Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR-HSJD ISSN-2215 2741

TEMA 5 -2018:
Atención de pacientes
con Metástasis Óseas en rehabilitación.

Recibido: 10/08/2018 1 Vanessa Uclés Villalobos

Aceptado: 15/09/2018 2 Roison Ali Espinoza Reyes
3
Sirlene Gonzáles Rodríguez
1 Médica Fisiatra. Msc. En Cuidados Paliativos. Coordinadora del Programa de Rehabilitación en Cáncer y Cuidados
Paliativos del Servicio de Rehabilitación Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia. Caja Costarricense de Seguro
Social. Correo electrónico: [email protected].
2 Médica Fisiatra. Hospital Tony Facio. Caja Costarricense de Seguro Social.
3 Fisioterapeuta. Especialista en Discapacidad y Políticas Públicas. Egresado de la Maestría de Derechos Humanos de la
UNED. Programa de Rehabilitación en Cáncer y Cuidados Paliativos del Servicio de Rehabilitación Hospital Dr. Rafael
Ángel Calderón Guardia. Caja Costarricense de Seguro Social. Correo electrónico: [email protected].

Resumen Abstract
La enfermedad ósea metastásica es una condición Metastatic bone disease is a common condition
frecuente y la causa más común de dolor asociado al and the most common cause of pain associated
cáncer. Con la mejora en los tratamientos del cáncer se with cancer. Improvement in cancer treatments
ha prolongado la supervivencia de los pacientes y por lo and survival prolonged, increase the number of
tanto también han incrementado el número de pacientes patients with bone metastases.
con metástasis óseas. Prophylaxis of possible complications is important
La profilaxis de las posibles complicaciones es importante because of morbidity and decreased quality of
ya que con la mayor causa de morbilidad y disminución life in patients with cancer and bone metastasis.
de la calidad de vida en los pacientes con cáncer. So Rehabilitation is important key to keep
Siendo la Rehabilitación clave para el mantenimiento functionality and preventing immovilization.
de la funcionalidad en los meses de supervivencia del
paciente, previniendo el encamamiento y manteniendo
la funcionalidad.

Palabras clave Key words

Cáncer; metástasis óseas; rehabilitación. Cancer; bone metastasis; rehabilitation.

