FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

MINISTERIO DE SALUD
LOTE

PAGINA
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 1617 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DIANA CAROLINA VENTURA SHAPIAMA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/_ 1 APN
36457 2 YARINACOCHA A
M PC
PESO 62 N N 1. Supervisión embarazo con riesgo 10 sem. P D R 1 Z3591
1 32 M TALLA 1.57 C C 2. Plan de parto P D R 1 U1692
44572338 58 SHIRAMBARI F Pab
D Hb 11.5 R R 3. Dosaje de hemoglobina P D R 1 85018
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A
M PC
PESO N N 1. Gestante con peso adecuado P D R IMC Z006
M TALLA C C 2. Tamizaje de VBG P D R 96150.01
F Pab
D Hb R R 3. Suplementación de ácido fólico P D R 1 59401.03
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A PESO N N 1. Consej. Nutricional: alimentación saludable P D R 1 99403.01
M PC
1 M TALLA C C 2. Toma de PAP P D R 88141
F Pab
D Hb R R 3. Consej. preventiva factores riesgo cáncer P D R 1 99402.08
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A
M PC
PESO N N 1. Tamizaje de Bacteriuria Asintomatica P D R RN 81002
1 M TALLA C C 2. Consejeria Pre Test para VIH P D R 1 99401.33
F Pab
D Hb R R 3. Anticuerpos; HIV-1 y HIV-2, AU PR VIH P D R RN 86703
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A
M PC
PESO N N 1. Consejeria post test para VIH No Reactivo P D R 1 99401.34
1 M TALLA C C 2. Anticuerpo treponema pallidum PR Sífilis P D R RN 86780
F Pab
D Hb R R 3. Detección de anticuerpos para HBsAg P D R RN 87342
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A
M PC
PESO N N 1. Consej./Orient. prevención ITS, VIH, H B P D R 1 99402.05
M TALLA C C 2. Examen Clinico de mama P D R N Z123
F Pab
D Hb R R 3. Ecografía, Utero Gravido P D R 1 76805
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A PESO N N 1. Perfil Obstetrico (1°Bateria de analisis) P D R 1 80055.01
M PC
M TALLA C C 2. Consej. Signos Peligro durante el embarzo P D R 1 99402.01
F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DIANA CAROLINA VENTURA SHAPIAMA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/_

36457 2 YARINACOCHA
A
M PC
PESO 62 N N 1. Supervisión del embarazo P D R 1 Z359
1 32 M TALLA 1.57 C C 2. Consejería en salud mental P D R 1 99402.09
44572338 58 SHIRAMBARI F Pab
D Hb 11.5 R R 3. Consejería en planificación familiar P D R 1 99402.04
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A M PC PESO N N 1. Consej. importancia la lactancia materna P D R 1 99401.02

M 2 Consejería en atención integral P D R 1 99401
F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DIANA CAROLINA VENTURA SHAPIAMA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/_ 2 APN
36457 2 YARINACOCHA
A
M PC
PESO 62 N N 1. Supervisión embarazo riesgo de 14 sem. P D R 2 Z3592
32 M TALLA 1.57 C C 2. Adecuada Ganancia de peso P D R Z006
44572338 58 SHIRAMBARI F Pab
D Hb R R 3. Consej. Nutricional: alimentación saludable P D R 2 99403.01
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A M PC PESO N N 1. Suplementación de Sulfato ferroso P D R 1 59401.04
TALLA C C 2.
M
F Pab
Tamizaje de Bacteriuria Asintomatica P D R RN 81002
D Hb R R 3. Consej. Signos Peligro durante el embarzo P D R 2 99402.01

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DNI
7 8 9 11 13 14 15 1617 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DIANA CAROLINA VENTURA SHAPIAMA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/_ 3 APN
A PESO 62 N N 1. Supervisión embarazo riesgo de 18 semanas P D R 3 Z3592
36457 2 YARINACOCHA M PC
32 M TALLA 1.57 C C 2. Adecuada Ganancia de peso P D R Z006
44572338 58 SHIRAMBARI F Pab
D Hb R R 3. Consej. Nutricional: alimentación saludable P D R 3 99403.01
14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A M PC PESO N N 1. Suplementación de Sulfato ferroso P D R 2 59401.04
M TALLA C C 2.
Tamizaje de Bacteriuria Asintomatica P D R RN 81002
F Pab
D Hb R R 3. Consej. Signos Peligro durante el embarzo P D R 3 99402.01

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DIANA CAROLINA VENTURA SHAPIAMA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/_ 4 APN
A PESO 62 N N 1. Supervisión embarazo riesgo de 22 semanas P D R 4 Z3592
36457 2 YARINACOCHA M PC
32 M TALLA 1.57 C C 2. Adecuada Ganancia de peso P D R Z006
44572338 58 SHIRAMBARI F Pab
D Hb R R 3. Consej. Nutricional: alimentación saludable P D R 4 99403.01
17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A M PC PESO N N 1. Suplementación de Sulfato ferroso P D R 3 59401.04

