétora brazo
con petequias secundaria a aguda,
la compresión temporal de la vena cava superior. inflamación masiva pacientes con lesión en las costillas. Una deformidad palpable o visible
e incluso edema cerebral pueden estar presentes. lesiones asociadas sugiere fracturas de costillas. En estos pacientes, obtener una radiografía de
deben ser tratados. tórax principalmente para excluir otras lesiones intratorácicas y no
simplemente para identificar fracturas de costillas. Las fracturas de cartílagos
anterior o la separación de las uniones costocondrales tienen el mismo
Costillas, el esternón, y escapular Fracturas significado como fracturas de costillas, pero no son visibles en los exámenes
de rayos x. Técnicas especiales para las costillas radiografías no se
Las costillas son el componente más comúnmente lesionado de la caja consideran uso-ful, porque no pueden detectar todas las lesiones de nervio y
torácica, y las lesiones en las costillas son a menudo importantes. Dolor no ayudar a tomar decisiones de tratamiento; Además, son ex pensativo y
en movimiento típicamente resulta en entablillado del tórax, que perjudica requieren posicionamiento dolorosa del paciente. Taping, cinturones de
la ventilación, la oxigenación, y tos eficaz. La incidencia de atelectasia y costillas, y férulas externos están contraindicada. El alivio del dolor es
neumonía aumenta significativamente con enfermedad pulmonar importante para permitir una ventilación adecuada. bloque intercostal, la
preexistente. anestesia epidural, y analgésicos sistémicos son eficaces y pueden ser
necesarios. Temprana y el control del dolor agresivo, incluyendo el uso de
La escápula, húmero, y la clavícula, junto con sus inserciones musculares, narcóticos sistémicos y anestesia tópica, local o regional, mejora el resultado
proporcionar una barrera a la lesión de los nervios superior (1 a 3). Las en los pacientes con fracturas de costillas, el esternón, o escapular. El mayor
fracturas de la escápula, primera o segunda costilla o el esternón sugieren uso de CT ha resultado en la identificación de las lesiones no conocidas o
una magnitud de la lesión que coloca a la cabeza, el cuello, la médula espinal, diagnosticadas previamente, tales como lesiones aórticas mínimos y
los pulmones y grandes vasos en riesgo de lesión grave asociada. Debido a la neumotórax ocultas o subclínicos y hemotórax. Los médicos deben discutir el
gravedad de las lesiones asociadas, la mortalidad puede ser tan alta como tratamiento adecuado de estas lesiones ocultas con el consultor adecuado
35%. especialidad.
torácica más flexible es menos propensos a sufrir fracturas de costillas. Por lo evaluar los recursos del equipo en consecuencia.
tanto, la presencia de múltiples fracturas de costillas en pacientes jóvenes • Reconocer a los pacientes que han sufrido una intervención
implica una mayor transferencia de la fuerza que en los pacientes de edad
prehospitalaria, como la descompresión con aguja o drenaje del
avanzada.
tórax abierto, evaluar la respuesta del paciente y determinar la
necesidad de intervenciones oportunas adicionales.
BIBLIOGRAFÍA 79
si no se identifica rápidamente y se trata durante la revisión sobre el resultado de la ruptura contundente de la aorta torácica. J
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5
Abdominal y pélvica
TRAUMA
Cuando no controlada o no reconocido, pérdida de sangre por lesiones abdominales y pélvicas puede resultar en muerte evitable.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 5 Esquema
objetivos trabajo en equipo
mecanismo de la lesión
• Embotar
• Penetrante
• Explosión
Evaluación y gestión
• Historia
• Examen físico
• Los adjuntos al examen físico
• La evaluación de las lesiones penetrantes específicos
OBJETIVOS
Después de leer este capítulo y la comprensión de los componentes de 4. Utilice los procedimientos de diagnóstico apropiados para determinar
conocimiento del curso ATLS proveedor, usted será capaz de: si un paciente tiene una hemorragia en curso y / u otras lesiones
que pueden causar morbilidad y mortalidad tardía.
1. Identificar las regiones anatómicas del abdomen que son críticos en la evaluación y
VOLVERAL
norteVOLVER
norte ALÍNDICE
ÍNDICE ERRNVPHGLFRVRUJ 83
ERRNVPHGLFRVRUJ
T
y la sínfisis púbica inferior, y las líneas axilar anterior lateralmente. La
encuesta incluye una evaluación temprana de posibles y / mayor parte de las vísceras huecas están en riesgo cuando hay una
hemorragia intra-abdominal
que la evaluación o pélvica en
de la circulación pacientes
durante que han sufrido un
la primaria lesión en el abdomen anterior. los thoracoabdomen es el área inferior
traumatismo cerrado. Heridas penetrantes del torso entre el pezón y el a la línea del pezón anterior y la línea infraescapular posterior, y
perineo deben ser considerados como posibles causas de daño superior a los márgenes costales. Esta área comprende el
intraperitoneal. El mecanismo de la lesión, las fuerzas de la lesión, diafragma, el hígado, el bazo, y el estómago, y es algo protegida por
localización de la lesión, y el estado hemodinámico del paciente a el tórax óseo. Debido a que el diafragma se eleva al nivel del cuarto
determinar la prioridad y el mejor método de evaluación abdominal y espacio intercostal durante la espiración completa, las fracturas de
pélvica. las costillas inferiores y heridas penetrantes por debajo de la línea de
los pezones pueden lesionar las vísceras abdominales. los flanco es
lesiones abdominales y pélvicas no reconocidos siguen siendo causa el área entre la parte anterior y axilar posterior líneas desde el sexto
de muerte prevenible después del trauma del tronco. La rotura de una espacio intercostal a la cresta ilíaca. los espalda es el área situada por
víscera hueca y el sangrado de un órgano sólido o la pelvis ósea no detrás de las líneas axilares posterior de la punta de la escápula a
puede ser fácilmente reconocido. Además, la evaluación del paciente a las crestas ilíacas. Esto incluye los thoracoabdomen posteriores.
menudo se ve comprometida por la intoxicación por alcohol, el uso de Musculatura en el costado, la espalda y la región paraespinal actúa
drogas ilícitas, lesión en el cerebro o la médula espinal y lesiones a las como una protección parcial de una lesión visceral. El flanco y la
estructuras adyacentes, tales como las costillas y la columna vertebral. pérdidaespalda contienen el espacio retroperitoneal. Este espacio potencial
considerable de sangre puede estar presente en la cavidad abdominal sin es el área posterior de la membrana peritoneal del abdomen.
un cambio dramático en la apariencia externa o las dimensiones del Contiene la aorta abdominal; vena cava inferior; más del duodeno, el
abdomen y sin signos evidentes de irritación peritoneal. Cualquier paciente páncreas, los riñones y uréteres; los aspectos posteriores de la colon
que ha sufrido una lesión en el torso de un golpe directo, deceleración, ascendente y colon scending de-; y los componentes
explosión, o lesión penetrante debe considerar que tiene una, vascular, o retroperitoneales de la cavidad pélvica. Las lesiones en las
lesión pélvica visceral abdominal hasta que se demuestre lo contrario. estructuras viscerales retroperitoneales son difíciles de reconocer
porque ocurren profundamente dentro del abdomen y puede que no
presentan inicialmente con signos o síntomas de peritonitis.
Una revisión de la anatomía del abdomen, con énfasis en las Además, el espacio retroperitoneal no es muestreada por lavado
estructuras que son críticos en la evaluación y tratamiento de pacientes peritoneal diagnóstico (DPL) y se visualiza con mal evaluación
con traumatismos, se proporciona en ( norte FIGURA 5-1 ). enfocada con sonografía para trauma (FAST). los Cavidad pélvica es
el área rodeada por los huesos de la pelvis, que contiene la parte
inferior de la retroperitoneal y espacios intraperitoneales. Contiene
El abdomen está encerrado parcialmente por la parte inferior del tórax. los abdomen
anterior se define como el área entre los márgenes costales superiormente, los el recto,
ligamentos inguinales
norte FIGURA 5-1 Anatomía del abdomen. A. abdomen anterior y toraco-abdominal. SEGUNDO. Flanco. DO. Espalda. RE. Cavidad pélvica.
Mecanismo de la lesión 85
mecanismo de la lesión
embotar
esquila lesiones son una forma de lesión por aplastamiento que puede resultar
cuando un dispositivo de sujeción se usa inadecuadamente ( norte Figura 5-2a ). Los
segundo
pacientes heridos en accidentes de vehículos de motor y que caen desde alturas
considerables pueden sostener
norte FIGURA 5-2 Cinturón de regazo y un cubo de lesiones mango. A. Las lesiones pueden ser más
lesiones de desaceleración, en la que hay un movimiento diferencial de probable cuando un dispositivo de retención no está en la posición óptima.
las partes fijas y móviles del cuerpo. Los ejemplos incluyen SEGUNDO. Lesiones del intestino delgado “asa de cubo”.
penetrante
explosión
heridas por arma blanca y heridas de bala de baja energía causar daño
tisular por lacerante y lagrimeo. heridas de bala de alta transferencia de Explosiva lesión de dispositivos explosivos se produce a través de varios
energía cinética más energía, causando mecanismos, incluyendo fragmento de penetración
• lesión pancreática o duodenal lesión abdominal fallado • Comprender el papel que desempeña el
mecanismo de lesión en lesión
abdominal. No hay que subestimar la
La bolsa de aire
• Hiperextensión (sin
restricciones) • trayectorias de misiles pueden ser
alterados por volteo o la creación de
un camino secundario después de
golpear el hueso o fragmentación.
Esto puede resultar en lesiones a
distancia (en comparación con las
heridas cutáneas).
EVALUACIÓN Y GESTIÓN 87
puede establecer la presencia de lesiones abdominales y pélvicos que Inspección, auscultación, percusión y palpación
requieren control de la hemorragia urgente.
pacientes hemodinámicamente normales sin signos de peritonitis pueden
someterse a una evaluación más detallada para determinar la presencia En la mayoría de las circunstancias, el paciente debe estar totalmente
de lesiones que pueden causar morbilidad y mortalidad tardía. Esta desnudó para permitir una inspección minuciosa. Durante la inspección,
evaluación debe incluir repetidos exámenes físicos para identificar examinar la parte anterior y posterior del abdomen, así como la parte
cualquier signo de sangrado o peritonitis que puede desarrollarse con el inferior del pecho y el perineo, para las abrasiones y contusiones de los
tiempo. dispositivos de sujeción, laceraciones, heridas penetrantes, cuerpos
extraños empalados, evisceración de epiplón o el intestino, y el estado de
embarazo.
(Hematoma escrotal o de la sangre en el meato uretral), discrepancia Uretral, perineal, rectal, vaginal y examen glúteo
en la longitud del miembro, y la deformidad rotacional de una pierna sin
fractura obvia. En estos pacientes, evitar la manipulación manual de la
pelvis, ya que podría desalojar a un coágulo de sangre existente y La presencia de sangre en el meato uretral sugiere fuertemente una lesión uretral.
causar hemorragia posterior. Equimosis o hematoma del escroto y el perineo también es sugestiva de lesión uretral,
La palpación suave de la pelvis ósea para la ternura puede los pacientes que han sufrido un traumatismo cerrado, los objetivos de la exploración
proporcionar información útil sobre la presencia de fractura pélvica. La rectal son para evaluar el tono del esfínter y la integridad de la mucosa rectal y para
distracción de la pelvis no se recomienda durante la evaluación temprana identificar cualquier fractura palpables de la pelvis. La palpación de la próstata no es un
de lesiones, ya que puede empeorar o causar sangrado pélvico signo fiable de lesión uretral. En los pacientes con heridas penetrantes, el examen rectal
recurrente. El hemipelvis mecánicamente inestable migra cefálica debido se utiliza para evaluar el tono del esfínter y buscar sangre bruto, que puede indicar una
a las fuerzas musculares y gira hacia fuera secundaria al efecto de la perforación intestinal. No coloque una sonda urinaria en un paciente con un hematoma
gravedad sobre el hemipelvis inestable. La rotación externa de los perineal o sangre en el meato uretral antes de una evaluación definitiva de la lesión
resultados pelvis inestables en un aumento del volumen de la pelvis que uretral. fragmentos óseos de una fractura de la pelvis o heridas penetrantes pueden
puede acomodar un mayor volumen de sangre. La pelvis se pueden lacerar la vagina. Realizar un examen vaginal cuando se sospecha una lesión, tal como
estabilizar con un aglutinante o una hoja para limitar esta expansión. El en presencia de laceración complejo perineal, fractura pélvica, o trans- herida de bala
aglutinante debe estar centrado sobre los trocánteres mayores en lugar pélvica. En mujeres que menstrúan que no responden, examinar la vagina para detectar
de sobre las crestas ilíacas. La presencia de anomalías neurológicas de la presencia de tampones; deja en su lugar, pueden causar sepsis tardía. La región
las extremidades inferiores o heridas abiertas en el flanco, el perineo, la glútea se extiende desde las crestas ilíacas a los pliegues de los glúteos. Penetrantes
vagina, o en el recto puede ser evidencia de inestabilidad pélvica tórica. lesiones en esta área se asocian con hasta una incidencia de 50% de las lesiones
Un anteroposterior (AP) x-ray de la pelvis es un complemento útil para intra-abdominal significativos, incluyendo lesiones rectales por debajo de la reflexión
identificar una fractura pélvica, dadas las limitaciones de examen clínico. peritoneal. Estas heridas exigen una evaluación de este tipo de lesiones. En mujeres
(Véase el Apéndice G:. Habilidades circulación) que menstrúan que no responden, examinar la vagina para detectar la presencia de
tampones; deja en su lugar, pueden causar sepsis tardía. La región glútea se extiende
desde las crestas ilíacas a los pliegues de los glúteos. Penetrantes lesiones en esta área
heridas exigen una evaluación de este tipo de lesiones. En mujeres que menstrúan que
ilíacas a los pliegues de los glúteos. Penetrantes lesiones en esta área se asocian con hasta una inciden
Repetida manipulación de una • La palpación suave de la pelvis
múltiples exámenes y distracción Después de diagnosticar y tratar problemas con de un paciente de las vías
de la pelvis. respiratorias, la respiración y la circulación, los médicos frecuentemente se insertan
tubos gástricos y catéteres urinarios como adjuntos a la valoración primaria.
• Aplicar un aglomerante pélvica correcta y
obesos pueden enmascarar heridas, cuerpos extraños y lesiones. Los objetivos terapéuticos de un tubo gástrico colocado temprano en la
lesiones penetrantes y aumentar la valoración primaria incluyen el alivio de la dilatación gástrica aguda y la
dificultad de evaluación abdominal y descompresión del estómago antes de realizar DPL (si es necesario).
pélvica. tubos gástricos pueden reducir la incidencia de aspiración en estos
casos. Sin embargo, pueden provocar vómitos en un paciente con un
reflejo nauseoso activo. La presencia de sangre en el contenido gástrico
EVALUACIÓN Y GESTIÓN 89
del tubo nasal a través de la lámina cribosa en el cerebro. y se puede lograr ya sea con FAST o DPL. La única contraindicación
para estos estudios es una indicación existente para la laparotomía.
Un catéter urinario colocado durante la reanimación aliviará
retención, identificar sangrado, permitir el monitoreo de la producción de Los pacientes con los siguientes hallazgos requieren una evaluación
orina como un índice de la perfusión tisular, y descomprimir la vejiga adicional abdominal para identificar o excluir una lesión intraabdominal:
antes de DPL (si se realiza). Una vejiga llena mejora las imágenes de la
pelvis del ayuno. Por lo tanto, si RÁPIDO se está considerando, retrasar
la colocación de un catéter urinario hasta después de que se complete • sensorio alterado
la prueba. hematuria bruto es una indicación de un traumatismo en el
• alteración de la sensibilidad
tracto genitourinario, incluyendo el riñón, los uréteres y la vejiga. La
ausencia de hematuria no excluye una lesión en el tracto genitourinario. • La lesión de las estructuras adyacentes, tales como costillas inferiores, la pelvis
puede pasar en los senos y la cavidad cara; en lugar de utilizar una sonda
orogástrica.
craneal.
Los pacientes pediátricos tienen altos • Un tubo gástrico puede ser Los rayos X para Abdominal Trauma
índices de distensión gástrica aguda beneficiosa en pacientes
después de un traumatismo. pediátricos para reducir los Una radiografía de tórax AP se recomienda para la evaluación de pacien-
riesgos de aspiración y la tes con multisistémica traumatismo cerrado. Hemodyna- pacientes bras
estimulación vagal. anormales con penetración abdo- minal heridas no requieren de
inspección por rayos X en el departamento de emergencia (ED). Si el
Paso de un tubo gástrico puede ser • Para evitar lesiones iatrogénicas, paciente está hemodinámicamente normal y tiene un traumatismo
imposible en pacientes con hernias no continuará intentando penetrante por encima del ombligo o una lesión toracoabdominal
de hiato (más común en adultos colocación de sonda sospecha, un pecho en posición vertical x-ray es útil para excluir un
mayores). nasogástrica si varios intentos no hemotórax o neumotórax asociado, o para determinar la presencia de aire
tienen éxito. la colocación intraperitoneal. Con marcadores radiopacos o clips aplicados a todas las
eventual puede requerir heridas de entrada y salida, una supina abdominal de rayos x se puede
asistencia radiológica o de otro obtener pacientes hemodinámicamente normales traumatismo penetrante
tipo. para demostrar la trayectoria del misil y determinar la presencia de aire
retroperitoneal. La obtención de dos puntos de vista (es decir, AP y lateral)
puede permitir la orientación espacial de cuerpos extraños. Un AP
Radiografía de la pelvis puede ayudar a establecer el origen de la pérdida
de sangre en pacientes hemodinámicamente anormales y en pacientes
Otros estudios con dolor pélvico o sensibilidad. Una alerta, paciente despierto y sin dolor
pélvico o sensibilidad no requiere una radiografía pélvica.
Con una preparación y un enfoque de equipo organizado, el examen
físico se puede realizar muy rápidamente.
En los pacientes con anormalidades hemodinámicas, exclusión rápida de
la hemorragia intra-abdominal es necesario
de reanimación blandos
desventajas • invasiva • Depende del operador • Alto costo y el tiempo más largo
• El riesgo de lesión relacionada con el • gas intestinal y aire subcutánea • La radiación y la exposición de contraste
intravenoso
procedimiento distorsionan las imágenes
• Requiere gástrica y descompresión de • Puede faltar el diafragma, el intestino, y las • Puede faltar lesiones del diafragma
orina para la prevención de lesiones pancreáticas • Puede perder algunas lesiones intestinales y
pancreáticas
complicaciones • No evalúa por completo las
• no repetible estructuras retroperitoneales • Requiere el transporte desde el área de
reanimación
• Interfiere con la interpretación de la TC • No visualizar el aire
posterior o FAST extraluminal
• baja especificidad • hábito corporal puede limitar la claridad de la
indicaciones • hemodinámica anormales en trauma • hemodinámica anormales en trauma • hemodinámica normales en trauma
abdominal romo abdominal romo abdominal cerrado o penetrante
• El trauma penetrante abdominal sin • El trauma penetrante abdominal sin • Penetrando hacia atrás / trauma flanco sin
otras indicaciones para una laparotomía otras indicaciones para una otras indicaciones para una laparotomía
Evaluación centrado con sonografía para trauma fosa, y la pelvis o fondo de saco de Douglas ( norte FIGURA 5-5A ).
Después de hacer una exploración inicial, los médicos pueden realizar una o
Cuando es realizada por personas debidamente capacitadas, rápida es varias exploraciones repetidas para detectar hemoperitoneo progresiva ( norte Figura
una aceptado, rápida y fiable de estudio para la que se identifica líquido 5-5b ). Rápido puede ser realizado en la cabecera del paciente en la sala de
intraperitoneal ( norte FIGURA 5-4 ). Tiene la ventaja de ser repetible y reanimación al mismo tiempo se llevan a cabo otros procedimientos de
también puede detectar el taponamiento cardíaco, una de las causas de diagnóstico o terapéuticos. Ver Apéndice G: Habilidades de Circulación , y
hipotensión nonhypovolemic.
rápida de video en MyATLS aplicación móvil.
RÁPIDO incluye el examen de cuatro regiones: el saco
pericárdico, la fosa hepatorrenal, esplenorrenal
El lavado peritoneal diagnóstico
trampa prevención
DPL es otro estudio realizado rápidamente para identificar hemorragia ( norte
FIGURA 5-6 ). Debido a que puede alterar significativamente exámenes
RÁPIDO examen de • Reconocer que la obesidad puede degradar las
posteriores del paciente, el equipo quirúrgico el cuidado del paciente
falsos negativos imágenes obtenidas con FAST.
debe realizar el DPL. Tenga en cuenta que la RDP requiere la
• Mantener un alto índice de sospecha.
descompresión gástrica y urinaria para la prevención de
• Utilice pruebas de diagnóstico alternativa y / o
complicaciones. La técnica es más útil en pacientes que están
evaluación (s) de repetición.
hemodinámicamente anormal con trauma abdominal cerrado o en
• Reconocer que RÁPIDO es insensible para
pacientes con trauma penetrante con múltiples trayectorias
el diagnóstico de lesión visceral hueco.
tangenciales cavitarias o aparentes. Finalmente,
EVALUACIÓN Y GESTIÓN 91
norte FIGURA 5-4 Evaluación centrado con ecografía para Trauma (FAST). En RÁPIDO, norte FIGURA 5-6 Diagnostic Peritoneal lavado (DPL). DPL es un procedimiento realizado
la tecnología de ultrasonido se utiliza para detectar la presencia de hemoperitoneo. rápidamente, invasivo que es sensible para la detección de hemorragia intraperitoneal.
Tomografía computarizada
norte FIGURA 5-5 A. localizaciones de la sonda. SEGUNDO. rápido de la imagen del cuadrante superior Las tomografías computarizadas proporcionan información relativa a la lesión de un
derecho que muestra el hígado, el riñón, y el líquido libre. órgano específico y extensión, y pueden diagnosticar
retroperitoneal y lesiones de órganos pélvicos que son difíciles de evaluar se detiene, el paciente orina espontáneamente, o la incomodidad informes de
con un examen físico, rápido y DPL. Las contraindicaciones relativas para los pacientes. 50 ml adicionales de contraste se infundieron para asegurar
el uso de la TC incluyen una demora hasta que el escáner está disponible, distensión de la vejiga. pre-drenaje anterior-posterior, llenado y drenaje
un paciente que no coopera que no pueden ser sedado con seguridad, y la post-radiografías son esenciales para excluir definitivamente lesión de la
alergia al agente de contraste. La TC puede pasar por alto algunos vejiga. Evaluación CT de la vejiga y pelvis (cistografía CT) es un estudio
gastrointestinal, diafragmática, y las lesiones pancreáticas. En ausencia de alternativo que produce información adicional acerca de los riñones y los
lesiones hepáticas o esplénicas, la presencia de líquido libre en la cavidad huesos pélvicos. lesiones del sistema urinario sospechosos se evalúan mejor
abdominal sugiere una lesión en el tracto gastrointestinal y / o su mediante tomografía computarizada con contraste. Si la TC no está
mesenterio, y muchos cirujanos de trauma creen este hallazgo para ser disponible,
una indicación para la intervención quirúrgica temprana.
pielograma intravenoso (IVP) proporciona una alternativa. Una alta
dosis, inyección rápida de contraste renal ( “screening IVP”) se realiza
usando 200 mg de peso corporal de yodo / kg. Visualización de los
cálices renales en una radiografía abdominal debería aparecer 2
La laparoscopia diagnóstica o toracoscopia minutos después de que se ha completado la inyección. no
visualización renal unilateral se produce con un riñón ausente,
La laparoscopia diagnóstica es un método aceptado para evaluar trombosis, o avulsión de la arteria renal, y la interrupción masiva del
una hemodinámicamente normal, penetrante paciente trauma con parénquima. No visualización puede justificar más evaluación
potencial lesión tangencial y sin indicación para la laparotomía. La radiológica.
laparoscopia es útil para diagnosticar lesión diafragmática y la
penetración peritoneal. La necesidad de anestesia general limita su Las lesiones aisladas a las estructuras gastrointestinales retroperitoneales
utilidad. (por ejemplo, el duodeno, ascendente o descendente de colon, el recto, el
tracto biliar, y páncreas) no puede
prematura de hemorragia o
• Reconocer los factores que pueden
limitar la utilidad de la exploración
muerte tardía de una lesión física.
• uretrografía visceral.
• Use auxiliares diagnósticos tales como RÁPIDO,
• cistografía DPL, y la TC para ayudar en el diagnóstico de
la lesión.
• pielografía intravenosa
• estudios de contraste gastrointestinales Evaluación con examen físico y • Mantener un alto índice de sospecha de
lesión abdominal / pélvica en
adjuntos tales como ultrasonidos
pacientes obesos con el potencial de
uretrografía se debe realizar antes de la inserción de un catéter y rayos X puede verse
lesión abdominal, independientemente
urinario cuando se sospecha una lesión uretral. El uretrograma se comprometida en pacientes del mecanismo.
realiza con un catéter urinario 8 Francés asegurado en el meato por la obesos.
inflación de balón para
• Reconocer las limitaciones potenciales de los
1,5 a 2 ml. Aproximadamente de 30 a 35 ml de material de contraste complementos de imaginología.
sin diluir se instila con presión suave. En los hombres, una radiografía
se toma con una proyección anteroposterior y con ligero estiramiento
Al parecer, las lesiones abdominales • precoz y un tratamiento agresivo es
del pene hacia uno de los hombros del paciente. Un estudio adecuado
esencial para obtener resultados
muestra de reflujo de contraste en la vejiga. UN cistografía o cistografía y pélvicas menores pueden provocar
óptimos.
CT es el método más eficaz de diagnóstico de una rotura vesical una hemorragia grave en personas
• Hacer una pronta determinación del
peritoneal intraperitoneal o extra. Un cuerpo de la jeringa es attach- ed mayores frágiles,, así como las
grado de coagulopatía e iniciar la
al catéter permanente de la vejiga y se mantuvo 40 cm por encima del personas que reciben tratamiento reversión, cuando sea apropiado.
paciente. Luego 350 ml de contraste soluble en agua puede fluir en la anticoagulante.
vejiga hasta que o bien el flujo
EVALUACIÓN Y GESTIÓN 93
útiles. Sin embargo, el cirujano que en última instancia se preocupa por el la lesión intra-abdominal en verdaderamente tangencial (por ejemplo, penetrar en
no demuestran indicaciones de laparotomía inmediata, opciones de DPL también se puede utilizar en este tipo de pacientes como una prueba de
diagnóstico menos invasivos incluyen exámenes serie físicos (con o detección temprana. Un DPL positivo es una indicación para una laparotomía
sin exámenes de FAST serie), tomografías computarizadas doble o urgente. Sin embargo, DPL puede no detectar lesiones de colon retroperitoneales.
triple de contraste, y DPL. En los pacientes con heridas posteriores a
la línea axilar anterior, el examen de serie para el desarrollo de la
peritonitis es muy preciso en la detección de lesiones neal e
intraperitoneal retroperito-. Las indicaciones para la laparotomía
CT doble o triple con contraste es un estudio de consumo de tiempo se requiere un juicio quirúrgico para determinar el tiempo y la necesidad
que puede evaluar con más detalle el colon retroperitoneal en el lado de de laparotomía ( norte FIGURA 5-7 ). Las siguientes indicaciones son de uso
la herida. La precisión es comparable a la de los exámenes físicos de común para facilitar el proceso de toma de decisiones en este sentido:
serie. Sin embargo, el TC debe permitir el diagnóstico precoz de lesiones
cuando se realiza correctamente. En raras ocasiones, las lesiones
retroperitoneales pueden ser detectados por los exámenes de serie y • Blunt trauma abdominal con hipotensión, con una
contraste CT. A principios seguimiento ambulatorio es obligatorio evidencia positiva FAST o clínica de hemorragia
después del período de 24 horas de observación hospitalaria debido a la
intraperitoneal, o sin otra fuente de sangrado
presentación sutil de ciertas lesiones del colon.
• La peritonitis
Evaluación con examen físico, • Mantener un alto índice de sospecha • aire libre, aire retroperitoneal, o rotura del
ultrasonido, y los rayos X se ve de lesión abdominal / pélvica en el
hemidiafragma
comprometida en los pacientes paciente obeso independientemente
blanca abdominal.
• exámenes físicos de serie no son una
opción en pacientes
hemodinámicamente anormales y
aquellos con peritonitis o
evisceración.
• TC, DPL, y FAST no están indicados
en pacientes hemodinámicamente
anormales o aquellos con peritonitis
o evisceración con trauma
penetrante abdominal.
norte FIGURA 5-7 Laparotomía. Se requiere una decisión quirúrgica para determinar el
momento y la necesidad de laparotomía.
EVALUACIÓN Y GESTIÓN 95
• Romo o trauma penetrante abdominal con la aspiración del Por el contrario, el nivel de amilasa puede ser elevado a partir de
contenido gastrointestinales, fibras vegetales, o la bilis desde fuentes no pancreáticas. Doble contraste CT puede no identificar
DPL, o aspiración de 10 cc o más de sangre en pacientes traumatismo pancreático significativo en el período después de la
anormales hemodinámicamente lesión inmediata (hasta 8 horas). Puede repetirse, o realiza otras
imágenes de páncreas, si se sospecha una lesión. La exploración
quirúrgica del páncreas puede estar justificada siguiente estudios
diagnósticos equívocos.
El hígado, el bazo y los riñones son los órganos implicados Las lesiones genitourinarias
predominantemente después de un trauma contundente, al- aunque la
incidencia relativa de perforación visceral hueco, y lesiones de la médula Contusiones, hematomas y equimosis de la espalda o en el flanco son
lumbar aumenta con el uso incorrecto del cinturón de seguridad (véase la marcadores de lesión renal subyacente potencial y garantizan una
Tabla 5-1). El diagnóstico de las lesiones en el diafragma, duodeno, páncreas, evaluación (CT o IVP) de las vías urinarias. hematuria bruto es una
sistema genitourinario, y el intestino delgado puede ser difícil. La mayoría de indicación para la formación de imágenes del tracto urinario. hematuria
las lesiones penetrantes son diagnosticados en la laparotomía. Gross y hematuria microscópica en pacientes con un episodio de choque
son marcadores de mayor riesgo de lesiones abdominales renales. Una
TC abdominal con contraste IV puede documentar la presencia y extensión
de una lesión renal romo, que con frecuencia puede ser tratada sin cirugía.
Las lesiones del diafragma La trombosis de la arteria renal y la interrupción del pedículo renal
secundaria a la deceleración son lesiones raros en los que hematuria
lágrimas Blunt pueden ocurrir en cualquier parte de cualquiera de diafragma, puede estar ausente, aunque el paciente puede tener dolor abdominal
aunque el hemidiafragma izquierdo es más a menudo lesionado. Una lesión intenso. Con cualquiera de lesión, un PIV, CT, o arteriografía renal puede
común es de 5 a 10 cm de longitud y consiste en la hemidiafragma ser útil en el diagnóstico. Una fractura pélvica anterior por lo general está
posterolateral izquierda. Anomalías en la radiografía de tórax inicial incluyen presente en los pacientes con lesiones uretrales. interrupciones uretrales
la elevación o “desenfoque” del hemidiafragma, hemotórax, una sombra de se dividen en los de arriba (posterior) y por debajo (anterior) del diafragma
gas anormal que oscurece el hemidiafragma, o un tubo gástrico posicionado urogenital. Una lesión uretral posterior se asocia generalmente con
en el pecho. Sin embargo, la radiografía de tórax inicial puede ser normal en lesiones multisistémicas y fracturas de pelvis, mientras que un anteriores
un pequeño porcentaje de pacientes. Sospechar este diagnóstico para resultados lesión uretral de un impacto de montar a horcajadas y puede
cualquier herida penetrante de la thoracoabdomen, y confirmar con la ser una lesión aislada.
laparotomía, toracoscopia o laparoscopia.
la ruptura del duodeno se encuentra clásicamente en los conductores sin lesión Blunt a los intestinos resulta generalmente de desaceleración
restricciones involucradas en impacto frontal accidentes de tráfico y los súbita con la posterior rasgado cerca de un punto fijo de unión, en
pacientes que sufren golpes directos en el abdomen, como el de manillar particular si el cinturón de seguridad del paciente fue colocado
de la bicicleta. Un aspirado gástrico con sangre o aire retroperitoneal en incorrectamente. A transversal, equimosis lineal en la pared abdominal
una radiografía abdominal o TC deben plantear la sospecha de esta (señal del cinturón de seguridad) o fractura distracción lumbar (es decir,
lesión. Una serie superior gastrointestinal de rayos x, de doble contraste la fractura de Chance) en rayos x debe alertar a los médicos la
CT, o laparotomía emergente está indicado para pacientes de alto riesgo. posibilidad de lesión intestinal. Aunque algunos pacientes tienen dolor
abdominal temprana y la ternura, el diagnóstico de lesiones de víscera
hueca puede ser difícil ya que no siempre se asocian con hemorragia.
lesiones pancreáticas a menudo son el resultado de un golpe directo en Las lesiones de órganos sólidos
epigastrio que comprime el páncreas contra la columna vertebral. Un
nivel normal de amilasa sérica temprana no excluye traumatismo Las lesiones en el hígado, bazo y riñón que resultan en shock,
pancreático principal. anomalía hemodinámica, o evidencia de
hemorragia continua son indicaciones de laparotomía urgente. lesiones Mecanismo de la lesión y Clasificación
de órganos sólidos en pacientes hemodinámicamente normales a
menudo puede ser de forma conservadora. Admitir a estos pacientes en lesiones del anillo pélvico puede ocurrir después de un accidente de tráfico,
el hospital para observación cuidadosa, y la evaluación por un cirujano es accidente de motocicleta, colisión con un peatón-vehículo, lesión por
esencial. aplastamiento directa o caída. Las fracturas pélvicas se clasifican en cuatro tipos,
lesión víscera hueca concomitante se produce en menos de 5% de los pacientes en base a patrones de fuerza lesión: compresión AP, la compresión lateral, de
inicialmente diagnosticados con lesiones de órganos sólidos aislados. cizallamiento vertical, y el mecanismo combinaron ( norte FIGURA 5-8 ).
UN segundo do
norte FIGURA 5-8 Las fracturas pélvicas. A. AP fractura de compresión. SEGUNDO. fractura por compresión lateral. DO. fractura de cizalladura vertical.
EVALUACIÓN Y GESTIÓN 97
aspectos del anillo. Esta cizalladura vertical, interrumpe los ligamentos en instalaciones que no cuentan con los recursos necesarios para gestionar
sacroespinoso y sacrotuberosos y conduce a una gran inestabilidad pélvica. Una definitivamente la hemorragia asociada. En tales casos, los miembros del equipo de
caída desde una altura mayor de 12 pies comúnmente resulta en una lesión trauma pueden utilizar técnicas simples para estabilizar la pelvis del paciente antes
cortante vertical. La mortalidad en pacientes con todos los tipos de fracturas de de la transferencia. Debido a lesiones pélvico asociado con la hemorragia mayor
pelvis es de aproximadamente uno de cada seis (rango de 5% -30%). La giran externamente la hemipelvis, la rotación interna de los miembros inferiores
mortalidad se eleva a aproximadamente uno de cada cuatro (rango de 10% -42%) puede ayudar en el control de la hemorragia mediante la reducción de volumen de
en los pacientes con fracturas de pelvis cerrados y la hipotensión. En los la pelvis. Mediante la aplicación de un soporte directamente a la pelvis del paciente,
pacientes con fracturas de pelvis abiertas, la mortalidad es de aproximadamente los médicos pueden entablillar la pelvis rotas y reducir aún más el potencial
50%. La hemorragia es el principal factor potencialmente reversible que hemorragia pélvica.
contribuye a la mortalidad. (Ver Apéndice G: Habilidades de Circulación .)
Una hoja, aglutinante de la pelvis, o cualquier otro dispositivo pueden producir
suficiente fijación temporal para la pelvis inestables cuando se aplica a nivel de
los trocánteres mayores del fémur ( norte FIGURA 5-9 ). ( Ver también Carpeta de
vídeo pélvica en MyATLS aplicación móvil. ) En los casos de lesiones cizalladura
administración vertical, la tracción longitudinal aplicada a través de la piel o el esqueleto
también puede ayudar a proporcionar estabilidad. Esto se debe hacer con la
El tratamiento inicial de shock hipovolémico asociado con una interrupción consulta de un especialista en ortopedia. aglutinantes pélvicos externos son un
importante pélvica requiere control rápido hemor- Rhage y la reanimación procedimiento de emergencia temporal. La aplicación adecuada es obligatoria, y
con líquidos. control de la hemorragia se logra a través de la estabilización los pacientes con ligantes pélvicos requiere una vigilancia cuidadosa.
mecánica del anillo pélvico y de contra-presión externa. Los pacientes con aglutinantes ajustados o los que han quedado en la posición de prolongada
estas lesiones pueden ser evaluados y tratados inicialmente
segundo
California re
norte FIGURA 5-9 La estabilización de la pelvis. A. aglutinante pélvico. SEGUNDO. estabilización pélvica mediante una hoja. DO. Antes de la aplicación de aglutinante pélvica. RE. Después de la aplicación de
aglutinante pélvica.
trampa prevención
y / o medidas operativas.
durante 24 horas.
• Desarrollar un plan para el control
paciente anciano con la historia evidencia de hemorragia norte Figura 5-10 Las fracturas pélvicas y shock hemorrágico Gestión
subcutánea. algoritmo.
de una caída.
• Reconocer que, en pacientes frágiles,
BIBLIOGRAFÍA 99
para el sangrado o la contaminación intra-abdominal desde el tracto • El mantenimiento de un alto índice de sospecha relacionada con
gastrointestinal mediante la realización de un FAST o DPL. vascular oculto y lesiones retroperitoneales
• Selección de maniobras diagnósticas especiales, según sea necesario, 13. Dischinger PC, Cushing BM, Kerns TJ. patrones de lesiones
realizado con una mínima pérdida de tiempo asociadas con la dirección del impacto:
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6 TRAUMA DE LA CABEZA
El objetivo principal del tratamiento para los pacientes con sospecha de lesión cerebral traumática es prevenir la lesión cerebral secundaria.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 6 Esquema
objetivos evaluación secundaria
• Los anticonvulsivos
Revisión fisiología
• Presión intracraneal El manejo quirúrgico
• Monro-Kellie Doctrina • Las
cabelludo
heridas del cuero
• Gravedad de la lesión
• Morfología pronóstico
OBJETIVOS
Después de leer este capítulo y la comprensión de los componentes de 3. Describir los componentes de un examen neurológico centrado.
conocimiento del curso ATLS proveedor, usted será capaz de:
1. Describe la anatomía básica intracraneal y los principios fisiológicos 4. Explicar el papel de la reanimación adecuada para limitar la lesión cerebral
de la presión intracraneal, la doctrina de Monro-Kellie, y el flujo secundaria.
sanguíneo cerebral.
5. Identificar las consideraciones para la transferencia de paciente, la admisión, la consulta,
2. Describir la evaluación primaria y la reanimación de los pacientes con y la descarga de los pacientes con lesiones en la cabeza.
VOLVERAL
norteVOLVER
norte ALÍNDICE
ÍNDICE ERRNVPHGLFRVRUJ 103
ERRNVPHGLFRVRUJ
dentro de una comunidad en particular. Para las instalaciones que no tienen cobertura
a un hospital; De hecho, casi el 90% de las muertes relacionadas con el trauma temprano en el curso del tratamiento. norte CUADRO 6-1 Muestra información importante
prehospitalario implican lesión cerebral. Aproximadamente el 75% de los para comunicar la hora de consultar a un neurocirujano de un paciente con lesión
pacientes con lesiones cerebrales que reciben atención médica puede ser cerebral traumática.
categorizado como teniendo lesiones leves, 15% como moderado, y el 10%
como grave. Los datos más recientes de los Estados Unidos estiman 1.700.000
lesiones cerebrales traumáticas (LCT) se registran cada año, incluyendo
275.000 hospitalizaciones y 52.000 muertes. anatomía de la opinión
sobrevivientes de TBI se dejan a menudo con alteraciones neuropsicológicas Una revisión de la anatomía craneal incluye el cuero cabelludo, el cráneo,
que dan lugar a discapacidades que afectan el trabajo y la actividad social. Cada meninges, cerebro, sistema ventricular, y compartimentos intracraneales ( norte FIGURA
año, se estima que entre 80.000 y 6-1 ).
6-1 caja de consulta de neurocirugía para pacientes con lesión cerebral traumática
Al consultar a un neurocirujano de un paciente con lesión cerebral traumática, comunicar la siguiente información:
• estado respiratorio y cardiovascular del paciente (particularmente la • Presencia y tipo de lesiones asociadas
presión sanguínea y la saturación de oxígeno) • Resultados de los estudios de diagnóstico, en particular tomografía computarizada (si
• Los resultados del examen neurológico, incluyendo la puntuación GCS (en está disponible)
particular la respuesta de motor), tamaño de la pupila, y la reacción a la luz • El tratamiento de la hipotensión o hipoxia
• El uso de anticoagulantes
vellosidades
aracnoideas
seno recto
Cerebelo
Espacio
subaracnoideo
acueductoventrículo
Cuarto cerebral
plexo
Cerebrocoroideo
medio del Canal central de la
cuerda
la médula espinal
para el alumno, 9e
Colegio Americano de Cirujanos
Figura # 06,01
Libélula Media Group
11/23/2011
norte FIGURA 6-2 Las tres capas de las meninges son la duramadre, aracnoides y piamadre.
membrana fibrosa que se adhiere firmemente a la superficie interna del y la orientación espacial, el lóbulo temporal regula ciertas funciones
cráneo. En sitios específicos, la duramadre se divide en dos “hojas” que de la memoria, y el lóbulo occipital es responsable de la visión.
encierran las grandes senos venosos, que proporcionan el drenaje
venoso importante del cerebro. La línea media desagües superiores El tronco cerebral se compone del mesencéfalo, protuberancia y
seno sagital en los senos transversales y sigmoideas bilaterales, que médula. La protuberancia del cerebro medio y superior contienen el
son generalmente más grandes en el lado derecho. Laceración de sistema reticular activador, que es responsable del estado de alerta.
estos senos venosos puede dar lugar a una hemorragia masiva. centros vitales cardiorrespiratorios residen en la médula, que se extiende
a la baja para conectar con la médula espinal. Incluso pequeñas lesiones
en el tronco del encéfalo pueden estar asociados con déficits
arterias meníngeos se encuentran entre la duramadre y la superficie neurológicos graves.
interna del cráneo en el espacio epidural. fracturas de cráneo
superpuestas pueden lacerar estas arterias y causar un hematoma El cerebelo, responsable principalmente de la coordinación y el
epidural. El recipiente meníngea lesionado con mayor frecuencia es la equilibrio, proyectos posteriormente en la fosa posterior y se conecta a la
arteria meníngea media, que está situada sobre la fosa temporal. Un médula espinal, el tronco encefálico y hemisferios cerebrales.
hematoma en expansión de una lesión arterial en esta ubicación puede
conducir a un rápido deterioro y muerte. Los hematomas epidurales
pueden también resultar de la lesión de los senos durales y de fracturas
de cráneo, que tienden a expandir lentamente y poner menos presión en sistema ventricular
el cerebro subyacente. Sin embargo, la mayoría de los hematomas
epidurales constituyen emergencias que amenazan la vida que deben Los ventrículos son un sistema de espacios y acueductos CSF-llenado dentro
ser evaluados por un neurocirujano tan pronto como sea posible. del cerebro. CSF se produce constantemente dentro de los ventrículos y se
absorbe sobre la superficie del cerebro. La presencia de sangre en el LCR
puede perjudicar su reabsorción, lo que resulta en aumento de la presión
intracraneal. lesiones edema y de masas (por ejemplo, hematomas) pueden
Por debajo de la duramadre es una segunda capa meníngea: la causar borramiento o desplazamiento de los ventrículos normalmente
delgada, aracnoides transparente. Debido a la duramadre no está unido simétricas, que se pueden identificar fácilmente en la TC cerebro.
a la membrana aracnoides subyacente, un espacio potencial entre estas
capas existe (el espacio subdural), en la que se puede producir
hemorragia. En lesión cerebral, la reducción de las venas que viajan
desde la superficie del cerebro a los senos venosos dentro de la
duramadre puede romper, lo que lleva a la formación de un hematoma compartimentos intracraneales
subdural.
particiones meníngeos difíciles separan el cerebro en regiones. La
La tercera capa, la piamadre, está firmemente unido a la tienda del cerebelo divide la cavidad intracraneal en los
superficie del cerebro. El líquido cefalorraquídeo (LCR) llena el compartimentos supratentoriales y infratentoriales. Los pases del
espacio entre la aracnoides hermético y la piamadre (el espacio mesencéfalo a través de una abertura llamada el hiato tentorial o
subaracnoideo), amortiguando el cerebro y la médula espinal. muesca. El nervio oculomotor (nervio craneal III) corre a lo largo del
Hemorragia en este espacio lleno de líquido (subaracnoidea Rhage borde de la tienda del cerebelo y puede llegar a ser comprimido
hemor-) con frecuencia acompaña contusión cerebral y lesiones a contra ella durante la herniación del lóbulo temporal. Las fibras
los principales vasos sanguíneos en la base del cerebro. parasimpáticas que constriñen los alumnos acostarse sobre la
superficie de la tercera nervio craneal; compresión de estas fibras
superficiales durante hernia causa la dilatación de la pupila debido a
UN- actividad simpática opuesta, a menudo referido como un alumno
“soplado” ( norte FIGURA 6-3 ).
cerebro
El cerebro consiste en el cerebro, tronco encefálico y cerebelo. El La parte del cerebro que normalmente se hernia a través de la
cerebro se compone de los hemisferios derecho e izquierdo, que están muesca tentorial es la parte medial del lóbulo temporal, conocida
separados por la hoz del cerebro. El hemisferio izquierdo contiene los como la uncus ( norte FIGURA 6-4 ). ación herni- Uncal también causa la
centros del lenguaje en las personas prácticamente todos diestros y en compresión del tracto corticoespinal (piramidal) en el cerebro medio.
más del 85% de las personas zurdas. Los controles del lóbulo frontal de El tracto motor cruza al lado opuesto en el foramen magnum, por lo
función ejecutiva, las emociones, la función motora, y, en el lado que la compresión en el nivel de los resultados del cerebro medio en
dominante, expresión del habla (áreas del lenguaje del motor). El lóbulo debilidad del lado opuesto del cuerpo (contralateral hemiparesia). dilat-
parietal dirige la función sensorial pupilar ipsolateral
presión intracraneal
Monro-Kellie doctrina
y norte FIGURA 6-6 ). Así, muy temprano después de la lesión, una masa tal como un
coágulo de sangre puede ampliar mientras que el ICP permanece normal. Sin
embargo, una vez que se ha alcanzado el límite de desplazamiento de CSF y
intravascular de la sangre, ICP aumenta rápidamente.
TBI que es lo suficientemente grave como para causar coma, pueden reducir
notablemente el flujo sanguíneo cerebral (FSC) durante las primeras horas después de
la lesión. CBF suele aumentar en los próximos 2 a 3 días, pero para los pacientes que
norte FIGURA 6-4 Lateral (Uncal) Hernia. Una lesión de la arteria meníngea media
secundaria a una fractura del hueso temporal puede causar hematoma epidural
temporal. El uncus comprime el tronco cerebral superior, que implica el sistema reticular
Advanced Trauma Life Support para los médicos Curso Manual
(disminuyendo GCS),
para el alumno, 9e el nervio oculomotor (cambios pupilares), y el tracto corticoespinal
en el Colegio
cerebroAmericano de Cirujanos contralateral).
medio (hemiparesia
Figura # 06,04
Libélula Media Group
12/02/2011
Revisión fisiología
norte FIGURA 6-5 Curva de volumen-presión. Los contenidos intracraneales inicialmente
pueden compensar una nueva masa intracraneal, tal como un hematoma subdural o epidural.
conceptos fisiológicos que se relacionan con la cabeza trauma incluyen Una vez que el volumen de esta masa alcanza un umbral crítico, un rápido aumento de la PIC a
la presión intracraneal, la Doctrina Monro-Kellie, y el flujo sanguíneo menudo se produce, que puede conducir a la reducción o cese del flujo sanguíneo cerebral.
cerebral.
norte FIGURA 6-6 El Monro-Kellie Doctrina En cuanto intracraneal Compensación para la Expansión de la misa. El volumen total de los contenidos intracraneales permanece constante. Si la
adición de una masa tal como un hematoma comprime un volumen igual de CSF y la sangre venosa, ICP permanece normal. Sin embargo, cuando se agota este mecanismo de compensación, ICP
aumenta exponencialmente para incluso un pequeño aumento adicional en el volumen de hematoma. (Adaptado con permiso de Narayan RK:. Lesiones en la Cabeza En:. Grossman RG, eds Hamilton
permanece por debajo de lo normal durante días o semanas después de la lesión. los cambios en el CPP. En esta situación, si el mapa es demasiado baja, la isquemia
Cada vez hay más pruebas de que los niveles bajos de la CBF no cumplen con las de miocardio y el resultado. Si el mapa es demasiado alta, la hinchazón del cerebro
demandas metabólicas del cerebro después de una lesión temprana. isquemia se produce marcada con hipertensión intracraneal.
regional, incluso mundial, cerebral es común después de una lesión grave en la
cabeza, tanto por razones conocidas y no determinados. los vasos sanguíneos cerebrales también se contraen o se dilatan en
respuesta a los cambios en la presión parcial de oxígeno (PaO 2) y la
La vasculatura cerebral precapilar típicamente puede presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) en el (regulación química)
reflexivamente constreñir o dilatar en respuesta a cambios en la en la sangre. Por lo tanto, la lesión secundaria puede ocurrir por
presión arterial media (MAP). Para fines clínicos, la presión de hipotensión, hipoxia, hipercapnia y la hipocapnia iatrogénica.
perfusión cerebral (CPP) se define como la presión sanguínea
arterial media menos la presión intracraneal (CPP = MAP - ICP). Un Hacer todos los esfuerzos para mejorar la perfusión cerebral y el flujo
mapa de 50 a 150 mm Hg se “autorregula” para mantener una CBF sanguíneo mediante la reducción de ICP elevada, mantener el volumen
constante (autorregulación de la presión). TCE grave puede intravascular normal y MAP, y la restauración de la oxigenación normal y
interrumpir autorregulación de la presión hasta el punto que el ventilación. Hematomas y otras lesiones que aumentan el volumen
cerebro no puede compensar adecuadamente intracraneal deben ser evacuados antes de tiempo. El mantenimiento
un CPP normal puede ayudar a mejorar la CBF; Sin embargo, el CPP no se superior / inferior asimetría, asegúrese de utilizar la mejor respuesta del motor
puede equiparar con o asegurar CBF adecuada. Una vez que se han agotado para calcular la puntuación, ya que es el predictor más fiable del resultado. Sin
los mecanismos de compensación y la PIC aumenta de manera exponencial, la embargo, las respuestas reales de ambos lados del cuerpo, cara, el brazo y la
perfusión cerebral se ve comprometida. pierna todavía deben ser registrados.
Las fracturas de cráneo pueden ocurrir en la bóveda del cráneo o de la base del
cráneo. Ellos pueden ser lineales o estrelladas, así como abierta o cerrada.
Gravedad de la lesión fracturas de la base del cráneo por lo general requieren la TC con la
configuración de los huesos de la ventana para la identificación. Los signos
El (GCS) Puntuación de Coma de Glasgow Escala se utiliza como una medida clínicos de una fractura de cráneo basilar incluyen equimosis periorbital
clínica objetiva de la gravedad de la lesión cerebral ( norte TABLA 6-2 ). ( Ver también herramienta
(mapache ojos), equimosis retroauricular (signo de Battle), pérdida de LCR de la
Escala de Coma de Glasgow en MyATLS aplicación móvil. ) Una puntuación nariz (rinorrea) o el oído (otorrea), y la disfunción de los nervios craneales VII y
GCS de 8 o menos se ha convertido en la definición generalmente aceptada de VIII (parálisis facial y pérdida de la audición ), que puede ocurrir inmediatamente
coma o lesión cerebral grave. Los pacientes con una lesión cerebral que tienen o unos pocos días después de la lesión inicial. La presencia de estos síntomas
una puntuación GCS de 9 a 12 se clasifican como de “lesiones leves”, y los debe aumentar el índice de sospecha y ayudar a identificar las fracturas de la
individuos con una puntuación GCS de 13 a 15 se designan con “lesiones base del cráneo. Algunas fracturas atraviesan los canales carótidas y puede
leves”. Al evaluar la escala de Glasgow, cuando hay a la derecha / izquierda o dañar las arterias carótidas (disección, pseudoaneurisma, o
• Deprimido / no deprimidos
• difusa • Concusión
• contusiones múltiples
• lesión hipóxico / isquémico
• El daño axonal
Fuente: Adaptado con permiso de Valadka AB, Narayan RK. la gestión de la sala de urgencias del paciente con traumatismo craneal. En: RK Narayan, Wilberger JE, Povlishock JT, eds. Neurotraumatología. Nueva
York, Nueva York: McGraw-Hill, 1996: 120.
Ninguno para no
comprobable
incomprensibles Ninguno
GCS puntuación = (E [4] + V [5] + M [6]) = mejor puntuación posible 15; 3 peor puntuación posible.
* Si un área no puede ser evaluado, sin puntuación numérica se da para esa región, y se considera “no comprobable”. Fuente: www.glasgowcomascale.org
trombosis). En tales casos, los médicos deberían considerar la lesiones. Con una conmoción cerebral, el paciente tiene un trastorno
realización de una arteriografía cerebral (angiografía CT [CT-A] o neurológico transitorio, no focal que a menudo incluye la pérdida de la
angiografía convencional). conciencia. lesiones difusa grave a menudo el resultado de una hipóxica,
Las fracturas abiertas o compuestas cráneo proporcionan comunicación lesión isquémica en el cerebro de una descarga prolongada o apnea ocurre
directa entre la laceración del cuero cabelludo y la superficie cerebral inmediatamente después del trauma. En tales casos, la TC puede parecer
cuando se rasga la duramadre. No hay que subestimar la importancia de inicialmente normal, o el cerebro puede aparecer de forma difusa hinchada, y
una fractura de cráneo, porque se necesita una fuerza considerable para la distinción de color gris-blanca normal está ausente. Otro patrón difuso, a
fracturar el cráneo. Una fractura de bóveda lineal en pacientes conscientes menudo en de impacto o de deceleración lesiones de alta velocidad, puede
aumenta la probabilidad de un hematoma intracraneal por producir múltiples hemorragias puntiformes a través de los hemisferios
aproximadamente 400 veces. cerebrales. Estos “lesiones por cizallamiento”, a menudo se ven en la
frontera entre la materia gris y materia blanca, se hace referencia a la lesión
axonal difusa (DAI) y definen un síndrome clínico de la lesión cerebral grave
con resultado variable, pero suele ser deficiente.
Las lesiones intracraneales
UN segundo el 20% y el 30% de los pacientes con lesiones cerebrales graves. La mayoría
de las contusiones son en los lóbulos frontal y temporal, aunque pueden
estar en cualquier parte del cerebro. En un período de horas o días,
contusiones pueden evolucionar para formar un hematoma intracerebral o
una contusión coalescente con suficiente efecto de masa para volver a la
evacuación quirúrgica mano de papel inmediata. Esta condición se produce
en hasta el 20% de los pacientes que se presentan con contusiones en la TC
inicial de la cabeza. Por esta razón, los pacientes con contusiones por lo
general se someten a TC repetida para evaluar los cambios en el patrón de
lesión dentro de las 24 horas de la exploración inicial.
do re
norte FIGURA 6-7 La tomografía computarizada de hematomas intracraneales. A. Hematoma epidural. SEGUNDO.
Hematoma subdural. DO. contusiones bilaterales con hemorragia. RE. hemorragia intraparenquimatosa
derecha con derecho a cambio de la línea media izquierda y biventricular hemorragias asociadas. Las directrices de tratamiento basadas en la
evidencia
Los hematomas epidural directrices basadas en pruebas están disponibles para el tratamiento
de la lesión cerebral traumática. La cuarta edición de las Guías Brain
Los hematomas epidurales son relativamente poco comunes, que se producen Trauma Foundation para la Gestión de grave lesión cerebral
en aproximadamente el 0,5% de los pacientes con lesiones cerebrales y 9% de traumática se correo publicado en septiembre de 2016, y la sinopsis
los pacientes con TCE que están en estado de coma. Estos hematomas de impresión se publicó en el Journal of Neurosurgery en enero de
típicamente se vuelven biconvexa o lenticular en forma a medida que impulsan
la duramadre adherente lejos de la tabla interna del cráneo. Con mayor 2017. Las nuevas directrices son diferentes en muchos aspectos de las
frecuencia se encuentran en las regiones temporales o temporoparietales y antiguas directrices. Nuevos niveles de evidencia se etiquetan de mayor
suelen ser consecuencia de un desgarro de la arteria meníngea media debido a calidad a menor: niveles I, IIA, IIB y III.
la fractura. Estos coágulos son arterial clásicamente en origen; sin embargo,
también pueden resultar de la interrupción de un seno venoso importante o Las primeras directrices orientadas hacia la lesión cerebral traumática, Directrices
sangrado de una fractura de cráneo. La presentación clásica de un hematoma para el tratamiento de la grave lesión cerebral traumática, fueron publicados por
epidural es con un intervalo de lucidez entre el momento de la lesión y el la Fundación de Trauma Cerebral en 1995, revisada en 2000, y actualizada por
deterioro neurológico. última vez en 2016. Los comentarios adicionales basadas en la evidencia, ya
se han publicado en relación con el manejo prehospitalario de TBI; Lesión
cerebral traumática grave en lactantes, niños y adolescentes; los primeros
indicadores de pronóstico en TCE grave; y combate- lesión en la cabeza
relacionada. Las directrices de Trauma Cerebral Fundación de TBI, que se
Los hematomas subdurales hace referencia en este capítulo, se pueden descargar desde el sitio web de la
fundación: http: // www. braintrauma.org. Además, el Colegio Americano de
Los hematomas subdurales son más comunes que los hematomas epi- dural, Cirujanos del trauma Programa de Mejoramiento de Calidad (TQIP) publicó
que ocurre en aproximadamente el 30% de los pacientes con lesiones una guía para la gestión de TBI en 2015. (Ver ACS TQIP Buenas Prácticas en
cerebrales graves. Ellos Velop menudo determina a partir de la esquila de la Gestión de la lesión cerebral traumática. )
pequeña superficie o sirven de conexión de los vasos sanguíneos de la corteza
cerebral. En contraste con la forma lenticular de un hematoma epidural en una
tomografía computarizada, hematomas subdurales menudo parecen ajustarse
a los contornos del cerebro. daño subyacente Incluso los pacientes con lesión cerebral traumática, aparentemente devastador en la
covery. gestión vigorosa y mejorado la comprensión de la estos pacientes han sufrido una conmoción cerebral, que es una pérdida
fisiopatología de la lesión grave de cabeza, especialmente el papel transitoria de la función neurológica después de una lesión en la cabeza. Un
de la hipotensión, la hipoxia, y la perfusión cerebral, tienen resultados paciente con lesión cerebral leve que está consciente y hablar puede
significativamente affect- paciente ed. norte TABLA 6-3 es una visión relacionar una historia de desorientación, amnesia o pérdida transitoria de la
general de la gestión de la LCT. conciencia. La historia de una breve pérdida de conciencia puede ser difícil
de confirmar, y el cuadro clínico es a menudo confundido por el alcohol u
otros tóxicos. Nunca alteraciones en el estado mental atribuyen a factores de
confusión hasta que una lesión cerebral se puede excluir definitivamente. Tratamiento
Manejo de la lesión cerebral leve (GCS de los pacientes con lesión cerebral leve se describe en ( norte FIGURA 6-8 ). ( Ver
puntuación 13-15) también Gestión del algoritmo de lesión cerebral leve en MyATLS aplicación
móvil. )
lesión cerebral traumática leve se define por una reanimación post
puntuación GCS entre 13 y 15. A menudo
Todos los pacientes: Realizar ABCDE con especial atención a la hipoxia e hipotensión.
Tratamiento historial amplio y examen neurológico: pedir particular Evaluación o transferencia consulta de neurocirugía
inicial un sobre el uso de anticoagulantes Neurocirugía requieren urgente o transferencia
requerida
Puede ocasionar la descarga si no se Admitir para las indicaciones * Valoración primaria y * Valoración primaria y
resucitación resucitación
cumplen los criterios de admisión siguientes:
momento de la lesión, GCS anormal, fractura de cráneo, transferencia a la evaluación protección de las vías respiratorias
y gestión de neurocirugía
inicial, confusión, intervalo fístula de líquido cefalorraquídeo
definitiva
amnésico, convulsiones,
Diagnóstico * exploración CT como se determina TC no está disponible, CT * TC en todos los casos * TC en todos los casos
pantallas de toxicología (admitir o observar) * Tipo y pruebas cruzadas, estudios * Tipo y pruebas cruzadas, estudios
de coagulación de coagulación
un Los campos marcados con un asterisco (*) denotan requiere una acción.
Todos los pacientes: Realizar ABCDE con especial atención a la hipoxia e hipotensión.
Gestión * exámenes de serie * Realizar exámenes * exámenes de serie * frecuentes serie de exámenes
de serie neurológicos-inations con GCS
secundaria hasta GCS es 15 y el
* Descartar indicación
de TC (Tabla 6-4)
* Repetir CT (o
transferencia) si se
* PaCO 2 no menos de 25 mm Hg, excepto con
deteriora el estado
signos de hernia cerebral. Evitar la
neurológico
hiperventilación en las primeras 24 horas
oxígeno.
Disposición * Inicio si el paciente Obtener una evaluación * Repetir CT * Transferencia tan pronto como sea posible a la
atención neuroquirúrgica definitiva
no cumple los criterios neuroquirúrgica si TC o inmediatamente por el
deterioro y gestionar
de admisión examen neurológico es
como en una lesión
anormal o el estado del
cerebral grave
paciente se deteriora
advertencia Lesiones en
forma ambulatoria)
un Los campos marcados con un asterisco (*) denotan requiere una acción.
norte FIGURA 6-8 Algoritmo para el tratamiento de la lesión cerebral leve. ( Adaptado con permiso de Valadka AB, Narayan RK, la gestión de la sala de urgencias del paciente con traumatismo craneal.
En: RK Narayan, Wilberger JE, Povlishock JT, eds,. Neurotraumatología. Nueva York, Nueva York: McGraw-Hill, 1996.)
poco después del tratamiento para neurológicamente normales, él o ella TC de la cabeza es necesaria para los pacientes con sospecha de traumatismo leve del
la lesión cerebral leve inicial. precaución para evitar actividades que cerebro (es decir, testigo de pérdida de la conciencia, amnesia definitiva, desorientación o
potencialmente pueden conducir a una lesión testigo en un paciente con una puntuación GCS de 13-15) y uno cualquiera de los
actividades que reproduzcan o causan Alto riesgo para la intervención Moderado riesgo de lesión cerebral
determinará momento del regreso a la actividad • Sospecha de fractura de • Amnesia antes del impacto (más
cráneo abierto o deprimido de 30 minutos)
completa o la necesidad de referencia para los
Battle) escalones)
La mayoría de los pacientes con lesión cerebral leve que se recuperan de ful
unevent-. Aproximadamente el 3% de forma inesperada se deterioran,
potencialmente resultando en la disfunción neurológica grave a menos que el • Vómitos (más de dos
episodios)
declive en el estado mental se detecta a tiempo.
• Edad más de 65 años
Manejo de la lesión cerebral moderada (GCS tienen déficits neurológicos focales como resis hemipa-.
puntuación de 9-12) Aproximadamente 10% a 20% de estos pacientes se deterioran y caer
en coma. Por esta razón, los exámenes neurológicos serial se son
Aproximadamente el 15% de los pacientes con lesión cerebral que son fundamentales en el tratamiento de estos pacientes. Tratamiento de los
vistos en la ED tiene una lesión moderada. Estos pacientes pueden pacientes con moderada cerebro LESIONES se describe en ( norte FIGURA
todavía seguir órdenes simples, pero por lo general está confundido o 6-10 ). ( Ver también administración
somnoliento y puede
norte FIGURA 6-10 Algoritmo para el tratamiento de la lesión cerebral moderada. ( Adaptado
con permiso de Valadka AB, Narayan RK, la gestión de la sala de urgencias del paciente con Encuesta primaria y
traumatismo craneal. En: RK Narayan, Wilberger JE, Povlishock JT, eds,. Neurotraumatología. Nueva
resucitación
York, Nueva York: McGraw-Hill, 1996.)
trampa prevención
cautela.
cerebral grave y puede causar lesión cerebral secundaria. Realizar
ventilación adecuada.
mediciones de gases en sangre, y luego hacer los ajustes apropiados a
ventilación es insuficiente.
complemento útil, y saturaciones de oxígeno de> 98% son deseables.
Conjunto
caja 6-2 prioridades para la evaluación inicial y triaje de los pacientes con lesiones cerebrales Vere Se-
1. Todos los pacientes deben someterse a una evaluación primaria, la adhesión a las prioridades TC de la cabeza después de la laparotomía. Si hay evidencia clínica de una
ABCDE. En primer lugar evaluar la vía aérea. Si el paciente requiere un control de las vías masa intracraneal, orificios de trepanación de diagnóstico o craneotomía
respiratorias, realizar y documentar un breve examen neurológico antes de la administración pueden llevarse a cabo en el quirófano mientras se realiza la laparotomía.
de fármacos para la intubación. Evaluar la idoneidad de la respiración siguiente, y controlar la
saturación de oxígeno.
4. Si sistólica del paciente BP es> 100 mm Hg después de la reanimación y hay
evidencia clínica de una posible masa intracraneal (por ejemplo, pupilas
2. Tan pronto como la presión de la sangre del paciente (BP) se normaliza, lleve a desiguales o resultados asimétricos en examen motor), la más alta prioridad
cabo un examen neurológico, incluyendo la puntuación GCS y la reacción es obtener una TC de la cabeza. A DPL o examen de FAST se pueden realizar
pupilar. Si BP no puede normalizarse, proseguir la ejecución del examen en la zona de ED, CT, o OR, pero no retrasan evaluación o tratamiento
neurológico y registrar la hipotensión. neurológico del paciente.
3. Si la PA sistólica del paciente no puede ser elevado a> 100 mm Hg, la primera 5. En los casos dudosos, como por ejemplo cuando la PA sistólica se puede corregir
prioridad del médico es la de establecer la causa de la hipotensión; la evaluación temporalmente, pero tiende a decrease- lentamente hacer todo lo posible para
neuroquirúrgica toma la segunda prioridad. En tales casos, el paciente debe obtener una TC de la cabeza antes de tomar el paciente al quirófano para una
someterse a una evaluación enfocada con sonografía para trauma (FAST) o de laparotomía o toracotomía. Estos casos requieren buen juicio clínico y la
diagnóstico lavado peritoneal (DPL) en el ED y puede que tenga que ir cooperación entre el cirujano de trauma y el neurocirujano.
Temperatura 36-38 ° C
Mantenga la presión arterial sistólica (PAS) a ≥ 100 mm Hg para los Parámetros de Glucosa 80-180 mg / dL
normalizado
Los objetivos del tratamiento incluyen, parámetros de laboratorio, y de internacional (INR)
seguimiento clínico norte TABLA 6-5 .
N/A 135-145 meq / dl
Tan pronto como el estado cardiopulmonar del paciente es administrado, PaCO 2 35-45 mm Hg
lleve a cabo un examen neurológico rápido, centrado. Esta consiste
principalmente de determinar la puntuación del paciente GCS, la pH 7,35-7,45
respuesta pupilar a la luz, y el déficit neurológico focal.
