Endodoncia

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ENDODONCIA
Yo, paciente..............................................................................................., con DNI No. ...........................,

mayor de edad, y con domicilio en ………………………….
.............................................................................................................................................. o Yo
............................................................................................ con DNI No. ………....., mayor de edad, y con
domicilio en ………………………………………………………..
.................................................................................................... en calidad de representante legal de
……………………………………………………………………..
DECLARO
Que el Cirujano Dentista…………………………………………………………me ha explicado que es conveniente en mi

situación proceder a realizar el tratamiento endodóntico de mi pieza dentaria, para los que me ha
informado debidamente de lo siguiente:
1. El propósito principal de la intervención es la eliminación del tejido pulpar inflamado o infectado, del
interior del diente para evitar secuelas dolorosas o infecciosas.
2. El tratamiento que voy a recibir implica la administración de anestesia local, que consiste en
proporcionar, mediante una inyección, sustancias que provocan el bloqueo reversible de los nervios de
tal manera que se inhibe transitoriamente la sensibilidad con el fin de realizar el tratamiento sin dolor.
Me ha explicado también que tendré la sensación de adormecimiento del labio o de la cara que
normalmente va a desaparecerán dos o tres horas.
Igualmente me ha explicado que la administración de la anestesia puede provocar, en el punto en el que
se administre la inyección, ulceración de la mucosa y dolor, y menos frecuentemente, limitaciones en el
movimiento de apertura de la boca, que pueden requerir tratamiento ulterior, y que la anestesia puede
provocar bajada de tensión que, más infrecuentemente, pueden provocar un síncope o fibrilación
ventricular, que deben tratarse posteriormente, e incluso, excepcionalmente, la muerte. También puede
provocar la administración de anestesia urticaria, dermatitis, asma, edema angioneurótico, es decir
asfixia, que en casos extremos puede requerir tratamiento urgente.
3. La intervención consiste en la eliminación y el relleno de la cámara pulpar y los tejidos radiculares con
un material que selle la cavidad e impida el paso a las bacterias y toxinas infecciosas, conservando el
diente o molar.
4. Se me ha informado, que, a pesar de realizar correctamente la técnica, cabe la posibilidad de que la

infección o el proceso quístico o granulomatoso no se eliminen totalmente, por lo que puede ser
necesario acudir a la cirugía periapical al cabo de algunas semanas, meses o incluso años. Igualmente
es posible que no se obtenga el relleno total de los conductos, por lo que también puede ser necesario
proceder a una repetición del tratamiento, como en el caso de que el relleno quede corto o largo.
También me ha advertido que es muy posible que después de la endodoncia el diente cambie de color y
se oscurezca ligeramente. Y me ha indicado que es frecuente que el diente o molar en el que se ha
realizado la endodoncia se debilite y tienda a fracturarse, por lo que puede ser necesario realizar coronas
protésicas e insertar refuerzos interradiculares.
5. Me ha informado de que todo acto quirúrgico que lleva implícitas una serie de complicaciones
comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios tanto médicos
como quirúrgicos.
He comprendido lo que se me ha explicado mi cirujano dentista de forma clara, con un lenguaje sencillo,
habiendo resuelto todas las dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he
solicitado.
Me ha queda claro que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar
este consentimiento.
Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y riesgos de este tratamiento, y
en por ello,
DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de endodoncia.
En Lima, a .........................de ...............................................de.........................
El Paciente o El Odontólogo / Estomatólogo
Representante Legal COP ……………..

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Que el Cirujano Dentista…………………………………………………………me ha explicado que es conveniente en mi

4. Se me ha informado, que, a pesar de realizar correctamente la técnica, cabe la posibilidad de que la

DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de endodoncia.

En Lima, a .........................de ...............................................de.........................

El Paciente o El Odontólogo / Estomatólogo

Representante Legal COP ……………..

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