LOTE MINISTERIO DE SALUD

PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION

FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salu
2 4
3 AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
21 MARZO SEÑOR DE LA JUSTICIA PSICOLOGÍA
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19
PERIMETR
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA O EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONS
ANTROPOME
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 SEXO CEFALICO BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
EDAD TRICA
TRATAMIENTO AMBULATORIO PARA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO
Y
ABDOMIN HEMOGLOBI
AL NA

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE DEPRESIÓN

NACIMIENTO: _____/____/FECHA ULTIMO RESULTADO DE
TAMIZAJE A PESO N N
2 FERREÑAFE M PC
95420745 22 M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R 3.

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/FECHA ULTIMO RESULTADO DE

CONSULTA MÉDICA
95420745 A PESO N N 1.
2 M PC
22 M TALLA C C 2.
80 F Pab
D Hb R R 3.

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/FECHA ULTIMO RESULTADO DE

95420745 A PESO N N 1.
2 M PC

PSICOEDUCACIÓN 22 M TALLA C C 2.
80 F Pab
D Hb R R 3.

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/FECHA ULTIMO RESULTADO DE

95420745 A PESO N N 1.
2 M PC
22 M TALLA C C 2.
80 F Pab
D Hb R R 3.
INTERVENCIÓN
5 INDIVIDUAL
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/FECHA ULTIMO RESULTADO DE

A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.
F Pab
D Hb R R 3.

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/FECHA ULTIMO RESULTADO DE

A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.
F Pab
D Hb R R 3.
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/FECHA ULTIMO RESULTADO DE

A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.
F Pab
D Hb R R 3.

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/FECHA ULTIMO RESULTADO DE

A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.
F Pab
D Hb R R 3.

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/FECHA ULTIMO RESULTADO DE

A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.
F Pab
D Hb R R 3.

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:.PAQUETE DE

(*)FECHA DE NACIMIENTO:
ATENCIÓN _____/____/FECHA ULTIMO RESULTADO DE
EN EESS NO ESPECIALIZADO
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
03 CONSULTAS MÉDICAS
A PESO N N 1.
06 PSICOEDUCACIÓN. M PC
04 INTERVENCCIÓN INDIVIDUAL
M TALLA C C 2.
F Pab
D Hb R R 3.

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/FECHA ULTIMO RESULTADO DE

A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.
F Pab
D Hb R R 3.

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/FECHA ULTIMO RESULTADO DE

A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.
F Pab
D Hb R R 3.

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg
2 SEGURO INTEGRAL (SI5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del TALLA = Cm
Centro Poblado
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor
(*) Opcional
 E SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

AS DE LA INFORMACION
A INFORMACION
1
tras Actividades de Salud TURNO
M T N
NIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
PSICOLOGÍA DNI 42347875 PS. MILTON SANDOVAL V.
19 20 21 22
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
LATORIO PARA P D R 1º 2º 3º

ÓN FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

TAMIZAJE EN TRASTORNOS
DEPRESIVOS P D R 96150.03

PESQUIZA DE PROBLEMAS
RELACIONADOS A LA SALUD MENTAL P D R Z133

CONSEJERÍA EN PREVECIÓN DE
RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

EPISODIO DEPRESIVO LEVE P D R F32.0

CONSULTA MÉDICA P D R 1 99215

3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

EPISODIO DEPRESIVO LEVE P D R F32.0

PSICOEDUCACIÓN P D R 1 99207.04

3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

EPISODIO DEPRESIVO LEVE P D R TA F32.O

INTERVENCIÓN INDIVIDUAL P D R 4 99207.01

3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

1. P D R

P D R

3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

1. P D R

P D R

3. P D R
 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

1. P D R

P D R

3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

1. P D R

P D R

3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

1. P D R

P D R

3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
ALIZADO
1. P D R

P D R

3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

1. P D R

P D R

3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

1. P D R

P D R

3. P D R

ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU V

Si no se cuenta con el dato se
C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑ registrara la fecha de la primera
R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑ ecografia
 LOTE MINISTERIO
PERSONAS DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DECON
TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
TRASTORN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION
OS Y DE LA INFORMACION
SÍNDROME
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención
S y Otras Actividades de Salu
PSICÓTICOS
TRATADAS
2 AÑO 3 MES 4
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS)OPORTUNA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (U
5
21 MARZO SEÑOR DE LA JUSTICIA MENTE PSICOLOGÍA
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA- SER-
PERIMETRO ANTROPOMETRI
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y BLEC VICIO
ABDOMINAL CA
GESTANTE/PUERPERAETNIA CENTRO POBLADO HEMOGLOBINA