Las plaquetas ≥ 75 X 10 3 / mm3
Es importante reconocer los problemas de confusión en la evaluación de
la LCT, incluyendo la presencia de drogas, alcohol / otras sustancias monitoreo de CPP ≥ 60 mm Hg *
tóxicas, y otras lesiones. No pase por alto una lesión cerebral grave debido Parámetros
a que el paciente también está intoxicado. Presión 5-15 mm Hg *
intracraneal
El estado postictal después de una convulsión traumática normalmente
empeorará la capacidad de respuesta del paciente durante minutos u horas. PbtO 2 ≥ 15 mm Hg *
En un paciente comatoso, respuestas motoras pueden ser provocados por
pinzamiento del músculo trapecio o con el clavo-cama o presión reborde Oximetría de pulso ≥ 95%
supraorbital.
Cuando un paciente presenta respuestas variables a la estimulación, la * Poco probable que esté disponible en el servicio de urgencias o en entornos de bajos recursos de datos
mejor respuesta motora provocada es un indicador pronóstico más de ACS TQIP Buenas Prácticas en la Gestión de la lesión cerebral traumática. ACS Comité de Trauma,
Enero de 2015.
preciso que la peor respuesta.
Pruebas para los movimientos de muñeca-oculares (oculocefálicos), la prueba
calórica con agua helada (oculovestibular), y el ensayo de las respuestas de la
córnea se difieren a un neurocirujano. trampa solución
Nunca trate de pruebas de muñecas de ojos hasta que una lesión de la columna cervical
se ha descartado. Un paciente con TBI se observa para ser • Evitar la acción prolongada de
Es importante para obtener la puntuación GCS y realizará un examen incautación cuando el agente paralizante de
agentes paralizantes, como parálisis
muscular confunde el examen
de la pupila antes de sedantes o paralizar el paciente, porque el acción prolongada se desvanece.
neurológico
conocimiento de la condición clínica del paciente es importante para
determinar el tratamiento posterior. No utilice de acción prolongada • Use las benzodiazepinas para gestionar de
paralítico y agentes sedantes durante la revisión primaria. Evitar la forma aguda crisis convulsivas; relajantes
necesaria para la intubación endotraqueal seguro o la obtención de los estudios de dentro de las 24 horas de la lesión para los pacientes con subfrontal /
diagnóstico fiables. contusiones intraparenquimatosas temporales, los pacientes que reciben
Cuando un paciente requiere intubación debido a comprometer la tratamiento anticoagulante, los pacientes mayores de 65 años, y los
vía aérea, realizar y documentar un breve examen neurológico pacientes que tienen una hemorragia intracraneal con un volumen de> 10
antes de administrar cualquier sedantes o paralíticos. ml. Ver Apéndice G: Habilidades - Adjuntos .
Para los pacientes con lesión cerebral traumática moderada o grave, los
médicos deben obtener un CT scan cabeza tan pronto como sea posible Corrección de la anticoagulación
después de la normalización hemodinámica. La TC también debe repetirse
cada vez que hay un cambio en el estado clínico del paciente y de manera Tenga cuidado en la evaluación y manejo de los pacientes con TCE
rutinaria que están recibiendo anticoagulantes o
terapia anti-plaquetaria. Después de obtener la relación normalizada de la hiperventilación (PaCO2 de 25 a 30 mm Hg [3.3 a 4.7 kPa])
internacional (INR), los médicos deben obtener rápidamente una CT de estos puede ser necesario administrar deterioro neurológico agudo
pacientes cuando esté indicado. Generalmente se requiere la normalización mientras que se inician otros tratamientos. Hiperventilación bajará
rápida de la anticoagulación ( norte TABLA 6-6 ). la PIC en un paciente con deterioro de la expansión del hematoma
intracraneal hasta que los médicos pueden realizar una
craneotomía emergente.
La hiperventilación
Antiplaquetarios (por ejemplo, aspirina, Plavix) Las plaquetas Puede que tenga que repetir; considerar acetato de desmopresina
(desamino-Delta-D-arginina vasopresina)
Coumadin (warfarina) FFP, la vitamina K, concentrado Normalizar INR; evitar la sobrecarga de líquidos en pacientes ancianos y pacientes
Los inhibidores directos de la trombina idarucizumab (Praxbind) Pueden beneficiarse de protrombina concentrado de complejo (por ejemplo, Kcentra)
Xarelto (rivaroxaban) N/A Pueden beneficiarse de protrombina concentrado de complejo (por ejemplo, Kcentra)
FFP: El plasma fresco congelado; INR: International Normalized Ratio; PTT: Tiempo parcial de tromboplastina.
Utilice 0,25-1 g / kg para controlar PIC elevada; hipotensión arterial Los anticonvulsivos pueden inhibir la recuperación del cerebro, por lo que deben
(presión arterial sistólica <90 mm Hg) deben ser evitados. usarse sólo cuando sea absolutamente necesario.
Actualmente, la fenitoína (Dilantin) y fosfenitoína (Cerebyx) se utilizan
generalmente en la fase aguda. Para los adultos, la dosis habitual de carga
es 1 g de fenitoína por vía intravenosa no más rápido dado que 50 mg /
Usar con monitor de PIC, a menos que la evidencia de la hernia, mantener
min. La dosis usual de mantenimiento es de 100 mg / 8 horas, con la dosis
Sosm <320 mOsm, mantener euvolemia, y el uso de bolo en lugar de goteo
ajustada para alcanzar los niveles terapéuticos en suero. Valium
continuo. (diazepam) o Ativan (lorazepam) se utiliza con frecuencia además de
fenitoína hasta que se detenga la convulsión. Control de las convulsiones
continuas puede requerir anestesia general. Es imperativo para controlar
salina hipertónica las convulsiones agudas tan pronto como sea posible, porque las
convulsiones prolongadas (de 30 a 60 minutos) pueden causar lesión
La solución salina hipertónica también se utiliza para reducir la PIC elevada, cerebral secundaria.
en concentraciones de 3% a 23,4%; esto puede ser el agente preferible para
los pacientes con hipotensión, ya que no actúa como un diurético. Sin
embargo, no hay ninguna diferencia entre el manitol y solución salina
hipertónica en la reducción de la PIC, y reduce de manera adecuada ni la El uso profiláctico de la fenitoína (Dilantin) o valproato (Depakote) no se
PIC en pacientes con hipovolemia. recomienda para la prevención de convulsiones postraumáticas tardías
resultados (IIA).
Los barbitúricos son eficaces en la reducción de la PIC refract- ORY a
otras medidas, a pesar de que no deben ser utilizados en presencia de
hipotensión o lemia hypovo-. Además, barbitúricos menudo causan
tensión hipo, por lo que no están indicados en la fase citative
resucitación aguda. La larga vida media de la mayoría de los El manejo quirúrgico
barbitúricos prolonga el tiempo para determinar la muerte cerebral, lo
cual es una consideración en pacientes con lesión devastadora y
nonsurvivable probable. El tratamiento quirúrgico puede ser necesario para las heridas del cuero cabelludo,
fracturas de cráneo con hundimiento, lesiones de masa intracraneal y lesiones
penetrantes del cerebro.
no está fácilmente disponible. Por desgracia, incluso en las manos con mucha por medicamentos. Dado que los niños son a menudo capaces de recuperarse de
experiencia, estas perforaciones se colocan fácilmente de forma incorrecta, y rara las lesiones cerebrales extremadamente severas, considerar cuidadosamente el
vez resultan en el drenaje del hematoma suficiente para hacer una diferencia diagnóstico de la muerte cerebral en estos pacientes. Si existe alguna duda,
clínica. En los pacientes que necesitan una evacuación, craneotomía colgajo óseo especialmente en niños, múltiples exámenes de serie espaciados varias horas de
(frente a un agujero de trépano sencilla) es el procedimiento de salvamento diferencia son útiles para confirmar la impresión clínica inicial. Notificar a las
definitivo para descomprimir el cerebro. miembros del equipo de trauma deben agencias de obtención de órganos locales acerca de todos los pacientes con el
hacer todo lo posible para tener un profesional capacitado y con experiencia en diagnóstico o el diagnóstico de muerte cerebral inminente antes de suspender las
hacer el procedimiento se realice en el momento oportuno. medidas de soporte vital artificial.
trabajo en equipo
pronóstico
El líder del equipo debe:
Todos los pacientes deben ser tratados agresivamente a la espera de la
consulta con un neurocirujano. Esto es particularmente cierto en los niños, que • Asegúrese de que el equipo es capaz de gestionar una lesión cerebral
tienen una notable capacidad para recuperarse de las lesiones aparentemente primaria para el mejor resultado posible mediante la prevención de la lesión
devastadores. cerebral secundaria.
• pupilas no reactivas • Sin embargo, el líder del equipo debe asegurarse de que los pacientes
con lesiones en la cabeza significativos son transferidos a
• ausencia de reflejos del tronco cerebral (por ejemplo, oculocefálico, córnea, y
instalaciones donde puedan ser monitoreados y observados para
los ojos de muñeca, y sin reflejo nauseoso)
detectar signos de deterioro adecuadamente.
• Sin el esfuerzo respiratorio espontáneo en las pruebas formales de
apnea
• Debido a que algunos pacientes requieren intervención
• La ausencia de factores de confusión tales como el alcohol o
neuroquirúrgica temprano, ser capaz de priorizar el tratamiento de la
intoxicación por drogas o hipotermia
lesión cerebral con otras lesiones potencialmente mortales tales
como la hemorragia. Manejo de la discusión entre representantes de
estudios auxiliares que pueden utilizarse para confirmar el diagnóstico de
diferentes especialidades quirúrgicas para asegurar lesiones del
muerte cerebral incluyen:
paciente se tratan en la secuencia correcta. Por ejemplo, un paciente
• Electroencefalografía: No hay actividad en alta ganancia que está exsanguinante de una fractura pélvica requiere el control de
la hemorragia antes de ser transferida para un procedimiento
neuroquirúrgico.
• estudios CBF: No CBF (por ejemplo, estudios con isótopos, estudios
• La angiografía cerebral
Ciertas condiciones reversibles, tales como hipotermia o coma barbitúrico, Resumen del capítulo
puede imitar la muerte cerebral; Por lo tanto, considerar la posibilidad de este
diagnóstico sólo después de que todos los parámetros fisiológicos son función
del sistema nervioso y normalizada central no está potencialmente afectadas 1. Comprender la anatomía intracraneal y fisiología básica es vital para
la gestión de lesión en la cabeza.
BIBLIOGRAFÍA 125
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para la fase II (validación
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
7
COLUMNA Y TRAUMA
MEDULAR
Debido a lesión de la columna puede ocurrir tanto romo y trauma penetrante, y con o sin déficit neurológico, que debe ser considerada
en todos los pacientes con múltiples lesiones. Estos pacientes requieren limitación de movimiento de la columna para proteger la
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 7 PERFIL
objetivos La evaluación radiográfica
• Columna cervical
• miotomas • Transferencia
• Morfología
OBJETIVOS
Después de leer este capítulo y la comprensión de los componentes de 4. Describe el tratamiento adecuado de los pacientes con lesiones de la médula
conocimiento del curso ATLS proveedor, usted será capaz de: durante las primeras horas después de la lesión.
1. Describir la anatomía y fisiología básica de la columna vertebral. 5. Determinar la disposición apropiada de los pacientes con trauma columna vertebral.
VOLVERAL
norteVOLVER
norte ALÍNDICE
ÍNDICE ERRNVPHGLFRVRUJ 129
ERRNVPHGLFRVRUJ
S
puede ser el resultado de un uso prolongado. Por lo tanto, tableros largos se
siempre debe ser considerado en pacientes con múltiples lesiones. deben utilizar sólo durante trans- porte del paciente, y se deben hacer todos
lesiones de
Aproximadamente pino,
el 5% conpacientes
de los o sin déficit neurológico,
con lesión cerebral tener una lesión los esfuerzos posibles para eliminar pacientes de tableros espinales lo más
en la columna asociada, mientras que 25% de los pacientes con lesión de la rápido posible .
médula tiene al menos una lesión cerebral leve. Aproximadamente el 55% de
las lesiones de la columna vertebral se producen en la región cervical, 15% en
la región torácica, 15% en la unión toracolumbar, y 15% en la zona Anatomía y fisiología
lumbosacra. Hasta el 10% de los pacientes con una fractura de columna
cervical tener una fractura de la columna vertebral segundo no contiguo,.
La siguiente revisión de la anatomía y la fisiología de la cuerda de la columna
vertebral y la médula incluye la columna vertebral, la anatomía de la médula
En los pacientes con posibles lesiones de la columna, la manipulación excesiva espinal, dermatomas, miotomas, las diferencias entre neurogénica y choque
y la restricción de movimiento espinal inadecuada puede causar daños espinal, y los efectos de la lesión de la columna en otros sistemas de órganos.
neurológicos adicionales y empeorar la evolución del paciente. Al menos el 5% de
los pacientes con lesión de la columna de la experiencia de inicio de los síntomas
neurológicos o un empeoramiento de los síntomas preexistentes después de llegar
al servicio de urgencias (SU). Estas complicaciones son por lo general debido a la columna espinal
isquemia o la progresión del edema de la médula espinal, pero también pueden ser
el resultado de un movimiento excesivo de la columna vertebral. Si la columna del La columna vertebral se compone de 7 cervical, 12 torácica, y 5 vértebras lumbares, así
paciente está protegido, la evaluación de la columna vertebral y la exclusión de como el sacro y el coxis ( norte FIGURA 7-1 ). La vértebra típica consiste de un cuerpo
lesión de la médula se puede diferir de manera segura, especialmente en la vertebral anterior colocado, que forma parte de la columna principal de soporte de peso.
presencia de inestabilidad sistémica, tales como la hipotensión y la insuficiencia Los cuerpos vertebrales están separados por discos intervertebrales que se mantienen
respiratoria. protección vertebral no se requiere que los pacientes que pasar horas juntos anterior y posteriormente por el anterior y posterior ligamentos longitudinales,
en una tabla larga columna vertebral; en decúbito supino sobre una superficie firme respectivamente. Posterolateral, dos pedículos forman los pilares en los que (es decir, la
y utilizando precauciones cuando se mueve la columna vertebral es suficiente. Con lámina) se apoya el techo del canal vertebral. Las carillas articulares, ligamentos
exclusión de la presencia de una lesión de la médula puede ser sencillo en interespinoso y los músculos paravertebrales, todo ello contribuye a la estabilidad espina
pacientes sin déficit neurológico, dolor o sensibilidad a lo largo de la columna dorsal. La columna cervical, debido a su movilidad y la exposición, es la parte más
vertebral, la evidencia de intoxicación o lesiones dolorosas adicionales. En este vulnerable de la columna vertebral para la lesión. El canal cervical es amplia desde el
caso, la ausencia de dolor o sensibilidad a lo largo de la columna vertebral foramen magnum a la parte inferior de C2. La mayoría de los pacientes con lesiones a
prácticamente excluye la presencia de una lesión de la médula significativo. La este nivel que sobreviven son neurológicamente intacto a su llegada al hospital. Sin
posibilidad de lesiones de la columna cervical puede ser eliminada basado en embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes con lesiones de la columna
herramientas clínicas, que se describen más adelante en este capítulo. cervical superior (es decir, lesión por encima de C3) mueren en la escena de apnea
causada por la pérdida de la inervación central de los nervios frénicos. Por debajo del
nivel de C3, el diámetro del canal espinal es mucho más pequeño con respecto al
Sin embargo, en otros pacientes, como los que se encuentran diferencias incluyen cápsulas más flexibles conjuntas y ligamentos interespinosos, así
en estado de coma o tener un nivel bajo de conocimiento, el como articulaciones facetarias planas y cuerpos vertebrales que se acuñan en sentido
proceso de evaluación para la lesión de la columna es más anterior y tienden a deslizarse hacia adelante con la flexión. Las diferencias disminuyen
complicado. En este caso, el médico necesita obtener la imagen en forma constante hasta aproximadamente los 12 años, cuando la columna cervical es
radiográfica apropiada para excluir una lesión de columna. Si las más similar a la de un adulto. (Ver lesión por encima de C3) mueren en la escena de
imágenes no son concluyentes, restringir el movimiento de la apnea causada por la pérdida de la inervación central de los nervios frénicos. Por debajo
columna vertebral hasta nueva prueba se puede realizar. del nivel de C3, el diámetro del canal espinal es mucho más pequeño con respecto al
Recuerde, la presencia de un collarín cervical y el tablero puede diámetro de la médula espinal y lesiones de la columna vertebral son mucho más
proporcionar una falsa sensación de seguridad que el movimiento propensos a causar lesiones en la médula espinal. columna cervical de un niño es muy
de la columna vertebral está restringido. Si el paciente no está diferente de la de un adulto de hasta aproximadamente 8 años de edad. Estas
correctamente fijada a la pizarra y el collar no está colocada diferencias incluyen cápsulas más flexibles conjuntas y ligamentos interespinosos, así
correctamente, el movimiento es todavía posible. Aunque los como articulaciones facetarias planas y cuerpos vertebrales que se acuñan en sentido
peligros de movimiento espinal excesiva han sido bien anterior y tienden a deslizarse hacia adelante con la flexión. Las diferencias disminuyen
documentados, posicionamiento prolongada de los pacientes en un en forma constante hasta aproximadamente los 12 años, cuando la columna cervical es
tablero duro y con un collar cervical duro (c-collar) también puede más similar a la de un adulto. (Ver lesión por encima de C3) mueren en la escena de apnea causada por
ser peligroso. movilidad de la columna torácica está mucho más restringida que la movilidad
de la columna cervical, torácica y la columna vertebral tiene el apoyo adicional
de la caja torácica. Por lo tanto, la
segundo
UN
norte FIGURA 7-1 La espina. A. La columna vertebral, vistas lateral y posterior derecha. SEGUNDO. Una vértebra torácica típica, vista superior.
incidencia de fracturas torácicas es mucho menor. La mayoría de las sufrir lesiones en uno o ambos lados de la cuerda. La ubicación en la médula
fracturas de la columna torácica son cuña fracturas por compresión que no espinal, la función, y el método de la prueba para cada tracto se describen en norte
están asociados con lesión de la médula espinal. Sin embargo, cuando se TABLA 7-1 .
produce una fractura-luxación de la columna torácica, que casi siempre Cuando un paciente no tiene ninguna función sensorial o motora demostrable
resulta en una lesión completa de la médula espinal debido al canal por debajo de un cierto nivel, él o ella se dice que tiene una completar lesión de la
relativamente estrecho torácico. La unión toracolumbar es un punto de apoyo médula espinal. Un lesión medular incompleta es una en la que se mantiene un
entre la región torácica inflexible y los niveles lumbares más móviles. Esto cierto grado de función motora o sensorial; en este caso, el pronóstico de
hace que sea más vulnerable a las lesiones, y el 15% de todas las lesiones recuperación es significativamente mejor que la de lesión completa de la médula
de la médula se producen en esta región. espinal.
dermatomas
Anatomía de la médula espinal
Un dermatoma es el área de la piel inervados por los axones
La médula espinal se origina en el extremo caudal de la médula oblongada en sensoriales dentro de una raíz segmental nervio particular. El nivel
el foramen magnum. En los adultos, por lo general termina cerca del nivel sensorial es el dermatoma más bajo con la función sensorial normal y,
óseo L1 como el cono medular. Por debajo de este nivel es la cola de caballo, a menudo puede ser diferente en los dos lados del cuerpo. Para fines
que es algo más resistentes a las lesiones. De las muchas vías en la médula prácticos, los dermatomas cervicales superiores (C1 a C4) son algo
espinal, sólo tres se pueden evaluar fácilmente clínicamente: el tracto variables en su distribución cutánea y no se utilizan comúnmente para
corticoespinal lateral, el tracto espinotalámico, y las columnas dorsales. Cada la localización. Sin embargo, nótese que los nervios supraclaviculares
uno es un aparato sincronizado capaz de (C2 a C4) proporcionan sensorial
UBICACIÓN EN LA
corticoespinal En los segmentos anterior y lateral Controla la potencia del motor en el mismo Por contracciones musculares voluntarias
dolorosos
tracto espinotalámico En la cara anterolateral del cordón Transmite el dolor y la sensación de por pinchazo
columnas dorsales En el aspecto posteromedial del Lleva el sentido de posición Por sentido de la posición de los dedos de los pies y
NERVIO ESPINAL pacientes con lesiones cervicales inferiores. Los segmentos de los nervios
SEGMENTO LESIÓN espinales y áreas clave de inervación se describen en norte TABLA 7-2 y se
ilustra en la norte FIGURA 7-2 ( ver también Guía dermatomas en MyATLS
C5 Área sobre el deltoides aplicación móvil ). Las Normas Internacionales de Clasificación Neurológica
de Lesiones de la Médula Espinal hoja de cálculo, publicado por la
C6 Pulgar Asociación de Lesiones espinal Americana (ASIA), se puede utilizar para
documentar el motor y el examen sensorial. Proporciona información
C7 Dedo medio detallada sobre el examen neurológico del paciente. Los detalles relativos a
la forma de puntuación del examen del motor están contenidas dentro del
C8 Dedo meñique
documento.
T4 Pezón
T8 xiphisternum
miotomas
T10 Ombligo
Cada raíz nerviosa inerva segmentaria más de un músculo, y la mayoría de
los músculos están inervados por más de una raíz (normalmente dos). Sin
T12 sínfisis del pubis
embargo, por simplicidad, ciertos músculos o grupos de músculos se
identifican como representación de un único segmento del nervio espinal.
L4 aspecto medial de la pantorrilla
Los miotomas clave se muestran en la norte FIGURA 7-3 ( ver también Guía
Miotomas nervio en MyATLS aplicación móvil ). Los músculos claves deben
L5 espacio de la tela entre los dedos ser probados para la fuerza en ambos lados y se calificaron en una escala
primero y segundo de 6 puntos (0-5) de la fuerza normal a la parálisis (ver Guía de calificación
de la fuerza muscular en MyATLS aplicación móvil ). Además, el esfínter
S1 borde lateral del pie anal externo debe ser probado para la contracción voluntaria por examen
digital.
S3 área tuberosidad isquiática
SENSORIAL SENSORIAL
MOTOR MOTOR
DERECHO músculos claves
PUNTOS CLAVE SENSORIALES PUNTOS CLAVE SENSORIALES
músculos claves IZQUIERDA
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 133
Light Touch (LTR) Pinchazo (PPR) Light Touch (LTL) Pinchazo (PPL)
Paciente Name_____________________________________ Fecha / Hora del examen _____________________________
Las normas internacionales para NEUROLÓGICA
C2 C2
CLASIFICACIÓN DEL lesión de médula espinal
C3 C3
Nombre examinador ___________________________________ Firma _____________________________________
(ISNCSCI)
C4 C4
SENSORIALES SENSORIALES
C5 Codo flexores de la muñeca extensores
Codo flexores C5 Músculos
del
Músculos
UER Extensores de la muñeca DERECHO
C6 motores CLAVE
Light Touch (LTR)
PUNTOS CLAVE SENSORIALES
Pinchazo (PPR)
PUNTOS CLAVE SENSORIALES
C6 codoFecha
Paciente Name_____________________________________
Light Touch (LTL)
extensores de los dedosmotores UEL
flexores de CLAVE
/ Hora del examen _____________________________
Pinchazo (PPL)
IZQUIERDA
(Extremidad superior derecha)
Las normas internacionales para NEUROLÓGICA T2 (Extremidad superior izquierda)
extensores del codo C7 C2
C7 secuestradores en el dedo (dedo meñique)
CLASIFICACIÓN DEL lesión de médula espinal C5
C2 C2
flexores de los dedos C8 Nombre examinador ___________________________________
C8 Firma _____________________________________
0 = ausente 1 = alterado (ISNCSCI) C3
2 = NT normal = no C3
secuestradores de los dedos (meñique) T1 comprobable
T1
C4 C4
SENSORIALES SENSORIALES
T2 Músculos T2 T3 Músculos
DERECHO IZQUIERDA
C3
comentarios ( Que no son clave músculo? Motivo de NT? ¿Dolor?): Codo flexores C5 PUNTOS CLAVE SENSORIALES MOTOR
PUNTOS CLAVE SENSORIALES C5 Codo flexores de la muñeca extensores del
T3 motores CLAVE T1
T4 T5 motores CLAVE
0 = ausente 1 = alterado 2 = NT
(PUNTUACIÓN al dorso)
UER Extensores de la muñeca C6
Light Touch (LTR)
normal = no comprobable
C4
Pinchazo (PPR) Light Touch (LTL) Pinchazo (PPL)
C6 codo extensores de los dedos flexores de UEL
(Extremidad superior derecha)
T4 C6
T2 T6 T7 0 = parálisis 1 = palpable o visible contracción 2 = (Extremidad superior izquierda)
extensores del codo C7 C7 secuestradores en el dedo (dedo meñique)
C2 C2 movimiento activo, la gravedadC2
elimina 3 =
T5 C5 T8 T9
flexores de los dedos C8 C3
0 = ausente 1 = alterado 2 = NT
movimiento activa total, contra la gravedad
C3 C8
T6 normal = no comprobable
T10
0 = ausente 1 = alterado 2 = NT
secuestradores de los dedos (meñique) T1 C4 Palma C4 T1
4 = movimiento activo, contra cierta resistencia 5 = movimiento
T7
C2
normal = no comprobable
T11 activo, contra la resistencia total de 5 * = normal corregida para el
Codo flexores C5 T2 C3 T2 T3 C5 Codo flexores de la muñeca extensores del
T8
comentarios ( Que no son clave músculo? Motivo de NT? ¿Dolor?): T4 T3 C4 C3
T12 dolor / desuso NT = no comprobable MOTOR
UER Extensores de la muñeca C6 T3 S3 0 = ausente 1 = alterado 2 = T1
T4 T5 C6 (PUNTUACIÓN aldedos
codo extensores de los dorso)
flexores de UEL
(Extremidad superior derecha)
T9
T4
T8 T7 T6 T5
• clave sensorial
NT normal = no comprobable
C4 T2 C6
L1
T6 T7 (Extremidad superior izquierda)
extensores del codo C7 S4-5 C2 C7 secuestradores
0 = parálisis 1 = palpableen el dedo
o visible (dedo meñique)
contracción 2=
T10 Puntos
T11 T10 T9 C5
SENSORIAL movimiento activo, la gravedad elimina 3 =
flexores de los dedos C8 T5 T8 T9 C8
T11
0 = ausente 1 = alterado 2 = NT (PUNTUACIÓN al dorso) movimiento activa total, contra la gravedad
L2 L1 T12
secuestradores de los dedos (meñique) T6
normal = no comprobable
T10 T1
0 = ausente 1 = alterado 2 = T1 0 = ausente 1 = 2 = normal NT = no
T12 C2
Palma 4 = movimiento activo, contra cierta resistencia 5 = movimiento
NT normal = no comprobable
T7
T2
L3
C88 alterado T11T3 comprobable
S2 C3 C66 C T2 activo, contra la resistencia total de 5 * = normal corregida para el
L1
comentarios ( Que no son clave músculo? Motivo de NT? ¿Dolor?): C7 C MOTOR
T8
T3 C7
T4 T3 C4 C3
T1 T12T5 dolor / desuso NT = no comprobable
0 = ausente 1 = alterado 2 = T4 (PUNTUACIÓN al dorso)
S3
L2 •
NT normal = noC4
L2
comprobable
Flexores de la T9
T4 dorso dorso T8 T7 T6 T5 claveC6
sensorial L1 la
Flexores de la cadera hasta
T6 T7 0 = parálisis 1 = palpable o visible contracción 2 =
S4-5
cadera hasta la rodilla flexores L3 T10
T5
Puntos L3 rodilla flexores dorsales movimiento activo, laSENSORIAL
gravedad elimina 3 =
LER
T11 T10 T9
L5
T8 T9 LEL
movimiento activa total, contra la gravedad
(PUNTUACIÓN al dorso)
(Extremidad inferior derecha)
dorsales extensores de tobillo L4 T11
T6 L2 L1 T12 L4 extensores de tobillo extensores
T10 (Extremidad inferior izquierda)
0 = ausente 1 = alterado 2 =
L4 2 = normal NT = no
T12
Palma 40 == movimiento
ausente 1 = activo, contra cierta resistencia 5 = movimiento
extensores de los dedos largos L5 NT normal = no comprobable
T7
C2
L3
C88 L5 T11
de los dedos largos flexores
comprobable
S2 alteradocontra la resistencia total de 5 * = normal
activo, corregida para el
C66 C
L1 C7 C
flexores plantares del tobillo S1 T8 L5 S1
T4 T3 C4 C3
C7 S1 plantares del tobillo T12 dolor / desuso NT = no comprobable
•
S3
Puntos claves
S2 Flexores de la L2 T9 T8 T7 T6 T5
dorso dorso S2 S3 L1 L2 Flexores de la cadera hasta la
S4-5 sensoriales
S3 cadera hasta la rodilla L3 T10 T11 T10 T9
S4-5 L3 SENSORIAL
rodilla flexores dorsales
(VAC) Voluntario contracción anal LER (DAP) de presión anal profunda (Sí / LEL
S4-5 flexores dorsales extensores L4 T11
L5
(PUNTUACIÓN al dorso)
(Extremidad inferior derecha)
L2 L1 T12 L4 extensores de tobillo extensores (Extremidad inferior izquierda)
(Si no) No)
L4 0 = ausente 1 = 2 = normal NT = no
de tobillo extensores de los L5 T12 L3 L5 de los dedos largos flexores
S2 C88 alterado comprobable
TOTALES DERECHA C66 C TOTALES IZQUIERDA
dedos largos flexores plantares S1
del tobillo L1 L5 S1 C7 C
S1 plantares del tobillo
C7
(MÁXIMO) (MÁXIMO)
Flexores de la L2 S2 dorso dorso S2 S3 L2 Flexores de la cadera hasta la
subpuntajes MOTOR subpuntajes SENSORIALES
cadera hasta la rodilla L3 S3 S4-5 L3 rodilla flexores dorsales
LER contracción anal
(VAC) Voluntario
LER L5 LEL (Sí /
(DAP) de presión anal profunda
UER + UEL = UEMS TOTALES + LEL = SMLE TOTALES
S4-5 LTR + LTL = LT TOTALES PPR + PPL = L4
PP TOTALES
(Extremidad inferior derecha) (Si no) dorsales extensores
flexores L4 extensores de tobillo extensores
No) (Extremidad inferior izquierda)
MAX (25) (25) (50) MAX (25) (25) (50) L4
L5 MAX (56) (56) (112) MAX (56) (56) (112)
de tobillo extensores de los L5TOTALES
de los dedos largos flexores
IZQUIERDA
TOTALES DERECHA
NEUROLÓGICO S1tobillo
dedos largos flexores plantares del L5 S1
R
plantares
S1(MÁXIMO) L
del tobillo
R L (MÁXIMO)
3. nivel neurológico DE 4. completo o incompleto?
(En las lesiones completas solamente)
NIVELES 1. SENSORIAL
S2 Incomplete = Cualquier función sensorial o motor en S4-5 ZONA DE preservación S2 S3
SENSORIAL
subpuntajes MOTOR LESIONES subpuntajes SENSORIALES
Los pasos 1-5 para la clasificación S3 parcial S4-5
MOTOR
como en el reverso
2. MOTOR (NLI) 5. ASIA DETERIORO ESCALA (AIS)
(VAC)
UERVoluntario Anal Contracción = UEMS TOTALES
+ UEL LER + LEL = SMLE TOTALES LTR
La mayor nivel de caudal con cualquier inervación
+ LTL = LT TOTALES PPR + PPL (DAP) de la presión
= PPanal profunda (Sí /
S4-5 TOTALES
UER + UEL = UEMS TOTALES LER + LEL = SMLE TOTALES LTR + LTL = LT TOTALES PPR + PPL = PP TOTALES
Esta forma puede ser copiado libremente, pero no debe ser alterada sin permiso de la American Spinal Injury Association. REV 02/13
MAX (25) (25) (50) MAX (25) (25) (50) MAX (56) (56) (112) MAX (56) (56) (112)
Esta forma puede ser copiado libremente, pero no debe ser alterada sin permiso de la American Spinal Injury Association. REV 11/15
Muscle Función Clasificación 0 = parálisis Escala de Deterioro ASIA (AIS) Pasos en la clasificación
total El siguiente orden se recomienda para la determinación de la clasi fi cación de las personas con lesión
debajo del nivel neurológico e incluye los segmentos sacros S4-5 (tacto ligero o
5 = ( normal) movimiento activo, ROM completo contra la gravedad y la resistencia completa en una posición músculo
pinchazo en S4-5 o profunda presión anal) y no la función motora se conserva más 2. Determinar los niveles de motor para los lados derecho e izquierdo.
funcional que se espera de una persona por lo demás intacta
De definido por la función más bajo músculo clave que tiene un grado de al menos 3 (en las pruebas de decúbito supino),
de tres niveles por debajo del nivel de motor en cualquiera lado del cuerpo.
5 * = ( normal) movimiento activo, ROM completo contra la gravedad y suf resistencia deficiente que se considera normal si proporcionando las funciones de los músculos clave representados por segmentos encima de ese nivel son juzgados estar
identi fi ed factores inhibir (es decir, dolor, falta de uso) no estaban presentes
intacto (calificado como un 5). Nota: en las regiones donde no hay miotoma para poner a prueba, el nivel motor se
= NT no comprobable (es decir, debido a la inmovilización, el dolor severo de tal manera que el paciente no puede ser presume que es el mismo que el nivel sensorial, si la función motora comprobable por encima de ese nivel también es
C = Motor incompleto. La función motora se conserva en los segmentos sacros más
clasificado, la amputación de una extremidad, o contractura de> 50% de la ROM normal) normal.
caudal para la contracción anal voluntaria (VAC) o el paciente cumple los criterios de
estado incompleta sensorial (función sensorial conserva en los segmentos sacros más
Clasificación organoléptica 0
caudal (S4-S5) por LT, PP o DAP), y tiene cierta preservación de la función motora más
= Ausente 3. Determinar el nivel neurológico de la lesión (INT)
de tres niveles por debajo del nivel motor ipsilateral a cada lado del cuerpo. (Esto incluye
1 = Altered, ya sea disminución / sensación o hipersensibilidad deteriorados Esto se refiere al segmento más caudal de la cuerda con sensación intacta y antigravedad (3 o más)
funciones musculares clave o no clave para determinar motor estado incompleto.) Para
fuerza la función muscular, siempre que no es normal (intacto) la función sensorial y motor rostral
2 = Normal AIS C - menos de la mitad de las funciones musculares tecla debajo de la única NLI
respectivamente. El NLI es el más cefálica de los niveles sensoriales y motoras determinados en las
= NT no comprobable tienen un grado muscular ≥ 3.
etapas 1 y 2.
Cadera: Aducción L2
Es al menos la mitad (la mitad o más) de los músculos clave debajo del nivel de la
Hallux y el dedo del pie: DIP y PIP la flexión y abducción L5 Nota: AIS E se utiliza en las pruebas de seguimiento cuando un individuo tiene una lesión medular documentado se ha
recuperado la función normal. Si en la prueba inicial no se encuentra ningún déficit de fi, el individuo es neurológicamente
norte FIGURA 7-2 Normas Internacionales para la Clasificación Neurológica de la lesión de la médula espinal. A. Evaluación sensorial y motor de la médula espinal.
SEGUNDO. Clasificaciones clínicas de lesiones de la médula espinal.
reanimación masiva puede resultar en una sobrecarga de líquidos y / o edema Aparte del tratamiento inicial para estabilizar la lesión ósea, todas las
pulmonar. El uso juicioso de vasopresores puede ser necesaria después del descripciones posteriores del nivel de la lesión se basan en el nivel
reemplazo de volumen moderado, y atropina se puede usar para contrarrestar neurológico.
la bradicardia hemodinámicamente significativa.
El shock medular se refiere a la flacidez (pérdida del tono muscular) y la pérdida de los la severidad del déficit neurológico
reflejos que se producen inmediatamente después de la lesión de la médula espinal.
Después de un período de tiempo, la espasticidad se produce. lesión de la médula espinal puede ser categorizado como:
lesiones de la médula espinal pueden ser clasificadas según el nivel, la gravedad Los patrones característicos de la lesión neurológica se encuentran en
del déficit neurológico, síndromes de la médula espinal, y la morfología. pacientes con lesiones de la médula espinal, tales como el síndrome del
centro espinal, síndrome medular anterior, y el síndrome de Brown-Séquard.
Es útil reconocer estos patrones, ya que sus pronósticos difieren de las
lesiones completas e incompletas de la médula espinal.
Nivel
síndrome de médula central se caracteriza por una
los el nivel de la lesión ósea se refiere al nivel vertebral específico desproporcionadamente mayor pérdida de fuerza motor en las
en el que se ha producido daño óseo. los extremidades superiores que en las extremidades inferiores, con diversos
nivel neurológico de la lesión describe el segmento más caudal de la médula grados de pérdida sensorial. Este síndrome se produce normalmente
espinal que tiene la función sensorial y motora normal en ambos lados del después de una lesión de hiperextensión en un paciente con preexistente
cuerpo. El nivel neurológico de la lesión se determina principalmente estenosis del canal cervical. El mecanismo es comúnmente que una caída
mediante el examen clínico. El termino nivel sensorial se utiliza cuando se de proa, que resulta en un impacto facial. síndrome de médula central
hace referencia al segmento más caudal de la médula espinal con función puede ocurrir con o sin fractura o dislocación de la columna cervical. El
sensorial normal. los nivel motor se define de manera similar con respecto a la pronóstico para la recuperación de lesiones de la médula centrales es algo
función de motor como el músculo tecla más baja que tiene un grado mejor que con otras lesiones incompleta. Estas lesiones se encuentran con
músculo-resistencia de al menos 3 en una escala de 6 puntos. La zona de frecuencia en los pacientes, especialmente los ancianos, que tienen
conservación parcial es el área justo por debajo del nivel lesión donde se estenosis espinal subyacente y sufrir una caída a nivel del suelo.
encuentra alguna alteración de la función sensorial y / o el motor. Con
frecuencia, existe una discrepancia entre el óseo y los niveles neurológicos
de la lesión debido a que los nervios espinales entran en el canal espinal a El síndrome medular anterior resulta del daño a motor y las vías
través de los agujeros y ascienden o descienden en el interior del canal sensoriales en la parte anterior de la cuerda. Se caracteriza por
espinal antes de entrar realmente la médula espinal. La determinación del paraplejia y una pérdida bilateral de dolor y sensación de temperatura.
nivel de la lesión en ambos lados es importante. Sin embargo, se conserva la sensación de la columna dorsal intacta (es
decir, la posición, la vibración, y de detección de presión de
profundidad). Este síndrome tiene el peor pronóstico de la incompleta
lesiones y ocurre más comúnmente después de isquemia espinal. angustia, y la incapacidad para comunicarse a evaluación de la columna
vertebral reto aún mayor en esta población. (Ver Capítulo 10: Trauma
síndrome de Brown-Séquard resultados de la hemisección de la médula, por Pediátrico .)
lo general debido a un trauma penetrante. En su forma pura, el síndrome Los tipos específicos de lesiones de la columna cervical de la nota a los
consiste en la pérdida ipsilateral motor (tracto corticoespinal) y la pérdida de clínicos en la configuración trauma se atlanto-occipital dislocación, atlas (C1) de
sentido de posición (columna dorsal), asociado con la pérdida contralateral de la fractura, C1 subluxación rotatoria, y las fracturas de eje (C2).
dolor y sensación de temperatura a partir de una a dos niveles por debajo del
nivel de la lesión (tracto espino-talámico ). Incluso cuando el síndrome es
causado por una lesión penetrante directa a la médula, por lo general se logra
una cierta recuperación. Atlantooccipital dislocación
tipos específicos de lesiones de la Jefferson implican la interrupción de los anillos anterior y posterior de C1
con el desplazamiento lateral de las masas laterales. La fractura se ve
médula
mejor en una vista con la boca abierta de la C1 a la región C2 y
exploraciones axial de tomografía computarizada (TC) ( norte FIGURA 7-4 ).
lesiones de la médula de particular interés para los médicos en el ajuste
de trauma incluyen fracturas cervicales de la columna vertebral, fracturas
de la columna torácica, fracturas unión toracolumbar, fracturas lumbares,
lesiones penetrantes, y el potencial de carótida romo asociado y lesiones Estas fracturas generalmente no se asocian con lesiones de médula espinal;
vasculares vertebrales. sin embargo, ellos son inestables y deben ser tratados inicialmente con un collar
cervical rígida del tamaño adecuado. anillo unilateral o fracturas de masas
laterales no son poco comunes y tienden a ser lesiones estables. Sin embargo, el
tratamiento de todas las fracturas inestables tales como hasta que el paciente es
Las fracturas de la columna cervical examinado por un especialista, típicamente un neurocirujano o un cirujano
ortopédico.
lesiones de la columna cervical puede resultar de uno o una
combinación de los siguientes mecanismos de lesión: carga axial,
flexión, extensión, rotación, inclinación lateral, y la distracción.
C1 Rotary subluxación
lesión de la columna cervical en los niños es un evento relativamente raro, que
ocurre en menos de 1% de los casos. Es de destacar que las lesiones de la La lesión subluxación rotatoria C1 se observa con mayor frecuencia en niños.
columna cervical superior en niños (C1-C4) son casi dos veces más común que Puede ocurrir espontáneamente, después de un trauma mayor o menor, con
las lesiones de la columna cervical inferior. Además, las diferencias anatómicas, una infección respiratoria superior, o con la artritis reumatoide. El paciente se
emocional presenta con
norte FIGURA 7-4 Jefferson fractura. Con la boca abierta vista radiografía muestra una norte FIGURA 7-5 Odontoidea fractura. Ver CT de una fractura de odontoides tipo II, que se
fractura de Jefferson. Esta fractura implica la interrupción tanto de la anillos posteriores de produce a través de la base de las madrigueras.
una rotación persistente de la cabeza (tortícolis). Con esta lesión, Elemento posterior de fracturas
el odontoid no es equidistante de las dos masas laterales de C1.
No fuerce al paciente a superar la rotación, pero restringir el Una fractura elemento posterior, o la fractura de ahorcado, implica los elementos
movimiento con él o ella en la posición girada y se refieren a un posteriores de C2-la pars articularis inter- ( norte FIGURA 7-6 ). Este tipo de fractura es
tratamiento más especializado. generalmente causado por una lesión de tipo de extensión. Asegúrese de que
los pacientes con esta fractura se mantienen en el collar cervical rígido de
tamaño adecuado, hasta la atención especializada está disponible.
El eje es el más grande de la vértebra cervical y la más inusual en forma. Por lo Fracturas y dislocaciones (C3 a C7)
tanto, es susceptible de diversas fracturas, dependiendo de la fuerza y la
dirección del impacto. fracturas agudas de C2 representan aproximadamente el El área de mayor flexión y extensión de la columna vertebral cervical se
18% de todas las lesiones de la columna cervical. Las fracturas de los ejes de la produce en C5-C6 y es por tanto más vulnerables a las lesiones. En los
nota a los proveedores de atención de trauma incluyen fracturas y fracturas de adultos, el nivel más común de fractura vertebral cervical es C5, y el
odontoides elementos posteriores. nivel más común de subluxación es C5 en C6. Otras lesiones incluyen
subluxación de las apófisis articulares (incluyendo facetas cerradas
unilateral o bilateral) y las fracturas de las láminas, apófisis espinosas,
pedículos, o masas laterales. En raras ocasiones, se produce rotura
Las fracturas de odontoides ligamentosa sin fracturas o dislocaciones de la faceta. Aumenta la
incidencia de lesiones neurológicas significativamente con dislocaciones
Aproximadamente el 60% de las fracturas C2 implican el proceso de las facetas y es mucho más grave con facetas cerradas bilaterales.
odontoid, una protuberancia ósea en forma de clavija-que se proyecta
hacia arriba y normalmente se coloca en contacto con el arco anterior de
C1. El proceso odontoides se mantiene en su lugar principalmente por el
ligamento transversal. Tipo I odontoidea fracturas suelen incluir la punta
de la odontoides y son relativamente infrecuentes. Tipo II fracturas de
odontoides se producen a través de la base de las cuevas y son la Fracturas de la columna torácica
fractura de odontoides más común ( norte FIGURA 7-5 ). En los niños menores
de 6 años de edad, la epífisis puede ser prominente y se asemejan a una fracturas de la columna torácica pueden clasificar en cuatro grandes
fractura en este nivel. Tipo III fracturas de odontoides se producen en la categorías: lesiones por compresión en cuña anterior, heridas, fracturas de
base de las cuevas y se extienden oblicuamente en el cuerpo del eje. ráfaga oportunidad, y fracturas-luxaciones. carga axial con flexión produce
una lesiones por compresión de cuña anterior. La cantidad de acuñamiento
por lo general es bastante menor, y la parte anterior de la vértebra
UN segundo do
norte FIGURA 7-6 La fractura del ahorcado (flechas). Demostrado en las reconstrucciones CT: A. axial; SEGUNDO. paramedian sagital; y DO. línea media sagital. Tenga en cuenta la angulación
anterior y la distancia excesiva entre las apófisis espinosas de C1 y C2 (flechas dobles).
cuerpo rara vez es más de un 25% más corto que el cuerpo posterior. Debido a la columna torácica resultan comúnmente en los déficits neurológicos
la rigidez de la caja torácica, la mayoría de estas fracturas son estables. completos.
fracturas por compresión simples son generalmente estables y con
lesiones de ráfaga es causada por la compresión vertical-axial. frecuencia se trata con un corsé rígido. Las fracturas por estallido,
Probabilidad fracturas son las fracturas transversales a través del cuerpo fracturas oportunidad, y fracturas-luxaciones son extremadamente
vertebral ( norte FIGURA 7-7 ). Son causadas por la flexión alrededor de un eje inestables y casi siempre requieren la fijación interna.
anterior a la columna vertebral y se observan con mayor frecuencia después de
los choques de vehículos de motor en el que el paciente fue restringido por
solamente un cinturón de regazo incorrectamente colocado. Probabilidad
fracturas pueden estar asociadas con retroperitoneal y lesiones viscerales toracolumbar Junction fracturas (t11 a través de
abdominales. L1)
Debido a la orientación de las articulaciones facetarias, dislocaciones Las fracturas a nivel de la unión toracolumbar son debido a la inmovilidad
fractura- son relativamente poco comunes en la columna torácica y lumbar. de la columna torácica en comparación con la columna lumbar. Debido a
Estas lesiones casi siempre el resultado de la flexión extrema o que estas fracturas suelen ser consecuencia de una combinación de
traumatismo cerrado grave a la columna vertebral, lo que provoca la hiperflexión aguda y la rotación, por lo general son inestables. Las
interrupción de los elementos posteriores (pedículos, las facetas, y la personas que caen desde una altura y los controladores restringidos que
lámina de la vértebra). El canal espinal torácica es estrecho en relación a la sustentan la flexión grave con alta transferencia de energía cinética corren
médula espinal, por lo subluxaciones de fractura en un riesgo especial para este tipo de lesiones. La médula espinal termina
como el cono medular a aproximadamente el nivel de L1, y el daño a esta
parte de la cuerda comúnmente resulta en la vejiga y disfunción del
intestino, así como disminución de la sensibilidad y la fuerza en las
extremidades inferiores. Los pacientes con fracturas toracolumbares son
particularmente vulnerables a un movimiento de rotación, por lo que tener
mucho cuidado al logrolling ellos. (Ver logroll de vídeo en MyATLS
aplicación móvil. )
fracturas lumbares
4.
2. Los pacientes deben ser considerados intoxicado si tienen alguna de las
5. siguientes:
• Una historia reciente por el paciente o un observador de la intoxicación
o ingestión intoxicante
SÍ NO • La evidencia de intoxicación en el examen físico, tales como olor a alcohol,
trastornos del habla, ataxia, dismetría u otros hallazgos del cerebelo, o cualquier
comportamiento coherente con la intoxicación. Los pacientes también pueden
sin Radiografía Radiografía considerarse estar intoxicado si las pruebas de secreciones corporales son
positivos para drogas (incluyendo pero no limitado a alcohol) que
NEXO Mnemotécnico
norte - norte déficit de euros 3. Una alteración del nivel de estado de alerta puede incluir cualquiera de
mi - mi Toh (alcohol) / intoxicación los siguientes:
x - e x treme lesión de distracción (IES)
• puntuación en la escala de coma de Glasgow de 14 o menos
T - T nable historia para proporcionar (alteración del nivel de conciencia)
• Desorientación en persona, lugar, tiempo o eventos
S - S ternura pinal (línea media)
• Incapacidad para recordar objetos 3 a los 5 minutos
• respuesta retardada o inapropiada a los estímulos externos
• Otros
norte Figura 7-9 Estudio de Utilización Nacional de Emergencia X-Radiografía (NEXUS) Criterios Esto incluye cualquier condición pensado por el paciente a partir de una
y mnemotécnico. Una herramienta de decisión clínica para la evaluación de la columna cervical. segunda lesión (cuello). Ejemplos pueden incluir, pero no se limitan a:
Adaptado de Hoffman JR, Segadora WR, Wolfson AB, et al. Validez de una serie de criterios clínicos
para descartar lesiones de la columna cervical en pacientes con traumatismo cerrado. Nacional de • Cualquier fractura de huesos largos
Emergencia X-Radiografía Utilización Grupo de Estudio. N Engl J Med 2000; 343: 94-99. • Una lesión visceral que requiere la consulta quirúrgica
• Una gran laceración, lesiones degloving, o lesión por aplastamiento
• quemaduras grandes
• Cualquier otra lesión producir Physicians deterioro funcional aguda también puede
clasificar cualquier lesión como distracción si se cree que tienen el potencial de
afectar la capacidad del paciente para apreciar otras lesiones.
Hay dos opciones para los pacientes que requieren evaluación La vista odontoid de boca abierta debe incluir todo el proceso
radiográfica de la columna cervical. En lugares con la tecnología odontoides y la derecha e izquierda articulaciones C1 y C2.
disponible, la modalidad de detección principal es multidetector CT
(MDCT) desde el occipucio a T1 con reconstrucciones sagital y La vista AP de las asistencias C-espina dorsal en la identificación de una
coronal. Cuando esta tecnología no está disponible películas, llano dislocación faceta unilateral en casos en los que poco o nada de dislocación
radiográficos desde el occipucio a T1, incluyendo lateral, es visible en la película lateral. Cuando estas películas son de buena calidad
anteroposterior (AP), y vistas odontoideo de boca abierta se debe y se interpretan correctamente, lesiones de la columna cervical inestables
obtener. pueden ser detectados con una sensibilidad superior al 97%. Un médico
calificado para interpretar estas películas deben revisar la serie completa de
Con las películas de fricción, la base del cráneo, los siete vértebras radiografías de la columna cervical antes de la columna vertebral se
cervicales, y la primera vértebra torácica deben ser visualizados en la vista considera normal. No retire el collar cervical hasta que una evaluación
lateral. los hombros del paciente pueden necesitar ser tirado hacia abajo neurológica y la evaluación de la C-espina dorsal, incluyendo la palpación de
cuando la obtención de esta radiografía para evitar la pérdida de una lesión en la columna vertebral con el movimiento voluntario en todos los planos, se
la columna cervical inferior. Si todo siete vértebras cervicales no se visualizan han realizado y se encontró que unconcerning o sin lesión.
en la película de rayos x lateral, obtener vistas de un nadador de la zona
torácica y cervical superior inferior.
Cuando la columna cervical inferior no se visualiza adecuadamente en las radiografías simples; Sin embargo, cabe destacar que la TCMD tiene una sensibilidad
películas o las zonas sospechosas para la lesión son identificados de fricción, superior.
exploraciones MDCT pueden ser obtenidos. En las vistas de AP, observar la alineación vertical de los pedículos
exploraciones MDCT se pueden utilizar en lugar de imágenes de civil para evaluar la y la distancia entre los pedículos de cada vértebra. Las fracturas
columna cervical. inestables comúnmente causan la ampliación de la distancia
Es posible que los pacientes tengan una lesión de la columna ligamentosa interpedicular. Las películas laterales detectan subluxaciones,
aislado que se traduce en la inestabilidad sin una fractura y / o subluxación fracturas por compresión, y fracturas Prob.
asociada. Los pacientes con dolor en el cuello y la radiografía normal, deben
ser evaluados por resonancia magnética (MRI) o de flexión-extensión TC es particularmente útil para la detección de fracturas de los
películas de rayos x. Flexión-extensión radiografías de la columna cervical elementos posteriores (pedículos, lámina, y apófisis espinosas) y
pueden detectar inestabilidad oculta o determinar la estabilidad de una determinar el grado de compromiso del canal causada por las fracturas
fractura conocida. Cuando se planea el traslado del paciente, las imágenes por estallido. la reconstrucción coronal y sagital de imágenes axiales
de la columna vertebral puede ser diferida a la instalación de recepción de TC debe ser realizada.
mientras se mantiene la restricción de movimiento espinal. Bajo ninguna
circunstancia se debe obligar a los médicos el cuello del paciente en una Al igual que con la columna cervical, una serie completa de radiografías de
posición que provoca dolor. Todos los movimientos deben ser voluntarios. alta calidad debe ser interpretado correctamente como sin sufrir lesiones por un
Obtener estas películas bajo la supervisión directa y el control de un médico médico calificado antes de que se interrumpieron las precauciones de la
experimentado en su interpretación. columna vertebral. Sin embargo, debido a la posibilidad de úlceras por presión,
hacer no esperar a que la interpretación final radiográfica antes de retirar al
paciente de una tabla larga.
En algunos pacientes con lesiones de tejidos blandos significativa, espasmo
muscular paraespinal puede limitar gravemente el grado de flexión y extensión que
el paciente lo permita. MRI puede ser la herramienta más sensible para la
prevención
identificación de la lesión de tejidos blandos si se realiza dentro de las 72 horas de la
lesión. Sin embargo, los datos relativos a la correlación de inestabilidad de la
Una insuficiencia de resultados de la • Asegúrese de realizar una
columna cervical con resultados de la RM positivos son insuficientes.
evaluación secundaria en el fracaso para
evaluación neurológica a fondo
durante la evaluación secundaria
reconocer una lesión de la médula espinal,
Aproximadamente el 10% de los pacientes con una fractura de la columna o una vez lesiones
cervical tiene una segunda fractura de columna vertebral no contiguo,. Este particularmente una lesión de la médula potencialmente mortales se han
hecho garantiza una proyección radiográfica completa de toda la columna espinal incompleta. administrado.
contusiones médula espinal o interrupción, así como la lesión de los tejidos de evaluar la presencia de lesión de la
norte CUADRO 7-1 presenta directrices para el cribado de pacientes generales de gestión de trampa
traumatizados con lesión de la columna.
Debido a que los pacientes de trauma pueden tener lesiones de la médula no y reconstrucciones coronales. Cuando esta tecnología no está disponible, lateral,
reconocidos, asegúrese de restringir el movimiento de la columna hasta que puedan AP, y las películas odontoideo de boca abierta con la suplementación de CT a través
someterse a un examen clínico adecuado y de imagen. de áreas sospechosas o mal visualizados son suficientes. En los niños, la
suplementación CT es opcional. Si la totalidad de c-espina dorsal puede ser
visualizado y se encuentra que es normal, el collar se puede quitar después de la
evaluación adecuado por un médico experto en la evaluación y manejo de pacientes
sospecha de una lesión de la columna cervical con lesiones de la columna. El aclaramiento de la c-espina dorsal es especialmente
importante si las estrategias de gestión pulmonares u otras se ven comprometidos
1. La presencia de la paraplejia o tetraplejia / tetraplejia es por la incapacidad para movilizar al paciente.
evidencia presuntiva de inestabilidad espinal.
clínicamente borrar la C-espina dorsal. Los pacientes que están despiertos, alertas, 5. En caso de duda, deje el collar puesto.
una lesión de distracción, son extremadamente poco probable que tenga una fractura
extender su cuello. Nunca fuerce el cuello del paciente. Si no hay dolor, películas 1. La presencia de paraplejia o un nivel de pérdida de la sensibilidad en el pecho
o el abdomen es una presunta evidencia de inestabilidad espinal.
C-espina dorsal no son necesarias, y el de cuello c pueden eliminarse de forma
segura.
2. Los pacientes que son neurológicamente normales, despierto, alerta y sobrio, sin
un mecanismo traumático significativo y no hay línea media posterior
toracolumbar dolor o sensibilidad, son poco probable que tenga una lesión
3. Los pacientes que hacer tener dolor de cuello o dolor en la línea media
inestable. radiografías toracolumbares pueden no ser necesarios.
es necesario obtener imágenes radiográficas. La carga de la prueba recae sobre el médico
para excluir una lesión de columna. Cuando la tecnología está disponible, todos estos
pacientes deben someterse a MDCT desde el occipucio hasta la T1 con reconstrucciones 3. Los pacientes que tienen dolor en la columna o sensibilidad a la palpación, déficit
sagital y coronal. Cuando la tecnología no está disponible, los pacientes deben someterse a neurológico, una alteración del nivel de conciencia, o un mecanismo importante de
lateral, AP, y los exámenes con la boca abierta odontoidea radiografía de la C-espina daño debe someterse a cribado con TCMD. Si MDCT no está disponible, obtener
dorsal. Las áreas sospechosas o inadecuadamente visualizados en las radiografías simples AP y las radiografías laterales de toda la columna torácica y lumbar. Todas las
pueden requerir TCMD. películas C-espina dorsal deben ser evaluados para: imágenes deben ser de buena calidad e interpretadas como normales por un
médico calificado antes de suspender las precauciones de la columna vertebral.
sospecha, consultar con los médicos que son expertos en la evaluación y manejo de los
• pérdida de la alineación de la cara posterior de los cuerpos vertebrales
pacientes con lesiones de la columna.
(medida anterior de la canal vertebral)
• aumento de la distancia entre las apófisis espinosas en un nivel 5. evaluar rápidamente los pacientes con o sin déficit neurológico (por ejemplo,
tetraplejia / tetraplejia o paraplejia) y sacarlas del tablero tan pronto como sea
• estrechamiento del canal vertebral posible. Un paciente que se le permite estar en un tablero duro durante más
de 2 horas se encuentra en alto riesgo de úlceras por presión.
• aumento del espacio de los tejidos blandos prevertebral
Si estas películas son normales, el de cuello c se puede retirar para obtener vistas de
6. Los pacientes con trauma que requieren cirugía de emergencia antes de que un
flexión y extensión. Un médico calificado puede obtener películas de la columna
estudio completo de la columna vertebral que puede lograrse deben ser
cervical laterales con el paciente flexión y extensión de su cuello voluntariamente. Si
transportados con cuidado, en el supuesto de que una lesión en la columna
las películas no muestran subluxación, c-columna vertebral del paciente se puede
vertebral inestable está presente. Deje el cuello c en su lugar y logroll al paciente
borrar y el de cuello c eliminado. Sin embargo, si alguna de estas películas son
a y desde la mesa de operaciones. No dejar al paciente en una camilla rígida
sospechosos o poco clara, sustituya el cuello y consultar con un especialista en la
durante la cirugía. El equipo quirúrgico debe tener especial cuidado para proteger
columna.
el cuello tanto como sea posible durante la operación. El anestesista debe ser
informado de la situación de la rutina.
4. Los pacientes que tienen una alteración del nivel de conciencia o no son capaces
de describir sus síntomas requieren de imágenes. Idealmente, obtener MDCT
desde el occipucio a T1 con sagital
a la ED. Evitar el movimiento vertebral de cualquier paciente con una lesión en una posición cómoda, con el movimiento de la columna vertebral restringida.
de la columna por encima y por debajo del sitio de la lesión sospechosa hasta Del mismo modo, un collarín cervical no puede encajar pacientes obesos, a fin de
que se descarte una fractura. Esto se logra simplemente mediante la utilizar los collarines para apoyar el cuello. acolchado suplementario es a menudo
colocación de la paciente en posición supina sin rotación o flexión de la necesario. Los intentos de alinear la columna vertebral a la restricción de la ayuda
columna vertebral en una superficie firme con un collar cervical rígida del del movimiento en el tablero no son recomendables si causan dolor.
tamaño adecuado y se coloca. Recuerde que debe mantener la restricción de
movimiento de la columna hasta que se descarte una lesión. De vez en Un collar semirrígido no asegura la restricción de movimiento completo
cuando los pacientes se presentan a la ED sin-collar c, en cuyo caso el de la columna vertebral cervical. La suplementación con almohadones y
médico debe seguir las directrices de toma de decisiones clínicas para correas para el tablero espinal larga es más eficaz. Sin embargo, se
determinar la necesidad de formación de imágenes de la columna cervical y la recomienda el uso de tableros espinales largos para liberación y el
colocación del collar rígido. movimiento rápido del paciente ( ver Precauciones ccsme de la columna
vertebral y el uso de la tabla larga: Declaración de posición por la
Asociación Nacional de Médicos y EMS Colegio Americano de Cirujanos
Los médicos no deben intentar reducir la deformidad evidente. Los niños Comité de Trauma ).
pueden tener tortícolis, y los pacientes de edad avanzada pueden tener una
enfermedad degenerativa de la columna severa que les hace tener una La maniobra logroll se realiza para evaluar la columna del paciente y
deformidad cifótica no traumática de la columna vertebral. Tales pacientes retire el tablero espinal largo tiempo que limita el movimiento de la
deben dejarse columna. ( norte FIGURA 7-10 ; ver también
UN segundo
do re
norte FIGURA 7-10 Cuatro personas logroll. Al menos cuatro personas se necesitan para el intercambio de favores a un paciente para eliminar una tabla espinal y / o examinar la parte posterior. A. Una persona se encuentra
en la cabeza del paciente para controlar la cabeza y el C-espina dorsal, y dos son lo largo de lados del paciente para controlar el cuerpo y las extremidades. SEGUNDO. A medida que se enrolla el paciente, tres personas
mantienen la alineación de la columna vertebral mientras DO. la cuarta persona elimina la junta y examina la parte de atrás. RE. Una vez que la placa es eliminada, tres personas vuelven al paciente en la posición supina
segmental, flexión, extensión, inclinación lateral, o flacidez del pecho o el movimiento espinal durante los estudios primarios y secundarios, así
abdomen durante la transferencia del paciente. Otra persona se encarga como durante el transporte de los pacientes con lesión de la médula
de mover las piernas del paciente, y una cuarta persona elimina la demuestre o se sospeche.
backboad y examina la parte de atrás.
es estable.
transferir
3. Documento de la historia del paciente y el examen físico para
Cuando sea necesario, los pacientes con fracturas de columna o déficit establecer una línea de base para cualquier cambio en el estado
neurológico deben ser transferidos a una instalación capaz de proporcionar neurológico del paciente.
atención definitiva. (Ver Capítulo 13: Transferencia al cuidado definitivo y Criterios
para la transferencia interhospitalario en MyATLS aplicación móvil. ) El 4. Obtención de imágenes, cuando esté indicado, tan pronto como sea potencialmente
procedimiento más seguro es transferir al paciente después de consultar con mortales lesiones son gestionados.
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prednisolona Metil- en espinal aguda
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
8 TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO
Lesiones del sistema músculo-esquelético son comunes en los pacientes de trauma. El retraso en el reconocimiento y tratamiento de
estas lesiones pueden resultar en una hemorragia potencialmente mortal o pérdida de la extremidad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 8 Outline
objetivos lesiones de las extremidades otRos
• Contusiones y laceraciones
Introducción • Lesiones en las articulaciones y el ligamento
• fracturas
Primaria encuesta y reanimación de pacientes con lesiones de las
extremidades potencialmente mortal Principios de inmovilización
• Las fracturas femorales
OBJETIVOS
Después de leer este capítulo y la comprensión de los componentes de 4. Describir los elementos clave de la evaluación secundaria de los pacientes
conocimiento del curso ATLS proveedor, usted será capaz de: con traumatismo musculoesquelético, incluyendo la historia y examen
físico.
1. Explicar la importancia de las lesiones musculoesqueléticas en pacientes con
múltiples lesiones. 5. Explicar los principios de la gestión inicial de las lesiones
musculoesqueléticas de las extremidades mortal.
2. Esquema de las prioridades de la evaluación primaria y la reanimación de los pacientes con
lesiones de las extremidades, separando rápidamente las lesiones potencialmente 6. Describir la evaluación adecuada y el manejo inicial de los pacientes con
peligrosas para la vida de aquellos que son menos urgentes. contusiones, laceraciones, lesiones en las articulaciones y los ligamentos y
fracturas.
3. Identificar los complementos necesarios en el tratamiento inmediato de la hemorragia 7. Describir los principios de inmovilización adecuada de los pacientes con
de las extremidades que amenaza la vida. lesiones del aparato locomotor.
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ÍNDICE ERRNVPHGLFRVRUJ 149
ERRNVPHGLFRVRUJ
lesiones musculoesqueléticas principales indican que el cuerpo Durante la valoración primaria, es imperativo reconocer y controlar la
sostenido fuerzas significativas ( norte FIGURA 8-1 ). Por ejemplo, un paciente hemorragia de las lesiones musculoesqueléticas. Potencialmente lesiones de
con fracturas de huesos largos encima y debajo del diafragma es en las extremidades que amenazan la vida incluyen hemorragias importantes
mayor riesgo de lesiones torso internos asociados. Las fracturas de pelvis arterial, fracturas femorales bilaterales, y síndrome de aplastamiento.
inestable y fracturas de fémur abiertas pueden estar acompañadas de (Interrupción pélvica se describe en el Capítulo 5:. Abdominal y pélvica
sangrado activo. lesiones por aplastamiento graves causan la liberación Trauma) laceraciones de los tejidos blandos profundos pueden implicar
de la mioglobina del músculo, lo que puede precipitar en los túbulos grandes vasos y conducir a exsanguinante hemorragia. control de la
renales y resultar en una falla renal. Hinchazón en un espacio hemorragia se logra mejor con presión directa. La hemorragia de las fracturas
musculofascial intacta puede causar un síndrome compartimental agudo de huesos largos puede ser significativa, y las fracturas femorales, en
que, si no se diagnostica y se trata, puede llevar a un deterioro y la particular, a menudo resultar en la pérdida de sangre significativa en el muslo.
pérdida de la extremidad duradera. embolia grasa, una complicación poco
frecuente pero muy letal de fracturas de huesos largos, puede conducir a
una insuficiencia pulmonar y deterioro de la función cerebral. entablillado apropiado de fracturas puede reducir significativamente la
hemorragia mediante la reducción de movimiento y mejorar el efecto de
taponamiento del músculo y la fascia. Si la fractura es abierta, la
aplicación de una presión estéril vestir normalmente controla la
traumatismo musculoesquelético no garantiza una reordenación de las hemorragia. la reposición de líquidos adecuada es un complemento
prioridades ABCDE de reanimación, pero su presencia hace suponer un reto importante de estas medidas mecánicas.
para los médicos. Las lesiones musculoesqueléticas no pueden ser ignorados
y tratados en un momento posterior; más bien, los médicos deben tratar a la
paciente, incluyendo lesiones del aparato locomotor, para asegurar un
trampa prevención
resultado óptimo. A pesar de una cuidadosa evaluación,
amputación traumática están particularmente en alto riesgo de hemorragia como 250 mm Hg en una extremidad superior y 400 mm Hg en una extremidad inferior.
potencialmente mortal y puede requerir la aplicación de un torniquete. Asegúrese de que el momento de la aplicación del torniquete está documentado. En
más largo que 1 hora, un solo intento de desinflar el torniquete puede ser considerada en
Evaluación un paciente de otra manera estable. Los riesgos de aumento de uso del torniquete con el
Evaluar las extremidades lesionadas por hemorragia externa, la pérdida salvar una vida, debe hacerse la elección de la vida sobre la extremidad. El uso de la
de un pulso palpable anteriormente, y los cambios en la calidad del pulso, arteriografía y otras herramientas de diagnóstico sólo está indicada en pacientes
el tono Doppler, y el tobillo índice / braquial. El / índice tobillo-brazo se reanimados que no tienen alteraciones hemodinámicas; otros pacientes con lesiones
determina tomando el valor de la presión arterial sistólica en el tobillo de la vasculares claras requieren operación urgente. Si existe una lesión arterial mayor o se
pata lesionada y dividiéndolo por la presión sanguínea sistólica del brazo sospecha, consultar inmediatamente a un cirujano experto en vascular y trauma
no lesionado. A, pálida, extremidad sin pulso frío indica una interrupción extremidad. No se aconseja Aplicación de pinzas vasculares en el sangrado de heridas
en el suministro de sangre arterial. Un hematoma en rápida expansión abiertas mientras el paciente está en el ED, a menos que un recipiente superficial está
sugiere una lesión vascular significativa. claramente identificado. Si una fractura está asociada con una herida abierta hemorragia,
realinear y entablillarla mientras que una segunda persona aplica presión directa sobre la
articulares deben reducirse, si es posible; Si la junta no puede ser reducido, puede ser
Un enfoque paso a paso para controlar ing bleed- arterial comienza intervención ortopédica de emergencia.