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Introducción
Este deterioro funcional provocado en los pacientes 2) osteoblástica se presencia de esclerosis
no se asocia a una localización en específico o la originada por neoformación ósea encima del hueso
distribución general, por lo tanto estos dos factores existente (se observa más en cáncer de próstata), en
no son predictores de la alteración funcional del estos casos aumenta la densidad del hueso pero este
paciente. Sin embargo, cuando se encuentra extensión es de mala calidad ya que se debilita el hueso bajo la
de las lesiones a nuevos sitios, que presentan dolor nueva neoformación alterando la estructura.
o déficits neurológicos, están en marcado riesgo 3) Mixto, representa la mayoría (más
de deterioro funcional y por lo tanto requieren un frecuentemente visto en cáncer de mama)1 ,10, 21.
manejo integral que incluye rehabilitación y manejo
De los tres tipos de lesiones se cree que las lesiones
del dolor.
osteoblásticas sufren menor cantidad de fracturas
El Colegio Americano de Medicina del Deporte para patológicas1, 10.
sobrevivientes de cáncer, indica que los pacientes
con metástasis deben “evadir la inactividad”, debido Clínica de la enfermedad metastásica
al beneficio potencial de la actividad f ísica.
mm Dolor: Síntoma distintivo y más frecuente en las
lesiones óseas, sean líticas o blásticas1, 11,21. Se con-
Fisiopatología del hueso y metastásis óseas sidera que el dolor óseo inducido por cáncer es tipo
El hueso está compuesto de minerales y colágeno, más común de dolor en cáncer, afectando un tercio
siendo el hueso cortical denso y compacto (85% de de los pacientes16.
la masa esquelética) y el hueso esponjoso, es poroso Dentro de su fisiopatología se incluyen la producción
y esponjoso y por lo tanto susceptible a procesos de citoquinas, factores de crecimiento tumoral,
patológicos como la osteoporosis y las malignidades. endotelinas, estimulación de canales iónicos que
Este hueso esponjoso se encuentra en la metáfisis de estimulan las terminales nerviosas o infiltración
huesos largos y en huesos planos como ilion, cráneo directa de estructuras nerviosas por la tumoración
y las costillas21. A nivel celular la remodelación se o estiramiento del periostio por el crecimiento
realiza por balance entre la actividad de osteoblastos tumoral1, 21.
(formadores de hueso) y osteoclastos ( reabsorben el
Puede ser de características somáticas o neuropáticas
hueso)21.
y su severidad no se correlaciona con el tipo de
La matriz cortical almacena factores de crecimiento que tumoración, localización, número o las dimensiones
nutren a las células que se instalan en el hueso y por lo de las metástasis1. La media de tiempo de aparición
tanto son un ambiente adecuado para la continuación entre el dolor inicial y diagnóstico de la metástasis es
del crecimiento de las células cancerosas21. de 4 meses6.
En el hueso infiltrado hay, primero, aumento del El dolor generalmente es insidioso, progresivo y va
recambio dando déficit en el hueso esponjoso más agudizándose hasta llegar a interferir con el patrón
que en el cortical; segundo, desbalance entre el del sueño, no cede con el reposo y empeora con
hueso reabsorbido y formado y tercero, formación los movimientos6. Se puede encontrar sensibilidad
de cavidades erosionadas que no son capaces de auto dolorosa a la percusión sobre la zona afectada21.
repararse21.
Los sitios afección más común de metástasis que
Podemos clasificar las lesiones asocian dolor son: base del cráneo asociado a
radiológicamente como: lesión de pares craneales, neuralgias y cefaleas;
1) Osteolítica, cuando se produce una vértebras (cervicalgia, dorsalgias o lumbalgia con
destrucción ósea por acción de los osteoclastos (se o sin complicaciones neurológicas secundarias a la
observa más en mieloma múltiple), en las radiograf ías extensión epidural) y pelvis y/o fémur (inestabilidad
se observan lesiones multiples, erosionadas como mecánica y dolor incidental)1.
sacabocados en costillas, cráneo, vértebras, pelvis mm Hipercalcemia: Más asociado a lesiones oste-
y huesos largos21, se ha asociado a secreción de olíticas (80% de los casos) que blásticas y con el
proteasas que estimulan la resorción ósea o liberación mieloma múltiple, cáncer de mama, de pulmón
de factores estimulantes de los osteoclastos. y cáncer renal; se origina por la destrucción de la

