FACULTAD DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PAE ADOLESCENTE

ALUMNA:

Mata Gonzales, Naysha Aneeth.

DOCENTE:

Mg. Tejada Torres, Tania Elisa.

LIMA — PERÚ

2021
 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD EN LA ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Claudia Pérez Tello, paciente femenino de 15 años de edad, cristiana, estudiante del
centro educativo Augusto Salazar Bondy, cursa el 3er año de secundaria; vive en el
distrito de San Martín de Porres Cdra. 18 Mz. W Lt. 4. Es llevada por su madre al C.S.
San Martin de Porres al servicio de emergencias ya que presenta un cuadro de
sobredosis por consumo de drogas. La casa de la paciente es de material noble con
tres habitaciones; cuenta con luz, agua y desagüe. Actualmente vive con su madre,
quien culminó su carrera universitaria de Gastronomía. Refiere que de su padre no
sabe nada, ya que las abandonó cuando tenía un año de edad. Claudia vive en total
desamparo, a causa de que su madre tiene nueva pareja y solo llega a casa los fines de
semana; ella cuenta que se queda a dormir en distintas casas de sus compañeras de
colegio y su soledad la mitiga con el alcohol y drogas. La paciente manifiesta que ya ha
tenido diferentes parejas sexuales, a su vez señala que se ha practicado dos abortos.
Claudia indica que les tiene miedo a las agujas y por tal motivo nunca ha ido a un
establecimiento de salud, cuenta con seguro médico de EsSalud.

● Fecha de nacimiento: 06 de febrero del 2005.

● Peso: 48 Kg.
● Talla: 1.52 cm.
● Pie: Plano.
● Examen de columna: Sin anomalías.
 ESTRUCTURA DEL PAE

I.- VALORACIÓN (ANEXO)

1.1.- Datos de Filiación:

Nombre y apellido: Claudia Pérez Tello.

Edad: 15 años.

Sexo: Femenino.

Etapa de la Vida: Adolescente.

Lugar de Nacimiento: Lima – Perú.

Fecha de Nacimiento: 06 de febrero del 2005.

Domicilio: Distrito de San Martín de Porres Cdra. 18 Mz. W Lt. 4

1.2. Motivo de consulta

Ingresa por el servicio de emergencias, debido a un cuadro de sobredosis por consumo

de drogas.

1.3. Examen físico general:

Posición: Fowler.

Facies: se observa simetría de movimientos.

Estado nutritivo: Peso 48 kg, talla 1.52 cm.

Examen de la piel y sus anexos: piel extremadamente seca.

Respiración: 12 respiraciones x’.

Temperatura: 37.0 °C.

Examen físico segmentario

Examen de la cabeza: Normocéfalo.

Ojos: Simétricos, pupilas mióticas, diámetro reducido.

Nariz: Flexible, sin presencia de secreciones, con dificultad respiratoria.

Boca: Labios simétricos sin presencia de secreciones.

Oídos: Pabellones auriculares simétricos, sin presencia de secreciones, no se hallan

deformaciones.

Cuello: Cilíndrico, flexible, móvil para ambos lados, sin alteraciones.

Examen del tórax: Simétrico, apéndice xifoides prominente en hipogastrio, tejido

mamario normal.

Pulmones: agitaciones, dificultad para respirar.

Corazón: Ruidos cardiacos y latidos visibles.

Examen del abdomen: Plano, blando depresible.

Examen de los genitales: Presencia de vello púbico, anatómicamente normal.

Examen de columna: sin anomalías.

 1.4. ORGANIZACIÓN DE DATOS

DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRONES FUNCIONALES
Subjetivos Objetivos

1. Percepción de Manejo de “Claudia indica que les tiene miedo a las ● Sobredosis por consumo de
la Salud. agujas y por tal motivo nunca ha ido a un drogas.
establecimiento de salud” ● Pupilas mióticas.

2. Nutricional - Metabólico. ● Peso: 48 Kg y Talla: 1.52 cm.

“No refiere”
● IMC

3. Eliminación. “No refiere” “No valorable”

4. Actividad - Ejercicio. “No refiere” ● Pie plano.

5. Sueño - Descanso “No refiere” “No valorable”

6. Cognitivo - Perceptual “No refiere” “No valorable”

7. Autopercepción -
“No refiere” “No valorable”
Autoconcepto

● Rol - Relaciones Refiere: “que de su padre no sabe nada, ya ● Desconocimiento sobre su

que las abandonó cuando tenía un año de padre.
edad”. “Su madre tiene nueva pareja y solo ● Desamparo y abandono.
llega a casa los fines de semana”.
● Ingesta de alcohol y drogas.
Refiere: “que su soledad la mitiga con el
alcohol y drogas”.