Los pacientes que han sufrido fracturas de fémur bilaterales son un El inicio de la terapia de fluidos intravenosa temprana y agresiva durante
riesgo significativamente mayor de complicaciones y muerte. Tales la reanimación es crítica para la protección de los riñones y la prevención
fracturas indican que el paciente ha sido sometido a fuerza significativa y de la insuficiencia renal en pacientes con rabdomiolisis. La mioglobina
debe alertar a los médicos a la posibilidad de lesiones asociadas. En inducida por insuficiencia renal se puede prevenir con expansión
comparación con los pacientes con fracturas de fémur unilaterales, los intravascular de fluido, la alcalinización de la orina mediante la
pacientes con fracturas de fémur bilaterales están en mayor riesgo de administración intravenosa de bicarbonato, y la diuresis osmótica.
pérdida significativa de sangre, lesiones asociadas graves,
complicaciones pulmonares, fallo multiorgánico y la muerte. Estos
pacientes deben ser evaluados y manejados de la misma manera como
aquellos con fracturas de fémur unilaterales. Considere pronta Los adjuntos al primario encuesta
transferencia a un centro de trauma.
concomitante a un centro de
inmovilización la fractura
trauma con vascular y
capacidades quirúrgicas
El objetivo de la inmovilización de la fractura inicial es realinear la extremidad
ortopédicas.
lesionada en lo más cercano a la posición anatómica como sea posible y evitar
• las fracturas de fémur bilateral como
el movimiento excesivo en el lugar de la fractura. Esto se logra mediante la
resultado un aumento significativo del riesgo
aplicación de tracción en línea para realinear la extremidad y destinado a
de complicaciones y muerte; estos
mantener la tracción con un dispositivo de inmovilización ( norte FIGURA 8-3 ).
pacientes se benefician de la transferencia
Evaluación
desbridamiento. Eliminar la contaminación excesiva y las partículas de la El médico debe reconstruir mentalmente la escena lesión,
herida, y administrar la dosificación basada en el peso de antibióticos tanconsiderar otras posibles lesiones del paciente puede haber
pronto como sea posible en pacientes con fracturas abiertas. (Ver Apéndice sufrido, así como determinar la mayor cantidad de información
G: Habilidades de Circulación .) posible:
los médicos cualificados pueden intentar la reducción de las luxaciones 1. ¿Dónde se encuentra el paciente antes del accidente? En un accidente de
articulares. Si una reducción cerrada se traslada con éxito la articulación, vehículo de motor, la ubicación precrash del paciente (es decir,
inmovilizarlo en la posición anatómica con férulas prefabricadas, almohadas conductor o pasajero) puede sugerir el tipo de fractura, por ejemplo, una
o yeso para mantener la extremidad en su posición reducida. fractura de compresión lateral de la pelvis puede ser consecuencia de
una colisión de impacto lateral.
radiografía
3. ¿Se exterior del vehículo dañado, tales como tener su extremo
delantero deformada por una colisión de frente? Esta información
Aunque el examen de rayos x de la mayoría de lesiones esqueléticas es
plantea la sospecha de una luxación de cadera.
apropiado durante la evaluación secundaria, puede llevarse a cabo durante
la valoración primaria cuando la fractura se sospecha como causa de shock.
Las decisiones con respecto a la que X-ray películas para obtener y cuando 4. resultó dañado el interior del vehículo, tales como un tablero de
para obtenerlos se basan en los resultados del paciente iniciales y evidentes instrumentos deforme? Este hallazgo indica una mayor probabilidad de
clínicos, el estado hemodinámico del paciente, y el mecanismo de la lesión. lesiones de las extremidades inferiores.
Los aspectos clave de la historia clínica del paciente son mecanismo de la lesión, el
medio ambiente, el estado previo a la lesión y los factores predisponentes, y las 7. ¿Ocurrió una explosión? Si es así, ¿cuál fue la magnitud de la explosión, y
observaciones y la atención prehospitalaria. lo que era la distancia a la paciente de la explosión? Una persona
cercana a la explosión puede sostener explosión lesión primaria a partir
de la fuerza de la onda expansiva. Una explosión lesión secundaria
Mecanismo de lesión puede ocurrir a partir de residuos y otros objetos acelerados por la
explosión (por ejemplo, fragmentos), lo que lleva a las heridas
La información obtenida de los pacientes, familiares, prehospitalarios y de penetrantes, laceraciones y contusiones. El paciente también puede ser
transporte de personal, y las personas presentes en el lugar de la lesión arrojado violentamente al suelo o contra otros objetos por el efecto de la
debe ser documentado e incluido como parte de la historia del paciente. explosión, lo que lleva a despuntar musculoesquelético y otras lesiones
Es particularmente importante para determinar el mecanismo de la lesión, (es decir, una lesión en la explosión terciaria).
lo que puede ayudar a identificar las lesiones que pueden no ser
inmediatamente evidente. (Ver Biomecánica de la lesión. )
8. ¿Fue paciente implicado en una colisión entre vehículos y peatones? Las Las observaciones y la atención prehospitalaria
lesiones musculoesqueléticas siguen patrones predecibles en función del
tamaño y la edad del paciente ( norte FIGURA 8-4 ). Todas las observaciones y la asistencia debe ser reportados y
documentados. Hallazgos en el lugar del incidente que pueden ayudar a
identificar posibles lesiones incluyen
Ambiente
• El momento de la lesión, especialmente si hay sangrado en
curso, una fractura abierta, y un retraso en llegar al hospital
En su caso, solicitar al personal de atención prehospitalaria para la
siguiente información sobre el entorno post-accidente:
• Posición en la que se encontró el paciente
2. ¿El paciente expuesto a temperaturas extremas? • Ósea o fractura extremos que pueden haber estado expuestos
3. estaban rotos fragmentos de vidrio, que también pueden lesionar el • Las heridas abiertas en la proximidad de las fracturas obvias o
4. Hubo algún fuentes de contaminación bacteriana, tales como • deformidad obvia o dislocación
suciedad, heces de animales, y el agua dulce o salada?
• Cualquier mecanismo de trituración que puede resultar en un síndrome de
aplastamiento
Esta información puede ayudar a los CIPATE anti- problemas • Presencia o ausencia de motor y / o la función sensorial en
potenciales clínico y determinar el tratamiento antibiótico inicial. cada extremidad
hospital
Cuando sea posible, determinar la situación basal del paciente antes de
la lesión. Esta información puede mejorar la comprensión de la • La reducción de fracturas o dislocaciones durante el rescate
examen físico
Tabla 8-1 deformidades luxación de la articulación
Para un examen completo, quite toda la ropa del paciente, teniendo cuidado de comunes
evitar la hipotermia. lesiones de las extremidades obvias son a menudo una
férula antes de que el paciente llega al servicio de urgencias. Los tres objetivos ARTICULACIÓN DIRECCIÓN DEFORMIDAD
1. Identificar las lesiones que amenazan la vida (encuesta primaria). Posterior Encerrado en rotación
interna
2. Identificar las lesiones de los miembros que ponen en peligro la encuesta (secundaria).
3. Llevar a cabo una revisión sistemática para evitar perder cualquier otra Codo Posterior Olécranon
lesión musculoesquelética (es decir, la reevaluación continua). prominente
posterior
* Puede espontáneamente
reducir antes de la evaluación
Busque y Ask
evaluar visualmente las extremidades para el color y la perfusión, heridas, Tobillo Lateral es más Externamente girado,
deformidad (por ejemplo, angulación o acortamiento), hinchazón y hematomas. común prominente maléolo
medial
Una inspección visual rápida de la totalidad del paciente ayudará a identificar
los sitios de hemorragia externa importante. Una extremidad distal pálido o articulación Lateral es más desplazada lateralmente
blanco es indicativo de una falta de flujo de entrada arterial. Extremidades están subastragalina común calcáneo (calcáneo)
inflamados en la región de los grupos musculares pueden indicar una lesión por
aplastamiento con un síndrome compartimental inminente. Hinchazón o
equimosis en o alrededor de una articulación y / o sobre la superficie subcutánea , miembros del equipo de trauma del paciente pueden evaluar muscular voluntario
de un hueso es un signo de una lesión musculoesquelética. deformidad de las activo y la función nerviosa periférica pidiendo al paciente que contraiga los grupos
extremidades es un signo evidente de las principales lesiones en las musculares principales. La capacidad de mover las principales articulaciones a través
extremidades. norte TABLA 8-1 de un rango completo de movimiento por lo general indica que la unidad de
nervio-músculo está intacto y la articulación es estable.
esboza deformidades luxación de la articulación comunes. Inspeccionar todo
el cuerpo del paciente para las laceraciones y abrasiones. Las heridas
abiertas pueden no ser evidentes en el dorso del cuerpo; Por lo tanto, logroll
cuidadosamente a los pacientes para evaluar los posibles daños ocultos. (Ver Sensación
logroll de vídeo en MyATLS aplicación móvil. ) Cualquier herida abierta a una Se palpa las extremidades para determinar la sensación a la piel (es
extremidad con una fractura asociada es considerada como una fractura abierta decir, la función neurológica) e identificar áreas de sensibilidad, que
hasta que se demuestre lo contrario por un cirujano. pueden indicar la fractura. Pérdida de la sensibilidad al dolor y al tacto
demuestra la presencia de una lesión en el nervio espinal o periférico.
Observar la función motora de las extremidades espontánea del paciente Las áreas de sensibilidad o dolor más músculos pueden indicar una
para ayudar a identificar cualquier neurológica y / o deterioro muscular. Si el contusión muscular o fractura. Si el dolor, sensibilidad, hinchazón y
paciente está inconsciente, el movimiento de las extremidades espontánea están asociados con deformidad o movimiento anormal a través del
ausente puede ser el único signo de deterioro de la función. Con una hueso, fractura se debe sospechar
cooperativa
Evaluación circulatorio
norte FIGURA 8-5 piel escaldada asociada con fracturas y dislocaciones conducirá rápidamente a
Palpar los pulsos distales en cada extremidad, y evaluar el llenado la necrosis de los tejidos blandos. El propósito de reducir rápidamente esta lesión es para evitar la
capilar de los dígitos. Si la hipotensión limita examen digital del pulso, el necrosis de presión en el tejido blando lateral del tobillo.
trampa prevención
norte FIGURA 8-6 Ejemplo de una fractura abierta. Las fracturas abiertas y lesiones en las articulaciones son
el mismo segmento de la extremidad como una fractura asociada. En ningún Las lesiones vasculares
momento debe palpar la herida.
Documentación de la herida abierta comienza durante la fase En pacientes que manifiestan insuficiencia vascular asociada con una
prehospitalaria con la descripción inicial de la lesión y cualquier tratamiento historia de roma, trituración, torcer, o una lesión penetrante o
mostrada en la escena. Si una herida abierta existe sobre o cerca de una dislocación de una extremidad, los médicos deben sospechar
articulación, se debe suponer que la lesión se conecta con o entra en la firmemente una lesión vascular.
articulación. La presencia de una lesión de la articulación abierta puede ser
identificado utilizando CT. La presencia de gas intraarticular en una CT de la
extremidad afectada es altamente sensible y específico para la identificación Evaluación
de lesión de la articulación abierta. Si CT no está disponible, considerar la
inserción de solución salina o medio de contraste en la articulación para El miembro que en principio puede parecer viable debido a que las
determinar si la cavidad de la articulación se comunica con la herida. Si se extremidades a menudo tienen alguna circulación colateral que proporciona
sospecha una junta abierta, solicitar una consulta por un cirujano ortopédico, un flujo adecuado. lesión vascular no oclusiva, tal como un desgarro de la
como la exploración y el desbridamiento quirúrgico pueden estar indicados. íntima, puede causar frescura y de llenado capilar prolongado en la parte
distal de la extremidad, así como pulsos periféricos disminuidos y un índice
tobillo / braquial anormal. Alternativamente, la extremidad distal puede tener
la interrupción completa del flujo y ser frío, pálido, y sin pulso.
administración
Las decisiones de gestión deben basarse en una historia com- pleta del administración
incidente y la evaluación de la lesión. Tratar a todos los pacientes con
fracturas abiertas tan pronto como sea posible con antibióticos por vía Es crucial reconocer con prontitud y tratar de forma urgente una
intravenosa utilizando la dosificación basada en el peso. cefalosporinas de extremidad aguda avascular.
primera generación son necesarios para todos los pacientes con fracturas se requiere la revascularización operatorio para restaurar el flujo arterial
abiertas ( norte TABLA 8-2 ). Retraso de la administración de antibióticos más allá a una extremidad isquémica. necrosis muscular comienza cuando hay una
de tres horas está relacionada con un mayor riesgo de infección. falta de flujo de sangre arterial durante más de 6 horas. Los nervios
pueden ser aún más sensible a un ambiente anóxico. Si existe una
deformidad fractura asociada, corregirlo tirando suavemente de la
Eliminar la contaminación excesiva y las partículas de la herida tan extremidad a la longitud, la realineación de la fractura, y entablillar la
pronto como sea posible, y se cubre con un apósito estéril húmedo. extremidad lesionada. Esta maniobra menudo restablece el flujo sanguíneo
Aplicar inmovilización apropiado después de describir con precisión la a una extremidad isquémica cuando la arteria está doblada por el
herida y la determinación de cualquier tejido blando, circulatorio, y la acortamiento y deformidad en el sitio de la fractura.
implicación neurológica asociada. consulta quirúrgica inmediata es
SI ANAFILÁCTICO
Cefalosporinas de Alergia a la Piperacilina /
primera generación penicilina (en lugar Aminoglucósido tazobactam (de
(Gram-positivas de cefalosporina de (Gram-negativas amplio espectro
COBERTURA) primera generación) COBERTURA) Gram-positivas y
CLINDAMICINA cobertura negativa)
Las fracturas abiertas cefazolina GENTAMICINA
Wound <1 cm; la mínima <50 kg: 1 gm Q 8 hr 50-100 <80 kg: 600 mg Q 8 hr
trituración de fractura
daño de tejidos blandos <50 kg: 1 gm Q 8 hr 50-100 <80 kg: 600 mg Q 8 hr Dosis de carga en ER:
adultos
estancada, kg)
independientemente del
gravedad
* * Si alergia a la penicilina
anafiláctica consultar
Departamento de
Enfermedades Infecciosas o
Farmacia
Los datos de: SK Schmitt, Sexton DJ, Baron EL. Tratamiento y prevención de la osteomielitis después de un trauma en adultos. A hoy. http: // www.
uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-osteomyelitis-following-trauma-in-adults. 29 de de octubre de, 2015; O'Brien CL, Menon M, Jomha NM. Controversias en el tratamiento de las
fracturas abiertas. Abrir Orthop J 2014; 8: 178-184.
Cuando una lesión arterial se asocia con dislocación de una articulación, El potencial de compromiso vascular también existe siempre que se
un clínico puede intentar maniobras de reducción suaves. De lo contrario, el entablillar una extremidad lesionada. Por tanto, es importante realizar y
clínico debe entablillar la articulación dislocada y obtener una consulta documentar una exploración neurovascular cuidadosa de la extremidad
quirúrgica de emergencia. CT angiografía puede ser usado para evaluar las lesionada antes y después de la reducción y la aplicación de una férula.
lesiones vasculares de las extremidades, pero no debe retrasar el compromiso vascular puede ser identificado por la pérdida o el cambio en
restablecimiento del flujo sanguíneo arterial y se indica solamente después el pulso distal, pero el dolor excesivo después de la aplicación férula
de la consulta con un cirujano. debe ser investigado. Los pacientes en
moldes también pueden tener compromiso vascular rápidamente liberar • Lesiones inmovilizados en vendajes apretados o yesos
tablillas, yesos, y cualesquiera otros apósitos circunferenciales sobre cualquier
• lesión por aplastamiento severo al músculo
signo de compromiso vascular, y después reevaluar suministro vascular.
• Localizada, la presión externa prolongada a una
extremidad
compartimento
lateral caja 8-1 signos y síntomas del síndrome
compartimento
compartimental
sanguíneos Tibia
posterior profundo
• Dolor mayor de lo esperado y fuera de proporción con el estímulo o
Fíbula Los nervios y los vasos lesión
• Dolor en estiramiento pasivo del músculo afectado
• hinchazón tiempo del compartimento afectado
• Las parestesias o alteración de la sensibilidad distal al
compartimento posterior compartimiento afectado
superficial
norte FIGURA 8-7 Síndrome compartimental. Esta condición se desarrolla cuando el aumento de
presión dentro de un compartimiento causa isquemia y posterior necrosis. La ilustración de una
administración
sección transversal de la pierna inferior muestra la anatomía y relaciones de los cuatro
norte TABLA 8-3 y norte TABLA 8-4 Resumen de la evaluación de los nervios
periféricos de las extremidades superiores e inferiores, respectivamente. (Ver
también Evaluación de los nervios periféricos de las extremidades superiores y Evaluación
neurológica lesión secundaria a fractura o de los nervios periféricos de las extremidades inferiores en MyATLS aplicación
dislocación móvil.) La prueba muscular debe incluir la palpación del músculo en
contracción.
Las fracturas y dislocaciones en particular pueden causar lesión neurológica
signifi- sig- debido a la tionship relación anatómica y la proximidad de los En la mayoría de los pacientes con múltiples lesiones, es culto cultad para
nervios a los huesos y las articulaciones (por ejemplo, la compresión del evaluar inicialmente function.However nervio, la evaluación debe repetirse
nervio ciático de dislocación de cadera posterior y la lesión del nervio axilar continuamente, sobre todo después de la estabilización del paciente. La
desde anterior der dislocación shoul-). el resultado funcional óptima depende progresión de los hallazgos neurológicos es indicativo de la compresión del
del reconocimiento y el tratamiento de la lesión del sistema. nervio continuo. El aspecto más importante de cualquier Assessment
neurológico es documentar la progresión de los hallazgos neurológicos.
También es un aspecto importante de la toma de decisión quirúrgica.
trampa prevención
UN segundo
norte FIGURA 8-8 Fasciotomía para tratar el síndrome compartimental. A. foto intraoperatoria mostrando fasciotomía del síndrome compartimental extremidad superior secundaria a la lesión por
aplastamiento. SEGUNDO. descompresión posquirúrgica del síndrome compartimental de la pierna, mostrando incisión medial.
cubital Índice y poco abducción de los dedos Dedo meñique lesión en el codo
distal Median contracción tenar con la oposición La punta distal del dedo índice fractura de muñeca o dislocación
La mediana, interósea flexión de la punta del índice Ninguna fractura supracondílea del húmero
anterior (niños)
musculocutáneo la flexión del codo antebrazo radial dislocación anterior del hombro
Radial Pulgar, extensión de los dedos En primer espacio web dorsal diáfisis humeral distal, anterior del
metocarpophalangeal hombro dislocación
Obturador aducción de la cadera medial del muslo fracturas del anillo obturador
tibial posterior la flexión del dedo del pie Planta del pie dislocación de la rodilla
peroneo superficial eversión del tobillo dorso lateral del pie fractura del cuello del peroné,
dislocación de la rodilla
peroneo profundo Tobillo / flexión dorsal del dedo del pie Dorsal primero al segundo fractura del cuello del peroné,
Nervio ciático flexión dorsal del tobillo o la flexión plantar Pie luxación posterior de la cadera
glútea inferior extensión de la cadera glúteo mayor glúteos inferiores fractura acetabular
puede producirse necrosis del músculo. avulsión de tejidos blandos puede INCURRIDOS y se coloca el miembro en riesgo de lesión neurovascular. Consulta
cortar la piel de la fascia profunda, lo que permite la acumulación significativa quirúrgica se requiere generalmente para la estabilización de la articulación.
de sangre en la cavidad resultante (es decir, lesión Morel-Lavallée).
Alternativamente, la piel puede ser cortado a partir de su suministro de sangre
y sufrir necrosis en unos pocos días. Esta zona puede tener que recubre
abrasiones o piel magullada, que son pistas a un grado más grave de daño fracturas
muscular y el compartimento o aplastamiento potenciales síndromes. Estas
lesiones de tejidos blandos se evalúan mejor si se conoce el mecanismo de la Las fracturas se definen como una ruptura en la continuidad de la corteza del hueso.
lesión y palpando el componente específico involucrado. Considere obtener Ellos pueden estar asociados con el movimiento anormal, lesiones de tejidos
una consulta quirúrgica, ya que pueden estar indicados drenaje o blandos, crepitación ósea, y el dolor. Una fractura puede ser abierta o cerrada.
desbridamiento.
El riesgo de tétanos se incrementa con heridas que son más de 6 horas Evaluación
de edad, contusiones o abrasión, más de 1 cm de profundidad, de los
misiles de alta velocidad, debido a quemaduras o frío, y contaminado El examen de la extremidad típicamente demuestra dolor, hinchazón,
significativamente, particularmente heridas con tejido denervado o deformidad, dolor, crepitación y el movimiento anormal en el sitio de la
isquémica (Ver fractura. Evaluación de crepitación y el movimiento anormal es dolorosa y
La inmunización contra el tétanos. ) puede aumentar el daño de los tejidos blandos. Estas maniobras son rara
vez es necesario para hacer el diagnóstico y no deben hacerse de rutina o
de forma repetitiva. Asegúrese de volver a evaluar periódicamente el estado
lesiones en las articulaciones y el ligamento neurovascular de un miembro fracturado, sobre todo si es una férula en su
lugar. películas de rayos X tomadas en ángulos rectos entre sí confirman los
Cuando una articulación ha sufrido una lesión ligamentosa significativa pero no se hallazgos del examen físico y la historia de fractura ( norte Figura 8-9 ). puede
salga del camino, la lesión no es por lo general que amenaza la extremidad. Sin necesitar un examen de rayos x en función del estado hemodinámico del
embargo, el diagnóstico y el tratamiento oportuno son importantes para optimizar la paciente, que se retrase hasta que el paciente está estabilizado. películas de
función del miembro. rayos X para excluir dislocación oculto y lesión concomitante, deben incluir
las articulaciones por encima y por debajo del sitio de la fractura
sospechado.
Evaluación
administración
UN segundo
Las fracturas de tobillo pueden inmovilizarse con una férula bien acolchado,
Principios de inmovilización disminuyendo de ese modo el dolor evitando al mismo tiempo la presión sobre las
fracturas femorales
UN segundo
norte FIGURA 8-10 Ferulización de una fractura de tobillo. Nota amplio uso de acolchado con férulas posteriores y sugartong. A. Posterior y yeso sugartong férulas estando asegurados en su lugar con una
envoltura venda elástica. SEGUNDO. férula completado.
o malestar de una fractura mayor puede tener otras lesiones asociadas Tabla 8-5 lesiones musculoesqueléticas: lesiones
que interfieren con la percepción sensorial (por ejemplo, lesiones de la inadvertidas o asociados comunes
médula, intracraneales o espinales) o estar bajo la influencia del alcohol
y / o drogas. alivio eficaz del dolor por lo general requiere la adminis- PERDIDAS / ASOCIADO
tración de narcóticos, que deben ser administrados en dosis pequeñas LESIÓN LESIÓN
por vía intravenosa y repiten según sea necesario. Administrar sedantes
precaución en pacientes con lesiones de las extremidades aislados, • fractura de clavícula • fracturas lesión torácica Major,
• fractura escapular contusión pulmonar y en
como cuando se reduce una dislocación. Siempre que los analgésicos o
especial de costilla
sedantes se administran a un paciente lesionado, existe la posibilidad de • La fractura y / o luxación de
hombro
paro respiratorio. En consecuencia, el equipo apropiado de resucitación
y naloxona (Narcan) deben estar disponibles inmediatamente. • disociación
Escapulotorácica
bloqueos nerviosos regionales desempeñan un papel en el alivio del dolor y la • La mediana, cubital y lesión del nervio
radial
reducción de fracturas apropiadas. Es esencial para evaluar y documentar
cualquier lesión del nervio periférico antes de administrar un bloqueo nervioso.
Mantenga siempre el riesgo de síndrome compartimental en cuenta, ya que esta • fractura de fémur • fractura del cuello femoral
condición puede ser enmascarado en un paciente que ha sufrido un bloqueo • lesión de rodilla ligamentosa
lesiones asociadas
• luxación de rodilla • lesiones de la arteria poplítea y
nerviosas
• meseta tibial desplazada
no son inmediatamente evidentes o pueden ser perdidas ( norte TABLA • La fractura-luxación del astrágalo
y el calcáneo
8-5 ).
Medidas para garantizar el reconocimiento y manejo de estas lesiones • fractura de meseta tibial
incluyen:
• Fractura abierta • 70% de incidencia de lesiones no
esqueléticos asociados
1. Revisar el historial de lesiones, especialmente el mecanismo
de la lesión, para determinar si está presente otra lesión.
UN segundo
norte FIGURA 8-10 Ferulización de una fractura de tobillo. Nota amplio uso de acolchado con férulas posteriores y sugartong. A. Posterior y yeso sugartong férulas estando asegurados en su lugar con una
envoltura venda elástica. SEGUNDO. férula completado.
o malestar de una fractura mayor puede tener otras lesiones asociadas Tabla 8-5 lesiones musculoesqueléticas: lesiones
que interfieren con la percepción sensorial (por ejemplo, lesiones de la inadvertidas o asociados comunes
médula, intracraneales o espinales) o estar bajo la influencia del alcohol
y / o drogas. alivio eficaz del dolor por lo general requiere la adminis- PERDIDAS / ASOCIADO
tración de narcóticos, que deben ser administrados en dosis pequeñas LESIÓN LESIÓN
por vía intravenosa y repiten según sea necesario. Administrar sedantes
precaución en pacientes con lesiones de las extremidades aislados, • fractura de clavícula • fracturas lesión torácica Major,
• fractura escapular contusión pulmonar y en
como cuando se reduce una dislocación. Siempre que los analgésicos o
especial de costilla
sedantes se administran a un paciente lesionado, existe la posibilidad de • La fractura y / o luxación de
hombro
paro respiratorio. En consecuencia, el equipo apropiado de resucitación
y naloxona (Narcan) deben estar disponibles inmediatamente. • disociación
Escapulotorácica
bloqueos nerviosos regionales desempeñan un papel en el alivio del dolor y la • La mediana, cubital y lesión del nervio
radial
reducción de fracturas apropiadas. Es esencial para evaluar y documentar
cualquier lesión del nervio periférico antes de administrar un bloqueo nervioso.
Mantenga siempre el riesgo de síndrome compartimental en cuenta, ya que esta • fractura de fémur • fractura del cuello femoral
condición puede ser enmascarado en un paciente que ha sufrido un bloqueo • lesión de rodilla ligamentosa
lesiones asociadas
• luxación de rodilla • lesiones de la arteria poplítea y
nerviosas
• meseta tibial desplazada
no son inmediatamente evidentes o pueden ser perdidas ( norte TABLA • La fractura-luxación del astrágalo
y el calcáneo
8-5 ).
Medidas para garantizar el reconocimiento y manejo de estas lesiones • fractura de meseta tibial
incluyen:
• Fractura abierta • 70% de incidencia de lesiones no
esqueléticos asociados
1. Revisar el historial de lesiones, especialmente el mecanismo
de la lesión, para determinar si está presente otra lesión.
2. reexaminar a fondo todas las extremidades, con especial énfasis en • Debido a las lesiones musculoesqueléticas potencialmente mortales
las manos, las muñecas, los pies y las articulaciones por encima y pueden ser detectados durante la evaluación de la circulación, el líder
debajo fracturas y dislocaciones. del equipo debe dirigir rápidamente el equipo para controlar la
hemorragia externa mediante apósitos estériles presión, férulas o
3. examinar visualmente la espalda del paciente, incluyendo la columna vertebral torniquetes según corresponda. La capacidad del equipo de trauma
y la pelvis. para trabajar en diferentes tareas al mismo tiempo es particularmente
4. Documento de lesiones abiertas y lesiones de tejidos blandos cerrados relevante en este escenario.
crucial volver a evaluar al paciente en varias ocasiones y comunicarse con secundaria completa, por lo que las lesiones no se pasan por alto.
otros miembros del equipo de trauma y la familia del paciente sobre la lesiones ocultas son particularmente comunes en los pacientes con un
posibilidad de lesiones esqueléticas ocultas. nivel bajo de conocimiento, y el líder del equipo debe garantizar la
lesiones inadvertidas.
trampa prevención
lesiones ocultas no pueden ser • Logroll paciente y quitarse toda Resumen del capítulo
identificados durante la la ropa para garantizar una
equipo debe asegurarse de que los miembros del equipo se centran en 4. Es esencial reconocer y gestionar las lesiones arteriales, síndrome
potencialmente mortales lesiones primera compartimental, fracturas abiertas, lesiones por aplastamiento, y
dislocaciones en el momento oportuno.
5. El conocimiento del mecanismo de la lesión y de la historia del evento que 10. Kobbe P, Micansky F, Lichte P, et al. El aumento de la morbilidad y la
producen lesiones puede guiar a los médicos a sospechar posibles mortalidad después de las fracturas de la diáfisis femoral bilaterales:
lesiones asociadas. ¿mito o realidad en la era de control de daños? Lesión 2013Feb; 44
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6. entablillado precoz de las fracturas y dislocaciones puede prevenir 11. Konda SR, Davidovich RI, Egol KA. Tomografía computarizada para
las complicaciones graves y secuelas tardías. examen detectar e identificar artrotomías traumáticas heridas
neurovascular cuidadosa debe realizarse tanto antes como periarticulares que no requieren intervención quirúrgica: una
después de la aplicación de un dispositivo de férula o tracción. mejora con respecto a la prueba de carga salina. J Trauma 2013;
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12. Köstler W, Strohm PC, Sudkamp NP. El síndrome
Un agradecimiento especial a Julie Gebhart, PA-C, Asistente Médico compartimental agudo de la extremidad. Lesión
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OrthoIndy y San Vicente Trauma Center, por toda su ayuda y colaboración 13. Lakstein D, Blumenfeld A, Sokolov T, et al. Torniquetes para el
con este proyecto, así como la provisión de muchos de las fotografías control de la hemorragia en el campo de batalla: una
utilizadas en este capítulo. experiencia acumulada de 4 años. J Trauma 2003; 54 (5 Suppl):
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9 lesiones térmicas
La diferencia más significativa entre quemaduras y otras lesiones es que las consecuencias de la lesión por quemadura están
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 9 Esquema
objetivos lesiones por quemaduras únicas
• Quemaduras químicas
• Quemaduras Tar
Encuesta primaria y la reanimación de pacientes con quemaduras • Grabar Patrones de indicación Abuso
• Documentación
• Determinaciones de la línea de base para los pacientes con mayor Burns Resumen del capítulo
• La circulación periférica en las extremidades circunferencial Quemaduras
• antibióticos
• Tétanos
OBJETIVOS
Después de leer este capítulo y la comprensión de los componentes de tratamiento de las lesiones del paciente.
conocimiento del curso ATLS proveedor, usted será capaz de:
5. Describir las características únicas de lesiones por quemaduras que afectan a
1. Explica cómo la fisiopatología única de lesión por quemadura afecta al la valoración secundaria.
enfoque de la gestión de los pacientes en comparación con otras
lesiones traumáticas. 6. Describir los mecanismos comunes de lesiones por quemaduras, y explicar
el impacto de los mecanismos específicos en la gestión de los pacientes
2. Identificar los problemas específicos que se pueden encontrar en la lesionados.
evaluación inicial de los pacientes con lesiones por quemaduras.
7. Lista de los criterios para el traslado de pacientes con lesiones por quemaduras para
quemar centros.
VOLVERAL
norteVOLVER
norte ALÍNDICE
ÍNDICE ERRNVPHGLFRVRUJ 169
ERRNVPHGLFRVRUJ
medidas para salvar vidas de pacientes con lesiones por quemaduras incluyen
detener el proceso de grabación, asegurando que la vía aérea y la ventilación son
adecuadas, y la gestión de la circulación mediante la obtención de un acceso
intravenoso.
detener el proceso de grabación norte FIGURA 9-1 Los factores que aumentan el riesgo de obstrucción de las vías respiratorias superiores
están aumentando tamaño de la quemadura y profundidad, quemaduras en la cabeza y la cara, lesión por
Eliminar completamente la ropa del paciente para detener el proceso de inhalación, trauma asociado, y se quema dentro de la boca.
edema y suponen un mayor riesgo de comprometer la vía aérea. Debido a que sus vías puede conducir a la inflamación de los tejidos alrededor de la vía aérea; Por lo tanto, la
respiratorias son más pequeñas, los niños con lesiones por quemaduras se encuentran en intubación temprana también está indicado para completo quemaduras cuello
mayor riesgo de sufrir problemas de las vías respiratorias que los adultos. circunferenciales de espesor.
• quemaduras faciales extensas y profundas lesión térmica directa a la vía aérea inferior es muy rara y se produce
esencialmente sólo después de la exposición a vapor de agua sobrecalentado
• Quemaduras en la boca o ignición de gases inflamables inhalados. preocupaciones de respiración
• edema significativo o riesgo de edema surgen de tres causas generales: hipoxia, envenenamiento por monóxido de
carbono, y lesiones por inhalación de humo.
• La dificultad para tragar
• Los signos de compromiso respiratorio: incapacidad para eliminar La hipoxia puede estar relacionado con la inhalación lesión, mal
las secreciones, la fatiga respiratoria, mala oxigenación o cumplimiento debido a la circunferencia del pecho se quema, o trauma
protectores de las vías respiratorias Siempre asuma la exposición de monóxido de carbono (CO) en los pacientes
• el traslado del paciente anticipado de quemadura grande con la edición de las que fueron quemados en áreas cerradas. El diagnóstico de envenenamiento por
CO está hecho principalmente a partir de una historia de exposición y la medición
vías respiratorias y sin personal cualificado para intubar en el camino
directa de la carboxihemoglobina (COHb). Los pacientes con niveles de CO de
menos de 20% por lo general no tienen síntomas físicos. los niveles de CO
Un nivel de carboxihemoglobina superior al 10% en un paciente que superior puede resultar en:
estuvo involucrado en un incendio también sugiere lesión por inhalación. La
transferencia a un centro de quemados está indicado para pacientes
• dolor de cabeza y náuseas (20% -30%)
sospechosos de sufrir lesiones por inhalación; Sin embargo, si el tiempo de
transporte se prolonga, intubar al paciente antes del transporte. Estridor • confusión (30% -40%)
puede ocurrir tarde e indica la necesidad de intubación eal endotrach-
• Coma (40% -60%)
inmediata. quemaduras circunferencial del cuello
• Muerte (> 60%)
color de la piel de color rojo cereza en pacientes con exposición al CO es rara, y Productos de la combustión, incluyendo partícu- las de carbono y humos
sólo puede ser visto en los pacientes moribundos. Debido a la mayor afinidad de la tóxicos, son causas importantes de lesiones lación inha-. Las partículas de
hemoglobina por el CO-240 veces la de oxígeno-que desplaza el oxígeno de la humo se acomodan en los bronquiolos distales, que conduce a daño y
molécula de hemoglobina y desplaza la curva de disociación de la oxihemoglobina muerte de las células de la mucosa. El daño a las vías respiratorias
hacia la izquierda. CO se disocia muy lentamente, y su vida media es de conduce entonces a un aumento de la respuesta inflamatoria, que a su vez
aproximadamente 4 horas cuando el paciente está respirando aire de la conduce a un aumento de la fuga capilar, lo que resulta en aumento de las
habitación. Debido a que la vida media de HbCO se puede reducir a 40 minutos necesidades de fluido y un defecto de difusión de oxígeno. Además, las
por la inhalación de 100% de oxígeno, cualquier paciente en el que podría haber células necróticas tienden a desprenderse y obstruir las vías respiratorias.
ocurrido la exposición CO debe recibir alto flujo (100%) de oxígeno a través de una aclaramiento disminuido de la vía aérea produce taponamiento, lo que
máscara no respiración del aire exhalado. resulta en un mayor riesgo de neumonía. No sólo es el cuidado de los
pacientes con lesiones por inhalación más complejo, pero su mortalidad se
duplica en comparación con otros individuos con quemaduras.
Es importante colocar un tubo endotraqueal de tamaño apropiado (ETT),
como la colocación de un tubo que es demasiado pequeño hará que la
ventilación, la limpieza de las secreciones, y la broncoscopia difícil o
imposible. Se deben hacer esfuerzos para utilizar tubos endotraqueales al La Asociación Americana Burn ha identificado dos requisitos para el
menos 7,5 mm de ID o de mayor tamaño en un adulto y tamaño ETT ID 4,5 diagnóstico de la lesión por inhalación de humo: la exposición a un agente
mm en un niño. determinaciones de gases en sangre arterial se deben obtener de combustible y signos de exposición al humo en las vías respiratorias
como una línea de base para evaluar el estado pulmonar del paciente. Sin inferiores, por debajo de las cuerdas vocales, visto sobre la broncoscopia. La
embargo, las mediciones de arterial PaO 2 probabilidad de lesión por inhalación de humo es mucho mayor cuando la
lesión se produce dentro de un lugar cerrado y en casos de exposición
no predicen confiablemente el envenenamiento por CO, porque la presión prolongada.
parcial de CO de sólo 1 resultados mm de Hg en un nivel HbCO de 40% o
mayor. Por lo tanto, la concentración de carboxihemoglobina de línea de base Como una línea de base para evaluar el estado pulmonar de un
deben obtenerse, y 100% de oxígeno deben ser administrados. Si un nivel de paciente con lesión por inhalación de humo, los médicos deben
carboxihemoglobina no está disponible y el paciente ha estado implicado en un obtener una determinación de rayos x de pecho y de gases en
incendio en un espacio cerrado, el tratamiento empírico con 100% de oxígeno sangre arterial. Estos valores pueden deteriorarse con el tiempo;
durante 4 a 6 horas es razonable como un tratamiento efectivo para el Los valores normales de admisión no excluyen la lesión por
envenenamiento por CO y tiene algunas desventajas. Una excepción es un inhalación. El tratamiento de la lesión por inhalación de humo es
paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que debe controlarse de apoyo. Un paciente con una alta probabilidad de lesión por
muy de cerca cuando se administra 100% de oxígeno. inhalación de humo asociado a un cansancio significativo (es decir,
mayor que 20% de la superficie corporal total [TBSA] en un adulto,
o mayor que 10% TBSA en pacientes menores de 10 o mayores
La oximetría de pulso no puede ser invocada para descartar la de 50 años de edad) debe ser intubado. Si se ha excluido permita
intoxicación por monóxido de carbono, como la mayoría de los oxímetros no su condición hemodinámica del paciente y las lesiones de la
pueden distinguir oxihemoglobina de la papelera de carboxyhemoglo-. En un médula, eleve la cabeza y el pecho del paciente por 30 grados
paciente con envenenamiento por CO, el oxímetro puede leer 98% a 100% para ayudar a reducir el cuello y el edema de la pared torácica.
de saturación y no reflejan la verdadera saturación de oxígeno del paciente,
que debe obtenerse a partir del gas de la sangre arterial. Una discrepancia
entre el gas de la sangre arterial y el oxímetro puede explicarse por la
presencia de carboxihemoglobina o una muestra venosa inadvertida.
Cianuro inhalación de los productos de combustión es posible en Manejo de la circulación con la reanimación de choque
quemaduras ocurren en espacios confinados, en cuyo caso el clínico por quemaduras
debe consultar con un centro de control de la combustión o veneno. Un
signo del potencial toxicidad del cianuro es persistente profunda Evaluación del volumen de sangre circulante es a menudo difícil en pacientes
acidosis metabólica inexplicable. con quemaduras graves, que también pueden tener lesiones acompañantes
que contribuyen a hypovole- choque micrófono y complicar aún más la tura
No hay un papel para la terapia de oxígeno hiperbárico en la reanimación PIC- clínica. Tratar el choque de acuerdo con los prin- cipios de reanimación
primaria de un paciente con lesión por quemadura crítico. Una vez que los descritos en el Capítulo 3: Choque, con el objetivo de mantener la perfusión de
principios de ATLS se siguen para estabilizar al paciente, consultar con el los órganos finales. En contraste con la resucitación de citación para otros tipos
centro de quemados local para mayor orientación con respecto a si el de trauma en el que déficit de líquido suele ser secundaria a pérdidas
oxígeno hiperbárico se beneficiaría al paciente. hemorrágicas, quemadura
reanimación se requiere para reemplazar el en marcha las pérdidas por fuga capilar
debido a la inflamación. Por lo tanto, los médicos deben proporcionar fluidos de trampa prevención
resucitación quemadura para las quemaduras parciales y de espesor completo
profundas de más de 20% TBSA, teniendo cuidado de no sobre-resuscitate ( norte FIGURA Los catéteres intravenosos y • Recuerde que el edema necesita tiempo para
desarrollarse.
9-2 ). tubos endotraqueales se pueden
Después de establecer la permeabilidad de las vías e identificar y tratar desprender después de la • Use catéteres IV largos para dar cuenta
de lo inevitable hinchazón que se va a
las lesiones que amenazan la vida, establecer de inmediato el acceso reanimación. producir.
intravenoso con dos grandes calibre (al menos de calibre 18) líneas
intravenosas en una vena periférica. Si la extensión de la quemadura se • No corte los tubos endotraqueales, y
evaluar periódicamente su
opone a colocar el catéter a través de la piel sin quemar, coloque la IV a posicionamiento.
través de la piel quemada en una vena accesible. Las extremidades
superiores son preferibles a las extremidades inferiores como un sitio de
acceso venoso debido al aumento del riesgo de flebitis y flebitis séptica
cuando se utilizan las venas safena para el acceso venoso. Si no se utilizando la fórmula tradicional Parkland. Las directrices de consenso actuales
pueden obtener vías intravenosas periféricas, considerar el acceso venoso indican que la reposición de líquidos debe comenzar en 2 ml de peso corporal
central o infusión intraósea. lactato x del paciente de Ringer en kg x% TBSA para quemaduras de segundo
y tercer grado.
El volumen de fluido calculado se inicia de la siguiente manera: la mitad de la
Comience la infusión con una solución cristaloide isotónica calentada, total de fluido se proporciona en las primeras 8 horas después de la lesión por
preferiblemente solución de Ringer lactato. Tenga en cuenta que como resultado quemaduras (por ejemplo, un hombre de 100 kg con 80% de quemaduras
edema puede desalojar las vías intravenosas periféricas. Considere la colocación de TBSA requiere 2 × 80 × 100 = 16.000 ml en 24 horas). La mitad de ese
catéteres más largos en quemaduras de mayor tamaño. volumen (8000 ml) debe ser proporcionado en las primeras 8 horas, por lo que
el paciente debe iniciarse a una velocidad de 1000 ml / h. La mitad restante del
mediciones de la presión arterial pueden ser difíciles de obtener y pueden ser total de fluido se administra durante los subsiguientes 16 horas. Es importante
poco fiables en pacientes con lesiones por quemaduras graves. Inserte una entender que las fórmulas proporcionan una tasa objetivo de partida;
sonda vesical permanente en todos los pacientes que reciben fluidos quemadura Posteriormente, la cantidad de fluidos proporcionados debe ajustarse en base
de reanimación, y supervisar la producción de orina para evaluar la perfusión. a un objetivo la producción de orina de 0,5 ml / kg / h para adultos y 1 ml / kg /
diuresis osmótica (por ejemplo, glucosuria o el uso de manitol) puede interferir h para niños que pesan menos de 30 kg. En los adultos, la producción de orina
con la exactitud de la producción de orina como marcador de perfusión por la se debe mantener entre 30 y 50 cc / hr para minimizar el potencial
sobreestimación de la perfusión. La tasa inicial del fluido utilizado para la sobre-resucitación. La tasa real de fluido que un paciente requiere depende de
reanimación de grabación ha sido actualizado por la Asociación Americana Burn la gravedad de la lesión, debido a quemaduras más grandes y profundas
para reflejar la preocupación por el exceso de reanimación cuando requieren proporcionalmente más fluido. Las lesiones por inhalación también
aumenta la cantidad de reanimación quemadura requerido. Si el nivel de
regeneración forma no se obtiene la producción de orina objetivo, aumentar la
tasa de líquido hasta que se cumpla el objetivo de la diuresis. Sin embargo,
hacer no precipitadamente disminuir la tasa de IV a la mitad a las 8 horas; más
bien, basar la reducción de IV tasa de fluido en la producción de orina y se
valora a la tasa de producción de orina inferior. bolos de líquidos debe evitarse
a menos que el paciente está hipotenso. baja producción de orina se trata
mejor con la titulación de la tasa de fluido. Reanimación de pacientes
pediátricos con quemaduras ( norte FIGURA 9-3 )
de espesor completo quemaduras durante las primeras 24 horas para mantener la perfusión TABLA 9-1 esboza el fluido tasas ajustadas y orina receptor de datos por tipo de
adecuada, valorada por hora. quemadura.
trampa prevención
la producción de orina.
norte FIGURA 9-3 Reanimación de pacientes pediátricos con quemaduras debe equilibrar un requisito de • La taquicardia es un marcador pobre para la
volumen de reanimación más alto debido a mayor área de superficie por unidad de masa corporal con el reanimación en el paciente quemado.
Utilice otros parámetros de discernir
volumen intravascular pediátrica más pequeño, lo que aumenta el riesgo de sobrecarga de volumen.
respuesta fisiológica.
mesa tasas de fluidos de resucitación 9-1 de quemaduras y la producción de orina de destino por tipo de quemadura y la edad
Categoría de BURN Edad y peso Las tasas ajustadas por FLUIDO PRODUCCIÓN DE ORINA
años)
30-50 ml / hr
pequeños (≤30kg)
mantenimiento
Lesión eléctrica Todas las edades 4 ml LR x kg x% TBSA hasta que se borra de orina 1-1,5 ml / kg / h hasta que se borra de
orina
los regla de los nueves es una guía práctica para determinar el alcance de una
La historia, ya sea obtenida del paciente o de otras personas, debe quemadura utilizando cálculos basados en áreas de quemaduras parcial- y de
incluir un breve estudio de enfermedades preexistentes y la terapia con espesor completo ( norte FIGURA 9-4 ). La configuración del cuerpo adulto se divide en
medicamentos, así como cualquier regiones anatómicas
Pediátrico
9%
9% 9%
4,5%
4,5% 4,5%
4,5%
13%
18%
2,5% 2,5%
7%
7% 7%
7%
Adulto
4,5% 4,5%
norte FIGURA 9-4 Regla de los nueve. Esta guía práctica se utiliza para
evaluar la gravedad de las quemaduras y determinar el manejo de fluidos.
18%
18%
4,5% 4,5% 4,5% 4,5%
1%
9% 9% 9% 9%
que representan múltiplos de 9%. BSA distribución difiere considerablemente flexible y elástica que se convierte; Por lo tanto, estas áreas pueden parecen
para los niños, ya que la cabeza de un niño pequeño representa una mayor ser menos hinchada.
proporción de la superficie, y las extremidades inferiores representan una
proporción menor que el de un adulto. La superficie palmar (incluyendo los
dedos) de la mano del paciente representa aproximadamente el 1% de la evaluación secundaria y adjuntos
superficie del cuerpo del paciente. La regla de los nueves ayuda a estimar la
relacionados
magnitud de las quemaduras con contornos irregulares o de distribución y es la
herramienta preferida para calcular y documentar el alcance de una lesión por
quemadura. Los aspectos clave de la evaluación secundaria y sus adjuntos relacionados
incluyen la documentación, análisis de sangre trauma línea de base, incluyendo los
niveles de carboxihemoglobina, y rayos X, el mantenimiento de la circulación
periférica en quemaduras de las extremidades circunferenciales, la inserción del
trampa prevención
tubo gástrico, analgésicos narcóticos y sedantes, cuidado de la herida, y la
inmunización contra el tétanos .
Sobreestimar o subestimar • No incluya las quemaduras superficiales en la
quemadura, la planificación para el cuidado de heridas, y la predicción de resultados Obtener muestras de sangre para un hemograma completo (CBC), el tipo y
funcionales y estéticos. pruebas cruzadas / pantalla, un gas de sangre arterial con HbCO
Superficiales (de primer grado) quemaduras ( por ejemplo, quemaduras de (carboxihemoglobina), glucosa en suero, los electrolitos, y prueba de
sol) se caracterizan por eritema y el dolor, y no ampolla. Estas quemaduras no embarazo en todas las mujeres en edad fértil. Obtener una radiografía de
son potencialmente mortales y generalmente no requieren la reposición de tórax en pacientes intubados o sospechosos de tener lesiones por
líquidos por vía intravenosa, ya que la epidermis permanece intacta. Este tipo de inhalación de humo, y repetir las películas según sea necesario. Otros
quemadura no se discute más adelante en este capítulo y no se incluye en la rayos X pueden estar indicados para la evaluación de las lesiones
evaluación del tamaño de la quemadura. asociadas.
UN
do
segundo re
norte FIGURA 9-5 La profundidad de las quemaduras. A. Esquemática de espesor parcial superficial lesión por quemadura. SEGUNDO. Esquemática de quemaduras de espesor parcial profundo.
DO. Fotografía de la quemadura de espesor parcial profundo. RE. Fotografía de la quemadura de espesor total.
a la quemadura, una presión de> 30 mm Hg dentro del compartimiento puede • Las parestesias o alteración de la sensibilidad distal al
conducir a la necrosis muscular. Una vez que el pulso se ha ido, puede que sea compartimiento afectado
demasiado tarde para salvar el músculo. Por lo tanto, los médicos deben ser
conscientes de los signos y síntomas del síndrome compartimental: Un alto índice de sospecha es necesario cuando los pacientes son
incapaces de cooperar con un examen. Los síndromes compartimentales
también puede presentarse con la circunferencia del pecho y quemaduras
• Dolor mayor de lo esperado y fuera de abdominales, lo que lleva a un aumento de la presión inspiratoria de pico o
proporción con el estímulo o lesión el síndrome compartimental abdominal. Pecho y rotomies escha-
abdominales realizadas a lo largo de las líneas axilar anterior con una
• Dolor en estiramiento pasivo del músculo afectado
cruz-incisión en la línea clavicular y la
• hinchazón tiempo del compartimento afectado
unión del tórax y el abdomen por lo general a aliviar el problema. Cuidado de heridas
Para mantener la circulación periférica en pacientes con quemaduras de las quemaduras de espesor parcial son dolorosas cuando las corrientes de aire
extremidades circunferenciales, el clínico debe: pasan sobre la superficie quemada, cubriendo así suavemente la quemadura
con sábanas limpias disminuye el dolor y desvía las corrientes de aire. No
• Quitarse todas las joyas y las bandas de identificación o de alergia en las rompa las ampollas o aplicar un agente antiséptico. Eliminar cualquier
extremidades del paciente. medicamento aplicado previamente antes de usar agentes tópicos
antibacterianos. Aplicación de compresas frías puede causar hipotermia. No
• Evaluar el estado de la circulación distal, la comprobación de
aplicar agua fría para un paciente con quemaduras extensas (es decir,
cianosis, alteración de llenado capilar, y signos neurológicos
progresivos tales como parestesia y dolor de tejido profundo. > 10% TBSA). Una quemadura fresca es un área limpia que debe ser
Evaluación de pulsos periféricos en pacientes con quemaduras se protegido de la contaminación. Cuando sea necesario, limpiar una herida
realiza mejor con un medidor de flujo ultrasónico Doppler. sucia con solución salina estéril. Asegúrese de que todas las personas
que entran en contacto con la herida usan guantes y una bata, y reducir al
mínimo el número de cuidadores en el entorno del paciente sin equipo de
• Aliviar el compromiso circulatorio en una extremidad circunferencial quemado protección.
general no son necesarios dentro de las primeras 6 horas de una lesión por
quemadura.
trampa prevención
• Aunque rara vez se requiere fasciotomía, puede que sea necesario
para restablecer la circulación en pacientes con trauma asociado
Paciente desarrolla una lesión • Recuerde que el edema necesita tiempo
para desarrollarse.
esquelético, lesión por aplastamiento, o lesión eléctrica de alto voltaje.
deeptissue se constriñan
tétanos
narcóticos, analgésicos y sedantes
Determinación del estado de inmunización contra el tétanos del paciente y
Los pacientes gravemente quemados pueden ser inquietos y ansiosos el inicio de la gestión adecuada es muy importante. (Ver La inmunización
de hipoxemia o hipovolemia en lugar de dolor. En consecuencia, contra el tétanos. )
gestionar hipoxemia y reanimación inadecuada de líquidos antes de la
administración de analgésicos o sedantes narcóticos, que pueden
enmascarar los signos de hipoxemia e hipovolemia. Los analgésicos lesiones por quemaduras únicas
narcóticos y sedantes deben ser administrados en dosis frecuentes,
pequeñas sólo por la vía intravenosa. Recuerde que sólo cubre la
herida disminuirá el dolor. Aunque la mayoría de las lesiones por quemaduras son térmica, hay otras causas
de lesión por quemadura que merecen especial
consideración, incluyendo químicos, y quemaduras eléctricas de alquitrán, así como cánula de pequeño calibre se puede fijar en el surco palpebral para el riego.
los patrones de quemaduras que indican abuso. Ciertos quemaduras químicas (tales como quemaduras por ácido fluorhídrico)
requieren la consulta unidad de quemados especializada. Es importante
determinar la naturaleza de la sustancia química y si es posible obtener una
quemaduras químicas copia de la ficha de seguridad para hacer frente a cualquier toxicidad sistémica
que puede resultar. Los proveedores también deben tener cuidado para
lesión química puede resultar de la exposición a los ácidos, álcalis y productos protegerse de la exposición inadvertida durante el proceso de
derivados del petróleo. quemaduras ácidas causan una necrosis de descontaminación.
coagulación del tejido circundante, lo que impide la penetración del ácido en
cierta medida. quemaduras alcalinas generalmente son más graves que las
quemaduras de ácido, como el álcali penetra más profundamente por la
necrosis de licuefacción del tejido. Las quemaduras eléctricas
la eliminación rápida de la atención química e inmediata para el cuidado de Las quemaduras eléctricas resultan cuando una fuente de energía eléctrica
heridas son esenciales. Las quemaduras químicas están influenciados por la entra en contacto con un paciente, y la corriente se transmite a través del
duración del contacto, la concentración de la sustancia química, y la cantidad del cuerpo. El cuerpo también puede servir como un conductor de volumen de
agente. Si polvo seco todavía está presente en la piel, un cepillo de distancia energía eléctrica, y el calor generado resultados en la lesión térmica al tejido.
antes de riego con agua. De lo contrario, enjuague inmediatamente lejos de la Diferentes tasas de pérdida de calor de los tejidos superficiales y profundas
sustancia química con grandes cantidades de agua calentada, por lo menos 20 a permiten la piel suprayacente relativamente normal para coexistir con necrosis
30 minutos, utilizando una ducha o manguera ( norte FIGURA 9-6 ). quemaduras profunda-muscular. Por lo tanto, las quemaduras eléctricas con frecuencia son
alcalinas requieren riego más tiempo. agentes de neutralización no ofrecen más graves que aparecen en la superficie del cuerpo, y las extremidades,
ninguna ventaja sobre el lavado de agua, debido a la reacción con el agente especialmente los dígitos, están especialmente en riesgo. Además, la corriente
neutralizante puede por sí mismo producir calor y causar más daño a los tejidos. viaja dentro de los vasos sanguíneos y los nervios y puede causar trombosis
quemaduras álcali para el ojo requieren irrigación continua durante las primeras local y la lesión del nervio. lesiones graves del suministro eléctrico suelen dar
8 horas después de la quemadura. UN lugar a la contractura de la extremidad afectada. A mano cerrada con una
pequeña herida de entrada eléctrica debe alertar al clínico de que una lesión de
los tejidos blandos profundo es probablemente mucho más extenso que es
visible para el ojo desnudo ( norte FIGURA 9-7 ). Los pacientes con lesiones graves
del suministro eléctrico con frecuencia requieren fasciotomías y deben ser
trampa prevención
transferidos a quemar centros temprano en el ciclo de tratamiento.
toxicidades potenciales.
desconocido.
norte FIGURA 9-7 Quemadura eléctrica. A mano cerrada con una pequeña herida de entrada eléctrica
debe alertar al clínico de que una lesión de los tejidos blandos profundo es probablemente mucho más
extenso que es visible para el ojo desnudo. Este paciente ha recibido una fasciotomía antebrazo volar
norte FIGURA 9-6 Quemadura química. Inmediatamente enjuagar lejos de la sustancia química con grandes para descomprimir el músculo.
El tratamiento inmediato de un paciente con una quemadura eléctrica alquitrán fundido puede ser muy alta de hasta 450 ° F (232 ° C) - si es
significativa incluye el establecimiento de una vía aérea y asegurar la fresco desde el crisol. Un factor de complicación es la adhesión del
oxigenación y la ventilación adecuada, la colocación de una línea intravenosa alquitrán a la piel y la infiltración en la ropa, lo que resulta en continuo de
en una extremidad no afectada, la monitorización del ECG, y la colocación de transferencia de calor. El tratamiento incluye el enfriamiento rápido de la
un catéter de vejiga permanente. La electricidad puede causar arritmias brea y el cuidado para evitar más trauma mientras se quita el alquitrán. se
cardíacas que pueden producir un paro cardíaco. monitorización prolongada informó de un número de métodos en la literatura; el más simple es el uso
se reserva para pacientes que muestran una lesión de la quemadura, pérdida de aceite mineral para disolver el alquitrán. El aceite es inerte, salvo en la
de la conciencia, la exposición a alta tensión (> 1.000 voltios) y anomalías del piel lesionada, y disponible en grandes cantidades.
ritmo cardiaco o arritmias en la evaluación temprana.
tar quemaduras
renal aguda.
• Análisis de orina para hemochromogen, y administrar
• Los pacientes con lesiones eléctricas pueden 2. Las quemaduras localizadas en la cara, manos, pies, genitales, el perineo y las
desarrollar arritmias cardiacas y deben tener un grandes articulaciones
ECG de 12 derivaciones y seguimiento continuo.
3. Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad
7. Grabar lesiones en pacientes con trastornos preexistentes médicos que El paciente pierde la vía aérea • Volver a evaluar las vías respiratorias con
frecuencia antes de la transferencia.
podrían complicar la gestión, prolongar la recuperación, o afectar la
durante la transferencia.
mortalidad (por ejemplo, diabetes, insuficiencia renal) • Cuando el paciente tiene factores de riesgo de
Transferencia de cualquier paciente debe ser coordinado con el personal del centro Hay dos tipos de lesiones por frío se observan en pacientes con trauma: la
de quemadura. Toda la información pertinente en relación con los resultados de congelación y nonfreezing lesión.
pruebas, signos vitales, líquidos administrados, y la producción de orina debe ser
documentada en la hoja de flujo de quemadura / trauma que se envía con el paciente,
junto con cualquier otra información considerada importante por los médicos de Congelación
referencia y de recepción.
Los daños provocados por la congelación puede ser debido a la congelación de tejido,
la formación de cristales de hielo que causa lesión de la membrana celular, la oclusión
microvascular y la anoxia tisular subsiguiente ( norte FIGURA 9-8 ). Algunos de los daños en
lesión por frío: efectos del tejido local los tejidos también puede resultar de la lesión de reperfusión que se produce en el
recalentamiento. La congelación se clasifica en primer grado, segundo grado, tercer
grado, y en cuarto grado de acuerdo con la profundidad de la participación.
Gestión de la congelación y no de
congelación fría lesiones
tisular caracterizada por edema, formación de ampollas, enrojecimiento, requerir reanimación con líquidos por vía intravenosa, aunque los pacientes pueden
equimosis, y ulceraciones. Las complicaciones de la deshidratarse. profilaxis antitetánica depende del estado de inmunización contra el
tétanos del paciente. Los antibióticos sistémicos no están indicados de forma profiláctica,
pero son
reservado para las infecciones identificadas. Mantenga las heridas limpias, y dejar temperatura central por debajo de 32 ° C (89,6 ° F). La hipotermia es
ampollas nonhemmorhagic no infectadas intactas durante 7 a 10 días para proporcionar común en individuos con lesiones graves, pero la pérdida adicional de la
un apósito biológico estéril para proteger la epitelización subyacente. El tabaco, la temperatura central se puede limitar mediante la administración de fluidos y
nicotina y otros agentes vasoconstrictores deben ser retenidos. Instruir al paciente para sangre intravenosas solamente calentado, juiciosamente exponer al
reducir al mínimo la carga de peso hasta que se resuelva edema. Numerosos paciente, y mantener un ambiente cálido. Evitar la hipotermia iatrogénica
adyuvantes se han intentado en un esfuerzo para restablecer el suministro de sangre a durante la exposición y la administración de líquidos, como la hipotermia
los tejidos lesionados frío. Por desgracia, la mayoría son ineficaces. El bloqueo puede empeorar la coagulopatía y afectar a la función del órgano. Los
simpático (por ejemplo, la simpatectomía o drogas) y agentes de dilatación síntomas de hipotermia y su tratamiento se explican con más detalle en Apéndice
vasoconstricción en general no han demostrado ser útiles en la alteración de la B: hipotermia y lesiones de calor .
progresión de la lesión por frío aguda. La heparina y el oxígeno hiperbárico también han
retrospectivos han sugerido que los fármacos trombolíticos pueden mostrar alguna
recalentamiento del tejido no es necesario. Con todas las lesiones por frío, las El líder del equipo debe:
estimaciones de profundidad de la lesión y la extensión del daño tisular no son por lo
general precisa hasta demarcación es evidente. Esto requiere a menudo varias semanas • Asegúrese de que el equipo de trauma reconoce los aspectos únicos de la
o meses de observación. Vestir a estas heridas regularmente con un antiséptico tópico aplicación de los principios de ATLS para el tratamiento de pacientes con
local para ayudar a prevenir la colonización bacteriana, y desbridar una vez demarcación quemaduras heridos.
entre el tejido vivo y muerto ha desarrollado. desbridamiento quirúrgico temprano o
cuando los pacientes llegan al servicio de urgencias varios días después de sufrir la exposición a minimizar la hipotermia en el paciente y la infección
congelación, presentando con negro, claramente muertas de los pies, dedos, manos o de la quemadura.
pies. En esta circunstancia, el recalentamiento del tejido no es necesario. Con todas las
• Animar al equipo de trauma para comunicarse temprano y regular
lesiones por frío, las estimaciones de profundidad de la lesión y la extensión del daño
respecto a las preocupaciones sobre los desafíos de la
tisular no son por lo general precisa hasta demarcación es evidente. Esto requiere a
resucitación de un paciente burninjured (por ejemplo, acceso IV y
menudo varias semanas o meses de observación. Vestir a estas heridas regularmente
la necesidad de escarotomías).
con un antiséptico tópico local para ayudar a prevenir la colonización bacteriana, y
desbridar una vez demarcación entre el tejido vivo y muerto ha desarrollado. desbridamiento quirúrgico temprano o amputación Rara vez es necesario, a menos que se produce la infección. De vez en
4. Se debe prestar atención a los problemas especiales únicas a las lesiones 7. Gentilello LM, Cobean RA, Offner PJ, et al. recalentamiento
térmicas. envenenamiento por monóxido de carbono se debe sospechar e arteriovenosa continua: una rápida reversión de la hipotermia en
identificado. quemaduras circunferenciales pueden requerir escarotomía. pacientes críticamente enfermos.
J Trauma 1992; 32 (3): 316-327.
8. Gonzaga T, Jenebzadeh K, Anderson CP, Mohr WJ, Endorf FW,
5. causas no térmicos de lesiones por quemaduras se deben reconocer Ahrenholz DH. El uso de la terapia trombolítica intraarterial para
y comenzaron el tratamiento adecuado. Las quemaduras químicas el tratamiento agudo de la congelación en 62 pacientes con la
requieren la eliminación inmediata de la ropa para evitar una lesión revisión de la terapia trombolítica en la congelación. J Burn Care
mayor, así como una abundante irrigación. Las quemaduras Res, 2015.
eléctricas pueden estar asociados con lesiones ocultas extensas.
Los pacientes que sostienen lesión térmica están en riesgo de 9. Halebian P, Robinson N, Barie P, et al. la utilización de oxígeno de
hipotermia. la analgesia juiciosa no debe pasarse por alto. todo el cuerpo durante la intoxicación por monóxido de carbono y la
hipoxia nitrógeno isocapneic. J Trauma 1986; 26: 110-117.
7. gestión precoz de los pacientes con lesiones frías concluye in- adhieren 12. Latenser BA. cuidados críticos del paciente quemado: las primeras
a las ABCDE de la reanimación, identificando el tipo y la extensión de 48 horas. Crit Care Med 2009 Oct; 37 (10): 2819-2826.
la lesión en frío, la medición de la temperatura central del paciente,
Antes recortar una hoja de flujo-cuidado del paciente, y la iniciación de 13. El musgo J. accidental hipotermia severa. Surg
técnicas de recalentamiento rápido. Gynecol Obstet 1986; 162: 501-513.
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químicas. J Trauma 1988; 28: 642-647.
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quemaduras por el cirujano no quemadura? Am J Surg 2011; 201: 91-96.
10 trauma pediátrico
Lesión sigue siendo la causa más común de muerte y discapacidad en la infancia. la morbilidad y la mortalidad por lesiones
superan todas las principales enfermedades en niños y adultos jóvenes, por lo que el trauma el más grave problema de salud
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 10 Esquema
objetivos traumatismo abdominal
• Evaluación
Introducción • Los auxiliares de diagnóstico
• El tratamiento no quirúrgico
tipos y patrones de lesión • Las lesiones viscerales específicos
Traumatismo torácico
OBJETIVOS
Después de leer este capítulo y la comprensión de los componentes de pacientes pediátricos, las diferencias anatómicas y fisiológicas que
conocimiento del curso ATLS proveedor, usted será capaz de: afectan a la reanimación, y las diferentes necesidades de equipo en
comparación con los pacientes de trauma para adultos.
1. Identificar las características únicas de los niños como los pacientes de
trauma, incluyendo tipos comunes y los patrones de lesiones, las
diferencias anatómicas y fisiológicas de los adultos, y los efectos a 3. Identificar los patrones de lesiones asociadas con el maltrato infantil,
largo plazo de la lesión. y describir los factores que llevan a la sospecha de maltrato infantil.