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matriz ósea, liberando calcio al torrente sanguíneo Los factores influyentes en un mejor pronóstico son:
y sobrepasando la capacidad del riñón para man- 1) diagnóstico precoz, 2) terapia oportuna con dosis
tener la homeostasis (1, 21). altas de corticoesteroides y la evaluación rápida con
Se considera una emergencia oncológica y los una remisión urgente del paciente a la entidad de salud
síntomas suelen aparecer de forma gradual o súbita especializada para su descompresión y estabilización
con valores de calcio séricos mayores a 3 mmol/l o espinal, donde el tiempo es un factor predictor
10.8 mg/dl, existiendo correlación entre su severidad importante para la recuperación neurológica además
y valores más altos. Dentro de estos se incluye de las características clínicas del déficit1.
fatiga, náuseas, vómitos, anorexia, estreñimiento, Si no se alivia la compresión medular en un plazo de
deshidratación y trastornos confusionales, debilidad, 24 a 48 horas, se podrá tener una importante pérdida
hasta el coma1, 11, 21. funcional1.
mm Fractura patológica: Ocurre en un 9,5% de los
pacientes con enfermedad ósea metastásica y la
probabilidad aumenta con la duración del com- Escalas de pronóstico de fractura en
promiso óseo. Se presenta como primer signo de metástasis óseas
enfermedad en algunos casos o como signo de pro- mm Metástasis en huesos largos: El tratamiento
gresión de la enfermedad1. elegido para su manejo debe aliviar el dolor, restau-
Las fracturas patológicas se inician con la destrucción rar la función por el mayor tiempo posible.
del hueso cortical, que ocasiona una disminución Hilton Mirels, 1989 crean un sistema de puntuación
de la capacidad de soporte de peso del tejido óseo; basado en cuatro características: sitio de la lesión,
posteriormente, hay una disrupción trabecular, naturaleza de la lesión, tamaño de la lesión y presencia
seguida por aparición de microfracturas; y, por de dolor; a cada características se le puntúa de forma
último, se genera la pérdida de la integridad ósea1. progresiva del 1 a 31.
Pueden ser producidos por de traumas de baja mm Metástasis vertebrales: Se han desarrollado
energía. Las zonas más frecuentes de afección son sistemas de clasificación que permiten predecir la
las costillas y vértebras; en los huesos largos en el inestabilidad a nivel del esqueleto axial, con el ob-
acetábulo, la pelvis, el fémur y el húmero1. jetivo de tener criterios para la toma de decisión
Los pacientes con fracturas patológicas requieren de terapéutica como SIS y la escala de Tokuhashi,
servicios como ortopedia, rehabilitación, cuidados Harrington y Tomita1.
paliativos y por lo tanto consumen recursos de salud mm Diagnóstico por imágenes: Las imágenes nos
considerables12. ayudan a realizar la confirmación del diagnóstico,
mm Inestabilidad espinal con compresión evaluar la extensión, planificar el tratamiento y el
medular: La columna vertebral es un lugar fre- seguimiento de la enfermedad ósea metastásica.
cuente de localización de lesiones óseas de origen Dentro de estas se puede realizar:
metastásico produciendo inestabilidad espinal y al- mm Radiografía simple
teraciones neurológicas1. mm Tomografía
En un 10% de los casos se da dolor por inestabilidad, mm Resonancia magnética
este es de características mecánicas, alta intensidad, mm Gammagrafía ósea
alivia con el reposo e inmovilidad1.
La compresión medular se presenta en un 5 al 14 % Tratamientos
de los pacientes con cáncer pudiendo presentarse de Los objetivos del tratamiento son control del dolor,
forma aguda o crónica, se considera una emergencia, restauración de la movilidad, prevención de fracturas
requiriendo una intervención rápida con el objetivo patológicas y de lesiones neurológicas, prevención
de disminuir las alteraciones neurológicas1. de hipercalcemia o mielosupresión control local
Dentro de los síntomas que podemos encontrar de la enfermedad y reosificación. Dentro de
está la debilidad (76-86%), alteración sensitiva (51- las intervenciones se incluye analgesia, terapia
80%), alteración de control de esf ínteres (37 - 61%) y hormonal, quimioterapia, cirugía, radioterapia,
disfunción autonómica (40-64%)1-6. radiofarmacéuticos y terapia con bifosfonatos5, 21.

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La radioterapia se considera una de las primeras mm Desarrollo de técnicas compensatorias1, 10.

opciones de tratamiento en la enfermedad ósea mm Capacitación en uso de equipos de asistencia1, 10.
metastásica y el gold estándar para el manejo del mm Educación al paciente y la familia para la adaptación
dolor5,16. Se ha probado que la radioterapia asociada a las nuevas condiciones y el manejo del paciente
a bisfofonatos promueve la reosificación exitosa del con enfermedad ósea metastásica1, 10.
hueso lesionado, con un riesgo de toxicidad aceptable . Las intervenciones en rehabilitación siempre pueden
5

A pesar del beneficio que pueden brindar los implicar riesgo de fracturas por lo que se debe realizar
tratamientos estos también por si solos pueden una evaluación previa adecuada y monitorización de
provocar deterioro en la funcionalidad del paciente, los pacientes con metástasis óseas y se deben realizar
ejemplificando utilizaremos la terapia de privación las intervenciones en coordinación con el tratamiento
de andrógenos a largo plazo utilizada en los pacientes quirúrgico o de radioterapia.
con cáncer de próstata, este por sí mismo puede Un estudio de 54 pacientes con metástasis óseas pero
provocar disminución de la masa ósea (osteoporosis) sin evidencia de fracturas inminentes se admitieron
y muscular, aumento de la grasa y disminución para realizar rehabilitación, durante el periodo de
de la fuerza muscular; todo esto aumenta el riesgo tratamiento ocurrieron 16 fracturas en 12 pacientes,
de fracturas, riesgo de caídas y disminución de la solo una de estas ocurrió claramente durante
supervivencia de los pacientes11. actividades de rehabilitación, 6 fracturas ocurrieron
Ante todo siempre se deben valorar los riesgos claramente cuando los pacientes se encontraban en
y beneficios para aceptar un tratamiento. La cama, esto se explica ya que la metástasis no es un
rehabilitación debe formar parte del tratamiento proceso estático, sino un proceso que progresa con el
integral del paciente con metástasis óseas, esta juega tiempo erosionando el hueso .
10