9. Sexualidad - “La paciente manifiesta que ya ha tenido ● 2 abortos.

Reproducción diferentes parejas sexuales”

10.Adaptación - Tolerancia “No refiere” “No valorable”

11.Valores - Creencias “cristiana” “No valorable”

ll. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DOMINIO /CLASE DATOS CONFRONTACIÓN CON ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE

SIGNIFICATIVOS LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
 LOS DATOS

DOMINIO 1: Promoción de Deterioro de la capacidad 00188 tendencia a

Acciones que atentan
la Salud. para modificar el estilo adoptar conductas de
contra la salud del
Clase 2: Gestión de la Salud. de vida y/o las acciones riesgo para la salud r/c
adolescente y la ponen
Concepto: Conducta para la de forma que mejoren el abuso de sustancias e/p
en peligro.
Salud. nivel de bienestar. consumo de drogas.

00052 deterioro de la
Cantidad insuficiente o
DOMINIO 7: Rol/relaciones Sucesos familiares que interacción social r/c
excesiva o
CLASE 3: Desempeño del rol generan insalubridad en ausencia de padres e/p
cualitativamente ineficaz
Concepto: Comunicación sus integrantes. abandono y desamparo
de intercambio social.
de padres.

Susceptible a una invasión

DOMINIO 11: Vulnerable a agentes
y multiplicación de 00004 riesgo de infección
Seguridad/protección. contaminantes que
organismos patógenos que r/c sexualidad con
Clase 1: infección. puedan comprometer la
pueden comprometer su distintas parejas.
Concepto: Infección. salud del adolescente.
salud.

III. FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNÓSTICO RELACIONADO

Sobredosis por consumo Tendencia a adoptar

de drogas. conductas de riesgo para Abuso de sustancias Consumo de drogas.
la salud.

ENUNCIADO DIAGNÓSTICO:
DOMINIO 1: Promoción de la Salud.
Clase 2: Gestión de la Salud.
00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c abuso de sustancias e/p consumo de drogas.

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNÓSTICO RELACIONADO

- Desconocimiento sobre su padre.

- Desamparo materno. Deterioro de la Ausencia de padres. Consumo de alcohol y
- Abandono paterno. interacción social. drogas.

ENUNCIADO DIAGNÓSTICO:
DOMINIO 7: Rol/relaciones.
CLASE 3: Desempeño del rol.
00052 deterioro de la interacción social r/c ausencia de padres e/p consumo de alcohol y drogas.
 DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA
DIAGNÓSTICO RELACIONADO

- Distintas parejas sexuales. Riesgo de infección Distintas parejas sexuales. ---------------------

- 2 abortos.

ENUNCIADO DIAGNÓSTICO:
DOMINIO 11: Seguridad/protección.
Clase 1: infección.
00004 riesgo de infección r/c distintas parejas sexuales.

IV. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

DIAGNÓSTICO ENFERMERO PRIORIDAD FUNDAMENTACIÓN

00188 tendencia a adoptar conductas de riesgo Deterioro de la capacidad para modificar

para la salud r/c abuso de sustancias e/p 1 el estilo de vida y/o las acciones de forma
consumo de drogas. que mejoren el nivel de bienestar.

00052 deterioro de la interacción social r/c Es el estado en el cual la persona

ausencia de padres e/p consumo de alcohol y 2 experimenta o está en riesgo de
drogas. experimentar respuestas negativas,
insuficientes o insatisfactorias en sus
relaciones sociales

00004 riesgo de infección r/c distintas parejas Susceptible a una invasión y

sexuales. 3 multiplicación de organismos patógenos
que pueden comprometer su salud.

V. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NOC Y NIC.

NANDA NOC INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN

MEDIDAS
 DOMINIO 1: 1309 - Capacidad 130902- Utiliza Nunca Mantiene Aumenta
Promoción de la personal de estrategias de demostrado (1) 2 4
Salud. recuperación. afrontamiento
efectivas. Raramente
Clase 2: Gestión de
Dominio 03: Salud 130905- Se demostrado (2) 2 4
la Salud.
psicosocial. comunica de forma
adecuada para la A Veces
00188 tendencia a
Clase N: edad. demostrado (3)
adoptar conductas
Adaptación 130910- Asume
de riesgo para la 2 4
psicosocial. responsabilidad de Frecuentemente
salud r/c abuso de demostrado
sus propias
sustancias e/p (4)
acciones.
consumo de
130912- Busca
drogas. Siempre 3
apoyo emocional. 1
demostrado (5)

NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN

5270 apoyo 1-Explorar con el paciente que ha desencadenado. Paciente realiza

Emocional 2-escuchar las expresiones de sentimiento y creencias. actividad de acuerdo
Campo 03: 3-Proporcionar ayuda en la toma de decisiones a lo establecido de
Conductual. 4- No exigir demasiado el rendimiento cognitivo cuando el forma favorable.
Clase R: Ayuda paciente esté enfermo o fatigado
para hacer frente a
situaciones
difíciles.