2. Describir el manejo primario de trauma en los niños, incluidas las 4. Lista el ABCDE de prevención de lesiones.
cuestiones relacionadas únicas para
VOLVERAL
norteVOLVER
norte ALÍNDICE
ÍNDICE ERRNVPHGLFRVRUJ 187
ERRNVPHGLFRVRUJ
accidentes de tráfico son la principal causa de muertes de adolescentes. El no vehículo de motor inferiores
asegurar una vía aérea comprometida, mantener la respiración, y reconocer y • Alta velocidad: trauma, lesiones de
responder a la hemorragia intra-abdominal y intracraneales son las principales cabeza y cuello, fracturas múltiples
afectar significativamente la supervivencia final y los resultados a largo plazo. de motor de colisiones cabeza y el cuello, el cuero cabelludo y cortes en la cara
Caer desde una altura • Bajas: las fracturas de las extremidades superiores
Lesiones asociadas a los vehículos de motor son la causa más común de • Alta de múltiples traumas, lesiones de cabeza
muerte en niños de todas las edades, ya sean ocupantes, peatones o ciclistas. y cuello, fracturas mayúsculas y
Las muertes causadas por ahogamiento, incendios de casas, los homicidios, y lowerextremity
12 meses de edad), mientras que las lesiones por arma de fuego representan bicicleta cabelludo y laceraciones faciales, fracturas de las
Caídas representan la mayoría de las lesiones pediátricas, pero con poca • Con casco: fracturas de las extremidades
abdominales internas
PUNTUACIÓN
COMPONENTE DE
EVALUACIÓN +2 +1 -1
Peso > 20 kg (> 44 lb) 10-20 kg (22-44 lb) <10 kg (<22 lb)
traqueotomía
Presión sanguínea sistólica > 90 mm Hg; buenos pulsos 50-90 mm Hg; carótidas / pulsos <50 mm Hg; débil o no hay pulsos
conciencia
Cutáneo Ninguno visibles Contusión, abrasión, laceración <7 no La pérdida de tejido, ninguna herida de bala o herida de
totales:
Fuente: Adaptado con permiso de Tepas JJ, Mollitt DL, Talbert JL, et al. La puntuación de trauma pediátrico como predictor de la gravedad de la lesión en el niño lesionado. Revista de Cirugía Pediátrica 1987; 22
(1) 15.
tamaño, forma, y área de superficie que ocurra en niños, incluso cuando han sufrido daños en órganos
internos. Por ejemplo, fracturas de costillas en los niños no son
Dado que los niños tienen menor masa corporal que los adultos, la energía comunes, mientras que sion contusión pulmonar no lo es. Otros tejidos
impartida a partir de objetos tales como guardabarros y parachoques, o de caídas, blandos del tórax y Tinum medias- también pueden sostener daño
resulta en una mayor fuerza que está siendo aplicada por unidad de área del significativo sin evidencia de lesión ósea o traumatismo externo. La
cuerpo. Esta energía concentrada se transmite a un cuerpo que tiene menos grasa, presencia de fracturas del cráneo y / o nervio en un niño suge- gestas la
menos tejido conectivo, y una proximidad más estrecha de múltiples órganos que transferencia de una cantidad masiva de energía; en este caso, las
en los adultos. Estos factores dan lugar a la alta frecuencia de múltiples lesiones lesiones subyacentes de órganos, como lesión cerebral traumática y
observadas en la población pediátrica. Además, la cabeza de un niño es contusión pulmonar, se debe sospechar.
proporcionalmente más grande que una de adultos, lo que resulta en una mayor
frecuencia de lesiones cerebrales contundentes en este grupo de edad.
La relación de área de superficie corporal de un niño de masa corporal es más el estado psicológico
alta en el nacimiento y disminuye a medida que el niño madura. Como resultado,
la pérdida de energía térmica es un factor de estrés importante en los niños. La El potencial de ramificaciones psicológicas significativas debe considerarse
hipotermia puede desarrollar rápidamente y complicar el tratamiento de pacientes en niños que sufren un traumatismo. En los niños pequeños, inestabilidad
pediátricos con hipotensión. emocional con frecuencia conduce a un comportamiento psicológico
regresiva cuando el estrés, el dolor y otras amenazas percibidas
intervienen en el entorno del niño. Los niños tienen una capacidad limitada
para interactuar con personas desconocidas en situaciones extrañas y
esqueleto difíciles, que pueden hacer la historia clínica y la manipulación de
cooperación, especialmente si es doloroso, extremadamente difícil. Los
esqueleto de un niño es incompletamente calcificado, contiene múltiples centros médicos que entienden estas características y que están dispuestos a
de crecimiento activos, y es más flexible que la de un adulto. Por lo tanto, las calmar a un lesionado
fracturas de hueso es menos probable
niños son más propensos a establecer una buena relación, lo que y los estudios se obtienen utilizando las dosis de radiación más bajos
facilita una evaluación integral de las lesiones psicológicas y físicas posibles.
del niño. Sin embargo, la calidad a largo plazo de la vida de los niños que han
La presencia de los padres u otros cuidadores durante la evaluación y el sufrido un traumatismo es sorprendentemente positivo, a pesar de que en
tratamiento, incluida la reanimación, puede ayudar a los médicos muchos casos van a expe- riencia potencia física para toda la vida. La
minimizando los temores y ansiedades naturales del niño lesionado. mayoría de los pacientes informan de una buena a excelente calidad de
vida y encontrar un empleo remunerado como adultos, un resultado que
justifica los intentos de reanimación agresivos incluso para pacientes
pediátricos cuya condición fisiológica inicial podría sugerir lo contrario.
Efectos a largo plazo de la lesión
AEROVÍA 191
AIRWAY y la respiración
Edad y
peso O2 vía aérea VALVULA ÁMBITO
MÁSCARA oral bolsa- laringo Tubo ET ESTILETE SUCCIÓN
3 kg nacido manguito
7 kg manguito o sin
manguito
manguito
16-18 kg manguito
3 kg
3,5 kg alimentación P.
7 kg
10-12 kg
16-18 kg
24-30 kg
un Uso de una cinta de reanimación basada en la longitud, tal como una Broselow TM Cinta de Emergencia Pediátrica, se prefiere.
segundo Se prefiere el uso del catéter IV más grande que fácilmente se puede insertar con una certeza razonable de éxito.
UN segundo
norte FIGURA 10-1 Cinta de reanimación. A. Una cinta de reanimación basada en la longitud, tal como la cinta Broselow® pediátrica de emergencia, es un complemento ideal para determinar rápidamente en peso
basado en la longitud para volúmenes apropiados de fluidos, las dosis de drogas, y el tamaño del equipo. SEGUNDO. Detalle, mostrando recomienda dosis de los medicamentos y el equipo necesario para los pacientes
causa de un paro cardíaco en niños. Por lo tanto, las vías respiratorias del niño
Plano de la cara no es
es la primera prioridad. (Ver también Capítulo 2: Gestión de las vías respiratorias
paralela al tablero espinal
y ventilatorio , y Apéndice G: Habilidades Airway .)
anatomía
posterior a la hebilla de la parte anterior. Para evitar la flexión pasiva de la tablero espinal
segundo
vocales de la laringe y son más cefálica y anterior en el cuello. Las cuerdas lugar de en la “posición de olfateo.” La colocación de una capa de 1 pulgada de relleno debajo del
vocales son con frecuencia más difícil de visualizar cuando la cabeza del niño bebé de o todo el torso del niño se preservar alineación neutra de la columna vertebral.
AEROVÍA 193
tamaño del tubo. Por ejemplo, un ETT 4.0 se coloca correctamente a (Ver Bebé de vídeo intubación endotraqueal en MyATLS aplicación móvil. ) Sin
los 12 cm de las encías. embargo, el uso de las ETTs con vueltas, incluso en bebés y niños
pequeños, ofrece la ventaja de mejorar la ventilación y CO 2 gestión, lo que
resulta en la mejora del flujo sanguíneo cerebral. preocupaciones
Administración anteriores sobre los tubos endotraqueales esposadas causando necrosis
traqueal ya no es relevante son debido a las mejoras en el diseño de las
En un niño con respiración espontánea con una vía aérea parcialmente esposas. Idealmente, la presión del manguito se debe medir tan pronto
obstruido, optimizar la vía aérea, manteniendo el plano de la cara paralela como sea posible, y <30 mm Hg se considera segura.
al plano de la camilla o camilla mientras se restringe el movimiento de la
columna cervical. Utilice la maniobra de tracción mandibular combinado
con inline bimanual restricción de movimiento espinal para abrir la vía Una técnica simple para medir el tamaño ETT necesario para un paciente
aérea. Después de la boca y la orofaringe se borran de las secreciones y específico es aproximar el diámetro de los orificios nasales externos del niño o la
restos, administrar oxígeno suplementario. Si el paciente está punta de dedo más pequeño del niño y el uso de un tubo con un diámetro similar.
inconsciente, métodos mecánicos de mantenimiento de la vía aérea puede Length- basados cintas de reanimación pediátrica también enumeran los
ser necesario. Antes de intentar establecer una vía respiratoria mecánica, tamaños de tubo apropiados. Garantizar la disponibilidad inmediata de los tubos
Preoxigenar plenamente al niño. que son de un tamaño mayor y un tamaño más pequeño que el tamaño previsto.
Si se utiliza un estilete para facilitar la intubación, asegurar que la punta no se
extiende más allá del extremo del tubo.
Airway Oral La mayoría de los centros de trauma utilizan un protocolo para la intubación
de emergencia, se hace referencia como asistida por fármaco o por fármacos
Una vía aérea oral debe insertarse únicamente si un niño está intubación facilitado, también conocida como secuencia de intubación rápida.
inconsciente, ya que el vómito es probable que ocurra si el reflejo Los médicos deben prestar especial atención al peso del niño, los signos vitales
nauseoso está intacto. La práctica de la inserción de la vía aérea hacia (pulso y la presión arterial), y el nivel de conciencia para determinar qué rama
atrás y girando 180 grados no se recomienda para niños, ya que se del algoritmo para la intubación asistida por fármacos ( norte FIGURA 10-3 ) usar. (Ver
pueden producir trauma y hemorragia en las estructuras de los tejidos también Drogas-Assisted intubación en pacientes pediátricos en MyATLS
blandos de la orofaringe. Insertar la vía aérea oral suavemente y aplicación móvil. )
directamente en la orofaringe. El uso de un depresor de lengua para
deprimir la lengua puede ser útil. Preoxigenar los niños que requieren un tubo endotraqueal para el
control de la vía aérea . Los bebés tienen una respuesta vagal más
pronunciado a la intubación endotraqueal que lo hacen los niños y
adultos, y pueden experimentar
La intubación orotraqueal
mantener
bradicardia con la estimulación laríngea directa. ycardia Brad- en los bebés es cricothyroidotomy
mucho más probable que sea debido a la hipoxia. La atropina sulfato de
pretratamiento debe ser considerado para los niños que requieren intubación Cuando el mantenimiento y el control de las vías respiratorias no se puede
asistida por drogas, pero no es necesario para los niños. La atropina también se lograr por la ventilación con bolsa y mascarilla o intubación orotraqueal, una
seca las secreciones orales, que permite la visualización de los puntos de vía aérea de rescate, ya sea con máscara laríngea vía aérea (LMA), la
referencia para la intubación. intubación de LMA, o cricotiroidotomía aguja es necesario. insuflación aguja
de chorro a través de la membrana cricotiroidea es una, la técnica
Después de insertar el tubo endotraqueal, asegurarse de que su posición se contemporización apropiada para la oxigenación, pero no proporciona una
evalúa clínicamente (véase abajo) y, si es correcto, el tubo cuidadosamente ventilación adecuada, y se producirá la hipercapnia progresiva. Mascarillas
asegurado. Si no es posible colocar el ETT después de que el paciente es laríngeas son adecuadas vías respiratorias adjuntos para lactantes y niños,
químicamente paralizado, ventilar el niño con 100% de oxígeno se administra pero su colocación requiere experiencia, y la ventilación puede distienden el
con un dispositivo de bolsa-máscara autoinflable hasta que se consiguió una vía estómago del paciente si es excesivamente vigoroso. cricothyroidotomy
aérea definitiva. quirúrgica rara vez está indicada para bebés o niños pequeños. Se puede
realizar en niños mayores en los que la membrana cricotiroidea es
La intubación orotraqueal bajo visión directa con la restricción de fácilmente palpable (por lo general a la edad de 12 años).
movimiento cervical es el método preferido de obtención del control
vía aérea definitiva. No lleve a cabo la intubación nasotraqueal en
los niños, ya que requiere el paso ciega en torno a un ángulo
relativamente agudo en la nasofaringe hacia la glotis anterosuperior
se encuentra, por lo que por esta vía intubación difícil. El potencial
para penetrar bóveda craneal del niño o dañar los más prominentes trampa prevención
tejidos blandos nasofaríngeo (adenoidea) y causando hemorragia
también desalienta el uso de la ruta nasotraqueal para el control de saturación de oxígeno del Utilice la opción “No sea una droga” mnemotécnica
la vía aérea. como un recordatorio de las causas comunes de
paciente disminuye
necesario.
Debido a que los niños pequeños tienen tráqueas cortos, cualquier
movimiento de la cabeza puede resultar en el desplazamiento de la ETT, • P-neumotórax. neumotórax a tensión puede
extubación accidental, cauce principal intubación bronquial derecho, o la tos desarrollar con presión positiva en
vigorosa debido a la irritación de la carina por la punta del tubo. Estas pacientes con neumotórax subyacente de
condiciones pueden no ser reconocidos clínicamente hasta que se produzca una lesión traumática o barotrauma
un deterioro significativo. Por lo tanto, los médicos deben evaluar aliento relacionada con la ventilación mecánica.
Esta descompresión condiciones órdenes.
sonidos periódicamente para asegurar que el tubo se mantiene en la posición
adecuada e identificar la posibilidad de la evolución de la disfunción
ventilatoria.
Un factor clave en la evaluación y gestión de la respiración y ventilación Los tubos torácicos tienen que ser proporcionalmente menor (ver
en pacientes pediátricos con traumatismos lesionados es el norte TABLA 10-3) y se colocan en la cavidad torácica por un túnel el tubo
reconocimiento del deterioro del intercambio gaseoso. Esto incluye la sobre el nervio por encima del sitio de la incisión de la piel y luego dirigirla
oxigenación y eliminación de dióxido de carbono resultante de superior y posterior a lo largo del interior de la pared del pecho. Tunneling
alteraciones de la respiración causadas por problemas mecánicos tales es especialmente importante en los niños debido a su pared torácica
como neumotórax y pulmón lesiones por contusión o la aspiración. En delgada. El sitio de inserción del tubo torácico es la misma en niños como
tales casos, aplicar contramedidas apropiadas, tales como tubo de en adultos: el quinto espacio intercostal, justo por delante de la línea axilar
toracostomía y ventilación asistida. media. (Ver Capítulo 4: El trauma torácico , y Apéndice G: Habilidades de
respiración .)
La respiración y ventilación
circulación y de choque
La tasa respiratoria en niños disminuye con la edad. Un bebé respira de 30
a 40 veces por minuto, mientras que un niño más grande respira 15 a 20
veces por minuto. , volúmenes corrientes espontáneos normales varían del Los factores clave en la evaluación y la gestión de la circulación en
4 al 6 ml / kg para los bebés y los niños, aunque pueden ser necesarios pacientes de trauma pediátrico incluyen el reconocimiento de compromiso
volúmenes corrientes ligeramente más grandes de 6 a 8 ml / kg y, en circulatorio, determinar con precisión el peso y circulatorio volumen del
ocasiones tan alto como 10 ml / kg durante la ventilación asistida. Aunque paciente, la obtención de un acceso venoso, la administración de fluidos de
la mayoría de los dispositivos de la bolsa-máscara utilizada con pacientes resucitación y / o reemplazo de la sangre, la evaluación de la adecuación
pediátricos están diseñados para limitar la presión ejercida manualmente en de la reanimación, y el logro de la termorregulación.
las vías respiratorias del niño, el volumen o la presión excesiva durante la
ventilación asistida aumenta considerablemente el potencial de barotrauma
iatrogénica debido a la naturaleza frágil del árbol traqueobronquial
inmaduro y alvéolos. Cuando se utiliza un dispositivo de bolsa-mascarilla El reconocimiento de compromiso
adulto para ventilar un paciente pediátrico, el riesgo de barotrauma se circulatorio
incrementa significativamente. El uso de una bolsa-mascarilla pediátrica se
recomienda para niños menores de 30 kg. La hipoxia es la causa más Las lesiones en los niños puede resultar en la pérdida de sangre significativa.
común de paro cardíaco pediátrico. Sin embargo, antes de que ocurra un aumento de la reserva fisiológica de un niño permite el mantenimiento de la presión
paro cardíaco, hipoventilación provoca acidosis respiratoria, que es la arterial sistólica en el rango normal, incluso en la presencia de shock ( norte FIGURA
anomalía ácido-base más común encontrado durante la reanimación de 10-4 ). Hasta una disminución del 30% en volumen de sangre circulante puede ser
niños heridos. Con la ventilación y la perfusión adecuada, un niño debe ser necesaria para manifestar una disminución de la presión sistólica del niño
capaz de mantener el pH relativamente normal. En ausencia de la
ventilación y la perfusión adecuada, tratando de corregir una acidosis con
bicarbonato de sodio puede resultar en un mayor hipercapnia y empeorado
acidosis.
presión sanguínea. Esto puede inducir a error a los médicos que no están la presión diastólica debe ser de aproximadamente dos tercios de la
familiarizados con los cambios fisiológicos sutiles manifestadas por los niños en presión arterial sistólica. (Funciones vitales normales por grupos de edad
estado de shock hipovolémico. La taquicardia y mala perfusión de la piel a se enumeran en norte TABLA 10-5 .) La hipotensión en un niño representa un
menudo son las únicas claves para el reconocimiento temprano de hipovolemia y estado de shock descompensada e indica la pérdida de sangre severa de
el inicio temprano de la reanimación con líquidos adecuados. Cuando sea posible, mayor que 45% del volumen de sangre circulante. Taquicardia cambiar a
la evaluación temprana por un cirujano es esencial para el tratamiento adecuado menudo acompaña a esta bradicardia hipotensión, y este cambio puede
de los niños heridos. ocurrir de repente en los bebés. Estos cambios fisiológicos deben ser
tratados por una infusión rápida de tanto cristaloide isotónica y sangre.
Aunque la respuesta primaria de los niños a la hipovolemia es la
taquicardia, esta señal también puede ser causada por el dolor, el miedo y el
estrés psicológico. Otros signos más sutiles de la pérdida de sangre en los
niños incluyen debilitamiento progresivo de pulsos periféricos, un
trampa prevención
estrechamiento de presión de pulso de menos de 20 mm Hg, moteado de la
piel (que sustituye a la piel húmeda en lactantes y niños pequeños),
La incapacidad de reconocer y tratar el • Reconocer que la taquicardia
extremidades frías en comparación con la piel torso , y una disminución del puede ser la única anomalía
choque en un niño
nivel de conciencia con una respuesta sin filo al dolor. Una disminución en la fisiológica.
Cardiovascular aumento del ritmo cardíaco; pulsos Marcadamente aumento del ritmo cardíaco; , Taquicardia seguido de bradicardia; pulsos
periféricos débiles, filiforme; la presión legumbres centrales filiforme débiles; pulsos centrales muy débiles o ausentes; pulsos
arterial sistólica normal (80 - 90 + 2 x edad periféricos ausente; bajo la presión arterial periféricos ausente; hipotensión (<70 + 2 x
en años); la presión de pulso normal, sistólica normal (70 - 80 + 2 x edad en años); la edad en años); la presión de pulso reducido
Piel Fresco, moteado; llenado capilar cianótica; llenado capilar marcadamente Pálida y fría
prolongado prolongado
un respuesta sin filo de un niño para el dolor con la pérdida de volumen de sangre moderada puede indicar una disminución de la respuesta a la inserción del catéter IV.
segundo Monitorear la producción de orina después de la descompresión inicial por catéter urinario. baja normal es de 2 ml / kg / hr (infantil), 1,5 ml / kg / hr (niño más pequeño), 1 ml / kg / hr (niño de más edad), y 0,5 ml / hg / hr
meses
niño
3-5 años
6-12 años
≥13 años
Determinación del peso y el volumen de en los niños pequeños ( norte FIGURA 10-5 ; ver también vídeo intraósea
sangre circulante pinchazo en MyATLS aplicación móvil. ) o inserción de una línea venosa
femoral de tamaño apropiado utilizando
A menudo es difícil para el servicio de urgencias (SU) de personal para
estimar el peso del niño, particularmente cuando ellos no suelen tratar a los
niños. El método más simple y más rápida de determinar el peso de un niño
con el fin de calcular con precisión los volúmenes de líquido y dosis de los
fármacos es preguntar a un cuidador. Si un cuidador es capaz de
indisponibilidad, una cinta basada en la reanimación longitud es de gran
ayuda. Esta herramienta proporciona rápidamente el peso del niño aproxi-
imate, frecuencia respiratoria, volumen de la reanimación con líquidos, y una
variedad de dosis de drogas. Un último método para estimar el peso en
kilogramos es la fórmula ([2 × edad en años] + 10).
en Letras
El objetivo de la reanimación con líquidos es reemplazar rápidamente el
volumen circulante. volumen de sangre de un bebé puede estimarse en 80
ml / kg, y un niño de 1-3 años en 75 ml / kg, y niños mayores de 3 años de
edad en 70 ml / kg.
El acceso venoso
los lactantes, de calibre 15 una aguja de médula ósea (calibre 18 en los lactantes, de calibre 15 en los niños pequeños).
la técnica de Seldinger. Si estos procedimientos fracasan, un médico con “Reanimación de control de daños”, que consiste en el uso strictive re-
habilidad y experiencia puede realizar venodisección directa, pero este de fluidos cristaloides y adminis- tración temprana de proporciones
procedimiento sólo debe utilizarse como último recurso, ya que rara vez se equilibradas de células empaquetadas rojas de la sangre, plasma
puede realizar en menos de 10 minutos, incluso en manos expertas, fresco congelado y plaquetas. Este enfoque parece interrumpir la tríada
mientras que incluso los proveedores con habilidad y experiencia limitada letal de hipotermia, acidosis y coagulopatía inducida por trauma, y se
pueden colocar de forma fiable una aguja intraósea en la cavidad ósea ha asociado con mejores resultados en adultos gravemente heridos.
hueso en menos de 1 minuto. (Ver Apéndice G: Habilidades de Circulación .)
• Venosa cutdown-safena vena (s) en el tobillo • La desaceleración de la frecuencia cardíaca (edad apropiada con la
mejora de otros signos fisiológicos)
cristaloide y sangre reanimación; estos niños también hasta la adolescencia el objetivo es 1-1,5 ml / kg / h; y 0,5 ml / kg / h para los
son considerados respondedores. adolescentes.
Medición de la producción de orina y la gravedad específica de la orina es
2. Algunos niños tienen una respuesta inicial a cristaloides
un método fiable de determinar la adecuación de la reanimación volumen.
líquido y sangre, pero entonces se produce deterioro;
Cuando el volumen de sangre circulante ha sido restaurada, la producción de
este grupo se denomina “respuesta transitoria.”
orina debe volver a la normalidad. La inserción de un catéter urinario facilita
la medición exacta de la producción de orina de un niño para los pacientes
3. Otros niños no responden en absoluto a los cristaloides infusión de
que reciben la reposición de volumen considerable.
fluidos y la sangre; este grupo se conoce como “no respondedores”.
reanimación cardiopulmonar
Traumatismo torácico
norte FIGURA 10-6 Diagrama de flujo de la reanimación de pacientes pediátricos El ocho por ciento de todas las lesiones en los niños implican el pecho. lesión
con la hemodinámica normal y anormal. en el pecho también sirve como un marcador
por otra lesión del sistema de órganos, ya que más de dos tercios de los evaluación
niños con lesión en el pecho tienen múltiples lesiones. El mecanismo de
la lesión y la anatomía del pecho de un niño son responsables del los lactantes y los niños pequeños conscientes generalmente se
espectro de las lesiones observadas. asustan ante los acontecimientos traumáticos, lo que puede complicar
el examen abdominal. Aunque hablando en voz baja y con calma al
La gran mayoría de las lesiones en el pecho en la infancia se deben a niño, hacer preguntas acerca de la presencia de dolor abdominal y
despuntar mecanismos, más comúnmente causados por lesiones de evaluar con cuidado el tono de la musculatura abdominal. No aplique
tránsito o caídas. La flexibilidad o el cumplimiento, de la pared torácica profunda, palpación dolorosa al comenzar el examen; esto puede
del niño permite que la energía cinética que se transmite al parénquima causar defensa voluntaria que pueden confundir los resultados.
pulmonar subyacente, provocando contusión pulmonar. Las fracturas de
costillas y lesiones del mediastino no son comunes; si están presentes,
indican una fuerza de impacto severo. lesiones específicas causadas por La mayoría de los bebés y los niños pequeños que están estresados y
trauma torácico en niños son similares a los encontrados en los adultos, llanto tragar grandes cantidades de aire. Si la parte superior del abdomen se
aunque las frecuencias de estas lesiones difieren. distiende en el examen, insertar un tubo gástrico para descomprimir el
estómago como parte de la fase de reanimación. descompresión sonda
orogástrica se prefiere en los bebés.
La movilidad de las estructuras del mediastino hace que los niños sean
más susceptibles a neumotórax a tensión, la lesión inmediatamente en La presencia de las marcas de los hombros y / o LAP-cinturón
peligro la vida más común en los niños. Neumomediastino es rara y aumenta la probabilidad de que lesiones intra-abdominal están
benigna en la inmensa mayoría de los casos. tura diafragmática rup-, presentes, especialmente en presencia de fractura lumbar, el fluido
transección de la aorta, grandes lágrimas traqueobronquiales, tórax intraperitoneal, o taquicardia persistente. El examen abdominal en
inestable, y contusiones cardiacas también son comunes en los pacientes pacientes inconscientes no varía mucho con la edad. La descompresión
de trauma pediátrico. Cuando identificado, el tratamiento de estas de la vejiga urinaria facilita la evaluación abdominal. Desde la dilatación
lesiones es la misma que para los adultos. lesiones significativas en los gástrica y una distensión de la vejiga urinaria pueden causar tanto dolor
niños rara vez se producen solo y con frecuencia son un componente abdominal, interpretar este hallazgo con precaución, a menos que estos
importante de lesiones multisistémica. órganos han sido totalmente descomprimido.
La mayoría de las lesiones torácicas pediátricas pueden ser manejados Tomografía computarizada
con éxito utilizando una combinación adecuada de medidas de soporte y
tubo de toracostomía. Thora- cotomy no es necesaria generalmente en La TC helicoidal de exploración permite la identificación rápida y precisa
niños. (Ver también Capítulo 4: El trauma torácico , y Apéndice G: de las lesiones. La TC se utiliza a menudo para evaluar el abdomen de
Habilidades de respiración .) los niños que tienen sus- CONTENIDA traumatismo cerrado y no tienen
alteraciones hemodinámicas. Debe ser inmediatamente disponible y
realizado al principio del tratamiento, aunque su uso no debe retrasar el
tratamiento definitivo. CT del abdomen rutinariamente debe realizarse
traumatismo abdominal con agentes IV de contraste de acuerdo con la práctica local.
La mayoría de las lesiones abdominales pediátricas son el resultado de un La identificación de las lesiones intra-abdominales por TC en pacientes
traumatismo cerrado que involucra principalmente los vehículos de motor y tric pedia- sin alteraciones hemodinámicas puede permitir el manejo no
caídas. lesiones intra-abdominales graves justifican la participación puntual por operatorio por parte del cirujano. La participación temprana de un cirujano
un cirujano, y los niños que sufren de hipotensión traumatismo abdominal es esencial para establecer una línea de base que le permita determinar
cerrado o penetrante requerir una intervención quirúrgica inmediata. si, y cuando no se indique operación. Centros que carecen
apoyo quirúrgico y donde la transferencia de los niños lesionados se planea se El lavado peritoneal diagnóstico
justifican en la renuncia a la evaluación de TAC antes de su transporte a la
atención definitiva. Diagnóstico lavado peritoneal (DPL) puede ser utilizado para detectar la
niños heridos que requieren la TC como un estudio complementario a hemorragia intra-abdominal en los niños que tienen anormalidades
menudo requieren sedación para evitar el movimiento durante el proceso de hemodinámicas y no pueden ser transportados de forma segura al escáner
exploración. Por lo tanto, un médico experto en el manejo de la vía aérea CT, y cuando la TC y la rápida no están fácilmente disponibles y la
pediátrica y acceso vascular pediátrica debe acompañar a un niño herido que presencia de sangre se llevan a operatorio inmediato intervención. Este es
requiere reanimación o sedación que se somete a una tomografía un acontecimiento poco común, ya que la mayoría de los pacientes
computarizada. La TC no está exenta de riesgos. cánceres mortales se prevé pediátricos tienen lesiones auto-limitado intraabdominales sin alteraciones
que ocurrir en hasta 1 de cada 1.000 pacientes que se someten a la TC como hemodinámicas. Por lo tanto, encontrado por DPL sangre no obligaría a
niños. Por lo tanto, la necesidad de un diagnóstico preciso de lesión interna una exploración quirúrgica en un niño que es de otra manera estable. Usar
debe equilibrarse con el riesgo de malignidad tarde. Debe hacerse todo lo 10 ml / kg calentó solución cristaloide para el lavado. La delicadeza de la
posible para evitar la TC antes de la transferencia a un centro de trauma pared abdominal del niño puede conducir a la penetración incontrolada de
definitiva, o para evitar la repetición CT a su llegada a un centro de trauma, a la cavidad peritoneal y producir lesión iatrogénica, incluso cuando se utiliza
menos que se considere absolutamente necesario. una técnica abierta. DPL tiene utilidad en el diagnóstico de las lesiones de
vísceras intra-abdominal solamente; órganos retroperitoneales no se
pueden evaluar de forma fiable mediante esta técnica. Evaluación del
Cuando es necesaria la evaluación de TAC, la radiación debe mantenerse tan efluente de la DPL es la misma en niños como en adultos.
bajo como sea razonablemente posible (ALARA). Para alcanzar la dosis más
baja posible, realizar tomografías computarizadas sólo cuando sea
médicamente necesario, analizar sólo cuando los resultados van a cambiar la
gestión, analizar sólo el área de interés, y el uso de la dosis de radiación más
baja posible. Sólo el cirujano que va en última instancia, tratar el niño debe realizar el
DPL, ya que este procedimiento puede interferir con los exámenes
abdominales posteriores y de formación de imágenes sobre la cual la
decisión de operar se puede basar parcialmente.
La ecografía enfocada Evaluación de Trauma
Aunque FAST ha sido utilizada como una herramienta para las lesiones evaluación
abdominales en niños desde la década de 1990, la eficacia de esta modalidad ha sido El tratamiento no quirúrgico
objeto de debate resultante de informes de sensibilidad relativamente baja y altas tasas
de falsos negativos. Sin embargo, FAST se utiliza ampliamente como una extensión de Selectiva, el tratamiento no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos
la exploración abdominal en niños lesionados; que ofrece la ventaja de que las imágenes en los niños que están hemodinámicamente normal se lleva a cabo en la
se puede repetir a lo largo de la reanimación y evita la radiación ionizante. Algunos mayoría de los centros de trauma, especialmente aquellos con
investigadores han demostrado que identifica rápido, incluso pequeñas cantidades de capacidades pediátricas. La presencia de sangre intraperitoneal en la TC o
sangre intra-abdominal en pacientes pediátricos con traumatismos, un hallazgo que es FAST, el grado de la lesión, y / o la presencia de un rubor vascular no
poco probable que se asocia con lesiones significativas. Si se encuentran grandes necesariamente exigen una laparotomía. Sangrado de un bazo, el hígado o
cantidades de sangre intra-abdominal, lesión significativa es más probable que se el riñón lesionado generalmente es auto limitada. Por lo tanto, una TC o
presente. Sin embargo, incluso en estos pacientes, gestión operativa no está indicada FAST que es positivo para la sangre por sí sola no exigen una laparotomía
por la cantidad de sangre intraperitoneal, pero por anomalía hemodinámica y su en niños que están hemodinámicamente normal o estabilizan rápidamente
respuesta al tratamiento. FAST es incapaz de identificar lesiones intraparenquimatosas con la reanimación con líquidos. Si la condición hemodinámica del niño no
aislados, que representan hasta un tercio de las lesiones de órganos sólidos en los puede ser normalizado y el procedimiento de diagnóstico que se realiza es
niños. lesiones abdominales intra clínicamente significativas también pueden estar positivo para sangre, realizar una laparotomía indicador para controlar la
presentes en la ausencia de cualquier fluido libre intraperitoneal. En resumen, FAST no hemorragia.
debe ser considerada como la única prueba de diagnóstico para descartar la presencia
intra-abdominal y el niño es hemodinámicamente normal, obtener una exploración CT. Para el manejo no operatorio, los niños deben ser tratados en una
lesiones abdominales intra clínicamente significativas también pueden estar presentes instalación con capacidades de cuidados intensivos pediátricos y bajo la
en la ausencia de cualquier fluido libre intraperitoneal. En resumen, FAST no debe ser supervisión de un cirujano calificado. En los entornos con recursos
considerada como la única prueba de diagnóstico para descartar la presencia de limitados, considerar el tratamiento operativamente lesiones de órganos
lesiones intra-abdominal. Si se encuentra una pequeña cantidad de líquido sólidos abdominales. Angioembolización de lesiones de órganos sólidos en
intra-abdominal y el niño es hemodinámicamente normal, obtener una exploración CT. los niños es una opción de tratamiento, pero sólo debe realizarse en centros
lesiones abdominales intra clínicamente significativas también pueden estar presentes con experiencia en procedimientos intervencionistas pediátricos y fácil
en la ausencia de cualquier fluido libre intraperitoneal. En resumen, FAST no debe ser acceso a una sala de operaciones. los
considerada como la única prueba de diagnóstico para descartar la presencia de lesiones intra-abdominal. Si se encuentra una pequeña cantidad de líquido intra-abdominal y el niño es hemodinámicam
el tratamiento de cirujano debe tomar la decisión de realizar tener una marca de regazo del cinturón en la pared abdominal o sostener una
angioembolización. fractura de flexión-distracción (Chance) de la columna vertebral lumbar.
El tratamiento no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos confirmados es Cualquier paciente con este mecanismo de lesión y estos resultados se debe
una decisión quirúrgica hecha por cirujanos, al igual que es la decisión de operar. presume que tienen una alta probabilidad de lesiones en el tracto gastrointestinal,
Por lo tanto, el cirujano debe supervisar el tratamiento de pacientes con hasta que se demuestre lo contrario.
traumatismos pediátricos.
Lesiones penetrantes del perineo, o lesiones montar a horcajadas,
pueden ocurrir con cae sobre un objeto prominente y resultar en
Lesiones viscerales específicos lesiones intraperitoneales debido a la proximidad del peritoneo en el
perineo. La rotura de una víscera hueca requiere intervención quirúrgica
Un número de lesiones viscerales abdominales son más comunes en temprana. (Ver también Capítulo 5: El trauma abdominal y pélvica .)
niños que en adultos. Lesiones, tales como las causadas por un
manillar de bicicleta, un codo golpeando a un niño en el cuadrante
superior derecho, y las lesiones regazo del cinturón son comunes y
ocurren cuando los contenidos viscerales son comprimidas por la fuerza Trauma de la cabeza
entre el golpe en la pared anterior del abdomen y la columna vertebral
posterior. Este tipo de lesión también puede ser causada por maltrato
infantil. lesiones pancreáticas Blunt ocurren de meca- nismos similares, La información proporcionada en Capítulo 6: traumatismo craneal
y su tratamiento es dependiente de la extensión de la lesión. también se aplica a los pacientes pediátricos. En esta sección se enfatiza la información
perforaciones de intestino delgado en o cerca del ligamento de Treitz que es específica para los niños. La mayoría de las lesiones en la cabeza en la
son más comunes en niños que en adultos, al igual que las lesiones por población pediátrica son el resultado de accidentes automovilísticos, el maltrato infantil,
avulsión del intestino mesentérica y pequeñas. Estas lesiones los accidentes de bicicleta, y las caídas. Los datos de los repositorios de datos
particulares a menudo son diagnosticados con retraso debido a los nacionales traumatismos pediátricos indican que la comprensión de la interacción entre
primeros síntomas vagos. rotura vesical es también más común en el SNC y lesiones extracraneales es imprescindible, porque la hipotensión y la hipoxia de
niños que en adultos, las lesiones asociadas afectan negativamente el resultado de una lesión intracraneal. La
Los niños que están sujetos por un cinturón de regazo solamente corren un riesgo explicaciones para este hallazgo debe ser investigado de forma agresiva. El cerebro de
especial para la interrupción entérica, especialmente si un niño es anatómicamente diferente de la de un adulto. Se duplica su tamaño en los
primeros 6 meses de vida y alcanza el 80% del tamaño del cerebro adulto de los 2 años
trampa prevención protección al cerebro, porque hay menos flotabilidad. Por lo tanto, el impulso cabeza es
más probable para impartir el daño estructural del parénquima. Normales el flujo
Inquieto, agitado 2
5. Impacto convulsiones o ataques que se producen poco después de la lesión hipertónica y manitol para reducir la presión intracraneal, y
cerebral, son más comunes en los niños y son generalmente autolimitada. levetiracetam y fenitoína para las convulsiones.
Occipital parietal o temporal o hematoma del cuero Observación frente CT sobre la base de otros
cabelludo, o la historia de la LOC ≥ 5 sec§, o mecanismo factores clínicos, incluyendo:
SÍ
grave de injuryǂ, o no actuar normalmente por los • La experiencia del médico
padres 32,6% de la población • Versus múltiple hallazgos aislados
riesgo 0,9% de ciTBI • Empeoramiento de los síntomas o signos de observación
riesgo 53.5 de la población después de servicio de urgencias
NO • Edad <3 meses
<0,02% de ciTBI
• preferencia de los padres
No Tomografía recommended¶
en Letras
NO
No Tomografía recommended¶
licenciado
norte FIGURA 10-7 Red de Emergencia Pediátrica Care Investigación Aplicada (PECARN) Criterios para la TC de la cabeza. Sugerido algoritmo de TC para niños menores de 2 años (A) y para los mayores
de 2 años y mayores (B) con GCS puntuaciones de 14-15 después de un traumatismo craneal. * GCS = Glasgow Escala de Coma. ciTBI = clínicamente importante lesión cerebral traumática. LOC = pérdida de
conciencia.
§Patients con ciertos hallazgos aislados (es decir, sin otros hallazgos sugestivos de lesión cerebral traumática), tales como LOC aislado, dolor de cabeza aislado, vómitos aislados, y ciertos tipos de
hematomas del cuero cabelludo aislado en lactantes mayores de 3 meses, tienen un riesgo de ciTBI sustancialmente menor que 1%.
¶Risk de ciTBI muy bajo, generalmente inferior a riesgo de neoplasias malignas inducidas por CT. Por lo tanto, las TC no están indicados para la mayoría de los pacientes de este grupo.
(Reproducido con permiso del Kuperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al Identificación de los niños a muy bajo riesgo de lesiones cerebrales clínicamente importantes después de trauma en la cabeza:.
la oxigenación y la ventilación puede ayudar a evitar daños progresiva del • Las fuerzas aplicadas a la parte superior del cuello son relativamente
SNC. Los intentos de intubar oralmente la tráquea en un niño que no mayores que en el adulto.
coopera con una lesión cerebral puede ser difícil y, de hecho aumentar la
presión intracraneal. En las manos de los médicos que han considerado
los riesgos y beneficios de la intubación de estos niños, la sedación Consideraciones radiológicas
farmacológica y bloqueo neuromuscular puede utilizarse para facilitar la
intubación. Pseudosubluxation con frecuencia complica la evaluación radiográfica
de la columna cervical de un niño. Aproximadamente el 40% de los
La solución salina hipertónica y manitol crean osmolalidad hiper y el niños menores de 7 años de edad muestran anterior desplazamiento de
aumento de los niveles de sodio en el cerebro, disminuyendo el edema y la C2 en C3, y 20% de los niños de hasta 16 años presentan este
presión dentro de la bóveda craneal lesionado. Estas sustancias tienen el fenómeno. Este hallazgo radiográfico se observa con menor frecuencia
beneficio añadido de ser agentes reostático que mejoran el flujo sanguíneo y en C3 en C4. Hasta 3 mm de movimiento se pueden observar cuando
regulan negativamente la respuesta inflamatoria. Al igual que con todos los estas articulaciones son estudiados por flexión y extensión maniobras.
pacientes de trauma, también es esencial valorar de forma continua todos los
parámetros. (Ver también Capítulo 6: traumatismo craneal y Apéndice G:
Habilidades Discapacidad .) Cuando subluxación se ve en un lateral de la columna cervical de rayos x, determinar
de la columna cervical que ocurre cuando un niño está en posición supina sobre una
lesión de la médula espinal superficie dura. Para corregir esta anomalía radiográfica, asegurar la cabeza del niño se
relleno por debajo de todo el cuerpo desde los hombros hasta las caderas, pero no la
La información proporcionada en el Capítulo 7: columna vertebral y la médula espinal cabeza, y repetir el de rayos x (véase la Figura 10-2 ). Es cierto que la subluxación no va
trauma también se aplica a los pacientes pediátricos. En esta sección se hace a desaparecer con esta maniobra y mandatos evaluación adicional. lesión de la columna
hincapié en la información que es específica de la lesión espinal infantil. cervical por lo general puede ser identificado a partir de los hallazgos del examen
lesión de la médula espinal en niños es raro que, afortunadamente, sólo espasmo muscular, o una deformidad paso-off en una cuidadosa palpación de la
5% de las lesiones de la médula espinal se producen en la edad pediátrica. columna vertebral cervical posterior. Un aumento de la distancia entre las cuevas y el
Para los niños menores de 10 años de edad, los accidentes automovilísticos arco anterior de C1 se produce en aproximadamente el 20% de los niños pequeños. Las
producen con mayor frecuencia estas lesiones. Para niños de 10 a 14 años, lagunas que exceden el límite superior de lo normal para la población adulta se ven con
los vehículos de motor y actividades deportivas cuenta de un número igual frecuencia. centros de crecimiento del esqueleto pueden parecerse a las fracturas.
de lesiones de la médula. synchondrosis odontoidea basilar aparece como una zona radiolúcida en la base de los
Las diferencias anatómicas parecerse a fracturas de la punta de la apófisis espinosa. sufridas por los niños
synchondrosis odontoidea basilar aparece como una zona radiolúcida en la base de los
Las diferencias anatómicas en los niños que han de considerarse en el tratamiento de antros, especialmente en niños menores de 5 años. epífisis odontoideo apicales
lesiones de la médula incluir lo siguiente: aparecen como separaciones en la odontoides de rayos X y por lo general se ven entre
• ligamentos interespinosos y cápsulas articulares son más parecerse a fracturas de la punta de la apófisis espinosa. sufridas por los niños
flexibles. synchondrosis odontoidea basilar aparece como una zona radiolúcida en la base de los
parecerse a fracturas de la punta de la apófisis espinosa. sufridas por los niños lesión de
• Las articulaciones facetarias son planas.
la médula espinal sin anomalías radiográficos ( SCIWORA) con más frecuencia que los
• Los niños tienen cabezas relativamente grandes en adultos. Una serie de columna cervical normal se puede encontrar en hasta dos tercios
comparación con sus cuellos. Por lo tanto, el momento angular de los niños que han sufrido lesiones de la médula espinal. Por lo tanto, si se sospecha
es mayor, y existe el punto de apoyo superior en la columna lesión de la médula espinal, basado en la historia o los resultados del examen
cervical, que representa el más lesiones a nivel del occipucio a neurológico, la columna vertebral examen de rayos X normal no excluye una lesión
pérdida de sangre
Cualquier niño que sufre una lesión intencional como resultado de los AÑOS HABILIDADES TÍPICOS
Los niños que sufren de un trauma no accidental tienen • Mira fijamente a las caras
accidentales. Por lo tanto, una historia y una cuidadosa evaluación • Sigue objetos a través del campo de visión
exhaustiva de los niños con sospecha de maltrato es crucial para • Mantiene la cabeza erguida por períodos cortos
• Los padres responden de forma inapropiada o no cumplen con 9 meses • Soportes mientras que se aferra a las cosas
cicatrización)
• Las fracturas de los huesos largos en niños menores de 3 años
de edad
• La evidencia de lesiones anteriores frecuentes, tipificado por antiguas
• vísceras internas roto y sin traumatismo contuso importante
cicatrices o fracturas en el examen de rayos X curado
antecedente
• lesiones periorales
• Los hematomas subdurales múltiples, especialmente sin una
• hemorragias de la retina No sólo se puede evitar la disrupción social y familiar asociada a lesiones en
la niñez, pero por cada dólar invertido en la prevención de lesiones, cuatro
• lesiones extrañas, tales como picaduras, quemaduras de cigarrillos y marcas
dólares se guardan en la atención hospitalaria.
de cuerda
prevención pacientes lesionados y está familiarizado con los recursos médicos locales
- vigilancia de las lesiones locales • La participación temprana de un cirujano con experiencia pediátrica,
• Construir coaliciones locales preferiblemente un cirujano pediátrico
- asociaciones con la comunidad del hospital
• El conocimiento y el acceso a los recursos disponibles pediátricos
• Comunicar el problema
(pediatra, medicina de familia) para ayudar a controlar las
- Las lesiones se pueden prevenir
comorbilidades o problemas pediátrico-específicos
• Desarrollar actividades de prevención
BIBLIOGRAFÍA 209
otras personas presentes en la sala de reanimación pueden ser Academia Americana de Médicos y Pediatría Comité de
profundamente afectados por los malos resultados para los niños. recursos Medicina de Emergencia Pediátrica. La terminación de la
de salud mental adecuados deben estar disponibles. retención de Reanimación Pediátrica del hospital
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anatomía, la superficie corporal, el cumplimiento de la pared torácica, y la Pautas de la American Heart Association para la
madurez esquelética. Los signos vitales normales varían reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de
significativamente con la edad. la evaluación y el tratamiento de los niños emergencia.
con lesiones graves inicial es guiado por el enfoque ABCDE. La
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11 TRAUMA GERIATRÍA
Cuando la gestión de los pacientes geriátricos con trauma, los efectos del envejecimiento en la función fisiológica y el impacto de las
ERRNVPHGLFRVRUJ
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Capítulo 11 Esquema
objetivos tipos de lesión
• fracturas de costilla
OBJETIVOS
Después de leer este capítulo y la comprensión de los componentes de 4. Analizar las características únicas de los tipos específicos de lesiones observadas en los
conocimiento del curso ATLS proveedor, usted será capaz de: ancianos, tales como fracturas de costillas, lesión cerebral traumática, y las fracturas de
pelvis.
mayores.
VOLVERAL
norteVOLVER
norte ALÍNDICE
ÍNDICE ERRNVPHGLFRVRUJ 215
ERRNVPHGLFRVRUJ
norte
población. Los adultos mayores
principios
un aumento en la proporción de personas mayores en su
constituyen
de todos elmundo
los países del segmento de más
está experimentando
Hombres Mujer
aumento de la mortalidad predicha predicho
0.2 0.2
0.1 0.1
20 30 40 50 60 70 80 90 20 30 40 50 60 70 80 90
Edad (por década) Edad (por década)
UN segundo
norte FIGURA 11-1 Riesgo de complicaciones geriátricos de mortalidad asociada a la muerte, o por edad y número de condiciones preexistentes para A. Los varones, y SEGUNDO.
Las hembras. Tenga en cuenta el riesgo de muerte aumenta con un número creciente de enfermedades preexistentes y la edad. Fuente: Adaptado con permiso de Min L, Burruss, S, E Morley, et al. Un
simple nomograma riesgo clínico para predecir complicaciones geriátricos mortalidad asociada en pacientes geriátricos con lesiones graves. J Trauma Surg Cuidado Intensivo 2013; 74 (4): 1125-1132.
determinante de la mortalidad, factores del huésped también jugó un papel de los incendios estructurales, los investigadores encuentran los ancianos están
importante. particularmente en riesgo debido a la disminución de los tiempos de reacción, problemas
de audición y visión, y la imposibilidad de escapar de la estructura en llamas. Derramado
líquidos calientes en la pierna, que en un paciente más joven puede volver a epitelizar
mecanismo de la lesión debido a un número adecuado de folículos pilosos, dará lugar a una quemadura de
espesor total en pacientes de edad avanzada con una escasez de folículos. Sus
sistemas de órganos envejecimiento tienen un gran impacto en los resultados de los
mecanismos comunes de lesiones encontradas en los pacientes de edad avanzada pacientes con quemaduras de edad avanzada; cambios en la piel son evidentes, pero la
incluyen caídas, accidentes automovilísticos, quemaduras y lesiones penetrantes. incapacidad del paciente para satisfacer las demandas fisiológicas asociadas con
lesiones por quemaduras probablemente tiene la mayor influencia en el resultado y la
supervivencia.
Caídas
El riesgo de caídas aumenta con la edad, y las caídas son el mecanismo más
común de muerte en la población anciana. caídas fatales son más comunes en Las heridas penetrantes
las mujeres, y las fracturas son más comunes en mujeres que caen. Las caídas
son la causa más común de lesión cerebral traumática (TBI) en los ancianos. Por el momento, traumatismo cerrado es el mecanismo predominante de
Casi la mitad de las muertes asociadas con caídas a nivel del suelo son el lesiones en los adultos mayores; Sin embargo, un número significativo de
resultado de lesión cerebral traumática. La mitad de los pacientes mayores que personas mayores de 65 años son víctimas de una lesión penetrante. De
sufren una fractura de cadera ya no será capaz de vivir de forma independiente. hecho, lesión penetrante es la cuarta causa más común de muerte traumática
Los factores de riesgo para las caídas son la edad avanzada, los impedimentos en individuos mayores de 65 años. Muchas de las muertes asociadas con
físicos, la historia de una caída anterior, el uso de medicamentos, la demencia, heridas de bala están relacionadas con lesiones autoinfligidas o suicidio.
marcha inestable, y visual, cognitivo y trastornos neurológicos. Los factores
ambientales, tales como alfombras sueltas, mala iluminación y superficies
resbaladizas o desiguales, juegan un papel adicional en el riesgo de caídas.
Los accidentes automovilísticos Al igual que con todos los pacientes de trauma, la aplicación de los principios de
ATLS en la evaluación y gestión de los adultos mayores sigue la metodología
En general, las personas mayores conducen menos millas en total, en las ABCDE. Los médicos deben tener en cuenta los efectos del envejecimiento en
carreteras más familiares, y a velocidades más bajas que los conductores más los sistemas orgánicos y sus implicaciones para la atención, como se indica en norte
jóvenes. También tienden a conducir durante el día. Así, la mayoría de las muertes TABLA 11-1 . ( Ver también Efectos del envejecimiento en MyATLS aplicación móvil. )
de tráfico de edad avanzada se producen durante el día y los fines de semana, y
por lo general implican otros vehículos. Que contribuyen factores de riesgo en los
ancianos de los accidentes de tránsito incluyen tiempos de reacción más lentos, un
punto ciego grande, movilidad cervical limitada, disminución de la audición, y el
deterioro cognitivo. Además, los problemas médicos, tales como infarto de aerovía
miocardio, accidente cerebrovascular, y arritmias pueden resultar en condiciones
que precipitan una colisión. La vía aérea ancianos plantea retos específicos para los proveedores. Dado que
los adultos mayores tienen una pérdida significativa de reflejos protectores de las
vías respiratorias, haciendo oportuna para establecer una vía aérea definitiva
decisión puede salvar la vida. Los pacientes pueden tener prótesis que pueden
soltar y obstruir las vías respiratorias. Si la prótesis no están obstruyendo las vías
quemaduras respiratorias, los dejan en su lugar durante la ventilación con bolsa-mascarilla, ya
que esto mejora ajuste de la máscara. Algunos pacientes de edad avanzada son
Lesiones por quemadura puede ser particularmente devastador en los pacientes de desdentados, lo que hace más fácil la intubación, pero la ventilación con
edad avanzada. El impacto de la edad sobre la mortalidad quemadura ha sido bolsa-mascarilla más difícil. cambios artríticos pueden realizar apertura de la
reconocida; Sin embargo, a pesar de la disminución significativa de la mortalidad en los boca y la gestión de la columna cervical difícil ( norte FIGURA 11-2 ).
grupos de edad más jóvenes, la mortalidad asociada con quemaduras pequeñas y de
tamaño moderado en adultos mayores sigue siendo alta. En las muertes que examinan
Al realizar intubación de secuencia rápida, reducir
Tabla 11-1 efectos del envejecimiento en los sistemas orgánicos e implicaciones para el cuidado
La discriminación de
Pulmonar • cifoescoliosis torácica • Aumento delLa
riesgo de insuficiencia
producción respiratoria
de saliva
colores
• La disminución de diámetro torácica transversal • Aumento del riesgo de neumonía
la respuesta pupilar
• capacidad residual funcional reducida la actividad de esófago
• el intercambio de gases disminuido
• Disminución de la sensibilidad a la hormona antidiurética (ADH) y • la dosificación del fármaco para la insuficiencia renal
pérdida de 3 pulgadas de
musculoesqueléticos • altura
Osteoporosis • Disminución de la movilidad
Número de células
La degeneración de las • Los cambios en las articulaciones y cartílagos • Dificultad para la intubación oral
del cuerpo
articulaciones • Los cambios degenerativos (incluyendo c-espina dorsal) • Riesgo de lesiones en la piel debido a la inmovilidad
norte FIGURA 11-2 cambios artríticos pueden complicar las vías respiratorias y la gestión de la
columna cervical. Esta imagen ponderada en T2 sagital muestra graves cambios degenerativos que
afectan multinivel espacios de disco y elementos posteriores, asociados con grave estenosis central
las dosis de barbitúricos, benzodiazepinas, y otros sedantes a entre siendo inexacta categorizados como hemodinámicamente normal. Dado que el
20% y 40% para reducir al mínimo el riesgo de depresión paciente de edad avanzada puede tener una frecuencia cardíaca fijo y el gasto
cardiovascular. cardíaco, la respuesta a hipovolemia implicará aumento de la resistencia
cambios fisiológicos y consideraciones clave de gestión de interés vascular sistémica. Además, puesto que muchos pacientes de edad avanzada
para la evaluación y gestión de las vías respiratorias se enumeran en norte tienen hipertensión preexistente, una presión arterial aparentemente aceptable
TABLA 11-2 . puede realmente reflejar un estado hipotensivo relativa. La investigación
reciente identifica una presión sanguínea sistólica de 110 mm Hg a ser
utilizado como umbral para la identificación de hipotensión en los adultos de
respiración más de 65 años de edad.
Circulación
cambios fisiológicos clave y consideraciones de gestión de con-
los cambios relacionados con la edad en el sistema cardiovascular del paciente en la evaluación y gestión de la circulación se enumeran en norte TABLA
traumatizado colocan ancianos en riesgo significativo de 11-4 .
bolsa-máscara.
• Disminución de la capacidad residual funcional (FRC) • Manejo de las fracturas costales expedita.
• La atrofia cerebral • utilizar liberalmente TC para identificar lesiones cerebrales y de la espina dorsal.
• La pérdida de grasa subcutánea • Realizar una evaluación temprana y liberar a los pacientes de tableros espinales y
• La pérdida de elasticidad de la piel collarines cervicales tan pronto como sea posible.
• cambios esqueléticos artríticas • Cojín de las prominencias óseas cuando sea necesario.
incapacidad del paciente de edad avanzada para recuperarse. Hasta la fecha existen
trampa prevención pocas recomendaciones sobre la gestión específica de la edad de la LCT. El delirio,
demencia y depresión pueden ser difíciles de distinguir de los signos de lesión cerebral.
Tratamiento de los pacientes de edad avanzada con TBI que se someten anticoagulante
La insuficiencia respiratoria se desarrolla • Reconocer el potencial de
y / o tratamiento antiplaquetario es particularmente difícil, y la mortalidad de estos
después de la caída con fracturas de deterioro pulmonar en
pacientes es mayor. El uso liberal de la TC para el diagnóstico es especialmente
costillas. pacientes ancianos con
importante en pacientes de edad avanzada, como preexistente atrofia cerebral, la
fracturas de costillas.
demencia y los accidentes vasculares cerebrales a hacer el diagnóstico clínico de la
nuevos, y un estado de coagulación normal pueden ser difícil de lograr. (Ver Tabla 6-5
• Considerar alternativas no
narcóticos.
• Utilizar anestésicos locales
Las fracturas pélvicas
transdérmicos, bloques o epidural
la edad, la incidencia de osteoporosis aumenta linealmente; la mayoría de las 5. financiera y de explotación de material
personas mayores de 60 años tienen algún grado de osteoporosis. La mortalidad
6. Violación de los derechos
por fractura de pelvis es cuatro veces mayor en los pacientes de edad avanzada
que en una cohorte más joven. La necesidad de transfusión de sangre, incluso A menudo, varios tipos de maltrato ocurren simultá- neamente.
para fracturas aparentemente estables, es significativamente mayor que la Multifacética en la causa, el maltrato ancianos a menudo es reconocido y
observada en una población más joven. Los adultos mayores también tienen una reportado. Los signos de maltrato pueden ser sutiles (por ejemplo, la falta
estancia hospitalaria más larga y tienen menos probabilidades de volver a un estilo de higiene y la deshidratación) y no se detectan. maltrato físico se produce
de vida independiente después del alta. La prevención de caídas es el pilar de la en hasta el 14% de las admisiones de trauma geriátricos, resultando en
reducción de la mortalidad asociada con fracturas de pelvis. una mayor mortalidad que en pacientes más jóvenes. Los hallazgos físicos
que sugieren maltrato anciano se enumeran en norte CUADRO 11-1 .
maltreatment mayor • Las contusiones que afectan a los brazos interiores, muslos internos, palmas, plantas, cuero
nonlumbosacral
maltrato de ancianos puede ser dividido en seis categorías:
• fracturas no tratadas
• No fracturas que afectan a la cadera, húmero, o de vértebras
1. maltrato físico
• Las lesiones en diversas etapas de la evolución
BIBLIOGRAFÍA 223
comprender solamente 12% de la población general; pero sorprendentemente, sugerencias que pueden ser útiles en el cuidado de pacientes
que representan casi el 30% de las muertes debidas a traumatismos. Sin lugar a en estas situaciones difíciles.
dudas, la edad avanzada contribuye al aumento de la morbilidad y la mortalidad.
Preexistentes enfermedades médicas pueden acompañar a la fisiología del
envejecimiento. Un enfoque centrado en el paciente a la asistencia debe incluir la Resumen del capítulo
discusión inicial con el paciente y la familia con respecto a los objetivos de las
decisiones de atención y tratamiento. En la configuración de un trauma, es
importante tener un diálogo temprano y abierto para fomentar la comunicación. 1. Los adultos mayores son el segmento de más rápido crecimiento de la
Muchos pacientes ya han discutido sus deseos con respecto a las terapias de población. proveedores de trauma verán un número creciente de
soporte vital antes de que ocurra el evento agudo. con- sulta temprano con personas mayores heridos.
servicios de cuidados paliativos puede ser útil en la determinación de las
limitaciones en la atención, así como las propuestas paliativas eficaces para 2. El paciente anciano presenta desafíos únicos para el equipo de
aliviar los síntomas del paciente. trauma. La influencia de los cambios en la anatomía y
fisiología, así como el im- pacto de condiciones médicas
preexistentes, influirán en los resultados.
• equipos de trauma están manejando cada vez trauma 4. La secuencia de valoración primaria y resucitación son los mismos que
en la población anciana. para los adultos más jóvenes; Sin embargo, la singular anatomía y
fisiología de los pacientes mayores influirán momento, la magnitud y
• Debido a las condiciones médicas preexistentes y las posibles
los puntos finales.
complicaciones de la terapia anticoagulante y antiagregante
plaquetario, la gestión exitosa de un traumatismo geriátrico sigue 5. Las lesiones más comunes en los ancianos incluyen fracturas de costillas,
siendo un reto. Un equipo de trauma con una comprensión de los lesiones cerebrales traumáticas y fracturas pélvicas. Comprender el
cambios anatómicos y fisiológicos únicos relacionados con el impacto del envejecimiento y de las influencias de trampas observados
envejecimiento puede tener un impacto positivo en el resultado del con estas lesiones se traducirá en mejores resultados.
paciente.
peligro la vida.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
12
TRAUMA en el embarazo y la violencia
de pareja
Aunque el embarazo provoca alteraciones en la fisiología y las respuestas a las lesiones y resucitación normal, la secuencia
de la evaluación inicial y manejo de pacientes embarazadas sigue siendo el mismo que para todos los pacientes de trauma.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 12 Esquema
objetivos Gravedad de la lesión
• el tratamiento definitivo
• Sistema musculoesquelético
• Sistema neurológico Resumen del capítulo
OBJETIVOS
Después de leer este capítulo y la comprensión de los componentes de las encuestas primarias y secundarias, incluyendo el uso de adyuvantes.
1. Describir la anatomía y las alteraciones fisiológicas del embarazo y su 4. Estado de las indicaciones para la intervención quirúrgica que son únicos para
2. Identificar los mecanismos comunes de lesiones en pacientes 5. Explicar el potencial de isoinmunización y la necesidad de terapia de
VOLVERAL
norteVOLVER
norte ALÍNDICE
ÍNDICE ERRNVPHGLFRVRUJ 227
ERRNVPHGLFRVRUJ
40
36
Los médicos que tratan a pacientes con traumatismos embarazadas
32
deben recordar que hay dos pacientes: la madre y el feto. Sin embargo, las
Ombligo 28
madre. Cada mujer en edad reproductiva con lesiones significativas debe sínfisis del
considerarse embarazada hasta que se demuestre lo contrario mediante pubis
una prueba de embarazo definitiva o una ecografía pélvica. técnicas de
supervisión y evaluación están disponibles para evaluar la madre y el feto.
Si el examen de rayos x está indicado durante el tratamiento del paciente
embarazada, no debe ser retenido por el embarazo. Un cirujano calificado y
un obstetra deben ser consultados temprano en la evaluación de pacientes
con traumatismos embarazadas; si no está disponible, la transferencia
temprana a un centro de trauma debe ser considerado.
norte FIGURA 12-1 Los cambios en el fondo uterino Altura en el embarazo. A medida que el útero se
agranda, el intestino se empuja en sentido cefálico, de modo que se encuentra en su mayoría en la parte
superior del abdomen. Como resultado, el intestino está algo protegida en trauma abdominal cerrado,
norte FIGURA 12-2 A término-Feto en el Vértice Presentación. El vísceras abdominales son desplazados y se comprime en la parte superior del abdomen. Esto da lugar a su relativa protección contra
lesiones contundentes, pero mayor riesgo de lesión intestinal complejo de lesión penetrante abdominal superior. Elevación del diafragma puede requerir la colocación de tubos en el pecho a través de un
resultados tejido elástico en la vulnerabilidad a fuerzas de cizalladura en la interfaz 12.000 / mm 3 durante el embarazo o tan alto como 25.000 / mm 3 durante el
uteroplacental, que puede conducir a desprendimiento prematuro de placenta ( norte FIGURA parto. Los niveles de fibrinógeno en suero y otros factores de coagulación
profundo aumento en la resistencia vascular uterina, reduciendo la de los pacientes no embarazadas. (Ver también Los valores de laboratorio normales
oxigenación fetal pesar de los signos vitales maternos razonablemente durante el embarazo sobre MyATLS aplicación móvil. )
normales.
hemodinámica
El volumen de sangre y la composición
factores hemodinámicos importantes a considerar en la emba- razada
El volumen plasmático aumenta de manera constante a lo largo de embara- pacientes de trauma incluyen el gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca, la
Nancy y mesetas a las 34 semanas de gestación. Un aumento más pequeño en presión arterial, presión venosa, y cambios electrocardiográficos.
el volumen de glóbulos rojos (RBC) se produce, lo que resulta en un nivel de
hematocrito disminuido (es decir, anemia fisiológica del embarazo). Al final del
embarazo, un nivel de hematocrito de 31% a 35% es normal. pacientes
embarazadas sanas pueden perder entre 1.200 y 1.500 ml de sangre antes de Salida cardíaca
exhibir signos y síntomas de hipovolemia. Sin embargo, esta cantidad de la
hemorragia puede ser reflejada por sufrimiento fetal, como se evidencia por una Después de la décima semana de embarazo, el gasto cardíaco puede
frecuencia cardíaca fetal anormal. Los glóbulos blancos (WBC) aumenta el aumentar en 1,0 a 1,5 L / min debido al aumento en el volumen de
recuento durante el embarazo. No es raro ver a los conteos de GB de plasma y disminución de la resistencia vascular del útero y la placenta,
que reciben el 20% del gasto cardíaco del paciente durante el tercer
trimestre
Presión venosa
Tabla 12-1 Valores normales: embarazada no
embarazada vs.
La presión venosa central en reposo (CVP) es variable con el
embarazo, pero la respuesta a volumen es el mismo que en el estado
VALOR EMBARAZADA NO EMBARAZADA
no embarazada. hipertensión venosa en las extremidades inferiores
está presente durante el tercer trimestre.
hematocrito 32% -42% 36% -47%
trampa prevención
fibrinógeno 400-450 mg / dl 150-400 mg / dl
(tercera trimestre)
Al no reconocer los cambios • Revisión de la fisiología del embarazo durante
el equipo de pretrauma de tiempo de
anatómicos y fisiológicos que se espera.
PaO 2 100-108 mm Hg 95-100 mm Hg
producen durante el embarazo
Presión sanguínea
trampa prevención
resultados de embarazo en una caída de 5 a 15 mm Hg de las presiones
sistólica y diastólica durante el segundo trimestre, aunque la presión El no reconocer que una • Predecir los cambios en la
arterial retorna a NEAR niveles normales a término. Algunas mujeres ventilación que se producen
PaCO normales 2 durante el embarazo.
embarazadas presentan hipotensión cuando se coloca en la posición
puede indicar una insuficiencia
supina, debido a la compresión de la vena cava inferior. Esta condición • monitor de ventilación al final del embarazo
respiratoria inminente durante el
puede ser corregida mediante el alivio de la presión uterina en la vena con los valores de gases en sangre arterial.
embarazo
cava inferior, como se describe más adelante en este capítulo. La
hipertensión en el paciente embarazada puede representar la • Reconocer que las pacientes
preeclampsia si se acompaña de proteinuria. embarazadas deben ser
hypocapneic.
En pacientes con embarazo avanzado, cuando se requiere la Los grandes vasos pélvicos congestionados, que rodean el útero grávido
colocación del tubo del pecho debe ser colocado más alto para evitar la pueden contribuir a la masiva hemorragia retroperitoneal después de un
colocación intraabdominal dada la elevación del diafragma. Administrar traumatismo cerrado con fracturas pélvicas asociadas.
oxígeno suplementario para mantener una saturación de 95%. El feto
es muy sensible a la hipoxia materna, y el consumo de oxígeno basal
materna es elevada al inicio del estudio.
sistema neurológico
Sistema musculoesquelético
La sínfisis del pubis se amplía a 4 a 8 mm, y los espacios de las articulaciones mecanismos de la lesión de caída
sacroilíacas se incrementan en el séptimo mes de gestación. Estos factores
deben ser considerados en la interpretación de películas de rayos x de la pelvis
( norte FIGURA 12-3 ). norte TABLA 12-2 se presenta la distribución de los mecanismos de la lesión en el
embarazo. La mayoría de los mecanismos de la lesión
MECANISMO PORCENTAJE
accidente de tráfico 49
Otoño 25
Asalto 18
Herida de bala 4
Quemar 1
norte FIGURA 12-3 Radiografía demostrando cabeza del feto encajada en la pelvis con una pubis
sínfisis normal y ligeramente ensanchado articulación sacroilíaca derecha. Fuente: Chames MC, MD Pearlman. Trauma durante el embarazo: resultados y la
gestión clínica. Clin Obstet Gynecol, 2008; 51: 398
es golpeado por un objeto contundente. lesión indirecta para el feto se puede producir de
Tabla 12-3 distribución de cerrado y penetrante lesión
la compresión rápida, la desaceleración, el efecto de contragolpe, o una fuerza de
abdominal en el embarazo
cizallamiento que resulta en desprendimiento prematuro de placenta.