1 TRASTORNO
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: O SÍNDROME
(*)FECHA PSICÓTICOFECHA
DE NACIMIENTO: _____/____/______ TRATADO
ULTIMO RESU

TAMIZAJE OPORTUNAMENTE.
A PESO N N
2 FERREÑAFE M PC
95420745
22 M TALLA C C

80 F Pab
D Hb R R

CONSULTA
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
MÉDICA
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESU

95420745 A PESO N N
2 M PC
22
M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R
INTERVENCIÓN
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
INDIVIDUAL
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESU

95420745 A PESO N N
2 M PC
22
M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

PSICOEDUCACIÓN (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESU

95420745 A PESO N N
2 M PC
22
M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESU

A PESO N N
M PC
M TALLA C C
F Pab
D Hb R R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESU

A PESO N N
M PC
M TALLA C C
F Pab
D Hb R R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESU

A PESO N N
M PC
M TALLA C C
F Pab
D Hb R R
.PAQUETE DE ATENCIÓN EN EESS NO ESPECIALIZADO
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO:
PRIMER _____/____/______
NIVEL DE ATENCIÓN FECHA ULTIMO RESU
03 CONSULTAS MÉDICAS
06 PSICOEDUCACIÓN. A PESO N N
04 INTERVENCCIÓN INDIVIDUAL M PC
M TALLA C C
F Pab
D Hb R R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESU

A PESO N N
M PC
M TALLA C C
F Pab
D Hb R R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESU

A PESO N N
M PC
M TALLA C C
F Pab
D Hb R R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESU

A PESO N N
M PC
M TALLA C C
F Pab
D Hb R R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESU

A PESO N N
M PC
M TALLA C C
F Pab
D Hb R R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16

 1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg
Registrar el nombre del Centro
2 SEGURO INTEGRAL5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Poblado TALLA = Cm
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor
(*) Opcional
ALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

A INFORMACION
RMACION
ctividades de Salud 1 TURNO

M T N
AD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

PSICOLOGÍA DNI 42347875 PS. MILTON SANDOVAL V.

19 20 21 22
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
P D R 1º 2º 3º

TICOFECHA
TRATADO
ULTIMO RESULTADO DE HbFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

TAMIZAJE EN PSICOSIS P D R 96150.04

PESQUIZA DE PROBLEMAS
RELACIONADOS A LA SALUD P D R Z133
MENTAL
CONSEJERÍA EN PREVECIÓN
3. DE RIESGOS EN SALUD P D R 99402.09
MENTAL

FECHA ULTIMO RESULTADO DE HbFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

OTROS TRASTORNOS
1. PSICÓTICOS AGUDOS Y P D R F23.8
TRANSITORIOS

2. CONSULTA MÉDICA P D R 1 99215

3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE HbFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
OTROS TRASTORNOS
1. PSICÓTICOS AGUDOS Y P D R F23.8
TRANSITORIOS

2. INTERVENCIÓN INDIVIDUAL P D R 1 99207.01

3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE HbFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
OTROS TRASTORNOS
1. PSICÓTICOS AGUDOS Y P D R F23.8
TRANSITORIOS

2. PSICOEDUCACIÓN P D R 4 99207.04

3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE HbFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

1. P D R

2. P D R

3. P D R
 FECHA ULTIMO RESULTADO DE HbFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

1. P D R

2. P D R

3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE HbFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

1. P D R

2. P D R

3. P D R
IALIZADO
FECHA ULTIMO RESULTADO DE HbFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

1. P D R

2. P D R

3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE HbFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

1. P D R

2. P D R

3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE HbFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

1. P D R

2. P D R

3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE HbFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

1. P D R

2. P D R

3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE HbFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

1. P D R

2. P D R

3. P D R

ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ
Si no se cuenta con el dato se
Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN registrara la fecha de la primera
lor R= PACIENTE REINGRESANTE EN ecografia
 LOTE MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
2 AÑO MES 4 DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS)
NOMBRE UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
3 5
21 MAYO FRANCISCO MURO PACHECO- PUEBLO NUEVO PSICOLOGÍA
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19
PERIMETR EVALUACION
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA
DIA HISTORIA CLINICA 10 TRATAMIENTO
12 EDAD AMBULATORIO PARA O
SEXO CEFALICO
Y/O ACTIVIDAD
Y
ANTROPOME
DE SALUD
TRICA BLEC VICIO
GESTANTE/PUERPERAETNIA CENTRO POBLADO ANSIEDAD ABDOMIN
AL
HEMOGLOBI
NA