un rol vital en mantener la funcionalidad del paciente Un programa de rehabilitación diseñado de forma
que ya se ha visto puede disminuir en un porcentaje apropiada y supervisado es bien tolerado, llevando a
importante de estos pacientes. mejoría en las funciones f ísicas, niveles de actividad
f ísica y mejoría en general20.
Generalidades en rehabilitación Medidas farmacológicas
El tratamiento óptimo de las metástasis óseas mm Bifosfonatos.
involucra un tratamiento multidisciplinario y/o mm Analgésicos opioides y neuromoduladores .
1,5,21

interdisciplinario con comunicación constante entre Medidas no farmacológicas

las diferentes profesiones y especialidades1, 10.
mm Calor Superficial : control del dolor en pacientes on-
Los pacientes con enfermedad ósea metastásica cológicos. Precaución en los pacientes con deterioro
se pueden ver beneficiados de intervenciones cognitivo o con alteración de la sensibilidad. Se cree
de rehabilitación, orientadas a la prevención de puede aumentar el crecimiento tumoral y la disemi-
complicaciones y manejo de estas cuando se nación metastásica; otros investigadores refieren que
presentan, como fracturas patológicas y posterior a la hay disminución del dolor sin eventos adversos1.
cirugía de estabilización o de corrección quirúrgica1,10.
La agencia para Políticas de Cuidado en Salud e
Las intervenciones en rehabilitación deben iniciar: Investigación, indica que ante la ausencia de evidencia
mm Al ser detectada la presencia de metástasis sin que contraindique claramente el uso de esta técnica,
complicaciones. el calor superficial puede ser utilizado como método
mm Cuando las complicaciones agudas médicas o por de control del dolor en pacientes oncológicos,
causa de las metástasis hayan resuelto (hipercalce- teniendo precaución en los pacientes con deterioro
mia, compresión medular). cognitivo o con alteración de la sensibilidad1.
Calor profundo (como ultrasonido, microondas)
Los objetivos de la rehabilitación en metástasis se utilicen con precaución en pacientes con cáncer
mm Utilización y mantenimiento de la función residu- activo, no aplicar directamente en sitios de cáncer
al1, 10. o metástasis, o en zonas en donde se ha realizado
radioterapia recientemente1.

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Crioterapia: provoca alivio del dolor de forma Postquirúrgico:

transitoria. Precaución en el uso sobre áreas mm Primer día: movilizaciones activas de articula-
insensibles, irradiadas o con alteración de la ciones distales con el objetivo de mantener los ar-
circulación1. cos de movimiento1.
Masaje: se recomienda utilizar poca presión, mm 3-4 día se inician ejercicios activo asistidos del seg-
evaluar calidad de la piel, evitándolo en zonas de mento afectado con el objetivo de lograr arcos de
radiodermitis, laceraciones o excoriaciones1. movilidad en rango funcional1.
Estimulación eléctrica transcutánea (TENS): mm Se debe tener en cuenta recomendaciones gener-
Mejor respuesta en dolor de tipo neuropático. Las ales para estos tipos de cirugía como son la flexión
complicaciones son raras; pero se han reportado no mayor a 120° y abducción no mayor a 75° du-
irritación, quemaduras o alergias dérmicas1. rante el primer mes postoperatorio1.
mm Se deben respetar protocolos establecidos por el
Acupuntura: Contraindica en inestabilidad axial.
centro de salud.
Ayuda al alivio de del dolor y rápida instauración de
mm Evaluación por terapia ocupacional: valoración
la analgesia pero de corta duración cuando la aguja se
funcional de mano, incentivar patrones integrales
encuentra en el lugar18.
y realizar en caso necesario cambio de dominancia,
Ejercicio: tanto para las evaluaciones y realización de mejoría en la ABVD (vestido y alimentación princi-
las sesiones de terapia se puede utilizar una guía para palmente), valoración del uso de adaptaciones.
evitar exponer a complicaciones de mayor riesgo11.
Cadera: sitio frecuente de fractura patológica y Esqueleto axial
generalmente requiere una fijación quirúrgica10.
Se deben seguir las siguientes recomendaciones, los
Postquirúrgico: movilización temprana, buscando
programas debe iniciarse de forma supervisada por
mantener el estado muscular y articular del paciente
al menos 2 semanas5.
a nivel de rodilla y cadera1, 10.
Posterior a este periodo y con comprobación de que
Primer día iniciar descarga de peso sobre el lado
el paciente conoce los ejercicios y precauciones se
contralateral con andadera o muletas1, estos
puede dejar un plan de ejercicios para el hogar4.
dispositivos de asistencia nos ayudan a manejo del
dolor y ganancia de confianza por parte del paciente10. Los ejercicios deben realizarse un mínimo de 3 veces
por semana con una duración dependiente del plan
Antes de la prescripción de estos se debe valorar la
de cada paciente 5. Ejercicios isométricos de toda la
condición estructural de miembros superiores ya
columna vertebral independiente del nivel de lesión4.
que la descarga de peso en estos pueden provocar
fracturas patológicas1. Fuerza muscular entre 30 al 40% (nivel al cual se
realiza el ejercicio sin peso adicional4. Tres series
En el lado afectado se deben seguir los protocolos
de 10 repeticiones4. Monitorizar durante el periodo
para el manejo de fractura y reemplazos establecidos
de ejercicios supervisados el trabajo cardiaco
por el centro de salud. Evitar la flexión de la cadera
del paciente si este presenta riesgo adicional.
mayor a 90 grados, la aducción y la rotación interna
Adicionalmente se observó que este tipo de ejercicio
durante los primeros 3 meses1, 10.
aumentaba levemente el trabajo cardiovascular
Miembros superiores pudiéndose realizar también en pacientes con otro
tipo de afección4.
Requieren inmovilizarse con cabestrillo antes
de la radioterapia o el manejo quirúrgico10. La Manejo ortésico:
localización más frecuente es el húmero por lo que
En ocasiones se requiere de inmovilización o
las opciones quirúrgicas pueden ser la colocación
restricción de movimiento:
de un pin endomedular, artroplastía, colocación de
endoprótesis1. mm Episodios agudos de dolor
mm Estabilización de fracturas cuando la cirugía no
En los pacientes que requieren utilizar dispositivos
es una opción o se ha programado para una fecha
para la marcha, es necesaria la fijación profiláctica en
posterior.
lesiones de miembro superior10.

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mm Durante radioterapia. 3. T. Ji, W. Guo y cols. Clinical outcome and quality

mm Posterior a la descompresión y estabilización of life after surgery for peri-acetabular metastases.
quirúrgica1. Bone Joint Surt (Br) 2011; 93-B:1104-10.
El objetivo es aliviar el dolor, proteger el segmento 4. H. Rief, G Omlor. Feasibility of isometric spinal
óseo aprovechando los tejidos blandos circundantes, muscle training in patients with bone metastases under
restringir movimientos de riesgo o direccionar los radiation therapy - first results of a randomized pilot
vectores de fuerza sobre el segmento comprometido trial. BMC Cancer. 2014; 14:67.
por la metástasis o intervenido quirúrgicamente,
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buscando disminuir riesgo de fracturas y déficit
training during radiotherapy on spinal bone
neurológico1.
metastases in cancer patients – A randomized trial.
Disminución del riesgo de caída Radiother Oncol. 2014; 112(1): 133-9.
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Conclusiones
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En este caso se habla de las personas con metástasis
óseas que han presentado un declive funcional 8.A. Wardley, N. Davidson. Zoledronic acid
importante llevando a una dependencia en AVD significantly improves pain scores and quality of
severa o total. life in breast cancer patients with bone metastases:
a randomised, crossover study of community vs
En estos casos el cuido del paciente recae en el
hospital bisphosphonate. Br J Cancer. 2005; 23;
familiar o cuidador y los servicios de rehabilitación
92(10):1869-76.
incluyendo de terapia ocupacional y f ísica se
deben enfocar en enseñanza a estos de ejercicios 9. A. Cheville, N. Murthy y cols. Imaging and clinical
para prevención de inmovilidad, movilizaciones, characteristics predict near-term disablement from
transferencias, etc (enseñanza al Familiar), también bone metastases: implications for rehabilitation.
es importante en estos casos la valoración del Arch Phys Med Rehabil. 2016; 97(1):53-60.
domicilio, modificación de barreras arquitectónicas, 10. R. Bunting y B Shea. Bone Metastasis and
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Los autores declaran que no existió ningún conflicto
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