Fuente: Los datos de Petrone P, Talving P, Browder T, et al. Las lesiones abdominales en el embarazo: un disipa la fuerza de deceleración sobre una mayor área de superficie y ayuda a
estudio de 155 meses en dos centros de trauma de nivel 1. prevenir la madre se flexione hacia adelante sobre el útero grávido. Por lo tanto,
Lesión, 2011; 42 (1): 47-49.
en la valoración global es importante para determinar el tipo de dispositivo de
retención que lleva el paciente embarazada, si los hubiere. El despliegue de las
son similares a las sufridas por los pacientes no embarazadas, pero bolsas de aire en los vehículos de motor no parece aumentar los riesgos
ciertas diferencias deben ser reconocidas en pacientes específicos del embarazo.
embarazadas que sufren lesiones cerrado o penetrante. La
distribución de la lesión cerrado y penetrante abdominal en el
embarazo se muestra en la norte TABLA 12-3 .
lesión penetrante
traumatismo cerrado
A medida que el útero grávido se hace más grande, las otras vísceras
La pared abdominal, miometrio uterino, y acto líquido amniótico como están relativamente protegidas de la lesión penetrante. Sin embargo, la
tampones para dirigir lesión fetal de traumatismo cerrado. La presencia probabilidad de lesión aumenta uterinos. La musculatura uterina densa en
de contusiones externos y abrasiones de la pared abdominal, como se el embarazo temprano puede absorber una cantidad significativa de
demuestra en norte FIGURA 12-4 , son signos de una posible lesión uterina energía de los objetos penetrantes, disminuyendo su velocidad y
romo. No obstante, las lesiones fetales se pueden producir cuando la reduciendo el riesgo de lesiones a otras vísceras. El líquido amniótico y el
pared abdominal choca contra un objeto, tal como el salpicadero o el feto también absorben energía y contribuyen a la desaceleración del
volante, o cuando una paciente embarazada objeto penetrante. La baja incidencia resultante de lesiones viscerales
maternas asociadas explica el general excelente resultado materno en
casos de heridas penetrantes del útero grávido. Sin embargo, el resultado
fetal es generalmente pobre cuando hay una lesión penetrante en el
útero.
Gravedad de la lesión
Madre
UN segundo do
norte FIGURA 12-6 Desprendimiento de placenta. A. En desprendimiento prematuro de placenta, la placenta se desprende del útero. SEGUNDO. axial y DO. secciones coronal del abdomen y de la pelvis, lo que demuestra
En la mayoría de los casos de desprendimiento prematuro de placenta y de útero estado y el bienestar fetal. latidos cardíacos fetales deben ser monitoreados
ruptura, el paciente informa de dolor abdominal o calambres. Los signos de en cada mujer embarazada lesionada. El rango normal de la frecuencia
hipovolemia pueden acompañar a cada una de estas lesiones. cardíaca fetal es de 120 a 160 latidos por minuto. Un ritmo anormal
cardíaca fetal, desaceleraciones repetitivas, ausencia de aceleraciones o
los tonos cardíacos fetales iniciales se pueden auscultar con ultrasonido Doppler latido a latido variabilidad y la actividad uterina frecuentes pueden ser
de las 10 semanas de gestación. Realizar la monitorización fetal continua con un signos de descompensación inminente materna y / o fetal (por ejemplo, la
tocodinamómetro más allá de 20 a 24 semanas de gestación. Los pacientes sin hipoxia y / o acidosis) y debe impulsar la consulta obstétrica inmediata . Si
factores de riesgo para la pérdida fetal deben tener la monitorización continua los servicios de obstetricia no están disponibles, organizar el traslado a un
durante 6 horas, mientras que los pacientes con factores de riesgo para la pérdida centro de trauma con capacidad de obstetricia.
fetal o desprendimiento de la placenta deben ser monitorizados durante 24 horas.
Los factores de riesgo son la tasa maternal corazón> 110, una puntuación de
gravedad de lesiones (ISS)> 9, la prueba de desprendimiento de la placenta, la Realizar estudios radiológicos indicados porque los beneficios
frecuencia cardíaca fetal> 160 o <120, de eyección durante un accidente del sin duda superan el riesgo potencial para el feto.
vehículo de motor, y las colisiones de motocicletas o de peatones.
evaluación secundaria
adjuntos a la evaluación primaria con la Durante la evaluación secundaria materna, sigue el mismo patrón
reanimación que en los pacientes no embarazadas, como se indica en el
Capítulo 1: Evaluación y tratamiento inicial. Las indicaciones para la
Madre tomografía computarizada abdominal, la evaluación se centraron
con sonografía para trauma (FAST), y lavado peritoneal diagnóstico
Si es posible, el paciente debe ser monitoreado en su lado izquierdo (DPL) son también los mismos. Sin embargo, si se lleva a cabo
después de un examen físico. Supervisar el estado fluido del paciente para DPL, colocar el catéter por encima del ombligo usando la técnica
mantener la hipervolemia relativa requerida en el embarazo, así como abierta. Estar alerta ante la presencia de contracciones uterinas, lo
determinaciones de oximetría de pulso y de gases en sangre arterial. que sugiere un parto prematuro y contracciones tetánicas, que
Reconocer que el bicarbonato materna normalmente es baja durante el sugieren desprendimiento de la placenta. Evaluación del perineo
embarazo para compensar la alcalosis respiratoria. incluye un examen pélvico formales, lo ideal es realizado por un
médico experto en el cuidado obstétrico. La presencia de líquido
amniótico en la vagina, evidenciado por un pH mayor que 4,5,
sugiere rompe las membranas corioamnióticas. Tenga en cuenta el
Feto borramiento y la dilatación del cuello uterino,
Debido a que el sangrado vaginal durante el tercer trimestre puede indicar la deben recibir terapia de inmunoglobulina Rh menos que la lesión está
interrupción de la placenta y la inminente muerte del feto, un examen vaginal alejado del útero (por ejemplo, aislado lesión extremidad distal). terapia
es vital. Sin embargo, los exámenes vaginales repetidos deben ser evitados. de inmunoglobulina se debe instituir dentro de las 72 horas de la lesión.
La decisión con respecto a una cesárea de emergencia debe hacerse en
consulta con el obstetra. Las tomografías computarizadas pueden ser norte TABLA 12-4 resume el cuidado de pacientes embarazadas heridos.
utilizados para los pacientes de trauma embarazadas si hay preocupación
significativa para la lesión intraabdominal. Una dosis de radiación de
exploración CT abdomen / pelvis se aproxima a 25 mGy, y las dosis de
radiación fetales menos de 50 mGy no están asociados con anomalías fetales perimortem cesárea
o mayor riesgo de pérdida fetal.
Ingreso en el hospital es obligatorio para pacientes embarazadas con Los datos limitados existe para apoyar la cesárea perimortem en
sangrado vaginal, irritabilidad uterina, dolor abdominal, dolor o pacientes con traumatismos embarazadas que sufren un paro
calambres, la evidencia de hipovolemia, los cambios en o ausencia de cardíaco hipovolémico. Recuerde, sufrimiento fetal puede estar
tonos del corazón fetal, y / o pérdida de líquido amniótico. El cuidado presente cuando la madre no tiene alteraciones hemodinámicas, y la
debe ser proporcionado en una instalación con capacidades de inestabilidad materna progresiva pone en peligro la supervivencia del
monitoreo y tratamiento fetal y materna apropiados. El feto puede estar feto. En el momento de la parada cardíaca materna hipovolémico, el
en peligro, incluso con una lesión aparentemente menor materna. feto ya ha sufrido hipoxia prolongada. Para otras causas de parada
cardíaca materna, perimortem cesárea en ocasiones puede tener éxito
si se realiza dentro de 4 a 5 minutos de la detención.
atención definitiva
Obtener la consulta obstétrica siempre que existan problemas uterinos la violencia de pareja
específicos o se sospeche. Con una amplia separación de la placenta o
embolización líquido amniótico, coagulación intravascular generalizada
puede desarrollar, causando el agotamiento de fibrinógeno, otros factores La violencia de pareja es una de las principales causas de lesiones a la
de coagulación y plaquetas. Esta coagulopatía de consumo puede surgir mujer durante la convivencia, el matrimonio y el embarazo,
rápidamente. En presencia de embolia en peligro la vida del líquido independientemente de su origen étnico, las influencias culturales, o el
amniótico y / o la coagulación intravascular diseminada, lleve a cabo nivel socioeconómico. Diecisiete por ciento de los pacientes con lesiones
inmediatamente la evacuación uterina y reemplazar plaquetas, fibrinógeno embarazadas experiencia traumatismos provocados por otra persona, y
y otros factores de coagulación, si es necesario. el 60% de estos pacientes experimentan episodios de violencia en la
pareja repiten. Según las estimaciones del Departamento de Justicia de
Estados Unidos, 2 millones a 4 millones de casos de violencia de pareja
Tan poco como 0,01 ml de sangre Rh positivo serán sensibilizar a 70% de se producen al año, y casi la mitad de todas las mujeres durante su vida
los pacientes Rh-negativas. Aunque una prueba positiva de Kleihauer-Betke se abusa física y / o psicológica de alguna manera. A nivel mundial, el
(un frotis de sangre materna que permite la detección de los glóbulos rojos 10% al 69% de las mujeres reportan haber sido agredida por su pareja.
fetales en la circulación materna) indica hemorragia feto-materna, un
resultado negativo no excluye grados menores de hemorragia feto-materna
que son capaces de isoimmunizing la madre Rh negativo. Todos los
pacientes de trauma Rh negativo embarazadas Documentar y reportar cualquier sospecha de violencia en la pareja.
Estos ataques, que representan un mayor número de visitas a urgencias,
pueden causar la muerte y discapacidad. Aunque la mayoría de las
víctimas de la violencia de pareja son las mujeres, los hombres constituyen
trampa prevención aproximadamente el 40% de todos los casos reportados en los Estados
Unidos. Indicadores que sugieren la presencia de la violencia de pareja
SIGNOS VITALES
Hipertensión Criterios: ≥140 sistólica,> 90 diastólica Tratar:> 160 sistólica,> 110 diastólica
Monitoreo fetal uterino > 20 semanas; iniciará tan pronto como sea posible.
Si no es posible ofrecer una intervención OB, estabilizar y organizar el traslado del sistema.
El sangrado vaginal Tratar la hipotensión que el anterior, la consulta OB, Rh negativo se IGRh.
• Ordenar para las mismas indicaciones generales como para los pacientes no embarazadas.
• Coordinar con el radiólogo y considerar la ecografía para reemplazar de rayos X cuando sea posible.
líquidos IV Los pacientes requieren mayores requisitos fluido cuando hipotensor; evitar cargas de dextrosa (D5).
La intubación y la inducción de secuencia rápida Las indicaciones para procedimientos son generalmente similares a no embarazo.
Analgesia Uso cuando sea necesario, e informar OB de dosis y tiempos si se anticipa entrega fetal.
ondansetrón 4-8 mg IV
antibióticos ceftriaxona 1 g IV
Continuado
Tétanos segura td
ACLS RCP> 20 semanas El paciente debe estar en la posición de decúbito lateral izquierdo. Si no retorno de la circulación espontánea después de 4 minutos
DISPOSICIÓN
Adaptado con el permiso del Colegio Americano de Médicos de Emergencia. Recursos clínicos y prácticas de gestión. Trauma en el paciente obstétrica: una herramienta de noche, http://www.acep.org.
Visitado el 16 de mayo de 2016.
2. ¿Es su pareja en el centro de salud ahora? • Pareja insiste en estar presente para la entrevista y el
3. ¿Quieres (o tiene que) ir a casa con su pareja? examen y monopoliza la discusión
10. ¿Su pareja alguna vez usted mira de cerca, que siga o acechar? trabajo en equipo
11. Su pareja alguna vez amenazado con matar, él / ella misma o sus hijos?
• El líder del equipo debe recordar al equipo de los principales
cambios anatómicos y fisiológicos asociados con el embarazo
que pueden afectar a la evaluación del paciente lesionado
Reproducido con permiso del Fondo de Prevención de la Violencia Familiar, San Francisco, CA.
Copyright 2002. embarazada.
• El equipo debe recordar que, aunque hay dos pacientes, la recibir terapia de inmunoglobulina Rh menos que la lesión
misión principal del equipo es asegurar la reanimación está alejado del útero.
óptima de la madre.
6. Presencia de indicadores que sugieren que la violencia de
• El líder del equipo debe notificar al obstetra de guardia y la
pareja debe servir para iniciar una investigación adicional y
unidad de obstetricia de la inminente llegada de una paciente
protección de la víctima.
embarazada lesionada tan pronto como sea posible sin dejar
de dirigir la reanimación global.
2. La pared abdominal, miometrio uterino, y acto líquido Comité de Políticas clínicos 1. ACEP y Políticas clínicos
amniótico como tampones para dirigir lesión tal Fe- de Subcomité de embarazo precoz. Colegio Americano de
traumatismo cerrado. Como el útero grávido aumenta de Médicos de Emergencia. políticas clínicas: temas críticos
tamaño, otro vísceras abdominales son relativamente en la evaluación y manejo de los pacientes que acuden al
protegida lesión penetrante, mientras que la probabilidad de servicio de urgencias en el embarazo temprano inicial. Ann
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de lesiones en las mujeres a partir de
La decisión de transferir un paciente a otro centro de atención definitiva está influenciada por las lesiones identificadas y
sospechosas, la progresión esperada de estas lesiones, y las capacidades de la mano para diagnosticar con rapidez y
tratar las mismas, especialmente las lesiones potencialmente mortales.
Capítulo 13 Esquema
objetivos protocolos de transferencia
• Información médico de referencia
Introducción • Transferencia de información al personal
• Documentación
determinar la necesidad de la transferencia de pacientes • El tratamiento durante el transporte
modos de transporte
OBJETIVOS
Después de leer este capítulo y la comprensión de los componentes de comunicación para el médico, documentación, y la determinación
conocimiento del curso ATLS proveedor, usted será capaz de: del modo de transporte.
1. Identificar a los pacientes lesionados que requieren la transferencia de un hospital local 3. Identificar a los pacientes que requieren de imágenes y / o estabilización más
de recepción a una instalación capaz de proporcionar el nivel necesario de atención oportuna antes de la transferencia.
traumatológica.
2. Describir las responsabilidades de los médicos de referencia y que reciben transferencia para asegurar que el paciente llega al hospital de recepción en la
durante el proceso de transferencia oportuna a un nivel superior de atención, mejor condición posible.
VOLVERAL
norteVOLVER
norte ALÍNDICE
ÍNDICE ERRNVPHGLFRVRUJ 241
ERRNVPHGLFRVRUJ
determinar la necesidad de la transferencia lesiones transferencia de energía altos pueden estar en riesgo de muerte y son
candidatos para la transferencia temprana a un centro de trauma. Los pacientes
de pacientes
ancianos deben ser consi- Ered para la transferencia de lesiones menos graves
(por ejemplo, fracturas costales múltiples y pacientes en anticoagulación
La gran mayoría de los pacientes reciben su atención total en un hospital
local, y el movimiento más allá de ese punto no es necesario. Es esencial
que los médicos a evaluar sus propias capacidades y limitaciones, así
como los de su institución, para permitir la diferenciación temprana entre los
pacientes que pueden ser atendidos de forma segura en el hospital local y
aquellos que requieren de transferencia para el tratamiento definitivo.
Aerovía comprometer la vía aérea Intubate, CO2-final de la espiración, oxímetro de pulso, ECG, radiografía de Y
tórax
Alto riesgo de pérdida de las vías respiratorias Monitor de ECG, oxímetro de pulso, ABG Y
Circulación hipotensión IV fiable / acceso IO, líquidos calientes IV, controlar el uso de Y
torniquetes
La lesión vascular (signos duros, tales como la IV fiable / acceso IO, líquidos calientes IV, controlar el uso de Y
torniquetes
evaluados
cráneo penetrante
nasofaríngeo en curso
Nota: Evaluar y tomar la decisión de transferir dentro de los primeros 15-30 minutos de la llegada líder del equipo de trauma.
a. Realizar sólo si afecta a la decisión de transferir.
segundo. Los pacientes con puntuaciones GCS 9-13 pueden requerir intubación, dependiendo de las circunstancias clínicas y discusión con la aceptación médico.
do. Realizar sólo en pacientes hemodinámicamente estables para quien los resultados afectarán la decisión de transferir o la atención recibida antes de la transferencia.
Continuado
Pecho Las múltiples fracturas de costillas, tórax inestable, La radiografía de tórax, FAST do, TC do Y
aire mediastínico
Vagina espéculo do
quemadura
Nota: Evaluar y tomar la decisión de transferir dentro de los primeros 15-30 minutos de la llegada líder del equipo de trauma.
a. Realizar sólo si afecta a la decisión de transferir.
segundo. Los pacientes con puntuaciones GCS 9-13 pueden requerir intubación, dependiendo de las circunstancias clínicas y discusión con la aceptación médico.
do. Realizar sólo en pacientes hemodinámicamente estables para quien los resultados afectarán la decisión de transferir o la atención recibida antes de la transferencia.
La terapia ción) debido a su limitada reserva fisiológica y el potencial de Evaluación del paciente es obligatoria, incluso cuando no hay signos
enfermedades comórbidas. Los pacientes obesos rara vez requieren la evidentes de lesiones graves.
transferencia específicamente debido a su peso excepto en casos extremos
en los que la TC no se pueden obtener debido al tamaño del paciente o
equipo especial se requiere para un procedimiento operativo. La vía aérea Oportunidad de la transferencia de
difícil a menudo asociada con la obesidad puede justificar la intubación
temprana antes de la transferencia cuando hay un riesgo de que el estado el resultado del paciente está directamente relacionada con el tiempo transcurrido entre
mental o estado respiratorio se pueden deteriorar durante el transporte. El la lesión y el tratamiento definitivo entregado correctamente.
abuso de alcohol y / o otras drogas es común a todas las formas de trauma y En las instituciones sin tiempo completo, en el local del departamento de emergencia
es particularmente importante para identificar, ya que estas sustancias (ED) la cobertura, la puntualidad de transferencia depende en parte de la rapidez con
pueden alterar la percepción del dolor y la máscara hallazgos físicos que el médico de guardia puede llegar a la disfunción eréctil. En consecuencia, los
significativos. Las alteraciones en la capacidad de respuesta del paciente equipos de trauma deben desarrollar una comunicación efectiva con el sistema
pueden ser relacionados al alcohol y / o drogas, pero una lesión cerebral prehospitalario para identificar pacientes que requieren un médico para estar presente
nunca debe ser excluido como causa potencial de cambio de estado mental, en el servicio de urgencias en el momento de la llegada ( norte FIGURA 13-2 ).
incluso en presencia de alcohol o drogas. Si el médico que examina no está
seguro, traslado a un centro de nivel superior puede ser apropiado. Además, el médico de cabecera debe estar comprometido a responder a los
servicios de urgencias antes de la llegada de los pacientes con lesiones críticas.
Los pacientes deben ser resucitados y los intentos hechos para estabilizar
sus condiciones lo más completamente posible en base al siguiente
procedimiento sugerido:
norte FIGURA 13-2 La comunicación efectiva con el sistema de asistencia debe ser desarrollado para 1. vías respiratorias
identificar a los pacientes que requieren la presencia de un médico en el servicio de urgencias en el momento
a. Inserte una vía respiratoria o tubo endotraqueal, si ed necesidad-.
de la llegada.
Establecer un umbral bajo de intubar pacientes con alteraciones de la
GCS, incluso por encima de 8, cuando hay preocupación por el
procedimientos se pueden realizar con rapidez, sufrir lesiones de peligro deterioro potencial y maldecir dis- esta decisión con el médico de
debe ser tratada antes de transporte de pacientes. Este tratamiento puede recepción.
requerir intervención quirúrgica para asegurar que el paciente está en la
segundo. Proporcionar succión.
mejor condición posible para la transferencia. La intervención antes de la
transferencia requiere un juicio. do. Colocar un tubo gástrico en pacientes intubados y todos en
pacientes no intubados con evidencia de distensión gástrica.
Después de reconocer la necesidad de transferencia, agilizar los arreglos. No Utilizar su criterio cuando los pacientes se agitan o intoxicado, ya
lleve a cabo los procedimientos de diagnóstico (por ejemplo, el lavado peritoneal que este procedimiento puede provocar el vómito, con el riesgo de
diagnóstico [PPD] o TC) que no cambian el plan de atención. Sin embargo, los aspiración.
procedimientos utilizados para tratar o estabilizar una afección potencialmente
mortal deben llevarse a cabo rápidamente. A pesar del principio de que la
2. respiración
transferencia no se debe retrasar para procedimientos de diagnóstico, una
porción significativa de los pacientes de trauma transferidos a centros de
a. Determinar la tasa y administrar oxígeno tario
conduce a un aumento de la duración de la estancia antes de la transferencia. De segundo. Proporcionar la ventilación mecánica cuando sea necesario.
hecho, la investigación ha demostrado que gran parte del tiempo de retardo entre
do. Insertar un tubo en el pecho si es necesario. Los pacientes con neumotórax
la lesión y la transferencia está relacionada con estudios de diagnóstico
conocida o sospechada deben tener un tubo de drenaje torácico colocado
realizados pesar de la falta de un cirujano
cuando están siendo movidos por el transporte aéreo.
3. Circulación
• Ordenar únicas pruebas que identifiquen re. Insertar un catéter permanente para controlar la producción de
las lesiones muy graves que pueden ser orina.
tratados o estabilizados antes de la
mi. Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíaca del paciente.
transferencia.
F. transportar a los pacientes al final del embarazo, inclinado hacia el lado
handover inadecuada entre • Utilice una lista de transferencia para asegurar que
4. Sistema nervioso central
todos los aspectos clave de la atención prestada
el tratamiento y los equipos
se comunican debidamente a los equipos de
a. Ayudar a la respiración en pacientes inconscientes.
de transferencia de
traslado.
transferencia de
do. Determinar el ritmo cardíaco y la saturación de la
• Compruebe que todos los equipos de transporte del
hemoglobina (electrocardiógrafo [ECG] y oximetría de
paciente es pre-organizado y listo para funcionar en todo
pulso).
momento.
6. Heridas (Nota: no demorar la transferencia de llevar a cabo estos
procedimientos.)
a. Limpias y curar las heridas después de controlar la adecuadamente gestionado; aliviar el dolor del paciente si es posible (por
hemorragia externa. ejemplo, fracturas de férula y administrar pequeñas dosis de narcóticos por
vía intravenosa); y tratar de calmar y tranquilizar al paciente.
segundo. Administrar profilaxis antitetánica.
do. Administrar antibióticos, cuando esté indicado. Recuerde, benzodiazepinas, fentanilo (Sublimaze), propofol (Diprivan) y
7. fracturas ketamina (Ketaset) son todos peligroso en pacientes con hipovolemia, los
pacientes que están en estado de embriaguez, y los pacientes con
a. Aplicar una férula y la tracción adecuada.
lesiones en la cabeza.
El manejo del dolor, sedación, y la intubación debe llevarse a cabo
La ráfaga de actividad circundante evaluación inicial, la reanimación, y por el individuo más expertos en estos procedimientos. (Ver Capítulo
preparaciones para la transferencia de los pacientes de trauma a menudo anula 2: Gestión de las vías respiratorias y ventilatorio .)
otros detalles logísticos. Esta situación puede resultar en una falla para incluir
cierta información enviada con el paciente, tales como películas de rayos x,
informes de laboratorio, y descripciones narrativas del proceso de evaluación y
tratamiento prestados en el hospital local. Para asegurar que todos los transferir responsabilidades
componentes importantes del cuidado se han abordado, utilizar una lista de
verificación. Las listas de verificación pueden ser impresos o estampados en una
chaqueta de rayos X o la historia clínica del paciente para recordar al médico de El médico de referencia y el médico de recepción tienen responsabilidades
referencia para incluir toda la información pertinente. (Ver Lista de comprobación específicas de transferencia.
en transferir MyATLS aplicación móvil. )
médico de referencia
El tratamiento de pacientes combativo y no cooperan con un nivel
alterado de conciencia es difícil y potencialmente peligrosa. Estos El médico de referencia es responsable de iniciar la transferencia del
pacientes a menudo requieren la restricción de movimiento espinal y paciente a la institución receptora y seleccionando el modo apropiado
se colocan en la posición supina con restricciones de muñeca / de transporte y el nivel de cuidado que se requiere para el tratamiento
piernas. Si se requiere sedación, el paciente debe ser intubado. Por lo óptimo del paciente en el camino. El médico de referencia debe
tanto, antes de administrar cualquier sedación, el médico tratante consultar con el médico de recepción y estar completamente
debe: asegurar que ABCDE del paciente son familiarizado con las agencias de transporte, sus capacidades,
y las modalidades de tratamiento del paciente durante el transporte. puede retrasar la identificación y el cuidado de heridas, que pueden
Dentro de las capacidades de su institución, el médico remitente debe influir en el resultado del paciente. SBAR (Situación, fondo, Evaluación y
estabilizar la condición del paciente antes de la transferencia a otro Recomendación) es una herramienta de traspaso usado comúnmente
centro. El proceso de transferencia se inicia mientras que los esfuerzos desarrollado para mejorar la seguridad del paciente, facilitando la
de resucitación están en curso. comunica- ción de información específica del paciente. norte TABLA 13-2
La transferencia entre hospitales es acelerada por blecimientos esboza una plantilla ABC-SBAR muestra para traslado de pacientes de
acuerdos de transferencia de Lishing. Se prevén Consistente, el trauma.
movimiento eficiente de los pacientes entre las instituciones. Cuando sonal per- médicos de emergencia debidamente capacitado no están
Adicionalmente, estos contratos permiten la retroalimentación para el disponibles, asegúrese de que una enfermera o un médico acompaña al
hospital de referencia y mejorar la eficiencia y la calidad del tratamiento paciente. Todo el seguimiento y hombre-agement dictada en el camino se
del paciente durante el traslado. documentó cuidadosamente. Los pacientes pediátricos requieren conocimientos
especiales, y la transferencia a una instalación de tratamiento pediátrico
Proporcionar un resumen completo y conciso paciente mediante un designado a menudo se indican. Dependiendo de las circunstancias locales, este
modelo normalizado es útil para asegurar la información vital se puede ser un centro de trauma pediátrico adulto con
comunica. La omisión de información
UN Aerovía
segundo Respiración Todos los problemas de las vías respiratorias, la respiración y la circulación identificados y las intervenciones realizadas
do Circulación
intervenciones terminadas
prevención
resulta en la pérdida de
• Especificar todas las lesiones identificadas,
información crítica para el
haciendo hincapié en las condiciones que
cuidado del paciente
amenazan la vida.
norte FIGURA 13-3 Equipo de trauma de recepción de paciente transferido por aire.
doctor que recibe • ¿Tiene la condición clínica del paciente requiere la reducción al
El doctor que recibe debe ser consultado para asegurar que la institución transporte?
que recibe propuesto es calificado, capaz y dispuesto a aceptar al paciente • ¿El paciente requiere evaluación o tratamiento específico o sensible al
y está de acuerdo con la intención de transferir. El doctor que recibe ayuda tiempo, que no está disponible en las instalaciones de referencia?
al médico de referencia en la organización para el modo y el nivel de
atención adecuada durante el transporte. Si el doctor que recibe el proyecto • Es el paciente se encuentra en un área que no es accesible con el transporte
de instalación y son incapaces de aceptar el paciente, que puede ayudar a
terrestre?
encontrar una colocación alternativa para el paciente.
• ¿Cuáles son las situaciones actuales y pronosticadas tiempo a lo largo de la ruta
de transporte?
los medios de transporte de caída personal de vigilancia, medicamentos, equipos específicos) durante el
traslado interhospitalario de un paciente gravemente herido es Reproducido con permiso del Thomson DP, Thomas SH. Directrices para Aire Médico de despacho. Atención
potencialmente peligrosos; Por lo tanto, es óptima para Prehospitalaria de emergencia 2003; Apr-Jun; 7 (2): 265-71.
estabilizar la condición del paciente antes del transporte, procuren que el en la transferencia. El TI (tecnología de la información) medio de
personal de transferencia se encuentran adecuadamente capacitados, y hacer comunicación mejorada más aceptable se puede utilizar para evitar el retraso
disposiciones para la gestión de crisis inesperadas durante el transporte. Para en la transferencia.
asegurar transferencias seguras, los cirujanos de trauma deben participar en la
formación, la educación continua y programas de mejora de calidad diseñados
para el personal y los procedimientos de transferencia. Los cirujanos también El tratamiento durante el transporte
deben participar activamente en el desarrollo y mantenimiento de los sistemas de
atención traumatológica. Ver “Uso adecuado de los servicios médicos de el personal capacitado debe trasladar al paciente, basado en la
emergencia en helicóptero para el transporte de pacientes de trauma: Directrices condición del paciente y los problemas potenciales.
de la Subcomisión Sistema de Emergencias Médicas, Comité de Trauma del El tratamiento durante el transporte normalmente incluye:
Colegio Americano de Cirujanos.”
• Monitoreo de los signos vitales y oximetría de pulso
puntuaciones GCS> 8.
Un registro por escrito del problema, el tratamiento dado, y el estado del paciente
en el momento de la transferencia, así como ciertos elementos físicos (por ejemplo, • El cirujano de recepción debe ofrecer
los discos que contienen las imágenes radiológicas), deben acompañar al paciente asesoramiento si la decisión de
( norte FIGURA 13-4 ). intubar no está clara basada en la
Los medios digitales se pueden transmitir a la instalación en referencia a consideración del tiempo patrón de
lesión y el transporte.
acelerar la transferencia de información y tomar imágenes disponibles para
su revisión a distancia; cuando la transmisión electrónica no es posible, la
transmisión de facsímil de los informes puede ser usado para evitar el
retraso
ERRNVPHG
norte FIGURA 13-4 Formulario de transferencia de muestra. Este formulario incluye toda la información que debe ser enviado con el paciente al médico de recepción y las instalaciones.
BIBLIOGRAFÍA 251
• Continúa la reanimación con líquidos equilibrada • Al aceptar un paciente para su traslado a un tratamiento definitivo, los
equipo de trauma sigue centrado en el paciente. 2. Bledsoe BE, Wesley AK, Eckstein M, et al. escena de
helicópteros de transporte de los pacientes traumatizados con
lesiones que ponen en peligro no vida: un meta-análisis.
• El líder del equipo asegura una rápida preparación para la transferencia
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APÉNDICES
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Apéndice A
El trauma ocular
OBJETIVOS
1. Comprender la anatomía orbital y ocular básica. 7. Identificar signos de hemorragia retrobulbar y explicar la
necesidad de un tratamiento inmediato y remisión.
2. Describe una historia enfocada por trauma ocular.
3. Describe un examen sistemático de la órbita y su contenido. 8. Describir el tratamiento de lesiones oculares que resultan de la
exposición química.
4. Explica cómo evaluar la presión intraocular. 9. Identificar signos de una lesión de ruptura-globo y describir su
manejo inicial antes de la remisión a un oftalmólogo.
5. Comprender las características de la tapa laceraciones que requieren
derivación a un especialista.
10. Comprender las características de las lesiones oculares que requieren
6. Describir la prueba de tinción con fluoresceína y su utilidad. derivación a un oftalmólogo.
yo
se llena con humor-una solución acuosa de sodio, cloruro y otros
han citado durante mucho tiempo la “vida, la integridad física o la vista” mantra iones. El segmento posterior del globo es entre la lente y la retina, y se
n lo
para describir medicina militar,
que constituye unamédicos
verdaderay emergencia
personal de apoyo
médica. A pesar de la llena con, un humor vítreo sustancia clara, gelatinosa. El nervio óptico
atención médica emergente ha cambiado con el tiempo, este concepto sigue siendo se encuentra en la parte posterior del ojo; que viaja a través del cono
válida. El ojo es importante en efecto, pero que por lo general no se evalúa hasta muscular, a través de la órbita y, a continuación, en el cerebro. norte FIGURA
después de que el paciente se considera médicamente estable. A-1 proporciona una revisión de una anatomía del ojo.
La córnea es la capa transparente que forma el límite anterior del El complejo de cono de globo músculo se sienta en la órbita del
espacio conocido como la cámara anterior, y es contigua a la ojo, que es una cavidad en forma de pera formada por los huesos
esclerótica. El interior del globo se divide en segmentos anterior y que separan el compartimiento orbital del tejido del seno y el
posterior de la lente. El segmento anterior incluye la córnea, la cerebro. Los párpados tienen archivos adjuntos tendinosas
esclerótica, la conjuntiva, el iris, y el cristalino. El espacio entre la (tendones) del canto medial y temporalmente en la órbita ósea, que
córnea y el iris se llama la cámara anterior y mantienen el mundo se mueva hacia adelante. este arreglo
UN segundo
norte FIGURA A-1 anterior y posterior de la anatomía <AU: Por favor escriba una leyenda explicativa una vez que la ilustración es definitiva.>
crea otro espacio con una expansión limitada, donde también se puede Visión
producir un síndrome compartimental.
Un examen de la vista puede ser tan simple como la celebración de una tarjeta de
prueba de visión de cerca o de cualquier material de lectura a la distancia
Historia
Alumnos
La obtención de la historia necesaria para tratar traumatismo ocular es el
mismo que para cualquier otro trauma. Incluye una revisión completa de Si el paciente lleva lentes de contacto, que deben ser eliminados. Los
los sistemas y los antecedentes médicos del paciente. Asegúrese de alumnos deben ser iguales, redondo, reactiva y sin un defecto pupilar
preguntar la hora y el mecanismo de la lesión. Más información histórica aferente. A pupilar lenta o poco reactiva indica una posible anomalía
específica para obtener se describe dentro de la sección de examen físico cerebral tales como accidente cerebrovascular o hernia. Tenga en
que sigue. cuenta que estos resultados no suelen indicar una patología ocular.
Sin embargo, es importante señalar que un alumno puede agrandarse
debido a traumatismo (por ejemplo, esfínter pupilar desgarro), cirugía
pasado, y otros procesos de enfermedades oculares. Cuando un
examen físico examen pupilar anormal resulta de una causa ocular solo, la pupila a
menudo retiene alguna reactividad a la luz, a pesar de que es de un
Cuando sea posible, cada examen de la vista debe documentar las tamaño diferente. la historia clínica del paciente debe reflejar una
tres “signos vitales” del ojo: visión, de los alumnos, y de la presión historia ocular pasado positiva; si no es así, una mayor investigación y
intraocular. Estas funciones le dará al proveedor de información el examen es necesario evaluar la patología intracraneal.
clave sobre la salud básica del ojo. Además, el examen físico
incluye el segmento anterior y posterior del ojo.
En la comprobación de la disfunción del nervio óptico, utilice el mediante el corte axial de una cabeza CT escanear a través de las
“balanceo prueba de la linterna” para buscar un defecto pupilar aferente. órbitas, la medición de la pared lateral de la órbita a la nariz de
Cuando hay preocupación por la disfunción del nervio óptico producido cada lado, y luego determinar la cantidad del globo sobresale más
por el trauma, consultar a un oftalmólogo para un examen detallado. allá de esta línea imaginaria.
ojos. Cuando sea posible, anestesiar el ojo con anestésico tópico gotas oftálmicas (es
decir, proparacaína) si el paciente no está sedado completamente. De lo contrario, el músculos extraoculares: Para pacientes capaces de seguir las instrucciones,
paciente puede parpadear excesivamente o apretar los párpados cerrados cuando la pida que siga el dedo hacia arriba, hacia abajo y de lado a lado. movimiento
punta del instrumento toca el ojo. Sin un tonómetro, se puede estimar aproximadamente ocular restringido puede ser de alta presión dentro de la órbita, de fracturas
la presión del ojo presionando suavemente con dos dedos índices de cada lado del ojo orbitales, o de músculo o la lesión del nervio. Tapas, las pestañas, y saco
con los párpados cerrados. Si no está seguro de lo que es normal, presione su propio lagrimal: Examinar los párpados en busca de laceraciones, y tenga en cuenta si
ojo no afectado o de los ojos del paciente de la misma manera y comparar. Lo más son de espesor total o parcial. La parte nasal de los párpados superior e inferior
importante es evaluar si el paciente tiene un ojo más firme en el lado lesionado. se contiene los puntos lagrimales y canalículos, que drenan las lágrimas de la
puede estimar aproximadamente la presión del ojo presionando suavemente con dos superficie ocular superior e inferior. Las lágrimas fluyen a través de los puntos
dedos índices de cada lado del ojo con los párpados cerrados. Si no está seguro de lo lagrimales, a continuación, a través de los canalículos en el saco lagrimal y
que es normal, presione su propio ojo no afectado o de los ojos del paciente de la misma luego hacia abajo del conducto nasolagrimal en la nariz. laceraciones tapa de
manera y comparar. Lo más importante es evaluar si el paciente tiene un ojo más firme espesor completo se requiere reparación quirúrgica por un cirujano
en el lado lesionado. se puede estimar aproximadamente la presión del ojo presionando familiarizado con la anatomía de los párpados y de drenaje lagrimal. Aunque
suavemente con dos dedos índices de cada lado del ojo con los párpados cerrados. Si este procedimiento no es necesario que suceda de inmediato, la reparación
no está seguro de lo que es normal, presione su propio ojo no afectado o de los ojos del dentro de las 72 horas de la lesión aumenta la probabilidad de éxito. Si el
paciente de la misma manera y comparar. Lo más importante es evaluar si el paciente sistema de conducto nasolagrimal está involucrado, es más ideal para reparar
tiene un ojo más firme en el lado lesionado. antes de la aparición de edema tisular, así que consulte a un especialista tan
Si se sospecha un mundo abierto, realice no comprobar la presión del pronto como a identificar el problema. Ser especialmente conscientes de las
ojo, ya que podría conducir contenidos más intraoculares del ojo. En estos laceraciones del párpado que se alinean con laceraciones conjuntivales o
casos, compruebe la agudeza visual y llevar a cabo una inspección visual corneales, porque a menudo se asocian con globos abiertos ocultas.
única.
Examen anterior
El examen anterior se ocupa de varios aspectos de la anatomía del ojo: la Conjuntiva, la esclerótica y la córnea: Nota cualquier hiposfagma y su
periórbita, los músculos extraoculares, tapas, pestañas, saco lagrimal, la alcance; la más extensa que son, más probable el mundo en sí ha
conjuntiva, la esclerótica, la córnea, el iris, la cámara anterior, y la lente. sufrido lesiones importantes. Si se laceró la conjuntiva, prestar mucha
atención a la esclera subyacente, que también puede ser lacerado. Una
Periórbita: Nota cualquier equimosis y laceraciones alrededor del ojo. vez más, una lesión de este tipo podría indicar un globo abierto oculta.
Evaluar el grado de avance de los globos. Esto se puede hacer con los También compruebe para laceraciones o abrasiones de la conjuntiva, la
párpados abiertos o cerrados, mirando hacia abajo a la cara mientras el esclerótica y la córnea, tomando nota de su relación con cualquier
paciente está en decúbito supino y la determinación de si un ojo es más laceraciones del párpado. Para comprobar si hay lesiones sutiles
hacia delante que el otro. Esto también se puede evaluar radiográficamente
de la conjuntiva y la córnea, llevar a cabo la prueba de colorante de fluoresceína: elevado dramáticamente la presión intraocular y puede indicar
trauma significativo al globo. Es importante consultar a un
oftalmólogo inmediatamente si se hace este diagnóstico.
1. anestesiar al ojo con gotas tópicas.
Lente: La lente es típicamente claro en los jóvenes o parece diferentes
2. Uso de una tira de fluoresceína humedecido, coloque unas gotas de
tonos de amarillo en pacientes mayores de 40 años (por ejemplo,
fluoresceína en el ojo. (El paciente puede necesitar a parpadear para
indicando una catarata). La lente está encerrado en una cápsula clara,
distribuir completamente el tinte.)
tensa. Si se viola la cápsula, el cristalino se vuelve blanco, a menudo la
3. Enciende una luz azul (lámpara de Wood o inflamación con el tiempo. Esta lesión puede inducir inflamación intraocular
oftalmoscopio) en el ojo. significativa y la presión intraocular elevada, a menos que haya una lesión
4. El tinte fluorescente en el espectro verde y resaltar el globo grande concomitante. Si el examen indica una cápsula del cristalino
área de epitelio que se ha interrumpido. violado, el mundo es más probable abierta, y el ojo puede contener un
cuerpo extraño.
Cámara anterior: La cámara anterior debe ser relativamente profunda; es pacientes politraumatizados están en alto riesgo de muchas lesiones oculares. En esta
decir, el iris debe ser plana con un ángulo de aproximadamente 45 grados sección se describen algunas de las mayoría de las lesiones que amenazan la visión
entre el plano del iris y la curva de la córnea, y se llena de humor clara, sensibles al tiempo, que los miembros del equipo de trauma puedan encontrar.
en el nervio óptico y el globo. Los signos de una hemorragia retrobulbar un líquido, polvo, u otro material sólido? Las soluciones alcalinas son
con síndrome compartimental incluyen visión, la presión ocular elevada, generalmente más perjudicial para el ojo y a menudo requieren más de
proptosis asimétrica (abultamiento ojo), la resistencia a la retropulsión, y descarga para normalizar el pH (~ 7,0). Polvos tienen pequeños gránulos que
los párpados apretados disminuyeron contra el mundo ( “ojo roca-duro”). se pueden conseguir fácilmente atrapado en los fondos de saco superior e
inferior del ojo. Esta situación requiere a veces invirtiendo los párpados y el
Una tomografía computarizada puede revelar la hemorragia retrobulbar, lavado directamente con solución salina a través de una jeringa de 10 cc para
pero sólo un examen clínico determinará si este sangrado está causando un desalojar los gránulos.
síndrome compartimental y requiere tratamiento. La pérdida de visión puede
ocurrir después de unos Después de cada litro de solución, o aproximadamente cada 30 minutos,
1,5 horas de la alteración de suministro de sangre, el tratamiento de manera detener el fluido, esperar 5 a 10 minutos, y comprobar el pH de las lágrimas.
inmediata es imprescindible. Si usted está preocupado por una hemorragia Mientras que usted está esperando, es ideal para iniciar el examen de la vista.
retrobulbar causando un síndrome compartimental, inmediatamente en Cuando el pH es neutro (~ 7.0) es posible que deje de irrigar el ojo. Si el pH no
contacto con un proveedor que tiene la capacidad de realizar cantotomía y es neutral, continuar este ciclo de riego, rubores al fondo de saco, y la
cantólisis. comprobación de pH hasta que las lágrimas son neutrales. Este proceso puede
Cantotomía solo (es decir, sólo dermis corte) hace no requerir horas de tiempo y litros de solución salina, lo que la paciencia y la
mejorar el síndrome compartimental retrobulbar. Es la cantólisis perseverancia son cruciales. Si tiene dudas acerca de si toda sustancia química
que aumenta el tamaño del compartimiento orbital, que es se ha eliminado del ojo, continúe enjuagando hasta que el oftalmólogo llega a
equivalente a una realización de una fasciotomía. examinar al paciente. Basado en el examen oftalmológico, el tratamiento
probablemente incluirá ungüentos antibióticos, medicamentos para el dolor
No retrase el tratamiento con cantotomía y cantólisis mediante la obtención de orales, y las posibles gotas para la inflamación y la presión ocular elevada.
una tomografía computarizada para una prueba más de la hemorragia.
pacientes estables. A la espera de la transferencia del paciente o consulta Cuando se sospecha que hay un mundo abierto, llamar al oftalmólogo
especializada, siga este procedimiento: para un examen inmediato para hacer un diagnóstico definitivo. Estas
lesiones deben ser tratados con prontitud una vez diagnosticada.
1. Cubrir el ojo afectado con una pantalla rígida. Si un cuerpo extraño
está pegando hacia fuera del ojo, cortar una taza de espuma o
papel para acomodar el cuerpo extraño. Nunca coloque un vendaje
de presión, gasa, u otro material blando bajo el escudo rígido resumen
porque la presión puede forzar el contenido fuera del ojo. Además, gasa
o de los ojos suave almohadillas se adhieren a iris de extrusión u otros 1. Un examen ocular minuciosa en la encuesta secundaria puede identificar
contenidos oculares, que podría entonces ser retirado de los ojos cuando lesiones oculares sutiles que pueden amenazar la pérdida de visión si no
la eliminación de la almohadilla. se trata de inmediato. En tales casos, consulte inmediatamente a un
oftalmólogo.
4. Tratar el dolor, las náuseas y tos. Valsalva un estudio experimental en monos rhesus. Am J Ophthalmol 2000; 129
maniobras pueden aumentar la presión sobre la parte posterior del ojo (6), 786-795.
(a través del sistema venoso), de modo de reducir estas actividades 4. Herbert EN, Pearce IA, McGalliard J, et al. penetración vítreo
para ayudar a mantener contenido intraocular dentro del ojo. Si el de levofloxacino en el ojo humano fáquico no inflamada. Br
paciente está intubado o tiene una vía aérea en su lugar, asegúrese de J Ophthalmol
que él o ella no está recibiendo presión positiva excesiva o toser. 2002; 86: 387-389.
5. Yung CW, Moorthy RS, Lindley D, et al. Eficacia de
cantotomía lateral y cantólisis en la hemorragia orbital. Ophthal
Plast. reconstr Surg
5. Reducir al mínimo la manipulación del ojo. No haga
1994; 10 (2), 137-141.
realizar cualquier examen más allá de la agudeza visual y la
observación. Esta es la medida de la evaluación necesaria antes
de que llegue el oftalmólogo.
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apéndice B
La hipotermia y el calor LESIONES
OBJETIVOS
1. Identificar los problemas encontrados con las lesiones debidas a la 4. Definir los dos niveles de lesión por calor.
exposición.
5. Describir los métodos de tratamiento para la hipotermia y lesiones por
2. Explicar el mecanismo y los riesgos planteados por la hipotermia y lesiones calor.
por calor en los pacientes lesionados.
lesión por frío: máxima. La hipotermia se tarda unos 30 minutos para ser establecidos.
La hipotermia sistémica
la hipotermia subaguda se presenta en concierto con el agotamiento de
las reservas de energía del cuerpo. Se acompaña de hipovolemia, y su
Hipotermia se define como una temperatura corporal por debajo de 35 ° C tratamiento requiere clínicos para administrar fluido a lo largo con el
(95 ° F). En ausencia de lesión traumática concomitante, la hipotermia recalentamiento del cuerpo del paciente. la hipotermia subcrónica se
puede ser clasificado como leve (35 ° C a 32 ° C, o 95 ° F a 89,6 ° F), produce cuando hay una exposición prolongada a un ligero frío y la
moderada (32 ° C a 30 ° C, o 89,6 ° F a 86 ° F) o grave (por debajo de 30 respuesta normativa es insuficiente para contrarrestarlo. Un ejemplo clásico
° C, o 86 ° F). Hipotermia en presencia de lesión traumática puede ser de la hipotermia subcrónica se produce después de una caídas persona
particularmente preocupante. Ocurre en el 10% de los pacientes mayor, sufre una fractura de cadera, y se encuentra inmóvil en el suelo.
lesionados y hasta un tercio de los pacientes con lesiones graves (Injury
Severity Score> o igual a 16) .La sinergia de hipotermia y lesiones puede
conducir a un aumento de la insuficiencia de órganos y la mortalidad. Por ambientes fríos y húmedos ofrecen el mayor riesgo de producir hipotermia.
lo tanto, en presencia de la lesión, se recomiendan diferentes umbrales Los desastres y las guerras son opciones comunes para la hipotermia, pero
para la clasificación: hipotermia leve es de 36 ° C (96,8 ° F), la hipotermia también sucede en los entornos urbanos entre las personas sin hogar, en
moderada es <36 ° C a 32 ° C (<96.8 ° F a 89,6 ° F), y severa hipotermia asociación con el consumo de drogas o alcohol, y cuando los individuos
es <32 ° C (89,6 ° jóvenes, aptos participan en actividades al aire libre o en el trabajo. Los adultos
mayores son particularmente susceptibles a la hipotermia debido a su deterioro
de la capacidad para aumentar la producción de calor y disminuir la pérdida de
F). La hipotermia también puede ser efectuado clínicamente, basado en los signos calor por la vasoconstricción. En los Estados Unidos, el 50% de las muertes
clínicos, mediante el uso del sistema de estadificación Suiza ( norte TABLA B-1 ). Este
sistema se ve favorecida por la tradicional
1 consciente de temblor 35 ° C a 32 ° C (95 a ambiente cálido y ropa, bebidas calientes y dulces, y el movimiento activo
2 alteración de la conciencia, <32 ° C a 28 ° C La monitorización cardiaca, movimientos mínimos y prudente para evitar arritmias, la
3 Inconsciente y no temblando; <28 ° C a 24 ° C Etapa 2 gestión más ECMO gestión de las vías respiratorias o CPB en los
los signos vitales presentes (<82,4-75,2 F) casos con inestabilidad cardíaca que es refractaria al tratamiento médico
4 Sin signos vitales <24 ° C (<75,2 F) Etapa 2 y 3 gestión más CPR y hasta tres dosis de epinefrina (1 mg) y la
extracorpórea.
un El riesgo de un paro cardíaco aumenta con la temperatura por debajo de 32 ° C y aumenta considerablemente con la temperatura <28 ° C.
Adaptado con permiso de: Brown DJA, Brugger H, Boyd J, hipotermia Paal P. accidental. New England Journal of Medicine 2012; 367: 1930-8.
oxígeno mientras que el paciente está siendo recalentado. No deje que los • Ambiente cálido 32 ° C (95 a 89,6 F)
recalentamiento ACTIVO
la temperatura del núcleo, la condición clínica del paciente, las técnicas • fluidos intravenosos con calefacción (<89,6-82,4 F) y la hipotermia
disponibles, y la experiencia del equipo de trauma ( norte TABLA B-2 ). grave (HT III y IV) <28 ° C a <24 °
• El lavado gástrico o de colon
C
• El lavado peritoneal
para identificar bajada de las temperaturas que pueden requerir escalada Calentado
mantas calientes, calentadores elevados ambiente, se calentó mantas con extracorpóreo <28 ° C a <24 ° C (<82.4- <75,2 F)
aire forzado, y se calentó líquidos intravenosos. La hipotermia severa • Hemodiálisis
puede requerir métodos de recalentamiento centrales activos. Proporcionar • recalentamiento arteriovenosa
humidificado y calentado aire a través de la ventilación mecánica. lavado de continua (CAVR)
fluido caliente a través de un catéter de vejiga, toracostomía tubo, o catéter • recalentamiento veno-venosa
de diálisis peritoneal puede ser eficaz. Utilice extracorporeal- asistida continua (CVVR)
recalentamiento en los casos de hipotermia severa. recalentamiento rápido • Bypass cardiopulmonar
es posible con esta técnica; Se han reportado tasas de recalentamiento de
1,5 a 10 grados por hora. Se requiere un equipo especial y experiencia.
Estos pacientes requieren un estrecho control de su función de órgano Adaptado con permiso de Spence R. lesiones por frío. En Cameron JL, editor. Tratamiento
durante el proceso de calentamiento. quirúrgico actual, 7ª ed. St. Louis, MO: Mosby, 2001.
Evaluación
Hospital de del
evaluación
hospital
El tratamiento inicial
• obtener la temperatura
• Evaluar signos de hipotermia (escalofríos, vasoconstricción, cambios del
estado mental)
• Quitar la ropa mojada, ambiente cálido
• Asegúrese de líquidos IV calientes, mantas calientes
• Reevaluar la temperatura cada 15 minutos
observación
32(89,6
C ° C (89,6
° F) ° F) 32 ° 32 ° C a 36 ° C (89,6 ° 36(96,8
C ° C (96,8
° F) ° F) 36 ° 37 ° C (98,6 ° F) y
más alto 37 ° C
(98,6 ° F) y más
F a 98,6 ° F) alto
* Cese de calentamiento
+ +
• consideración precoz de: o cavidad del • almohadillas de calor debajo de la carrocería • Manta caliente
cuerpo lavado o extracorpórea • calentador radiante • manta de aire forzado
oxigenación de membrana / de • ventilación humidificado • Vuelva a evaluar cada 15 minutos
derivación o recalentamiento • Circulantes prenda agua
arteriovenosa continua • Vuelva a evaluar cada 5 minutos
norte FIGURA B-1 El calentamiento Estrategias en Trauma. Un algoritmo para la terapia temprana, dirigido a un objetivo de hipotermia en el trauma. Adaptado con permiso de Perlman R, Callum J,
Laflammel C, Tien H, Nascimento B, Beckett A, y Alam A. (2016). Una pauta de administración recomendada temprana dirigido a un objetivo para la prevención de la transfusión relacionados con la
hipotermia, la morbilidad y la mortalidad en pacientes traumatizados con lesiones graves. Cuidado critico, 20: 107
Tratar al paciente en un establecimiento de cuidados críticos siempre que sea por ejemplo, la hipoglucemia requiere la administración de glucosa
posible, y un seguimiento continuo de la actividad cardíaca. Hacer una búsqueda intravenosa.
Advanced
cuidadosa Trauma
de los Life Support
trastornos para
asociados losejemplo,
(por médicoslaCurso Manual
diabetes, la sepsis y la La determinación de la muerte puede ser difícil en los pacientes con
para el
ingestión dealumno, 10e
drogas o alcohol) y lesiones ocultas, y tratar los trastornos de hipotermia severa. En los pacientes que parecen haber sufrido un paro
Colegio
inmediato. Americano
Obtener de Cirujanos
muestras de sangre para recuento sanguíneo completo (CBC), cardíaco o la muerte como resultado de la hipotermia, no pronunciarlas
Figura # B.01
perfil de coagulación, el fibrinógeno, electrolitos, glucosa en sangre, alcohol, muerto hasta haber realizado esfuerzos completos para volver a calentar. Recuerda
Libélula Media Group
toxinas, creatinina, amilasa, pruebas de función hepática, y cultivos de sangre. el axioma: “Usted no está muerto hasta que esté caliente y muerto”. Una
03/01/2017, 20/03/2017,
Tratar cualquier anormalidad en consecuencia; excepción a esta regla es un paciente con
04/13/2017
hipotermia que ha sufrido un evento anóxico mientras que todavía Golpe de calor es una condición sistémica que amenaza la vida
normotérmica y que no tiene pulso o la respiración, o uno que tiene que incluye (1) la temperatura corporal elevada núcleo ≥ 40 ° C
un nivel de potasio en suero mayor que 10 mmol / L. Otra (104 ° F); (2) la implicación del sistema nervioso central en forma
excepción es un paciente que presenta una herida de otro modo de mareos, confusión, irritabilidad, agresividad, apatía,
fatal (herida de bala transcerebral, desangramiento completa, etc.) desorientación, convulsiones o coma; y (3) la respuesta
y la hipotermia. inflamatoria sistémica con fallo múltiple de órganos que puede
incluir encefalopatía, rabdomiolisis, insuficiencia renal aguda,
síndrome de dificultad respiratoria aguda, lesión miocárdica, lesión
hepatocelular, isquemia o infarto intestinal, y las complicaciones
lesiones por el calor hemotologic tales como coagulación intravascular diseminada
(DIC) y trombocitopenia. norte TABLA B-3 compara los hallazgos físicos
de los pacientes con agotamiento por calor y golpe de calor.
Enfermedades relacionadas con el calor son comunes en todo el mundo. En
los Estados Unidos, en promedio, más de 600 muertes cada año resultado de
la sobreexposición al calor. El agotamiento por calor y golpe de calor, las
formas más graves de lesiones por calor, son condiciones comunes y Hay dos formas de un golpe de calor. Clásico, o
prevenibles. La temperatura excesiva núcleo inicia una cascada de eventos golpe de calor nonexertional, con frecuencia ocurre durante las olas de calor
patológicos inflamatorios que conduce al agotamiento de calor suave y, si no del medio ambiente e implica la exposición pasiva al medio ambiente. Los
se trata, con el tiempo a la multi-insuficiencia orgánica y muerte. La gravedad individuos afectados son principalmente los niños pequeños, los ancianos y
de golpe de calor se correlaciona con la duración de la hipertermia. La rápida los discapacitados físicos o enfermos mentales. Un niño dejado en un
reducción de la temperatura corporal está asociado con una mejor automóvil con poca ventilación aparcado al sol es una forma clásica de un
supervivencia. Asegúrese de evaluar a los pacientes con hipertermia para el golpe de calor nonexertional. mecanismos homeostáticos fallan bajo la alta
uso de drogas psicotrópicas o una historia de exposición a los anestésicos. temperatura ambiente.
hallazgos físicos en pacientes con agotamiento por calor y golpe de calor tabla 3 b-
Los síntomas Dolor de cabeza, náuseas, Dolor de cabeza, náuseas, vómitos, mareos, malestar y mialgias, confusión mental,
mialgias
Los signos sistémicos Síncope, presión arterial Encefalopatía, lesión hepatocelular, coagulación intravascular diseminada (DIC), la
baja lesión renal aguda, taquipnea, síndrome de dificultad respiratoria aguda, arritmias
prácticamente todos los casos. La deshidratación, bajo la condición física, fiebre y leucocitosis, y aumentan la síntesis de proteínas de fase aguda.
la falta de aclimatación, la privación del sueño y la obesidad aumentan la lesión de las células endoteliales y la trombosis microvascular difusa
probabilidad de desarrollar golpe de calor. son características prominentes de golpe de calor, que conducen a DIC.
La fibrinolisis es también muy activa. La normalización de la
temperatura corporal central inhibe la fibrinólisis, pero no la activación
de la coagulación. Este patrón se asemeja a la observada en la sepsis.
fisiopatología
A través de múltiples respuestas fisiológicas que ayudan a la producción de El golpe de calor y su progresión a la disfunción multiorgánica se
calor el equilibrio y la disipación, el cuerpo humano es capaz de mantener deben a una interacción compleja entre las alteraciones fisiológicas
una temperatura central corporal de aproximadamente 37 ° C (98,6 ° F) a agudos asociados con la hipertermia (por ejemplo, insuficiencia
pesar de estar expuestos a una amplia gama de condiciones ambientales. El circulatoria, la hipoxia, y el aumento de la demanda metabólica), la
calor es generado tanto por procesos metabólicos y adquirida en el medio citotoxicidad directa de calor, y las respuestas inflamatorias y de
ambiente. coagulación del huésped.
En los eventos de víctimas en masa con un golpe de calor clásico, la unidad • Alcohol
de refrigeración del cuerpo (BCU) puede lograr excelentes velocidades de • adrenérgicos alfa
enfriamiento con una mejor supervivencia. El BCU implica pulverizar pacientes • Las anfetaminas
con agua a 15 ° C (59 ° F) y el aire caliente que llega a la piel a 30 ° C a 35 ° C • Los anticolinérgicos
invasivos y bien tolerados tales como bolsas de hielo, hojas de gasa húmeda, • Bloqueadores beta
relacionados con el tiempo requerido para iniciar la terapia y los pacientes • Diuréticos
• Los laxantes
• Las fenotiazinas
posible, obtener un historial de medicamentos del paciente, la familia y / 1. Avellanasa ML, Ricart A, Botella J, et al. Gestión de
o el personal prehospitalario. norte CAJA B-1 hipotermia accidental severa.
Med Intensiva 2012; 36: 200-212.
2. Brown DJA, Brugger H, Boyd J, hipotermia Paal P. accidental.
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pronóstico de lesiones por frío durante el ejercicio. [Revisión]. Med Sci
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Los factores asociados con un mal pronóstico incluyen hipotensión, la 2006; 38 (11): 2012-2029.
necesidad de intubación endotraqueal, coagulación alterada, la vejez, 4. Dunne B, Christou E, Duff O, et al. Extracorpórea asistida por
la temperatura> 41 ° C (105,8 ° F), la larga duración de la hipertermia, el recalentamiento en la gestión de un paro cardíaco
coma prolongado, hipercalemia, y la insuficiencia renal oligúrica. hipotérmico profundo accidental: una revisión sistemática
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Apéndice C
TRAUMA CARE en gran número de víctimas, austero, y
entornos operativos (CONFERENCIA OPCIONAL)
OBJETIVOS
1. Describir cómo los acontecimientos gran número de víctimas crean un estándar 6. Revisar los principios de combate táctico de siniestros de Atención (TCCC).
basado en la población de la atención.
2. Describir las herramientas para el cuidado efectivo masivo de víctimas. 7. Describir el concepto de la avanzada Trauma Life Support® en el
ambiente operacional (ATLS-OE) plan de estudios complementario.
3. Lista de las prioridades para la atención de un individuo en situaciones de gran
número de víctimas.
requiere una mentalidad única que reconoce la necesidad de una norma basada
través de la entrega de los recursos externos a la zona de combate o en el Advanced Trauma Life Support (ATLS) tuvo su origen en un campo de
sitio del desastre. Los muchos retos asociados con el funcionamiento maíz de Nebraska tras un accidente aéreo en el que los heridos recibieron
dentro del entorno de desastre o austera afectará a cada escalón o nivel atención inadecuada en un ambiente austero. Aunque comúnmente visto a
de atención, desde el punto de daño a la evacuación de la víctima a un través de la lente de abundantes recursos, ATLS proporciona un marco
moderno centro de atención terciaria (cuando sea posible). Todos los inicial para todos los pacientes de trauma y es aplicable en eventos de
profesionales de la salud en estos ambientes deben entender estas gran número de víctimas y entornos austeras o conflictivas con recursos
limitaciones y cómo van a críticamente la atención del trauma de impacto, limitados. Además de profundidad se puede encontrar en el Colegio
así como de las estrategias disponibles para mitigar estas desventajas. Americano de Cirujanos Gestión de Desastres y el curso de Preparación
conocimiento de la situación mejorada es de suma importancia en estos para Emergencias (DM EP) y Advanced Trauma Life Support® del Ejército
ajustes. Los desastres ocurren a nivel mundial debido a los fenómenos de Estados Unidos para el entorno operativo (ATLS-OE).
naturales y tecnológicos, así como los conflictos humanos. Ninguna
comunidad es inmune. Incluso los hospitales más sofisticados pueden
convertirse en instalaciones austeras después de un desastre, debido a la
limitación de los recursos disponibles y / o abrumador número de víctimas.
la gestión eficaz de los desastres no es negocio como de costumbre; eso Care gran número de víctimas
Existe un caso masivo de víctimas cuando las bajas superan los recursos
para proporcionar atención individual completa,
276 APÉNDICE C norte Atención de heridos en gran número de víctimas, austero y entornos operativos
típicamente en el entorno de información limitada y la incertidumbre acerca de logística, y las funciones de finanzas / administración para la respuesta integrada y
la evolución evento. Durante un evento con víctimas en masa, el paradigma de coordinada. Un comandante del incidente es responsable de la respuesta global
atención se desplaza desde el mayor bien para el individuo para el mayor bien para garantizar la seguridad del personal de respuesta, a salvar vidas, a estabilizar
para el mayor número de bajas. Esta norma basada en la población de la el incidente, y preservar la propiedad y el medio ambiente. La atención médica cae
atención es diferente de la atención del trauma todos los días, en los que se bajo el elemento de Operaciones del ICS. Las bajas en un desastre requieren un
movilizan todos los recursos para el bien de un paciente lesionado individuo. cuidado más básico que la atención especializada; por lo tanto, las funciones de
En la situación de desastre, las decisiones tomadas por una de las víctimas cuidado de la salud en un papel más general en respuesta a los desastres.
pueden afectar las decisiones de otras bajas debido a las limitaciones de médicos de la especialidad, por ejemplo, pueden ser parte de la piscina de mano
recursos y circunstancias. Aumento de la mortalidad puede ser resultado de la de obra para la logística y el transporte de víctimas.
toma de decisiones defectuoso.
triage es una herramienta de decisión sistema utilizado para ordenar las bajas para el
disposición de siniestros en las secuelas de desastre se refiere a la tratamiento prioritario, las necesidades de víctimas dadas, los recursos y la situación. El
intersección de la víctima, de recursos, y las consideraciones de situación. objetivo de triaje es hacer lo mejor para la mayoría, en lugar de todo para todos. triaje
características de bajas incluyen lesiones inmediatamente peligrosas para la eficaz es un proceso iterativo hecho en todos los entornos de asistencia a los heridos.
vida, la complejidad de las intervenciones para controlar las amenazas a la En cada ajuste, un profesional de cuidados agudos con experiencia y conocimiento del
vida, la gravedad de la lesión, y la supervivencia. Incapacidad para sobrevivir sistema de salud debe servir como el oficial de triage. Triage no es una decisión de una
es tanto absoluta (por ejemplo, 100% de área de superficie corporal sola vez; es una secuencia dinámica de las decisiones. Las bajas, los recursos y las
quemaduras de tercer grado) y relativo (por ejemplo, lesiones extensas situaciones cambian, lo que lleva a las decisiones de triaje refinados. El ICS pueden
consumen recursos para una baja que podría ser utilizado para guardar más de proporcionar información acerca de los números esperados y los tipos de pacientes y
un siniestro). recursos que permitan la toma de decisiones de triaje. La decisión de triaje en el lugar
del incidente por los primeros respondedores identifica quién está vivo y se mueve estas
Recurso consideraciones incluyen lo que está disponible (por ejemplo, víctimas a un lugar seguro lejos de la escena a un punto de recolección de víctimas. La
espacio, personal, equipos, sistemas) para la atención y evacuación (transporte, siguiente decisión triaje determina que está gravemente herido (lesiones es decir, que ha
carreteras), así como la línea de tiempo de reabastecimiento y evacuación de de inmediato en peligro la vida). El uso de un sistema de triaje escena es útil. Un sistema
víctimas. los situación implica la progresión de eventos, eventos secundarios (es común es la sal (Ordena, Evaluar, salvamento, Intervenciones Tratamiento / Transporte),
decir, eventos adicionales relacionados con el evento desencadenante, tales que rápidamente “tamiza la respuesta al uso de lesionados a órdenes verbales, la
como bombas secundarias, colapso estructural después de una explosión, y las presencia de la respiración, y la presencia de hemorragia no controlada. Esta
inundaciones después de diques romper), y condiciones ambientales (es decir, clasificación inicial permite el etiquetado de los individuos lesionados con una categoría
la hora del día, el tiempo, y la geografía) . codificados por colores que identifica la urgencia necesaria de cuidado requerido ( El uso
disponibles.
cuadro C-1 de la sal categorías de triaje
277 APÉNDICE C norte Atención de heridos en gran número de víctimas, austero y entornos operativos
heridos, algunos pueden sobrevivir y algunos no pueden. Triage es un puede ser controlada con el cierre whipstitch rápida. fracturas de las
proceso dinámico y debe repetirse con mayor enfoque y la discriminación extremidades del hueso largo se pueden reducir y ferulizados con materiales
como bajas se alejan de la escena a otros entornos y centros de salud. Cada improvisados para reducir la hemorragia y limitar el dolor.
categoría de víctimas debe tener un área definida para la recogida y gestión.
víctimas inmediatas deberían ganar la entrada a la sala de emergencias. atención de los pacientes de trauma típica mueve rápidamente de evaluación
bajas retardados pueden ser manejados inicialmente en la configuración de primaria con la reanimación de evaluación secundaria y el tratamiento definitivo.
tipos de consulta externa CLINICA-. bajas mínimas pueden mantenerse fuera Sin embargo, los proveedores pueden tener que diferir la evaluación secundaria
de los hospitales principales áreas de tratamiento en los edificios adyacentes. y la atención definitiva a favor de la identificación y gestión de tantas bajas
pacientes embarazadas deben tener su propia área. Aunque no se espera como sea posible con lesiones que amenazan la vida. Es decir, la evaluación
que sobreviva, estos pacientes no deben ser etiquetados como muertos, ya secundaria y el tratamiento definitivo puede ser retrasado de la evaluación
que los recursos y las situaciones pueden mejorar y permitir que se tratara primaria y resucitación. Más allá de la evaluación enfocada con sonografía para
posteriores en el salvamento sin daño a otros pacientes. trauma examen (FAST), hay poco papel de extensos estudios de imagen y de
laboratorio radiológicos en las primeras fases del número masivo de víctimas
respuesta de una sola tecnología de radiología y la máquina de rayos X pueden
realizar un traumatismo convencional de rayos X estudios sobre sólo seis
pacientes por hora.
prioridades de gestión
278 APÉNDICE C norte Atención de heridos en gran número de víctimas, austero y entornos operativos
gestionado por un plan que controla el acceso hasta que sean examinados de en riesgo de trastornos de estrés psicosocial de un desastre; por ejemplo el estrés
manera aceptable. Unirse a los equipos de asistencia médica antes de eventos puede ser atenuada a través del conocimiento, buenas comunicaciones y reuniones de
evita esta dificultad. Poblaciones especiales y vulnerables son los niños, los información. comportamientos saludables y la práctica de la organización pueden
ancianos, los obesos, aquellos con enfermedades psiquiátricas y pacientes en mejorar la capacidad de recuperación de personal antes de que ocurra un desastre. La
diálisis en el hogar o ventiladores. Declaración de un desastre o de emergencia supervisión de su equipo y usted mismo para detectar signos de reacciones de estrés
por un funcionario responsable suspende muchas regulaciones de salud. Las agudo es importante; adecuada buen humor, se rompe, y la tranquilidad pueden
instalaciones deben plan para aceptar pacientes de trauma en desastres, incluso levantar la moral.
si no son un centro de trauma. Del mismo modo, quemaduras o pacientes
pediátricos pueden tener que ser tratado inicialmente en centros no
especializados. Pérdida de utilidades o evacuaciones puede imponer exigencias
adicionales en las unidades de diálisis, ventiladores y unidades de farmacia.