M TALLA C C 2.
Suplementación de Calcio P D R 1 59401.05
F Pab
D Hb R R 3. Tamizaje de Bacteriuria Asintomatica P D R RN 81002
18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. Tamizaje de Proteinuria P D R RN 82044

M PC
M TALLA C C 2. Consej. Signos Peligro durante el embarzo P D R 4 99402.01
F Pab
D Hb R R 3. P D R
20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
A M PC PESO N N 1. P D R
M TALLA C C 2.
P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DIANA CAROLINA VENTURA SHAPIAMA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/_ 5 APN
A PESO 62 N N 1. Supervisión embarazo riesgo de 26 semanas P D R 5 Z3592
36457 2 YARINACOCHA M PC
32 M TALLA 1.57 C C 2. Adecuada Ganancia de peso P D R Z006
44572338 58 SHIRAMBARI D F Pab Hb 11.5 R R 3. Consejeria Nutricional: alimentación saludable P D R 5 99403.01
22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A M PC PESO N N 1. Suplementación de Sulfato ferroso P D R 4 59401.04

M TALLA C C 2.
Suplementación de Calcio P D R 2 59401.05
F Pab
D Hb R R 3. Tamizaje de Bacteriuria Asintomatica P D R RN 81002
23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A M PC PESO N N 1. Tamizaje de Proteinuria P D R RN 82044

M TALLA C C 2. Dosaje de Hemoglobina P D R 2 85018
F Pab
D Hb R R 3. Ecografía, Útero Grávido P D R 2 76805

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A
M PC
PESO N N 1. Consejeria Signos Peligro durante el embarazo P D R 5 99402.01
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DIANA CAROLINA VENTURA SHAPIAMA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/_ 6° APN
A PESO 62 N N 1. Supervisión embarazo riesgo 30 semanas P D R 6 Z3593
36457 2 YARINACOCHA M PC
32 M TALLA 1.57 C C 2. Adecuada ganancia de peso P D R Z006
44572338 58 SHIRAMBARI F Pab
D Hb 11.5 R R 3. Consej. Nutricional: alimentación saludable P D R 6 99403.01

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. Suplementación de Sulfato ferroso P D R 5 59401.04

M PC
M TALLA C C 2. Suplementación de calcio P D R 3 59401.05
D Hb R R 3. Tamizaje de Bacteriuria Asintomática P D R RN 81002

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. Tamizaje de Proteinuria P D R RN 82044

M PC
M TALLA C C 2. Consejeria Pre Test para VIH P D R 2 99401.33
F Pab
D Hb R R 3. Anticuerpos; HIV-1 y HIV-2, AU PR VIH P D R RN 86703

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. Consejeria post test para VIH No Reactivo P D R 2 99401.34

M PC
M TALLA C C 2. Anticuerpo treponema pallidum PR Sífilis P D R RN 86780
F Pab
D Hb R R 3. Detección de anticuerpos para HBsAg P D R RN 87342

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. Consej./Orient. prevención de ITS, VIH, H B P D R 2 99402.05

M PC
M TALLA C C 2. Dosaje de hemoglobina P D R 2 85018
F Pab
D Hb R R 3. Perfil Obstetrico (2°Bateria de analisis) P D R 2 80055.02

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. Consej. Signos Peligro durante el embarzo P D R 6 99402.01

M PC
M TALLA C C 2. Consej. la importancia de lactancia materna P D R 2 99401.02
F Pab
D Hb R R 3. estimulacion y psicoprofilaxis P D R 3

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DIANA CAROLINA VENTURA SHAPIAMA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/_ 7° APN REENFOCADA
A PESO 62 N N 1. Supervisión embarazo riesgo de 35 semanas P D R 7 Z3593
36457 2 YARINACOCHA M PC
32 M TALLA 1.57 C C 2. Adecuada ganancia de peso P D R TA Z006
44572338 58 SHIRAMBARI F Pab
D Hb R R 3. Consejeria Nutricional: alimentación saludable P D R 7 99403.01

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. Suplementación de Sulfato ferroso P D R 6 59401.04

M PC
M TALLA C C 2. Suplementación de calcio P D R 4 59401.05
D Hb R R 3. Tamizaje de Bacteriuria Asintomática P D R RN 81002
21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. Tamizaje de Proteinuria P D R RN 82044

M PC
M TALLA C C 2. Ecografía, Útero Gravido P D R 3 76805
F Pab
D Hb R R 3. Consej. Signos Peligro durante el embarzo P D R 7 99402.01

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. Consej. Signos de Peligro durante el embarzo P D R 3 99401.02

M PC
M TALLA C C 2. estimulacion, psicoprofilaxis P D R 4
F Pab
D Hb R R 3. P D R

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DIANA CAROLINA VENTURA SHAPIAMA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/_ 8° APN
A PESO 62 N N 1. Supervisión embarazo riesgo de 37 semanas P D R 8 Z3593
36457 2 YARINACOCHA M PC
32 M TALLA 1.57 C C 2. Adecuada ganancia de peso P D R Z006
44572338 58 SHIRAMBARI F Pab
D Hb 11.5 R R 3. Consej. Nutricional: alimentación saludable P D R 8 99403.01

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. Tamizaje de Bacteriuria sintomática P D R RN 81002