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

TAMIZAJE (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

95420745 A PESO N N
2 FERREÑAFE M PC
22 M TALLA C C
80 F Pab
D Hb R R 3.

2 CONSULTA
NOMBRES MÉDICA
Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

95420745 A PESO N N 1.
2 M PC
22 M TALLA C C 2.
80 F Pab
D Hb R R 3.

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

PSICOEDUCACIÓN (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

95420745 A PESO N N 1.
2 M PC
22 M TALLA C C 2.
80 F Pab
D Hb R R 3.

4 INTERVENCIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____
INDIVIDUAL
95420745 A PESO N N 1.
2 M PC
22 M TALLA C C 2.
80 F Pab
D Hb R R 3.

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.
F Pab
.PAQUETE D DE ATENCIÓN EN
Hb EESS NOR ESPECIALIZADO
R 3.
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: 03 CONSULTAS
(*)FECHA DEMÉDICAS
NACIMIENTO: _____/____FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____
04 PSICOEDUCACIÓN.
12 INTERVENCCIÓN INDIVIDUAL
 .PAQUETE DE ATENCIÓN EN EESS NO ESPECIALIZADO
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
03 CONSULTAS MÉDICAS
04 PSICOEDUCACIÓN.
12 INTERVENCCIÓN
A INDIVIDUAL
PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.
F Pab
D Hb R R 3.

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.
F Pab
D Hb R R 3.

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.
F Pab
D Hb R R 3.

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.
F Pab
D Hb R R 3.

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.
F Pab
D Hb R R 3.

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.
F Pab
D Hb R R 3.

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.
F Pab
D Hb R R 3.

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16

1 USUARIO 4 SOAT PESO = kg
Registrar el nombre del Centro
2 SEGURO INTEGRAL5 SANIDAD FAP TALLA = Cm
Poblado
 Registrar el nombre del Centro
Poblado
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor
 SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

S DE LA INFORMACION
NFORMACION
as Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
NIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
PSICOLOGÍA DNI 40697493 PS CECILIA DELGADO R.
19 20 21 22
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
ULATORIO PARA
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT

AD P D R 1º 2º 3º

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

TAMIZAJE EN TRASTORNOS
DEPRESIVOS P D R 96150.03

PESQUIZA DE PROBLEMAS
RELACIONADOS A LA SALUD MENTAL P D R Z133

CONSEJERÍA EN PREVECIÓN DE
RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

FOBIAS SOCIALES P D R F401

CONSULTA MÉDICA P D R 1 99215

P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

FOBIAS SOCIALES P D R F401

PSICOEDUCACIÓN P D R 1 99207.04

P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

FOBIAS SOCIALES P D R TA F401

PSICOTERIA INDIVIDUAL P R R 4 90834

P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

P D R

P D R

NO ESPECIALIZADO P D R
ENCIÓN
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
 NO ESPECIALIZADO
ENCIÓN

P D R

P D R

P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

P D R

P D R

P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

P D R

P D R

P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

P D R

P D R

P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

P D R

P D R

P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

P D R

P D R

P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

P D R

P D R

P D R

ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VI

Si no se cuenta con el dato se
C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO registrara la fecha de la primera
ecografia
 Si no se cuenta con el dato se
registrara la fecha de la primera
R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO ecografia
 LOTE MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
2 AÑO MES NOMBRE4DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
3 5
21 MARZO SEÑOR DE LA JUSTICIA PSICOLOGÍA
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA- SER-
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA
DIA HISTORIA CLINICA 10 TRATAMIENTO
12 EDAD SEXO CEFALICO Y AMBULATORIO
PERIMETRO ANTROPOMETRI
ABDOMINAL CA
PARA
BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUDCOND
GESTANTE/PUERPERA ETNIACENTRO POBLADO
SUICIDA
HEMOGLOBINA

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE

TAMIZAJE
A PESO N N
2 FERREÑAFE M PC

95420745 22 M TALLA C C

80 F Pab
D Hb R R 3.

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE

INTERVENCIÓN EN
CRISIS
A PESO N N 1.
2 FERREÑAFE M PC
22
95420745 M TALLA C C 2.
80 F Pab
D Hb R R 3.