Desafíos de condiciones adversas, y en
trineos de evacuación y las camadas de desastre deben ser capaces de hacer
frente a los pacientes obesos.
recursos constreñidos operativa
lesiones multidimensionales son lesiones complejas normalmente no se Mientras ATLS ha formado la base fundamental de la atención para el
ve en la práctica diaria que puede ocurrir en el desastre. Estas lesiones paciente lesionado en entornos civiles y militares modernos, la
pueden resultar de armas de fuego de alta energía y explosivos de alta experiencia durante los conflictos prolongados en Irak y Afganistán
energía. heridas de bala de alta energía, como los de rifles de asalto, se también ha dictado modificaciones militares específica a los principios y
crean por la lineal y la energía de cavitación (radial) del misil y causan la práctica estándar ATLS debido a los múltiples aspectos únicos y
desvitalización y destrucción del tejido fuera de la trayectoria real del misil. desafiantes de proporcionar la atención del trauma en este entorno
explosivos de alta energía, tales como los que utilizan explosivos militares o gravemente los recursos de los pobres. Factores adicionales incluyen el
de calidad comercial en los dispositivos explosivos improvisados (IEDs), funcionamiento en un entorno con la amenaza continua de acciones
causar lesiones por explosión multidimensionales a través de cuatro hostiles, equipo básico limitada y capacidades de personal, las
mecanismos: explosión primaria a partir de la onda de presión supersónico; limitaciones en las cadenas de suministro y de reabastecimiento, la falta
explosión secundaria a partir de fragmentos; explosión terciaria de cerrado o de la gama completa de la tecnología de diagnóstico y terapéutico
penetrante impacto con objetos en el medio ambiente; y la explosión moderno (por ejemplo, escáneres CT, MRI, angiografía ), y una
cuaternario como en quemaduras, aplastamiento, o infecciones. infraestructura local de salud degrada significativamente o incluso
inexistente.
Un patrón de lesión prominente incluye múltiples amputaciones El entorno operativo o austera presenta una amplia variación en las
traumáticas y lesiones cerebrales traumáticas. explosivos de baja energía, amenazas, lesiones, recursos humanos, y la disponibilidad de material
tales como la pólvora en bombas de tubo o ollas a presión, tienden a médico que todos deben ser considerados en la planificación y
producir lesiones por explosión secundarios a partir de fragmentos de un ejecución de otras operaciones de atención médica y el trauma.
radio más pequeño; Sin embargo, personas cercanas a tales explosiones Además, muchos de estos mismos retos pueden ser aplicables a la
pueden tener extensas penetraciones y amputaciones. la gestión de la atención del trauma civil en el entorno remoto, aunque por regla general
herida incluye el control de la hemorragia y el desbridamiento de los tejidos en un grado menor. norte TABLA C-1 compara los factores que afectan la
desvitalizados. pistas energía a lo largo de los planos tisulares y tiras de atención del trauma en los entornos / desastres urbanos, rurales civiles
tejido blando del hueso. Puede haber áreas de salto de tejido viable con y operacionales civiles.
tejido desvitalizado más proximal.
279 APÉNDICE C norte Atención de heridos en gran número de víctimas, austero y entornos operativos
Tabla C-1 comparación de factores que influyen en la atención del trauma en los entornos urbanos civiles, civil rural, y
operacional / desastre
Suministros / Equipo totalmente equipada, reabastecer adecuadamente equipada, el retraso para suministros limitados, reabastecimiento
disponible experiencia servicios de subespecialidades completos especialidades limitados disponibles a nivel no hay servicios de subespecialidades
transferencia disponibilidad Inmediatamente disponible los tiempos de transporte muy variable, puede ser otra opción para
Dependiendo del entorno, las consideraciones clave de infraestructura, como la Aunque los dispositivos explosivos improvisados más a menudo se
energía eléctrica, iluminación y comunicaciones, también pueden influir encuentran en los teatros de guerra, que también se utilizan cada
drásticamente en la postura de seguridad de una instalación. A pesar de estas vez más como un arma de elección para eventos múltiples
necesidades de seguridad son más evidentes en tiempos de conflicto armado, se víctimas intencionales en el hogar y en el extranjero. Estas armas
debe tener cuidado para asegurar que los planes operativos de todas las altamente mórbidos y altamente letales producen heridas
instalaciones de tratamiento responde plenamente a otros escenarios, como por multidimensional complejo que puede incluir componentes de
ejemplo cuando una instalación local está abrumado o incapacitado por desastres lesión penetrante, lesión contundente, sobrepresión explosión
naturales, disturbios, o en masa intencional evento con víctimas. primaria, trituración, y la quema. Morbilidad depende de la
distancia del dispositivo, la extensión de la cobertura y cualquier
equipo de protección que puedan haber estado en el lugar.
Del mismo modo, fiable comu- nicación interna y externa sigue siendo un equipos de trauma deben ejercer una vigilancia en busca de daños
problema molesto. La falta de interoperabilidad de los sistemas y la internos incluyendo lesiones vasculares, ya que los pacientes a
dependencia de la infraestructura nativa, tales como teléfono fijo vulnerables menudo presentan una combinación compleja de las heridas,
teléfono, redes de ordenadores y sistemas de telefonía celular, son las
limitaciones de comunicación frecuentes. Por desgracia, las comunicaciones
fallidas e interrumpió siguen siendo temas comunes en funcionamiento, los
desastres y los entornos rurales; Por lo tanto, los planes de contingencia
deben establecerse de antemano.
militares Trauma
Las heridas de guerra
Los proveedores de salud en entornos operacionales deben tener en cuenta Tactical Combat Casualty Care
los patrones hirientes únicos asociados con heridas de guerra, incluyendo el
potencial de desvitalización tisular significativa y la destrucción de los Un precedente para la modificación de cursos de formación de trauma civil
mayores efectos balísticos de munición de alta velocidad en comparación para incorporar las necesidades militares específica se puede encontrar en
con las heridas que se encuentran típicamente en los centros civiles. el ejemplo de Prehospital Apoyo Vital en Trauma (PHTLS) y Accidentes de
combate táctico
280 APÉNDICE C norte Atención de heridos en gran número de víctimas, austero y entornos operativos
Cuidado (TCCC). Inicialmente desarrollado como un plan de estudios para a 90%) es debido a la hemorragia incontrolada. Otras intervenciones
Comando de operaciones especiales, TCCC ahora se ha implantado en el enfatizadas en esta fase incluyen el establecimiento de una vía aérea
campo de batalla y es el estándar para el combate de atención segura, si es necesario, la descompresión de neumotórax a tensión, la
prehospitalaria. Una edición militar de la reanimación juiciosa usando hipotensión permisiva, control del dolor, la
Apoyo Vital en Trauma prehospitalario libro de texto fue desarrollado para apoyar este administración de antibióticos si está indicado, y preparación para el
plan de estudios. transporte a la siguiente fase de la atención.
La aplicación generalizada y la formación de todo el personal de
combate como respondedores iniciales competentes han dado como
resultado reducciones demostrables en la muerte evitable en el campo
de batalla. Hoy en día, el TCCC y PHTLS planes de estudio representan Cuidado táctica Evacuación
un esfuerzo de colaboración de gran éxito entre el Departamento de
Defensa de Estados Unidos Comité de combate táctico de siniestros de cuidado de evacuación táctica está rendido una vez que la víctima ha sido
Atención, el Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma, y la colocado en el evacuación médica (MEDEVAC) plataforma. Incluye
Asociación Nacional de Técnicos Médicos de Emergencia. atención proporcionada desde el punto de la lesión y durante el transporte
a la instalación médica de nivel superior más apropiado. Cuidado durante
esta fase se centra en la continuación de las intervenciones iniciales
TCCC divide punto de atención de la lesión en tres fases distintas: (1) realizadas en la fase, la evaluación táctica Cuidado campo e intervención
Care bajo el fuego, (2) táctico Cuidado Field, y (3) de evacuación táctico. para cualquier vida adicional o lesiones de los miembros mortales, y el
inicio de la reanimación con líquidos, control del dolor y la terapia con
antibióticos si no se ha iniciado. una evaluación más detallada y mayores
opciones de intervención se indican en esta fase de la atención. La
Cuidado bajo fuego filosofía principal consiste en reducir al mínimo las intervenciones
innecesarias o no urgentes y se centra en el transporte rápido a un nivel
La fase de atención bajo el fuego implica la atención prestada por los más alto de cuidado.
compañeros ( “Buddy ayuda”) o el médico o farmaceuta unidad en el lugar
de la lesión, mientras que la respuesta inmediata y la víctima todavía están
bajo fuego enemigo directo o indirecto eficaz. El objetivo principal de esta
fase de la atención médica de campo es la superioridad y extinción de
incendios de la fuente de los ataques en curso. La única intervención ATLS en el entorno operativo (ATLS-OE)
médica llevada a cabo en esta fase es un control rápido de la hemorragia en
curso, por lo general mediante la aplicación de un torniquete y / o
hemostático vestidor. Estas fuentes pueden ser auto-administrado o Al igual que TCCC es SVTPH, ATLS en el ambiente operacional
aplicado por un compañero combatiente o un médico de combate. (ATLS-OE) es un curso de instrucción que hace hincapié en la
importancia de mantener conocimiento de la situación al tiempo
que proporciona cuidado en un ambiente potencialmente hostil
limitada, y manpower- con recursos limitados. Los factores
situacionales y ambientales únicas en el entorno operativo a
Cuidado táctica Campo menudo incluyen recursos de una importante restricción o cadenas
de suministro, capacidades de comunicación variables, opciones
En la segunda fase, la atención se proporciona por el fuego hostil el médico o de evacuación y transporte limitados, las inclemencias del tiempo,
farmaceuta más tiempo una vez no está bajo eficaz. Cuidado táctica de y una seguridad que cambia dinámicamente o entorno táctico.
campo puede ser muy variable dependiendo de la configuración, pero todos Además, el número de víctimas, la gravedad y el tipo de lesiones,
los esfuerzos debe ser gastado para minimizar el tiempo de una lesión a la y mecanismos hirientes visto con el combate moderno o incluso
llegada a un centro de tratamiento médico hacia adelante (MTF) con desastres a gran escala pueden ser considerablemente diferente
capacidad quirúrgica. Además, reacoplamiento con el enemigo sigue siendo en comparación con los patrones de trauma civiles estándar. El
una posibilidad y siempre debe ser anticipado. En esta fase de la atención, entorno operativo o combate implica varios desafíos únicos que
se llevan a cabo las evaluaciones de pre hospitalarias críticos estándar con requieren los proveedores de estar siempre consciente. Estos
traumatismos e intervenciones. En contraste con el enfoque ABCDE desafíos rara vez presentan un problema en el entorno civil
ordenado hincapié en las enseñanzas estándar ATLS, TCCC enfatiza control estable, aunque algunos de estos mismos conceptos se aplican
de la hemorragia (o “C”) primero, seguido de las vías respiratorias y la también al medio rural.
respiración. Este enfoque se basa en los hallazgos consistentes que la causa
más común de muertes potencialmente prevenibles en el campo de batalla
moderno (hasta
281 APÉNDICE C norte Atención de heridos en gran número de víctimas, austero y entornos operativos
hacerlo sin el beneficio del personal abundantes, materiales y escalón de la atención ( encuesta cuaternario). norte FIGURA C-1
tecnología que existe habitualmente en entornos civiles. ATLS-OE diagramas de los componentes de ATLS-OE.
hace hincapié en los desafíos únicos como se describió anteriormente
y proporciona a los estudiantes información que es fundamental para
el éxito en estos entornos difíciles. Encuesta cero
ATLS-OE incorpora esta materia adicional de dos maneras; (1) mediante El estándar ATLS curso aborda brevemente la preparación para recibir los
la adición / administración de suplementos de información militar relevante pacientes de trauma a medida que fluyen desde el entorno prehospitalario
para conferencias ATLS clave o estaciones de habilidades y (2) a través de al hospital. La encuesta cero se da a entender, pero no se caracteriza o
la adición de varias conferencias únicas y militar-específicas para el plan de formalizada específicamente como una encuesta llamada por separado.
estudios. Por ejemplo, se han añadido nuevos temas como la conciencia de ATLS- OE formaliza esta preparación prearrival como concepto
la situación, el control de daños, y la dinámica del equipo. fundamental para el estudiante. Mientras que esta preparación es
importante para el cuidado de cualquier paciente gravemente herido, es
absolutamente crítico como el primer paso en la toma de decisiones de
Mientras que el curso ATLS estándar enseña los estudios primarios y triaje apropiadas en el contexto de múltiples víctimas. El proceso hace
secundarios, ATLS-OE también hace hincapié en la importancia de la revisión hincapié en la importancia de un inventario preciso de los recursos locales,
terciaria. Una vez que un paciente ha alcanzado el tratamiento definitivo, la la dotación de personal, experiencia, condiciones ambientales y
encuesta terciaria se realiza para asegurar que todas las lesiones se han operacionales, y cualesquiera otros retos esperados o potenciales en la
identificado y no se ha pasado por alto. preparación para la llegada de uno o varios heridos pacientes.
ATLS-OE-OE
ATLS Encuesta cero
• situación táctica
Preparación previa a la llegada
respiratoriasCirculación
• Cabeza completa a examen del dedo del pie • Estabilidad para la transferencia vs necesidad de
cuidados próximo escalón
• Los adjuntos
• Las necesidades de transporte
Encuesta terciaria • Capacidades de instalación receptora
• Las necesidades de cuidados críticos
Volver a evaluar para identificar las lesiones no detectadas
• El tiempo de evacuación médica / método
norte FIGURA C-1 Ampliado ATLS-OE Encuesta Trauma incorpora el uso del torniquete en la encuesta primaria (X) y las nuevas encuestas Cero y cuaternarios.
282 APÉNDICE C norte Atención de heridos en gran número de víctimas, austero y entornos operativos
dicta cómo los pacientes se triaged y priorizados, qué tipos de lesiones o complicaciones que surgen durante el transporte, estricta atención debe ser
patrones exceden las capacidades locales o conocimientos técnicos pagado a la preparación totalmente al paciente para un transporte seguro.
disponibles, y que los recursos son escasos o inexistentes.
La encuesta cuaternario formaliza esta preparación para la transferencia.
Estos factores incluyen los siguientes: Se debe repetir para cada transferencia sucesiva en la cadena de
evacuación médica. En la posición de trabajo, el tiempo de tránsito puede ser
• Cuántos y qué tipo de personal médico están disponibles? una cuestión de minutos, o puede ser muchas horas. Este desconocido debe
considerarse no sólo como preparación para el transporte, sino también en la
decisión de la preparación para el transporte. In cuidado ruta capacidades
• ¿Qué experiencia médica y quirúrgica o especialidades
también deben tenerse en cuenta debido a la variación potencial en las
están disponibles?
instalaciones de transporte, disponible en los proveedores de atención ruta,
• ¿Cuál es la cantidad y tipo de productos sanguíneos disponibles? equipos, suministros y medicamentos, el medio ambiente, y el potencial de
las amenazas externas.
• Es reabastecimiento en poco tiempo disponible, incluyendo productos de la Evaluación de la respuesta del paciente a la reanimación es
sangre? crítica. El potencial de cumplir con los puntos finales de la
reanimación deseables en comparación con los recursos locales
• ¿Hay una necesidad de iniciar una unidad de sangre total fresca?
disponibles para satisfacer estos criterios de valoración son
consideraciones reales e importantes. Aunque sin duda es
• ¿Cuál es la fuente disponible de oxígeno, y la cantidad de deseable asegurar que un paciente gravemente herido es
suministro está disponible actualmente? clínicamente “estable”, ha tenido una evaluación completa y
exhaustiva con la identificación de todas las lesiones, y ha sido
• Es la comunicación directa con la siguiente fase de la atención disponible
totalmente resucitado a criterios de valoración estándar, esto a
si se requiere una transferencia? menudo no es práctico o posible en el entorno operativo. La oferta
• ¿Cuál es la situación táctica, y es una seguridad adecuada? limitada de recursos críticos, tales como productos de la sangre y
la capacidad de retención limitada de las instalaciones de
tratamiento más adelante (como el equipo quirúrgico hacia
La fluidez y el caos potencial inherente al medio ambiente adelante) hacen un tratamiento prolongado y sostenido
austero dictan la importancia de la encuesta de cero en la práctica. transfusiones masivas logísticamente imposible. Por lo tanto, a
menudo se deben hacer el mejor de dos opciones subóptimas,
Triage decisiones y prioridades de atención iniciales pueden cambiar
rápidamente a medida que los factores de situación y el cuidado capacidad de la
instalación evolucionar con el tiempo y entre los eventos. En este entorno, como el
personal y los recursos de suministro se vuelven más limitados, las decisiones de
triaje se vuelven cada vez más difícil. Los siguientes son consideraciones adicionales como pacientes
se preparan para el movimiento dentro del entorno operativo:
283 APÉNDICE C norte Atención de heridos en gran número de víctimas, austero y entornos operativos
• Lo que se necesita equipo de protección para prevenir la • Hartford Consenso II: tirador activo e intencional gran número
hipotermia, lesiones en los ojos, el oído y / lesión auditiva de víctimas Eventos (septiembre
durante el transporte? 1, 2013)
• T supresión hreat
284 APÉNDICE C norte Atención de heridos en gran número de víctimas, austero y entornos operativos
norte FIGURA C-2 La Campaña Stop the Bleed faculta al respondedor laico para actuar.
285 APÉNDICE C norte Atención de heridos en gran número de víctimas, austero y entornos operativos
suficiente; el espectador laico debe estar capacitado para actuar en caso de Recursos adicionales
emergencia ( norte FIGURA C-2 ).
resumen (Militar) pueden ser contactados a través de la Oficina del Programa ATLS.
4. Los principios de ATLS proporcionan un marco para la evaluación y el 4. Bulger E, Snyder D, Schoelles K, et al. Una directriz
tratamiento de las lesiones que amenazan la vida en todas las prehospitalaria basada en la evidencia para el control de la
situaciones y ambientes; Sin embargo, estos principios deben hemorragia externa. Colegio Americano de Cirujanos
adaptarse a la situación en base a los recursos disponibles. Comité de Trauma. Prehosp Emerg Care 2014; 18 (2):
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5. austero y operacionales entornos requieren una mayor conciencia de 5. Mayordomo FK, Blackbourne LH. la atención del trauma campo de batalla,
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control de flujo de sangre por el público y faculta al espectador militar. Burlington, MA: Jones y Bartlett Learning; 2014.
inmediata para actuar.
286 APÉNDICE C norte Atención de heridos en gran número de víctimas, austero y entornos operativos
7. Mayordomo FK, Hagmann J, Butler EG. asistencia a los heridos en combate 15. RS Kotwal, Montgomery de recursos humanos, Kotwal BM, et al. La
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Apéndice D
PREPARACIÓN desastres y la respuesta (conferencia
OPCIONAL)
OBJETIVOS
1. Definir los términos incidente de múltiples accidentes ( MCI) y evento masivo 5. Describir la estructura y principios fundamentales del Sistema de
de víctimas ( MCE). Comando de Incidentes (ICS) y su integración en áreas de práctica
específicas.
2. Explicar las diferencias entre los ICM y MCE.
6. Describir la función de los principios de ATLS en la gestión de
3. Describir el enfoque de “todos los riesgos” y su importancia desastres.
en el manejo de desastres.
do
exigencias sobre los recursos, capacidades y estructuras
La gestión de los efectos médicos de los desastres de hoy, ya organizativas.
desastres
sean naturales ontemporary
o provocados no siguen
por el hombre, es las
unoreglas.
de los retos más incidentes de múltiples víctimas (ICM) son situaciones en las que los
importantes que enfrenta equipos de trauma en la actualidad. Desastres recursos médicos (es decir, prehospitalarios y hospitalarios activos) son
atención traumatológica es no lo mismo que la atención del trauma tensas, pero no abrumado. siniestros con víctimas en masa (MCE) resultado
convencional. atención de desastres requiere un cambio fundamental en cuando el número de víctimas son lo suficientemente grandes como para
la atención a las víctimas de desastres para lograr el objetivo de interrumpir los servicios de salud en la comunidad o región afectada. La
proporcionar el mayor bien para el mayor número de individuos; cuidado demanda de recursos siempre supera la oferta de recursos en un MCE. Es
de la gestión de crisis tiene prioridad sobre las normas tradicionales de importante determinar el equilibrio entre lo que se necesita en comparación
atención. Las demandas de atención del trauma de desastres han con lo que está disponible en términos de recursos humanos y materiales. Cada
cambiado en la última década, en el ámbito de la atención del trauma, hospital debe determinar sus propios límites, reconociendo que su plan de
los tipos de amenazas, y el campo de operaciones. El curso ATLS ofrece emergencia debe abordar tanto los ICM y MCE.
un enfoque estructural a los retos de la medicina de desastres.
ATLS prioridades son las mismas tanto para los ICM y MCE. Al igual que en la
mayoría de las disciplinas, expertos en gestión de desastres han desarrollado
Preparación para desastres es la disposición para y la una nomenclatura única para su campo y regiones de todo el mundo ( norte CAJA
anticipación de las contingencias que siguen en las secuelas de D-1 ). Los principios básicos son los mismos, así como los principios del ATLS
desastres; que mejora la capacidad del sistema de salud para son aplicables en todas las organizaciones y países.
responder a los retos que impone. Esa preparación es la
responsabilidad institucional y personal de cada centro de salud y
profesional. La mejor guía para el desarrollo de planes de desastre
es la adhesión a los más altos estándares de la práctica médica la necesidad
consistente con los recursos médicos disponibles. La capacidad
para responder a situaciones de desastre se ve comprometida por
la excesiva frecuencia El manejo de desastres (preparación y respuesta) constituye áreas de
conocimiento clave que preparan el trauma
Cuidados agudos La atención a la primera de las víctimas de desastres que se Gran número de víctimas de eventos (MCE) Un evento que causa número de víctimas lo
proporciona en el campo y / o en el hospital por equipos multidisciplinares de suficientemente grandes como para interrumpir los servicios de salud de la comunidad / región
trauma. afectada.
Área de Operaciones La subdivisión geográfica establecida en torno a un lugar de la Multiple-víctima Incidente (MCI) Una circunstancia en la que se extendieron
catástrofe; sólo el personal de respuesta a desastres cualificado tienen permitida la demasiado recursos de atención al paciente, pero no abrumado.
entrada.
Punto de Recogida de siniestros (CCP) Un lugar seguro dentro del perímetro exterior Cuidado mínimamente aceptable El nivel más bajo de salvamento
de la zona de operaciones, donde los pacientes se someten a clasificación y, si es intervenciones médicas y quirúrgicas (cuidado de la gestión de crisis)
posible, la reanimación inicial. dieron a luz en la fase aguda del desastre.
Corredor de descontaminación Una instalación fija o de despliegue para la un intento de disminuir la gravedad y el impacto de un desastre potencial. Estos incluyen
descontaminación de pacientes contaminados. El sitio de descontaminación el establecimiento de sitios alternativos para el cuidado de víctimas en masa, sitios de
está dispuesto en tres zonas: la zona caliente, la zona caliente y la zona fría. triaje fuera del hospital, y los procedimientos de antelación de un desastre para el traslado
Desastre Un incidente naturales o provocados por el hombre, ya sea interna (que se víctimas de desastres entrantes.
origina dentro del hospital) o externa (que se origina fuera del hospital) en el que las
necesidades de los pacientes sobrepasan los recursos necesarios para cuidar de ellos.
Equipo de Protección Personal (EPP) ropa y equipos especiales usados por el
Los servicios médicos de emergencia (EMS) emergencia médica, entre personal de respuesta a desastres para evitar la auto-contaminación por
atención prehospitalaria bajo la dirección médica como parte de una Preparación Actividades que las instalaciones y los profesionales sanitarios se comprometen a
respuesta organizada a las emergencias médicas. fomentar la capacidad e identificar los recursos que pueden ser utilizados en caso de desastre.
Centro de Operaciones de Emergencia (COE) Sede del Comando Unificado Recuperación Actividades diseñadas para ayudar a los centros de salud y los profesionales de
(UC), un centro de coordinación de los organismos de múltiples organizaciones / reanudar las operaciones normales después de una situación de desastre que se resuelva.
establece en un lugar seguro fuera de la zona de operaciones, por lo general en Respuesta Las actividades que los centros de salud y los profesionales llevan a
un sitio fijo, y atendida por representantes de las organizaciones clave que cabo en la atención a la gestión de crisis pacientes en la fase aguda del
participan en la respuesta al desastre. desastre.
Búsqueda y rescate (SAR) Los equipos de expertos médicos y no médicos entrenados para
Materiales peligrosos (hazmats) Cualquier material (químicos, biológicos, localizar, rescate, y llevar a cabo la estabilización médica inicial de las víctimas de desastres
radioactivos, o agentes explosivos) que pueden suponer un riesgo para la vida atrapadas en espacios confinados.
Vulnerabilidad Hazard Analysis (HVA) Un análisis de la probabilidad y la gravedad de la capacidad de sobretensión Los activos adicionales (personal y equipos) que se
los riesgos que representan para la salud y la seguridad de una comunidad por diversos pueden implementar en un desastre (por ejemplo, ventiladores de personal adecuado
materiales peligrosos (accidentes industriales, desastres naturales, y sistemas de tiempo). de cuidados críticos para el cuidado de los pacientes).
Sistema de Comando de Incidentes del hospital (HICS) Una modificación del ICS para Capacidad de reacción activos adicionales (personal y equipos) que potencialmente
los hospitales. (Hospitales suelen adoptar sus propias versiones de este sistema.) pueden ser utilizados en caso masivo de víctimas sin tener en cuenta los activos esenciales
Comando de incidentes o comandante del incidente (IC) La autoridad final que pacientes en realidad).
responsabilidad general por el incidente. Comando Unificado (UC) Una estructura de mando único incidente coordinado que
permite a todas las organizaciones que respondieron al desastre para trabajar bajo una
catástrofe, establecida en lugares seguros dentro de la zona de operaciones. Armas de destrucción masiva (ADM) materiales peligrosos utilizados o
destinados a ser utilizados, con el propósito explícito de dañar o destruir la vida
Sistema de Comando de Incidentes (SCI) Una estructura organizativa que establece las humana.
equipos para aplicar los principios de ATLS durante los desastres Fase 3. Respuesta-emergencia
naturales y causados por el hombre. La aplicación exitosa de 4. Recuperación y Restauración
estos principios durante el caos que normalmente viene a raíz de
tales catástrofes requiere tanto conocimiento de la respuesta a los En la mayoría de las naciones, los planes de respuesta a desastres locales
desastres y el conocimiento de las condiciones médicas que y regionales se desarrollan de acuerdo con los planes nacionales de
puedan presentarse. Desastres relacionados con armas de respuesta. expertos médicos multidisciplinares deben participar en todas las
destrucción masiva y eventos terroristas son retos particulares cuatro fases de la gestión con respecto a los componentes médicos del plan
para equipos de trauma. El setenta por ciento de los ataques operativo. miembros del equipo de trauma deben estar preparados para
terroristas implican el uso de armas explosivas con el potencial de participar en todos los aspectos de la respuesta médica a los desastres, y son
causar lesiones multidimensionales. Explosiones producen especialmente calificado para hacerlo. ATLS principios son aplicables tanto a
lesiones por explosión que son complejos debido a los múltiples la atención prehospitalaria y hospitalaria en desastres, y todos los
mecanismos de la lesión que resultan (lesiones por ejemplo, proveedores deben estar familiarizados con el contenido del curso ATLS. Garantizar
primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria de explosión). la seguridad del entorno y determinar la necesidad de descontaminación de
las víctimas de desastres afectadas se encuentran entre las primeras
prioridades de respuesta a los desastres antes de iniciar la atención médica,
tanto en el lugar de la catástrofe y en el hospital.
el aproach
El Sistema de Comando de Incidentes / gestión
de incidentes
El concepto clave en el manejo de desastres contemporánea es el
enfoque de “todos los riesgos” a la preparación para desastres. Este Los proveedores médicos no pueden utilizar las estructuras de mando tradicionales
enfoque se basa en un plan único para todos los desastres que es cuando se participa en una respuesta a los desastres. los
flexible e incluye puntos de ramificación que conducen a acciones Sistema de Comando de Incidentes (SCI) es una estructura clave que se
específicas dependiendo del tipo de desastre encontrado. Al igual que utilizará en todas las cuatro fases de la gestión de desastres para asegurar la
en el ABC de la atención del trauma, la respuesta a desastres incluye coordinación entre todas las organizaciones potencialmente responden a la
la salud pública básica y preocupaciones médicas que son similares catástrofe. ICS es un sistema modular y adaptable para todos los incidentes y las
en todos los desastres, independientemente de la etiología. El ABC de instalaciones y es el estándar aceptado para toda la respuesta a desastres.
la respuesta médica a los desastres incluyen (1) la búsqueda y
salvamento; (2) triaje; (3) tratamiento definitivo; y (4) de evacuación. El Sistema de Comando de Incidentes del Hospital (HICS) es una
Única de desastres es el grado en que se necesitan ciertas adaptación del ICS para uso hospitalario. Se permite la coordinación
capacidades en los desastres específicos y el grado en que la efectiva en las actividades de preparación y respuesta con
asistencia exterior (es decir, local, regional, nacional) que se necesita. equipos
prehospitalaria, la salud y la seguridad públicas, y otras organizaciones
de trauma están excepcionalmente calificados para participar en los de respuesta.
cuatro aspectos de la respuesta al desastre médica dada su El sistema de trauma es un componente importante del ICS. Diversas
experiencia en el triaje, cirugía de emergencia, la atención de los organizaciones y países han modificado la estructura del ICS para
pacientes gravemente heridos, y la rápida toma de decisiones. satisfacer sus necesidades específicas de la organización.
• Todos los recursos directos de desastres, incluyendo el personal médico. pero el ATLS curso utiliza este último término porque es más inclusiva. Con
demasiada frecuencia, los planes de desastre hospital procesan la capacidad
Planificación de respuesta solamente en referencia al número de personal adicional, camas,
• Desarrollar el Plan de Acción del Incidente (s). o activos (por ejemplo, ventiladores y monitores) que podrían ser puestos en
• Recoger y evaluar la información. servicio con motivo de un MCE. Por el contrario, la capacidad de
• Mantener el estado de los recursos. sobretensión se refiere al número de camas adicionales que pueden ser
personal, o al número de ventiladores y monitores con personal cualificado
Logística que pueda operar el equipo en el cuidado de los pacientes.
• Proporcionar recursos y apoyo para satisfacer las necesidades del incidente, incluidas las
necesidades de respuesta.
Finanzas / Administración
• Monitorear los costos, ejecutar contratos, proporcionar asesoramiento jurídico. Preparación Hospitalaria
• Mantener registros de personal.
preparación de los hospitales para los desastres incluye la planificación y la
formación. La preparación involucra las actividades de un hospital se compromete
estructuras de mando del hospital. Todos los proveedores de servicios médicos a identificar los riesgos, desarrollar capacidades, e identificar los recursos que se
deben adherirse a la estructura del ICS para asegurar que se integren con éxito pueden utilizar si se produce un desastre interno o externo. Estas actividades
en la respuesta a los desastres. incluyen hacer una evaluación de riesgos de la zona, el desarrollo de un plan de
todos los riesgos de desastres que se examina y revisa periódicamente, según
sea necesario, y la disponibilidad de desastres forma- ción de que es necesaria
preparación para permitir que estos planes sean implementado cuando esté indicado. Todos
los planes deben incluir la capacitación en preparación para emergencias
Preparación de la comunidad adecuada a las habilidades de los individuos siendo entrenado y para las
funciones específicas que se le pedirá que realice en un desastre. Es importante
Planificación de desastres, ya sea a nivel local, regional o nacional, implica una que las personas hacen lo que están familiarizados con, si es posible. El
amplia gama de personas y recursos. Todos los planes deben involucrar a las entrenamiento cruzado de las capacidades funcionales también es importante en
organizaciones médicas y de salud pública clave en la comunidad, así como los la respuesta a desastres. preparación de los hospitales debe incluir los siguientes
funcionarios de seguridad pública (por ejemplo, bomberos, policía, etc.). pasos:
poblaciones con necesidades especiales plantean desafíos únicos en la
preparación para emergencias en todos los niveles, incluidos los hospitales. Los
niños, los ancianos, las poblaciones a largo plazo de las instalaciones de
cuidado, las personas con discapacidad (física y mentalmente), a los pobres y
• Proporcionar un medio de comunicación, teniendo en cuenta todas las
las personas sin hogar tienen necesidades especiales, tanto en las actividades
de respuesta y preparación para desastres. Todos los planes de emergencia contingencias tales como la pérdida de líneas telefónicas terrestres y
deben tener en cuenta estos grupos, que se suelen olvidar en la gestión de circuitos celulares.
desastres.
• Proveer para el almacenamiento de equipos, suministros y los recursos
• Ejecutar los acuerdos antes del desastre para el transporte para evaluar la efectividad del plan de desastre general de una instalación y
de víctimas y / o pacientes a otros centros de la instalación coordinación. El campo de ejercicio ejercicios prácticos emplear a personas y
debe saturarse locales o inutilizable. equipos reales y puede implicar el hospital departamentos / organizaciones
específicas. ejercicios de campo pueden ser de alcance limitado (es decir,
prueba de la instalación de descontaminación o servicio de urgencias) o
• Plan para la movilización de las capacidades de sobretensión para el cuidado
implicar a toda la organización (s). La preparación para desastres debe incluir
de los pacientes que ya están en el hospital, así como las víctimas de ejercicios prácticos para determinar la verdadera magnitud de los problemas
desastres entrantes. del sistema.
• Preparar la descontaminación, la clasificación, y las áreas de tratamiento. la planificación familiar para desastres es una parte vital de la
preparación previa al evento de desastre del hospital, tanto para el
hospital y sus empleados. La mayoría de los profesionales de la salud
• Activar equipos de desastre del hospital previamente identificadas en
tienen responsabilidades familiares, y si están preocupados por la
base a las capacidades funcionales.
salud y la seguridad de su familia, pueden ser incómodos, o incluso
• Desarrollar planes para garantizar la viabilidad de un flujo no-para cumplir con sus responsabilidades de empleo durante un
unidireccional de los pacientes del servicio de urgencias a las evento de desastre. Los hospitales necesitan para planificar una serie
de formas de ayudar a los proveedores de salud en el cumplimiento de
unidades de hospitalización. Esto incluye hacer las camas del servicio
sus responsabilidades tanto en el hospital y para sus familias. Entre
de urgencias disponibles para los pacientes más tarde llegar. A
estas necesidades son la asistencia en la identificación de recursos
menudo, los pacientes menos heridos llegan al hospital en primer
alternativos para el cuidado de los niños y adultos dependientes y
lugar; triaje a áreas fuera de la sala de emergencia para permitir la
garantizar que todos los empleados a desarrollar planes de desastre
llegada de los pacientes más críticos.
de la familia. Todos los planes de respuesta específicos de cada
hospital dependen de la movilización de personal adicional,
búsqueda y rescate
• Revisar los materiales (por ejemplo, sangre, fluidos, medicamentos) y
para mantener el funcionamiento del hospital, preferiblemente durante un Muchos desastres, tanto naturales como provocados por el hombre, implican un
mínimo de 72 horas. gran número de víctimas en estructuras colapsadas. Muchos países, incluyendo
Estados Unidos, han desarrollado especializados equipos de búsqueda y rescate
como parte integral de sus planes nacionales de desastres. sistemas de servicios
• Establecer un centro de información pública y ofrecerá periódicamente médicos de emergencia locales (EMS) tienen también la búsqueda y rescate de
sesiones informativas para el personal del hospital y las familias. activos como parte de sus equipos y utilizan a menudo el personal del hospital
para ayudar con amputaciones de reanimación y de campo. Los miembros de
búsqueda y rescate (SAR), los equipos reciben formación especializada en
Hay varios tipos de simulacros de desastres y ejercicios. espacios confinados
ejercicios de simulación escenarios de uso escritas y verbales
Triage es uno de los aspectos más importantes y psicológicamente salvan vidas -Inmediato.
desafiantes de la respuesta médica de desastres, tanto durante las fases • Verde (menor de edad) Se necesitan cuidados médicos
prehospitalario y hospitalario de respuesta a los desastres. Esto es -Mínima o no, o si el paciente tiene bajas psicógenas.
especialmente cierto para los desastres que ocurren en entornos austeras
donde los recursos y activos de evacuación son limitados.
• Negro -Patient ha fallecido.
triaje de desastres es significativamente diferente de triaje
convencional. El objetivo de triaje trauma convencional es hacer el
mayor bien para el paciente individual. La severidad de la lesión / Evacuación Triage-Nivel 3
enfermedad es el principal determinante de la categoría de triaje cuando
están disponibles para el cuidado del paciente con recursos suficientes. triaje de evacuación asigna prioridades a las vícti- mas de desastres para su
Por el contrario, el objetivo de triaje de desastres es hacer “el mayor bien traslado a las instalaciones médicas. El objetivo es la evacuación apropiada (por
para el mayor número de pacientes.” En un evento masivo de víctimas, tierra o aire) de las víctimas de acuerdo con la gravedad de la lesión, la
los pacientes críticos que tienen la mayor probabilidad de sobrevivir con probabilidad de supervivencia, y los recursos disponibles.
el menor gasto de tiempo y recursos (es decir, equipos, suministros y
personal) se tratan en primer lugar. principios ATLS, aunque modificado Una categoría de triaje, la categoría expectante o paliativa, es aplicable
en desastres, aún guían equipos de trauma en triaging víctimas con el sólo a los eventos gran número de víctimas. Los pacientes se clasifican
cerrado y penetrante lesiones observadas en los desastres. como “expectante” si no se espera para sobrevivir debido a la gravedad de
las lesiones (lesiones por aplastamiento masiva o quemaduras extensas
superficie corporal) o enfermedades subyacentes y / o recursos limitados. La
categoría expectante de triaje se desarrolló por primera vez debido a la
amenaza de la guerra química durante los conflictos mili- tarios.
crisis. En muchos desastres, los hospitales están destruidos y el transporte a las descontaminación. La zona tibia debe ser “contra el
instalaciones médicas pueden no ser factible, o el medio ambiente pueden estar viento” y “subida” de la zona caliente.
contaminados. Para garantizar la capacidad de respuesta, muchos hospitales utilizan Intramuscular (IM) antídotos y sencilla salvar vidas procedimientos
instalaciones móviles que pueden proporcionar una respuesta gradual y flexible para médicos, tales como la hemorragia de control, se pueden
la atención traumatológica. administrar a los pacientes antes de la descontaminación por el
personal médico que usan equipo de protección apropiado.
• descontaminación general consiste en retirar la ropa y las joyas del personas y son un desafío particular para los miembros del equipo de trauma.
paciente y, si es posible, el riego de todo el cuerpo del paciente con Estos dispositivos son a veces llenos de proyectiles que dan lugar a múltiples
agua. Las víctimas pueden ser enjuagados con mangueras de agua y lesiones penetrantes. La onda expansiva es capaz de lanzar a la víctima en
objetos estacionarios. Lesiones por onda expansiva de ese modo implican tanto
aerosoles. Este tipo de descontaminación se utiliza a menudo en los
el trauma cerrado y penetrante. Por último, el colapso estructural puede resultar
acontecimientos gran número de víctimas.
en lesiones por aplastamiento, induciendo problemas de las vías respiratorias y la
respiración de escombros significativa, y el fuego que puede resultar en una
• descontaminación completa (pueden caminar o no) lesión térmica. El conocimiento de las directrices para la gestión de ATLS
es más lento y caro. Muchos hospitales utilizan lesiones traumáticas es esencial que los proveedores de tratamiento de este tipo
carpas portátiles de descontaminación para este de lesiones complejas. Los mecanismos de la lesión por estallido incluyen:
propósito.
trampa prevención
• Lesión primaria explosiva -Injuries que resultan de los efectos
directos de la onda expansiva y afectan a los órganos
La contaminación de las instalaciones, lo que • Identificar a los pacientes
principalmente contienen gas: el tracto gastrointestinal, el
lleva a una cuarentena que requieren
descontaminación.
pulmón, y el oído medio.
evitar el ingreso involuntario de explosivos tales como quemaduras, lesiones por aplastamiento, e
tipos específicos de daño de la explosión (al aire libre de interior frente a frente bajo el agua), colapso
estructural, la precisión de triaje, y los recursos médicos disponibles.
Los agentes nerviosos perturban los mecanismos normales por los que los Los síntomas de la exposición a agentes vesicantes incluyen eritema
nervios se comunican con los músculos, glándulas y otros nervios. y vesículas, conjuntivitis, dolor y dificultad respiratoria superior.
Los síntomas de exposición agente nervioso siguientes líquido grande o la agentes antidisturbios, tales como cloroacetofenona (CN) y
exposición al vapor incluyen la pérdida de la conciencia, convulsiones, apnea, clorobenzalmalononitrilo (CS), son gases o lacrimógenos
y parálisis flácida. lacrimales. Los síntomas de exposición in- quema clude ojos y la
asfixiantes son sustancias químicas que interfieren con la capacidad del piel, molestias respiratorias y bronquiales.
cuerpo para llevar a cabo el metabolismo aeróbico. Un ejemplo es el cianuro
de hidrógeno, un veneno mortal que causa la muerte en cuestión de minutos. Consideraciones especiales en el cuidado de lesiones químicas se
Los síntomas de una gran exposición a un asfixiante incluyen la pérdida de la describen en norte CAJAS D-3 y D-4 .
conciencia, convulsiones, apnea y paro cardíaco.
agentes pulmonares son sustancias que causan edema pulmonar, lesiones y enfermedades radiactivo
tales como el fosgeno y cloro.
agentes vesicantes son sustancias que causan eritema (enrojecimiento) y Hay dos tipos principales de radiación ionizante:
vesículas (ampollas) en la piel, así como lesiones en los ojos, las vías
respiratorias y otros órganos. La mostaza de azufre y Lewisita son ejemplos 1. La radiación electromagnética (radiación externa: rayos
de agentes vesicantes. gamma y rayos X) -Passes través
• Succión de secreciones copiosas de las vías respiratorias • Oxígeno / ventilación según sea necesario
• La atropina (antídoto): afecta síntomas del sistema muscarínicos • Ninguna actividad física!
• Pralidoxima (2-PAM) (antídoto): afecta síntomas del sistema nicotínicos. El Los agentes vesicantes
La exposición a los agentes nerviosos (Sistema muscarínico) La exposición a los síntomas agente nervioso (sistema nicotínico)
tejido, la irradiación de víctimas, pero sin dejar semanas a décadas, como el cáncer de tiroides, leucemia, y las
radiactividad atrás. cataratas.
Principios de la gestión de emergencias de las víctimas de la radiación
2. La radiación de partículas (partículas alfa y beta) - no penetra
incluyen:
fácilmente tejido. (La cantidad de radiación absorbida por las
células se mide en Grays (Gy) o una nueva norma internacional
de dosis de radiación el rad 1 Gy = 100 rad.)
• Se adhieren a los principios de trauma triage
retrasan.
La exposición a radiación puede consistir en la contaminación
externa, cuerpo localizada o conjunto, o la contaminación interna. • Realizar la descontaminación antes, durante o después de la
Con la contaminación externa, restos radiactivos se deposita sobre estabilización inicial, dependiendo de la gravedad de la lesión.
cuadro de d-5 síndrome de irradiación aguda (ARS) norte CAJA D-6 describen las características clave de varios escenarios de amenaza de
radiación.
Fase latente
• Ninguna explosión nuclear
• Longitud de fase variable dependiendo del nivel de exposición
La dispersión radiológica sencilla
La muerte o la recuperación
Los cuatro errores comunes en respuesta médica de desastres son siempre
los mismos, seguridad, comunicaciones, triaje
(conciencia situacional).
disponibles.
• Tenga cuidado mínimamente aceptable (cuidado
para realizar esta tarea. 1. Ahmed H, Ahmed M, et al. revolución siria: un hospital de
• Aplicar las ABCD en el marco de hacer el campaña bajo ataque. Am J Med Desastres
mayor bien para el mayor número de 2013; 8 (4); 259-265.
pacientes. 2. Academia Americana de Pediatría (Foltin GL, Schonfeld DJ,
Shannon MW, eds.). Pediátrica Terrorismo y Preparación
para Desastres: Un recurso para los pediatras. Publicación
Capacidad inadecuada • Recuerde que la capacidad no hace iguales AHRQ No. 06- 0056-EF. Rockville, MD: Agencia para la
para manejar la capacidades. Investigación y Calidad; 2006. http: //www.ahrq. org /
afluencia de pacientes • Establecer disposiciones para la obtención de investigación / pedprep / resource.htm. Consultado el 26 de
los personal y equipo necesario para alinear la febrero, 2008.
capacidad y la capacidad.
Un enfoque coherente a los desastres por todas las organizaciones, 6. Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Curso
incluyendo hospitales, sobre la base de una comprensión de sus de Gestión de Desastres y Preparación para Emergencias. Chicago,
características comunes y la respuesta que necesitan, se está IL: American College of Surgeons; 2009.
convirtiendo en una práctica aceptada en todo el mundo. El objetivo
principal de un evento con víctimas en masa es reducir la mortalidad y 7. Gutiérrez de Ceballos JP, Turégano-Fuentes
morbilidad causadas por el desastre. El curso ATLS es un activo F, Pérez-Diaz D, et al. 11 Marzo 2004: las explosiones de
importante en el logro de estos objetivos. bombas terroristas de Madrid, España-un análisis de la
logística, las lesiones sufridas y el manejo clínico de las
directrices para la gestión de ATLS lesiones traumáticas son aplicables a todas las víctimas tratadas en el hospital más cercano. Cuidado Crit 2005;
situaciones de desastre. Todos los proveedores de servicios médicos deben 9: 104-111.
incorporar los principios fundamentales de la
8. Holden, PJ. Perspectiva: el London ataques a una crónica. N 15. Grupo de Trabajo de Pediatría, Centros para el Bioterrorismo
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10. Kearns, R, Skarote, MB, Peterson, J, et al. hospitales Directrices del Hospital Pediátrico para la preparación. 3ª ed. Nueva
desplegables, portátiles y temporales; las experiencias de York: Nueva York Departamento de Salud e Higiene Mental de la
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195-207. / bhpp / Hepp-peds- childrenindisasters-010709.pdf. Consultado el 04
11. Latifi, R, Tilley, E. telemedicina para la gestión de desastres: se de enero 2017.
puede transformar en un caos, atención estructurada
organizada desde la distancia? 16. Sechriest, VF, Ala V, et al. prestación de asistencia sanitaria a bordo de los
Am J Dis Medicina 2014; 9 (1): 25-37. barcos hospitales Armada de Estados Unidos después de los desastres
12. Lin G, Lavon H, Gelfond R, et al. Los tiempos difíciles requieren soluciones del terremoto: implicaciones para las futuras misiones de socorro. Am J
creativas improvisaciones: médicos del hospital de campaña de las Med de Desastres
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dispositivo de dispersión radiológica explosivo. Phys salud 2006; 90 (4): 2011; 128: S31.
377-385.
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Apéndice E
GESTIÓN DE RECURSOS Y
TRAUMA ATLS EQUIPO
OBJETIVOS
1. Describir la configuración de un equipo de trauma. 6. Describir las mejores prácticas de comunicación entre los miembros del
equipo.
2. Identificar los roles y responsabilidades del jefe de equipo.
7. Describir las zonas de conflicto potencial dentro de un equipo de trauma y los
3. Analizar las cualidades de liderazgo efectivo. principios generales para la gestión de conflictos.
ATLS.
re
fracasos
la seguridad del paciente se han atribuido al trabajo en equipo
y interrupción
Espite avances en lade la comunicación.
atención En el entorno
del trauma, principales deaservicio
amenazas
tratamiento de traumas)
• gestor de las vías respiratorias (proveedor experto en la gestión de las el factor de un equipo de trauma éxito. La comunicación incluye información
vías respiratorias), referido como doctor A sobre el estado físico del paciente (según el ABCDE) y las instrucciones del
jefe de equipo en respuesta a esta información. Con frecuencia, los
• asistente de la vía aérea
miembros adicionales se unen al equipo después de la reanimación ha
• Segundo proveedor, conocido como el doctor B comenzado. El líder del equipo debe entonces comunicar a los miembros del
equipo de entrada las funciones que se realizan y cuáles son sus
• Dos enfermeras, que se refiere como Asistente Adjunto A y
contribuciones deben estar. (Información adicional acerca de la
B
comunicación dentro de un equipo de trauma se proporciona más adelante
en este apéndice.) Muchos equipos de trauma no tienen oportunidad de
El personal adicional debe incluir, siempre que sea posible: entrenar o trabajar como un equipo coherente, por lo que la cohesión y el
respeto mutuo puede ser más difícil fomentar. ATLS® da a los miembros del
• Un escriba / coordinador equipo un lenguaje común para comprender las acciones y procesos de
pensamiento de los demás, sobre todo la hora de priorizar las interacciones
• Transporte / técnicos / auxiliares de enfermería
durante la revisión primaria. Feedback- “después de la acción” debriefing
• el apoyo de radiología revisión o una vez que el paciente ha sido trasladado a definitiva cuidado
puede ser valiosa para reforzar el comportamiento del equipo eficaz y poner
• Especialista (por ejemplo, neurocirujano, cirujano ortopédico,
de relieve las áreas de excelencia. Igualmente, se puede proporcionar a las
cirujano vascular)
personas la oportunidad de compartir opiniones y debatir la gestión.
Las características de un exitoso equipo, así como el resultado clínico. Estos incluyen la preparación del
equipo, la recepción de la entrega, dirigiendo el equipo, en respuesta a la
equipo Atls®
información, el equipo de debriefing, y hablando con la familia / amigos del
paciente. Una lista de comprobación para el líder del equipo de trauma se
Un equipo de trauma exitoso y eficaz requiere un buen líder con presenta en norte CAJA E-1 .
experiencia no sólo en el manejo de casos clínicos, sino también en
la dirección y dirigir el equipo. jefes de equipo trauma pueden no ser
necesariamente los médicos más altos disponibles. De mayor
importancia es su experiencia en la prestación de atención de Preparación del equipo
acuerdo con los principios ATLS®, en particular, su exposición a una
amplia gama de escenarios clínicos. Requieren amplio conocimiento La preparación es una de las funciones más importantes del líder del equipo. norte
acerca de cómo manejar situaciones difíciles y la capacidad de dirigir CAJA E-2 resume el proceso para informar al grupo de trauma.
el equipo, mientras que la toma de decisiones cruciales. Deben estar
preparados para asumir la responsabilidad última de las acciones del
equipo.
la recepción de la entrega
Independientemente de sus antecedentes clínicos, jefes de equipo y El acto de traspaso implica renunciar a la autoridad (o propiedad) de un
los miembros del equipo comparten un objetivo común: luchar por el organismo de control a otro. En la medicina, esto a menudo significa la
mejor resultado posible para el paciente. transferencia de la responsabilidad profesional y la rendición de cuentas.
En el manejo de víctimas de trauma mayor, el traspaso central es por lo
Principios de la comunicación pueden ser desafiados en situaciones de general entre el personal de atención prehospitalaria y el líder del equipo
estrés con los pacientes críticamente enfermos o lesionados. Sin de trauma en el departamento de emergencia (ED). Es crítico para
embargo, la comunicación entre los miembros del equipo y líder del retransmitir importante y relevante
equipo es vital y una clave
• Presentar al equipo y asignar funciones. • Verificar los resultados de las investigaciones llevadas a cabo una vez (por ejemplo, revisar
CT informe de análisis).
• Identificar el escriba.
• Asegúrese de que los parientes son conscientes de lo que está sucediendo.
• Asegúrese de que todos los miembros del equipo se adhieren a las precauciones universales. • Se encargará de la atención definitiva y comunicar con la recepción de
• Asegúrese de asistentes están disponibles para ayudar a los miembros del equipo.
• Presentarse, y asegurar que todos los miembros del equipo saben que usted es el • Hacer hincapié en que la información importante acerca de la evaluación primaria
líder del equipo. debe ser comunicada directamente a usted, el líder del equipo.
• Pedir a los miembros del equipo que se presenten a usted y otros miembros a
medida que llegan. • Dar instrucciones claras para cualquier procedimiento de salvamento necesarios
adecuadamente. Establecen que los auxiliares de enfermería están familiarizados con el • Explican que “tiempo de espera” se producen en aproximadamente 2, 5, y
medio ambiente, especialmente la ubicación del equipo. 10 minutos. Estos dan la oportunidad de revisar el estado del paciente y
planificar más reanimación.
• Asignar el papel de escriba que un miembro adecuado del equipo y asegúrese • Hincapié en que los miembros del equipo que necesitan apoyo adicional,
de que la documentación es oportuna. equipo, medicamentos, o los recursos deben comunicarse directamente a
• Asegurarse de que los miembros del equipo usan las precauciones universales para proteger
adecuadamente a sí mismos de los riesgos infecciosos. • Saludar a los proveedores adicionales que llegan para ayudar al equipo, aunque
• Explicar el procedimiento para tomar el traspaso del paciente. cuando sea apropiado. Por ejemplo, un consultor neuroquirúrgico puede no ser
• Asegurar que los miembros del equipo saben cómo comunicarse importantes decidir si un paciente requiere monitorización de la presión intracraneal o
procesos de transferencia pueden variar según el país y entre las El líder da instrucciones claras con respecto a los procedimientos, asegura
instituciones de salud y municipios; Sin embargo, hay dos opciones que se llevan a cabo de forma segura y de acuerdo con los principios ATLS®.
principales: Él o ella toma decisiones en relación con los adjuntos a la encuesta principal,
dirige la reevaluación cuando sea apropiado, y determina cómo responder a
1. El equipo de manos prehospitalarios más al líder del equipo, ningún tipo de complicaciones inesperadas, como la intubación fallida o acceso
mientras que el equipo de trauma al paciente transfiere al ajuste ED vascular, aconsejando a los miembros del equipo qué hacer a continuación o
y continúa reanimación. El líder del equipo a continuación se llamar a recursos adicionales. El líder del equipo también organiza el
relaciona la información importante a su equipo durante la tratamiento definitivo adecuado, asegura que la transferencia se lleva a cabo de
evaluación primaria. manera segura y con prontitud, y supervisa el traspaso paciente al médico que
proporciona la atención definitiva. El acrónimo SAVR proporciona una plantilla
estándar para asegurar la inclusión de toda la información pertinente cuando se
2. El equipo de manos más de prehospitalarios a todo el equipo a la llegada
comunica con referencia o la recepción de las instalaciones (véase el Capítulo
a la disfunción eréctil. Este proceso requiere un breve período de
13 Transferencia al cuidado definitivo).
silencio ya que el equipo escucha a la información.
completa se recoge.
tenga experiencia en hablar con los pacientes y familiares acerca de
situaciones difíciles. Si es necesario, jefes de equipo, puede recibir más
rescate y transporte.
sin dejar de dirigir el equipo y asegurar la mejor atención del trauma
posible. Este trabajo puede ser uno de los más
situaciones.
Si el líder del equipo tiene que dejar al paciente a hablar con los familiares
/ amigos, él o ella debe esperar hasta que la condición del paciente se
estabiliza adecuadamente y nombrar a otro miembro del equipo para
continuar con la reanimación. Si se requiere tener comunicación con los
familiares / amigos del paciente antes de que el líder del equipo puede dejar
al paciente, un miembro del personal de enfermería puede ser llamado para
hablar con los familiares y mantenerlos actualizados hasta que llegue el líder
del equipo. Este enfoque también puede proporcionar una oportunidad para
que el equipo para comenzar a desarrollar una relación con la familia. Pronto
un debate con la familia / amigos también puede proporcionar información
importante acerca de la historia o las comorbilidades que pueden
comunicarse al equipo durante el proceso de resucitación médica del
paciente. norte Figura E-1 La comunicación con la familia y amigos se produce en un espacio tranquilo y privado.
Lo ideal sería que el líder del equipo, una enfermera, y los consultores especializados y líderes de fe,
caja de correos 4 consejos para comunicarse con momento, y sus deseos deben ser respetados siempre que sea posible.
la familia / amigos del paciente Aunque las directrices varían según la institución, siguientes son pautas
generales relacionadas con la familia / amigos que están presentes en la sala
• Tratar de encontrar una habitación tranquila donde todo el mundo (incluido usted mismo)
de reanimación:
• Siempre tenga otro miembro del personal con usted. Si usted tiene que • Dedicar un miembro del personal solamente para quedarse con la
salir de repente, él o ella puede quedarse con la familia. familia / amigos y explicar lo que está sucediendo.
• Deje tiempo para preguntas y ser honesto si usted no sabe las de trauma.
respuestas.
Sin dejar de ser sensible a las preocupaciones de los familiares /
• Esté preparado para diferentes reacciones, incluyendo la ira, frustración y liderazgo efectivo
culpabilidad.
equipo.
• Permitir y fomentar el cambio
ocupan.
• La construcción de una visión compartida
• Redes
Tres grandes cualidades de liderazgo sobresaliente se han identificado • Facilitar el cambio sensible
La cultura y el clima Entrar en un equipo de trauma, por primera vez, o incluso experiencias
posteriores como un médico con experiencia limitada o proveedor, puede
Un atributo clave de un líder eficaz es la capacidad de crear la ser desalentador. Un buen líder de equipo facilitará la integración de los
cultura más apropiado para que el trabajo sea miembros del equipo en
el equipo, pero hay maneras para que las personas que asisten. Todos los altamente experiencias estresantes pueden desempeñar un papel en la formación de la
interesados en la atención del trauma puede ayudar a asegurar que los recién identidad de un proveedor y determinar la forma en que él o ella funciona en el futuro el
llegados ATLS® están integrados en el equipo de manera más positiva posible, no trabajo en equipo. Los efectos adversos pueden ser el resultado de experiencias de
sólo para el cuidado óptimo del paciente sino también para contribuir al desarrollo en novicias en nuevos equipos, por lo que todo el equipo se beneficia de asegurar que los
curso de la prestación de atención a través de ATLS® trabajo en equipo. recién llegados están bien integrados en el equipo.
Es importante que los miembros del equipo ATLS® entender lo que hace los miembros del equipo son responsables de estar disponible para responder a
un equipo ATLS®, el papel del líder del equipo, los roles de los miembros una solicitud de un equipo de trauma. principales responsabilidades de los
del equipo, la estructura del trabajo en equipo, la aplicación de ATLS® en miembros del equipo ATLS® incluyen la preparación, la recepción de la entrega,
el equipo, las estrategias de comunicación eficaces y errores comunes del la evaluación y el tratamiento del paciente, y participar en la revisión de acción
trabajo en equipo. después del horario.
Las pautas generales para los miembros del equipo ATLS® incluyen:
Preparación para el paciente
1. Los miembros del equipo no actúan de forma aislada. Por breve
tiempo de preparación es, cada persona debe ser introducido por su Como miembro del equipo, asegúrese de que está consciente de sus
nombre y papel en el equipo. Por ejemplo, “Hola, mi nombre es funciones, responsabilidades y recursos. Familiarizarse con el diseño
Sanya. Yo trabajo para el equipo quirúrgico de guardia. Puedo de la sala de reanimación y la ubicación de los recursos. Reconocer
ayudar con la evaluación primaria, pero sobre todo con problemas que usted es responsable de su propia seguridad y asegurarse de que
de circulación.”De repente llegan y unirse al equipo sin una siempre está protegido contra el riesgo de infección usando
introducción puede confundir e incluso alejar a otros miembros del precauciones universales.
equipo.
5. Confía en el líder del equipo y otros miembros del equipo. Todo el mundo
Todos los miembros del equipo deben llevar a cabo con rapidez y eficacia
está trabajando en una situación estresante y quiere lo mejor para el
sus funciones asignadas. Evaluar al paciente de acuerdo con principios
paciente. Cada miembro del equipo merece respeto, independientemente
ATLS® y comunicar sus hallazgos directamente al líder del equipo,
de su función.
asegurando que el líder del equipo ha escuchado la información. Los
miembros del equipo se les puede pedir para llevar a cabo ciertos
La confianza es un factor esencial para la eficacia de un equipo, aunque puede procedimientos por el jefe de equipo o pueden ser dirigidas a evaluar más a
ser más difícil de establecer en equipos que no funcionan regularmente juntos. fondo el paciente. Los miembros del equipo que están realizando las
Por otra parte, las experiencias clínicas tempranas afectan el desarrollo de la intervenciones deben mantener el líder del equipo al tanto de su progreso e
identidad, que a su vez puede afectar a la participación social en los equipos. informar al jefe de equipo de inmediato de las dificultades encontradas.
Las respuestas emocionales y los significados que atribuimos a
La reacción se ha demostrado que se correlaciona con los resultados de • eyección del vehículo
rendimiento general del equipo. miembro del equipo debe permanecer por • Alta velocidad de colisión de vehículos de motor
o la extremidad proximal
• La amputación
Entregando Atls® dentro de un equipo • Burn> 15% de los adultos de BSA, 10% de los niños o
las estrategias de gestión de pacientes específicos se describen en el Manual del Trastorno Mental • sistólica <90 mm Hg
Estudiante ATLS®. Esta sección describe los miembros específicos del equipo de fisiológica • Pulso> 130
trauma papeles asumen al tiempo que ofrece atención de acuerdo con esos • RR <10 o> 30
principios. • La puntuación GCS <14/15
Un médico, quien está a cargo de la vía aérea, informa el líder del equipo
Controlar la vía respiratoria y la restricción de movimiento de la a intervalos regulares de las medidas adoptadas para asegurar la vía aérea.
columna cervical Si en cualquier punto de la vía aérea se convierte en difícil de establecer,
doctor A debe informar al jefe de equipo de inmediato.
Asegurar una vía aérea es a menudo el papel del anestesiólogo /
anestesiólogo o un médico de urgencias entrenado en técnicas de la vía
aérea (A) doctor. Un médico debe, como mínimo, tener conocimientos
básicos de las vías respiratorias y entender las indicaciones para el La respiración con ventilación
manejo de la vía aérea definitiva. Idealmente, el doctor A es familiar con
y competente para colocar una mascarilla laríngea (LMA) La primera responsabilidad del Doctor B es evaluar rápidamente la respiración
y establecer que la ventilación es satisfactoria
circulación. Áreas de hemorragia potenciales deben ser identificados y el información precisa y completa.
Un médico, que está estableciendo la vía aérea, por lo general se puede determinar la
puntuación del paciente coma de Glasgow Scale (GCS) y evaluar tamaño de la pupila,
mientras colocado en la cabeza del paciente. Para un paciente que requiere Asegurar la comunicación equipo
intubación inmediata o urgente, el médico establece la vía aérea debe tener en cuenta
eficaz
la puntuación GCS y el tamaño de la pupila antes de administrar cualquier
medicamento.
Poco importa cómo es competente la atención clínica es si el equipo de
trauma no se comunica con eficacia y eficiencia. La comunicación no es sólo
un conjunto de habilidades que se deben realizar; se trata de un contexto de
La exposición y el Medio Ambiente la experiencia compartida y una comprensión colectiva de la finalidad de la
actividad del equipo.
Es vital para exponer completamente el paciente, cortando prendas para
exponer totalmente el paciente para su examen. Durante la exposición de una Los estudios de investigación en equipos de atención primaria encontró que
inspección visual completa del paciente puede llevarse a cabo, y cualquier el tiempo estructurado para la toma de decisiones, trabajo en equipo y la
lesión inmediatamente obvias debe ser comunicado al líder del equipo. Este cohesión del equipo de comunicación influenciados dentro de los equipos. La
procedimiento puede ser realizado por auxiliares de enfermería o por el personal falta de reservar un tiempo para reuniones regulares para aclarar las funciones,
médico en su caso. En esta etapa, un estudio secundario no es establecer metas, asignar tareas, desarrollar y fomentar la participación y
gestionar el cambio eran inhibidores a una buena comunicación dentro de los • Decidir el uso adecuado de reanimación equilibrado frente
equipos. Variación en el estado, la energía, la educación, y asertividad dentro de un a la utilización estándar de los fluidos de resucitación y la
equipo puede contribuir a una mala comunicación. reuniones de capacitación sangre.
profesional de las articulaciones y regulares del equipo para facilitar la comunicación
• La determinación de los puntos finales de la reanimación.
con múltiples equipos profesionales.
clínicos. Para reducir estos sesgos, las expectativas prever claras para
el equipo de trauma. En el contexto de un equipo de gestión de un Estas son todas las situaciones difíciles de abordar, mientras que la
traumatismo importante: gestión de una víctima de trauma gravemente herido, y las formas en las
que se manipulen variará en función de las normas y los recursos locales.
Es imposible proporcionar una solución única para cada uno de estos
• La comunicación entre un miembro del equipo y líder del ejemplos, pero las directrices generales para abordar el conflicto son útiles.
equipo debe ser directo y sólo dos vías. Recuerde que todos los miembros del equipo deben tener la oportunidad de
expresar sugerencias sobre el manejo del paciente (en los tiempos
• El miembro del equipo debe transmitir información, y el líder
muertos). Sin embargo, el líder del equipo tiene la responsabilidad última de
del equipo debe confirmar que él o ella escuchado y la gestión de pacientes. Todas las acciones que afectan al paciente se
comprendido la información. deben hacer en sus mejores intereses.
gestionando conflicto tales casos puede ser útil involucrar a un médico de alto nivel, como por
ejemplo un director médico trauma. Pueden estar en una posición para
ayudar a tomar decisiones, particularmente cuando los protocolos
El equipo de trauma debe funcionar como una unidad cohesiva que hospitalarios o directrices están disponibles.
administra al paciente el mejor resultado posible. En la mayoría de los
casos, todos los miembros del equipo a administrar al paciente al máximo
de su capacidad. Por desgracia, como en cualquier esfera de la atención
médica, la controversia y el conflicto surgen. Ejemplos de fuentes de
conflicto incluyen: dilemas éticos también pueden causar conflictos entre los miembros del
equipo de trauma. Los ejemplos podrían incluir la decisión de poner fin a la
reanimación de un paciente gravemente herido o de reanimar a los pacientes
• Tomar una decisión difícil sobre si un paciente requiere con sangre o productos sanguíneos cuando las opiniones religiosas del
una laparotomía inmediata TC o urgente. paciente no permiten dicha acción. Recuerde que el asesoramiento de
expertos está disponible en estos asuntos. El líder del equipo de trauma o un
diputado designado pueden pedir información adicional o de apoyo que
• La determinación del mejor tratamiento para el sangrado de una puede identificar la mejor decisión para el paciente.
fractura pélvica: radiología intervencionista o envasado pélvica
pre-peritoneal.