NANDA NOC INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

MEDIDAS

DOMINIO 7: 1309 - 130903 - Expresa Nunca demostrado Mantiene Aumenta

Rol/relaciones. Capacidad emociones. (1) (3) (5)
personal de
CLASE 3: Desempeño recuperación Raramente
del rol. 130906 - Muestra demostrado (2) (1) (5)
Dominio 03: un estado de
Salud ánimo positivo.
00052 deterioro de A veces demostrado
Psicosocial (2) (4)
la interacción social 130910 - Asume la (3)
r/c ausencia de Clase N: responsabilidad de
padres e/p Adaptación sus propias Frecuentemente (5)
abandono y psicosocial. acciones. demostrado (4) (2)
desamparo de
130918 - utiliza
padres. estrategias para Siempre
potenciar su salud. demostrado (5)

NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN

8340- Fomentar la 1 - Facilitar la comunicación familiar. Paciente escucha, al

Resistencia 2 - Ayudar a los jóvenes a adquirir habilidades asertivas. personal que lo
Campo 05: Familia 3 - Proporcionar a la familia modelos de conducta convencional. asiste, interactúa de
Clase Z: Cuidados de 4 - Ayudar a los padres a determinar las expectativas de sus hijos forma adecuada,
crianza de un nuevo adecuadas para su edad. optimista.
bebé. 5 - Fomentar conductas positivas en la búsqueda de salud.

NANDA NOC INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

MEDIDAS

DOMINIO 11: 2802 - Control de 280204 - Comunicación Gravemente (2) (4)

Seguridad/ riesgo social: de las enfermedades comprometido (1)
 protección. enfermedad según las leyes. Sustancialmente
Clase 1: transmisible. comprometido (2)
infección. 280206- Provisión de (2) (4)
00004 riesgo Dominio 07: productos para disminuir Moderadamente
comprometido (3)
de infección r/c Salud la transmisión.
sexualidad con comunitaria. Levemente
distintas 280217- Educación comprometido (2)
parejas. Clase C: pública sobre la
Protección de la transmisión de No
(2) (4)
salud enfermedades comprometido (5)
comunitaria infecciosas
culturalmente adecuada.

NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN

8820 control de 1- Controlar la incidencia de exposiciones a enfermedades Paciente logra

enfermedades transmisibles. informarse sobre el
transmisibles. 2- Informar al público respecto a la enfermedad y a las riesgo de
Campo 07: actividades asociadas con su control sea necesario. enfermedades
Comunidad. 3- Promover el acceso a una educación sanitaria adecuada transmisibles.
Clase D: Control de en relación a la prevención y al tratamiento de
riesgo de la enfermedades transmisibles y a la prevención de su
comunidad. recurrencia.

VI. EVALUACIÓN

EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA:

VALORACIÓN Sobredosis por consumo de drogas.

 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c abuso de
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA sustancias e/p consumo de drogas.

PLANEAMIENTO Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas.

Se comunica de forma adecuada para la edad.
Asume responsabilidad de sus propias acciones.
Busca apoyo emocional.

EJECUCIÓN Explorar con el paciente que ha desencadenado.

Escuchar las expresiones de sentimiento y creencias.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
No exigir demasiado el rendimiento cognitivo cuando el paciente esté
enfermo o fatigado

EVALUACIÓN Paciente realiza actividad de acuerdo a lo establecido de forma favorable.

EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA:

VALORACIÓN Desamparo materno, abandono paterno.

DIAGNÓSTICO DE Deterioro de la interacción social r/c ausencia de padres e/p consumo

ENFERMERÍA de alcohol y drogas.

PLANEAMIENTO Expresa emociones

Muestra un estado de ánimo positivo.
Asume la responsabilidad de sus propias acciones.
Utiliza estrategias para potenciar su salud.

EJECUCIÓN Facilitar la comunicación familiar.

Ayudar a los jóvenes a adquirir habilidades asertivas.
Proporcionar a la familia modelos de conducta convencional.
Ayudar a los padres a determinar las expectativas de sus hijos adecuadas
para su edad.
Fomentar conductas positivas en la búsqueda de salud.

EVALUACIÓN Paciente escucha, al personal que lo asiste, interactúa de forma adecuada,

optimista.

EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA:

VALORACIÓN Distintas parejas sexuales, 2 abortos.

DIAGNÓSTICO DE Riesgo de infección r/c distintas parejas sexuales.

ENFERMERÍA

PLANEAMIENTO Comunicación de las enfermedades de transmisión sexual, según las

normas técnicas.
Provisión de materiales de protección, para disminuir la transmisión.
Educación pública sobre la transmisión de enfermedades infecciosas
culturalmente adecuada.

EJECUCIÓN Controlar mediante la educación sanitaria, la incidencia de exposiciones de

las enfermedades transmisibles sexuales.
Informar al público mediante sesiones educativas y demostrativas, sobre la
prevención de enfermedades de trasmisión sexual.
Promover el acceso a una educación sanitaria adecuada en relación a la
prevención, promoción y al tratamiento de enfermedades transmisibles y a
la prevención de su recurrencia.

EVALUACIÓN Paciente logra informarse sobre el riesgo de enfermedades transmisibles.