3 CONSULTA
NOMBRES MÉDICA
Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE

95420745 A PESO N N 1.
2 M PC
22
M TALLA C C 2.
80 F Pab
D Hb R R 3.

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

PSICOEDUCACIÓN (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE

95420745 A PESO N N 1.
2 M PC
22
M TALLA C C 2.
80 F Pab
D Hb R R 3.
 CONSEJERÍA ENPACIENTE:
5 NOMBRES Y APELLIDOS
SALUD MEMTAL
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE

95420745 A PESO N N 1.
2 M PC
22
M TALLA C C 2.
80 F Pab
D Hb R R 3.

6 NOMBRESVISITA
Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE
DOMICILIARIA

95420745 A PESO N N 1.
2 M PC

M TALLA C C 2.
80 F Pab
D Hb R R 3.

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE

A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.
F Pab
D Hb R R 3.

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE

A PESO N N 1.
M PC
.PAQUETE DE ATENCIÓN EN EESS NO ESPECIALIZADO
M
PRIMER TALLA
NIVEL DE ATENCIÓN C C 2.
02 CONSULTAS MÉDICAS F Pab
04 PSICOEDUCACIÓN.D Hb R R 3.
06 CONSEJERÍAS DE SALUD MENTAL _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO:
02 VISITAS DOMICILIARIAS
A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.
F Pab
D Hb R R 3.

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE

A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.
F Pab
D Hb R R 3.

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE

A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.
 M TALLA C C 2.
F Pab
D Hb R R 3.

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE

A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.
F Pab
D Hb R R 3.

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE

A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.
F Pab
D Hb R R 3.

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16

1 USUARIO 4 SOAT PESO = kg
2 SEGURO INTEGRAL (SI5 SANIDAD FAP Registrar el nombre del Centro Poblado TALLA = Cm
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor
 ALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LA INFORMACION
ORMACION
1
Actividades de Salud TURNO

M T N
PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

PSICOLOGÍA DNI 42347875 PS. MILTON SANDOVAL V.

19 20 21 22
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
LATORIO PARA
Y/O ACTIVIDAD DE SALUDCONDUCTA
DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT

ICIDA P D R 1º 2º 3º

FECHA ULTIMO RESULTADO DE

FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

TAMIZAJE EN
TRASTORNOS DEPRESIVOS P D R 96150.03

PESQUIZA DE PROBLEMAS
RELACIONADOS A LA P D R Z133
SALUD MENTAL
CONSEJERÍA EN
PREVECIÓN DE RIESGOS P D R 99402.09
EN SALUD MENTAL

FECHA ULTIMO RESULTADO DE

FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

ENVENENAMIENTO
AUTOINFLINGIDO
INTENCIONALMENTE POR, P D R X601
Y EXPOSICIÓN A
ANALGÉSICOS

INTERVENCIÓN EN CRISIS P D R 99285.01

P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

ENVENENAMIENTO
AUTOINFLINGIDO
INTENCIONALMENTE POR, P D R X601
Y EXPOSICIÓN A
ANALGÉSICO

CONSULTA MÉDICA P D R 2 99215

P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

ENVENENAMIENTO
AUTOINFLINGIDO
INTENCIONALMENTE POR, P D R X601
Y EXPOSICIÓN A
ANALGÉSICO

PSICOEDUCACIÓN P D R 4 99207.04

P D R
 FECHA ULTIMO RESULTADO DE
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

ENVENENAMIENTO
AUTOINFLINGIDO
INTENCIONALMENTE POR, P D R X601
Y EXPOSICIÓN A
ANALGÉSICO

CONSEJERÍA Y
ORIENTACIÓN P D R 6 96100.02
PSICOLÓGICA
P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

ENVENENAMIENTO
AUTOINFLINGIDO
INTENCIONALMENTE POR, P D R TA X601
Y EXPOSICIÓN A
ANALGÉSICO

VISITA DOMICILIARIA P D R 2 C0011

P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

P D R

P D R

P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

P D R
ADO
P D R

P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

P D R

P D R

P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

P D R

P D R

P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

P D R

P D R
 P D R

P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

P D R

P D R

P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

P D R

P D R

P D R

ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

N= PACIENTE NUEVO (1RA V

C= PACIENTE CONTINUADOR
Si no se cuenta con el dato se registrara
la fecha de la primera ecografia
R= PACIENTE REINGRESANT