La gran mayoría de los equipos de trauma trabajan bien juntos y lograr 7. Burke CS, Stagl KC, Klein C, et al. ¿Qué tipo de comportamientos
resultados positivos para sus pacientes. Cuando surgen controversias, se de liderazgo son funcionales en equipos? Un meta-análisis. liderazgo
tratan de forma profesional y con calma, si es posible lejos del paciente que Q 2006; 17: 288-307.
está siendo resucitado. Se puede aprender mucho de las discusiones sobre 8. Cant S, A. KILLORAN tácticas de equipo: un estudio de colaboración
los desafíos de la gestión de las víctimas de trauma. Los pacientes más las enfermera en la práctica general. Salud Ed J
golosinas del equipo, el más experimentado de los miembros se vuelven 1993; 52 (4): 203-208.
más y los talados estas situaciones son a abordar. miembros del equipo de 9. Chowdhury S. El papel de affect- y cognition- confianza basada en el
trauma pueden prepararse para su papel en los principios ATLS®, así intercambio de conocimientos complejos. J Cuestiones de gestión 2005;
como los conceptos básicos de rendimiento de aprendizaje dentro del 17 (3): 310-327.
equipo médico. 10. Collins J. Bueno a excelente. Londres, Reino Unido: Random
Casa; 2001.
11. Dreachslin JL, Hunt PL, Sprainer E. Conceptualización de la
diversidad y el liderazgo: la evidencia de 10 casos. Educ de
gestión de administración y liderazgo 2006 abril; 34: 151-165.
resumen
12. Fernandez R, Nozenilek JA, Hegerty CB, et al. El desarrollo de
equipos médicos expertos: hacia un enfoque basado en la
Cuando los recursos lo permiten, la mejor gestión de una víctima de trauma es evidencia. Acad Emerg Med 2008 Nov; 15: 11: 1025-36.
por un equipo de trauma entrenado con un líder de equipo de trauma
competente y capacitado. ATLS® principios son fundamentales para el 13. El campo R, West MA. El trabajo en equipo en la atención primaria de
funcionamiento del equipo de trauma. Todos los miembros del equipo de salud, 2: Perspectivas de prácticas. J Interprofesional de Atención 1995;
trauma deben ATLS® proveedores con experiencia en la sala de reanimación. 9 (2): 123-130.
jefes de equipo trauma requieren habilidades y competencias específicas, así 14. Goleman D, Boyatzis R, McKee A. Primitivo
como una considerable experiencia en la prestación de atención traumatológica Liderazgo: Liberar el poder de la inteligencia emocional. Boston,
de acuerdo con las normas ATLS®. miembros del equipo de trauma pueden MA: Harvard Business Press;
prepararse para su papel en el tratamiento del trauma y aprender de sus 2013.
experiencias en diferentes equipos de trauma. 15. Helmich E, Bolhuis S, Laan R, et al. Entrando en la práctica
médica para el primer tiempo: charla emocional, sentido y
desarrollo de la identidad. Med Educ 2012; 46: 1074-87.
21. Ostrom TM, Carpenter, SL, Sedikides C, et al. procesamiento 28. Tonkin TH. El liderazgo auténtico: una literatura
diferencial de la información en grupo y fuera del grupo. J Pers Revisión. Virginia Beach, VA: Regent University, Escuela de
Soc Psychol 1993; 64: 21-34. Estudios de Liderazgo; 2010.
22. Politis J. La conexión entre la confianza y la gestión del 29. Walumbwa FO, Wang P, Wang H, et al. Los procesos
conocimiento; ¿cuáles son sus implicaciones para el psicológicos que unen auténtico liderazgo al seguidor
rendimiento del equipo? Gestión del Conocimiento J 2003; 7 comportamientos. liderazgo Trimestral 2010; 21: 901-914.
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23. Rath T, Conchie B. Liderazgo basado en fortalezas. 30. Weick K. El colapso de creación de sentido en las
Nueva York, Nueva York: Gallup Press; 2008. organizaciones: El desastre de Mann Gulch. Adm Sci
24. Riggio RE, Chaleff I, Blumen-Lipman J. El arte Trimestral 1993; 38: 628-652.
de Followership: cuán grande Seguidores crear grandes líderes 31. West MA, Campo R. El trabajo en equipo en la atención primaria de
y organizaciones. San Francisco, CA: Jossey-Bass; 2008. salud, 1: perspectivas de la psicología organizacional. J
Interprofesional de Atención 1995; 9 (2): 117-122.
25. Salas E, Rosen MA, Rey H. equipos Gestión de la gestión de crisis:
principios de trabajo en equipo para mejorar la seguridad del paciente 32. Wilder DA. Algunos factores determinantes de la capacidad de persuasión
en la sala de emergencia y más allá. Cuestiones teórico Ergon Sci 2007; de los grupos fuera en grupos-e: organización de la información y la
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26. Schein EH. Cultura organizacional y liderazgo. J Pers Soc Psychol 1990; 59: 1202-1213.
3ª ed. San Francisco, CA: Jossey-Bass; 2004. 33. Yukl G. Liderazgo en las Organizaciones. 7ª ed. Superior
27. Thylefors I, O Persson, Hellstrom D. Equipo tipos, la eficiencia y el clima del Saddle River, Nueva Jersey: Prentice Hall; 2009.
equipo que se perciben en el trabajo en equipo sueco cruzada
profesional. J Interprofesional de Atención 2005; 19 (2): 102-114.
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Apéndice F
ESCENARIOS TRIAGE
OBJETIVOS
•
Determinar los tipos de categorías de triaje con antelación.
Definición de triaje la posibilidad de una “segunda hit” (por ejemplo, un mayor colapso
estructural, autores, incendios, réplicas de terremotos, explosiones
adicionales, y las colisiones de vehículos adicionales). Algunas escenas
Triage es el proceso de priorización de tratamiento del paciente durante los eventos de pueden necesitar ser asegurada por los bomberos, los equipos de búsqueda
gran número de víctimas. y rescate, o por la policía antes de que el personal médico pueda entrar.
Principios de triaje
hacer el mayor bien para la mayoría de los pacientes
Los principios generales de clasificación incluyen: utilizando los recursos disponibles
• Reconocer que la seguridad del rescatador es la primera prioridad. El, principio central subyacente a guiar todos los demás principios de triaje,
reglas y estrategias es hacer el mayor bien para el mayor número de
pacientes, el uso de los recursos disponibles. incidentes con víctimas
• Hacer el mayor bien para el mayor número de pacientes que utilizan los
múltiples, por definición, no exceden los recursos disponibles. eventos gran
recursos disponibles.
número de víctimas, sin embargo, no exceden los recursos médicos
• Tomar decisiones oportunas. disponibles y requieren triaje; el proveedor de cuidado, sitio, el sistema y / o
instalación es incapaz de manejar el número de víctimas utilizando métodos
• Preparar para la clasificación a ocurrir en varios niveles.
estándar. Estándar de cuidado
• Conocer y comprender los recursos disponibles.
intervenciones, evacuaciones y los procedimientos no pueden ser completados componentes de la función del hospital, incluyendo las salas de
por cada lesión para cada paciente dentro del marco de tiempo habitual. operaciones. Esta disposición no va a funcionar en situaciones con un
Respondedores se aplican los principios de triaje cuando el número de víctimas número limitado de cirujanos y no se aplicará al lugar del incidente. Como
supera las capacidades médicas que están disponibles de inmediato para respondedores llegan a la escena, que serán dirigidas por el comandante
proporcionar la atención habitual y acostumbrada. del incidente en la escena. Para eventos de gran número de víctimas, un
comandante del incidente hospital es responsable de dirigir la respuesta
en el hospital.
Las marcas de título y de color para cada categoría de triaje deben determinarse a nivel
en todo el mundo. Un método común, sencilla es utilizar etiquetas con los colores de un
triaje se produce a niveles múltiples semáforo: rojo, amarillo y verde. Rojo implica una lesión potencialmente mortal que
Triage no es una sola vez, evento de un lugar o decisión. Triage primera se llegar a ser la vida o la integridad física en peligro si la atención se retrasa más de varias
produce en el lugar o sitio del evento como se toman las decisiones respecto a horas. pacientes verdes son los que caminan heridos que han sufrido heridas leves. Estos
qué pacientes para el tratamiento de primera y la secuencia en que serán pacientes a veces pueden ser utilizados para ayudar con su propia atención y el cuidado
evacuados los pacientes. Triage también ocurre normalmente en las afueras del de los demás. Negro se utiliza con frecuencia para marcar los pacientes fallecidos.
hospital para determinar dónde serán vistos pacientes en las instalaciones (por Muchos sistemas de añadir otro color, como el azul o gris, para los pacientes, esos
ejemplo, servicio de urgencias, quirófano, unidad de cuidados intensivos, sala, o “expectantes” que están tan gravemente heridos que, con el actual número de víctimas
clínica). Triage se produce de nuevo en el área preoperatoria como las que requieren atención, se tomó la decisión de simplemente darle tratamiento paliativo
decisiones se toman sobre la secuen- cia en el que se toman los pacientes para mientras que el primer cuidado para el rojo (y quizá algo de amarillo) de los pacientes.
el funcionamiento. BE- causan condiciones de los pacientes pueden mejorar o Los pacientes que están clasificados como expectante debido a la gravedad de sus
empeorar con el tiempo y las intervenciones, pueden ser triaged varias veces. lesiones normalmente sería la primera prioridad en situaciones en las que sólo dos o tres
bajas requieren atención inmediata. “Hacer el mayor bien para el mayor número de
pacientes que utilizan los recursos disponibles” Sin embargo, las normas, protocolos y
Conocer y comprender los recursos disponibles del Trauma en gran número de víctimas, austero, y ambientes de operación y el Apéndice
D:. Preparación para Desastres y Respuesta) Los pacientes que están clasificados como
decisiones óptimas de triaje se hacen con el conocimiento y la en situaciones en las que sólo dos o tres bajas requieren atención inmediata. “Hacer el
comprensión de los recursos disponibles en cada nivel o etapa de la mayor bien para el mayor número de pacientes que utilizan los recursos disponibles” Sin
atención al paciente. El oficial de triage debe ser informado y mantenido al embargo, las normas, protocolos y normas de cambio de la atención en la cara de un
corriente de los cambios en los recursos. Un cirujano con un buen evento masivo de víctimas en los que los proveedores deben (Véase también la
conocimiento del sistema de salud local puede ser el oficial de triage ideal información de triaje en el Apéndice C: Cuidado del Trauma en gran número de víctimas,
para posiciones de triaje en el hospital porque él o ella entiende todo austero, y ambientes de operación y el Apéndice D:. Preparación para Desastres y
Respuesta) Los pacientes que están clasificados como expectante debido a la gravedad de sus lesiones n
triaje es continuo a rojo. En otros, una fractura abierta puede ser descubierta después de
triaje inicial se ha completado, la obligatoriedad de una “mejora” en la
La selección debe ser continuo y repetitivo en cada nivel o en el sitio donde categoría de triaje de verde a amarillo. Un grupo importante que requiere
se requiera. La vigilancia constante y reevaluación identificará a los retriage es la categoría expectante. A pesar de una decisión inicial de
pacientes cuyas circunstancias hayan cambiado con alteraciones en triaje categorización puede etiquetar un paciente como lesiones
cualquier estado fisiológico o disponibilidad de recursos. Como el evento nonsurvivable, esta decisión puede cambiar después de todo rojo (o tal
masivo de víctimas continúa desarrollándose, la necesidad de retriage se vez un poco de rojo y amarillo) pacientes han sido atendidos o evacuado
hace evidente. La fisiología de los pacientes lesionados no es constante ni o si los recursos adicionales disponibles. Por ejemplo, un paciente joven
previsible, especialmente teniendo en cuenta la evaluación rápida limitada con 90% de quemaduras puede sobrevivir si la atención de quemados
requerida durante la priorización. Algunos pacientes se deterioran de forma esté disponible.
inesperada y requieren una “mejora” en su categoría de triaje, tal vez de
color amarillo
triaje Escenario I
Tiroteo masivo en un centro comercial
guión
Se le cita a un área de triaje de seguridad en un centro comercial donde 6 personas resultan heridas en un tiroteo masivo. El tirador se ha matado.
Usted examina rápidamente la situación y determinar que las condiciones de los pacientes son los siguientes:
A PACIENTE -Un varón joven está gritando, “Por favor, ayúdame, mi pierna me está matando!”
Paciente B -Un joven hembra tiene cianosis y taquipnea y está respirando ruidosamente.
Paciente C -Un hombre mayor yace en un charco de sangre, con la pernera del pantalón izquierdo empapado en sangre.
A PACIENTE -es un varón joven gritando, “Por favor, ayúdame, mi pierna me está matando!”
Posible lesión / Problema:
Paciente C -es un hombre mayor en un charco de sangre con su pierna del pantalón izquierdo empapado en sangre.
PACIENTE E -es maldiciendo y gritando que alguien le debe ayudar o que va a llamar a su abogado.
Posible lesión / Problema:
(continuado)
PACIENTE F -Una chica adolescente está tumbado en el suelo llorando y sosteniendo su abdomen. Posible lesión /
Problema:
2. Establecer las prioridades de pacientes para una evaluación adicional mediante la colocación de un número (1 a 6, donde 1 es la prioridad más alta y 6 es la más
baja) en el espacio al lado de cada carta paciente.
Paciente A
Paciente B El
paciente C
Paciente
Paciente D E F
Paciente
3. Describa brevemente sus razones para dar prioridad a los pacientes de esta manera.
4. Describe brevemente las maniobras de soporte vital básico y / o técnicas de evaluación adicionales que utilizaría para evaluar más a fondo el
problema (s).
esCenario triaje ii
Tiroteo masivo en un centro comercial (continuación)
BLS ALS
BLS ALS
BLS ALS
BLS ALS
BLS ALS
BLS ALS
2. Dar prioridad a los traslados de pacientes e identificar destinos. Proporcionar una breve justificación de su elección de destino.
DESTINO
3. En situaciones que involucran a múltiples pacientes, lo criterios utilizaría para identificar y priorizar el tratamiento de estos pacientes?
(continuado)
4. ¿Qué señales puede usted obtener de cualquier paciente que podría ser de ayuda en el triaje?
5. ¿Qué lesiones o síntomas de los pacientes deben recibir tratamiento en la escena antes de que llegue el personal prehospitalario?
6. Después de que llegue el personal prehospitalario, lo que el tratamiento debe ser instituido, y qué principios rigen el orden de iniciar dicho
tratamiento?
7. En múltiples situaciones-paciente, que los pacientes deben ser transportados? Que debe ser transportado antes de tiempo?
8. pacientes que pueden tener retraso en el tratamiento y ser transportadas más tarde?
guión
La policía estaba llevando a cabo un allanamiento de una casa móvil sospechoso de ser un laboratorio de metanfetamina ilícita cuando se produjo una explosión y el
remolque estaba envuelta en llamas. Se recibe la notificación de que son 2 ambulancias de entrada con 5 pacientes de la escena: un oficial de policía y 4 personas
que estaban en el remolque, incluyendo un niño. Ellos son llevados a su departamento de emergencias de un hospital pequeño, con movimientos de la columna
restringida en los tablones de la columna vertebral de largo y con collarines cervicales en su lugar. Los pacientes lesionados son los siguientes.
Un paciente
Un oficial de policía de sexo masculino de 45 años de edad, que entró en el remolque para llevar a cabo el niño, se tos y expectoración de material
carbonoso. Pelos en la cara y la cabeza están chamuscados. Su voz es clara, y se reporta dolor en sus manos, que tienen eritema y formación de ampollas
temprano. Los signos vitales son: BP 120 mm Hg sistólica, HR 100 latidos por minuto, y RR 30 respiraciones por minuto.
paciente B
Un niño de 6 años de edad que se llevó a cabo de remolque por un paciente parece asustado y está llorando. Ella reporta el dolor de las quemaduras
(eritema / ampollas) sobre su espalda, las nalgas y las piernas en sentido posterior. Los signos vitales son: BP 110/70 mm Hg, HR 100 latidos por minuto, y
RR 25 respiraciones por minuto.
paciente C
A 62 años de edad, de sexo masculino es la tos, sibilancias, y expectorar material carbonoso. Su voz es ronca, y él sólo responde a estímulos
dolorosos. Hay eritema, ampollas, y la piel carbonizada en la cara y el cuello, el pecho anterior y la pared abdominal, y quemaduras circunferenciales
de las cuatro extremidades con preservación de los pliegues de la ingle y los genitales. Los signos vitales son: BP 80/40 mm Hg, HR 140 latidos por
minuto, y RR 35 respiraciones por minuto.
paciente d
A 23 años de edad, hembra está embotada, pero responde al dolor cuando su húmero y la pierna derecha se mueven. No existe una deformidad evidente del
brazo y la pierna se hincha mientras que en una férula de tracción. Los signos vitales son: BP 140/90 mm Hg, HR 110 latidos por minuto, y RR 32 respiraciones
por minuto.
de pacientes correo
A 30 años de edad, está alerta, pálido, y los informes de dolor en la pelvis. Hay evidencia de fractura con distensión abdominal y dolor a la
palpación. Hay eritema y ampollas en la parte anterior del tórax, la pared abdominal y los muslos. Él también tiene una laceración en la frente.
Los signos vitales son: BP 130/90 mm Hg, HR 90 latidos por minuto, y RR 25 respiraciones por minuto. Tiene un líquido picante, graso sobre
sus brazos y pecho.
(continuado)
Prioridades de gestión en este escenario se pueden basar en la información obtenida mediante encuestas a los pacientes lesionados a distancia.
Aunque puede haber dudas en cuanto a que el paciente se lesiona con mayor severidad, con base en la información disponible, la decisión debe ser
tomada para proceder con la mejor información disponible en el momento.
1. ¿Qué paciente (s) se ha asociado trauma y / o lesión por inhalación además de quemaduras de la superficie corporal?
a. Establecer prioridades de atención en el servicio de urgencias del hospital mediante la colocación de un número (del 1 al 5, donde 1 es la prioridad más
alta y 5 la más baja) en el espacio al lado de cada letra del paciente en la columna Prioridad de Tratamiento.
segundo. Identificar qué pacientes (s) se ha asociado el trauma y / o una lesión de las vías respiratorias, y escribir “sí” o “no” en las lesiones asociadas
columnas apropiadas.
do. Estimar el porcentaje de área de superficie corporal (BSA) quemado para cada paciente, y entrar en el porcentaje para cada letra paciente en la
columna% de BSA.
re. Identificar qué pacientes (s) debe ser trasladado a un centro de quemados y / o un centro de trauma, y escribir “sí” o “no” en la columna de la
transferencia.
mi. Establecer las prioridades para la transferencia, e introduzca el número de prioridad en la columna de la transferencia de prioridad.
lesiones asociadas
(SI NO)
PRIORIDAD DE PRIORIDAD DE
UN
segundo
do
re
mi
3. Describa cualquier personal precauciones necesarias miembros necesitan tomar en la evaluación y el tratamiento de estos pacientes a la luz de la
producción de metanfetaminas.
triaje Escenario IV
Lesión fría
guión
Mientras que en su hospital, recibirá una llamada que cinco miembros de la familia de un médico se motonieve en un lago cuando el hielo se rompió. Cuatro
miembros de la familia cayó en el agua del lago. El médico fue capaz de detener su moto de nieve en el tiempo y se fue a buscar ayuda. El tiempo de respuesta
de asistencia básica y avanzada de soporte de vida era de 15 minutos. Por el momento llegaron los proveedores de atención prehospitalaria, un individuo se
había arrastrado fuera del lago y se retira otra víctima del agua. Dos individuos mantenidos en la penumbra; que fueron encontrados por los buzos de rescate y
se retiran del lago. Los equipos de rescate de la escena proporcionaron la siguiente información:
A PACIENTE 10 años de edad, nieto de -El médico fue retirado del lago por los equipos de rescate. Su monitor de ECG muestra asistolia.
Paciente B 65 años de edad, esposa de -El médico fue retirado del lago por los equipos de rescate. Su monitor de ECG muestra asistolia.
Paciente C 35 años de edad, hija de -el médico, quien fue sacado del agua por su hermana-en-ley, tiene contusiones en su pared anterior
del tórax. Su presión sanguínea es 90 mm Hg sistólica.
PACIENTE D De 35 años de edad, hija-en-ley -el médico, que había sido sumergida y se arrastró fuera del lago, no presenta signos evidentes
de trauma. Su presión arterial es de 110 mm Hg sistólica.
PACIENTE E -El 76 años de edad, médico retirado, que nunca entró en el agua, los informes sólo las manos y los pies fríos.
1. Establecer las prioridades para el transporte de la escena para el servicio de urgencias, y explicar su razón de ser.
PRIORIDAD DE
2. En el servicio de urgencias, todos los pacientes deben tener su temperatura central mide. temperaturas del núcleo para estos pacientes son los
siguientes:
PACIENTE A: 29 ° C (84,2 ° F)
Paciente B: 34 ° C (93,2 ° F)
C PACIENTE: 33 ° C (91,4 ° F)
Paciente D: 35 ° C (95 ° F)
Paciente E: 36 ° C (96,8 ° F)
(continuado)
Describa brevemente su razón de ser del resto de la evaluación primaria, reanimación y evaluación secundaria.
triaje Escenario V
Accidente de autobús
guión
Usted es el único médico disponible en un departamento de emergencia de la comunidad de 100 camas. Una enfermera y un auxiliar de enfermería están
disponibles para ayudarle. Hace diez minutos que se le notificó por radio que estarían llegando ambulancias con pacientes de un accidente de autobús de
pasajeros de un solo. El autobús al parecer perdió el control, salió de la carretera y dio varias vueltas. Al parecer, el autobús viajaba a 65 millas por hora (104
kilómetros por hora) antes de estrellarse. Ningún otro informe se recibe aparte de que dos de los pasajeros del autobús eran muerto en el lugar. Dos
ambulancias llegan a sus instalaciones con cinco pacientes que eran ocupantes del autobús. Los pacientes heridos supervivientes son los siguientes.
Un paciente
A 57 años de edad, de sexo masculino fue el conductor del autobús. Al parecer, experimentó dolor en el pecho justo antes del accidente y se dejó caer
sobre contra el volante. Tras el impacto, fue arrojado contra el parabrisas. A su ingreso, que es sobre todo en dificultad respiratoria grave. Las lesiones
incluyen la materia cerebral evidente en su pelo que recubre una fractura de cráneo palpable, una deformidad en ángulo del antebrazo izquierdo, y múltiples
abrasiones sobre la pared torácica anterior. Los signos vitales son: BP 88/60 mm Hg, HR 150 latidos por minuto, RR 40 respiraciones por minuto, y de Coma
de Glasgow Scale (GCS) Puntuación 4.
paciente B
Una mujer de 45 años de edad, era un pasajero en el autobús. Ella no llevaba puesto el cinturón de seguridad. Tras el impacto, que fue expulsado del
autobús. A su ingreso, que es sobre todo en dificultad respiratoria grave. personal prehospitalario comuniquen la siguiente información para que después de la
evaluación preliminar: Las lesiones incluyen (1) un trauma severo maxilofacial con el sangrado de la nariz y la boca, (2) una deformidad angulada de la parte
superior del brazo izquierdo, y (3) múltiples abrasiones sobre la parte anterior del tórax pared. Los signos vitales son: BP 150/80 mm Hg, HR 120 latidos por
minuto, RR 40 respiraciones por minuto, y GCS anotar 8.
paciente C
Un pasajero de sexo masculino de 48 años de edad, fue encontrado debajo del autobús. Al ingreso se siente confundido y responde lentamente a los estímulos verbales. Las
lesiones incluyen múltiples abrasiones en la cara, el pecho y el abdomen. Los ruidos respiratorios están ausentes de la izquierda, y su abdomen es sensible a la palpación.
Los signos vitales son: BP 90/50 mm Hg, HR 140 latidos por minuto, RR 35 respiraciones por minuto, y la puntuación GCS 12.
paciente d
A 25 años de edad fue desprendió de la parte trasera del autobús. Ella es de 8 meses de embarazo, comportándose histérica, e informar dolor abdominal.
Las lesiones incluyen múltiples abrasiones en la cara y la pared abdominal anterior. Su abdomen es sensible a la palpación. Ella está en trabajo de parto
activo. Los signos vitales son: BP 120/80 mm Hg, HR 100 latidos por minuto, y RR 25 respiraciones por minuto.
(continuado)
de pacientes correo
Un niño de 6 años de edad, se desprendió de los asientos traseros. En la escena, estaba alerta y hablando. Ahora responde a los estímulos dolorosos
solamente por gritar. Las lesiones incluyen múltiples abrasiones y una deformidad en ángulo de la pierna derecha. Hay sangre seca alrededor de su nariz
y boca. Los signos vitales son: BP 110/70 mm Hg, HR 180 latidos por minuto, y RR 35 respiraciones por minuto.
1. Describir los pasos que debe seguir para triaje estos cinco pacientes.
2. Establecer las prioridades de pacientes para una evaluación adicional mediante la colocación de un número (1 a 5, donde 1 es la prioridad más alta y 5 es la más
baja) en el espacio al lado de cada carta paciente.
Un paciente paciente D
paciente B pacientes Correo
paciente C
3. Describa brevemente sus razones para dar prioridad a estos pacientes de esta manera.
4. Describe brevemente las maniobras de soporte vital básico y / o técnicas de evaluación adicionales que utilizaría para evaluar más a fondo el
problema (s).
triaje esCenario Vi
Terremoto y tsunami
guión
Una ciudad costera de 15.000 personas es golpeado por un terremoto de magnitud 7,2, seguido de un tsunami que viaja a 2,5 millas (4 km) hacia el interior. En la
secuela, hay una explosión e incendio en un reactor de energía nuclear junto al mar. Muchas estructuras se han derrumbado, y algunas víctimas están atrapados en
el interior. Otros pueden haber sido arrastrados hacia el mar. Algunas de las carreteras que conducen fuera de la región están bloqueados por las inundaciones y
deslizamientos de tierra. empresas de servicios públicos locales, incluida la electricidad y el agua, han fracasado. La temperatura actualmente es de 13 ° C (55 ° F), y
se empieza a llover; el sol se pone en 2 horas. Al responder al evento, los bomberos y paramédicos encontrar la siguiente escena:
lesionado
• La primera técnico tiene 40% de segundo BSA y quemaduras de tercer grado. Una encuesta con un contador Geiger demuestra que tiene materiales
radiactivos en él.
• El segundo técnico no tiene quemaduras, pero ella es confusa y en repetidas ocasiones vómitos. Ella también tiene la radiactividad en su ropa.
fallecido
Al menos seis técnicos de la planta nuclear y cinco residentes son muertos, entre ellos un bebé con una lesión en la cabeza fatal. Muchas otras personas están
desaparecidas
Dos compañías de bomberos y dos ambulancias adicionales han sido llamados. El hospital de la comunidad local tiene 26 camas abiertas, 5 proveedores de atención primaria, y
2 cirujanos, de los cuales 1 se encuentra de vacaciones. El centro de trauma sobreviviente más cercano se encuentra a 75 millas (120 km) de distancia, y el centro de quemados
designado más cercano está a más de 200 millas (320 km) de distancia.
1. En caso de invocar planes de desastres en la comunidad? ¿Por qué o por qué no?
2. Si se declara un evento masivo de víctimas, que debe ser designado el comandante del incidente?
(continuado)
7. ¿Cuál es el significado de las categorías de triaje rojo, amarillo, verde, azul, y negro?
8. Teniendo en cuenta las categorías en la pregunta 7, que los pacientes deben ser evacuados al hospital, por lo que los métodos de transporte, y en qué
orden?
9. ¿Qué esfuerzos debe realizar el comandante del incidente para ayudar en la respuesta y la recuperación?
guión
Una explosión suicida ha informado en una manifestación política noche. El área se encuentra a 30 minutos de su centro de trauma de nivel II. Usted está
convocado a la escena como uno de los oficiales de triaje. Informe inicial revela 12 muertes y 40 heridos. Muchos equipos de rescate están ocupados con
la búsqueda y rescate.
Se llega a una zona donde se encuentran los cadáveres 3 y 6 pacientes lesionados. Las condiciones de los 6 pacientes lesionados son los siguientes:
Un paciente
Un varón joven, consciente y alerta, tiene una pequeña herida penetrante en la parte inferior del cuello justo a la izquierda de la tráquea, con el cuello
leve hinchazón, voz ronca, y no hay sangrado activo.
paciente B
Un varón joven está empapada en sangre, pálida, y letárgico, sin embargo, responder a órdenes verbales. Ambas piernas se deforman y unidos solamente
por el tejido muscular de fina y la piel debajo de las rodillas bilateralmente.
paciente C
Una mujer joven se quejaba de falta de aliento. Ella tiene taquipnea, cianosis, y múltiples heridas penetrantes pequeña en el lado izquierdo de
su pecho.
paciente d
Un varón de mediana edad tiene múltiples heridas penetrantes a la parte izquierda del flanco abdomen y izquierda. Está pálido y quejándose de dolor
abdominal intenso. quemaduras de segundo y tercer grado son visibles sobre el abdomen inferior.
de pacientes correo
Un varón de edad avanzada es aliento y tos con esputo manchado de sangre. Él está desorientado y tiene múltiples contusiones y laceraciones sobre su
torso superior.
paciente f
Un varón joven tiene una gran herida en la cara anterior de la pierna derecha con el hueso visible extremos sobresalientes de la herida. Él se
queja de dolor intenso. No hay sangrado activo.
(continuado)
UN
segundo
do
re
mi
2. ¿Qué inicial de la vida maniobras de soporte se puede ofrecer antes de su transporte a un centro de trauma (suponiendo que el equipo típico prehospitalaria
está disponible en este momento)?
3. ¿Qué otras consideraciones no se tiene en cuenta durante la priorización en la escena de este incidente?
4. Describir el traslado al centro de trauma de cada paciente en orden de prioridad con su razón de ser (1 es el más alto y 6 es la más baja).
PRIORIDAD DE
TRANSFERENCIA PACIENTE RAZÓN FUNDAMENTAL
5. ¿Cuáles deben ser sus consideraciones de gestión primarias cuando los pacientes llegan al centro de trauma?
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Apéndice G
HABILIDADES
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
AEROVÍA
Parte 1: habilidades básicas de las vías respiratorias Parte 3: vía aérea pediátrica y
• La inserción de cánula nasofaríngea cricotirotomía
• Uso Seguro de succión • La intubación endotraqueal infantil
• La inserción de cánula orofaríngea • cricotirotomía aguja
• Una persona con bolsa-mascarilla de ventilación • cricotirotomía quirúrgica
• Dos Personas-bolsa-mascarilla de ventilación
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Parte 1: Habilidades básicas de la vía aérea Parte 2: Gestión avanzada de la vía aérea
1. Evaluar la permeabilidad de las vías en un escenario simulado de paciente traumatizado. 1. Insertar un dispositivo supraglótica o extraglottic en un maniquí.
4. Realizar una tracción de la mandíbula en un maniquí para proporcionar una vía aérea 1. Revisar la gestión básica de la vía aérea pediátrica.
adecuada.
La inserción de las vías respiratorias nasofaríngeo aspiración (Yankauer) a la vista en todo momento.
(NPA)
Nota: No utilice una vía aérea de la nasofaringe en un paciente con fracturas del tercio La inserción de la vía aérea orofaríngea (OPA)
medio facial o sospecha de fractura de base de cráneo.
(vías respiratorias despejadas)
diámetro fosa nasal para determinar el mayor tamaño que PASO 2. Abrir la boca del paciente con el crossed-
pasará fácilmente a través de la fosa nasal. dedo (tijeras) técnica.
PASO 3. Lubricar la cánula nasofaríngea con una PASO 3. Insertar un depresor de lengua en la parte superior del paciente
lubricante o agua del grifo soluble en agua. lengua y lo suficientemente lejos para deprimir la lengua
adecuada. Tenga cuidado de no hacer que el paciente
ETAPA 4. Con la cabeza del paciente en posición neutra mordaza.
posición, de pie al lado del paciente. Sosteniendo el
NPA como un lápiz, insertar suavemente la punta de la ETAPA 4. Inserte la vía aérea posterior, deslizando suavemente
vía aérea en la fosa nasal y dirigirla posterior y hacia el la vía aérea sobre la curvatura de la lengüeta hasta que la brida
oído. del dispositivo se apoya sobre la parte superior de los labios del
paciente. El dispositivo no debe empujar la lengua hacia atrás y
bloquear la vía aérea. Una técnica alternativa para la inserción,
PASO 5. insertar suavemente la cánula nasofaríngea denominado el método de rotación, implica la inserción de la
a través de la ventana de la nariz en la hipofaringe con OPA al revés de modo que su punta se enfrenta el techo de la
un ligero movimiento de rotación, hasta que la brida se boca del paciente. A medida que se inserta la vía aérea, se gira
apoya contra la fosa nasal. Si durante la inserción del 180 grados hasta que el reborde llega a descansar en los labios
NPA cumple ninguna resistencia, retire el NPA y el y / o los dientes del paciente. Esta maniobra no debe utilizarse en
intento de inserción en el otro lado. Si el NPA hace que niños.
el paciente toser o las náuseas, un poco retirada del
NPA para aliviar la tos o el gag y luego proceder.
PASO 6. Vuelva a evaluar al paciente para asegurarse de que la vía aérea PASO 6. Vuelva a evaluar al paciente para asegurarse de que la vía aérea
de una sola persona con bolsa y mascarilla De dos personas con bolsa y mascarilla
ventilación ventilación
PASO 1. Seleccione el tamaño adecuado de máscara para adaptarse a la PASO 1. Seleccione el tamaño adecuado de máscara para adaptarse a la
la cara del paciente. La máscara debe extenderse desde la la cara del paciente.
PASO 3. Asegúrese de que la vía respiratoria del paciente es patente (Una vía respiratoria orofaríngea evitará la obstrucción
(Una vía respiratoria orofaríngea evitará la obstrucción de la lengua).
de la lengua).
ETAPA 4. La primera persona aplica la máscara a la
ETAPA 4. Aplicar la máscara sobre la nariz del paciente y la cara del paciente, la realización de una maniobra de tracción
la boca con la mano dominante, lo que garantiza un buen mandibular. El uso de la eminencia tenar técnica (o pulgar hacia abajo)
sellado. Esto se hace mediante la creación de una 'C' con el puede ser más fácil para los proveedores de novatos. Garantizar un
dedo pulgar y el índice mientras se levanta la mandíbula en la sellado hermético con las dos manos.
máscara con otros tres dedos de la mano dominante.
• La inserción de laríngea Mask (LMA) PASO 3. Inspeccionar el LMA para asegurarse de que es estéril y no tiene
• Oral La intubación endotraqueal ETAPA 4. Inflar el manguito de la LMA para comprobar que se
no se escapa.
eje y la orientación de la abertura de LMA sobre la lengua del PASO 8. Con la LTA girar lateralmente 45 a 90
paciente. grados, introducir la punta en la boca y avanzan detrás
de la base de la lengua.
PASO 8. Pasar la LMA detrás de los incisivos superiores,
manteniendo el eje paralelo al tórax del paciente y el PASO 9. Gire el tubo de nuevo a la línea media como la punta
dedo índice apuntando hacia el intubador. alcanza la pared posterior de la faringe.
PASO 6. Haga que un asistente restringir el movimiento de la PASO 3. Inspeccionar el ETT para asegurarse de que es estéril y tiene
columna cervical del paciente. sin daños visibles. Compruebe que la luz es clara.
boca. no se escapa.
PASO 5. Conecte la hoja del laringoscopio al mango, ventilar con un dispositivo de bolsa-máscara y cambiar el
y comprobar la bombilla para el brillo. enfoque [equipo, es decir, goma bougie elástico (GEB) o
personal].
PASO 6. Evaluar la vía aérea del paciente para facilitar la
intubación, mediante la regla de limón. PASO 13. Una vez se ha producido la intubación exitosa,
aplicar ventilación con bolsa. Inflar el manguito con suficiente aire para
PASO 7. Dirigir un asistente para restringir el movimiento del cuello uterino. proporcionar un cierre hermético adecuado. No inflar demasiado el
en la tráquea a la profundidad correcta sin aplicar presión PASO 18. Si no lo ha hecho, adjuntar un oxímetro de pulso para
sobre los dientes, tejidos orales o labios. uno de los dedos del paciente (la perfusión periférica intacta
debe existir) para medir y controlar los niveles de saturación
de oxígeno del paciente y proporcionar una evaluación
PASO 12. Si la intubación endotraqueal no es acompa- inmediata de las intervenciones terapéuticas.
plished antes de la SpO 2 cae por debajo de 90%,
habilidades incluyen en esta estación PASO 2. Seleccionar el tubo de tamaño adecuado, que debe ser
el mismo tamaño que el dedo fosa nasal o poco del infante, o
de habilidad
utilizar una cinta de reanimación pediátrica para determinar el
tamaño del tubo correcto. Conecte la hoja del laringoscopio y
• La intubación endotraqueal infantil el mango; comprobar la bombilla para el brillo.
• cricotirotomía aguja
• Cricotirotomía quirúrgica con insuflación Jet PASO 3. Dirigir un asistente para restringir cervical
la columna vertebral del movimiento. el cuello del paciente no debe estar
PASO 6. Observar la epiglotis y luego la vocal PASO 2. Colocar al paciente en posición supina.
cuerdas. manipulación laríngea externa con, hacia Tiene un asistente restringir la movilización cervical del
arriba, y la presión hacia la derecha hacia atrás paciente.
(BURP) puede ser útil para una mejor visualización.
PASO 3. Adjuntar un calibre 14 de 12 o más de la aguja
una cánula a una jeringa de 5 ml (16-18 gauge para lactantes
PASO 7. Introducir el tubo endotraqueal no más de y niños pequeños).
2 cm (1 pulgada) pasado las cuerdas.
PASO 10. Asegurar el tubo. Si el paciente se mueve, el tubo PASO 8. Con cuidado, inserte la cánula a través de la
colocación debe ser reevaluado. la mitad inferior de la membrana cricotiroidea, aspiración
cuando la aguja es avanzada. La adición de 2-3 cc de
PASO 11. Adjuntar un CO 2 detector al asegurado solución salina a la jeringa ayudará en la detección de aire.
tubo endotraqueal entre el adaptador y el dispositivo de
ventilación para confirmar la posición del tubo
endotraqueal en la tráquea. PASO 9. Tenga en cuenta la aspiración de aire, lo que significa
entrada en el lumen traqueal.
PASO 12. Si no lo ha hecho, conecte un oxímetro de pulso
a uno de los dedos del paciente (la perfusión periférica PASO 10. Retire la jeringa y retirar la
intacta debe existir) para medir y controlar los niveles de aguja mientras se avanza suavemente la cánula hacia
saturación de oxígeno del paciente y proporcionar una abajo en su posición, teniendo cuidado de no perforar la
evaluación inmediata de las intervenciones terapéuticas. pared posterior de la tráquea.
PASO 13. Continuar observando la inflación pulmonar, y Confirmar la presencia de C0 2 y obtener una radiografía de tórax.
auscultar el pecho para una ventilación adecuada. Para evitar
el barotrauma, que puede conducir a neumotórax, prestar
especial atención a la deflación de pulmón. Si no se observa PASO 11. Asegurar el endotraqueal o traqueotomía
una deflación de pulmón, en ausencia de lesión en el pecho tubo para el paciente, para impedir el desprendimiento.
grave, puede ser posible para apoyar caducidad mediante una
suave presión en el pecho.
cricotirotomía quirúrgica problemas de las vías respiratorias y de respiración pueden ser confundidos.
La capacidad de evaluar rápidamente la vía aérea para determinar si las vías
respiratorias o ventilación compromiso está presente es de vital importancia. La
PASO 1. Colocar al paciente en una posición supina con la suplementación de oxígeno es uno de los primeros pasos a realizar en el
cuello en una posición neutral. Tiene un asistente restringir la manejo de pacientes de trauma. La evaluación de la vía aérea es el primer
movilización cervical del paciente. paso de la valoración primaria y requiere reevaluación frecuencia y en
conjunción con cualquier deterioro paciente. La falta de habilidades básicas
PASO 2. Se palpa la muesca de tiroides, cricotiroidea para producir una adecuada oxigenación y ventilación suele indicar la
cartílago, y la muesca esternal para la orientación. necesidad de utilizar habilidades más avanzadas de las vías respiratorias. La
falta de obtener una vía aérea utilizando técnicas avanzadas pueden requerir la
PASO 3. Se monta el equipo necesario. creación de una aguja o vía aérea quirúrgica.
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Estación Habilidad B
RESPIRACIÓN
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
1. Evaluar y reconocer la ventilación y oxigenación adecuada en un 7. Realizar un dedo toracostomía utilizando un simulador, entrenador de
paciente traumatizado simulado. tarea, en vivo animal anestesiado, o cadáver.
2. Identificar a los pacientes de trauma en la dificultad respiratoria. 8. Insertar un tubo de toracostomía utilizando un simulador, entrenador tarea, en
vivo animal anestesiado, o cadáver.
3. Practicar la lectura sistemática de las radiografías de tórax de los pacientes de
colocación del tubo de toracostomía. 11. Lista de los pasos necesarios para pasar de manera segura a un paciente de trauma
habilidad • La taquipnea
• Evaluación de la respiración
• / Movimiento de la pared torácica asimétrica
• Interpretación de los rayos X del pecho anormal
• Matidez a la percusión
La respiración habilidades de • crepitación
PASO 1. Esté atento a signos de obstrucción de las vías respiratorias parcial Interpretación de la radiografía del pecho
o comprometer.
• sonidos adicionales (por ejemplo, sonidos indicativos de La tecla de acceso DRSABCDE es útil para la interpretación de las radiografías de
hemotórax) tórax en el entorno de la atención del trauma:
PASO 1. re - re etails (nombre, datos demográficos, tipo de intercostal línea media clavicular espacio es apropiado.)
película, la fecha y la hora) Para los adultos (especialmente con tejido subcutáneo
más grueso), utilice el cuarto o quinto espacio intercostal
PASO 2. R - R IPE (evaluar la calidad de la imagen) anterior a la línea axilar media.
• Rotación
ETAPA 4. Anestesiar la zona si el tiempo y fisiológica
• La inspiración-5-6 costillas anteriores en línea clavicular media
permiso logía.
o 8-10 costillas por encima del diafragma, la mala inspiración, o
hyperexpanded
PASO 5. Insertar un catéter sobre la aguja 3 pulg. (5 cm
• Picture (son campos enteros pulmonares observados?) para los adultos más pequeños; 8 cm para adulto grande) con
un Luer-Lok jeringa 10 cc unidos en la piel. Dirigir la aguja poco
• penetración de exposición
más de la nervadura en el espacio intercostal, aspirando la
jeringa mientras se avanza. (Adición de 3 cc de solución salina
PASO 3. S - S oft tejidos y huesos. Buscar puede ayudar a la identificación de aire aspirado.)
aire subcutánea y evaluar para fracturas del clavículas,
escápula, costillas (primera y fracturas 2ª costilla puede
ser señal de lesión aórtica), y el esternón. PASO 6. Perforar la pleura.
dedo y tubo de
PASO 5. segundo - segundo reathing, campos pulmonares, neumotórax,
toracostomía
consolidación (contusión pulmonar), lesiones
cavitarias
PASO 1. Reúna los materiales, paños estériles y antisépticas,
PASO 6. do - do irculation, el tamaño del corazón, la posición bordea kit toracostomía tubo (bandeja) y el tubo de pecho adecuada-
forma, raya aórtica mente de tamaño (28-32 F). Preparar el dispositivo de sellado
y recogida bajo el agua.
PASO 7. re - re iaphragm forma, ángulos, burbuja gástrica,
aire subdiafragmático PASO 2. Coloque al paciente con el brazo ipsilateral
extendido generales y flexionado en el codo (a no ser
PASO 8. mi - mi xtras: tubo endotraqueal, centrales excluida por otras lesiones). Utilizar un asistente para
monitor de presión venosa, sonda nasogástrica, electrodos de mantener el brazo en esta posición.
ECG, el tubo de pecho, marcapasos
PASO 3. Ampliamente preparar y cubre la pared lateral del tórax,
incluir el pezón, en el campo operatorio.
la descompresión de la aguja
ETAPA 4. Identificar el sitio de inserción del pecho
tubo en el espacio de cuarto o quinto intercostal. Este
PASO 1. Evaluar el pecho del paciente y el estado respiratorio. sitio corresponde al nivel del pezón o pliegue
inframamario. El sitio de inserción debe estar entre la
PASO 2. Administrar oxígeno de alto flujo y ventilar parte anterior y líneas medioaxilares.
según sea necesario.
PASO 3. Quirúrgicamente preparar el sitio elegido para PASO 5. Inyectar el sitio generosamente con anestesia local
inserción. (Para los pacientes pediátricos, la segunda para incluir la piel, tejido subcutáneo,
periostio costilla, y pleura. Mientras que el anestésico local PASO 13. Obtener una radiografía de tórax.
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Estación Habilidad C
CIRCULACIÓN
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
1. diagnosticar la presencia de shock, tanto compensada y indicaciones y contraindicaciones para el uso de los dispositivos de
descompensada. tracción para las fracturas de fémur.
2. Determinar el tipo de choque presente. 7. Reconocer la necesidad de una nueva evaluación del paciente y la
reanimación adicional en base a la respuesta del paciente al
3. Elija la reanimación con líquidos adecuados. tratamiento.
4. Demostrar en un modelo de la aplicación de un enfoque por etapas para 8. Reconocer que los pacientes requieren el control definitivo hemorragia (es
controlar la hemorragia externa usando presión directa, embalaje de la decir, operativo y / o catéter base) y / o la transferencia a un nivel más alto
herida, y la aplicación de un torniquete. de la atención.
• La colocación de intraósea de dispositivos, tibial proximal PASO 1. exponer completamente la herida y cortar la ropa, si
ETAPA 4. Si se controla el sangrado, asegure la gasa PASO 8. Adherir la banda autoadhesiva restante
almohadillas de gasa con rodillo, una venda elástica, o sobre la varilla, a través del clip molinete, y proseguir en
auto-adhesión envoltura (3M Coban ™). Consultar trauma, el brazo o la pierna del paciente en lo que pueda.
vascular, o el cirujano ortopédico, según el tipo de lesión.
3 minutos adicionales, y volver a evaluar. Gasa Si usted tiene un marcador, se puede escribir directamente en el
impregnada con un agente hemostático tópico se puede torniquete.
utilizar, si está disponible. Gasa sin un agente
hemostático puede ser tan eficaz para el embalaje como PASO 11. Si el sangrado no se detiene con una
una gasa tratado con un agente hemostático herida. Las torniquete y es tan fuerte como lo puede conseguir, colocar una
heridas grandes pueden requerir varios apósitos de gasa segunda, si está disponible, justo por encima de la primera.
para empacar completamente la herida. Empacar en Apretarlo como antes.
tanto gasa como quepan en la herida, y empuje aún más
si es posible. Si estos pasos no para controlar el
sangrado, proceder a la colocación de un torniquete a la La aplicación de la tracción férula
espera de la consulta quirúrgica.
PASO 1. Inserte la extremidad herida (brazo o PASO 3. Asegúrese de que el anillo acolchado superior es
pierna) a través de la aplicación en el combate torniquete colocado debajo de las nalgas y adyacente a la
(CAT). tuberosidad isquiática. El extremo distal de la férula
debe extenderse más allá del tobillo por
PASO 2. Coloque el torniquete proximal a la bleed- aproximadamente 6 pulgadas (15 cm).
ing sitio, como distal como sea posible. No coloque en una articulación.
PASO 7. Bloquear la barra de molinete en su lugar en el viento- PASO 8. Coloque el enganche del tobillo alrededor del paciente de
clip de muchacha. El sangrado se controla ahora. tobillo y pie mientras un ayudante mantiene
tracción manual en la pierna. La correa inferior debe ser Deténgase cuando sienta el “pop” o “da” en los bebés.
ligeramente más corto que, o al menos la misma longitud (Cuando se utiliza una aguja no conectado a un taladro,
que, las dos correas de cruce superiores. orientar la aguja perpendicular al sitio de entrada y aplicar
presión en conjunción con un movimiento de torsión hasta
una “pérdida de resistencia” se siente cuando la aguja entra
PASO 9. Una el enganche de tobillo para el gancho de tracción en la cavidad ósea.)
mientras un ayudante mantiene la tracción manual y
apoyo. Aplicar tracción en incrementos, con el mando de
molinete hasta la extremidad parece estable o hasta que el PASO 6. Mantenga el cubo en su lugar y sacar al conductor
dolor y el espasmo muscular se alivian. directamente de. Continúe sujetando el eje mientras gira el
estilete del cubo con rotaciones en sentido contrario. La aguja
debe sentirse firmemente asentada en el hueso (primera
PASO 10. Vuelva a comprobar el pulso después de aplicar el confirmación de la colocación). Coloque el estilete en un
férula de tracción. Si la perfusión de la extremidad distal a la contenedor de objetos punzantes.
lesión parece peor después de la aplicación de tracción,
liberar gradualmente.
PASO 7. Colocar el apósito EZ-estabilizador sobre el cubo.
PASO 11. Asegurar las correas restantes. Adjuntar un imprimada extensión EZ-Connect ™ ajustado en el
buje, firmemente seguro por torsión en sentido horario. Tire de
PASO 12. reevaluar la frecuencia neurovascular las lengüetas de la vestidor EZ-Estabilizador para exponer el
el estado de la extremidad. Documentar el estado adhesivo y aplicarlo a la piel.
neurovascular del paciente después de cada manipulación
de la extremidad.
PASO 8. Aspirar de sangre / médula ósea (segunda
confirmación de la colocación).
colocación de dispositivo intraóseo, la
PASO 9. Asegurar el brazo en su lugar a través del abdomen.
inserción humeral
PASO 10. Adjuntar una jeringa con solución salina a la aguja
PASO 1. Flexionar el codo del paciente e internamente y al ras, en busca de inflamación local o dificultad para
girar el brazo, la colocación de la mano del paciente en el lavado. Inyectar con lidocaína si el paciente está
el abdomen con el codo cerca del cuerpo y la mano en alerta y experimenta dolor con la infusión.
pronación. El sitio de inserción es el aspecto más
destacado de la tuberosidad mayor.
PASO 2. Utilice el pulgar (s) para deslizarse hacia arriba la parte anterior colocación de dispositivo intraóseo,
diáfisis del húmero hasta que pueda sentir el tubérculo mayor, proximal tibial inserción
aproximadamente 1 cm (1/3 pulg.) por encima del cuello quirúrgico.
PASO 3. Preparar el sitio mediante el uso de un antiséptico PASO 1. Colocar al paciente en posición supina.
solución. Seleccione una extremidad inferior ileso, coloque relleno
suficiente debajo de la rodilla para efectuar aproximado
ETAPA 4. Retire la tapa de la aguja y el objetivo de la aguja flexión de 30 grados de la rodilla, y permitir que el talón del
inclinar hacia abajo en un ángulo de 45 grados con respecto al paciente para descansar cómodamente en la camilla o
plano horizontal. El ángulo correcto dará lugar a la base de la camilla.
aguja acostado perpendicular a la piel. Empuje la punta de la
aguja a través de la piel hasta que la punta se apoya contra el PASO 2. Identificar el sitio de la punción-la anteromedial
hueso. La marca de 5 mm debe ser visible por encima de la piel superficie de la tibia proximal, aproximadamente un través
para la confirmación de la longitud adecuada de la aguja. de dedo (1 a 3 cm) por debajo de la tuberosidad.
PASO 5. perforar suavemente en el húmero 2 cm (3/4 pulg.) PASO 3. Limpiar la piel alrededor del sitio de la punción
o hasta que el buje llega a la piel en un adulto. bien y cubrir la zona.
ETAPA 4. Si el paciente está despierto, utilice un anestésico local canal medular. Recuerde, la infusión intraósea debe
en el sitio de la punción. limitarse a la resucitación de emergencia del paciente
y interrumpirse tan pronto como se haya obtenido otro
PASO 5. Inicialmente en un ángulo de 90 grados, introducir un acceso venoso.
corto (roscado o liso), de gran calibre, aguja de
aspiración de médula ósea (o un corto, de calibre 18
de la aguja espinal con estilete) en la piel y el
periostio, con el bisel de la aguja dirigido hacia el pie
y lejos de la placa epifisaria. Aplicación de aglutinante pélvica o
dispositivo de estabilización pélvica
Otros
PASO 6. Después de ganar su compra en el hueso, directa
la aguja 45 a 60 grados de distancia de la placa
epifisaria. Usando una torsión suave o movimiento PASO 1. Seleccione la estabilización pélvica apropiada
aburrido, avanzar la aguja a través de la corteza del dispositivo ción.
PASO 11. Rutinariamente reevaluar la colocación de PASO 2. Descomprimir el estómago y tracto urinario
la aguja intraósea, asegurando que se mantiene a vejiga mediante la inserción de un tubo gástrico y el catéter
través de la corteza del hueso y en el urinario.
PASO 3. Después de ponerse una máscara, bata estéril, y lesiones retroperitoneales como el de páncreas y lesiones
guantes, quirúrgicamente preparan el abdomen (margen duodenales.
costal a la zona púbica y el flanco a flanco, en sentido
anterior).
ETAPA 4. Inyectar anestésico local que contiene punción venosa femoral: Seldinger
epinefrina en la línea media, justo por debajo del técnica- habilidad opcional
ombligo, hasta el nivel de la fascia. Deje tiempo para
surtir efecto.
PASO 5. Verticalmente incisión en la piel y subcutánea Nota: La técnica estéril se debe utilizar al realizar este
tejidos para la fascia. procedimiento.
PASO 6. Agarre los bordes fasciales con abrazaderas, y PASO 1. Colocar al paciente en posición supina.
elevar y una incisión en la fascia hasta el peritoneo.
Hacer un pequeño corte en el peritoneo, entrando en PASO 2. Limpiar la piel alrededor de la punción venosa
la cavidad peritoneal. sitio bien y cubra la zona.
PASO 7. Insertar un catéter de diálisis peritoneal en el PASO 3. Localizar la vena femoral mediante la palpación
cavidad peritoneal. la arteria femoral. La vena yace medial directamente a
la arteria femoral (recordar el ombligo mnemónica, de
PASO 8. Avanzar el catéter en la pelvis. lateral a medial: nervio, arteria, vena, el espacio vacío,
linfático). Mantener un dedo en la arteria para facilitar
PASO 9. Conectar el catéter de diálisis a una jeringa la localización anatómica y evitar la inserción del
y aspirar. catéter en la arteria. Utilice ultrasonido para identificar
la arteria femoral y visualizar la colocación de la aguja
PASO 10. Si se aspira sangre bruto o materia orgánica, en la vena.
el paciente debe ser tomada por laparotomía. Si no
se obtiene la sangre bruto, inculcar 1 L de solución
isotónica calentado cristaloide (10 ml / kg en un niño) ETAPA 4. Si el paciente está despierto, utilice un anestésico local
en el peritoneo a través del tubo intravenoso unido al en el sitio de la punción venosa.
catéter de diálisis.
PASO 5. Introducir una aguja de gran calibre unido a
una jeringa de 10 ml con 0,5 a 1 ml de solución salina.
PASO 11. Agitar suavemente el abdomen para distribuir el Dirigir la aguja hacia la cabeza del paciente, entrando en la
fluido por toda la cavidad peritoneal y el aumento de la piel directamente sobre la vena femoral. Mantenga la aguja
mezcla con la sangre. y la jeringa paralela al plano frontal.
o una tinción de Gram positivo para fibras alimentarias o PASO 9. Hacer una pequeña incisión en la piel en el punto de entrada
combinación) sobre el alambre y retire la presión dilatador PASO 7. Dirigir la aguja medialmente, ligeramente cefálica,
que sostiene en el sitio de salida del alambre (o eliminar y posterior detrás de la clavícula hacia la posterior, el
dilatador si se utiliza combinación introductor). ángulo superior del extremo esternal de la clavícula
(hacia el dedo colocado en la horquilla esternal).
PASO 11. Enjuague el catéter o introductor con solución salina PASO 9. Cuando un flujo libre de sangre aparece en la
y la tapa o comenzar la infusión de fluidos jeringa, gire el bisel de la aguja, retirar caudalmente la
jeringa, y ocluir la aguja con un dedo para evitar una
PASO 12. Colocar el catéter en su lugar (con una sutura), embolia de aire. Si no se introduce la vena, retire la
vestir a la zona de acuerdo con el protocolo local. aguja y redirigirlo. Si dos intentos no tienen éxito, un
médico con más experiencia (si está disponible)
PASO 13. Tape el tubo intravenoso en su lugar. deberá realizar los procedimientos.
PASO 2. Limpiar la piel alrededor de la punción venosa PASO 14 . Colocar el catéter de forma segura a la piel (con
sitio del pozo, y cubre la zona. una sutura), vestido de la zona de acuerdo con el protocolo local.
ETAPA 4. Introducir una aguja de gran calibre, que se adjunta a PASO 16 . Obtener una película de radiografía de tórax para confirmar la
una jeringa de 10 ml con 0,5 a 1 ml de solución salina, 1 cm posición de la línea intravenosa e identificar un posible
por debajo de la unión del medio y medial de un tercio de la neumotórax.
clavícula.
PASO 6. Mantenga la aguja y la jeringa paralela a la PASO 1. Limpiar la piel alrededor del sitio elegido para
plano frontal. disección, y cubre la zona.
PASO 2. Si el paciente está despierto, utilice un anestésico local PASO 5. El uso de un 16 a calibre 18, 6-in. (15-cm) o
en el sitio de la punción venosa. ya catéter sobre la aguja, adjunte una jeringa vacía
de 35 ml con una forma llave de paso de tres.
PASO 3. Hacer un espesor total, la piel transversal in-
Cision a través del área anestesiada a una longitud de 1
pulgada (2,5 cm). PASO 6. Evaluar al paciente para cualquier desplazamiento del mediastino
ETAPA 4. Por disección roma, utilizando una pinza hemostática curva, significativa.
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Estación Habilidad D
DISCAPACIDAD
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
1. Realizar un breve examen neurológico, incluyendo el cálculo de la 5. Identificar los signos, síntomas y tratamiento del shock
puntuación de coma de Glasgow Scale (GCS), la realización de un neurogénico.
examen pupilar, y examinar al paciente para la lateralización signos.
6. Demostrar la técnica adecuada eliminación casco.
2. Identificar la utilidad y las limitaciones de las herramientas de toma TC de la 7. Identificar los signos y síntomas de la lesión de la médula espinal en un
cabeza. paciente simulado.
3. Identificar la utilidad y las limitaciones de las herramientas de toma de imágenes de la 8. Demostrar la entrega de un paciente neurotrauma a otra
columna vertebral cervical. instalación o practicante.
habilidades incluyen en esta estación de PASO 2. Brillar la luz en los ojos y observar la pupila
respuesta.
habilidad
breves o centrado D. Si no hay respuesta, aplique presión sobre la punta del dedo,
trapecio, o muesca supraorbital.
Examinación neurológica
E. Evaluar la respuesta en una escala de no comprobable (NT), 1-4.
Examinar los alumnos
PASO 1. Tenga en cuenta el tamaño y la forma de la pupila. ETAPA 4. Evaluar la respuesta verbal.
A. Nota factores que interfieren con la comu- nicación, PASO 2. Informar al paciente que se va a
capacidad de respuesta, y otras lesiones. él o ella examinará. El paciente debe responder
verbalmente en lugar de la cabeza asintiendo.
B. Observar contenido del discurso.
C. Si no espontánea, estimular hablando o gritando. PASO 3. Palpar la columna vertebral cervical posterior para
deformidad, hinchazón y sensibilidad. Tenga en cuenta el
nivel de cualquier anormalidad. Busque cualquier heridas o
D. Si no hay respuesta, aplique presión sobre la punta del dedo, contusiones penetrantes. Si la columna cervical es indoloro
trapecio, o muesca supraorbital. y el paciente no tiene déficits neurológicos, continúe en el
paso
E. Evaluar la respuesta en una escala de NT, 1-5. 4. Si no es así, detener, sustituir el collarín cervical, y obtener
imágenes.
PASO 5 . Evaluar la respuesta del motor.
ETAPA 4. Pedir al paciente que gire cuidadosamente su
A. Nota factores que interfieren con la comunicación, capacidad cabeza de lado a lado. Tenga en cuenta si hay dolor, parestesias
de respuesta, y otras lesiones. o cualquier desarrolla. Si no, proceder al paso 5. Si es así,
detener, volver a aplicar el collarín cervical, y obtener imágenes.
B. Observar los movimientos de los lados derecho e izquierdo del
cuerpo.
PASO 5. Preguntar al paciente para extender y flexionar su o
C. Si la respuesta no es espontánea, estimular paciente su cuello (es decir, por ejemplo, “Mira hacia atrás para luego
hablando o gritando. tocar la barbilla hacia el pecho.”). Tenga en cuenta si hay
dolor o cualquier parestesia desarrolla. Si no es así, y el
D. Si no hay respuesta, aplicar presión sobre la punta del dedo, paciente no se ve afectada, la cabeza herido, o en otra
trapecio, o muesca supraorbital (si no está contraindicado por categoría de alto riesgo como se define por criterios nexo o la
lesión). Regla canadiense C-Spine (CCR), deje de usar el collarín
cervical. Si es así, vuelva a aplicar el collarín cervical y
E. Evaluar la respuesta en una escala de NT, 1-6. obtener imágenes.
A. Airway
PASO 8. Determinar la resistencia de la extremidad superior bi-
lateralmente, y comparar lado a lado. B. respiración
• Años
Evaluación de la columna cervical • instalación Refiriéndose
• fluido IV y la tasa ofrece una cobertura completa de la cara, la nariz del paciente
impedirá retirada del casco. Para despejar la nariz, incline el
• Otras intervenciones completado
casco hacia atrás y elevarlo sobre la nariz del paciente.
E. Antecedentes
• Medicamentos que se administran (fecha y hora) PASO 6. Después de quitar el casco, continuará
restricción de movimiento de la columna cervical desde arriba, se
• de imagen realizadas
aplica un collarín cervical.
• entablillado
Nota: Los pasos descritos aquí para evaluar una TC de la cabeza proporcionan un
enfoque para la evaluación de la patología significativa, potencialmente mortal
PASO 1. Montar cuatro personas y asignar funciones: una para
gestionar la cabeza y el cuello del paciente y dirigir el
movimiento; uno para administrar el torso; y uno para PASO 1. Confirman las imágenes son de la paciente correcto
gestionar las caderas y las piernas. La cuarta persona y que la exploración se realizó sin contraste
examinará la columna vertebral, lleve a cabo el examen intravenoso.
rectal, si está indicado, y retire la placa.
PASO 2 Evaluar el componente cuero cabelludo por contusión
o hinchazón que puede indicar un sitio de trauma
PASO 2. Informar al paciente que él o ella se volvió externo.
a un lado para retirar la placa y examinar la parte posterior.
Instruir al paciente que coloque sus manos sobre el pecho y PASO 3 Valorar la presencia de fracturas de cráneo. Recuerda eso
si es capaz de responder verbalmente si él o ella líneas de sutura puede ser confundido con fracturas. tractos de
experimenta dolor durante el examen de la parte posterior. misiles pueden aparecer como zonas lineales de baja atenuación.
ETAPA 4 Evaluar las circunvoluciones y surcos de simetría. PASO 3. Evaluar el cartílago, incluyendo el examen
Busque hematomas subdurales y hematomas los espacios de disco cartilaginoso de estrechamiento o
epidurales. ensanchamiento.
PASO 6 Evaluar los ventrículos. Busque simetría C. Examinar los clivus; se debe señalar a los antros.
o distorsión. Aumento de la densidad representa
hemorragia intraventricular. PASO 5. Evaluar los tejidos blandos extraaxial.
PASO 7 Determinar los cambios. Hematomas o hinchazón A. Examinar el espacio extraaxial y tejidos blandos:
puede causar desplazamiento de la línea media. Un cambio de más de
5 mm se considera indicativo de la necesidad de cirugía. • 7 mm en C3
• 3 cm en C7
B. Identificar el • Stiell IG, Lesiuk H, Wells GA, et al. El estudio canadiense Regla
CT cabeza para los pacientes con lesiones menores de cabeza:
• la línea vertebral anterior justificación, los objetivos y la metodología para la fase I
• Anterior línea de médula (derivación). Ann Emerg Med. 2001; 38: 160-169. 25. Stiell IG,
Lesiuk H, Wells GA, et al. Estudio Canadiense CT Head Regla
• Posterior línea de médula
para los pacientes con lesión menor en la cabeza: Metodología
• apófisis espinosas
para la fase II (validación y análisis económico). Ann Emerg Med.
A. Examine todas las vértebras para la preservación de la altura y 2001; 38: 317-322.
la integridad de la corteza ósea.
• NEXUS criterios: Hoffman JR, Wolfson AB, Todd
B. Examinar facetas. K, WR del cortacésped (1998). “Radiografía de columna cervical
Estudio de utilización (NEXUS).”. Ann Emerg Med. 32 (4): 461-9. Post-ATLS a evaluar qué procedimientos existen en su entorno de práctica para los
pacientes que evalúen rápidamente para la lesión cerebral traumática (TBI). ¿Su
ámbito de la práctica tiene un protocolo para la prevención de la lesión cerebral
normas C-espina dorsal de Canadá: secundaria una vez que se diagnostica la lesión cerebral traumática? También
evaluar qué procedimientos existen en su entorno de práctica para la inmovilización
• Stiell IG, Wells G, Vandemheen KL, Clemente de la columna vertebral. Están todos los funcionarios que se ocupan de los pacientes
CM, Lesiuk H, De Maio VJ, et al. La regla C-espina dorsal de Canadá de trauma educados adecuadamente en estos procedimientos? Evaluar la
para la radiografía de alerta y los pacientes de trauma estables. JAMA. 2001 configuración de la práctica con respecto a cómo se evalúa la columna cervical y se
aclaró (en su caso). Están todos los funcionarios que evalúan a los pacientes de
octubre 17. 286 (15): 1841-8.
trauma educados adecuadamente en los criterios existentes, basadas en la evidencia
para la evaluación y autorización de la columna cervical?
• Stiell IG, Clemente CM, O'Connor A, Davies
B, C Leclair, Sheehan P, et al. validación multicéntrico,
prospectivo y de uso de la Regla canadiense C-Spine por
personal de enfermería de triaje en urgencias. CMAJ. 2010 Aug
10. 182 (11): 1173-9.
Estudio de utilización (NEXUS).”. Ann Emerg Med. 32 (4): 461-9. Post-ATLS a evaluar qué procedimientos existen en su entorno de práctica para los
pacientes que evalúen rápidamente para la lesión cerebral traumática (TBI). ¿Su
ámbito de la práctica tiene un protocolo para la prevención de la lesión cerebral
normas C-espina dorsal de Canadá: secundaria una vez que se diagnostica la lesión cerebral traumática? También
evaluar qué procedimientos existen en su entorno de práctica para la inmovilización
• Stiell IG, Wells G, Vandemheen KL, Clemente de la columna vertebral. Están todos los funcionarios que se ocupan de los pacientes
CM, Lesiuk H, De Maio VJ, et al. La regla C-espina dorsal de Canadá de trauma educados adecuadamente en estos procedimientos? Evaluar la
para la radiografía de alerta y los pacientes de trauma estables. JAMA. 2001 configuración de la práctica con respecto a cómo se evalúa la columna cervical y se
aclaró (en su caso). Están todos los funcionarios que evalúan a los pacientes de
octubre 17. 286 (15): 1841-8.
trauma educados adecuadamente en los criterios existentes, basadas en la evidencia
para la evaluación y autorización de la columna cervical?
• Stiell IG, Clemente CM, O'Connor A, Davies
B, C Leclair, Sheehan P, et al. validación multicéntrico,
prospectivo y de uso de la Regla canadiense C-Spine por
personal de enfermería de triaje en urgencias. CMAJ. 2010 Aug
10. 182 (11): 1173-9.