M PC
M TALLA C C 2. Tamizaje de Proteinuria P D R RN 82044
F Pab
D Hb R R 3. Dosaje de Hemoglobina P D R 4 85018
25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. Consej. Signos Peligro durante el embarzo P D R 8 99402.01

M PC
M TALLA C C 2. Consej. la importancia de la lactancia materna P D R 4 99401.02
F Pab
D Hb R R 3. P D R

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) P D R

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DIANA CAROLINA VENTURA SHAPIAMA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/_ VISITA DOMICILIARIA

A PESO 62 N N 1. Supervisión del embarazo con riesgo P D R 1 Z359

36457 2 YARINACOCHA M PC
32 M TALLA 1.57 C C 2. Visita Familiar Integral P D R 1 C0011
44572338 58 SHIRAMBARI F Pab
D Hb R R 3. P D R

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DIANA CAROLINA VENTURA SHAPIAMA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/_VISITA DOMICILIARIA-PLAN DE PARTO

A PESO 62 N N 1. Supervisión del embarazo con riesgo P D R 2 Z359

36457 2 YARINACOCHA M PC
32 M TALLA 1.57 C C 2. Plan de Parto LAB: 2 'O 3 P D R 2 U1692
44572338 58 SHIRAMBARI F Pab
D Hb R R 3. Visita Familiar Integral P D R 2 C0011

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DIANA CAROLINA VENTURA SHAPIAMA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/_ ATENCIÓN DE PARTO INSTITUCIONAL
36457 YARINACOCHA 32 A M PC PESO 62 N N 1. Parto espontaneo Vertical P D R O8000
2
M TALLA 1.57 C C 2. Nacido vivo único P D R Z370
D Hb R R 3. P D R

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DIANA CAROLINA VENTURA SHAPIAMA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/_ ATENCIÓN DE PARTO DOMICILIARIO
36457
2
YARINACOCHA 32 A M PC PESO 62 N N 1. Parto espontaneo Horizontal P D R AE O8001
M TALLA 1.57 C C
2. Nacido vivo único P D R ST Z370
44572338 SHIRAMBARI F Pab
58
D Hb R R 3. P D R

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DIANA CAROLINA VENTURA SHAPIAMA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/_ 1° ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
A PESO 62 N N 1. Exámen estomatológico P D R 1 D0120
36457 2 YARINACOCHA M PC
32 M TALLA 1.57 C C 2. Instrucción de Higiene Oral P D R 1 D1330
44572338 58 SHIRAMBARI F Pab
D Hb 11.5 R R 3. Asesoría Nutricional P D R 1 D1310
14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. Profilaxis Dental P D R 1 D1110

M PC
M TALLA C C 2. Atención Tópica de Fluor Gel P D R 1 D1204
F Pab
D Hb R R 3. P D R G
15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DIANA CAROLINA VENTURA SHAPIAMA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/_ 2° ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
A PESO 62 N N 1. Exámen estomatológico P D R 2 D0120
36457 2 YARINACOCHA M PC
32 M TALLA 1.57 C C 2. Instrucción de Higiene Oral P D R 2 D1330
44572338 58 SHIRAMBARI F Pab
D Hb 11.5 R R 3. Asesoría Nutricional P D R 2 D1310

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. Profilaxis Dental P D R 2 D1110

M PC
M TALLA C C 2. Atención Tópica de Fluor Gel P D R 2 D1204
F Pab
D Hb R R 3. P D R G

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DIANA CAROLINA VENTURA SHAPIAMA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/_ 1° CONTROL DE PUERPERIO
A PESO 62 N N 1. Atención postparto Control de puérpera P D R 1 59430
36457 2 YARINACOCHA M PC
32 M TALLA 1.57 C C 2. Suplementación de Sulfato ferroso P D R TA 59401.04
44572338 58 SHIRAMBARI F Pab
D Hb R R 3. Consejería nutricional: Alimentación saludable P D R 1 99403.01

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. Administración de vitamina A P D R 1 84590

M PC
M TALLA C C 2. Plan de parto P D R TA U1692
F Pab
D Hb R R 3. Consejería en la importancia de la lactancia materna P D R 1 99401.02
20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DIANA CAROLINA VENTURA SHAPIAMA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/_ 2° CONTROL DE PUERPERIO
A PESO 62 N N 1. Atención postparto Control de puérpera P D R 2 59430
36457 2 YARINACOCHA M PC
32 M TALLA 1.57 C C 2. Dosaje de hemoglobina P D R 4 85018
44572338 58 SHIRAMBARI F Pab
D Hb 12 R R 3. P D R

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DIANA CAROLINA VENTURA SHAPIAMA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/_ VISITA DOMICILIARIA EN EL PUERPERIO
A PESO 62 N N 1. Visita domiciliaria para evaluación postnatal y seguimiento P D R 1 99501
36457 2 YARINACOCHA M PC
32 M TALLA 1.57 C C 2. P D R
44572338 58 SHIRAMBARI F Pab
D Hb 12 R R 3. P D R
2 3 4 5 6
 2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R

D F Pab Hb R R 3. P D R

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R