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Estación de habilidad E
Los adjuntos
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
1. Identificar el posicionamiento adecuado de una sonda de ultrasonido 5. Explicar el valor del examen de la pelvis de rayos x anteroposterior (AP)
para los exámenes FAST y EFAST. para identificar el potencial para la pérdida masiva de sangre, y describir
las maniobras que se pueden utilizar para reducir el volumen de la pelvis y
2. Identificar el fluido en las imágenes fijas o vídeo de examen RÁPIDO. controlar el sangrado.
4. Utilizar un enfoque estructurado para interpretar una radiografía de tórax e identificar las
posición
PASO 3. Analiza el cuadrante superior izquierdo. Posición una orientación sagital ( norte FIGURA G-6 ), y deslice la caudalmente
el marcador de la sonda hacia la cabeza en el plano sonda ( norte FIGURA G-7 ). Examinar 2 o 3 espacios intermedios.
coronal ( norte FIGURA G-3 ). Comience más cefálica Incluye más espacios intermedios aumenta la sensibilidad
exploración que a la derecha y más posterior.
Comenzar en la línea axilar media. Girar la sonda
oblicuamente y visualizar el diafragma, el bazo, y PASO 2. Evaluar la derecha y la izquierda usando diafragmas
riñón. la misma posición de la sonda como para la evaluación del
espacio perihepático y periesplénico ( norte FIGURA G-8 ), deslizando
ETAPA 4: ( Lo ideal sería que la vejiga está llena.) Coloque la sonda la sonda de una nervadura espacio cefálica ( norte FIGURA G-9 ).
por encima del hueso púbico con el marcador de la sonda hacia la
los puntos del marcador de la sonda a la cabeza ( norte FIGURA G-5 ). Analizar Identificar anormales EFAST en las
en busca de fluido.
imágenes fijas o vídeo
ETAPA 4. Busque las áreas negras o anecoica anteriores evaluar torácica y lumbar imágenes
el diafragma.
columna vertebral (opcional)
ETAPA 4. Mire alrededor de la vejiga para una zona Nota: Antes de interpretar la radiografía, confirme el nombre del paciente y la
de hipoecogenicidad. fecha del examen.
PASO 5. Asegúrese de haber visualizado a fondo PASO 1. Compruebe si hay interrupción del arqueada
todos los espacios antes de declarar una negativa ción y las líneas ilioisquiática, incluyendo la sínfisis púbica.
examina-. La sínfisis púbica debe ser
PASO 2. Compruebe si hay ampliación o el desplazamiento de Mensaje ATLS-Revisar el rendimiento de vídeo rápido en la MyATLS
las articulaciones sacroilíacas. Consultar las apófisis aplicación móvil. Después de este curso, tener la oportunidad de
transversas de L-5, ya que pueden fracturarse con una realizar FAST y EFAST en sus pacientes para mejorar su
interrupción sacroilíaca. comodidad con el uso de esta tecnología. Además, hacer un
esfuerzo para leer radiografías de la pelvis por su cuenta antes de
PASO 3. Compruebe el sacro para la evidencia de fractura. mirar a la interpretación radiólogo.
Los arcos de los agujeros pueden ser interrumpidos con
fracturas de sacro.
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Estación de habilidad F
ESTUDIO DE SECUNDARIA
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
1. Evaluar un paciente politraumatizado simulado mediante el uso de la 4. Demostrar entablillar una fractura en un escenario simulado de paciente
secuencia correcta de las prioridades y las técnicas de gestión para la traumatizado.
evaluación de valoración secundaria del paciente.
5. Evaluar una paciente traumatizado simulada para la evidencia de síndrome
compartimental.
2. Vuelva a evaluar a un paciente que no responde
adecuadamente a la reanimación y la gestión. 6. Reconocer el paciente que va a requerir la transferencia a la atención
definitiva.
3. Demostrar reducción de la fractura en un escenario paciente
trauma simulado. 7. Aplicar un collarín cervical.
habilidad
• E-medio ambiente y la exposición
• Realizar una evaluación secundaria en un paciente simulado PASO 2. Obtener la historia del evento que producen lesiones
PASO 1. Obtener la historia AMPLIO del paciente, la familia, D. Evaluar los ojos para la hemorragia, lesión penetrante, la agudeza
o personal prehospitalario. visual, la dislocación de la lente, y la presencia de lentes de
contacto.
• A-alergias
E. evaluar la función de los nervios craneales.
• M-medicamentos
F. Inspeccionar los oídos y la nariz para la fuga de fluido
• P-historia pasada, enfermedades y embarazos cerebroespinal.
G. Inspeccionar boca para evidencia de sangrado y el líquido C. Percutir el abdomen para provocar dolor de rebote
cefalorraquídeo, laceraciones de los tejidos blandos, y los dientes sutil.
sueltos.
D. palpar el abdomen de la ternura, involuntario tario
defensa muscular, dolor de rebote inequívoca, y un
columna cervical y el cuello útero grávido.
C. Auscultate las arterias carótidas para soplos. PASO 8. Realizar una evaluación rectal en los seleccionada
pacientes para identificar la presencia de sangre rectal. Esto
D. restringir el movimiento espinal cervical cuando la lesión es posible. incluye la comprobación de:
ausencia, y la igualdad.
PASO 6. Evaluar el abdomen.
• Evaluar la pelvis para la evidencia de fractura y
A. Inspeccionar la anterior y posterior abdomen para detectar
hemorragia asociada.
signos de lesión cerrado y penetrante y hemorragias internas.
• Inspeccionar y palpar las espinas torácica y lumbar para
evidencia de lesión contundente y penetrante,
B. Auscultate la presencia de sonidos intestinales. incluyendo contusiones,
Reducir y férula de una fractura en un movimiento de la columna cervical por que se coloca en la cabeza de la
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ÍNDICE
ABCDE. Ver Valoración primaria FAST, 201 manejo no operatorio cuidados intensivos, 290 segundo
trauma pélvico shock hemorrágico y, 98, de los miembros del equipo, 307-308 sesiones
evaluación y gestión gestión de, 97-98, 97 F Envejecimiento. Ver también Los pacientes geriátricos;
espalda, trampas de, 86, 89, 92, 93, 94, 96 lesiones de la gestión de las vías respiratorias
93-94 intestino delgado, 85, 202 lesiones de órganos las vías respiratorias esquema de decisión para, de 28 años,
lesiones genitourinarias, 95 lesiones sólidos, 95-96 trabajo en equipo en, 98 29 F, 30 para las lesiones por quemaduras,
víscera hueca, 95 lesiones toracoscopia para, 92 catéteres urinarios para, 170-171, 170 F
pancreáticas, 95 lesiones de órganos 88-89 radiografías para, 89 respiración vías respiratorias definitivas, 32-36
sólidos, 95-96 heridas abdominal, 26 ABG. Ver de gases en sangre criterios para establecer,
toracoabdominales, arterial ABLS. Ver Americana Burn Life Support 32-33 intubación asistida por
93 Desprendimiento prematuro de placenta, 233, drogas,
RÁPIDO para, 91 F 234 F 35-36 intubación
tubos gástricos, de 88-89 lesiones endotraqueal,
genitourinarias, 95 de historia, 87 de 33-35, 34 F
laparotomía para 94, F indicaciones para, 33 t
Abuso cricotiroidotomía aguja,
indicaciones para, 94-95 grabar patrones que indican, 180 niños, 36, 36 F
mecanismos de lesión ancianos 207-208, 222, 222 segundo vía aérea quirúrgica, 36
explosión, 85-86 cricotiroidotomía quirúrgica,
romo, 85, 85 F la pareja, 235, 237, 237 segundo 36, 37 F
penetrante, 85 Acidosis, 54, 173 ACLS. Ver La vida cardiaco en pacientes geriátricos, 217, 218 F,
lesiones inadvertidas, otros avanzado 219 en trauma de cabeza, 117-118 para
86 estudios, 89 Apoyo el shock hemorrágico, 51 ILMA para, 31 la
lesiones pancreáticas, 95, 202 en inmunodeficiencia adquirida evaluación del limón por, 28,
pacientes pediátricos, 200-202 síndrome (SIDA), 6 ACS. Ver Colegio
evaluación de, 200 en la TC, Americano de
200-201 DPL para, 201 Cirujanos tiradores activos, 28 segundo -29 segundo
378 ÍNDICE
LTA para, 31-32, 32 F Soporte Burn American Life (ABLS), Área de operaciones, 290 segundo
379 ÍNDICE
Presión sanguínea síndrome de Brown-Séquard, 136 BSA. Ver niveles de gama de marea, monóxido 11 de
igualando a gasto cardiaco, 56 en pacientes lesión en asa de cubo superficie corporal, carbono (CO) de la exposición,
pediátricos, 195-196 en el embarazo, la 85F Burns, 170 171-172 arritmias cardíacas, 10-11,
transfusión de sangre 230 170,
evaluación de, 174-176 174 lesión cardiaca, embotado, 10-11,
autotransfusión, 55 zona, 175-176 profundidad de la 75 El gasto cardíaco, 9, 44-45, 44 F
la administración de calcio y, 56 coagulopatía, quemadura, 176, 177 superficie corporal F
55-56 sangre pruebas de compatibilidad, 55 historia de, 175, 176 trampas de la regla igualando la presión arterial a, 56 en el
para el choque hemorrágico, 54-56, de los nueves, 175-176, 175 F embarazo, 229-230 fisiología cardiaca, 44-45
taponamiento cardiaco, 44, 47-48,
55 F química, 179, 179 F, 261 eléctrica, 14 t,
la prevención de la hipotermia y, 179-180, 179 F 69-70 causa y el desarrollo de, 69,
55 en pacientes geriátricos, 217 que indica
transfusión masiva, 55 en pacientes el abuso, 180 respuesta inflamatoria a, 70 F
pediátricos, la sangre 198-199 tipo O, 55 170 inhalatoria, 14 t diagnóstico de, 69-70 gestión de, 70
volumen Blood, 9, 45 vs. neumotórax a tensión, shock
el traslado del paciente y, 180-181 pacientes cardiogénico 69, 47 La reanimación
en pacientes pediátricos, 197, 229 en el pediátricos y, 173, 174 F cardiopulmonar
embarazo Los calentadores de sangre, 55 en pacientes embarazadas, 231 t
alumnos soplado, 106, 107 F evaluación primaria y resucitación (CPR), 70 en pacientes pediátricos, 199
para, 170-174 de control de la vía aérea, sistema cardiovascular, efectos de
lesión Blunt cardíaco (BCI), 75 Blunt carótida y 170-171, 170 F
380 ÍNDICE
dislocación atlanto-occipital, definido, 265 gestión de, 267-269 Contusiones, 111, 111 F, 161-162 Cornea,
136 efectos fisiológicos de, 257 abrasiones de la córnea, 260 tracto
atlas (C1), 136, 137f eje corticoespinal, 132 t
(C2), 137 266-267 técnicas de
C1 subluxación rotatoria, recalentamiento, 267 t, Coumadin (warfarina), 121 t
136-137 268 F CPP. Ver presión de perfusión cerebral anatomía
fracturas C3-C7 y signos de, 266 estadificación y el craneal, 105 F, 106 Los nervios craneales, 106
dislocaciones, 137 tratamiento de, craneotomía, 123, 123-124 presión cricoides, 33
odontoid, 137, 137 F 265, 266 t cricotiroidotomía
posterior fracturas de elementos, efectos en los tejidos locales,
137 181-183, 182-183 de gestión
técnica de restricción de movimiento, congelación, 182-183 aguja, 36 en pacientes pediátricos,
7-8, 8 F, 308 hipotermia sistémica, 183 triaje, 194 quirúrgica, 36, 37 F
examen físico de, 16 la evaluación 325-326 tipos de
radiográfica de, con pruebas de compatibilidad sanguínea, 55 Lesión por
restricción, con las vías respiratorias lesiones no se hiela, 182 Zona aplastamiento, 152 CT. Ver La tomografía computarizada
mantenimiento, 7-8 detección de fría, 295 Coma, 109 TC cistografía, por abdominal y
lesiones sospechosas
a, 142 segundo Comité de Trauma (COT), 4 trauma pélvico, 92 CVP. Ver Central de
Probabilidad fracturas, 138, 138 F enfermedades transmisibles, 6 inhalación Cyanide presión venosa, 172
Las quemaduras químicas, 179, 179 F, 261 lesiones Comunicación Cianosis, 26, 65, 66 Cistograma, para
químicas y enfermedades, en entornos restringidos, abdominal y pélvica
296-297, 297 segundo 278-279 en el cuidado masivo de víctimas,
Pecho. Ver también traumatismo torácico 277 con la familia / amigos del paciente, trauma, 92 cistografía, 92 citoquinas,
lesión por aplastamiento a, 77-78 examen 270 dabigatrán etexilato (Pradaxa), 121 t
físico de, 16-17 trauma a, 26 304-305, 305b, 305 F
en equipos de trauma, 302, 309-310
en pacientes pediátricos, 199-200 niños. Ver Preparación de la comunidad, 292 El síndrome DAI. Ver lesiones de desaceleración de intubación
también Los pacientes pediátricos compartimental, 17 F, 159- asistida por fármacos, 85 de descompresión, de
columna cervical en, 130 lesiones 160, 159 segundo, 159 F, 161 F, 176-178 recuento estómago, de 52 años de descontaminación, 295-296
cervicales de la columna vertebral en, 136 sanguíneo completo (CBC), 176, corredor de descontaminación, 290 segundo
381 ÍNDICE
para abdominal y pélvica ECG. Ver Electrocardiográfica (ECG) en pacientes embarazadas, 231 t
trauma, 84, 90-91, 90 t, 91 F monitoreo eclampsia, 231 EFAST. Ver RÁPIDOla planificación familiar para desastres, 293 RÁPIDO. Ver evaluación
para trauma abdominal pediátrica, extendido (EFAST) enfocada con
201 ecografía para las fracturas
para pacientes embarazadas, 234 estudios examen femorales trauma, 163 del nervio
de diagnóstico Codo, deformidades luxación de la articulación, femoral, 161 t
en la encuesta primaria, 12 en la encuesta 290 segundo latidos cardíacos fetales, 234 de
secundario, 18, 18 F Pacientes de edad avanzada. Ver Los pacientes monitorización fetal, feto 234, 231 F
La respiración diafragmática, 26 roturas geriátricos maltrato Elder, 222, 222 segundo
Ver también enfoque de atención de víctimas endocrino servicios médicos de emergencia, los tórax inestable, 73-75, 74 F
en masa a, 291 lesiones por explosión, 296 efectos del envejecimiento Flanco, 84 lesiones de flanco, 93-94 reanimación
en, 218 t con líquidos, en pediatría
lesiones químicas y enfermedades, La intubación endotraqueal, 33-35, 34 F. Ver también los
296-297, 297 segundo niveles de dióxido de carbono intubación orotraqueal pacientes, 198-199, 199 F
desafía la comunicación en, de marea final, 11 de control del medio ambiente, 10, terapia de fluidos
277 309 EOC. Ver centro de operaciones de emergencia para el shock hemorrágico, 52-54, 53 t
descontaminación, 295-296 atención hematomas epidural, 111, 111 F la medición de la respuesta del paciente a,
columnas dorsales, 132 t anatomía de, 257-258, 258 F a, 161 abierta, 156-157, 157 F,
DPL. Ver peritoneal diagnóstico examen físico de, 15-16, 158 t
El abuso de drogas 258-260 Las lesiones órbita, 260-261 pélvica, 221-222 costillas, el
lavado, 244 faciales, 16, 16 F esternón, y escapular, 78, 221 entablillado, en
intubación asistida por fármacos, 35-36 Caídas en pacientes geriátricos, 217, 221-222 los pacientes pediátricos, 206 columna
lesiones duodenales, 95 duramadre, 105, torácica, 137-138 unión toracolumbar, 138
106 F, 107 Las arritmias, 10-11 como mecanismo de la lesión, 14 t
en pacientes pediátricos, 188 t
382 ÍNDICE
La congelación, 181-183, 182 F Traspaso de responsabilidades, 302-304, 304 segundo el flujo sanguíneo cerebral, 107-109 de la
quemaduras de espesor total, 176, 177 F La fractura del ahorcado, 138 F presión intracraneal, la doctrina 107
la altura uterina, 228 F Hartford Consenso, 283-285 ambiente Monro-Kellie, 107,
catéteres gástricos, 11 peligroso, 15 materiales peligrosos 108 F
en trauma abdominal y pélvica, (hazmats), trampas de, 117 encuesta primario para,
88-89 290 segundo 117-120 pronóstico para, 124
inserción, en pacientes con quemaduras, 178 análisis de vulnerabilidad Hazard (HVA), resucitación para, 117-120 lesión
trampas de 12, F 290 segundo, 292 cerebral secundaria, 104 encuesta
dilatación gástrica, 52 La cabeza, el examen físico de, 15-16 Evaluación secundario para, 120 severa
sistema gastrointestinal, en embara- de cabeza a los pies. ver Sec-
Nancy, 231 GEB Ver lesiones trauma encuesta Cabeza secunda-. Ver también Traumático
genitourinarias Gum bougie elástico, anestésicos, analgésicos, y
95 gentamicina, 158 t lesiones cerebrales (TBI) de las vías respiratorias sedantes y, 120 de circulación
y la respiración, 117-118 anatomía de, 104, y, 118-119 procedimientos de
Los pacientes geriátricos, 216 105 F, 106, 106-107 cerebro, 106 craneales, diagnóstico, 120 examen
el envejecimiento y el impacto de pre-existente compartimentos intracraneales 105F, neurológico
las condiciones en las vías respiratorias, la para, 119-120 fracturas de
gestión 216-217, 217, 218 F, cráneo, 109-110, 109 t
219, 219 t manejo quirúrgico
respiración y ventilación para, 106-107 meninges, 104, 105 F, 106 Las fracturas de cráneo con hundimiento,
219, 219 t cuero cabelludo, 104 cráneo, sistema 123 lesiones de masas intracraneales,
circulación en, 219, 220 t ventricular 104, 106 clasificación de 123 lesiones penetrantes del cerebro,
objetivos de los cuidados para, morfología, 109-111, 109 t el trabajo en equipo, los objetivos
222-223 hipotermia en, 265-266 gravedad de la lesión, 109, 109 t del tratamiento 124, 119 t
quemaduras, 217 caídas, 217, 221-222 guía- tratamiento basado en la evidencia frecuencia cardíaca, 44 F
mecanismo de, 217 choques de vehículos líneas 111-117, 110-111, lesiones en el embarazo, agotamiento por
de motor, 217 lesiones penetrantes, 217 intracraneales de gestión de calor 230, 269, 269 t
de maltrato de, 222, 222b medicamentos lesiones por el calor, 269
para, 222 fracturas de pelvis en, 221-222 lesión cerebral leve, 112, gestión de, 270-271 fisiopatología,
trampas de, 221 112 t -113 t, 114 F, 115 lesión cerebral 270 farmacología para, 271, 271 segundo
moderado, 116-
117, 117 F pronóstico de, 271, 269-270
severa, 118 segundo, 118 F tipos de golpe de calor, 269-270,
evaluación primaria y resucitación lesión cerebral grave, 117 269 t
para, 217-220 fracturas de terapias médicas para eliminación Casco, 16, 27 F, Hematocrito
costillas en, 221 anticonvulsivantes, barbitúricos, 122 28, 46
riesgo de mortalidad asociada a la com- 122 Corrección de anticoagulación en el embarazo, 229, 230 t
complicaciones o muerte en 216, F Hemodinámica, en el embarazo,
de choque en, 219-220 trabajo en equipo con, lación, 120-121 solución salina 229-230
223 lesión cerebral traumática en, 221 de coma de hipertónica, 122 hiperventilación, 121 Hemorragia
Glasgow Scale (GCS), 7, 10, fluidos intravenosos, 120 manitol, clase I, 49, 49 t
121-122 moderado, 112 t -113 t, 120 clase II, 49, 49 t, 50 clase III, 49, 49 t, 50
32, 109, 110 t pacientes de monitoreo con, 18 la clase IV, 49, 49 t, 50 continuaron, 58 de
en la lesión cerebral leve, 115 en los pacientes mortalidad por, 104 en los pacientes control, la circulación con, 8-9,
pediátricos, 203, 203 t pediátricos, 202-205
equipos de trauma y, 309 GSW. Ver Las
heridas de bala Gum bougie elástico (GEB), 33, 51, 309
34, 34 F evaluación de, 202-203, 202 definición de, 48-49, 9 arterial
Las heridas de bala (GSW), 14 t, 85, 93, 231 t, 232 t causas de la gestión de los principal interna, 150-151
conceptos fisiológicos, 203-205 retrobulbar, 260-261
lesiones en las manos, 163
383 ÍNDICE
cambios de fluido secundario a soft- pacientes pediátricos, 196 shock hipovolémico, 9, Los hematomas intracerebrales, 111, 111 F
lesión tisular, 51 hipotermia y, 44, 196 hipoxemia, hipoxia 178, 195 IC. Ver comando compartimentos intracraneal, 106-107
57 de gestión inicial de, 51-54 de incidentes / com- hematomas intracraneales, 111, 111 F
lesiones intracraneales, 110-111 lesiones de masa
terapia de fluidos inicial para, intracraneal, 123 de la presión intracraneal (ICP),
52-54, 53 t Mander ICS. Ver Comando de Incidentes IED del 107 la presión intraocular, 259 de punción
la respuesta del paciente a, 53-54 sistema. Ver dispositivos explosivos improvisados I-gel intraósea, 52 de acceso por vía intravenosa, en
examen físico para, de la vía aérea supraglótica, 32 F pediátrica
51-52
acceso vascular, 52 visión general ILMA. Ver laríngea de intubación pacientes, 197-198, 197 F
de, 46-47 fracturas de pelvis y, 98, 98 F ILTA enmascarar las vías respiratorias. Ver Intubating antibióticos por vía intravenosa, peso
tubo laríngeo pautas de dosificación basadas, 158 t
clasificación fisiológica de, aerovía Líquidos intravenosos
49-50, 49 t Cardioversor implantable defibril- para la lesión cerebral, 120 para lesión de la
El hemotórax, 73 lator, shock y, 58 dispositivos explosivos columna, 144 pielograma intravenoso (IVP), para
heparina, 121 t improvisados (IEDs),
Hepatitis, 6 HICS. Ver Hospital de Com- 278 abdominal y trauma pélvico, 92
Incidente comando de incidentes / comandante Intubating laríngea máscara
Sistema de Mand (IC), 290 segundo (ILMA), 31 Intubating vía aérea tubo
Cadera, deformidades luxación de la articulación, Incidente puesto de mando, 290 segundo laríngeo
155 t Sistema de Comando de Incidentes (SCI), (ILTA), 31-32
La historia, por mecanismo de la lesión, 276, 290 segundo, 291-292, 292 segundo Intubación
13, 15 lesión medular incompleta, 131 Inferior asistida por drogas, 35-36
lesiones de víscera hueca, 95 nervio glúteo, 161 t endotraqueal, 33-35, 34 F
homicidios, de niño, 207 quemaduras inhalatorios, 14 t evaluación de limón durante difícil,
Sistema de Comando de Incidentes del hospital Evaluación inicial 28, 28 segundo -29 segundo
(HICS), 290 segundo, 291-292 fase de las vías respiratorias, 24-26 consentimiento para orotraqueal, 33, 193-194, 193 F
hospitalaria, 6 el tratamiento en 19 de los cuidados definitivos y 19 trampas de, 35 sin
preparación de los hospitales, 292-293 zona de la determinación de la necesidad de los éxito, 8 F
caliente, 295 HVA. Ver análisis de vulnerabilidad pacientes La radiación ionizante, los pacientes pediátricos
Hazard salina hipertónica, lesión cerebral transferencia durante, 12, 19 y, 190 Iris, 257, 260 terapia IV fluido,
elementos de, 4 pruebas forenses en, por hipovolémico
y, 122 19 preparación para, 4, 4 F
Hiperventilación, lesión cerebral shock, 9 IVP. Ver pielografía intravenosa
y, 121 fase hospital, 6 fase maniobra de tracción mandibular, 30, 30 F
hipocapnia, 230 prehospitalaria, 4 encuesta primario
reanimación hipotensor, 53 para, 7-12 registros durante, 19 fractura de Jefferson, 136, 137 F
Hipotermia, 10 F, 265-269 reevaluación en, 19 encuesta deformidades luxación de la articulación, 155 t,
268 F definitivo
choque y, 57 155 t
signos de, 266 Las lesiones de rodilla, 163
384 ÍNDICE
143-144, 143 F 222 por lesiones de calor, 271, 271 segundo en el embarazo, 231
traumatismo musculoesquelético
extremidades inferiores, el nervio periférico choque y, 57 por lesión de la lesiones asociadas, 164-165, 164 t
evaluación de, 161 t columna, 144 médula, 106 arterias contusiones, inmovilización de fracturas
La heparina de bajo peso molecular, 121 t meníngeos, 106 Meninges, 104, 105 F, 106, 161-162, para
LTA. Ver la vía aérea tubo laríngeo la espina dorsal 106 F 152-153, 152 F
lumbar fracturas, 162-163
Las fracturas de, 138 La acidosis metabólica, 54, 173 inmovilización de
Evaluación radiográfica de, 141 de detección mesencéfalo, la línea media 106 se las fracturas de tobillo, 163, 164 F
150-151 La hipertermia maligna, 271 clasificación de 114 F, 115 atención traumatológica articulaciones y ligamentos, 162 deformidades
289, 290 segundo lesión cerebral moderado, 112 t -113 t, 120 segunda lesión neurológica
mejorar la supervivencia de, 283-285 doctrina Monro-Kellie, 107, 108 F ary a la fractura o dislocación,
hemotórax masivo, 67-69, 68 t lesión Morel-Lavallée, nivel 162 Motor de lesiones, 161 fracturas abiertas y abierto
la causa y el desarrollo de, 68, 135 choques de vehículos de motor (MVCS), 75,
69 F lesiones en las articulaciones, 156-157, 157 F
385 ÍNDICE
47, 54 pacientes obesos para las lesiones por quemaduras, 178 para el
evaluación de los nervios periféricos, evaluación inicial de, 13 de 163-164 lesiones pancreáticas, 95, 202
161 t transferencia de, 244 nervio obturador, paraplejia, 135 parietal del lóbulo, 106 fórmula
el examen físico para 161 t Parkland, 173 obstrucción parcial de las vías
Evaluación circulatorio, 156 sensación, lesiones esqueléticas ocultas, 165 Seguridad y respiratorias, 26 de presión parcial de oxígeno, 38,
155-156, 155 objetivos de la mirada y Salud Ocupacional 38 t,
pedir, 155 Administración (OSHA), 6
trauma ocular
trampas de, 150, 152, 157, 161, 165 anatomía de, 257-258, 258 F 121, 230 t
valoración primaria y resucitación evaluación de quemaduras de espesor parcial, 176, 177 F,
para, 150-152, 152-153 adjuntos a la historia clínica del paciente para, 258 La radiación de partículas 178, 298 Llegada del
evaluación secundaria para el trabajo en examen físico de, paciente, la reevaluación del paciente 308, 19 traslados de
para las lesiones por quemaduras, 178 para el 180-181, 251 para determinar la necesidad de,
control del dolor, 164 cánula nasofaríngea, 30 la ley de Ohm, 56 adultos mayores. Ver también Los 12, 19 en la documentación, 249, 250 F
hipotermia en, 265-266 evaluación inicial factores en, 242, 242 F, 244 información
prehospitalaria técnicos médicos de, 13 osteopenia en, el crecimiento 78 a transferir
Comité de Apoyo a la Vida Trauma, 4 población de, 216 de choque y, para el personal, 249 medios de
insuficiencia 56-57 ventilatoria en, 26 transporte, 248-
Nacional de Emergencia X-Radiografía Online dirección médica, 4 fracturas 249, 248 segundo
Utilización de Estudio (NEXUS), 139, 140 F abiertas, 156-157, 157 F, 158 t de los pacientes pediátricos, 247-248
trampas de, 245, 246, 248, 249 triaje
Neck, examen físico de, 16 trauma Neck, rápida y el transporte
25 globos abiertos, 261-262 neumotórax directrices, 243 t -244 t
cricotiroidotomía Needle, 36, 36 F abierto, 66-67, 67 F recibir médico, 248 médicos de
descompresión de la aguja, para la tensión entornos operativos referencia en, 246-248
neumotórax, 66 toracostomía ATLS en, 280-283 desafíos de, 278-279 Información, lesiones de la columna 249 y
Needle, 195 agentes nerviosos, 296-297, vía aérea oral, en pacientes pediátricos, 144, el trabajo en equipo, en la puntualidad de 251,
297 segundo 244-245, 249-251 protocolos de transferencia de
Los bloqueos nerviosos, para el control del dolor, 193 responsabilidades de transferencia, 246-248
164 El shock neurogénico, 44, 48, 134-135 examen Las fracturas de órbita, 260-261 vía tratamiento antes de la transferencia,
neurológico orofaríngea, 31, 31 F
en estado de shock hemorrágico, 51 para revisión La intubación orotraqueal, 33, 193-194,
primaria, 10 en traumatismo craneoencefálico 193 F 245-246 tratamiento durante el transporte,
grave, 119-120 OSHA. Ver Y Seguridad Ocupacional 249,
Administración de Salud 251
386 ÍNDICE
GUISANTE. Ver Sin pulso PECARN actividad hipotermia en, 266 evaluación Equipo de protección personal
eléctrica. Ver emergencia pediátrica inicial de, 13 lesiones a (PPE), 290 segundo
201
esqueleto inmaduro, 206 de la 17-18 de cuello, 16 de sistema
tratamiento no quirúrgico aguja y tubo de toracostomía neurológico, 18 de perineo, 17 de
de, 201-202 lesiones viscerales, en, 195 recto, 17 en la encuesta secundaria,
202 gestión de las vías respiratorias, 190, funciones vitales normales en 197, t 15-18 de vagina, 17 piamadre, 105,
trampas de, 190 lesiones de la 106 F, 107 piperacilina, 158 t
192-194 columna en, 136
387 ÍNDICE
inmovilización de, 233 F para el feto, 233-234 en pacientes geriátricos, la seguridad y la comunicación,
evaluación inicial de 13 de violencia en 217-220 para el traumatismo craneal, traumatismo 278-279 heridas de guerra, 279
la pareja y, musculoesquelético 117-120 para, Frecuencia respiratoria, de los niños, 195 Sistema
235 respiratorio, en el embarazo,
mecanismos de lesión en, 231- 150-152
232, 231 t en pacientes embarazadas, 233-234 rápida Respuesta
presión venosa en, 230 fase Prehospital, 4, 4 F envenenamiento por monóxido de carbono
cabelludo
vendaje compresivo, 151 lesión cerebral 282-283 del nervio anatomía de, 104
primaria, 10 Valoración primaria radial, 161 t heridas, 122, 123 F
(ABCDE), 4 escenarios de amenaza de radiación, 298 segundo Las fracturas escapulares, 78 del
los gases sanguíneos arteriales, 11 de 297-298, 298 segundo SCIWORA. Ver Lesión de la médula espinal
capnografía, 11 estudios de La evaluación radiográfica sin radiográfica anomalías de la esclerótica
diagnóstico, 12 de monitorización de la columna cervical, 139-141 de la columna 257 PIV Screening, 92 de búsqueda y
ECG, 10-11 catéteres gástricos, 11, 12 F torácica y lumbar, salvamento (SAR), 290 segundo,
141
oximetría de pulso, 11 catéteres respuesta rápida, a la fluidoterapia, 54 Mantenimiento de
urinarios, 11 frecuencia ventilatoria, 11 registros. Ver Recuperación de la documentación, 290 segundo 293-294 lesión cerebral
examen de rayos x, 12, 12 F secundaria, 104 evaluación secundaria,
Recto, examen físico de, 17 glóbulos rojos 4
el mantenimiento de las vías respiratorias con (GR), en el embarazo, adjuntos a, 18, 18 F
restricción de movimiento de la columna 229 definición y proceso de, 13, 15 para trauma
cervical, 7-8, 8 F Reevaluación, en la evaluación inicial, en la cabeza, 120 historia en, 13, 15
la respiración y ventilación, 8 de las lesiones 19 mecanismos de la lesión
por quemaduras, 170-174 circulación con bloqueos nerviosos regionales, para el dolor
hemorragia control, 164 lesión contundente, 14 t, 15 ambiente
control, 8-9 Sistema renal, efectos del envejecimiento en, peligroso, 15 lesión penetrante, 14 t, 15
discapacidad (evaluación neurológica), 218 t lesión térmica, 14 F, 15 para la lesión
10 entornos con recursos limitados, cerebral leve, 115
la exposición del medio ambiente y 275
control, 10 retos de la, 278-279
388 ÍNDICE
para el traumatismo musculoesquelético, manejo inicial de, 51-54 descripción lesiones de tejidos blandos, cambios de fluidos
389 ÍNDICE
líquidos intravenosos, 144 logrolling TBI. Ver Las lesiones cerebrales traumáticas TCCC. Ver accidentesla detección de lesiones sospechosas
en, 143-144, 143 F de combate táctico a, 142 segundo
390 ÍNDICE
tranexámico, 9 121-122 leve, 112, 112 t -113 t, 114 F, 115 suicidio bombardero en
La ecocardiografía transesofágica moderado, 112 t -113 t, 120 examen Campaña política, 331-333 casa
(TEE), 76 neurológico para, remolque y la explosión
acuerdos de transferencia, 6, 247 transferencias. Ver traslados fuego, 323-324 Tubo
de pacientes a de toracostomía, 195 Tipo de sangre
tratamiento definitivo 119-120 O, 55 UC. Ver Unificado nervio cubital
La respuesta transitoria, a la terapia de fluidos, consulta de neurocirugía para, Comando, 161 t
54 104 t, 106 en pacientes pediátricos,
Transporte, en número masivo de víctimas 202-205 trampas de, 115, 117, 119 hernia Uncal, 106-107, 107 F
de atención, 277 pronóstico para, 124 encuesta secundario Uncus, 106 Comando Unificado (UC), 290 segundo
centros de trauma, 6 para, 120, 112 severa t -113 t
Mejora de la Calidad de Trauma Extremidades superiores
de, 304 segundo 277, 276 segundo 26-27 para los pacientes pediátricos,
gestión de, 112 t -113 t de múltiples víctimas, 6 prehospitalaria, 6, 195 para la evaluación primaria, el
lesiones moderadas, 116-117, 317-319 principios de directrices rápida, y reconocimiento 8 problema, 26 equipos de
117 F de transporte, trauma y, 308-309 frecuencia respiratoria, 11
lesiones graves, 117, 118 segundo, 118 F del sistema ventricular, 106 respuestas
terapias médicas para 243 t -244 t verbales, lesión de la arteria vertebral 24, 139
anticonvulsivos, 122 escenarios
barbitúricos, 122 accidente de autobús, 327-328
391 ÍNDICE
El desplazamiento vertical, de sacroilíaca zona tibia, 295 heridas de guerra, 279 WBC. Ver de arma de fuego, 14 t, 85, 93, 231 t, 232 t
conjunta, 96-97, 96 F glóbulos blancos (WBC) cuero cabelludo, 122, 123 F
RESULTADOS TRAUMA
seis medidas que incluyen el peso del niño, PAS, nivel de conciencia, la
Hembra 0
la iniciación oportuna de los protocolos de transfusión masiva se ha
demostrado su impacto en la supervivencia y disminuir los residuos de los
Hemoglobina <7 g / dl 8
productos sanguíneos. enfoques precisos para poner en práctica esta
estrategia han, sin embargo, no se han definido. Varios sistemas de
<9 g / dl 6
puntuación se han desarrollado para ayudar al clínico en la toma de esta
decisión difícil. Para ser útil, la puntuación debe ser calculada fácilmente y en
<10 g / dl 4
base a los datos disponibles, ya sea inmediatamente o poco después del
ingreso del paciente al servicio de urgencias. La más sencilla es la
<11 g / dl 3
puntuación ABC. Requiere cuatro puntos de datos: penetrantes mecanismo
de trauma, PAS <90 mm Hg, HR> 120 lpm, y FAST positivo. Cada variable
<12 g / dl 2
recibe una puntuación de 1 si está presente, por una puntuación máxima de
4. La necesidad de transfusión masiva se define por una puntuación de 2 o
≥ 12 g / dl 0
mayor. El trauma asociado hemorragia grave (TASH) Score es más
compleja. Se calcula a partir de siete variables: SBP, hemoglobina, FAST, la
El exceso de base <-10 mmol / L 4
presencia de largo hueso o fractura pélvica, HR, el exceso de base (BE), y el
género. Las variables son ponderados y la puntuación se calcula mediante la
<-6 mmol / L 3
adición de los componentes. ( norte TABLA X-1 ) Una probabilidad del 50% de la
necesidad de transfusión masiva fue predicho por una puntuación de 16, y
<-3 mmol / L 1
una puntuación de más de 27 fue del 100% de predicción de la necesidad de
transfusión masiva.
≥ -2 mmol / L 0
<120 mm Hg 1
La puntuación McLaughlin utiliza cuatro variables para predecir la
necesidad de transfusión masiva: HR> 105, PAS
≥ 120 mm Hg 0
> 110 mm Hg, PH <7,25, y el hematocrito <32%. Cada presente variable
indica una incidencia del 20% de la transfusión masiva. Cuando las cuatro
Ritmo cardiaco > 120 2
variables están presentes, una probabilidad del 80% de la necesidad de
transfusión masiva estaba presente.
≤ 120 0
positivo RÁPIDO Sí 3
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predictivo para la transfusión masiva
PREVENCIÓN DE LESIONES
Clasificación de la prevención pre-evento, la fase del evento (lesión), y la fase posterior al evento. norte TABLA
describe cómo la matriz sirve para identificar oportunidades para la
de lesiones
1
Anfitrión La evitación del uso de alcohol El uso de cinturones de seguridad Atención entregada por el espectador
Vehículo Los frenos antibloqueo El despliegue de la bolsa de aire Evaluación de las características del vehículo que pueden
Administración de Seguridad adoptó este diseño, lo que resultó en una Ingeniería, a menudo más caros al principio, claramente tiene los mayores
reducción sostenida de la tasa de mortalidad por milla vehículo beneficios a largo plazo. A pesar de la eficacia demostrada, avances de la
conducido en los últimos decenios. ingeniería pueden requerir iniciativas legislativas y de aplicación
concomitantes, lo que permite la aplicación a mayor escala. Adopción de las
bolsas de aire es un ejemplo reciente de la utilización de los avances
los cuatro elementos de la tecnológicos, y su combinación con las características de la aplicación. Otros
avances en el diseño y la seguridad en las carreteras han añadido
prevención de lesiones
enormemente a que el margen de seguridad durante la conducción.
El primer paso es básica: definir el problema. Esto puede parecer obvio, pero
tanto la magnitud y el impacto comunidad de trauma puede ser difícil de
La aplicación es una parte útil de cualquier estrategia eficaz de prevención alcanzar a menos que se disponga de datos fiables. los datos basados en la
asociados con lesiones debido a que, independientemente del tipo de trauma, población sobre la incidencia de lesiones son esenciales para identificar el
algunas personas siempre se resisten a los cambios necesarios para mejorar el problema y formar una línea de base para determinar el impacto de los
resultado, incluso si el resultado es la mejora de su propia cuenta. Cuando el esfuerzos posteriores a la prevención de lesiones. Información certificados de
cumplimiento de los esfuerzos de prevención de lesiones es deficiente, la defunción, el hospital y / o estadísticas de descarga del servicio de urgencias,
legislación que impone un determinado comportamiento o declara ciertos y los datos del registro de trauma y cuadros de mando son, colectivamente,
comportamientos ilegales a menudo resulta en marcadas diferencias. Por ejemplo, buenos puntos de partida.
las leyes de cinturón de seguridad y casco, hubo incrementos medibles en uso
cuando los programas educativos solo tuvo un efecto mínimo.
Después de identificar un problema de trauma, los investigadores deben definir sus
ser estudiados para determinar qué tipo de lesiones están involucrados aceptado. Los puntos finales deben ser definidas por adelantado, y los resultados
y dónde, cuándo y por qué se producen. las estrategias de prevención revisados y sin sesgo. A veces no es posible determinar la eficacia de un programa
asociados con lesiones pueden comenzar a surgir con esta información de prueba, especialmente si se trata de una intervención de ensayos a pequeña
adicional. Algunos problemas de trauma varían de una comunidad a escala. Por ejemplo, un programa de información pública sobre el uso del cinturón
otra; Sin embargo, ciertos factores de riesgo es probable que de seguridad realizado en una escuela puede ser evaluada por el control de la
permanezcan constantes a través de situaciones y fronteras escuela de tráfico entrante y saliente y mostrando una diferencia, incluso cuando las
socioeconómicas. El abuso de alcohol y otras drogas es un ejemplo de tasas de uso del cinturón de seguridad en la comunidad en su conjunto no pueden
un factor que contribuye de que es probable que sea generalizada cambiar. Sin embargo, la implicación es clara aplicación de anchos de la educación
independientemente de si el trauma es cerrado o penetrante, si la pública con respecto al uso del cinturón de seguridad puede tener un efecto
localización es el interior de la ciudad o en las afueras, y si se produce la beneficioso en una población de la comunidad controlada. Las encuestas telefónicas
muerte o discapacidad. Los datos son más significativos cuando el no son medidas fiables para confirmar el cambio de comportamiento, pero pueden
problema de las lesiones se compara entre las poblaciones con y sin confirmar que la intervención ha alcanzado al grupo objetivo. Con la confirmación de
factores de riesgo definidos. En muchos casos, las personas lesionadas que una determinada intervención puede lograr un cambio favorable, el siguiente
pueden tener múltiples factores de riesgo, y las poblaciones claramente paso es la implementación de estrategias de prevención asociados con lesiones. A
definidas pueden ser difíciles de resolver. partir de este punto, las posibilidades son enormes.
comunidad puede no funcionar en otro, y la estrategia más eficaz evaluación. Un programa de prevención de lesiones efectiva vinculada con un medio
fallará si la comunidad objetivo para la intervención no percibe el objetivo para definir su eficacia puede ser un poderoso mensaje al público, la prensa y
problema tan importante. los legisladores. En última instancia, puede provocar un cambio en las tasas de lesiones
Comunicar el problema niños, y que el trabajo llevado a la primera ley que requiere el uso de asientos de
seguridad para niños. Un cirujano ortopédico de Nueva York dio testimonio de que jugó
Aunque los eventos centinela de una comunidad pueden identificar un un papel importante en la consecución de la primera ley de cinturón de seguridad en los
problema trauma individual y aumentar la preocupación pública, los problemas Estados Unidos. Aunque no todos los profesionales de la salud están destinados a hacer
de alto perfil no se prestan a la prevención de lesiones efectiva a menos que que la importancia del impacto, que pueden influir en los comportamientos de sus
sean parte de una estrategia de emisión / lesión de prevención de control de pacientes. medidas de prevención asociados con lesiones no tienen que ser
lesiones documentado más grande. coaliciones locales son una parte esencial implementados a gran escala para hacer una diferencia. profesionales de la salud
de cualquier estrategia de comunicación no sólo en hacer correr la voz, pero en individual puede no ser capaz de demostrar estadísticamente una diferencia en su propia
el diseño del mensaje que es más probable que sea eficaz. Los miembros de población de pacientes, pero si todos los médicos y otros profesionales de la salud
los medios de comunicación también son socios clave en cualquier plan de hacen que la prevención de lesiones de una parte de su práctica, los resultados serán
comunicación. significativos. A medida que se están haciendo los preparativos para el hospital o
desarrollar e implementar actividades de motocicleta sin llevar protección en la cabeza, o fumar mientras llena el tanque del
prevención coche, hay muchas oportunidades para el cuidado de la salud medidas de prevención
asociados con lesiones no tienen que ser implementados a gran escala para hacer una
El siguiente paso es desarrollar y probar las intervenciones. Este es el diferencia. profesionales de la salud individual puede no ser capaz de demostrar
momento de revisar las mejores prácticas, y si no las hay, puede ser estadísticamente una diferencia en su propia población de pacientes, pero si todos los
apropiado para desarrollar programas piloto para probar la eficacia de la médicos y otros profesionales de la salud hacen que la prevención de lesiones de una
intervención. Rara vez es una intervención probada sin alguna indicación de parte de su práctica, los resultados serán significativos. A medida que se están haciendo
que va a trabajar. Es importante tener en cuenta los puntos de vista y valores los preparativos para el hospital o servicio de urgencias de descarga, se debe considerar
de la comunidad si un programa de prevención de lesiones es ser a la educación y el socio de referencia comunidad de pacientes para prevenir la
recurrencia de lesiones. Si se trata de abuso de alcohol, volviendo a un entorno hostil a casa sin cambios
proveedores para hacer una diferencia en la vulnerabilidad futura trauma de sus 14. Smith R, Evans A, Adams C, et al. Pasando la antorcha: evaluación de
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• La colisión o impacto de la paciente con el objeto (por ejemplo, • impacto Vehicular cuando el paciente es el ocupante
• Peatones
Mecanismos de la lesión pueden ser clasificados como romos, penetrante, • Lesión a los ciclistas
térmica, y la onda expansiva. En todos los casos, la energía se transfiere al
• Las agresiones (lesiones intencionales)
tejido-o, en el caso de la congelación, la energía (calor) se transfiere de tejido.
Los siguientes son seleccione las leyes de la mecánica y la conservación de la • Caídas
2. Un cuerpo en movimiento o un cuerpo en reposo tiende a permanecer en ese estado colisiones vehiculares pueden ser subdivididos en (1) de colisión
hasta actuado sobre por una fuerza exterior. entre el paciente y el compartimiento de los ocupantes del
vehículo, o entre el paciente y un objeto exterior del vehículo si el
3. Para cada acción hay una reacción igual y opuesta. paciente se expulsa (por ejemplo, árbol o del suelo); y (2) la
colisión
entre órgano (s) del paciente y el marco externo del cuerpo fuerzas, incluyendo cizalla, el par, y la compresión lateral y la
(compresión órgano o deceleración). distracción.
Impacto trasero
colisión de los ocupantes
Por lo general, impacto trasero se produce cuando un vehículo está en una
Las interacciones entre el paciente y el vehículo dependen del tipo de parada completa y es golpeado por detrás por otro vehículo. impacto trasero es
accidente. Seis tipos de colisiones ocupantes representan los posibles el accidente más común en los Estados Unidos, pero por lo general el menos
escenarios de impacto-frontal, impacto lateral, impacto trasero, de impacto mortal, ya que generalmente se produce a baja velocidad. Sin embargo, los
trimestre del panel, vuelco, y expulsión. impactos de alta velocidad pueden ser graves. El vehículo detenido, incluyendo
sus ocupantes, se acelera hacia delante desde la energía transferida en el
impacto. Debido a la aposición del respaldo del asiento y el torso, el torso se
acelera junto con el coche. Debido a la masa y la inercia de la cabeza, en
Impacto frontal ausencia de un reposacabezas funcional, la cabeza del ocupante no puede
acelerar con el torso, lo que resulta en una hiperextensión del cuello. Las
Un impacto frontal se define como una colisión con un objeto delante del fracturas de los elementos posteriores de la columna cervical (fracturas,
vehículo, causando desaceleración rápida. Considere dos vehículos fracturas laminares de pedículo, y fracturas apófisis espinosa) puede dar como
idénticos que viajan a la misma velocidad. Cada vehículo posee la resultado y son igualmente distribuida a través de las vértebras cervicales.
misma energía cinética [KE = (m) (v) / 2]. Un vehículo golpea un pilar de Fracturas en múltiples niveles pueden ocurrir y son por lo general debido al
puente de hormigón, mientras que los otros frenos a una parada. El contacto directo óseo. El fracaso del respaldo del asiento bajo carga pesada
vehículo de frenado pierde la misma cantidad de energía como el del impacto trasero puede conducir a la expulsión hacia atrás de los ocupantes
vehículo estrellarse, pero durante un tiempo más largo. La primera ley de y los vehículos golpeado por detrás, se puede mover hacia adelante y chocar
energía establece que la energía no puede crearse ni destruirse. Por lo contra otro vehículo delante de ellos, dando lugar a lesiones adicionales.
tanto, esta energía debe ser transferido a otra forma y es absorbido por
el vehículo chocando y sus ocupantes. El individuo en el vehículo
frenado se disipa la misma cantidad de energía, pero la energía se
convierte en calor en los frenos y el aumento de la fricción en los
neumáticos y se produce durante un tiempo más largo.
Quarter-Panel de Impacto
Un impacto trimestre del panel, frontal o posterior, produce una variación de los
patrones de lesiones observadas en impactos laterales y frontales o impactos
Side Impact laterales y traseras.
iguales y opuestas).
Las fuerzas de carga directa y desaceleración pueden causar tanto el En caso de vuelco, el ocupante no sujetado puede afectar a cualquier parte del
aplastamiento y la interrupción de órganos. El conductor que se dio en el lado del interior del habitáculo. De vez en cuando las lesiones se pueden predecir a
conductor está en mayor riesgo de lesiones de izquierda caras, incluyendo partir de los puntos de impacto sobre la piel del paciente; Sin embargo, a
fracturas de costilla izquierda, lesión pulmonar del lado izquierdo, lesión menudo se producen lesiones internas sin signos externos de trauma. En
esplénica y fracturas esqueléticas izquierda lados, incluyendo fracturas pélvicas general, este tipo de mecanismo produce lesiones más graves a causa de los
laterales de compresión. Un pasajero golpeado en el lado del pasajero del violentos impactos múltiples, que se producen durante el vuelco del vehículo.
vehículo pueden experimentar derecha similares echó a un lado las lesiones Esto es especialmente cierto para los ocupantes sin cinturón de seguridad.
esqueléticas y torácica, y las lesiones hepáticas son comunes. Vuelcos tienen ambas fuerzas laterales y centrífugas que conducen a los
ocupantes a los ocupantes de los impactos y las eyecciones. Además, vuelcos
pueden dañar las partes del vehículo, tales como el techo, no diseñado para
En las colisiones de impacto lateral, la cabeza actúa como una gran soportar cargas. partes de vehículos dañados pueden introducirse en el
masa que gira y se inclina lateralmente el cuello, el torso se acelera compartimiento de los ocupantes y causar lesiones. Por otra parte, en una
hacia el lado de la colisión. Desde el cuello tiene poca flexión lateral, colisión múltiple de vuelco, la duración de choque es más largo que con otros
se pueden producir lesiones de la columna cervical alta. los accidentes.
mecanismos de lesión, por lo tanto, implican una variedad de concreto
Expulsión Este mecanismo de lesión también puede causar avulsión del bazo y
el riñón en sus pedículos, así como en el cráneo cuando la parte
Aumenta la probabilidad de daño grave en más de un 300% posterior del cerebro se separa del cráneo, desgarro de los vasos
cuando el ocupante es expulsado del vehículo. Las lesiones sanguíneos con hemorragia resultante. Numerosos archivos adjuntos de
pueden ocurrir dentro del vehículo durante la colisión y el impacto la duramadre, aracnoide y piamadre dentro de la bóveda craneal se
con el suelo u otros objetos. separan con eficacia el cerebro en múltiples compartimentos. Estos
compartimentos están sometidos a esfuerzo cortante de la aceleración,
desaceleración, y las fuerzas de rotación. La columna vertebral también
se puede someter a cizalladura entre los elementos fijos y móviles, tales
colisión de órganos como la unión de la columna cervical y torácica y la de la columna
torácica y lumbar.
Tipos de lesiones de órganos de colisión incluyen lesión de compresión y lesión de
desaceleración. los sistemas de retención es un factor clave en la reducción de
lesiones.
uso de restricción
Lesión de compresión
El valor de las restricciones de pasajeros en la reducción de la lesión ha sido tan bien
lesiones por compresión se producen cuando el torso deja de establecido que ya no se discute. Cuando se utiliza correctamente, las restricciones de 3
avanzar, pero los órganos internos continúan su movimiento. Los puntos actuales se han demostrado para reducir las muertes por 65% a 70% y para
órganos se comprimen por detrás por la parte posterior avance producir una reducción de 10 veces en lesiones graves. En la actualidad, el mayor
thoracoab- pared dominal y la columna vertebral, y delante de las fracaso del dispositivo es la negativa de la ocupante a utilizar el sistema. Un ocupante
estructuras anteriores afectadas. lesión miocárdica Blunt es un sujeto que no está colocado correctamente en el vehículo no obtener el máximo
ejemplo típico de este tipo de mecanismo de lesión. beneficio del sistema de retención de 3 puntos. El valor de los dispositivos de retención
del vehículo a la misma velocidad y el freno a una parada con una desaceleración de 0,5
lesión similar puede ocurrir en el parénquima pulmonar y los órganos × g (16 ft / sec 2, o 4,8 m / sec 2). Durante el 0,01 segundos que tarda el mecanismo inercial
abdominales. En caso de colisión, es instintivo para el ocupante del para bloquear el cinturón de seguridad y par que el conductor del vehículo, el conductor
vehículo al tomar una respiración profunda y mantenerla, el cierre de la mueve un 6,1 pulgadas adicionales (15,25 cm) en el interior del compartimiento de
glotis. La compresión del tórax produce ruptura alveolar con un neumotórax pasajeros. Las bolsas de aire son ampliamente disponible en la mayoría de los vehículos
resultante y / o neumotórax a tensión. El aumento de la presión a mediados de la década de 1990. Los más comunes son de impacto frontal, pero las
intraabdominal puede producir rotura diafragmática y translocación de bolsas de cortina de cabeza y de impacto lateral de aire también están disponibles en
órganos abdominales en la cavidad torácica. También pueden producirse muchos modelos más nuevos. La creciente disponibilidad de bolsas de aire en los
lesiones por compresión en el cerebro. El movimiento de la cabeza vehículos puede reducir significativamente las lesiones en la cabeza, el pecho y el
asociada con la aplicación de una fuerza a través del impacto puede estar abdomen sostenida en los impactos frontales. Sin embargo, las bolsas de aire son
asociada con las fuerzas de aceleración rápidos aplicadas al cerebro. beneficiosos sólo en aproximadamente el 70% de las colisiones. Estos dispositivos no
lesiones por compresión también pueden ocurrir como resultado de son sustitutos de la cinturón de seguridad y se han diseñado como dispositivos de
fracturas de cráneo con hundimiento. protección suplementarias. Ocupantes en colisiones frontales se pueden beneficiar de la
implantación de una bolsa de aire, pero sólo en el primer impacto. Si hay un segundo
en vuelcos, en segundo lugar choques o impactos laterales o traseras. debe ser utilizado
Lesión de deceleración El sistema de retención de 3 puntos. bolsas de aire laterales generalmente están
montados asiento, son más pequeños, disipan la energía en una colisión de impacto
lesiones de deceleración a menudo se producen en la unión de estructuras lateral, y proporcionan cierta protección en un choque lateral. bolsas de aire de cortina
fijas y móviles. Los ejemplos incluyen el yeyuno proximal, íleon distal y se despliegan desde los rieles del techo, son más grandes y se mantienen infladas
aorta torácica descendente proximal. La estructura fija está atado mientras durante más tiempo. Ellos proveen disipar la energía en caso de colisión de impacto
que la estructura móvil continúa moviéndose. El resultado es una fuerza de lateral, y proporcionar cierta protección en un choque lateral. bolsas de aire de cortina se
corte. Este mecanismo hace que la rotura aórtica traumática. Con la rápida despliegan desde los rieles del techo, son más grandes y se mantienen infladas durante
desaceleración, como ocurre en impacto frontal a alta velocidad, la aorta más tiempo. Ellos proveen disipar la energía en caso de colisión de impacto lateral, y
descendente proximal está en movimiento con relación a la aorta distal. Las proporcionar cierta protección en un choque lateral. bolsas de aire de cortina se
fuerzas de cizallamiento son mayores cuando el arco y la aorta despliegan desde los rieles del techo, son más grandes y se mantienen infladas durante
una mejor protección para la cabeza, el cuello y el pecho. Al estar infladas impacto contra el capó del vehículo y el parabrisas como el peatón gira
durante más tiempo, protegen a los ocupantes del vehículo en impactos con alrededor del borde más importantes del vehículo, y un final de impacto
efectos secundarios y en los vuelcos. con el suelo. lesión extremidad Lower- se produce cuando es impactado
Actualmente, la protección máxima sólo se proporciona con el uso simultáneo de el parachoques de un vehículo; la cabeza y el torso son heridos por el
ambos cinturones de seguridad y bolsas de aire. impacto con el capó y el parabrisas; Y la cabeza, la columna vertebral y
Cuando se usan correctamente, los cinturones de seguridad pueden reducir las extremidades son heridos por el impacto con el suelo.
las lesiones. Cuando se usa incorrectamente, por ejemplo, por encima de la
anterior / espinas-la ilíacas movimiento hacia adelante de la pared abdominal
posterior y la columna vertebral atrapa el páncreas, hígado, bazo, intestino
delgado, el duodeno, y el riñón contra la cinta en el frente. heridas y
laceraciones de estos órganos de ráfaga pueden ocurrir. Como se muestra en norte La lesión de los ciclistas
FIGURA 1 , hiperflexión más de una cintura aplicada incorrectamente puede
producir fracturas por compresión anteriores de las lesiones de la columna Ciclistas y / o sus pasajeros también pueden sostener la compresión,
lumbar y flexión-distracción a través de una vértebra (fracturas azar). El uso aceleración / deceleración, y las lesiones por cizallamiento. Los ciclistas
adecuado y el posicionamiento del sistema de retención de 3 puntos y posición no están protegidos por la estructura de contención o dispositivos del
del ocupante apropiado reducirá al mínimo el riesgo de lesiones en caso de vehículo en el camino ocupantes de un automóvil son. Los ciclistas sólo
colisión. están protegidas por dispositivos de ropa y seguridad, como cascos, botas
y ropa de protección. Sólo el casco tiene la capacidad de redistribuir la
transmisión de energía y reducir su intensidad, e incluso esta capacidad
es limitada. Obviamente, la menor protección del ciclista lleva, mayor es el
riesgo de lesión. La preocupación de que el uso de cascos para bicicletas
lesiones de los peatones y motocicletas aumenta el riesgo de lesiones por debajo de la cabeza,
especialmente lesión de la columna cervical, no han sido confirmadas.
Se estima que casi el 90% de todas las colisiones de peatones de automóviles
se producen a velocidades de menos de 30 mph (48 kph). Los niños constituyen
un porcentaje excepcionalmente alto de los heridos por la colisión con un
vehículo, ya que a menudo “dardo” en el bloque medio de la calle y es golpeado Motociclistas que salen despedidos hacia delante menudo giran y tierra
por un vehículo a altas velocidades. Torácica, la cabeza y lesiones de las en su columna torácica superior, fracturando múltiples vértebra torácica.
extremidades lower- (en ese orden) representan la mayor parte de las lesiones Estos pacientes comúnmente se quejan de dolor entre los omóplatos o tener
sufridas por los peatones. una tira paravertebral ensanchado en la radiografía de tórax inicial. Tenga
cuidado antes de sentarse para arriba. Pélvico y fracturas de huesos largos
Las lesiones sufridas por un peatón implican tres fases de impacto: el también son comunes.
impacto con el parachoques del vehículo,
Caídas
Similar a los choques de vehículos de motor, caídas lesión productos por medio
de un cambio relativamente brusco de la velocidad (deceleración). La extensión
de la lesión en una caída está relacionada con la capacidad de la superficie
estacionaria para detener el movimiento hacia delante del cuerpo, el área de
superficie en el impacto, y el tejido y la resistencia ósea. En el impacto, el
movimiento diferencial de los tejidos dentro del cuerpo provoca la interrupción
del tejido. La disminución de la tasa de la deceleración y la ampliación de la
zona de superficie a la que se disipa la energía de aumentar la tolerancia a la
deceleración mediante la promoción de movimiento más uniforme de los tejidos.
Características de la superficie de contacto que detiene la caída también son
importantes. Hormigón, asfalto y otras superficies duras aumentan la tasa de
desaceleración y por lo tanto se asocian con lesiones más graves.
norte FIGURA 1 Sistemas de seguridad. Cuando se usan correctamente, los cinturones de seguridad
pueden reducir las lesiones. Cuando se lo usa de forma incorrecta, como se muestra aquí, pueden
producirse lesiones de ráfaga y laceraciones de órganos. Hiperflexión sobre una cinta aplicado de forma Otro factor a considerar en la determinación de la extensión de la lesión
incorrecta puede producir fracturas por compresión anterior de la columna lumbar. después de una caída es la posición del cuerpo en relación con la superficie de
impacto. Considere estos ejemplos:
• Un hombre cae 15 pies (4,5 m) de la azotea de una casa, lesiones resultan de los efectos directos de la onda de presión y son más
aterrizando sobre sus pies. perjudiciales para órganos que contienen gas. La membrana timpánica es la
más vulnerable a los efectos de la explosión primaria y puede romperse si
• Un hombre cae 15 pies (4,5 m) de la azotea de una casa,
las presiones exceden 2 atmósferas. El tejido pulmonar puede desarrollar
aterrizando sobre su espalda.
pruebas de contusión, edema, y ruptura, que puede resultar en neumotórax
• Un hombre cae 15 pies (4,5 m) de la azotea de una casa, aterrizando causado por una lesión primaria por onda expansiva. La rotura de las venas
en la parte posterior de la cabeza con el cuello en 15 grados de pulmonares y alvéolos produce el potencial de embolia aérea y la muerte
flexión.
súbita. hemorragia intraocular y desprendimientos de retina son
manifestaciones oculares comunes de la lesión primaria. ruptura intestinal
En el primer ejemplo, toda la transferencia de energía se produce sobre también puede ocurrir. explosión lesiones secundarias son el resultado de
una superficie equivalente a la zona de los pies del sexo masculino; energía objetos voladores en huelga un individuo. lesiones por explosión terciarios se
se transmite a través del esqueleto axial de la extremidad inferior a la pelvis producen cuando una persona se convierte en un misil y se lanza contra un
y luego la columna vertebral. El tejido blando y órganos viscerales objeto sólido o en el suelo. lesiones por explosión secundarias y terciarias
desaceleran a un ritmo más lento que el esqueleto. Además, la columna pueden causar trauma típica de los mecanismos de penetración y romos,
vertebral es más probable que flexionar que extender debido a la posición respectivamente. lesiones por explosión cuaternario incluyen lesiones por
ventral de las vísceras abdominales. En el segundo ejemplo, la fuerza se quemadura, lesión por aplastamiento, problemas respiratorios de la
distribuye sobre un área de superficie mucho más grande. Aunque el daño inhalación de polvo, humo o gases tóxicos, y exacerbaciones o
del tejido puede producirse de hecho, es menos grave. En el ejemplo final, complicaciones de condiciones existentes, tales como angina, la hipertensión
toda la transferencia de energía se dirige sobre un área pequeña y se y la hiperglucemia.
centró en un punto en la columna cervical donde se produce el vértice del
ángulo de flexión. Es fácil ver cómo las lesiones difieren en cada uno de
estos ejemplos, a pesar de que el mecanismo y la energía total es idéntico.
Entre la población de edad avanzada, la osteopenia y la fragilidad general
son factores importantes para determinar la gravedad de la lesión, incluso
con “bajo impacto” caídas. traumatismo penetrante
Las explosiones son el resultado de la transformación química • Bajo consumo de energía-cuchillo o misiles energizada a mano
extremadamente rápida de volúmenes relativamente pequeños de sólido,
• Medianas energía-pistolas
semisólido, líquido y materiales gaseosos en productos gaseosos que
rápidamente se expanden para ocupar un volumen mayor que la ocupada • fusiles de caza de alta energía-militar o
por el explosivo sin detonar. Si sin obstáculos, estos productos gaseosos de
rápida expansión asumen la forma de una esfera. Dentro de este ámbito, la La velocidad de un misil es el determinante más importante de su
presión excede en gran medida la presión atmosférica. La expansión hacia potencial hiriendo. La importancia de la velocidad se demuestra por
el exterior de esta esfera produce una delgada cáscara, claramente definida la fórmula que relaciona masa y la velocidad a la energía cinética:
de gas comprimido que actúa como una onda de presión en la periferia de
la esfera. La presión disminuye rápidamente, en proporción a la tercera
potencia de la distancia, ya que esta onda de presión se desplaza lejos del
Energía cinética = × masa (V 12 - V 22)
sitio de la detonación. La transferencia de energía se produce como la onda 2
de presión induce oscilación en los medios de comunicación que viaja a
través. La fase de presión positiva de la oscilación puede alcanzar varias donde V1 es la velocidad de impacto y V2 es la
atmósferas en magnitud (sobrepresión), pero es de duración salida o velocidad restante.
extremadamente corta, mientras que la fase de presión negativa que sigue
es de duración más larga. representa esta última fase del fenómeno de
edificios que caen hacia el interior. lesiones por explosión pueden Velocidad
clasificarse en primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria. explosión
primaria La capacidad hiriendo de una bala aumenta notablemente por encima de la
velocidad crítica de 2000 pies / segundo (600 m / seg). A esta velocidad de
una cavidad temporal se crea por el tejido de ser comprimido en la periferia
de impacto,
que es causada por una onda de choque iniciada por impacto de la bala. de la pólvora de rondas normales, están diseñados para aumentar la
velocidad de salida del misil. La herida en el punto de impacto de la
La cavitación es el resultado de intercambio de energía entre los tejidos bala se determina por
de misiles y cuerpo en movimiento. La cantidad de cavitación o
intercambiar energía es proporcional al área de superficie del punto de
impacto, la densidad del tejido, y la velocidad del proyectil en el momento • La forma del misil ( “hongo”)
del impacto. (Ver norte FIGURA 2 .) Dependiendo de la velocidad del misil, el
• La posición del misil en relación con el lugar de impacto (de
diámetro de esta cavidad puede ser hasta 30 veces mayor que la de la
tambor, guiñada)
bala. El diámetro máximo de esta cavidad temporal se produce en el área
de la mayor resistencia a la bala. Esto también es donde se produce el • La fragmentación (escopeta, fragmentos de bala, balas
mayor grado de desaceleración y la transferencia de energía. Una bala especiales)
disparada desde un arma de fuego con una ronda estándar puede producir
una cavidad temporal de 5 a 6 veces el diámetro de la bala. heridas de Guiñada (la orientación del eje longitudinal del misil a su
cuchillo, por el contrario, dan como resultado poca o ninguna cavitación. trayectoria) y secar en aumentar la superficie de la bala con
respecto a los TI tejido contactos y, por tanto, aumentar la cantidad
de energía transferida. No se puede usar balas en vuelo, pero
caerán a medida que pierden energía cinética en el tejido ( norte FIGURA
El daño tisular a partir de un misil de alta velocidad puede ocurrir a cierta 3 ).
distancia de la bala seguimiento de sí mismo. misiles agudos con pequeños En general, cuanto más tarde la bala comienza a guiñar después de
frentes, en sección transversal lento con impacto tejido, lo que resulta en penetrar en el tejido, más profunda es la lesión máxima. la deformación de
poca lesión o cavitación. Misiles con, frentes transversales grandes, tales la bala y la fragmentación de aumento municiones semijacketed área
como balas de punta hueca que se propagan o de hongos en el impacto, superficial con respecto al tejido y la disipación de la energía cinética.
causan más lesiones o cavitación.
norte FIGURA 3 guiñada ( la orientación del eje longitudinal del misil a su trayectoria)
y caída aumentar la superficie de la bala con respecto a los TI tejido contactos y, por
norte FIGURA 2 misiles agudos con pequeños frentes de sección transversal lento con impacto tanto, aumentar la cantidad de energía transferida. En general, cuanto más tarde la
tejido, lo que resulta en poca lesión o cavitación. Misiles con grandes frentes de sección transversal, bala comienza a guiñar después de penetrar en el tejido, más profunda es la lesión
tales como balas de punta hueca que se propagan o “hongo” en el impacto, causan más lesiones y máxima.
cavitación.
en un círculo de diámetro de 30 pulgadas (75 cm) a 40 yardas (36 m). Sin bibliografía
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el tejido es bastante alto. Como resultado, la velocidad de los gránulos
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